Epilepsi Intractable Kasus

STATUS PASIEN RUANGAN

I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Suku Agama Alamat No CM Tanggal Masuk Tanggal Periksa : Jihan Syahira : 5 tahun : Perempuan : Aceh : Islam : Tp. Tunong kec. Indra Jaya Pidie : 883547 : 7 Oktober 2012 : 12 Oktober 2012

II. ANAMNESIS 1. Keluhan Utama 2. Keluhan tambahan : Kejang : Muntah

3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan kejang. Kejang terjadi lebih dari 10 kali. Kejang pada seluruh tubuh, lama kejang kurang dari 1 menit. Jarak antara kejang kurang lebih 1 jam. Setelah kejang pasien sadar kembali. Muntah dikeluhkan sebanyak 9 kali, 6 kali saat pasien dirumah, 3 kali saat pasien berada di IGD. Muntah berisi apa yang dimakan pasien. Ibu pasien mengaku 1 hari sebelum muntah pasien sudah tampak lemas, tidak bersemangat seperti hari biasanya. Riwayat trauma sebelum muntah tidak dikeluhkan. Riwayat demam tidak dikeluhkan, nyeri kepala tidak dikeluhkan. 4. Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien sudah didiagnosa dengan penyakit epilepsi sejak 1 tahun yang lalu. Sudah pernah di EEG sebanyak 2 kali ( bulan 2 dan bulan 6), Ct-Scan sebanyak 1 kali. Ibu pasien mengatakan kira-kira 1 tahun yang lalu anaknya mempunyai riwayat keracunan wafer tango yang sudah kadaluarsa selama 1 tahun. Beberapa menit setelah makan tango pasien terjatuh lalu terjadi kejang. Ibu pasien mengatakan saat itu mulut pasien mengeluarkan buih lalu

18

pasien muntah hingga pasien tidak sadarkan diri selama 14 jam. Saat dibawa ke RSU Sigli pasien dipasang NGT, ibu pasien mengaku dari selang NGT keluar cairan berwarna coklat kehitaman dan pasien dirawat 10 hari di RSU Sigli. 5. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama dengan pasien 6. Riwayat Penggunaan Obat Ibu pasien mengatakan anaknya telah meminum beberapa obat-obatan epilepsi diantaranya luminal, depaken, karbamazepin tetapi gejala tidak berkurang. 7. Riwayat Kelahiran Pasien lahir dengan normal di puskesmas ditolong oleh bidan, dengan berat badan lahir 3300 gram. 8. Riwayat Pemberian Makanan 0 3 Bulan 3 - 6 Bulan 6 9 Bulan 9 12 Bulan 0 3 Bulan 3 6 Bulan 6 9 Bulan dengan dibantu 9 12 Bulan : Sedang belajar berjalan : ASI : ASI + bubur : ASI + nasi lembek : Susu formula + nasi lembek

9. Riwayat Perkembangan : Menengadahkan kepala : Belajar untuk tengkurap : Bisa mengangkat kepala, merangkak dan duduk

III. STATUS PRESENT Keadaan Umum Kesadaran Heart rate Respiratory rate Temperatur Lingkar Kepala : Baik : Compos mentis : 96 x / menit : 22 x / menit : 36,2 C : 49 cm

19

-

Berat Badan Sekarang Tinggi Badan Sekarang

: 13 kg : 100 cm

-

Status Gizi

:

Kesimpulan : Mild malnutrition

IV. STATUS INTERNUS a. Kulit Warna Turgor Sianosis Ikterus Oedema Anemia : Putih : Cepat kembali : (-) : (-) : (-) : (-)

b. Kepala Rambut Wajah Mata Telinga Hidung Mulut Bibir Lidah Tonsil Faring c. Leher Inspeksi : Simetris : Hitam, sukar dicabut, tidak terlalu tebal : Simetris, edema (-) : Conjungtiva pucat (-/-), ikterik (-/-) : Serumen (-/-) : Sekret (-/-) : Kesimetrisan : Simetris, : Bibir pucat (-), mucosa basah (+), sianosis (-) : Tremor (-), hiperemis (-) : Hiperemis (-/-) : Hiperemis (-)

