DEERLENDRLMES
DEERLENDRLMES
ANKARA
2020
iii
TEEKKÜR
Öncelikle yetimemde ve bu günlere gelmemde büyük emekleri olan; hayatn
aknda younluk nedeni ile zaman zaman kendilerine yeteri kadar zaman
ayramadm ve emeklerinin hiçbir ey ile ödenemeyecei sevgili annem, babam ve
ablama en içten sevgi, minnet ve teekkürlerimi sunarm. Hayatmn her annda
yanmda olan ve manevi desteini her zaman yanmda hissettiim sevgili eim Seher
ener’e teekkürlerimi sunarm.
Tezimin hazrlanmasnda bilgi ve deneyimlerini benimle paylaan ve tezimin
olumasnda emei geçen hocalarm Prof. Dr. Lale TOKGÖZOLU, Prof. Dr. Kudret
AYTEMR ve Prof. Dr. Levent AHNER’e sayg ve sonsuz teekkürlerimi sunarm.
Uzmanlk eitimim boyunca hem hekimlik hem de hayat ile ilgili
tecrübelerinden faydalandm, mesleki alanda geliimime katkda bulunan ve
kendilerinden çok ey örendiim hocalarm; Prof. Dr. Serdar AKSÖYEK, Prof. Dr.
Kenan ÖVÜNÇ, Prof. Dr. Giray KABAKÇI, Prof. Dr. Necla ÖZER, Prof. Dr. Enver
ATALAR, Prof. Dr. Bar KAYA, Doç. Dr. Hikmet YORGUN, Doç. Dr. Uur
CANPOLAT, Doç. Dr. Banu EVRANOS, Doç. Dr. Uur KARAKULAK ve Dr.
Öretim Üyesi Ahmet Hakan ATE’e teekkür ve minnetlerimi sunarm.
Çalmann tomografi görüntülerinin deerlendirilmesinde büyük emei olan
Radyoloji Ana Bilim Dal’ndan Uzm. Dr. Selin ARDALI ve Prof. Dr. Tuncay
HAZIROLAN’a; istatistiksel analizde desteini esirgemeyen Biyoistatistik Ana Bilim
Dal’ndan Dr. Öretim Üyesi Sevilay KARAHAN’a içtenlikle teekkürlerimi sunarm.
Uzmanlk eitimim boyunca birlikte çaltm ve ac tatl anlar birlikte
paylatm aratrma görevlisi arkadalarma, Kardiyoloji Ana Bilim Dal bünyesinde
çalan bütün hemirelere, salk teknisyenlerine, posta ve sekreterlere teekkür
ederim.
mplantasyonu Sonlanmlar Üzerine Etkilerinin Deerlendirilmesi, Hacettepe
Üniversitesi Tp Fakültesi, Kardiyoloji Tezi. Ankara, 2020. Ciddi aort stenozu olan
orta ve yüksek cerrahi riskli hastalarda transkateter aortik valv implantasyonu (TAV)
standart tedavi haline gelmitir. Mitral anuler kalsifikasyon (MAK); ciddi aort darl
olan hastalarda sk görülür ve artm kardiyovasküler morbidite ve mortalite ile
ilikilidir. Mitral anuler kalsifikasyonun TAV sonras takipte tüm nedenlere bal
mortalitenin bamsz bir prediktörü olduu gösterilmitir. Bu çalmann amac; ciddi
aort darl olan hastalarda mitral anuler kalsifikasyonun TAV sonras
komplikasyonlarla ve mortalite ile ilikisinin deerlendirilmesi; TAV sonras
mortalite ve kalc kalp pili ihtiyacnn prediktörlerinin belirlenmesidir. Çalmaya
01.01.2010 - 01.06.2020 tarihleri arasnda Hacettepe Üniversitesi Tp Fakültesi
Hastanesi’nde ciddi aort darl nedeni ile TAV yaplan hastalar tarandktan sonra
dahil edilme kriterlerini karlayan hastalar çalmaya alnd. Hastalarn bazal
demografik verileri, laboratuvar ve ekokardiyografik parametreleri, TAV ilemine ait
verileri kaydedildi. Çalmann sonlanm noktalar olarak mitral anuler
kalsifikasyonun TAV sonras komplikasyonlarla ilikisi, TAV sonras kalc kalp pili
ihtiyac prediktörlerinin tespit edilmesi, hastane içi ve tüm nedenlere bal mortalite
oranlarnn saptanmas ve mortalite ilikili faktörlerin tespit edilmesi olarak belirlendi.
Aratrmaya 98 erkek (%40) ve 147 (% 60) kadn olmak üzere 245 hasta dahil edildi.
Hastalarn ortalama ya 76,3 ± 8,3 yl idi. Hastalarn ortalama sol ventrikül ejeksiyon
fraksiyonu (EF) % 54,8 ± 11,4; aortik kapak alan 0,74 ± 0,14 cm2; ve ortalama aortik
transvalvuler gradyenti 47,0 ± 14,3 mmHg olarak tespit edildi. 148 (% 60,4) hastada
MAK tespit edildi. Hastane içi mortalite 14 (%5,7) hastada geliti. Ortanca 23,1 (11,6-
44,3) aylk takip süresinde hastalarn %17,8’ine (n=42) kalc kalp pili implantasyonu
yapld ve tüm nedenlere bal mortalite 89 (%36,3) hastada geliti. MAK olan
olgularda; perikardiyal efüzyon (%26,4’e kar %12,4; p=0,013) ve kontrast
nefropatisinin (%21,6’ya kar %7,2; p=0,005) MAK olmayan hastalara göre daha
fazla olduu tespit edildi. Kalp pili itiyacnn prediktörü olarak sadece sol ventrikül
çk yoluna uzanm gösteren MAK varl (HR:3,32; p=0,002) saptand. RAAS
blokörü kullanm (HR: ; p=0,012), hemoglobin düzeyi (HR:0,79; p=0,006), TAV
v
sonras atriyal fibrilasyon geliimi (HR:2,39; p=0,002) ve mitral anuler
kalsifikasyonun ciddi olmas (HR:1,94; p=0,024) tüm nedenlere bal mortalitenin
öngördürücüleri olarak tespit edildi. Aortik kapak alan ile MAK volümü (r=0,03;
p=0,689), MAK Hounsfield ünitesi (r= -0,007; p=0,934) ve MAK Agatston skoru (r=
-0,08; p=0,290) arasnda korelasyon saptanmad.
Anahtar Kelimeler: TAV, Mitral anuler kalsifikasyon, Aort stenozu
vi
ABSTRACT
ENER YZ. Evaluating The Effects of Mitral Annular Calcification on The
Outcomes of Transcatheter Aortic Valve Implantation, Hacettepe University
Faculty of Medicine, Cardiology Thesis. Ankara, 2020. Transcatheter aortic valve
implantation (TAVI) has become the standard of care treatment in patients with severe
aortic stenosis who carry intermediate or high risk for surgical aortic valve
replacement. Mitral annular calcification (MAC) is frequently seen in patients with
aortic stenosis and it is associated with increased cardiovascular morbidity and
mortality. It is reported that MAC is an independent predictor of all cause mortality
after TAVI. The aim of this study is to both evaluate the relationship between mitral
annular calcification and TAVI related complications and mortality; and to define the
predictors of both all cause mortality and permanent pacemaker implantation after
TAVI. All of the patients who underwent TAVI procedure due to severe aortic
stenosis between 01.01.2020 and 01.06.2020 in Hacettepe University Hospital were
screened and patients fullfilling including criterias were enrolled. Patients’ baseline
demographic datas, laboratory, echocardiography and TAV procedure related
parameters were recorded. Outcomes are identified as follows; association between
mitral annular calcification and TAVI related complications, establishment of the
predictors of all cause mortality and permanent pacemaker implantation, definition of
the in-hospital and all cause mortality rates. A total of 245 patients including 98 males
(40 %) and 147 females (60 %) were enrolled in the study. The mean age of the
population was 76,3 ± 8,3 years. The mean left ventricular ejection fraction was %
54,8 ± 11,4; aortic valve area was 0,74 ± 0,14 cm2 and mean aortic transvalvular
gradient was 47,0 ± 14,3 mmHg. MAC was detected in 148 (% 60,4) patients. In-
hospital mortality was occured in 14 (5,7 %) cases. Permanent pacemaker implantation
was performed in %17,8 (n=42) patients and all cause mortality was developed in 89
(36,3 %) cases during the median 23,1 (11,6-44,3) months follow-up. Pericardial
effusion (26,4% vs 12,4%; p=0,013) and contrast induced nephropathy (21,6% vs
7,2%; p=0,005) were developed more frequently in patients with MAC than without
MAC. Only the presence of MAC extending to left ventricular outflow tract was
detected to be independent predictor of permanent pacemaker implantation
requirement (HR:3,32; p=0,002). All cause mortality predictors were established as;
vii
use of renin-angiotensin-aldosterone system blockers (HR: ; p=0,012), level of
hemoglobin (HR:0,79; p=0,006), severe mitral annular calcification (HR:1,94;
p=0,024) and atrial fibrillation development after TAVI (HR:2,39; p=0,002). There
was not any correlation between aortic valve area and MAC vloume (r=0,03; p=0,689),
MAC Hounsfield Unit (r= -0,007; p=0,934) and MAC Agatston score (r= -0,08;
p=0,290).
