Laporan Kasus Kecil
Laporan Kasus Kecil
SEORANG WANITA 32 TAHUN DENGAN ASCITES, GASTRITIS
EROSIF-DUODENITIS, AZOOTEMIA, SUSPEK MASSA PARAHILAR, DAN ISK
ASIMPTOMATIK, HIPERTENSI STAGE II TERKONTROL OBAT
Oleh:
Damarjati Hening P.
G11112040
Ula Firdausi
G11112138
Redya Ayu
G11112120
Arifatun Nisa
G11112021
Gabriel Arni S.
G11112071
Lanny M. Barutu
G11112088
Pembimbing:
dr. Indah P.
Dr. Agung Susanto, Sp.PDKEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT
DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR MOEWARDIS U R A K A R T
A2012
DAFTAR MASALAH
Nama : Ny. M No. RM : 01121318
No.Tanggal ditemukanMasalah
SelesaiTerkontrolTetap
1.2 April 2012Ascites12 April 2011
2.11 April 2012Gastritis erosif superfisialis et duodenitis12
April 2012
44 April 2012Azootemia
54 April 2012Hipertensi stage I5 April 2012
64 April 2012Suspek massa parahillar kanan
74 April 2012ISK Asimtomatik
LAPORAN KASUSI. IDENTITAS PENDERITA
Nama: Ny. M
Umur: 32 tahun
Jenis kelamin: Perempuan
Agama: Islam
Pekerjaan: Guru TK
Alamat: Nguntoronadi, WonogiriNo. RM: 01121318
Tanggal masuk: 4 April 2012
Tanggal pemeriksaan: 12 April 2012
II. ANAMNESIS
Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 12 April
2012 di bangsal Melati I Kamar 1 D.
A. Keluhan UtamaPerut membesarB. Riwayat penyakit sekarangPasien
adalah rujukan dari RSU Wonogiri dengan diagnosa sebelumnya diare
kronis suspect Imunodefisiensi Syndrome. Saat ini, pada hari ke-9
perawatan di RS Moewardi, pasien mengeluhkan pembesaran perut yang
dirasakan sejak 11 hari yang lalu. Semakin lama semakin membesar,
dan bertambah besar setelah makan atau minum. Setelah menerima
medikasi dari RS pasien merasakan pembesaran perutnya berkurang.
Selain itu, pasien juga mengeluh adanya benjolan di leher belakang
bagian atas kiri dan kanan, namun pasien tidak mengetahui sejak
kapan benjolan itu muncul. Ukurannya tetap sejak pertama kali
ditemukan. Pasien mengaku bahwa benjolan tersebut tidak nyeri,
tidak panas. Sebelumnya, pasien ini telah dirawat di RSUD Wonogiri
selama 9 hari sebelum akhirnya dirujuk ke RSDM. Pasien masuk ke
RSUD Wonogiri dengan keluhan utama diare sejak satu hari
sebelumnya. Diare frekuensi 5-6x sehari masing masing sebanyak
sekitar gelas belimbing, berwarna kuning, konsistensinya cair dan
berbau busuk. Pasien mengeluh perutnya mulas dan kembung. Pasien
juga mengeluh mual muntah, tidak demam. Mual muntah dan diare
dirasakan terus menerus sejak satu hari sebelum masuk RSUD
Wonogiri. Pasien sempat berobat ke Mantri namun tidak membaik.
Selama 6 hari dirawat di RSUD Wonogiri pasien tidak merasakan
adanya perbaikan. Hari ke-7 pasien mulai mengeluh BAB nya berubah
menjadi hitam seperti aspal dan bila disiram berwarna merah, lendir
darah (-), 5-6x sehari sebanyak masing-masing gelas belimbing.
