41
İNVAZİF KARDİYOLOJİ: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER. YÖNTEMLER. Prof Dr Rasim ENAR Prof Dr Rasim ENAR İÜ. CTF. Kardiyoloji ABD İÜ. CTF. Kardiyoloji ABD

İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER

  • Upload
    teddy

  • View
    98

  • Download
    1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER. Prof Dr Rasim ENAR İÜ. CTF. Kardiyoloji ABD. Perkutan Girişim Tipleri:. A.Tanı Amaçlı: Kateterizasyon: Sağ ve sol kalp kat. Koroner anjiyografi. EFÇ, İVUS… B.Tedavi Amaçlı: 1- standart PKG: PTCA, Stentler. - PowerPoint PPT Presentation

Citation preview

Page 1: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER

İNVAZİF KARDİYOLOJİ:İNVAZİF KARDİYOLOJİ:Perkutan Girişimler.Perkutan Girişimler.

Bölüm- I: TANISAL Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER.YÖNTEMLER.

Prof Dr Rasim ENARProf Dr Rasim ENAR

İÜ. CTF. Kardiyoloji ABDİÜ. CTF. Kardiyoloji ABD

Page 2: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER

Perkutan Girişim Tipleri:Perkutan Girişim Tipleri:

A.Tanı Amaçlı:A.Tanı Amaçlı:Kateterizasyon: Kateterizasyon:

Sağ ve sol kalp kat.Sağ ve sol kalp kat.

Koroner anjiyografi.Koroner anjiyografi.

EFÇ, İVUS…EFÇ, İVUS…

B.Tedavi Amaçlı:B.Tedavi Amaçlı:1- 1- standart PKG: PTCA, Stentler. standart PKG: PTCA, Stentler.

2- 2- İntrakoroner Yeni cihazlar: Aterektomi, Rotablatör, İntrakoroner Yeni cihazlar: Aterektomi, Rotablatör, Laser,Brakiyoterapi (radyoterapi), Trombektomi, Laser,Brakiyoterapi (radyoterapi), Trombektomi, distal-korunma.distal-korunma.

3- 3- Nonkoroner Girişimler:Nonkoroner Girişimler:

Valvuloplasti, Septal ablasyon, septal defekt Valvuloplasti, Septal ablasyon, septal defekt kapatılması, Kapak replasmanı ….kapatılması, Kapak replasmanı ….

Page 3: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER

KATETERİZASYONKATETERİZASYON

Tanımı:Tanımı:

Kalp ve damar hastalığının varlığını ve ciddiyetini Kalp ve damar hastalığının varlığını ve ciddiyetini saptamak için yapılan invazif (damar ve kalp içi) saptamak için yapılan invazif (damar ve kalp içi) işlemler .işlemler .

Sağ ve sol kalbin kateterizasyonu ve koroner Sağ ve sol kalbin kateterizasyonu ve koroner anjiyografi değişik yöntemlerle ve çeşitli kateterler anjiyografi değişik yöntemlerle ve çeşitli kateterler kullanılarak yapılmaktadır.kullanılarak yapılmaktadır.

Kateter:Kateter: İçerisinde boş bir tunel bulunan küçük İçerisinde boş bir tunel bulunan küçük plastik tüpler.plastik tüpler.

Page 4: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER

PKG’nin temel koşulu:…”Olmazsa PKG’nin temel koşulu:…”Olmazsa

olmazı”… olmazı”… Uygun Kat Lab ve EkibiUygun Kat Lab ve Ekibi..

• Semi-steril Kateterizasyon Laboratuarı:Semi-steril Kateterizasyon Laboratuarı: Hastanın yattığı Hastanın yattığı Hareketli masa, - film kamerası yerleştirilmiş, döner Hareketli masa, - film kamerası yerleştirilmiş, döner başlıklı Röntgen cihazı, -anjiyografi ve intra kardiyak başlıklı Röntgen cihazı, -anjiyografi ve intra kardiyak basınç ve EKG takibinin yapıldığı Monitorlar. -acil CPR basınç ve EKG takibinin yapıldığı Monitorlar. -acil CPR koşulları ve PKG malzemeleri.koşulları ve PKG malzemeleri.

Page 5: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER

Kateterizasyon Yöntemleri.Kateterizasyon Yöntemleri.

ARTERİYEL GİRİŞ YOLLARI:ARTERİYEL GİRİŞ YOLLARI:

(a)(a) Direk yol.- Brakiyal arterin disseksiyonu. Direk yol.- Brakiyal arterin disseksiyonu.

