Kardiyolojik Semiyoloji EKG 43

BÖLÜM3

KARDİYOVASKÜLER SİSTEMİN

FİZİK MUAYENESİ

Kardiyolojik Semiyoloji EKG44

KARDİYOVASKÜLER SİSTEMİN FİZİK MUAYENESİGöğüsün ön kısmı muayene edilirken içindeki organ alanları-

nı hatırlamak gereklidir. Kalbin ön yüzünün büyük bir bölümünü sağ ventrikül kapsar, hemen arkasında pulmoner arter kökü ve sternumun sol tarafı vardır. Sağ ventrikülün alt sınırı sternum - ksifoid ekleminde bulunur. Sağ ventrikül yukarıda daralarak sol 3 ncü kosta kıkırdağı düzeyinde sternuma yaklaşır.

Sol ventrikül sağ ventrikülün arkasındadır ve solda anteriyor kalp yüzeyinin lateral kenarı yeralır. Apikal vuru burada oluştuğu için klinik olarak önemlidir. Bu vuru kalbin sol kenarını belirler ve 5 inci kosta aralığında ve genellikle sternumun orta hattından 7 – 9 cm uzaklıktadır.

Kalbin sağ kenarını sağ atriyum oluşturmaktadır ve fi zik mua-yenede genellikle ayırt edilemez. Sol atriyum çoğunlukla arkada-dır ve klinik olarak direkt olarak muayene edilemez. Fakat atriyal appendiks sol kalp kenarında pulmoner arterle sol ventrikül ara-sında bir segment halindedir.

Kalbin üst kısmında büyük damarlar bulunur. Biraz önce anlatı-lan pulmoner arter hemen bifurkasyonunu oluşturarak sol ve sağ dallarını oluşturur. Aort kavsi sol ventrikülden sternal açı düzeyin-

Kardiyolojik Semiyoloji EKG 45

de önce arter arkaya sola sonra aşağıya yönelir. Sağda superiyor vena kava üst vücut kanını boşaltmak için sağ atriyuma girer. İnferiyor vena kava da alt vücut kanını sağ atriyuma getirir.

Yerlerine göre mitral ve triküspit kapaklar sıklıkla atriyoventri-küler kapaklar, aort ve pulmoner kapaklar da semilunar kapaklar olarak isimlendirilmektedir. Kalp kapakları kapanırken oluşan ka-pakçık titreşimleri, kapaklara komşu dokular ve kanın akış titre-şimleri normal kalp seslerini oluşturur.

Kalp kası bir pompa gibi kasılarak değişik basınçlar oluşturarak boşluklarının kasılması ve gevşemesini sağlayarak kanın vücutta-ki dolaşımını sürdürür. Sistol ventriküler kasılmadır ve sol ventri-külün istirahatte 5 mmHg dan az basınc yükseltmesiyle normalde 120 mmHg lık tepe yüksekliği sağlar ve kanı aorta içine fırlatır ve ventrikül içi basıncı düşmeye geçer, ventrikülün gevşemesi diyas-tol dönemini başlatır. Ventrikül basıncı yine 5 mmHg ya geriler ve kan atriyumdan ventriküle doluşa geçer. Geç diyastolde atriyum kasılmasıyla kanın akışı sırasında ventrikül basıncı hafi f yükselir.

Sistol sırasında aort kapağı açılır, kan sol ventrikülden aortaya geçer. Mitral kapak sol atriyuma kanın geri kaçmasını önlemek için kapanır. Buna karşılık diyastolde kanın ventriküle geri kaçma-ması için aort kapağı kapanır. Mitral kapak açılır kan sol atriyum-dan gevşemiş sol ventriküle girer.

Kardiyolojik Semiyoloji EKG46

Kalp seslerini anlamak için esas olan sol atriyum, sol ventrikül ve aorta üçlüsünün basıncları, kapakların durum ve sesleriyle ilgi-li değerlendirmelerini iyi yapmaktır. Basınç ve seslerdeki değişik-likler bir kardiyak siklusu oluşturmaktadır. Oskültasyon sırasında 1 nci ve 2 nci kalp sesi sistol ve diyastol sınırlarını belirtir.