Bersamaan dengan itu pasien juga mengeluh perutnya terasa semakin
besar dan mbesesek. Pasien masih terus opname di RSUD Wonogiri dan
pada hari ke -9 dirujuk ke RSDM.Saat masuk RSDM pasien mengeluh BAB
hitam sejak 3 hari yang sebelumnya (hari ke-7 rawat inap di RSUD
Wonogiri), berwarna hitam seperti aspal dan berbau amis. Jika
disiram dengan air berwarna merah segar sehari dua kali
masing-masing sebanyak gelas belimbing. Sejak itu, pasien juga
mengeluh perut terasa semakin membesar dan mbesesek. Mual (+),
Muntah (+), kuning (-) berisi makanan yang dimakan. Pasien juga
mengeluh sakit pada ulu hati dan terasa nyeri. Bila diberi makan
tambah nyeri, mual sehingga dimuntahkan lagi. Pasien memiliki
kebiasaan makan makanan yang masam (suka minum air jeruk tanpa gula
pagi siang dan sore setiap hari).Pasien sering mengeluh pusing dan
cengeng di bagian tengkuk. Pusing dan cengeng dirasakan
kambuh-kambuhan selama satu tahun terakhir. Dalam kurun waktu
tersebut pasien juga merasa sering sakit flu dan batuk jika minum
es, namun cepat sembuh kembali. Batuk berdahak warna putih dan
tidak sesak nafas, tidak mengi, tidak terpengaruh debu dan cuaca.
Jika pusing dan merasa tidak enak badan pasien minum obat
Mixagrip.Pasien tampak memiliki banyak bekas luka utamanya di kedua
ekstremitas berbentuk lingkatan dengan diameter 1-5 mm berwarna
hitam kecoklatan atau berbintik bintik. Pasien mengatakan bekas
luka tersebut adalah karena alergi ikan laut yang dideritanya sejak
sektar stu tahun terakhir. Sekitar bulan Juni-Juli 2011 pasien
mengeluh alergi pada kulitnya bertambah berat dan tidak sembuh
dengan obat mantri. Pasien juga mulai merasakan adanya bengkak di
jari jari tangan dan jari-jari kakinya saat pagi hari dan pada
November 2011 pasien memeriksakan diri ke dokter. Saat itu tensi
sistolnya 170 dan diminta kontrol rutin ke Puskesmas. Pasien
mengaku menghabiskan obat dari puskesmas namun tidak kembali lagi
secara rutin, hanya kembali berobat bila kepalanya terasa
berat.
Nafsu makan penderita menurun sejak merasa sakit-sakitan satu
tahun terakhir dan merasa berat badannya turun namun pasien tidak
dapat memastikan berapa kg. Buang air kecilnya 3-4x/hari sebanyak
masing masing 1 gelas belimbing. Tidak ada nyeri saat berkemih,
kencing merah, maupun anyang-anyangen. Minumnya juga tidak
mengalami peningkatan dari waktu-waktu sebelumnya.C. Riwayat
penyakit dahulu
1. Riwayat tekanan darah tinggi : (+)
2. Riwayat sakit gula : (-)
3. Riwayat mondok
: Januari 2012 (+) e/c gastritis dan bronkhitis4. Riwayat sakit
jantung
: Disangkal
5. Riwayat sakit ginjal
: Disangkal6. Riwayat sakit asma
: Disangkal
7. Riwayat sakit paru
: (+) bronkhitis8. Riwayat alergi
: Ikan laut9. Riwayat sakit kuning
: Disangkal10. Riwayat melena
: (+)11. Riwayat arthritis
: (+)D. Riwayat penyakit keluarga1. Riwayat tekanan darah
tinggi: Ibu penderita (+)2. Riwayat asma: (-)3. Riwayat sakit
jantung: (-)4. Riwayat anemia (talasemia): tidak tahu5. Riwayat
keganasan: tidak tahu
E. Riwayat Kebiasaan
1. Riwayat kebiasaan merokok: (-) , suami (+)2. Riwayat
kebiasaan minum alkohol: Disangkal3. Riwayat kebiasaan minum jamu:
(-) hanya pernah satu tahun yang lalu, sekitr bulan Agustus karena
badan merasa lemah sekali minum obat racikan tersebut badannya
langsung terasa segar. 4. Riwayat IVDU: disangkal
5. Riwayat kebiasaan minum obat-obatan: (+) mixagrip jika merasa
sakit kepala atau flu kumat.F. Riwayat Perkawinan dan Sosial
Ekonomi
Pasien adalah seorang wanita dengan satu orang suami dan satu
orang anak laki-laki (11 tahun). Sepuluh tahun terakhir pasien
menggunakan KB suntik (3 bulan sekali) dan baru saja berhenti sejak
Agustus 2011. Pasien saat ini bekerja sebagai guru TK. Saat ini,
pasien berobat dengan biaya Jamkesmas.G. Riwayat Gizi
Sebelum sakit, penderita makan teratur tiga kali sehari dengan
nasi, sayur, makan daging, telur, ikan, tahu, tempe, dan minum air
putih. Saat ini penderita mengaku masih tidak doyan makan.H.