viii
ÇNDEKLER
2. GENEL BLGLER ............................................................................................... 3
2.2. Aort Stenozu ...................................................................................................... 5
2.2.5.1. Elektrokardiyografi ............................................................................ 15
2.2.5.4. Kardiyak Manyetik Rezonans Görüntüleme ...................................... 21
2.2.6. Aort Stenozunda Tedavi ........................................................................... 21
2.2.6.1. Medikal Tedavi .................................................................................. 21
2.2.6.1.1. Statin Tedavisi ............................................................................. 22
2.2.6.1.3. Antihipertansif Tedavi ................................................................. 23
2.2.6.1.5. Nitrat Tedavisi ............................................................................. 24
2.2.6.1.6. Dier Tedaviler ............................................................................ 24
ix
2.3.1. TAV Tarihçesi ......................................................................................... 27
2.3.4. TAV Komplikasyonlar ........................................................................... 30
2.3.4.1. Vasküler Komplikasyonlar ................................................................ 30
2.3.4.3. nme ................................................................................................... 32
2.3.4.5. Suicide Ventrikül ............................................................................... 35
2.3.4.6. Dier Komplikasyonlar ...................................................................... 36
2.4.1. Epidemiyoloji............................................................................................ 37
3.1. Çalma Populasyonu ...................................................................................... 40
3.2. Çalma Sonlanmlar ...................................................................................... 41
3.4. lem Öncesi Ekokardiyografik Deerlendirme .............................................. 42
3.5. TAV lemi .................................................................................................... 45
3.7. TAV Protokollü BT Çekimi ve Deerlendirilmesi ....................................... 48
3.8. statistiksel Analiz ........................................................................................... 50
3.9. Etik Kurul ....................................................................................................... 51
3.10. Çalma Finansman ...................................................................................... 51
4.2. Mitral Anuler Kalsifikasyon Olan ve Olmayan Vakalarn Deerlendirilmesi 60
4.3. Sakalm ve Mortalite Analizleri .................................................................... 66
4.4. TAV Sonras Kalc Kalp Pili mplantasyonu ................................................ 74
x
Deerlendirilmesi ............................................................................................ 75
Arasndaki likinin Deerlendirilmesi ........................................................... 75
BMP-4 : Kemik Morfogenetik Protein- 4
BNP : Beyin Natriüretik Peptid
CNP : C –Tip Natriüretik Peptid
CWD : Continious Wave Doppler
DSÇ : Diyastol Sonu Çap
KV : Kardiyovasküler
MCG/KG/DK: Mikrogram/Kilogram/Dakika
M/S : Metre/saniye
NYHA : New York Heart Association
PAF : Paroksismal Atriyal Fibrilasyon
PKG : Perkütan Koroner Giriim
PLAX : Parasternal Uzun Aks
RAS : Renal Arter Stenozu
RBBB : Sa Dal Blou
SS : Standart sapma
SVO : Serebrovasküler Olay
TA : Transient skemik Atak
ekil 2.3. Aort kökü çaplarnn normal referans aralklar .......................................... 5
ekil 2.4. Biküspid aortik kapak tipleri ve sklklar ................................................. 10
ekil 2.5. Aort stenozunun semptom balangc ve semptomlara göre tedavisiz
izlemde beklenen sakalm süreleri. .......................................................... 11
ekil 2.6. Aortik valvuler ve subvalvuler stenoz akm jetleri .................................... 16
ekil 3.1. Çalma popülasyonu hasta ak emas .................................................... 41
ekil 3.2. Aort stenozu ve TAV sonras ekokardiyografi görüntüleri ...................... 44
ekil 3.3. TAV lemi Basamaklar .......................................................................... 47
ekil 3.4. Aortik kapak ve mitral anuler kalsifikasyonun BT görüntüsü.................. 50
ekil 3.5. Mitral anuler kalsifikasyon volüm ve Agatston skoru ölçümü .................. 50
ekil 4.1. Hastalarn NYHA evresine göre dalm ................................................. 52
ekil 4.2. Sakalm erisi (Tüm populasyon) ............................................................ 66
ekil 4.3. Mitral anuler kalsifikasyonu olan ve olmayan hastalarn sakalm
erileri ........................................................................................................ 67
ekil 4.4. Mitral anuler kalsifikasyon derecesine göre sakalm erileri .................. 67
xv
Tablo 2.2. TAV & Cerrahi kapak replasman karar vermede deerlendirilen
parametreler ............................................................................................. 27
Tablo 3.1. Çalmaya hasta dahil etme ve dlama kriterleri ..................................... 40
Tablo 4.1. Bazal karakteristikler ............................................................................... 53
Tablo 4.2. Hastalarn kullandklar ilaçlar ................................................................. 54
Tablo 4.3. Ekokardiyografik özellikler ..................................................................... 55
Tablo 4.4. Laboratuvar bulgular ............................................................................... 56
Tablo 4.5. Prosedürsel karakteristikler ...................................................................... 57
Tablo 4.6. Kardiyak ve alt ekstremite BT anjiyografi bulgular ............................... 58
Tablo 4.7. Komplikasyonlar ve mortalite .................................................................. 60
Tablo 4.8. Mitral anuler kalsifikasyon olan ve olmayan gruplar arasnda bazal
karakteristik özellikler ............................................................................. 61
Tablo 4.9. Mitral anuler kalsifikasyon olan ve olmayan gruplar arasnda ilaç
kullanmlarnn deerlendirilmesi ............................................................ 62
Tablo 4.10. Mitral anuler kalsifikasyon olan ve olmayan gruplar arasnda laboratuvar
parametrelerinin karlatrlmas ............................................................ 62
Tablo 4.11. Mitral anuler kalsifikasyon olan ve olmayan gruplar arasnda
ekokardiyografik parametrelerin karlatrlmas ................................... 63
Tablo 4.12. Mitral anuler kalsifikasyon olan ve olmayan gruplar arasnda prosedürel
özelliklerin karlatrlmas..................................................................... 64
Tablo 4.13. Mitral anuler kalsifikasyon olan ve olmayan gruplar arasnda
komplikasyonlarn karlatrlmas ......................................................... 65
Tablo 4.14. Hastane içi mortalite olan ve olmayan hastalarn karlatrlmas ........ 69
Tablo 4.15. Mortalite ile bazal karakteristik özellikler arasndaki iliki ................... 70
Tablo 4.16. Mortalite ile ekokardiyografi ve laboratuvar parametreleri arasndaki
iliki ......................................................................................................... 71
Tablo 4.17. Mortalite ile TAV komplikasyonlar ve MAK parametreleri arasndaki
iliki ......................................................................................................... 72
xvi
Tablo 4.19. TAV sonras kalp pili ihtiyac olan ve olmayan hastalarn
karlatrlmas ........................................................................................ 74
Tablo 4.20. TAV sonras kalc kalp pili ilikili faktörler ........................................ 75
Tablo 4.21. Koroner arter hastal olan ve olmayan hastalarda MAK
parametrelerinin karlatrlmas ............................................................ 76
1. GR VE AMAÇ
Aort stenozu (aort darl) erikinde en sk görülen kalp kapak hastal olup
orta ve ciddi nativ kapak hastalklarnn yaklak %35’ini oluturmaktadr [1]. Skl
50-59 ya aras erikinlerde % 0,2 iken 80 ya ve üzeri bireylerde % 9,8’e ular [2].
Kuzey Amerika ve Avrupa’da 75 ya üzerinde aort stenozu prevalans 7,6 milyon
olarak belirlenmitir [3]. Aort stenozu; romatizmal kapak hastalna bal olabilecei
gibi yalanma ilikili kalsifik dejeneratif süreç sonucu ya da biküspid aortik kapak
varlnda aortik kapaktaki akm hemodinamiklerine bal olarak daha erken yalarda
geliebilmektedir. Gelimi ülkelerde en sk neden dejeneratif aort stenozu iken
gelimekte olan ülkelerde romatizmal kapak hastal hala en sk nedendir. 70 ya
altnda gelien ciddi aort darl vakalarnn büyük ksmndan biküspid aortik kapak
sorumludur [4]. Aort stenozu progresif bir hastalktr ve yakn takip edilmelidir.
Aortik valvuler skleroz; aortik kapakta kalnlama ve fokal kalsifikasyon ile birlikte
aortik kapak velositesinin 2,5 m/s’nin altnda olmas olarak tanmlanr ve dejeneratif
aort stenozunun balangcn temsil eder. Aortik valvuler skleroz gelien vakalarn 5
yl içerisinde %10’unda ciddi aort stenozu gelimektedir [5,6]. Aortik kapakta gelien
progresif darlk sonucu sol ventrikül ön yükü artar ve kardiyak atm hacmini devam
ettirebilmek için miyokardiyal hipertrofi gelimektedir. Hipertrofi sonras diyastolik
disfonksiyon ve ona bal olarak sol atriyum yeniden ekillenmesi ortaya çkmaktadr.
Sol ventrikül çk yolundaki gradyent nedeni ile efor srasnda kardiyak atm hacmi
yeterli seviyeye ulaamayabilir ve hastalarda senkop ve efor anginas görülebilir.
lerleyen süreçte kalp yetmezlii gelimekte ve tedavi edilmezse hastalarn beklenen
sakalm 18 aya kadar dümektedir [7]. Aort darl tans ve ciddiyet snflamasnda
ekokardiyografi temel rol oynamaktadr. Ciddi aort darl olan hastalarda hasta
semptomatikse ve sol ventrikül fonksiyonlarda bozulma balam ise giriimsel tedavi
uygulamak gerekir. Aort darlnn tedavisi; cerrahi aortik kapak replasman ya da
transkateter aortik kapak implantasyonu (TAV) ile yaplmaktadr. TAV ileminin
baarsn etkileyen farkl etkenler mevcuttur. leri ya, yüksek cerrahi risk, porselen
aort ve krlganlk varl gibi durumlarda TAV ön planda tercih edilmektedir [8].
TAV ile ilgili yaplm olan pek çok çalma sadece yüksek riskli hastalarda deil orta
riskli hastalarda da TAV sonlanmlarnn cerrahi aortik kapak replasmanna benzer
2
giri yeri ilikili komplikasyonlar, inme, ileti bozukluklar ve sonucu olarak kalc kalp
pili implantasyonu ihtiyac, kapak dislokasyonu, paravalvüler kaçak geliimi, renal
fonksiyonlarda bozulma, koroner arter obstrüksiyonu ve mitral kapak
disfonksiyonudur [10]. TAV sonras takiplerde mortalite oranlar cerrahi aortik kapak
replasman sonrasi mortalite oranlarna benzerdir ve 2 yllk mortalite oran %33,9
olarak bildirilmitir [11].
Mitral anuler kalsifikasyon (MAK), mitral kapaa fibröz destek salayan
mitral anuluste dejeneratif süreç nedeni ile kalsifikasyon gelimesiyle oluur. Genel
popülasyonda skl %8-15 olarak bildirilmi olup yala, kronik böbrek yetmezlii
gibi kardiyovasküler risk faktörleriyle ve aortik stenoz ile birlikte daha sk görülür
[12]. Mitral anuler kalsifikasyon; mitral kapak hastal ve kardiyak ileti bozukluklar
gibi kardiyovasküler hastalklar ile ve artm mortalite riski ile ilikilidir. Aort stenozu
nedeni ile TAV planlanan hastalarn %50’sinde mitral anuler kalsifikasyon
saptanmtr [13,14]. Ciddi aort darl olan hastalarda mitral anuler kalsifikasyon sk
görülmektedir ve TAV sonras tüm nedenlere bal mortalite ile ilikilidir [15].
Bu çalma ile amacmz; Hacettepe Üniversitesi Tp Fakültesi Kardiyoloji Ana
Bilim Dal’nda ciddi aort darl nedeni ile TAV yaplm hastalarda; mitral anuler
kalsifikasyon ilikili parametreler ile TAV sonras kapak fonksiyonlar,
komplikasyonlar ve mortalite arasndaki ilikinin deerlendirilmesidir. Literatürde
benzer konu ile ilgili az sayda çalma olmas ve mitral anuler kalsifikasyonun
volümü, lokalizasyonu, ciddiyeti, Hounsfield ünitesi gibi parametreler ile TAV
sonlanmlar arasndaki iliki arasnda kstl veri olmas nedeni ile bu çalma
planlanmtr.
3
Aortik kapak triküspid olup üç yaprakçktan oluur ve pulmoner kapan
posteriyorunda yerleimlidir. Aortik kapak kapal olduunda her yaprakçn olduu
bölgede yaprakçk ve aort duvar ile snrl bir bir boluk (sinüs) bulunur. Bu boluklar
“sinüs Valsalva” olarak adlandrlr ve koroner arterler bu sinüs bölgelerinden orijin
alr. Yaprakçklar, koroner arterlerin köken ald sinüs Valsalva boluklarna göre
adlandrlr: sol koroner yaprakçk, sa koroner yaprakçk ve non-koroner yaprakçk
[16]. Aortik kapak anatomisi ekil-2.1.1’de gösterilmitir. Genel popülasyonun % 1-
2’sinde iki yaprakçk bulunur ve bu durum biküspid aortik kapak olarak adlandrlr.
Biküspid aortik kapak, en sk görülen konjenital kardiyak anomalidir [17]. Aortik
yaprakçklarn ventriküler yüzü düzgün olup aortik yüzleri daha pürüzlüdür.