20

Palpasi

: JVP (N) R-2 cm H2O. Pembesaran KGB (-)

d. Thorax Inspeksi Statis Dinamis Axilla : kesan normal : kesan normal : Pembesaran KGB (-)

Palpasi : Stem Fremitus Lapangan Paru Atas Lapangan Paru Tengah Lapangan Paru Bawah Paru Kanan Normal Normal Normal Paru Kiri Normal Normal Normal

Perkusi: Paru Kanan Lapangan Paru Atas Lapangan Paru Tengah Lapangan Paru Bawah Sonor Sonor Sonor Paru Kiri Sonor Sonor Sonor

Auskultasi : Suara Nafas Pokok Lapangan Paru Atas Lapangan Paru Tengah Lapangan Paru Bawah Paru Kanan Vesikuler Vesikuler Vesikuler Paru Kiri Vesikuler Vesikuler Vesikuler

Suara Nafas Tambahan Lapangan Paru Atas Lapangan Paru Tengah Lapangan Paru Bawah

Paru Kanan Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Paru Kiri Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

e. Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

21

Palpasi Auskultasi

: Ictus cordis tidak teraba : BJ I > BJ II, regular, bising (-)

f. Abdomen Inspeksi Palpasi Hepar Lien Ginjal Perkusi Auskultasi : Simetris, distensi (-) : Nyeri tekan (-), defans muscular (-) : Tidak teraba : Tidak teraba : Ballotement (-) : Timpani, shifting dullness (-) : Peristaltik usus normal

g. Genitalia h. Anus i. Kelenjar Limfe j. Ekstremitas

: Tidak diperiksa : Dalam batas normal : Pembesaran KGB (-) : Superior Kanan Kiri ---Inferior Kanan -Kiri -

Sianosis Oedema Fraktur

-

V. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS A.G C S Pupil Reflek Cahaya Langsung Reflek Cahaya Tidak Langsung Tanda Rangsang Meningeal Kaku kuduk Laseque Kernig Peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK) ::::: E4 M6 V5 = 15 : isokor, 3 mm/3 mm : +/+ : +/+

22

B. Gerakan Abnormal

: (-)

C. Fungsi Vegetatif Miksi Defekasi : Inkontinensia Urine (-) : Inkontinensia Alvi (-)

D. Koordinasi, Cara Berjalan dan keseimbangan Dalam batas normal

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil laboratorium tanggal 6 Oktober 2012 Hb Leukosit Trombosit Hematokrit GDS Cl Ka Na Ur / Cr : 11,7 g/dl : 5,7 x 10 ul : 397 x 103/ul : 34 % : 96 mg/dl : 113 : 3,8 : 148 : 30 / 0,7 :

Hasil laboratorium tanggal 10 Oktober 2012 Hb Leukosit Trombosit Hematokrit : 11,7 g/dl :11,4 x 103 /ul :486 x 103 /ul : 33%

VII. RESUME Pasien datang dengan keluhan muntah yang terjadi sejak 1 hari SMRS. Muntah terjadi sebanyak 9 kali, 6 kali saat pasien dirumah, 3 kali saat pasien di IGD. Muntah berisi apa yang dimakan pasien. Ibu pasien mengaku 1 hari sebelum muntah pasien