Kalb muayenesi çoğunlukla hasta sırt üstü ve göğüs bölgesi yatağın baş tarafı 30 derece kadar yükseltilmiş olarak yapılır ve prekordiyal inspeksiyon ve palpasyonda sağ ve sol ventriküller ve apikal vuru ve stetoskopun çan bölümüyle triküspit alanı de-ğerlendirilir. Muayenelerde sol yana dönülerek daha önce hisse-dilmemiş olan apikal vuru araştırılır ve otururken hafi f öne doğru eğilerek sol sternal kenar ve tepe vurusu dinlenir.

PREKORDİYAL İNSPEKSİYON

TEPE VURUMU VE PULSASYONLAR: Kalbin büyümesine ait tepe vurumu (impuls) midklaviküler hattaki ve 5 nci interkostal aralıktaki normal yerinin biraz dışında (sola doğru) ve altında yer alır. Assendan aort anevrizmasında sağ ikinci interkostal aralı-ğın sternum kenarında çıkıntı görülebilir. Dessendan aort anev-rizmasında sol skapula açısının mediyal ve inferiyor bölümünde pulsasyon oluşabilir. Çok seyrek olarak, zayıf kişilerde, aort ko-arktasyonunda kostaların alt kenarlarında interkostal arter pul-sasyonları görülebilir. Büyük ventriküler septal defekti olan ço-cuklarda prekordiyumda çıkıntı (kabarıklık) oluşabilir. Deri veya mukozaların siyanotik, mavi renkteki değişimi genellikle ortalama kapiller veya subkapiller venöz pleksustaki 100 ml kanda 5 gram indirgenmiş (oksijenlenmemiş) hemoglobin bulunması demektir. İleri derecede anemisi olan hastalarda yeterli hemoglobin bulun-madığından siyanotik olmaları da olası değildir.

Siyanoz akciğer hastalığı, sağ-sol kalp şöntleri, pulmoner

Kardiyolojik Semiyoloji EKG 47

şöntler gibi arteriyel oksijenin azaldığı (santral siyanoz) veya dü-şük oksijen basınçlı hava veya gazları solumak durumunda kal-makla oluşmaktadır. Ayrıca siyanoz arteriyel oksijen satürasyonu normal olduğu halde venöz staza bağlı olarakta oluşabilir. Buna periferik siyanoz denilmektedir. Santral siyanozda genellikle ve-nöz stazda görülmeyen ağız mukozasının siyanozu oluşmaktadır. Venöz staz Raynaud sendromu, akrosiyanoz veya soğuk havaya maruz kalmak gibi lokal nedenlere bağlı olabilir.

ELLER: Eller siyanoz ve çomak parmak dışında da kalp has-talığı hakkında bilgi verebilir. Tırnak altındaki hemorajilerin en sık görülen nedeni bakteriyel endokarditten daha çok travmadır. Avuç içinin maymundakine benzer çizgileriyle birlikte kısa küçük parmak Down sendromunda görülür. Jaccoud artriti yani meta-karpofalengeal eklemlerin subluksasyonu nedeniyle parmakların ulnar deviyasyonu romatizmal kalp hastalığını; romatoid artrit bulguları ise perikardiyal, valvüler, miyokardiyal hastalıkları dü-şündürür. Marfan sendromunun araknodaktilisi parmakların aşırı derecede uzaması ile birlikte bulunabilir.

Sistemik sklerozda parmak derilerinin elastikiyetini kaybettiği görülebililr. Bu hastalığa miyokard, perikard, kapak veya koroner arter hastalıklarından bir veya birkaçı eşlik edebilir. Ağrılı Osler nodülleri veya ağrısız Janeway lezyonları bakteriyel endokarditte oluşabilir. Baş parmağın yokluğu veya üç falankslı baş-parmak Holt-Oram sendromunda görülebilir. Bu durum genellikle atriyal veya ventriküler septal defektle birliktedir seyrek olarakta siya-notik doğumsal kalp hastalıklarında görülür. Ellis-Van Creveld sendromunda polidaktili bulunabilir.