Yaprakçklarn uç bölgelerinde apozisyon bölgelerinin ventriküler yüzüne “lunula” ad
verilir. Lunulann ventriküler yüzünde orta bölgede yaprakçk kalnl daha fazladr
ve bu bölgeye “Arantius nodülü” denir. Kapak kapal olduunda yaprakçklarn lunula
bölgeleri uç uca gelir ve kann ventriküle geri kaç önlenmi olur. Lunula
bölgelerinde fenestralar bulunur ancak bunlar genellikle tam kat olmad için aort
yetersizliine neden olmazlar [18]. Yalanma ile birlikte yaprakçklarn kalnl ve
sertlii artar. Özellikle 50 yandan sonra yaprakçk kalnlndaki art belirginleir
ve Arantius nodülü kalnl lunula kalnlnn iki katna ular [19].
ekil 2.1. Aortik kapak anatomisi
4
Aort kökü; sol ventrikül çk yolunun devam olarak devam eder ve asendan
aorta ile birleim yerine sinotübüler bileke denir. Subpulmoner infundibulum
bölgesine göre sada ve arkada yerleimli olup arka snrnda mitral kapak anülüsü ve
müsküler ventriküler septum ile komudur. Aort kökü; aortik kapak yaprakçklar,
sinüs Valsalva boluklar ve aortik kapak yaprakçklar arasndaki fibröz ba dokudan
oluur. Aortik anulüs; üç tane dairesel bir tane de taç eklinde olmak üzere dört adet
fibröz halkadan olumaktadr. Dairesel fibröz halkalardan bazalde olan sol ventrikül
ile balant noktasn oluturur ve aortik kapak yaprakçklarnn esas olarak baland
halkadr. Ortadaki dairesel halka anatomik ventriküloarteryel fibröz halkadr.
Distaldeki halka ise sinotübüler bölgedeki dairesel halkadr. Aortik yaprakçklar
açldnda bu üç dairesel fibröz halka ile birlikte ventrikülü destekleyen taç eklinde
bir anulüs oluturur (ekil 2.2) [20].
ekil 2.2. Aortik anulüs anatomisi
Aort kökü ve anulüsü ile ilgili ölçümler ekokardiyografi ile yaplmaktadr.
Asendan aort çap ölçümü diyastol sonunda ve aort duvarn da kapsayacak ekilde d
kenarlardan yaplmaldr. Aort kökü ve anülüs kardiyak siklus ile hareketli olduu için
M mod ölçümleri normale göre 1-2 mm daha düük çkmaktadr. Bu nedenle ölçümler
M mod ile deil 2D görüntü üzerinden yaplmaldr. Aortik anulüs; parasternal uzun
aks (PLAX) görüntüde aortik kapak yaprakçklarnn anulüs ile birletii noktalar
arasndan sistol srasnda ölçülmelidir. Standart ekokardiyografik deerlendirmede
aortik anulüs, sinüs Valsalva ve sinotübüler bileke çaplar verilmelidir. Aortik anulus,
aort kökü ve asendan aorta için normal deerleri ekil-2.3’ te özetlenmitir [21].
5
Aortik anulüs ve aort kökü çaplar, TAV planlanan hastalarda kapak boyutunun
belirlenmesi için önemlidir. Ciddi aort darl olan hastalarn sinotübüler bileke
çaplarnn normal insanlara göre 2 standart sapma daha geni olduu ekokardiyografi
çalmalar ile gösterilmitir. Ancak anulüs ve sinüs Valsalva çaplar aort darl olan
ve olmayan hastalarda benzer saptanmtr. Çalmalarda aort darl olan hastalarn %
25’inde sinotübüler bileke çap normal referans deerlerin üzerinde iken anulüs ve
sinüs Valsalva çap normal referansn üzerinde saptanan hasta oran % 10’dur [22]. Bu
nedenle TAV planlanan hastalarda aort kökü ölçümlerinin doru yaplmas protez
kapan durabilitesi ve hasta- protez kapak uyumsuzluu gelimemesi için önemlidir
[23].
2.2. Aort Stenozu
Aortik valvuler skleroz; aort stenozunun öncü lezyonu olup aortik kapakta
gradyent olmadan kalnlama ve kalsifikasyon gelimesidir ve 65 ya üstü bireylerde
6
skl % 25’tir. Aort stenozu ise 65 ya üstü popülasyonda %2-9 sklkta görülür.
Aortik valvuler skleroz ve stenoz prevalans yala birlikte artar ve 85 ya üzeri
popülasyonda aortik valvuler skleroz prevalans % 48, aortik stenoz skl %4
seviyesine ular. Cerrahi aortik kapak replasman yaplan hastalarn kapak
spesimenlerinin deerlendirildii bir çalmada yllar içerisinde romatizmal tutulmu
aortik kapak nedenli aort stenozu sklnn %30’dan %18’e geriledii; dejeneratif
kalsifik aort stenozu sklnn ise %30’dan %46’ya yükseldii tespit edilmitir [24].
Avrupa’da kalp yetmezlii hastalar üzerinde yaplan ve elik eden kapak
hastalklarnn deerlendirildii bir çalmada aort stenozu en sk saptanan kapak
hastal iken hastalarn %81,9’unda neden kalsifik dejeneratif aort stenozu,
%11,2’sinde romatizmal kapak hastal, %5,6’snda konjenital biküspid aortik kapak,
%1,3’ünde ise geçirilmi infektif endokardit olarak saptanmtr. Cerrahi aortik kapak
replasman yaplan hastalarn %54,3’ü 70 ya ve üzeri grupta yer alp %85’inin
fonksiyonel kapasitesi NYHA snf II-IV olmasna ramen hastalarn %80’inde
ejeksiyon fraksiyonu korunmu (>%60) olarak tespit edilmitir [25]. Finlandiya’da
yaplan bir baka çalmada 75-86 ya aras popülasyonda aortik kapak kalsifikasyonu
skl %53 olup, 75-76 ya arasnda orta ve ciddi aort stenozu skl %2,5 iken 85-
86 ya aralnda aort stenozunun %8,1 orannda görüldüü bildirilmitir [26].
Hipertansif hastalarn dahil edildii INSIGHT çalmasnda aortik kapak
kalsifikasyonu hastalarn %53’ünde saptanmtr [27]. 55-80 ya aras hipertansif
hastalarn dahil edildii ve ekokardiyografik deerlendirmenin yapld LIFE
çalmasnda; aortik valvuler skleroz %40,4 orannda, aort stenozu ise %1,6 orannda
tespit edilmitir. 4 yllk takip sonrasnda aortik valvuler skleroz sklnn %63, aort
stenozunun ise %4 sklna ulat gözlenmitir [28].
Aortik valvuler skleroz, önceden yalanmann doal bir sonucu olarak
düünülmekte iken 80 ya üzeri hastalarn %50’sinde olmamas bu düünceden
uzaklalmasna neden olmutur. Aortik valvuler sklerozun ateroskleroz süreci ile
ilikili olduu ve artm kardiyovasküler mortalite ile balantl olduu tespit
edilmitir [29]. Ateroskleroz için iyi bilinen risk faktörleri olan ya, erkek cinsiyet,
sigara, hipertansiyon ve yüksek Lipoprotein-a ve LDL kolesterol düzeylerinin aortik
valvuler skleroz için de risk faktörleri olduklar gösterilmitir [30].
7
saptanmas yllar önce “Senil kardiyak kalsifikasyon sendromu” olarak tanmlanmtr
ve aterosklerotik sürecin sonucu olarak gelien epikardiyal koroner arterlerdeki
kalsifikasyonun; mitral anuler kalsifikasyon ve aortik kapak kalsifikasyonu ile benzer
patofizyolojik süreçler sonunda ortaya çkt öne sürülmütür [31].
Son dönem böbrek yetmezlii olan ve diyaliz tedavisi gören hastalarda
kalsiyum metabolizmasndaki deiikliklere bal vasküler kalsifikasyon skl
artmtr. Diyaliz hastalarnda yaplan bir çalmada hastalarn sadece %16’snda
aortik kapak normal olarak deerlendirilmi olup aortik valvuler skleroz hastalarn
%66,5’inde, aort stenozu ise %17,5’inde tespit edilmitir. Diyaliz hastalarnda aortik
valvuler sklerozun aort stenozuna progresyonu daha hzldr [32]. Aortik valvuler
skleroz ve aort stenozunda hzl progresyonla ilikili olan faktörler;
leri ya
Diyaliz tedavisi
Aort stenozu skl, kadnlarda ve erkeklerde benzerdir ancak klinik
prezentasyon açsndan kadnlar ve erkekler arasnda belirgin farkllklar vardr.
Kadnlar erkeklere göre hastaln daha ileri evresinde bavurmaktadrlar ve erkeklere
göre fonksiyonel kapasiteleri daha kötü olup, daha yal ve krlgandrlar. Kadnlarda
erkeklere göre orta ve ciddi mitral yetmezlik daha sk elik etmektedir. Kadnlarda
aortik anulüs çap ve sol ventrikül kavitesi erkeklere kyasla daha küçüktür. Yüksek
gradyentin elik etmedii düük akm düük gradyentli ciddi aort stenozu kadnlarda
8
daha sktr. Düük akm düük gradyentli aort darl; yüksek gradyentli aort stenozuna
göre daha kötü prognozludur [34].
Bikuspid aortik kapak; en sk görülen kardiyak anomalidir ve toplumdaki
skl % 0,5 -0,8 olarak bildirilmitir. Biküspid aortik kapak, normal triküspid kapaa
göre daha hzl dejenere olur ve biküspid aortik kapakl hastalarda aort stenozu nedenli
cerrahi tedavi gereklilii daha erken yalarda (Genellikle < 50 ya) ortaya çkar [35].
Biküspid aortik kapak anatomisi de aort stenozu geliimi açsndan önemlidir.
Yaprakçklar asimetrikse ya da ön-arka pozisyonda yerlemise aort stenozu gelime
risk daha fazladr. Sigara içicilii ve dislipidemi; biküspid aortik kapakl hastalarda da
aort stenozu geliimi açsndan deitirilebilir risk faktörleridir [36].
2.2.2. Patofizyoloji
* nflamatuvar süreç (Ateroskleroz)
* Genetik nedenler (Psödoksantoma elastikum, CD 73 eksiklii vb.) [37].
Vasküler kalsifikasyon damar katmanlarndaki yerleimine göre intimal ve
medial olarak snflandrlr. ntimal kalsifikasyon ve medial kalsifikasyon farkl
mekanzimalar ile oluur. ntimal kalsifikasyon daha çok lipid depozisyonu ve
inflamasyon ilikili aterosklerotik süreç ile oluurken; medial kalsifikasyon daha çok
metabolik süreçler sonucunda media tabakasndaki düz kas hücrelerinin
osteokondrojenik hücrelere transformasyonu ile geliir. Ancak, hiperlipidemi, diyabet
ve kronik böbrek hastal her iki tip kalsifikasyon geliiminde de ortak rol oynar [38].
Aortik kapak histolojik olarak 3 tabakadan oluur. Ventriküler yüzü
fibroelastik dokudan olumakta iken aortik yüzü kollajen tabakasndan oluur. Orta
tabakada ise proteoglikandan zengin doku yer alr. Aortik kapak translüsendir ve
kalnl 1 mm’den küçüktür. Kapak kalnl 20 ya altnda 0.67 ± 0.21 mm iken 60
ya üzerinde 1.42 ± 0.51 mm deerlerine ular [39].
9
Kalsifik aort stenozu progresif bir süreç olup, aterosklerotik süreç ile ilikili
olarak aortik kapan fibröz tabakasnda (aorta bakan yüzünde) benekli
mikrokalsifikasyon odaklar eklinde balar [40]. Aortik kapak kalsifikasyonu,
mekanik strese daha fazla maruz kalan aortik yaprakçklarn uç uca birletikleri
noktalarda daha erken geliir. Kalsifikasyonun ventriküler yüzden ziyade aortik yüzde
olumaya balamas osteogenezis sürecinde de rol oynayan osteogenik belirteçlerin
artm mRNA ekspresyonu ile ilikilidir [41]. Aortik kapan ventriküler ve aortik
yüzlerinin maruz kaldklar hemodinamik stres farkldr. Bu nedenle; aortik yüzdeki
valvuler endotel hücreleri parakrin olarak BMP-4 (Kemik morfogenetik protein -4),
pleiotrofin, hyaluronan ve proteoglikan balayc protein üretirlerken; ventriküler
yüzdeki endotelyal hücreler osteoprotegerin, C-tip natriüretik peptid (CNP) üretirler.