23

sudah tampak lemas, tidak bersemangat seperti hari biasanya. Riwayat trauma sebelum muntah tidak dikeluhkan. Kejang juga dikeluhkan keluarga pasien 1 hari SMRS. Kejang terjadi sebanyak lebih dari 10 kali. Kejang terjadi pada seluruh tubuh, lama kejang kurang dari 1 menit. Jarak antara kejang kurang lebih 1 jam. Setelah kejang pasien sadar kembali. Ibu pasien mengaku kira-kira 1 tahun yang lalu anaknya mempunyai riwayat keracunan wafer tango yang sudah kadaluarsa 1 tahun. Beberapa menit setelah makan tango pasien terjatuh lalu terjadi kejang. Ibu pasien mengatakan saat itu mulut pasien mengeluarkan buih lalu pasien muntah hingga pasien tidak sadarkan diri selama 14 jam. Saat dibawa ke RSU Sigli pasien dipasang NGT, ibu pasien mengaku dari selang NGT keluar cairan berwarna coklat kehitaman dan pasien dirawat 10 hari di RSU Sigli. Riwayat demam tidak dikeluhkan, nyeri kepala tidak dikeluhkan. Pada pemeriksaan umum didapatkan kesadaran compos mentis, frekuensi nadi : 96 x/menit, frekuensi napas : 22 x/menit, suhu : 36,20 c, keadaan umum : baik, mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, jantung : bunyi jantung I dan bunyi jantung II normal, murmur (-), gallop (-). Paru : vesikular, rh +/+, wh -/-. Abdomen : soepel, nyeri tekan (-), defans (-), bising usus (+) normal, ekstremitas : akral hangat, perfusi perifer baik. Status neuorologis: G C S : E4 M6 V5, pupil isokor 3 mm/ 3 mm, Reflek cahaya langsung (+/+), Reflek cahaya tidak langsung (+/+). Motorik : ektremitas atas 5555/5555; ekstremitas bawah 5555/5555, refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-, sensorik: dalam batas normal, fungsi otonom dalam batas normal.

Diagnosis Sementara Epilepsi Intractable

24

ANALISA KASUSSeorang anak perempuan usia 5 tahun dengan berat badan 13 kg, tinggi badan 100 cm dirawat di RSUZA Banda Aceh dengan keluhan utama kejang. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik, neurologis, pemeriksaan laboratorium dan EEG maka ditegakkan diagnosis kerja pasien adalah EPILEPSI INTRACTABLE.

Pada anamnesis didapatkan : Riwayat kejang berulang tanpa demam, pada kasus dibuktikan sebelum masuk rumah sakit pasien pernah mengalami kejang sebanyak 10 kali tanpa disertai dengan demam. Riwayat meminum 3 jenis obat anti epilepsi maupun kombinasinya (Depaken, Fenitoin, Luminal) Manifestasi kejang yaitu kedua tangan pasien terlihat mengepal, kaku, gemetar dan seluruh tubuh juga ikut kaku, sehingga dapat diklasifikasikan pada tipe epilepsi umum gambaran tonik klonik. Pada pasien ini, faktor etiologi adalah faktor idiopatik, yaitu pada riwayat epilepsi pada keluarga. Karena menurut teori, etiologi epilepsi dibagi menjadi idiopatik dan simptomatik. Dan epilepsi yang disebabkan oleh faktor genetik masih dalam klasifikasi epilepsi idiopatik.

Gangguan perkembangan psikomotor tidak dijumpai pada pasien ini.

Kesimpulan : anamnesis bahwa didapatkan kesesuaian anamnesis pada kasus dengan anamnesis pada teori yang dijelaskan

Pada pemeriksaan fisik didapatkan Pada keadaan umum, tanda-tanda vital dan status generalis secara sistematis adalah dalam batas normal Pada pemeriksaan neurologi juga tidak terdapat adanya kelainan.: bahwa didapatkan kesesuaian pemeriksaan fisik pada kasus dengan

Kesimpulan

pemeriksaan fisik pada teori yang dijelaskan.

Pada pemeriksaan laboratorium Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil dalam batas normal. Pada teori dijelaskan bahwa pada kasus epilepsi dilakukan pemeriksaan darah25

untuk mengetahui faktor etiologi. Perlu diperiksa kadar glukosa, kalsiu, magnesium, natrium, bilirubin ureum dalam darah. Yang memudahkan timbulnya kejang adalah keadaan hipoglikemia, hipokalemia,

