LAPORAN KASUS

SEORANG WANITA 65 TAHUN DENGAN GAGAL JANTUNG KONGESTIF NYHA IV, KLINIS STRUMA DIFUSA TOKSIK, HIPERTENSI EMERGENSI, DAN ANEMIA RINGANDibuat dalam rangka memenuhi tugas dan melengkapi syarat kepaniteraan komprehensif di RSUD R.A Kartini

Oleh : Anisatusholihah G6A 009 033

Pembimbing : dr. I.Gusti Agung P.H, Sp.PD

KEPANITERAAN KOMPREHENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO 2011

HALAMAN PENGESAHAN

Nama NIM Fakultas Judul

: Anisatusholihah : G6A 009 033 : Kedokteran : Laporan Kasus Seorang Wanita 65 Tahun dengan Gagal Jantung Kongestif NYHA IV , Klinis Struma Difusa Toksik, Hipertensi Emergensi, dan Anemia Ringan

Bagian Pembimbing

: Ilmu Penyakit Dalam : dr. I.Gusti Agung P.H, Sp.PD

Semarang, September 2011

Pembimbing

dr. I.Gusti Agung P.H, Sp.PD

ii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ...................................................................................... HALAMAN PENGESAHAN ....................................................................... DAFTAR ISI ................................................................................................. BAB I PENDAHULUAN ............................................................................ A. LATAR BELAKANG ..................................................................... B. TUJUAN ........................................................................................... C. MANFAAT ....................................................................................... BAB II. LAPORAN KASUS ....................................................................... A. IDENTITAS PENDERITA .............................................................. B. DAFTAR MASALAH ...................................................................... C. ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK ................................. D. PEMERIKSAAN PENUNJANG ..................................................... E. RESUME .......................................................................................... F. DAFTAR ABNORMALITAS........................................................... G. PROBLEM ........................................................................................ H. RENCANA AWAL PENATALAKSANAAN................................. BAB III TINJAUAN PUSTAKA.................................................................... A. GAGAL JANTUNG KONGESTIF ................................................... B. STRUMA DIFUSA TOKSIK ............................................................ C. HIPERTENSI EMERGENSI ............................................................ D. ANEMIA............................................................................................... BAB III. PEMBAHASAN .......................................................................... DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................

i ii iii 1 1 2 2 3 3 3 3 10 13 17 18 18 22 22 36 49 50 53 58

iii

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Gagal jantung merupakan problem kesehatan yang penting karena prevalensi, morbiditas dan mortalitas yang tinggi, sangat kompleks dan memerlukan biaya yang tidak sedikit dalam pengelolaannya, sehingga merupakan beban sosial yang tidak ringan. Gagal jantung merupakan suatu sindrom kardiovaskular yang kompleks, berjalan progresif dengan prognosis yang kurang baik. Berbagai penelitian telah dilakukan dan kemajuan dalam pengelolaan gagal jantung telah dicapai, namun mortalitasnya masih tetap tinggi. Dengan adanya pertambahan usia penduduk danmeningkatnya jumlah pasien penyakit kardiovaskuler maka dapat diramalkan bahwa masalah gagal jantung ini akan menjadi lebih besar pada masa mendatang di Indonesia. 1

Penyakit tiroid merupakan penyakit kedua terbanyak ditemukan dalam endokrinologi sesudah Diabetes Melitus. Di masyarakat dapat mencapai 5 % pada pria dan 15% pada wanita. Angka untuk Indonesia belum diketahui dengan pasti. Sistem kardiovaskular sangat sensitif terhadap pengaruh hormon tiroid sehingga kelainan jantung mungkin merupakan manifestasi pertama dari gangguan hormon tiroid.2 Di Indonesia prevalensi hipertensi cukup tinggi, meskipun tidak setinggi di negara-negara yang sudah maju, yaitu sekitar 10% . Sedangkan WHO memperkirakan bahwa 20% dari umat manusia yang berusia setengah baya menderita hipertensi. Bila penyakit hipertensi tidak diobati, tekanan darah semakin meningkat dengan bertambahnya umur penderita, dan tekanan darah yang terus meningkat dapat memberikan komplikasi pada jantung, ginjal dan otak penderita. Oleh sebab itu penyakit tekanan darah tinggi harus segera ditanggulangi. Jika ditinjau dari keberhasilan pengobatan hipertensi, pengobatan menurunkan angka kejadian stroke sebanyak 39%, penyakit jantung koroner sebanyak 16%, dan kematian karena kelainan vaskuler sebanyak 21%.3