Osteoprotegerin ve CNP; vasküler kalsifikasyonu inhibe ederler ve aortik kapan
aortik yüzünde düzeyleri düüktür [42,43].
Mikrokalsifikasyonlar zamanla birleerek aortik kapak yaprakçklarnn orta
bölgesine ular ve daha ileri dönemlerde aortik bolua protrude olur. Kalsifikasyon
bölgeleri arasnda ülserler de geliebilir. Aort stenozu nedeni ile cerrahi olarak rezeke
edilmi aortik kapaklarn incelendii bir çalmada kapaklarn %70’inin triküspid,
%27’sinin biküspid, %2,4’ünün unikuspid, %0,4’ünün ise kuadriküspid olduu tespit
edilmitir. Kalsifik nodül ülserasyonu hastalarn %42’sinde tespit edilmitir [44].
Aortik kapak yaprakçklar arasnda non-koroner yaprakçkta, sa ve sol
koroner yaprakçklara göre daha fazla kalsifikasyon gelitii saptanmtr. Bu durum
non-koroner yaprakçn yüzey alannn daha fazla olmas ile ve diyastol srasnda
daha fazla strese maruz kalmas ile ilikilendirilmitir [45].
MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) çalmasnda; ya, erkek
cinsiyet, vücut kitle indeksi, aktif sigara içicilii, hipertansiyon ve dislipidemi aortik
kapak kalsifikasyonu için risk faktörü olarak saptanmtr. Hastalarda yllk aortik
kapak kalsifikasyon progresyonu ortanca 2 Agatston ünitesi olarak tespit edilmitir.
Bazal Agatston skoru yüksek olan hastalarda aort stenozu progresyonun daha hzl
olduu gösterilmitir [46].
ilikilidir. En sk görülen biküspid aortik kapak (%1-2) olmakla birlike, üniküspid
aortik kapak %0,02 sklkta kuadriküspid aortik kapak ise % 0,008 sklkta görülür
[47,48]. Biküspid aortik kapa olanlarda aortik kalsifikasyon 30 yalarnda olumaya
balar [49]. Kapak kalsifikasyon derecesi, ossifikasyon, kartilaginöz metaplazi ve
ülserasyon gibi bulgular biküspid ve üniküspid kapa olanlarda; triküspid kapa
olanlara göre daha sktr [50].
Biküspid aortik kapak snflamasna göre 3 tip biküspid aortik kapak
tanmlanmtr ve bunlar içerisinde en sk görüleni Tip 1 biküspid aortik kapaktr [51].
Biküspid aortik kapak snflamas ve görülme skl ekil-2.4’te sunulmutur.
ekil 2.4. Biküspid aortik kapak tipleri ve sklklar
Biküspid aortik kapakta kalsifikasyon spongiyoz tabakada diffüz bir ekilde
ilerlerken romatik tutulmu kapakta füzyon gelien komissür bölgelerinden balayarak
kapak dokusunun iç ksmlarna doru ilerler [52].
Üniküspid aortik kapak akomissüral kubbe eklinde ve unikomissüral olmak
üzere iki farkl ekiklde olabilir. Unikomissüral uniküspid aortik kapak, 15 ya altnda
ciddi aort stenozu gelien vakalarn %60’ndan sorumludur. Üniküspid kapakta
valvuler displazi biküspid kapaa göre daha ileri seviyededir [50,53].
11
Aort stenozu balangç evrelerinde asemptomatik olup uzun bir periyot sonras
semptomatik olur. Asemptomatik ciddi olmayan aort stenozunun sakalm beklentisi
normal bireylerden farkl deildir. Eski dönemlerde aort stenozunun en sk nedeni
romatizmal kapak hastal olduu için hastalarn semptomatik olma ya yaklak
olarak 60 iken günümüzde dejeneratif kalsifik aort stenozu daha sk görüldüü için
hastalar daha ileri yalarda semptomatik olmaktadr. Aort darlnn semptomlar
angina, senkop ve kalp yetmezlii semptomlardr. Tedavi edilmez ise angina sonras
beklenen sakalm süresi 5 yl, senkop sonras 3 yl, kalp yetmezlii gelitikten sonra
ise 2 yldr [54]. Aort stenozunda semptom gelitiken sonra eer tedavi uygulanmaz
ise beklenen sakalm süresi ekil 2.5’te gösterilmitir.
ekil 2.5. Aort stenozunun semptom balangc ve semptomlara göre tedavisiz izlemde
beklenen sakalm süreleri; Kesikli çizgi eski yllarda romatizmal kapak
hastal ilikili vakalarn çokluu nedeni ile semptomlarn daha genç
yalarda baladn göstermektedir.
Aort stenozu olan hastalarn %35’inde ilk bavuru nedeni anginadr [55].
Miyokardiyal hipertrofi ve artm sol ventrikül ön yükü miyokardiyal i yükünde ve
oksijen ihtiyacnda arta neden olur. Artm miyokardiyal oksijen ihtiyac;
miyokardiyal iskemiye yatknlk oluturur [56]. Aort stenozunda artm miyokardiyal
oksijen ihtiyacna ek olarak miyokardiyal oksijen sunumunda da yetersizlik
geliebilmektedir. Benzer risk faktörleri tad için aterosklerotik koroner arter
hastal, aort stenozu olgularnda sklkla mevcuttur. Normal bireylerde koroner akm
rezervi, otoregülasyon yolu ile artm ihtiyaç durumunda istirahat miktarnn 6 katna
12
kadar çkarlabilirken; aort stenozu varlnda koroner akm rezervi 3 kata kadar
artrlabilmektedir [57]. Aort stenozunda azalm koroner akm rezervinin sebebi
artm diyastol sonu basnc nedeni ile endokardiyal kan akmnda azalma ve
intramiyokardiyal kapiller dolamn miyokardiyal hipertrofi ve yüksek basnç nedeni
ile yeteri kadar geliememesidir [58,59]. Miyokardiyal hipertrofi miktar ile angina
varl arasnda net bir korelasyon olmamas; aort stenozunda angina geliiminde tek
sebebin artm miyokardiyal oksijen ihtiyac ve azalm koroner akm rezervi
olmadn ortaya koymaktadr. Aort stenozunda azalm miyokardiyal oksijen
sunumunun bir dier nedeni aortik kapak stenozu nedeni ile kardiyak atm hacminin
azalmasdr. Ayrca sistolik ejeksiyon zamannn, diyastolik dolum zamanna oran
aort stenozunda angina varl ile ilikili bulunmutur [60,61].
Senkop geri dönülü bilinç kayb olup aort stenozunda görülen dier bir
semptomdur. Aort stenozunda senkop genellikle efor ile ilikilidir. Normal fizyolojik
artlarda egzersiz ile periferik vasküler rezistans azalr ve refleks olarak kardiyak atm
hacmi artrlarak kan basnc ve doku perfüzyonu kompanse edilir. Ancak aort
stenozunda; hem aortik kapak düzeyindeki rezistansn egzersiz srasnda da devam
etmesi, hem de hipertrofik kalpte küçülmü sol ventrikül kavitesi nedenli azalm
diyastolik fonksiyon, kardiyak atm hacminde kompansatuvar artn
gerçekleememesine neden olur [62].
darlk olumasnn periferik vasküler sistem üzerinde vazodepresör yant olumasna
neden olduu gösterilmitir [63]. Aortik kapak düzeyindeki basnç gradyenti, aortik
kapaktan geçen akmn karesi ile korele olduu için egzersiz ile artm olan aortik
kapaktan kan akm, sol ventrikül içindeki basnç gradyentinde belirgin arta ve
vazodepresör yanta neden olur [64]. Aort stenozunda egzersiz ilikili aritmi gelimesi
de senkop ataklarna neden olabilmektedir [65].
Dispne; aort stenozunda görülen bir dier semptomdur ve pek çok
patofizyolojik deiiklik nedeni ile ortaya çkabilir. Aort stenozunda; miyokardiyal
hipertrofi her zaman artm sol ventrikül ön yükü kompanse edemeyebilir. Ayrca
küçülmü sol ventrikül kavitesi nedeni ile kardiyak atm hacmi azalr. Hem
13
miyokardiyal hipertrofi ile ön yük arasndaki uyumsuzluk hem de azalm sol ventrikül
hacmi sistolik disfonksiyona neden olur [66,67]. Artm sol ventrikül basnçlar nedeni
ile gelien intermittan iskemi, hücre içi kalsiyum metabolizma bozukluklar,
kardiyomiyositlerde mikrotübül younluunda art ve apoptozis miyokardiyal hasara
ve sistolik disfonksiyona neden olur [68,69,70].
Aort stenozunda rekürren mukozal ve submukozal kanamalar, epistaksis ve
gastrointestinal sistem kanamalar bildirilmitir. Ciddi aort stenozu olan hastalarda
hemorajik komplikasyonlarn skl %15-25 arasnda tespit edilmitir [71]. Ciddi aort
stenozu durumunda trombositlerde frajilite art olduu gösterilmitir ve aortik kapak
replasman sonras bu durumun düzeldii saptanmtr [72].
Aort stenozuna anemi ve instestinal anjiyodisplazinin elik etmesi Heyde
sendromu olarak adlandrlmtr. Aort stenozu ilikili kronik doku iskemisi, deimi
kan akm dalgas ve olas kolesterol embolisi intestinal anjiyodisplazi oluumu ile
ilikilendirilmitir. Kolonoskopik görüntüleme ile yaplan aratrmalarda aort stenozu
olan hastalarn % 3-80’inde anjiyodisplazi tespit edilmi olup kolon ve çekum en sk
anjiyodisplazi gelien bölgeler olarak bildirilmitir [73,74]. Gastrointestinal kanama
riski aort stenozunda 4,5 kat artmtr. Gastrointestinal kanama, aort stenozu olan
vakalarn %0,9’unda görülürken; gastrointestinal kanamas olan hastalarn %1,5’inde
aort stenozu tespit edilmitir [75].
Von Willebrand faktör (vWf) eksiklii toplumda en sk görülen kaltsal
kanama diyatezidir. Kantitatif olarak vWf eksiklii ya da vWf fonksiyon bozukluu
sonucu geliebilmektedir. Aort stenozunda özellikle aortik kapak gradyenti 50 mmHg
ve üzerine çktnda vWf multimerleri ykma urar. Aort stenozuna bal gelien von
Willebrand sendromu; kazanlm Tip 2A von Willebrand sendromu olarak
snflandrlmaktadr. von Willebrand sendromu ilikili kanamalar faktör VIII
replasman ve desmporesin tedavisine yant verir ancak aort stenozunda bu tedaviler
pek etkili deildir. Bu durumda eritrosit replasman ve kanama nedeni anjiyodisplazi
ise segmenter barsak rezeksiyonu yapmak gerekmektedir. Aortik kapak gradyenti ile
vWf seviyeleri korelasyon gösterir ve aortik kapak replasman sonras vWf seviyeleri
24 saat içerisinde normal seviyelere döner [76].
14
Aort stenozunda bir dier semptom ise anemi ilikili halsizlik ve çabuk
yorulmadr. Aort stenozunda hem azalm vWf düzeyi, hem artm gastrointestinal
anjiyodisplazi prevalans, hem de hastalarn elik eden komorbid durumlar nedeni ile
anemi sktr. Eritrositler yüksek shear stres varlnda ( > 3000 dynes/cm2) hemolize
urarlar. Aortik kapak gradyenti 50 mmHg ve üzeri seviyelere ulatnda eritrositlerin
maruz kald shear stres 4000 dynes/cm2 seviyelerine ular. Bu nedenle ciddi aort
darl vakalarnda hemolitik anemi geliebilmektedir ve aortik kapak replasman
sonras anemi düzelmektedir [77,78]. Literatürde; hemolitik anemi ilikili
hemoglobinürisi olan hastalarn hematüri nedeni ile Üroloji bölümünde aratrlrken
aort stenozu tans alabildii bildirilmitir [79].