hipomagnesemia, hipo atau hipernatremia, hiperbilirubinemia dan uremia. Pada pasien ini tidak ditemukan peningkatan atau penurunan kadar diatas, maka dapat disingkirkan gangguan elektrolit dan hipoglikemia sebagai etiologi dari epilepsi pada pasien ini. Pada pemeriksaan EEG Pada hasil pemeriksaan EEG didapatkan dalam batas normal. EEG dapat mengkonfirmasi aktivitas epilepsi bahkan dapat menunjang diagnosis klinis tepapi tidak dapat menegakkan diagnosis secara pasti. EEG normal dijumpai pada anak yang menderita kelainan otak. Berdasarkan teori yang dijelaskan pemeriksaan EEG dapat memberikan hasil normal, karena sensitivitas interiktal EEG pada beberapa jenis kejang adalah bervariasi. Beratnya EEG tidak selalu berhubungan dengan gejala klinis. Pada penatalaksanaan diberikan Rawat inap untuk mengobservasi kejang, mengingat serangan kejang yang berulang Dextrose 5% + NaCl 0,45 % 35 gtt/i (mikro): untuk memenuhi kebutuhan cairan dan glukosa yang menurun akibat kejang. Obat-obatan: Pada pasien diberikan Fenitoin 3 x 50 mg (oral) dan Carbamazepin 3 x 125 mg untuk antikonvulsan yang long acting sehingga untuk mencegah kejang yang berulang dalam jangka waktu yang lama, dengan cara memblokir pelepasan muatan listrik di otak PENATALAKSANAAN : 1. Non Medikamentosa - Bed rest 2. Medikamentosa IVFD Dextrose 5% + NaCl 0,45 % 35 gtt/i (mikro)

26

-

Fenitoin 50 mg 3x1 tab (Jika kejang Inj.fenitoin drip Loading Dose 50mg dalam 50 cc NaCl 0,9% habis dalam 30 menit, 8 jam kemudian Inj. Fenitoin Maintenance Dose 25 mg dalam 20 cc NaCl 0,9% per 8 jam habis dalam 30 menit)

-

Karbamazepin 3 x 125 mg tab Diet MB 1560 kkal + 26 gr protein

PROGNOSIS Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

27

FOLLOW UP Tanggal VS/ KU : Mata : conj. Palp Ass/ Epilepsi - IVFD Dex 5% + NaCl 0,45% 35 gtt/i mikro - Karbamazepin 3 x 125 mg tab Inj. Fenitoin LD 250 mg

08/10/12 HR : 100x/i H1 RR : 24 x/i T : 36,30C

Kejang (+) inf pucat (-/-) sclera ikterik (-/-) KT: Muntah(-) T/H/M : dbn Leher : pembesaran KGB (-) Thorax : I: simetris P: sf ka= sf kiri P: sonor pada ke 2 lap . paru A: ves (+/+) Rh(-/-), Wh (-/-). Cor : BJ I > BJ II, bising (-). Abdomen: I: simetris P: soepel, H/L tdk teraba P: timpani (+) A: peristaltik (+) Extremitas : Superior pucat (-/-) edema (-/-) Inferior pucat (-/-) edema (-/-) ,

diencerkan dlm 50cc Nacl 0,9% habis dlm 30 menit, 8 jam

kemudian Inj. Fenitoin MD 25 mg diencerkan dlm 20cc Nacl 0,9% per 8 jam, habis dlm 30 menit. - Vit B6 3x1 tab - Vit B1 3x1 tab - Diet MB 1260 kkal + 26 gr protein

28

Tanggal

VS/

KU : Lemas

Mata : conj. Palp inf Ass/ Epilepsi pucat (-/-) sclera ikterik (-/-) T/H/M : dbn Leher : pembesaran KGB (-) thorax : I : simetris P: sf ka= sf kiri P: sonor pada ke 2 lap . paru A: ves (+/+), Rh(-/-), Wh (-/-). Cor : BJ I > BJ II, bising (-). Abdomen: I : simetris P: soepel, H/L tdk teraba P: timpani (+) A: peristaltik (+) Extremitas : Superior pucat (-/-) edema (-/-) Inferior pucat (-/-) edema (-/-)

- IVFD Dex 5% + NaCl 0,45% 35 gtt/i mikro - Drip fenitoin 25 mg/ 8jam - Karbamazepin 3 x 125 mg - Vit B6 3x1 tab - Vit B1 3x1 tab - Diet MB 1260 kkal + 26 gr protein

09/10/12 HR : 90x/i H2 RR : 22x/i T : 36,50C

29

Tanggal

VS/

KU: kejang (+)