ÇOMAK PARMAK: Çomak parmak (clubbing) akciğer kan-seri, akciğer absesi, siyanozlu doğumsal kalp hastalıkları ve bak-teriyel endokarditte hastalıkların erken tanınması ve tedavi edil-mesi nedeniyle giderek daha az görülmektedir. Çomak parmağın erken görülen işaretleri hakkında deri ile tırnak yatağı arasındaki açının azalması veya tırnak yatağının yumuşaması gibi pekçok yazı yazılmıştır. En doğrusu çomak parmak tanısını parmağın dis-tal falanksının genişlemesi olarak sınırlamaktadır. Birde çomak parmağın özellikle zencilerde görülen gaga tırnakla (papağan tır-nağı) karıştırılmamasına dikkat edilmelidir.

Kardiyolojik Semiyoloji EKG48

DOĞUMSAL ÇOMAK PARMAK: Doğumsal çomak parmak klinik önemi olmayan tek başına doğumsal bir durum olabilir. Siyanozlu doğumsal kalp hastalığında çomak parmak erken bebeklik dönemin-de yoktur, fakat bir kaç ay veya yıl sonra ortaya çıkabilir. Çomak-laşmadan önce tırnaklar kırmızı veya kırmızımsı mor olurlar. Çomak parmakta parmak uçlarında kan akımı artışı vardır. Sağdan-sola şönte bağlı doğumsal anomalilerden Fallot, Eisenmenger kompleksi, Ebstein anomalisi ve triküspid atrezisi gibi hastalarda ellerde olduğu gibi ayaklarda da çomak parmak görülmektedir. Duktus arteriyozus açıklığı çomak parmağın görülmediği siyanozsuz bir doğumsal hasta-lıktır. Bununla beraber pulmoner hipertansiyon gelişirse ve şönt ters dönerse ayaklarda siyanoz ve el ve ayaklarda çomaklaşma bulunabi-lir. Büyük arterlerin transpozisyonu ve duktus arteriyozus açıklığında oksijienlenmiş kanın aortaya akışı ayak parmaklarında değil ama el parmaklarında çomaklaşmaya neden olabilir.

EDİNSEL ÇOMAK PARMAK: Edinsel çomak parmak subakut bakteriyel endokardit, akciğer kanseri ve akciğer absesinde gö-rülebilir. Akciğer kanseri ve akciğer absesi ağrılı çomak parmakla birlikte olabilir ve genellikle tibia, radius ve ulna’nın periyostal proliferasyonu (hipertrofi k pulmoner osteoartropati) ile birlikte-dir. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında genellikle çomaklaşma görülmemektedir. Ağır hipoksiyle seyreden kronik restriktif akci-ğer hastalığında siyanoz, polisitemi ve çomak parmak birliktedir. Ağır pulmoner hipertansiyon foramen ovale açıklığından sağdan-sola şönt oluşturarak siyanoz ve çomak parmak yapabilir. Ayrıca bilyer siroz veya rejyonal enteritlerde çomak parmak görülebilir.

YÜRÜME VE ALT EKSTREMİTELER: Pes cavus ve ağır ataksi-nin bulunduğu Friedreich ataksisi kardiyomiyopati ve koroner arter hastalığı ile birliktedir. Ördek yürüyüşü, oturduğu yerden kalkmak-ta zorluk çekme ve baldır kaslarının yalancı hipertrofi si pseudohi-pertrofi k kas distrofi sinde görülmektedir. Doğumsal femoral A-V fi stüllerde alt ekstremiteler çok uzun olmaktadır. Araknodaktili (örümcek parmak) ve ileri derecede dışa bükülebilen (hipereks-

Kardiyolojik Semiyoloji EKG 49

tansör) eklemler Marfan sendromunda vardır. Yüksek debili Paget hastalığında tibia’lar yay şeklindedir. Aort koarktasyonlu hastaların az bir kısmında alt ekstremitelerin iyi gelişmedikleri görülür.

PREKORDİYAL PALPASYONPrekordiyumun inspeksiyonundan sonra palpasyonla muayeneye devam edilmektedir. Prekordiyal muayenede yedi alan ayırdedil-mektedir. Bunlar sternoklavikuler, aort, pulmoner, sağ ventrikül, apikal, epigastrium ve ektopik alanlar olarak isimlendirilmektedir.