2.2.4. Fizik Muayene ve Bulgular
Normal bireylerde sistolün ilk 1/3’lük bölümünde kardiyak atm hacminin
büyük çounluu aorta pompalanr. Aort stenozunda kardiyak atm hacmi bütün sistol
boyunca daha uzun bir sürede pompalanr. Bu nedenle kardiyak atm hacminin
amplitüdünde azalma ve süresinde uzama geliir. Periferik nabzlar geç ve yava
hissedilir. Bu nabz türüne “Pulsus parvus et tardus” ad verilmektedir. Hem kardiyak
atm süresinde uzama hem de kardiyak hipertrofi nedeni ile apikal vuru kuvvetli ve
uzun süre hissedilir. Aort stenozunda bozulmu diyastolik fonksiyonlar nedeni ile 4.
kalp sesi (S4) ve kalp yetmezlii gelitiinde 3. kalp sesi (S3) duyulur. Ayrca, aort
stenozunda nabz basnc daralr. [80,81]. Pulsus parvus et tardus belirgin olduunda;
ayn kolda brakiyal arter nabz ile radiyal arter nabz arasnda gecikme “brakiyoradiyal
gecikme” hissedilebilir [82]. Supravalvuler aort stenozu varlnda sa karotis arter ve
brakiyal arter nabzlar, sol karotis ve brakiyal artere göre Coanda efekti nedeni ile
daha kuvvetli alnabilir [83].
kinci kalp sesi aortik ve pulmoner kapaklar tarafndan oluturulur ve aortik
kapak pulmoner kapaktan biraz daha önce kapanr. kinci kapak sesi A2 (Aortik kapak
komponenti) ve P2 (pulmoner kapak komponenti) komponentlerinden oluur. A2 ve
P2 sesleri arasndaki süre uzar ise S2 çift ses gibi duyulur ve bu durum S2 çiftlemesi
olarak adlandrlr. Ciddi aort stenozunda A2 süresi uzar ve P2’den sonra duyulur hale
gelirse buna “ters (reversed) ya da paradoks S2 çiftlemesi” ad verilir [84]. Aortik
15
stenozda sistolik ejeksiyon üfürümü duyulur ve üfürüm karotise yaylm gösterir.
Aortik kapak ileri derecede dar ise sistolik ejeksiyon sranda klik duyulabilir [85].
Aortik stenoz üfürümü en iyi aortik odakta (sternumun sa tarafnda 2.
interkostal aralk) duyulur. Özellikle yal hastalarda belirgin olmak kaydyla aort
stenozu üfürümü apekse yaylabilir. Bu durum “Gallavardin fenomeni” olarak
adlandrlmaktadr [86].
bulgular EKG’de saptanabilmektedir. Sol ventrikül yüklenme bulgular; V5, V6
derivasyonlarnda QRS aks ile ters olacak ekilde aa eimli (konveks) ST segment
depresyonu ve T dalga inversiyonu varl olarak tanmlanmaktadr [87]. Aort
darlnda EKG’de sol ventrikül strain bulgusu varl miyokardiyal fibrozis ve artm
kardiyovasküler mortalite riski ile ilikilidir [88].
aVR derivasyonunda ST segment elevasyonuna elik eden dier
derivasyonlarda diffüz ST segment depresyonu varl; miyokardiyal iskeminin ciddi
derecede olduunu gösterir ve kötü prognostiktir [89]. Aort stenozu ciddiyetini ve
prognozunu gösteren bir dier bulgu da QRS süresi ve morfolojisidir. Uzam QRS
süresi kötü prognostiktir [90]. Taniguchi ve arkadalar yaptklar çalmada V1 ve V2
derivasyonlarnda ST segment elevasyonu varlnn ciddi aort darl ve aortik kapak
replasman gereklilii ile ilikili olduunu göstermilerdir [91]. Bir dier çalmada
ise V1-V3 derivasyonlarnda S dalgas varlnn aortik kapak gradyenti, aortik kapak
alan ve aortik kapak replasman endikasyonu ile ilikili olduu gösterilmitir [92].
2.2.5.2. Ekokardiyografi
Aort stenozu tansnda ekokardiyografi en önemli tetkiktir. Aort stenozu tans
ve ciddiyetinin deerlendirilmesinde ekokardiyografi ile temel olarak “Continious
16
Wave Doppler (CWD)” ile aortik kapak jet velositesi, yine CWD ile aortik kapak pik
ve ortalama gradyenti ve devamllk denklemi ile aortik kapak alan hesaplanmaldr.
Aortik jet velosite; CWD ile farkl pozlardan ölçülmelidir. Genellikle apikal 5
boluk, suprasternal ya da sa parasternal aks görüntülerde en doru ölçümler
alnabilmekte olup en yüksek ölçülen deer doru ölçüm olarak kabul edilmelidir ve
hastann takibindeki ölçümler en yüksek ölçümün yaplabildii pozisyonda
yaplmaldr [93].
Aortik kapak darl arttkça aortik jet velosite piki sistol faznn daha geç
dönemlerinde oluur. Valvuler aort stenozunda aortik jet velositesi piki üçgen eklinde
iken; hipertrofik kardiyomiyopati gibi subvalvuler stenoz yapan durumlarda aortik jet
velositesi geç pik yapar ve velosite erisinin çkan kolu konkavdr (ekil – 2.6). Aortik
jet velosite ölçümünde; hasta sinüs ritminde ise en az 3 farkl atm, sinüs ritminde deil
ise en az 5 atmda ölçülmeli ve ölçümlerin ortalamas alnmaldr [94].
ekil 2.6. Aortik valvuler ve subvalvuler stenoz akm jetleri: A) Valvuler aort
stenozunda gelen piki üçgen eklinde olan aortik jet velositesi; B)
Subvalvuler aort stenozunda görülen geç pik yapan ve çkan kolu konkav
olan aortik jet velositesi
pik ve ortalama gradyent deerleri hesaplanmaktadr. Pik aortik gradyent; m/s birimi
ile ölçülmü olan pik aortik kapak jet velositesi (v) üzerinden Bernoulli denklemi (Pik
aortik gradyent= 4 Vmax2) ile hesaplanr [94].
Aortik kapak ölçümü; sol ventrikül çk yolundan (LVOT) geçen atm
hacminin aortik kapaktan geçen atm hacmine eit olmas ilkesinden yola çklarak
devamllk denklemi ile hesaplanmaktadr. LVOT jet velositesinin velosite zaman
integrali, LVOT çap ve aortik kapak jet velositesinin velosite zaman integrali
parametreleri ölçülerek aortik kapak alan ölçülmektedir [95]. Hastann CWD görüntü
kalitesi iyi deil ise planimetrik olarak anatomik aortik kapak ölçümü de yaplabilir.
Kalsifikasyonun youn olduu hastalarda kalsifikasyonun ekokardiyografik gölge
oluturmasnn planimetrik ölçümde yanlmaya neden olabilecei unutulmamaldr
[96]. Aortik kapak rezistans, % sol ventrikül i kayb ve enerji kayp katsays gibi
matematiksel olarak ölçülebilen aortik kapak fonksiyonu parametreleri mevcut
olmakla birlikte rutin klinik kullanm önerilmemektedir [97].
Sistolik disfonksiyonu olan hastalarda; ciddi aort stenozu olmasna ramen
sistolik yetmezlie bal olarak yeteri kadar gradyent olumayabilir. Bu durum düük
akm düük gradyent aort stenozu olarak adlandrlr ve efektif aortik orifis alannn
<1,0 cm2, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu < %40 ve ortalama aortik transvalvular
gradyentin <30-40 mmHg olmas ile tanmlanmaktadr. Aort stenozunda sistolik
disfonksiyon baka bir patofizyolojik süreç nedenli e zamanl olabilecei gibi; aort
stenozuna sekonder de geliebilmektedir. Aort stenozuna sekonder gelien sistolik
disfonksiyon genellikle kapak replasman sonras düzelmektedir. Bu durumlarda aort
stenozunun ciddiyetini deerlendirmek için dobuatmin stres testi önerilmektedir.
Dobutamin infüzyonu doktor kontrolünde ve defibrilatör eliinde 2,5 mcg/kg/dk dozu
ile balanmaldr ve kademeli ekilde artrlarak maksimum dozu olan 10-20
mcg/kg/dk dozuna çklmaldr. Kalp hz bazale göre 20 /dk art gösterdiinde ya da
100/dk’y geçtiinde infüzyon sonlandrlmaldr. nfüzyon srasnda hipotansiyon ya
da aritmi geliirse infüzyon daha erken kesilmelidir. Dobutamin stres testi sonrasnda
aortik kapak alan >1,0 cm2 oluyorsa aort stenozunun ciddi olmad tespit edilir. Stres
18
testi sonrasnda aortik kapak jet velositesi >4m/s ve ortalama transvalvuler gradyent >
40 mmHg olmasna ramen aortik kapak alan <1,0 cm2 devam ediyorsa aort stenozu
ciddi olarak deerlendirilir. Dobutamin stres testinde ejeksiyon fraksiyonu ya da
kardiyak atm hacminde %20 ve üzerinde art olmamas aort kapak replasman yaplsa
dahi uzun dönemde kötü prognoz ile ilikilidir [98-100].
Hipertansiyon aort stenozu hastalarnn %35-45’inde bulunmaktadr ve
kontrolsüz hipertansiyon; aortik kapak gradyenti ve kapak alan ölçümünde hatalara
sebebiyet verir. Bu nedenle ekokardiyografik deerlendirme srasnda hastalarn kan
basnc kontrolü salanm olmaldr [101, 102].
Aort stenozu olan hastalarn %80’inde aort yetmezlii de mevcuttur ancak
çounlukla hafif ya da orta derecede yetmezlik vardr. Ciddi aort yetmezlii varlnda
aortik kapak alan ölçümü belirgin olarak etkilenmemekle birlikte artm vülüm yükü
nedeni ile aort kapak alan ile uyumsuz yüksek aortik jet velosite ve ortalama gradyent
deerleri saptanabilmektedir [103].
Anemi, kronik böbrek hastal, hipertiroidi, arteriyovenöz fistül ve Paget
hastal gibi artm kardiyak atm haci olan durumlarda hafif ya da orta derecede aort
stenozu olmasna ramen ortalama transvalvular gradyent yüksek tespit edilebilir. Bu
durumlarda CWD ile ölçülen aortik kapak jet velosite zarfnn ekli ve jetin pik yapt
ann sistolik süreçteki zamansal konumu, kapak darl ciddiyeti hakknda bilgi
verebilir. Aort stenozu deerlendirmesi yaparken elik edebilecek dier patolojiler ve
aortik kapak replasmannda kullanlacak kapak boyutunun tespiti için aort kökü ve
asendan aorta ile ilgili ölçümlerin de yaplmas gerekmektedir. Özellikle biküspid
aortik kapak varlnda elik edebilecek aortopati ilikili asendan aort dilatasyonu
tespit edilebilir. E zamanl asendan aort dilatasyonu varlnda tedavi karar
deiebilir ve farkl bir cerrahi prosedür uygulanmas gerekebilir. TAV plan
yaplacak ise biyoprotez kapak boyutunun belirlenmesi için aortik anulüs, sinüs
Valsalva ve sinotübüler bileke çaplar deerlendirilmelidir. Olas koroner arter
obstrüksiyonu riskini deerlendirmek için koroner arter ostiyumlarnn aortik anulüse
olan uzakl ölçülmelidir [94].