Mata : conj. Palp inf Ass/ Epilepsi pucat (-/-) sclera ikterik (-/-) T/H/M : dbn leher : pembesaran KGB (-) thorax : I: simetris P: sf ka= sf kiri P: sonor pada ke 2 lap . paru A: ves (+/+), Rh(-/-), Wh (-/-). Cor : BJ I > BJ II, bising (-). Abdomen: I: simetris P: soepel, H/L tdk teraba P: timpani (+) A: peristaltik (+) Extremitas : Superior pucat (-/-) edema (-/-) Inferior pucat (-/-) edema (-/-)

- IVFD Dex 5% + NaCl 0,45% 35 gtt/i mikro - Drip fenitoin 25 mg/ 8 jam - Karbamazepin 3 x 125 mg - Vit B6 3x1 tab - Vit B1 3x1 tab - Diet MB 1260 kkal + 26 gr protein

10/10/12 HR : 95x/i H3 RR : 22 x/i T : 36,30C

30

Tanggal

VS/

KU: Kejang(+)

Mata : conj. Palp inf Ass/ Epilepsi pucat (-/-) sclera ikterik (-/-) T/H/M : dbn leher : pembesaran KGB (-) thorax : I: simetris P: sf ka= sf kiri P: sonor pada ke 2 lap . paru A: ves (+/+), Rh(-/-), Wh (-/-), Cor : BJ I > BJ II, bising (-). Abdomen: I: simetris P: soepel, H/L tdk teraba P: timpani (+) A: peristaltik (+)

- IVFD Dex 5% + NaCl 0,45% 35 gtt/i mikro - Drip fenitoin 25 mg/ 8 jam - Karbamazepin 3 x 125 mg tab - Vit B6 3x1 tab - Vit B1 3x1 tab - Diet MB 1260 kkal + 26 gr protein

11/10/12 HR : 96x/i H4 RR : 22 x/i T : 36,50C

Extremitas : Superior pucat (-/-) edema (-/-) Inferior pucat (-/-) edema (-/-)

31

Tanggal

VS

KU: Kejang(+)

Mata : conj. Palp inf Ass/ pucat (-/-) sclera ikterik (-/-) T/H/M : dbn leher : pembesaran KGB (-) thorax : I: simetris P: sf ka= sf kiri P: sonor pada ke 2 lap . paru A: ves (+/+), Rh(-/-), Wh (-/-), Abdomen: I: simetris P: soepel, H/L tdk teraba P: timpani (+) A: peristaltik (+) Epilepsi Intractable

- IVFD Dex 5% + NaCl 0,45% 35 gtt/i mikro - Drip fenitoin 25 mg/ 8 jam - Karbamazepin 3 x 125 mg tab -Fenobarbital 2 x 45 mg tab - Vit B6 3x1 tab - Vit B1 3x1 tab - Diet MB 1260 kkal + 26 gr protein

12/10/12 HR : 95 x/i H5 RR : 22 x/i T : 37,00C


32

Tanggal

VS/

KU :

Mata : conj. Palp inf Ass/ pucat (-/-) sclera ikterik (-/-) T/H/M : dbn leher : pembesaran KGB (-) thorax : I: simetris P: sf ka= sf kiri P: sonor pada ke 2 lap . paru A: ves (+/+), Rh(-/-), Wh (-/-). Cor : BJ I > BJ II, bising (-). Abdomen: I: simetris P: soepel, H/L tdk teraba P: timpani (+) A: peristaltik (+) Epilepsi Intractable


13/10/12 HR : 100 x/i H6 RR : 28 x/i T : 36,30C


33

Tanggal

VS/

KU: kejang (+)

Mata : conj. Palp inf Ass/ pucat (-/-) sclera ikterik (-/-) T/H/M : dbn leher : pembesaran KGB (-) thorax : I: simetris P: sf ka= sf kiri P: sonor pada ke 2 lap . paru A: ves (+/+), Rh(-/-), Wh (-/-) Cor : BJ I > BJ II, bising (-). Abdomen: I: simetris P: soepel, H/L tdk teraba P: timpani (+) A: peristaltik (+) Epilepsi Intractable