(b)(b) Perkutan yol.- Radiyal, brakiyal, femoral arterlerin Perkutan yol.- Radiyal, brakiyal, femoral arterlerin perkutan ponksiyonu.perkutan ponksiyonu.

(c)(c) Diğer giriş yolları: Diğer giriş yolları:

1.1. Transeptal.- Sol atriyuma girilmek istenmesi: MD’da Transeptal.- Sol atriyuma girilmek istenmesi: MD’da mitral Valvuloplasti için.mitral Valvuloplasti için.

2.2. Direk SV ponksiyonu.- SV’ye mitral ve aort Direk SV ponksiyonu.- SV’ye mitral ve aort kapaklardan geçilip girilemediği durumlar: “Tilting-kapaklardan geçilip girilemediği durumlar: “Tilting-protez kapaklar”. protez kapaklar”.

Page 6: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER

Major Kalp Kateterizasyonları:Major Kalp Kateterizasyonları: SAĞ KALP KATETERİZASYONU:SAĞ KALP KATETERİZASYONU:

Vena kava, sağ atriyum, sağ ventrikül, pulmoner arter, Vena kava, sağ atriyum, sağ ventrikül, pulmoner arter, pulmoner kapiller uç pozisyonlarda basınç değerleri ve pulmoner kapiller uç pozisyonlarda basınç değerleri ve oksijen saturasyonlarının ölçülüp kaydedilmesi, kalp oksijen saturasyonlarının ölçülüp kaydedilmesi, kalp debisi’nin desaplanması.debisi’nin desaplanması.

Önemi: Önemi:

1- 1- sağ basınçların ölçülmesi TD ve PD varlığı ve ciddiyetinin sağ basınçların ölçülmesi TD ve PD varlığı ve ciddiyetinin tayin edilmesini sağlar.tayin edilmesini sağlar.

2- 2- Pulmoner hipertansiyonun etyolojisi değerlendirilir, Pulmoner hipertansiyonun etyolojisi değerlendirilir, Pulmoner damar direnci de hesaplanabilir.Pulmoner damar direnci de hesaplanabilir.

3- 3- Pulmoner kapiller uç basınç; sol kalbin diyastolik Pulmoner kapiller uç basınç; sol kalbin diyastolik dolumlarını indirek olarak gösterir: sol atriyum ve SV dolumlarını indirek olarak gösterir: sol atriyum ve SV diyastol sonu basınçlarını indirek yansıtır. SV diyastol sonu basınçlarını indirek yansıtır. SV yetersizliği ve MD’da önemli bir parametredir yetersizliği ve MD’da önemli bir parametredir (yükselmiştir: >18 mm Hg).(yükselmiştir: >18 mm Hg).

Page 7: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER

SOL KALP KTETERİZASYONU:SOL KALP KTETERİZASYONU:Mitral ve Aort kapak fonksiyonları, sistemik damar direnci ve Mitral ve Aort kapak fonksiyonları, sistemik damar direnci ve

SV fonksiyonları ile koroner arter anatomisi değerlendirilir.SV fonksiyonları ile koroner arter anatomisi değerlendirilir.

Önemi:Önemi:1-1- AD ve MD’nin basınç ölçümleri ile tanısını koydurur.AD ve MD’nin basınç ölçümleri ile tanısını koydurur.(a)(a) MD: SV diyastolik- Pulmoner kapiler uç basınçlarının MD: SV diyastolik- Pulmoner kapiler uç basınçlarının

arasında birlikte kaydında gradiyent görülmesi.arasında birlikte kaydında gradiyent görülmesi.(b)(b) AD: SV’den kateteri Aortaya çekiş sırasında SV - Aort AD: SV’den kateteri Aortaya çekiş sırasında SV - Aort

sistolik zirve basınçları arasında gradiyent saptanması.sistolik zirve basınçları arasında gradiyent saptanması.

2-2- SV Anjiyografisinde AY ve MY’nin varlığı ve ciddiyetini SV Anjiyografisinde AY ve MY’nin varlığı ve ciddiyetini gösterir: Pompa ile SV’ye verlen kontrastın sol atriyuma gösterir: Pompa ile SV’ye verlen kontrastın sol atriyuma kaçması MY’yi, aort kapak düzeyi üzerinden çıkan Aortaya kaçması MY’yi, aort kapak düzeyi üzerinden çıkan Aortaya verilen kontrastın SV’ye kaçması AY’yi göstermektedir.verilen kontrastın SV’ye kaçması AY’yi göstermektedir.