1

Anemia merupakan kejadian yang sering dijumpai di masyarakat. Anemia merupakan gejala yang penyakit dasarnya perlu dicari, sehingga diagnosis dapat ditegakkan dan pengelolaan akan lebih tepat.4 Dalam laporan ini akan dibahas kasus seorang wanita 65 tahun dengan keluhan sesak nafas yang dicurigai sebagai gagal jantung kongestif NYHA IV, Klinis Struma difusa toksik, hipertensi emergensi dan anemia ringan yang dirawat di ICU dan bangsal Kemuning RSU RA Kartini.

B. TUJUAN Tujuan laporan ini adalah agar mahasiswa mampu mengetahui cara menegakkan diagnosis, melakukan pengelolaan penderita Gagal jatung kongestif, Struma Difusa Toksik, Hipertensi Emergensi dan Anemia ringan serta tindakan pengobatan yang diberikan sesuai dengan kepustakaan atau prosedur yang ada.

C. MANFAAT

Penulisan laporan ini diharapkan membantu mahasiswa kedokteran untuk belajar menegakkan diagosis dan melakukan terapi secara tepat pada penderita Gagal Jantung Kongestif, Struma Difusa Toksik, Hipertensi Emergensi dan Anemia ringan.

2

BAB III LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Alamat Agama Pendidikan Masuk RS Anamnesis No CM : Ny. Sofiah : Perempuan : 65 tahun : Penjual Ikan : Ujung Batu Rt.04 Rw.04 Jepara : Islam : SD : 31 Agustus 2011 : 6 September 2011 : 441902

B. DAFTAR MASALAH No Masalah Aktif Tanggal Gagal jantung kongestif 6-9-2011 NYHA IV DA : LVH DE : Hipertiroid dan Hipertensi 6-9-2011 Klinis Struma difusa toksik Hipertensi Emergensi 6-9-2011 Anemia Ringan 6-9-2011 5 6 C. ANAMNESIS Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan anak penderita pada tanggal 6 September 2011 jam 10.00 di ICU RSUD Kartini 1. Keluhan Utama : Sesak nafas 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Riwayat AF 31-8-2011 Respon cepat Sosial ekonomi 6-9-2011 kurang No Masalah Pasif Tanggal

1.

2. 3. 4

3

1 bulan ini penderita mengeluh sesak nafas, hilang timbul, semakin lama semakin bertambah sesak. Sesak bertambah berat saat berktivitas, berkurang bila istirahat seperti duduk. 3 hari sebelum masuk RS Kartini sesak nafas dirasakan terus menerus tidak pernah hilang, bahkan saat beristirahat. Sesak bertambah bila penderita beraktivitas ringan seperti menyapu lantai, mandi atau mencuci, bahkan ketika di rumah sakit ketika berjalan sebanyak 10 langkah. Sesak timbul bila tidur telentang dan berkurang bila kepala ditinggikan sebanyak 3-4 bantal. Penderita sering

terbangun pada malam hari karena sesak, penderita tidur dengan posisi duduk. Demam (-), mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-), batuk (+) berdahak putih encer berbuih, tidak berdarah. sulit telan (-), serak (-), nyeri kepala (+), mata tidak kabur. Kedua tungkai bengkak sejak 2 bulan yang lalu, bengkak makin lama makin membesar, tidak nyeri tekan, bengkak berkurang saat bangun tidur, dan bertambah jika pasien sering berdiri. Buang air kecil lancar, tidak sakit, warna kuning jernih. Pasien sering buang air kecil malam hari. BAB lancar, tidak mencret. Benjolan pada leher muncul pertama kali sejak tahun 1980, benjolan pertama-tama dirasakan kecil dan lama-lama membesar, benjolan tidak sakit, dan tidak terasa panas. Dada terasa berdebardebar yang disertai rasa gelisah dan sering berkeringat banyak dan tangan basah. Penderita juga merasa bola mata terasa menonjol ke arah luar. Penderita merasa sering gelisah, badan lemah, dan bila beraktivitas penderita menjadi cepat lelah dan sesak.