19
Aortik kapak alan normalde 3,0-4,0 cm2’dir. Aortik kapak alan < 1,0 cm2
olduunda ciddi aort stenozu söz konusudur. Aortik kapak jet velositesi > 4 m/s ve
ortalama aortik kapak transvalvular gradyent >40 mmHg olduunda da aort stenozu
ciddi olarak kabul edilmektedir. Ekokardiyografik olarak aort stenozu
derecelendirmesi, aortik jet velositesi, aortik kapak alan, aortik kapak alannn vücut
yüzey alanna oranlanmas ile elde edilen aortik kapak alan indeksi ve LVOT
velositesinin aortik kapak velositesine oranna göre yaplmaktadr. Aort stenozu
derecelendirmesi Tablo 2-1.’de özetlenmitir [94].
Tablo 2.1. Ekokardiyografik olarak aort stenozu derecelendirmesi
Aortik valvuler
Aortik kapak jet
Ortalama gradyent
(mmHg)
-- <20 (<30 a) 20–40b (30–50a) >40 b (>50 a)
Kapak alan (cm2) -- >1,5 1,0-1,5 <1,0
Kapak alan indeksi
Velosite oran: LVOT velosite/ aortik kapak velositesi
a Avrupa Kardiyoloji Dernei önerisi
b Amerika Kardiyoloji Cemiyeti önerisi
2.2.5.3. Kardiyak Bilgisayarl Tomografi
Ekokardiyografi her ne kadar aort stenozu tansnda önemli yer tutsa da
hastalarn %25’inde kapak alan ile gradyent ve jet velositesi arasnda tutarszlklar
olabilmektedir [104]. Aort stenozunda kalsifikasyon temel rol oynad için kardiyak
bilgisayarl tomografi (BT) ile koroner arter kalsiyum skoru ölçümüne benzer ekilde
aortik kapak kalsifikasyonu da ölçülebilmektedir [105]. Pek çok çalmada BT ile
20
korele olduu ve kadnlarda erkeklere göre daha düük kalsifikasyon skorlarnn ciddi
aort stenozuna yol açabilecei gösterilmitir [106,107]. Aortik kapak kalsiyum skoru
için kadnlarda 1274 Agatston ünitesi (AU), erkeklerde 2065 AU deerleri ciddi aort
stenozu ile ilikilendirilmitir [108].
Bilgisayarl tomografi aort stenozu tansna yardmc olmasnn yannda TAV
planlanm hastalarda TAV kapa ile ilgili ölçümlerin yaplmas ve giri yeri seçimi
açsndan önemlidir. TAV en sk transfemoral yoldan yaplmaktadr ancak femoral
arter, iliyak arter ya da desendan aortada ciddi darlk ya da diseksiyon vb. durumlar
mevcut ise subklaviyan arter, transkaval yaklam, direk aortik ya da transapikal
yaklam gibi alternatif giri yerleri tercih edilebilmektedir. Kontrastl BT; ilem
öncesinde bu olas giri yerlerinin deerlendirilmesine olanak salar [109-111].
Aortik anulüs sirküler bir yap olmayp elipsoid bir yapdr. Bu nedenle
ekokardiyografik ölçümler genellikle aortik anulüsü olduundan fazla ölçmektedir.
BT ile deerlendirme yaplmadan sadece ekokardiyografik anulüs deerlendirmesi
hem TAV sonras paravalvuler kaçak sklnda arta hem de anulüs çapnn
olduundan fazla ölçümüne bal büyük kapak seçimi dolaysyla aortik rüptür
sklnda arta neden olmutur [112,113]. Anulüs kardiyak siklus srasnda dinamik
bir yap olduu için ölçümler sistol faznda alnmaldr. Anulüs alan ölçümünde BT
ile %10 orannda hata olabilmektedir [114].
TAV öncesi planlamada aortik kapak ve LVOT bölgesine uzanm gösteren
kalsifikasyon varl paravalvuler kaçak, TAV sonras kalc kalp pili implantasyonu
ve aort kökü hasar ile ilikilidir. lem öncesi BT; aortik kapak ve LVOT
kalsifikasyonunu deerlendirmek için de önemlidir [115].
Suicide ventrikül; TAV sonras bir anda ön yükün ortadan kalkmas sonucu
küçülmü olan sol ventrikül kavitesinin sistol srasnda kollabe olmas ve hastada
kardiyojenik ok tablosu gelimesidir. Sv puesine ve beta blokör tedavi ile birlikte
gerekirse vazopresör tedaviye yant verir. Kardiyak BT ile duvar kalnlklarnn ve sol
ventrikül kavitesinin deerlendirilmesi; suicide ventrikül geliimi açsndan
klinisyenlerin temkinli olmasn salar [116].
21
Aortik kapak yaprakçk says ve yapsnn deerlendirilmesinde de kardiyak
BT önem arz eder. Her ne kadar biküspid aortik kapak varlnda TAV önerilmemekte
ise de Çin’de yaplan bir aratrmada nispeten genç yalarda olan ve biküspid aortik
kapa olan hastalarda da TAV’nin olumlu sonuçlar verdii bildirilmitir [117].
2.2.5.4. Kardiyak Manyetik Rezonans Görüntüleme
Kardiyak manyetik rezonans görüntüleme (MRG); son zamanlarda skça
kullanlmakta olup aort stenozu deerlendirmesinde de kullanlabilmektedir. Aort
stenozunda gelien miyokardiyal hipertrofi; ilerleyen süreçte miyosit apoptozisine ve
interstisyumda kollajen birikimine yol açarak miyokardiyal fibrozis geliimine neden
olur. Miyokardiyal fibrozisin altn standart tan yönemi endomiyokardiyal biyopsi
olmakla birlikte invaziv bir tan yöntemi olmas nedeni ile pek bavurulmamaktadr.
Kardiyak MRG; geç gadolinyum tutulumu ve T1 harita görüntüsü ile non-invaziv bir
ekilde miyokardiyal fibrozisi tespit edebilmektedir [118].
Aortik anulüs ölçümünde ekokardiyografi suboptimal olup kardiyak BT
kullanlmas daha doru sonuçlar vermektedir ancak kronik böbrek hastal ve
kontrast alerjisi gibi durumlarda kontrastsz kardiyak MRG; aortik anulüs çap
ölçümlerinde güvenilir bir alternatiftir [119].
Aort stenozuna elik eden aort yetmezlii varlnda ekokardiyografik
deerlendirmede aort yetmezlii net olarak deerlendirilememektedir. Kardiyak
MRG, aort yetmezlii volümünü ve ciddiyetini deerlendirmede kolaylk salar [120].
Kardiyak MRG; aortik kapak yaprakçk saysnn deerlendirmesinde ve
biküspid aortik kapakl hastalarda olduu gibi asendan aort dilatasyonu olan olgularda
takip sürecinde radyasyon ve nefrotoksik kontrast madde kullanlmamas nedeniyle
uygun görüntüleme yöntemidir [121].
2.2.6. Aort Stenozunda Tedavi
Semptomatik ciddi aort stenozunda esas tedavi cerrahi aortik kapak replasman
ya da TAV ilemi olmakla birlikte, hafif orta aort stenozunda progresyonu önlemek,
22
ciddi aort stenozunda ise semptomlar gidermek ve miyokardiyal yeniden ekillenmeyi
önlemek için pek çok medikal tedavi denenmitir. Ancak yeterli kant düzeyi elde
edilemedii için hipertansif hastalarda antihipertansif tedavi dnda aort stenozunda
medikal tedavi önerisi bulunmamaktadr.
progresyonunu azaltt gösterilmitir [122]. Pek çok çalma; hem nativ aortik
kapakta hem de protez aortik kapakta statin tedavisinin aort stenozu progresyonunu
azalttn göstermitir [123,124]. Aortik kapak alan 1,0-1,5 cm2 arasnda olan orta
derece aort stenozlu vakalarn dahil edildii gözlemsel bir çalmada; hiperlipidemik
olup rosuvastatin kullanmakta olan hastalarda, statin kullanmayan ve lipid deerleri
normal olan hastalara göre aort stenozu progresyonunun daha yava seyrettii
gösterilmitir [125]. Ancak simvastatin ile yaplan SEAS çalmas dnda bütün
randomize kontrollü çalmalarda ve yakn dönemde yaynlanan bir meta-analizde
statin kullanmnn aortik stenoz hemodinamik parametreleri ve kardiyovasküler
mortalite üzerine belirgin bir faydas olmad gösterilmitir [126, 127].
Gözlemsel çalmalar ile randomize klinik çalmalar arasnda farkl sonuçlar
çkmas; gözlemsel çalmalardaki hastalarn aort stenozu daha hafif evrelerdeyken
statin tedavisine balam olmas, randomize çalmalardaki hastalarn ise ciddi aort
stenozu gelitikten sonra statin tedavisine balam olmalarna balanmtr ancak pek
çok çalmann deerlendirildii bir post-hoc analizde 80 mg/gün atorvastatin
kullanmnn aort stenozu geliimini önlemedii gösterilmitir [128].
Statinlerin deneysel çalmalarda etkin bulunmasnn dier bir nedeni de bu
çalmalarda esas olarak hiperlipidemik olan ve aort stenozu patogenezinde
hiperlipideminin ön planda olduu hastalarn dahil edilmi olmasdr. Yüksek doz
statin tedavisinin koroner arter plaklarnda kalsifikasyonu artrarak plak stabilitesini
artrd bilinmektedir. Randomize çalmalarda daha çok dejeneratif kalsifik aort
stenozu vakalar olduu için statin tedavisi bu hastalarda belirgin fayda salamamtr.
Avrupa ve Amerika Kalp Cemiyetleri aort stenozunda statin tedavisini
önermemektedir [129,130].
Lipoprotein a (Lp [a]) düzeylerinin aort stenozu ile ilikili olduu bildirilmitir.
Lipoprotein a genindeki rs10455872 tek gen polimorfizmi varlnn aort kapak
kalsifikasyonu ile ilikili olduu gösterilmitir [131]. ASTRONOMER çalmasnn
post-hoc analizinde lipoprotein a düzeyinin aort stenozu progresyonu ve aort stenozu
hastalarnda kötü prognoz ile ilikili olduu gösterilmitir [132]. Statinlerin; Lp (a)
düzeyini artrmasnn da aort stenozunda olumlu sonuçlar elde edilememesinde rol
oynad düünülmektedir [133]. APOB ve IL-10 gen polimorfizmlerinin de aort
stenozu geliimi ile ilikili olduu gösterilmitir [134]. Statin d lipid düürücü
ilaçlarn aort stenozu üzerine etkilerinin deerlendirildii çalmalar kstldr ve klinik
aratrmalar devam etmektedir.
2.2.6.1.3. Antihipertansif Tedavi
düünüldüü için önerilmemekteydi. Ancak hipertansiyonun aort stenozu
progresyonunu artrd ve aort stenozunda kötü prognoz ile ilikili olan miyokardiyal
hipertrofiyi artrd için antihipertansif tedavi önerilmektedir [135,136]. Aort
stenozunda antihipertansif ilaç dozu ayarlanrken dikkatli olunmas gereklidir.
Antihipertansif tedavi, Avrupa ve Amerika Kalp Cemiyetleri’nce aort stenozunda
önerilen tek medikal tedavidir.
2.2.6.1.4. Renin-Anjiyotensin- Aldosteron nhibitörleri
inhibisyonu yaparak sol ventrikül hipertrofisini azaltrlar ve düük ejeksiyon
fraksiyonlu kalp yetmezliinde semptomatik düzelmeye ve sakalmda arta neden
olurlar [137,138]. Aortik kapakta tip 2 anjiyotensin II (AT II) reseptörleri bulunur
[139]. AT II inflamatuvar sitokinlerin salnmn uyarr ve RAAS inhibitörleri monosit
kemotaksisini inhibe ederek AT II ilikili inflamatuvar yant inhibe ederler [140,141].
