LAPORAN KASUS SEORANG PEREMPUAN 35 TAHUN DENGAN STRUMA DIFUSA TOKSIK E.C PENYAKIT GRAVES DAN HIPERTENSI STAGE II Dibuat dalam rangka memenuhi tugas dan melengkapi syarat kepaniteraan komprehensif di Puskesmas Welahan I Jepara

Oleh : Anisatusholihah G6A 009 033

Pembimbing : dr. Ika Hermawati

KEPANITERAAN KOMPREHENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

2011

ii

HALAMAN PENGESAHAN

Nama NIM Fakultas Judul

: Anisatusholihah : G6A.009.033 : Kedokteran : Laporan Kasus Seorang Perempuan 35 Tahun Dengan Struma Difusa Toksik e.c Penyakit Graves dan Hipertensi Stage II

Jepara, Agustus 2011

Kepala Puskesmas Welahan I

Pembimbing

dr. Abdul Hadi

(

dr. Ika Hermawati

iii

KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Alloh Taalaa, karena berkat rahmat dan karunia- Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini. Laporan kasus ini disusun untuk memenuhi syarat tugas kepaniteraan komprehensif Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Semarang. Pada kesempatan ini Penulis ingin mengucapkan terimakasih kepada : Dr. Abdul Hadi, sebagai Kepala Puskesmas Welahan I atas bimbingannya selama ini. Dr. Ika Hermawati, sebagai pembimbing yang telah memberikan masukan, petunjuk serta bantuan dalam penyusunan laporan ini. Dr. Amrih Handayani, yang telah membimbing selama bertugas di Puskesmas Welahan I. Dr. Anik Ristiyani , yang telah membimbing selama bertugas di Puskesmas Welahan I. Seluruh perawat dan staf Puskesmas Welahan I yang telah banyak membantu. 1. Teman-teman dokter muda komprehensif FK Undip 2. Keluarga Tn.Surono Ny.Mualiyati atas kesempatan untuk berkunjung dan melakukan pemeriksaan 3. Keluarga penulis atas dukungan dan doa selama ini Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam laporan kasus ini, maka kritik dan saran sangat diharapkan. Semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Jepara, Agustus 2011

Penulis

iv

DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL ...................................................................................... HALAMAN PENGESAHAN ....................................................................... KATA PENGANTAR.................................................................................... DAFTAR ISI ................................................................................................. BAB I PENDAHULUAN ............................................................................ A. LATAR BELAKANG ...................................................................... B. TUJUAN............................................................................................ C. MANFAAT....................................................................................... BAB II LAPORAN KASUS.......................................................................... A. IDENTITAS PENDERITA................................................................ B. ANAMNESIS..................................................................................... C. PEMERIKSAAN FISIK .................................................................... D. HASIL LABORATORIUM............................................................... E. DIAGNOSIS KERJA......................................................................... F. RENCANA PENATALAKSANAAN MEDIS.................................. G. HASIL KUNJUNGAN RUMAH....................................................... BAB III TINJAUAN PUSTAKA ................................................................. BAB IV PEMBAHASAN ............................................................................ DAFTAR PUSTAKA..................................................................................... LAMPIRAN... i ii iii iv 1 1 2 2 3 3 4 5 9 9 10 11 20 41 45 46