Penderita mengaku nafsu makannya meningkat dan sering lapar, disertai berat badan menurun dari 60 kg menjadi 50 kg dalam 2 tahun terakhir. Kemudian penderita berobat ke UGD RSU Kartini diberikan O2 kanul 3 lpm posisi duduk, infuse RL 12 tpm, furosemide 2 amp, ISDN 3 x 5 mg sublingual, Captopril 3 x 25 mg, ASA 1x 80 mg, Spironolakton 1 x 50 mg, Digoxin 2 x 0,5 tab. Dilakukan pemerksaan EKG menunjukan AF respon cepat, disarankan masuk ICU namun penuh. Kemudian dirawat di ruang Kemuning selama 4 hari, Hari ke 4 perawatan, pasien bertambah sesak,

4

pasien dipindah perawatan ke ICU. Saat anamnesis pasien menjalani perawatan hari keempat di ICU dengan kondisi masih sesak.

3. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat sakit seperti ini sebelumnya (-) Riwayat sakit batuk lama atau batuk darah (-) Riwayat Asma (-) Riwayat biduran atau gatal-gatal setelah makan sesuatu disangkal, riwayat bersin-bersin di pagi hari disangkal. Riwayat Darah Tinggi (+) sejak 5 tahun yang lalu, berobat di puskesmas tidak teratur Riwayat sakit sendi berpindah-pindah disangkal Riwayat merokok (-) Riwayat Kencing Manis (-) Riwayat terpapar radiasi (-)

4. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak keluarga yang sakit seperti ini Riwayat penyakit jantung, darah tinggi, kencing manis, dan asma pada keluarga disangkal.

5. Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien bekerja sebagai penjual ikan Suami sudah meninggal Mempunyai 6 orang anak, 5 orang belum mandiri Biaya ditanggung Jamkesmas Kesan : Sosial Ekonomi Kurang

5

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Fisik dilakukan di ICU tanggal 6 September 2011 Keadaan Umum : Tampak lemah, sesak., terpasang kanul oksigen 3 lpm dan infus RL di tangan kanan Kesadaran Tanda Vital a. Tekanan darah b. Nadi c. RR d. Suhu BB TB BMI Kepala Kulit Mata : Komposmentis : : 217/76 mmHg : 97 x/menit. Irama ireguler, isi dan tegangan cukup : 38 x/menit : 36 oC (aksiler) : 50 Kg : 165 cm : 18,5 kesan: normoweight : mesosefal : sianosis (-), pucat (-), Ikterik (-), turgor kembali cepat : Konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/exopthalmus (+/+), pupil isokor 3 mm/3 mm Eye sign : Tanda Darlymple (+) Tanda von Graefe/ lid lag (+) Tanda Joffroy (-) Tanda Moebius (-) Tanda Rosenbach (+) Tanda Stelwag (+) Hidung Telinga Mulut Tenggorok Leher : discharge (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-) : discharge (-) : Sianosis (-), purse lip breathing (-) : T1-1, faring hiperemis (-) : JVP R+5 cm, hepatojugular refluks (+), trakea di tengah, pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid (+), ukuran masing-masing lobus 8 x 4 x 2 cm, konsistensi

6

lunak, difus, mobile, permukaan rata, ikut bergerak saat menelan, nyeri tekan (-), Bruit tiroid (-). Thoraks : bentuk dada normal, sela iga melebar (-), iga mendatar (-), retraksi (-). Cor Inspeksi Palpasi : Ictus cordis tampak di SIC VI 2 cm lateral LMCS : ictus cordis teraba di sela iga VI 2 cm lateral linea

medioclavicularis sinistra, kuat angkat (-), melebar (-), pulsasi para sternal (-), sternal lift (-), thrill (-) Perkusi : Batas atas : sela iga II linea parasternalis sinistra Batas kiri : sela iga VI 2 cm lateral linea medioclavicula sinistra Batas kanan : sela iga IV linea parasternalis dekstra Pinggang jantung mendatar Kesan konfigurasi jantung bergeser ke kaudolateral Auskultasi : HR 115x/ menit, ireguler, bunyi jantung I-II : M1>M2, A190x/min 80-90x/min M2, A1