Anjiyotensin dönütürücü enzim (ACE) inhibitörleri, aldosteron reseptör blokörleri
(ARB) ve aldosteron antagonistleri ile yaplan çalmalarda ARB’ler ACE
24
ekillenmesini önlemede daha etkili bulunmu olmakla birlikte, hipotansiyona neden
olabilmeleri nedeni ile güvenlik açsndan risklidirler ve aort stenozunda rutin olarak
kullanlmalar önerilmemektedir [142-144].
2.2.6.1.5. Nitrat Tedavisi
Aort stenozu olan hastalarda özellikle sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu da
düük ise; nitrat tedavisi ön yükü azaltr, diyastolik fonksiyonlarda ve endokardiyal
perfüzyonda düzelmeye neden olur. Prospektif küçük klinik çalmalarda nitratlarn
kan basncn kardiyak atm hacmi ve end organ perfüzyonunu bozmadan
düürebildii ve güvenli olduunu göstermitir [145-147]. Güncel klavuzlar; yeterli
veri olmad için aort stenozunda nitrat tedavisini önermemektedir ancak dekompanse
kalp yetmezlii olan ve hemodinamisi stabil olan hastalarda dikkatle kullanlabilecei
bildirilmektedir.
Osteoporoz tedavisinde kullanlan denosumabn deneysel modellerde vasküler
kalsifikasyonu inhibe ettii gösterilmitir [150]. Retrospektif gözlemsel çalmalarda
osteoporoz nedeni ile bisfosfonat kullanmnn aort stenozu progresyonunu azaltt
gösterilmitir [151]. 801 hastann retrospektif deerlendirildii bir çalmada
bisfosfonat kullanmnn aort stenozu progresyonu ve gradyent üzerine etkisi olmad
saptanmtr [152].
Warfarin; vitamin K inhibisyonu yaparak vasküler kalsifikasyon inihibitörü
olan osteokalsin ve matriks Gla protein sentezini inhibe eder [153]. Warfarin deneysel
modellerde aortik stenoz oluturmak için de kullanlmaktadr [154]. Retrospektif
çalmalarda da warfarin kullanmnn mitral ve aortik kapak kalsifikasyonunu
artrd tespit edilmitir [155]. Bu nedenlerden ötürü; aort stenozu tanl hastalarda
antikoagulan olarak yeni nesil oral antikoagulanlar tercih etmek aklc olacaktr.
25
2.2.6.2. Aortik Kapak Replasman
Semptomatik ciddi aort stenozunda hastann genel durumu uygun ise ve 1 yl
üzerinde sakalm beklentisi var ise kapak replasman düünülmelidir. Aortik kapak
replasman cerrahi aortik kapak replasman ile ya da TAV ilemi ile yaplmaktadr.
Aortik kapak ortalama transvalvuler gradyenti >40 mmHg ise hastaya ejeksiyon
fraksiyonundan bamsz olarak kapak replasman önerilmektedir. Düük akm düük
gradyenti olan hastalarda; ejeksiyon fraksiyonu düüü aort stenozu ve artm ön yük
ilikili ise kapak replasman sonras düzelir. Ancak; elik eden baka bir durum nedeni
ile sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu düük ise kapak replasman sonras sistolik
fonksiyon bozukluu devam eder. Bu iki durumu ayrt etmek için dobutamin stres testi
yaplmaldr ve gerçek aortik kapak stenozu olan hastalara kapak replasman
planlanmaldr [156, 157].
Aortik kapak alan <1,0 cm2 olup aortik kapak transvalvuler gradyenti <40
mmHg olan ve sol ventrikül EF > % 40 olan hastalar düük akm düük gradyentli
korunmu ejeksiyon fraksiyonlu aort stenozu olarak tanmlanmaktadrlar. Bu
hastalarda genellikle hipertansiyon elik eder, sol ventrikül hipertrofisi belirgindir ve
sol ventrikül kaviteleri küçüktür. Bu durumda aortik stenozun ciddi olduunu
düündüren bulgular, hastann 70 yandan büyük olmas, aort stenozu ilikili
semptom tarif etmesi, ortalama gradyentin 30-40 mmHg arasnda olmas, aortik kapak
alannn <0,8 cm2 olmas ve BT ile ölçülen aortik kapak kalsifikasyon skorunun
erkeklerde >3000 HU, kadnlarda >1600 HU olmasdr. Bu hasta grubuna özellikle
semptomlar belirgin ise giriimsel tedavi önerilmelidir [158 -160].
Ciddi aort stenozunda giriimsel tedavi endikasyonu ve seçimi ile ilgili Avrupa
Kalp Cemiyeti’nin snf 1 önerileri unlardr;
• Semptomatik ciddi aort stenozu olan yüksek gradyentli (ortalama gradyent
> 40 mmHg, jet velosite >4 m/s ) hastalar
• Dobutamin stres testi ile psödo-ciddi aort stenozu dlanm, düük akm
düük gradyentli (ortalama gradyent <40 mmHg) sol ventrikül ejeksiyon
fraksiyonu < %40 olan hastalar
bölümleri olan tecrübeli merkezlerde yaplmaldr.
• Cerrahi aortik kapak replasman ya da TAV seçiminde merkezin lokal
tecrübesi, Kardiyoloji ve Kalp Damar Cerrahisinden oluan “Kalp Takm”
deerlendirmesi, hastann cerrahi riski ve komorbid durumlar göz önünde
bulundurulmaldr.
• Cerrahi aortik kapak replasman; cerrahi risk skorlar düük, frailite,
porselen aorta ve göüse radyoterapi öyküsü gibi risk faktörleri yok ise
tercih edilmelidir.
önerilmelidir [160-162].
Hastaya kapak replasman planlandnda cerrahi aortik kapak replasman ya
da TAV karar verilirken hastann elik eden komorbid durumlar, aortik kapak yaps
ve krlganl deerlendirilmelidir. Aortik kapak replasman için cerrahi risk farkl
skorlar ile hesaplanmaktadr. Bunlarda skça kullanlan skorlar STS ve lojistik EURO
skorlardr. STS skorunda hastalarn ya, cinsiyeti, komorbid hastalklar,
prezentasyon ekli ve laboratuvar parametreleri yer almaktadr. Lojistik EURO skoru
da ya, cinsiyet, komorbid hastalklar, hastann mobilitesi, cerrahinin aciliyeti ve
cerrahi tipini içermektedir. Skorlara göre cerrahi riski yüksek kabul edilen deerler;
STS skoru : ≥ %4, Lojistik EURO I: > %10, Lojistik EURO II: ≥ %4 olarak
belirlenmitir. Bu deerlerin üzerinde puan alan hastalarn cerrahi riski orta ve yüksek
risk kabul edilmektedir [160]. STS ve lojistik EURO skorlar internet üzerinden
kolaylkla hesaplanabilmektedir.
birlikte yaplacaksa da cerrahi olarak aortik kapak replasman yaplmas
önerilmektedir. Asemptomatik hastalarda aadaki durumlar mevcut ise kapak
replasman önerilmektedir [163-166] ;
Sol ventrikül sistolik disfonksiyonu gelimesi
Ar sol ventrikül hipertrofisi varl
27
Aortik stenoz progresyonunun hzl olmas (jet velosite art ≥ 0,3 m/s)
Baka bir nedenle açklanamayan pulmoner hipertansiyon gelimesi
BNP düzeyinin ya ve cinsiyete göre referans deerinin 3 katndan yüksek
olmas ve bu durumu açklayacak baka bir neden olmamas
Aortik kapaa giriim planlanm hastada cerrahi kapak replasman ya da
TAV karar verilmesi önerilen durumlar aadaki tabloda özetlenmitir.
Tablo 2.2. TAV & Cerrahi kapak replasman karar vermede deerlendirilen
parametreler
Porselen aort, radyoterapi öyküsü +
Ek kardiyak cerrahi gereksinimi +
2.3.1. TAV Tarihçesi
Alain Cribier, ilk kez 1985 ylnda aort darl olan 77 yandaki bir hastaya
balon valvuloplasti uygulam ancak 1 yl sonra restenoz gelitiini tespit etmitir.
1992 ylnda Henning Ruud Andersen, balon ile açlabilen koroner arter stentine
benzer bir stent gelitirmi ve bunu domuz üzerinde baar ile denemitir. Ancak
kapa üretecek firma bulamad için çalmalarn tamamlayamamtr. Takip eden
süreçte biyoprotez kapak gelitirilmi olup Cribier tarafndan ilk kez Fransa’da 2002
28
ylnda, 57 yanda cerrahiye uygun olmayan ciddi aort stenozu olan ve kardiyojenik
okta olan bir hastaya implante edilmitir [167].
2.3.2 TAV Giri Yollar
TAV ileminde genellikle transfemoral yol tercih edilmekle birlikte hastalarn
%25-30’unda alternatif giri yolu gerekebilmektedir. Obstrüktif periferik arter
hastal, aortada ileri derecede tortuozite, aortik ve femoral arter seviyesinde greft
olmas gibi durumlar transfemoral yaklam d bir yol gereksinimi dourmaktadr.
Uygun TAV giri yeri seçimi sadece ilemin kolay ve komplikasyonsuz geçmesini
salamakla kalmaz ve TAV kapak prognozu ile de ilikilidir [168].
Transfemoral yol en sk tercih edilen yoldur ve common femoral arter ve iliyak
arterler girii noktasdr. lem öncesi BT ile bu vasküler yaplarn aterosklerotik plak
younluu ve lümen çap deerlendirilmelidir. 18 F kateter girii gerekecei için
lümen çapnn minimum 5,5 mm tercihen 6,5 mm ve üzerinde olmas gerekmektedir.
Lümen çap istenen düzeyde olsa dahi konsantrik kalsifikasyon mevcut ise alternatif
giri yollar tercih edilmelidir. Transfemoral yol tercih edildiinde desendan aorta
anevrizma ve tortuozite açsndan deerlendirilmelidir. Femoral arter giri yerine
genellikle vasküler kapama sistemi (Proglide) yerletirilmektedir. Bu vasküler kapama
sistemleri saat 2 ve 11 yönünde yerletirilmelidir [169].
Subklaviyan arter ve proksimal 1/3 aksiller arter; transfemoral yol uygun
olmadnda en sk tercih edilen ikinci yoldur ve hastalarn % 5-10’unda tercih
edilmektedir [170]. Subklaviyan/aksiller arter yolu seçiminde de transfemoral yola
benzer ekilde BT ile deerlendirme yaplmal ve lümen çapnn 6,5 mm ve üzerinde
olmas gerekmektedir. Subklaviyan arterin aortadan çk noktas aterosklerotik
sürecin sk olduu bir bölge olmasndan ötürü dikkatle deerlendirilmelidir.
Subklaviyan arter; femoral artere göre daha az müsküler tabaka içerir ve elastik liften
daha zengindir. Bu nedenle diseksiyon ve rüptür gibi komplikasyonlar transfemoral
yola göre daha sktr. Sol ya da sa internal mammarian arter grefti olan hastalarda bu
yol mümkün olduunca tercih edilmemelidir [171]. Subklaviyan arter ve transfemoral
yollarn baar oranlar benzer olarak bildirilmitir.
29
Direk aortik yol ile TAV ilemi; minör bir cerrahi ile toraks duvar açlarak
direk asendan aort kanulasyonu ile TAV yaplmasdr. Direk aortik yol yaplabilmsei
için asendan aortada ciddi kalsifikasyon olmamas ve sütür yaplabilecek 1cm2
kalsifikasyon olmayan bir giri yeri olmaldr. Asendan aort horizontal (Açs > 700)
olmamaldr. lem baar oran %90 olup 30 günlük mortalite % 6,1-13 arasnda
bildirilmitir [172]. Transapikal yaklama göre inme, apikal anevrizma, miyokardiyal
skar ve geç aritmi oluumu belirgin olarak daha düüktür [173].