Anamnesis Sistem
1. Kepala: Sakit kepala (-), pusing cekot cekot (-), nggliyer
(-), jejas (-), leher cengeng (-)2. Mata:Penglihatan kabur (-),
pandangan ganda, (-), pandangan berputar (-), berkunang- kunang
(-), mata kuning (-)3. Hidung:Pilek (-), mimisan (-), tersumbat
(-)4. Telinga:Pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar
cairan (-), darah (-)5. Mulut:Sariawan (-), luka pada sudut bibir
(-), bibir pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-),
lidah kotor (-)6. Leher dan tenggorokan:Sakit menelan (-), suara
serak (-), gatal (-), benjolan di bawah occipital dex et sin (+)7.
Sistem respirasi:Sesak napas (-), batuk (-), dahak cair (-), batuk
darah (-), mengi (-)8. Sistem kardiovaskuler:Sesak napas (-), nyeri
dada (-), berdebar-debar (-)9. Sistem gastrointestinal: Mual (-),
muntah (-), muntah darah (-), perut sebah (+),diare (-), nyeri ulu
hati (-), nafsu makan menurun (+), susah berak (-), berak lendir
darah (-), berak hitam (-), BB turun (+)10. Sistem muskuloskeletal:
Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-), badan lemas (+)
sejak sakit 11. Sistem genitourinaria: Sering kencing (-), nyeri
saat kencing (-), keluar darah (-), kencing nanah (-), sulit
memulai kencing (-), warna kencing kuning pekat (-)12. Ekstremitas:
Atas:Luka (-), ujung jari terasa dingin (-), kesemutan (-),
bengkak(-), sakit sendi (-),panas (-), berkeringat (-)
Bawah: Luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-),
kesemutan di kedua kaki (-), sakit sendi (-), bengkak (-/-) pitting
oedem13. Sistem neuropsikiatri: Kejang (-), gelisah (-), kesemutan
(-), mengigau (-), emosi tidak stabil (-)14. Sistem Integumentum :
Kulit kuning (-), pucat (+), gatal (-), bercak hitam di tangan dan
kaki (+)III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 12 April 2012.
1. Keadaan umum: tampak sakit sedang, composmentis, gizi kesan
cukup2. Tanda vital
: Tekanan darah: 130/90 mmHg
Frekuensi napas: 20 x/menit
Nadi : Frekuensi 90 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup,
equal
Heart rate : 90 x/menit, pulsus defisit (-)
Suhu
: 37,20C per axiller
3. Status Gizi: BB ( 45kg
TB
( 149 cm
BMI
( 45/(1,49)2 = 20,3 kg/m2 kesan berat badan normoweight.4.
Kulit:Ikterik (-), ekhimosis di kaki (-), turgor (N), kulit kering
(-), hematoma di tangan (-). 5. Kepala: Bentuk mesocephal, rambut
warna hitam, mudah rontok (-), mudah dicabut (-), luka (-)
6. Wajah
: Moon face (-), atrofi musculus temporalis (-),oedem (-)
7. Mata
: Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+) normal,
edema palpebra (-/-), strabismus (-/-), lensa keruh (-/-)8.