STERNOKLAVİKÜLER ALAN: Sternoklaviküler eklemlerde pulsasyon saptanması sifi litik, arteriyosklerotik ve dissekan aort anevrizmasını düşündürür.

AORT ALANI: Sternumun hemen yanında sağ ikinci interkos-

tal aralıktadır. Buradaki gözle görülebilen ve palpe edilebilen pul-sasyon aort anevrizmasına işaret eder. Bu alanda alınan, bazen karotis arterlerine yayılan çok şiddetli sistolik tril genellikle aort darlığını göstermektedir. Ayrıca aort darlığı olmadan da ağır aort yetersizliklerinde artan sol ventrikül atım hacminin oluşturduğu türbülansa bağlı olarak bu alanda sistolik tril saptanabilir. Sistolik tril en iyi şekilde hasta öne doğru eğilerek ekspiryumda nefesini tutarsa saptanabilmektedir. Bu alandaki titreşimler metakarpal eklemlerin el ayası tarafında parmak uçlarıyla olandan daha iyi hissedilmektedir. Bazen örneğin perfore aort kapakcığı veya dö-nük aort kapakcıklarının sebep olduğu aort yetersizliklerinde üfü-rüm daha fazla titreşimli ise diyastolik tril hissedilebilir.

PULMONER ALAN: Pulmoner alan solda sternumun yanında ikinci ve üçüncü interkostal aralıklardadır. Buradaki çok şiddetli sis-tolik tril genellikle doğumsal pulmoner kapak darlığına işaret eder. Devamlı sistolik ve diyastolik tril sıklıkla duktus arteriyozus açıklığı-nı gösterir. Burada pulmoner hipertansiyonlularda ve seyrek olarak

Kardiyolojik Semiyoloji EKG50

ön-arka çapı dar göğüs kafesli normal gençlerde pulmoner kapağın kapanması hissedilebilmektedir. Pulmoner hipertansiyonlu veya at-riyal septal defektlilerde bu alanda sistolik pulsasyon da bulunabilir.

ANTERİYOR PREKORDİYUM VE SAĞ VENTRİKÜLER ALAN: Bu bölgenin muayenesi hasta yatarken yapılmalıdır. Sağ ventri-kül büyümelerinde solda sternumun yanında üçüncü, dördüncü ve beşinci aralıklarda erken sistolik kaldırma hareketi bulunmaktadır.

Seyrek olarak göğüs kafesi ince ve hiperdinamik dolaşımı olan sağlıklı gençlerde sağ ventriküle ait bir vuru alınabilir. Ağır mitral yetersizliğinde bu bölgede geç sistolik kaldırma bulunabilir. Kons-triktif perikarditli bazı hastalarda diyastolde dışarıya doğru prekor-diyal bir hareket vardır. Bu alanda bulunan devamlı tril aort sinus anevrizmasının sağ kalbe rüptürü veya koroner arteriyovenöz fi s-tüle ait olabilir. Sol dördüncü ve beşinci interkostal aralıkta alınan kuvvetli bir sistolik tril ventriküler septal defekti düşündürür.

Kardiyolojik Semiyoloji EKG 51

APİKAL ALAN (KALP TEPE ALANI): Normalde kalbin apikal (tepe) vurumu genellikle midklaviküler hattın üzerinde veya yakı-nında solda beşinci interkostal aralıkta bulunmaktadır. Normal ola-rak itici nitelikte ve 2.5 cm’den daha küçük bir çaptadır. 3 cm veya daha büyük çapta olup sola ve aşağıya doğru yer değiştirirse sol ventrikülün büyüdüğü anlaşılır. Sağ ventriküle ait hipertrofi de api-kal vuru oldukça hafi ftir. Apikal vurunun palpe edilememesi sık gö-rülmektedir. 40 yaşın üzerindekilerin % 50 sinde farkedilmeyebilir. Sol ventrikül hipertrofi ve dilatasyonundaki kuvvetli atriyal sistolün oluşturduğu sol taraftaki S4 presistolik ve sistolik bir vuruya sebep olabilir. Burada S3 gallop olduğu zaman sistolik vuruyu izleyen bir diyastolik vuru bulunabilir. Sistolik tepe vurumunun çiftleşmesi hi-pertrofi k obstrüktif kardiyomiyopatide bulunur; bu durum ayrıca presistolik veya diyastolik apikal vuruyla birlikte de olabilir. Sistolik apikal tril genellikle ağır mitral yetersizliğini diyastolik apikal tril ise genellikle mitral darlığını gösterir. Konstriktif perikarditte apikal vurunun geri çekilmesi (retraksiyonu) tanımlanırsa da çoğunlukla bu hastalıkta apikal vuru palpe edilemez.