Transapikal yaklam, mini torakotomi ile apekse ulalarak sol ventrikül
apeksinden kateterizasyon ile TAV yaplmasdr. Apikal anevrizma, trombüs
varlnda ya da sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ileri derecede düük hastalarda
tercih edilmemelidir. lem baar oran %90 olup 30 günlük mortalite %4-14 arasnda
bildirilmitir ancak 1 yl sonunda transapikal yaklamn artm mortalite ile ilikili
olduu gösterilmitir [168, 174].
edilebilecek yollardr. Transkaval yolda femoral venden girildikten sonra vena kava
inferior ile desendan aorta arasndan geçilerek TAV yaplmakta ve daha sonra vena
kava inferior ile aort arasna kapama cihaz yerletirilmektedir. Transkaval yolda ilem
baars %98 olmakla birlikte hastalarn %12’sine retroperitoneal hematom gelimi
ve %8’inde greft kapl aortik stent implantasyonu gerekmitir [175].
2.3.3. TAV Biyoprotez Kapaklar
TAV biyoprotez kapaklar; balon ile açlabilen (Balloon expandable [BE]) ve
kendiliinden açlabilen (Self expandable [SE]) olmak üzere iki tipte üretilmektedir
[176]. SE kapak implante edilen hastalarda BE implante edilenlere göre; daha fazla
kalc kalp pili implantasyonu, orta ciddi aort yetmezlii ve takip sürecinde kapak içi
kapak implantasyonu gerektii tespit edilmitir ancak inme, vasküler komplikasyonlar
ve kanama oranlarnn SE kapak implante edilen grupta daha az olduu saptanmtr
[177]. BE ve SE kapaklarn karlatrld randomize kontrollü CHOICE
çalmasnda da benzer ekilde BE kapak implante edilen hastalarda orta - ciddi aort
yetmezlii ve tekrar kapak implantasyon ihtiyac SE kapak implante edilen hastalara
göre daha düük oranda tespit edilmitir [178].
30
TAV srasnda geliebilen vasküler komplikasyonlar; anulüs rüptürü, arteriyel
diseksiyon, arteriyovenöz fistül, psödoanevrizma ve kanamalardr. TAV sonras bu
vasküler komplikasyonlarn oran %16,7 olarak bildirilmitir [179]. PARTNER
çalmasnda majör vasküler komplikasyonlar %15,3 ve minör vasküler
komplikasyonlar %11,9 orannda saptanm olup; vasküler komplikasyonlarn artm
30 günlük ve 1 yllk mortalite ile ilikili olduu tespit edilmitir [180]. Daha güncel
çalmalardan birinde ise (STS/ACC TVT serisi) vasküler komplikasyon skl %4,2
olarak gözlenmitir [181].
cinsiyet, kronik böbrek hastal, periferik arter hastal, giri yolu ve devamnda
konsantrik kalsifikasyon varl, sheath çapnn femoral arter çapna orannn >1,05
olmasdr [182].
Transfemoral TAV sonras giri yeri enfeksiyonu skl % 1,6-12,1 arasnda
saptanm olup hastalarn %90’nda kask yeri cerrahi olarak açlmtr. Giri yeri
enfeksiyonu gelien hastalarda mortalite oran %10 olarak bildirilmitir [183].
Giri yeri hematomu, ilem srasnda geliebilecei gibi ilemden sonra da
geliebilmektedir ve uzam yat süresi ve mortalite ile ilikilidir [184]. Hemoglobin
düüüne neden olan hemtomlarda kar taraf femoral arterden girilerek balon
tamponad uygulamas ya da greft kapl stent implantasyonu uygulanmaktadr [185].
TAV sonras psödoanevrizma prevalans %2-6 arasndadr ve <3 cm
çapndaki psödoanevrizmalarn %90’ 3 hafta içinde spontan tromboze olmaktadr
[186]. Büyük (>2 cm) psödoanevrizmas olan ve antikoagulan alan hastalarda, spontan
tromboz genellikle gerçeklemez ve psödoanvrizma rüptürü olabilir ya da enfekte
olarak septik embolilere yol açabilir [187]. Psödoanevrizma tans Doppler
ultrasonografi ile konulmaktadr. Doppler ultrasonografinin psödoanevrizma tansnda
sensitivitesi % 94, spesifitesi %97’dir [188]. Tedavide kompresyon uygulanmaldr ve
prob eliinde yaplan kompresyonla ortalama 33 dk kompresyon sonucu vakalarn
31
baar oran %97 olarak bildirilmitir [190].
liyofemoral rüptür TAV sonras %4 orannda bildirilimi olup genellikle klf
çekildii esnada olur. Bu durumda klf tekrar yerine geri konulmaldr ve kar taraftan
girilerek greft kapl stent implantasyonu denenmelidir. Baarsz olunduunda cerrahi
müdahale etmek gerekir. Kapama sistemi ilikili ya da TAV srasnda travmatik
etkiye bal olarak iliyofemoral arter stenozu geliirse balon anjiyoplasti
uygulanmaldr [191].
Aortik rüptür TAV srasnda %1’den daha az sklkta gelimektedir ve
hemodinamide ani bozulma ile prezente olur. Ekokardiyografik deerlendirme
yaplmal, perikardiyal sv geliirse perikardiyosentez yaplmal ve kanama kendini
snrlamaz ise cerrahi müdahale yaplmaldr [192].
2.3.4.2. leti Bozukluklar ve Kalc Kalp Pili mplantasyonu
Hem cerrahi aort kapak replasman hem de TAV sonras hastalarda ileti
bozukluklar ve kalc kalp pili taklma ihtiyac ortaya çkabilmektedir. Cerrahi aort
kapak replasman sonras kalc kalp pili implantasyonu gereksinimi %5 olarak rapor
edilmitir. TAV sonrasnda ise hastalarn %10-50’sinde ileti bozukluu gelitii ve
hastalarn yaklak üçte birinin kalc kalp pili taklmasna ihtiyaç duyduu
bildirilmitir [193]. SE Medtronic CoreValve kapa ile yaplan bir çalmada kalc
kalp pili gereksinimi prediktörleri; septum kalnlnn >17 mm olmas, bazalde sol
dal blou (LBBB) olmas ve non-koroner yaprakçk kalnlnn >8 mm olmas olarak
tespit edilmitir [194]. Bir baka çalmada; küçük LVOT çap, sol aks deviasyonu,
ciddi mitral anuler kalsifikasyon varl ve TAV sonras küçük protez kapak alan
TAV sonras kalc kalp pili ihtiyacn öngördüren parametreler olarak saptanmtr
[195]. Bazal sa dal blou (RBBB) varl pek çok çalmada TAV sonras kalc kalp
pili implantasyonu ile ilikili tespit edilmitir [196].
32
Balon ile açlabilen (BE) kapaklarda kalc kalp pil implantasyonu oran %13,3
iken kendiliinden açlabilen (SE) kapaklarda % 24-33 arasnda bildirilmitir
[197,198].
SE kapaklarda, kapan aortik anulüsten sol ventrikül kavitesi içine uzanm
kapak implantasyon derinlii olarak tanmlanmtr ve bu derinlik >6 mm olduunda
sol dal blou gelime riski ve kalc kalp pili implantasyon ihtiyac artmaktadr. Bu
nedenle SE kapaklarda implantasyon derinliinin <6 mm olmas önerilmektedir [199].
TAV sonras yeni gelien LBBB ve kalc kalp pili ihtiyacnn uzun dönem
sonlanmlarnn deerlendirildii çalmalarda çelikili sonuçlar olup tüm nedenlere
bal mortalite ve sakalm süresinin benzer ve farkl bulunduu sonuçlar mevcuttur
[200,201].
2.3.4.3. nme
Cerrahi riski yüksek olan ciddi aort stenozlu hastalarn standart medikal tedavi
ve balon ile açlabilen TAV kapak implantasyonu kollarna ayrlarak sakalm
deerlendirmesinin yapld PARTNER 1B çalmasnda; medikal olarak tedavi
edilen aort stenozu hastalarnda 30 günlük geçici iskemik atak (GA) / inme skl
%1,7 iken TAV yaplan hastalarda bu oran % 6,7 olarak tespit edilmitir. 1 yllk
GA/inme oranlar ise medikal tedavi kolunda %4,5 iken TAV kolunda % 10,6 olarak
tespit edilmitir [202]. PARTNER 1A çalmasnda ise cerrahi aortik kapak replasman
yaplan hastalarda 30 gün sonunda %2,4 , 1 yl sonunda ise %4,3 sklkta nörolojik
olay gerçeklemiken; TAV yaplan hastalarda 30 gün sonunda nörolojik olay skl
% 5,5; 1 yl sonunda ise %8,3 olarak saptanmtr [203]. Yakn zamanda yaplan bir
baka çalmada TAV sonras 1 yllk inme oran %8,4 olarak bildirilmi ve inme
epizodlarnn çounun ilk 1 ay içinde gerçekletii gözlenmitir [204]. Pek çok TAV
serisinde yüksek riskli aort stenozu vakalarnda TAV sonras inme skl %1,7-4,8
arasnda bildirilmitir [205]. TAV sonras inme; gelitii zamana göre erken ve geç
inme olarak snflandrlmaktadr. TAV sonras ilk 10 günde gelien inme erken; 11-
365 günler arasnda gelien inme geç inme olarak tanmlanmtr. TAV sonras erken
inme skl %4,1 olarak saptanm iken geç inme skl %4,3 olarak bildirilmitir
[204].
33
Erken inme ilikili risk faktörleri; kadn cinsiyet, kronik böbrek hastal, inme
öyküsü, periferik arter hastal, düük beden kitle indeksi, angina ve düme öyküsü,
aortik anulüs çap, TAV srasnda pre ve post dilatasyon yaplmas ve ilem srasnda
geçici kalp pili ile hzl pacing yaplmasdr. Geç inme ile ilikili risk faktörleri ise;
düme öyküsü, küçük beden kitle indeksi, aortik kapak kalsifikasyon derecesi, inme
öyküsü, kronik atriyal fibrilasyon ve periferik vasküler hastalk varldr [206].
2.3.4.4. Koroner Arter Obstrüksiyonu
Akut koroner arter obstrüksiyonu; TAV srasnda koroner arter ostiyumunun
ksmi ya ta total olarak tkanmasdr ve ilem esnasnda hemodinamide akut bozulma,
kardiyojenik ok ve ventriküler aritmiler ile prezente olur [207]. Nativ aortik kapaa
yaplan TAV ileminde akut koroner arter obstrüksiyonu prevalans %1 iken daha
önce biyoprotez kapa olan hastalarda yaplan kapak içi kapak (Valve in Valve)
ilemlerinde 3-4 kat daha sk geliir [208]. Akut koroner arter obstrüksiyonu
genellikle kapak implante edilince; nativ kapak dokusunun yer deitirerek koroner
arter ostiyumunu tkamas ile oluur. Ancak s sinüs Valsalva’s olan vakalarda
implante edilen kapan kendisinin de makanik olarak koroner arter ostiyumunu
tkayabilecei gibi, aort diseksiyonu ve koroner emboli geliebilecei de
unutulmamaldr [209]. Akut koroner arter obstrüksiyonu gelien nativ kapaa TAV
uygulanan hastalarda 30 günlük mortalite %8-41 arasnda deimekte olup kapak içi
kapak uygulamasnda akut koroner obstrüksiyonu gelien vakalarda 30 günlük
mortalie %53’tür [210]. Akut koroner arter obstrüksiyonu sonras prognozu belirleyen
önemli bir faktör hzl müda