v

BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Penyakit tiroid merupakan penyakit kedua terbanyak ditemukan dalam endokrinologi sesudah Diabetes Melitus. Di masyarakat dapat mencapai 5 % pada pria dan 15% pada wanita. Angka untuk Indonesia belum diketahui dengan pasti. Penyakit graves, atau yang di eropa lebih dikenal sebagai penyakit Basedow merupakan penyebab hipertiroid yang tersering pada usia di bawah 40 tahun. Prevalensinya < 1 % di USA tetapi di Inggris cukup tinggi (20 27/1000 wanita dan 1,5 2,5 / 1000 pria). Penyakit ini bersifat multisistem, dan spektrumnya melibatkan di samping kelainan tiroid, juga oftalmopati infiltratif, dermopati infiltratif dan berbagai gambaran kelainan sistem imun. Kelainan autoimun ini bersifat organ spesifik dan ditandai dengan terbentuknya antibodi yang merangsang kelenjar tiroid.1-5 Dari fakta klinis terlihat bahwa timbulnya Graves sering dipacu oleh beberapa faktor yaitu oleh hereditas, kelamin, stres fisik maupun psikis dan infeksi. Faktor herediter mendukung sebagai penyebab Graves dimana didapatkan penyakit Graves pada keluarga atau kelainan kelenjar tiroid lain misalnya non supresibilitas fungsi tiroid, TRH tes abnormal, adanya antibodi, gondok yang membesar dan lobulasi dan sebagainya.1,2 Faktor kelamin dalam menampilkan penyakit Graves juga terlihat menyolok, terutama pada wanita dimana kekerapan pada wanita 8x pria. Adapun pengaruh stres juga berpengaruh dimana stres psikis sering ditemukan pada usia muda dan stres fisik pada usia lebih 50 tahun walaupun mekanismenya belum diketahui.3 Dengan kemajuan teknologi di abad ini, kematian yang disebabkan penyakit infeksi berkurang sedang penyakit sistem kardiovaskuler terus meningkat. Pada saat ini di negara yang maju, penyakit sistem kardiovaskuler merupakan penyebab kematian yang paling utama. Penyakit sistem kardiovaskuler yang pada saat ini merupakan masalah di masyarakat yang perlu segera ditangani adalah hipertensi.6

1

Di Indonesia prevalensi hipertensi cukup tinggi, meskipun tidak setinggi di negara-negara yang sudah maju, yaitu sekitar 10% . Sedangkan WHO memperkirakan bahwa 20% dari umat manusia yang berusia setengah baya menderita hipertensi. 7 Bila penyakit hipertensi tidak diobati, tekanan darah semakin meningkat dengan bertambahnya umur penderita, dan tekanan darah yang terus meningkat dapat memberikan komplikasi pada jantung, ginjal dan otak penderita. Oleh sebab itu penyakit tekanan darah tinggi harus segera ditanggulangi. Jika ditinjau dari keberhasilan pengobatan hipertensi, pengobatan menurunkan angka kejadian stroke sebanyak 39%, penyakit jantung koroner sebanyak 16%, dan kematian karena kelainan vaskuler sebanyak 21%.6 Dalam laporan ini akan dibahas kasus seorang perempuan 35 tahun dengan hipertensi grade II dan Penyakit Graves di Puskesmas Welahan I.

B. TUJUAN Tujuan laporan ini adalah agar mahasiswa mampu mengetahui cara menegakkan diagnosis, melakukan pengelolaan penderita penyakit Graves dan hipertensi, serta tindakan pengobatan yang diberikan sesuai dengan kepustakaan atau prosedur yang ada. C. MANFAAT Penulisan laporan ini diharapkan membantu mahasiswa kedokteran untuk belajar menegakkan diagosis dan melakukan terapi secara tepat pada penderita penyakit Graves dan hipertensi.

2

BAB II LAPORAN KASUS A. IDENTITAS PENDERITA Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Status Marital Agama Suku Bangsa Pendidikan Pekerjaan : Ny.M : Prempuan : 35 tahun : Welahan Brodongan RT.06 / RW.02, Welahan Jepara : Menikah : Islam : Jawa : Tamat SD : Swasta

IDENTITAS KEPALA KELUARGA Nama Umur Jenis kelamin Status marital Alamat Agama Suku bangsa Pendidikan Pekerjaan : Tn. S : 48 tahun : Laki-laki : Menikah : Welahan Brodongan RT.06 / RW.02, Welahan Jepara : Islam : Jawa : SLTA : Swasta

3

No 1. 2. 3. 4. 5.