Seyrek olarak bazı hastalarda kalp sağ tarafta (dekstrokar-di) olabilir ve apikal vuru sağda bulunabilir. Bu durumda kalp, karaciğer ve mide fundus perküsyonu yapılır. Genel olarak diğer organlar normal yerlerinin zıt tarafında olurlar.

EPİGASTRİK ALAN: Bu bölgenin muayenesi özellikle kronik obstruktif akciğer hastalığı ve kor pulmonale nedeniyle düşük di-yaframlı hastalarda sağ ventrikül hipertrofi si ve sağ ventriküler galop ses ve vurularını araştırmak için önemlidir. Normal, zayıf ki-şilerde ve özellikle karın duvarı gevşek kadınlarda bu bölgede aort pulsasyonu da araştırılabilir. Burada aortik pulsasyonun saptanma-sı anevrizma, aort yetersizliği veya uzamış arteriyosklerotik aortayı düşündürür. Triküspit yetersizliklerinde bu alanda sistolik hepatik vuru, darlıklarında ise presistolik hepatik vuru alınmaktadır.

EKTOPİK ALANLAR: Akut miyokard infarktüsünden sonra veya ventrikül anevrizmalılarda kalp tepe vurusunun yukarısında veya mediyal tarafında ektopik bir sol ventriküler vuru bulunabilir. Genellikle bu ektopik vuru akut miyokard infarktüsünde iskemik miyokardın sistolde yaptığı kabarıklık şeklindedir. İnfarktüsün iyi-leşmesi sırasında ventriküler anevrizma gelişmezse kaybolmak-tadır. Ektopik vuru angina pektoris nöbeti sırasında da çok kısa bir süre için hissedilebilir. Seyrek olarak ektopik vurular dilate kardi-

Kardiyolojik Semiyoloji EKG52

yomiyopati veya bir başka nedenle sol ventrikülün çok büyüdüğü zamanlarda saptanmaktadır.

Diyastolik seslerle A2 nin zaman ilişkisi A2 den sonraki ara-lıkların süresiyle ilgilidir (perikard sesi 0.03-0.12 sn, normal P2 0.02-0.08 sn, mitral veya triküspid açılma sesi 0.04-0.12 sn, S3 gallop 0.10-0.18 sn, sol atriyum tümörü “plop” 0.10-0.13 sn).

PREKORDİYAL PERKÜSYON: Birçok hastada palpasyon kalbin büyüklüğünün saptanmasında perküsyonun ye-rini almaktadır. Apikal vuru hissedilmezse perküsyonla onun ye-rinin neresi olduğu belirlenebilir. İleri derecede dilate olmuş kalp-lerde kalp hipokinetik olabilir ve apikal vuru sola doğru oldukça fazla yer değiştirmiştir. Büyük miktarda perikard sıvısı vurunun hissedilmemesine neden olur.

Perküsyon yapılırken göğüsün sol tarafından başlanır ve kal-bin matitesine ulaşıncaya kadar 3 ncü, 4 üncü, 5 inci hatta 6 ıncı interkostal aralıklarda hissedilen rezonans ve matiteye göre bü-yüklüğü saptanır.

PREKORDİYAL OSKÜLTASYON: İyi bir ste-toskop çok önemlidir, çan ve diyafragmlı kısımlarının olması ge-reklidir. Çocukları ve zayıf hastaları küçük çanlı bir stetoskopla muayene etmek uygundur. Stetoskopun lastik borularının boyu ortalama 25 cm ve iç çapları da 0.3 mm olmalıdır. Kulaklıklar ra-hat olmalı ve dış kulak yoluna çevredeki gürültüleri işittirmeyecek şekilde uymalıdır.