14/10/12 HR : 100 x/i H7 RR : 36 x/i T : 36,80C


34

Tanggal

VS/

KU: leher terasa lemas

Mata : conj. Palp inf Ass/ pucat (-/-) sclera ikterik (-/-) T/H/M : dbn leher : pembesaran KGB (-) thorax : I: simetris P: sf ka= sf kiri P: sonor pada ke 2 lap . paru A: ves (+/+), Rh(-/-), Wh (-/-) Cor : BJ I > BJ II, bising (-). Abdomen: I: simetris P: soepel, H/L tdk teraba P: timpani (+) A: peristaltik (+) Extremitas : Superior pucat (-/-) edema (-/-) Inferior pucat (-/-) edema (-/-) Epilepsi Intractable

- Fenitoin 3 x 25 mg tab - Karbamazepin 3 x 125 mg tab -Fenobarbital 2 x 45 mg tab - Vit B6 3x1 tab - Vit B1 3x1 tab - Diet MB 1260 kkal + 26 gr protein

15/10/12 HR : 108 x/i H8 RR : 28 x/i T : 36,30C

35

Tanggal

VS/

KU: kejang (+)

Mata : conj. Palp inf Ass/ pucat (-/-) sclera ikterik (-/-) T/H/M : dbn leher : pembesaran KGB (-) thorax : I: simetris P: sf ka= sf kiri P: sonor pada ke 2 lap . paru A: ves (+/+), Rh(-/-), Wh (-/-) Cor : BJ I > BJ II, bising (-). Abdomen: I: simetris P: soepel, H/L tdk teraba P: timpani (+) A: peristaltik (+) Epilepsi Intractable

- Fenitoin 3 x 25 mg tab - Karbamazepin 3 x 125 mg tab -Fenobarbital 2 x 45 mg tab - Vit B6 3x1 tab - Vit B1 3x1 tab - Diet MB 1260 kkal + 26 gr protein

16/10/12 HR : 120 x/i H9 RR : 36 x/i T : 36,80C


36

Tanggal

VS/

KU: sering mengantu k


- Fenitoin 3 x 25 mg tab - Karbamazepin 3 x 125 mg tab - Fenobarbital 2 x 45 mg tab - Leviteracetam 2 x 70 mg tab - Vit B6 3x1 tab - Vit B1 3x1 tab - Diet MB 1260 kkal + 26 gr protein

17/10/12 HR : 110 x/i H10 RR : 34 x/i T : 36,50C

37

Tanggal

VS/

KU: leher Mata : conj. Palp inf Ass/ terasa lemas pucat (-/-) sclera ikterik (-/-) T/H/M : dbn leher : pembesaran KGB (-) thorax : I: simetris P: sf ka= sf kiri P: sonor pada ke 2 lap . paru A: ves (+/+), Rh(-/-), Wh (-/-) Cor : BJ I > BJ II, bising (-). Abdomen: I: simetris P: soepel, H/L tdk teraba P: timpani (+) A: peristaltik (+) Extremitas : Superior pucat (-/-) edema (-/-) Inferior pucat (-/-) edema (-/-) Epilepsi Intractable

- Fenitoin 2 x 25 mg tab - Fenobarbital 2 x 30 mg tab - Karbamazepin 3 x 125 mg tab - Leviteracetam 2 x 70 mg tab - Vit B6 3x1 tab - Vit B1 3x1 tab - Diet MB 1260 kkal + 26 gr protein

18/10/12 HR : 96 x/i H11 RR : 28 x/i T : 36,50C

38

Tanggal

VS/

KU: Demam


- Fenitoin 2 x 25 mg tab - Fenobarbital 2 x 30 mg tab - Karbamazepin 3 x 125 mg tab - Leviteracetam 2 x 70 mg tab - Vit B6 3x1 tab - Vit B1 3x1 tab - Diet MB 1260 kkal + 26 gr protein

19/10/12 HR : 100 x/i H12 RR : 36 x/i T : 39,20C

39

Documents

Epilepsi Intractable Kasus