Nama Tn. Surono Ny. Mualiyati Mariya Ulfa Firdatun Ulya

Umur 48 th 35 th 17 th 11 th

Sex L P P P

Pendidikan SLTA Tamat SD SLTA Tidak tamat SD Belum sekolah

Pekerjaan Swasta Swasta Pelajar Pelajar

Hubungan keluarga Ayah Ibu Anak Anak Anak

Status marital Menikah Menikah Belum menikah Belum menikah Belum Menikah

Keterangan Sehat Hipertensi, Hipertiroid Sehat Sehat Sehat

Shafira Najwa 2 th Rahmadani

PROFIL KELUARGA B. ANAMNESIS (Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 12 Agustus 2011 di BP dan dengan melihat catatan medik pasien) 1. Keluhan Utama kontrol 2. Riwayat Penyakit Saat Datang Pertama 2 tahun yang lalu pasien merasa kelenjar gondoknya membesar sehingga memeriksakan diri ke dokter umum. Pembesaran dirasakan perlahan, makin lama makin besar, tidak ada faktor memperberat maupun memperingan. Berat badan menurun 10 kg dalam setahun terakhir meskipun penderita banyak makan. Pasien juga merasa berdebar-debar, cepat lelah, tangan gemetar dan keluar keringat banyak terus-menerus siang dan malam. Penderita tidak panas, tidak batuk, tidak pilek, tidak mual dan tidak muntah, tidak sesak. BAB dan BAK taidak ada keluhan Setelah diperiksa pasien dinyatakan hipertiroid dan hipertensi serta dirujuk ke Spesialis Penyakit Dalam, dilakukan pula pemeriksaan kadar tiroid dalam darah. Saat ini penderita masih merasakan berdebar-debar, cepat lelah, tangan gemetar dan keluar keringat banyak terus-menerus siang dan malam. Penderita kontrol di Puskesmas Welahan I secara teratur dan minum obat hipertiroid dan hipertensi secara teratur. Berat badan

4

penderita kembali normal seperti BB awal. Nyeri kepala (-), pandangan mata kabur (-), pusing berputar (-), gatal-gatal (-), keputihan (-). 3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit jantung dan kencing manis disangkal. Riwayat batuk lama disangkal Riwayat hipertensi disangkal 4. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat anggota keluarga ada yang sakit darah tinggi (+) kakak kandung pasien. Tidak ada anggota keluarga yang sakit pembesaran kelenjar gondok Tidak ada anggota keluarga yang sakit kencing manis maupun sakit jantung. 5. Riwayat Sosial Ekonomi Penderita seorang ibu rumah tangga, suami bekerja sebagai pengangkut pasir dengan penghasilan Rp.125.000,- per bulan, anak 3 orang belum mandiri. Biaya ditanggung Jamkesmas. Kesan sosial ekonomi kurang. C. PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan pada tanggal 6 Agustus 2011 di BP) Keadaan Umum Kesadaran Gizi : kompos mentis : BB = 60 kg TB = 170 cm BMI = 20,76 Kesan: normal Tanda vital : T : 160/110 mmHg N : 92x/menit, regular Status Generalis RR : 20x/menit t : 36,80C

5

Kepala Kulit Mata Eye sign :

: mesosefal, turgor kulit cukup :warna kulit sawo matang, ikterik (-), pucat (-), teraba : conjunctiva palpebrae pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),

hangat dan basah (+) exopthalmus (+/+), pupil isokor 3 mm/3 mm Tanda Darlymple (+) Tanda von Graefe/ lid lag (-) Tanda Joffroy (-) Tanda Moebius (-) Tanda Rosenbach (+) Tanda Stelwag (+) Telinga Hidung Mulut Tenggorok Leher : discharge -/: discharge -/-, napas cuping hidung (-), epistaksis (-), deviasi septum (-) : gusi berdarah -/-, sariawan -/- , bibir sianosis (-), bibir pucat (-) : T1-1, faring hiperemis (-) : trakea di tengah, pembesaran nnll (-), pembesaran kelenjar tiroid (+), difus, ukuran masing-masing lobus 4x3 cm, konsistensi lunak, permukaan rata, mudah digerakan, Bruit (-), nyeri tekan (-) Thoraks Pulmo : hemithorax simetris, retraksi (-) : Belakang I : simetris statis dinamis Pa : stem fremitus kanan = kiri Pe : sonor seluruh lapangan paru A : suara dasar vesikuler,

Depan I : simetris statis dinamis Pa : stem fremitus kanan = kiri Pe : sonor seluruh lapangan paru A : suara dasar vesikuler,

6

suara tambahan (-)

Suara tambahan (-)

Suara Dasar : vesikuler Suara Tambahan : (-)

Cor

: I : ictus cordis tak tampak Pa : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, kuat angkat (-), melebar (-) Pe : batas kanan: di linea parasternalis dextra batas kiri: di SIC V 2 cm medial LMCS batas atas : di SIC II linea parasternalis sinistra Kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal Au: bunyi jantung I-II murni, bising (-), gallop (-)

Abdomen

: I : datar, venektasi (-) Au: bising usus (+) normal Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), liver span 6 cm, area troube timpani Pa : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tak teraba

Ekstremitas

:

superior -/