Stetoskopun diyaframı prekordiyuma sıkıca basılarak dinleme yapılır.

Diyafram S1, S2, aort ve mitral yetersizliği üfürümleri, peri-kard frotmanı gibi yüksek frekanslı seslerin daha iyi duyulmasını sağlar. Çan kısmı S3, S4 ve mitral darlığı üfürümü gibi düşük fre-kanslı seslerin daha iyi duyulmasını sağlar. Çan kısmını apekste ve sternum alt kenarı boyunca hafi f basılı olarak kullanmak uy-gundur. Çan kısmı göğüse iyice bastırılınca altındaki deri gerilerek diyafram gibi fonksiyone eder. Bu teknikle S3, S4 kaybolur ve bu gözlem onların tanınmasına yardımcı olur.

Kardiyolojik Semiyoloji EKG 53

HASTANIN DURUMU: İdeal olarak oskültasyon sessiz, iyi ışıklandırılmış ve uygun sıcaklıktaki bir odada yapılmalıdır. Mu-ayene masası hastanın başı ve gövdesinin uygun bir açıya getirilmesine olanak vermelidir. Toraks bütünüyle görülebilecek şekilde çıplak olmalı, ge-reğinde örtü ile örtülme-lidir. Muayenede mitral darlığı diyastolik üfürü-mü, S3 veya S4 gallop seslerini daha iyi duymak için hasta sol yanına yatırılabilir. Aort yetersizliğine ait diyastolik üfü-rüm hasta oturduğu hatta otururken biraz öne doğru eğildiği ve ne-fesini tuttuğu zaman daha iyi duyulur.Valsalva manevrası hipertrofi k obstruktif kardiyomiyopatinin üfürümünün ortaya çıkmasına veya kuvvetlenmesine sebep olur. El ergometresi veya çömelme mitral veya aort yetersizliği üfürümünün şiddetini arttırmaktadır. Amylnit-rite koklatılması da mitral darlığının üfürümünü şiddetlendirmekte; Austin Flint üfürümünü ise hafi fl etmektedir. S4 gallop sesini duyabil-mek için egzersizden sonra muayene yararlıdır.

ÖZEL İŞLEMLER: İlk oskültasyon pekçok sebepten ötürü doyurucu olmayabilir. Örneğin hasta soluğunu tutamayabilir ve solunum sesleri kalp sesleriyle karışabilir. Raller veya wheezing nedeniyle solunum gürültülü olabilir. Amfi zem kalbin oskültasyo-nunu güçleştirir. Kalp ritmi düzensiz ve hızlı olduğunda (atriyal fi brilasyon), ekstrasistollerin sık olduğu durumlarda oskültasyon durum düzeltildikten sonra tekrarlanmalıdır.

Kalp üfürüm ve sesleri solunumdan çok etkilenirler. Sağ kalp-ten kaynaklanan üfürümlerin şiddeti inspirasyonda artmaktadır, örneğin triküspit yetersizliği, triküspit darlığı, pulmoner kapak yetersizliği gibi.

Perikard sürtünme sesi de solunumdan etkilenmektedir, inspi-rasyonda şiddeti artar. Seyrek olarak ekspirasyon sırasında daha iyi işitme olabilir. Stetoskopun çan veya diyafragmı hafi f bastır-makla perikard sürtünme sesi daha iyi duyulabilir.