Telinga: Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-)
gangguan fungsi pendengaran (-/-)
9. Hidung: Epistaksis (-), napas cuping hidung (-), sekret
(-),
fungsi pembau baik
10. Mulut: Sianosis (-), gusi berdarah (-), mukosa basah (+),
bibir kering (+), sariawan (-), pucat (+), lidah kotor (-), tepi
lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil lidah atropi (-), luka
pada sudut bibir (-), pharyng hiperemis (-), tonsil (T1/T1).11.
Leher: JVP (R+2 cmH2O); trakea di tengah, simetris; pembesaran
limfonodi occipital bilateral (+0,5x0,5/+1,0x0,5)12. Thoraks:
Bentuk normochest, simetris, atrofi musculus pectoralis (-/-),
spider nevi (-), ginecomastia (-), retraksi interkostalis (-),
retraksi supraklavikula (-), pernapasan thorakoabdominal, sela iga
melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla(-), rambut
ketiak rontok (-)
JantungInspeksi : Ictus cordis tampak
Palpasi : Ictus cordis kuat angkat
Perkusi :
Batas kiri atas: SIC II linea parasternalis sinistra
Batas kiri bawah : SIC VI 2 cm lateral linea
mediclavicularis
sinistra
Batas kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
Batas kanan bawah: SIC IV linea sternalis dextra
Pinggang jantung : SIC III 1 cm lateral linea parasternalis
sinistra
Kesan : Batas jantung kesan melebar caudolateral
Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas murni, reguler,
bising (-), gallop (-).PulmoInspeksi Statis:Normochest, simetris,
sela iga tidak melebar, iga tidak melebar
Dinamis:Pengembangan dada kanan lebih tertinggal, sela iga tidak
melebar, retraksi interkostalis (-), retraksi supraklavikula
(-).
Palpasi Statis:NT (-)
Dinamis:Pergerakan kanan kesan tertinggalFremitus raba tidak
simetris kiri dan kanan. Kiri >> kanan
PerkusiKanan :Sonor
Kiri:Sonor, mulai redup pada batas paru jantung.
AuskultasiKanan:Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan
wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki basah halus (+)
Kiri:Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan wheezing (-),
ronki basah kasar (-), ronki basah halus (-)
13. Abdomen
Inspeksi:Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, distensi
(+) , venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), vena kolateral (-),
hernia umbilikalis (-)
Auskultasi:Bising usus (+) normalPerkusi: Timpani, liver span
10cm, pekak sisi (+), pekak alih (+),
puddle sign (-), area troube pekak, ascites (+)Palpasi:hepar
teraba 3 cm BACD, kenyal, tepi tumpul, permukaan rata, nyeri tekan
(+), bruit (-), lien tidak teraba membesar, kenyal, tepi tumpul,
permukaan rata, nyeri tekan (-), bruit (-)14. Punggung: Kifosis
(-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok
kostovertebra (-) bengkak (-).
15. Genitourinaria: Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang
(-)
16. Kelenjar getah bening inguinal: KGB inguinal tidak
membesar
17. Ekstremitas
:
--
--
--
--
Akral dingin OedemaIV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium darah dan
urinPemeriksaan4/45/47/48/411/4SatuanNilai Rujukan
Hematologi Rutin
Hb10,810,7gr/dlPr : 12.0-16.0
Hct3333%33-45
Jumlah Eritrosit
3.923.7106/ulLk : 4.6-6.2
Pr : 4.2-5.4
Jumlah Leukosit11.96.9103/ul4.5-11
Jumlah Trombosit359381103/ul150-440
Gol darahO
Hematologi hemostasis
PT13.7Detik10-15
APTT27Detik 20-40
Index Eritrost
MCV83/um80.0-96.0
MCH27.5Pg28.0-33.0
MCHC33.2g/dl33.0-36.0
RDW15.7%11.6-14.6
MPV7.2Fl7.2-11.1
PDW16%25-65
Hitung Jenis
Limfosit14.2%22.00-44.00
Monosit8%0.00-2.00
Granulosit 77.8%56-78
Kimia Klinik
Ureum130mg/dl10-50
Kreatinin3.7mg/dl0.6-1,1
Albumin2.6mg/dl3.5-5.2
GDS81mg/dl60-140
SGOT18u/l0-35
SGPT12u/l0-45
Bilrubin total0.1mg/dl0-1
Gamma GT47u/l1000
Hitung jenis MN66%30-75
Hitung jenis PMN34 %DD)19. Pekak sisi (+)20. Pekak alih (+)21.