Stetoskop - Çan - Diyafram

Kardiyolojik Semiyoloji EKG54

OSKÜLTASYON YERLERİ: Stetoskopla sağ 2 nci interkostal aralığın sternuma yakın yerinden başlayarak sol sternal kenar bo-yunca 5 inci interkostal aralığına kadar olan aralıkları dinleyerek apekse ulaşılır. Oskültasyon alanları ikinci sağ interkostal aralıkta (aort odağı) ikinci sol interkostal aralıkta (pulmoner odak), kalbin tepesinde (mitral odağı) ve solda dördüncü ve beşinci interkos-tal aralıkların sternumla birleştiği yerde (triküspit odağı) olmak üzere dört tanedir. Triküspit kapak üfürümlerine ek olarak aynı yerde ventriküler septal defektin sistolik üfürümü veya koroner arteriyovenöz fi stülün devamlı üfürümü veya aort sinus anevriz-masının sağ kalbe açılmasıyla oluşan üfürümler de işitilmektedir. Aort kökü genişlemesiyle birlikte olan aort yetersizliğinde üfürüm üçüncü interkostal aralığın sternumla birleştiği yerde (sekonder aort odağı- Erb odağı) en iyi şekilde duyulur. Ayrıca aort ye-tersizliğine ait üfürümlerin yine iyi bir şekilde duyulabileceği sağ üçüncü interkostal aralığın muayene edilmesi unutulmamalıdır.

Karotis arterleri karotisin kendi üfürümleri ve örneğin aort dar-lığında olduğu gibi karotislere yayılan üfürümler bakımından din-lenmelidir. Yine göğüs kafesinin yan (lateral) ve arka (posteriyor) kısımları ekstrakardiyak üfürümler (pulmoner arter darlıkları, aort koarktasyonu, aort diseksiyonu, pulmoner A-V fi stül ve bronşiyal kollateral dolaşımın artmasına yol açan pulmoner atrezileri gibi) yönünden dinlenmelidir.

Kardiyolojik Semiyoloji EKG 55

Oskültasyon alanları kesin sınırlar diye düşünülmemelidir. Anor-malite saptanan her alan, komşu alanlar seslerin kuvveti ve yayı-lımına dikkat edilerek dinlenebilir. Oskültasyon herhangi bir sıraya tabi değildir; dinlemeye apeks veya diğer alanlardan başlanabilir.

Kardiyak Olayların ve Seslerin Birbiriyle İlişkileri

KALP SESLERİ: Oskültasyon sistemik bir şekilde yapılmalıdır. Birinci ve ikinci kalp sesini iyi ayırd etmek gerekir. Buda üç şekilde yapılabilir. Kalp hızının yavaş olduğu durumlarda birinci ve ikinci kalp sesi arasındaki aralık (sistol ); ikinci ve birinci kalp sesi arasındaki aralıktan (diyastol) daha kısadır. Kalp hızının hızlı olduğu (dakikada 90-100 veya daha fazla) durumlarda birinci sesi dinleme sırasında karotis nabızı veya kalp tepe vurumu izlenerek anlaşılabilir. Hızlı ri-timlerde ikinci sesi ayırdetmek için en iyi yol aort alanını dinlemektir. Sonra stetoskop “ kalp sesleri aralarındaki aralık imajı hafızada bu-lundurulmak koşuluyla ” ufak ufak kalbin apeksine doğru götürülür. Bu şekilde 1 ve 2 nci sesleri kalbin apeksinde ayırdetmek kolaylaşır.

Kardiyolojik Semiyoloji EKG172

Üçüncü derece AV blok 134Üfürümler 64

VVagal afferentler 22Vazodepressör 22Vazodilatasyon 21Vazospazm 22Venöz basınç 16Venöz basıncın ölçülmesi 81, 82Venöz damarlar 33Venöz damarların muayenesi 79, 80Venöz kapakçıklar 16Venöz nabız eğrisini etkileyen şartlar 82Venöz obstruksiyon 20Venöz staz 16Ventriküler erken atımlar 127Ventriküler erken atımlar ve bigemini 127Ventriküler fi brilasyon 155, 156Ventriküler pacemaker ritmi 134Ventriküler septal defekt 20, 69Vibrasyon 41Vital bulgular 33Vital kapasite 10Von Recklinghausen 81Vücut ağırlığı 5Vücut dili 23

WWeber testi 37Wenger 6Wenkwbach tipi kalp bloku 132, 133Williams sendromu 36, 37Wheezing 12, 19, 35, 38, 39Wolf Parkinson White (WPW) 131

YYaş 3Yaşa bağlı değişiklikler 95Yalancı kalp hastalığı 39

Z Zor bulunan nabızlar için öneriler 105