Area troube pekak22. Hepar teraba 3 cm di bawah arcus costae
dextra23. Bercak bercak hitam pada kulit ekstremitas e/c alergi24.
Pembesaran KGB occipital25. Pengembangan dada kanan tertinggal26.
Suara nafas tambahan RBH di pulmo kanan bawah27. Tekanan darah
130/9028. Btas jantung kesan melebar caudolateral
29. Nyeri tekan epigastriumPemeriksaan Penunjang : Darah :
30. Hb 10,8 mg/dl; menurun31. leukosit 11.9 rb/ul; meningkat
(4/4)32. eritrosit 3.92 rb/ul; menurun33. RDW 15.7%; meningkat34.
PDW 16%; menurun35. limfosit 14,2%; menurun36. monosit 8%;
meningkat37. Cr 3,7 mg/dl; meningkat38. ureum 130 mg/dl;
meningkat39. natrium 135 mmol/l; menurun40. Cl 109 mmol/l;
menurun41. albumin 2,6g/dl. Menurun (4/4)42. Gamma GT 47u/dl;
meningkat43. alkali phospatase 3 u/dl; menurun44. protein total
4u/dl; menurun45. albumin 2,1g/dl; menurun (5/4)46. asam urat
6,7mg/dl; meningkat47. LDL kolesterol 49mg/dl; menurun48. HDL
kolesterol 13mg/dl; menurun49. trigliserida 274 mg/dl. Meningkat
Urin :50. pH 9; meningkat51. leukosit 100/ul; meningkat52. protein
500mg/dl; meningkat53. keton 5mg/dl; meningkat54. eritrosit 250/ul;
meningkat55. leukosit (mikros) 377,4/ul & 68/LPB; meningkat56.
epitel squamous 1-2/LPB; meningkat57. silinder hyalin 1/LPK;
meningkat58. silinder granulated 0-1/LPK; meningkat59. mukus
0,24/ul, meningkat60. eritrosit 7-8/LPB; meningkat61. bakteri
(+)62. benang mukus (+)
63. Hb 10,7 gr/dl; menurun (7/4)64. eritrosit 3,7jt/ul. Menurun
(7/4)65. glukosa 96mg/dl; meningkat66. hitung jenis PMN 34%.
meningkat USG dan Rontgen thorax :67. Ascites
68. Hepatomegali
69. Efusi pleura
70. Suspek masa perihilar kanan
Biopsi dan endoskopi71. Gastritis erosif superfisial
72. Duodenitis
VII. RENCANA PEMECAHAN MASALAHProblem 1. Ascites
Ass: Ax: Perut membesar, Mbesesek, Riwayat arthritis, Riwayat
alergi ikan laut, Kulit bercak bercak kehitaman
Px : Distensi abdomen (DP>DD); Pekak sisi (+); Pekak alih
(+); Area troube pekak; Hepar teraba 3 cm di bawah arcus costae
dextra; Bercak bercak hitam pada kulit ekstremitas e/c alergi, RBH
pulmo kanan
Lab: penurunan albumin 2,6 mg/dl (4/4); 2,1 mg/dl (5/4), LDL
kolesterol 49mg/dl; menurun; HDL kolesterol 13mg/dl menurun;
trigliserida 274 mg/dl meningkat; Gamma GT 47u/dl; meningkat,
alkali phospatase 3 u/dl; menurun, rontgen thorax dan USG gambaran
ascites, hepatomegali non spesifik, efusi pleura dextra
DD : hepatitis autoimun, hepatitis virus, hepatoma, congestifIp
Dx : ANA test, HBsAg, AntiHbC, AFPIp Tx: spironolakton 0 -0-1
Furosemid 1-0-0
Ip Mx: KU, VS, pemeriksaan albumin, BC
Ip Ex: Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit
dan komplikasinya.
Prognosis: Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad sanam
: dubia ad malam
Ad fungsionam: dubia ad malam
Problem 2. Gastritis erosif-duodenitisAss : Ax: Melena, Mual
muntah, Nyeri ulu hati, BAB hitam, Riwayat kebiasaan konsumsi air
jeruk tanpa gula setiap hari pagi, siang, sore, Lemas, nggliyer
pada perubahan posisi, tidak berkurang dengan makanan
Px: nyeri tekan epigastrium
Lab : Hb 10,7; AE 3,92 rb/ul; GDT anemia normokromik
normositik.
Endoskopi dan biopsi : gastritis erosif superficial dan
duodenitis
Komplikasi : anemiaIp Dx : retikulosit, comb testIp Tx: bed rest
tidak total
Diet lambung lunak 1700 kkal
Injeksi ranitidine 1 amp/12 jam
Antasida syr 3 dd CI
IpMx: evaluasi perdarahan, Hb, AE
IpEx: penjelasan kepada pasien tentang penyakitnya
PROGNOSIS??????/
Problem 3. AzootemiaAss: lab : kreatinin 3,7 mg/dl;
meningkat
ureum 130 mg/dl; meningkat
proteinuria
DD : AKI e/c hipovolemia
Akut on CKD
Ip Dx: elektrolit, ???Ip Tx: BCIp Mx: KU, VS, BCPrognosis: Ad
vitam
: dubia ad bonam
Ad sanam
: dubia ad bonam
Ad fungsionam: dubia ad bonam
Problem 4. ISK asimtomatikAss: Lab urin : pH 9; protein
500mg/dl; keton 5mg/dl; eritrosit 250/ul; leukosit 68/LPB; epitel
squamous 1-2/LPB; silinder hyalin 1/LPK; silinder granulated
0-1/LPK; mukus 0,24/ul, eritrosit 7-8/LPB; bakteri (+), benang
mukus (+) DD : AKI
CKDIp Dx : kultur urinIp Tx: cotrimoxazole 2 dd IIp Mx: KU, VS,
urin rutinPrognosis: Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad sanam
: dubia ad bonam
Ad fungsionam: dubia ad bonam
Problem 5. Suspek massa paru kananAss : Ax: Pembesaran KGB
occipitalPasien sering batuk-batukBB menurun 1 tahun
terakhirRiwayat suami perokokRiwayat mondok dengan diagnosa
bronkhitis
Pmx : pembesaran KGB occipital, pengembangan dada asimetris,
Lab :
Foto thorax : suspek masa perihilar kanan
DD: tumor mediastinum, tumor paru, metastase Ip Dx:
transthoracal biopsiIp Tx: -Ip Mx: KU, VSIp Ex: Penjelasan kepada
keluarga pasien mengenai keadaan pasien.Prognosis: Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad sanam
: dubia ad bonam
Ad fungsionam: dubia ad bonam
Problem 6. Hipertensi stage II terkontrol obatAss : Ax: Sering
cengeng, kaku tengkukRiwayat hipertensi tak terkontrol 1 tahun
terakhir
Pmx : Tekanan darah 130/90 mmHg, batas jantung kesan melebar
caudolateral
Lab : -
Komplikasi : HHD, retinopati hipertensi
Ip Dx: Echocardiografi, funduskopiIp Tx: Diet nasi rendah
natrium
Captopril 25 m 3dd1
Infus D5% 20 tpm
IpMx: KU, VS
IpEx: edukasi pasien tentang penyakit dan komplikasinya.
Prognosis: Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad sanam
: dubia ad malam
Ad fungsionam: dubia ad bonam
18