3-3- SV fonksiyonlarının değerlendirilmesi: Çalışmakta olan SV fonksiyonlarının değerlendirilmesi: Çalışmakta olan SV’nin kontrast madde ile doldurularakSV’nin kontrast madde ile doldurularak; (a); (a) SV’nin SV’nin bölgesel duvar hareketleri değerlendirilebilir, bölgesel duvar hareketleri değerlendirilebilir, (b)(b) SV EF’si SV EF’si (% fraksiyonel kısalma) hesaplanabilir. (% fraksiyonel kısalma) hesaplanabilir.

4- 4- Koroner anjiyografi.Koroner anjiyografi.

Page 8: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER

Perkutan arteryel giriş tekniği:

Page 9: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER

SOL VENTRİKÜLOGRAFİSOL VENTRİKÜLOGRAFİ

Copyright ©2003 American Heart Association

Lange, R. A. et al. Circulation 2003;107:e111-e113

Typical catheters used for pressure measurements and angiography

Page 10: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER

Sol KA Judkins tekniği: Sağ KA JudkinsTekniği:

Page 11: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER

Normal Kalp Anatomisi.Normal Kalp Anatomisi.

Page 12: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER

Hemodinamik Ölçümler:Hemodinamik Ölçümler:

1.1. Kalp boşlukları ve büyük damarların (aort, pulmoner Kalp boşlukları ve büyük damarların (aort, pulmoner

arterler) basınç ölçümleri. arterler) basınç ölçümleri. 2.2. Kalp debisi, kardiyak indeks ve atım hacminin Kalp debisi, kardiyak indeks ve atım hacminin

hesaplanması.hesaplanması.3.3. Basınç dalgalarının değerlendirilmesi. Basınç dalgalarının değerlendirilmesi.

4.4. Kalp kapak hastalıklarının değerlendirilmesi. Kalp kapak hastalıklarının değerlendirilmesi.(a)(a) kapak darlığı ve kapak alanın ölçülmesi. kapak darlığı ve kapak alanın ölçülmesi.(b)(b) Kapak regürjitasyonun varlığı ve derecesi. Kapak regürjitasyonun varlığı ve derecesi.

5.5. Sol- sağ şantın tayini. Sol- sağ şantın tayini.

6.6. Koroner Anjiyografi. Koroner Anjiyografi. 7-7- Sol ventrikülografi, Sağ ventrikülografi, Aortografi. Sol ventrikülografi, Sağ ventrikülografi, Aortografi.

Page 13: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER

Hemodinamik Parametrelerin Normal Değerleri:Hemodinamik Parametrelerin Normal Değerleri:

Sol ventrikülSol ventrikül ( mmHg):( mmHg):

Sistolik: 100- 140Sistolik: 100- 140

End- diastolik: 3- 12End- diastolik: 3- 12

Sağ ventrikülSağ ventrikül (mmHg):(mmHg):

Sistolik: 15- 30Sistolik: 15- 30

End- diastolik: 2- 8End- diastolik: 2- 8

Aort Aort (mmHg):(mmHg):

Sistolik: 100- 140Sistolik: 100- 140

Diastolik: 60- 90Diastolik: 60- 90

Ortalama:70- 105Ortalama:70- 105

Sağ atriyumSağ atriyum (mmHg): (mmHg):

Ortalama: 2 -8Ortalama: 2 -8

A dalgası: 2- 10 A dalgası: 2- 10

V dalgası: 2- 10V dalgası: 2- 10

Kardiyak İndeks:Kardiyak İndeks: 2.6- 4.2 L/min/m2 2.6- 4.2 L/min/m2

Atım indeksi:Atım indeksi: 30- 65 mL/meat/m2 30- 65 mL/meat/m2

Sistemik Vasküler Direnç (Sistemik Vasküler Direnç (Dynes-sec-Dynes-sec-cmcm-5 -5 ):): 700- 1600 700- 1600

Pulmoner Vasküler Direnç: Pulmoner Vasküler Direnç: 20- 13020- 130

Pulmoner arterPulmoner arter (mmHg): (mmHg):

Sistolik: 15- 30Sistolik: 15- 30

Diastolik: 4- 12Diastolik: 4- 12

Ortalama: 9- 18Ortalama: 9- 18

Arteriyel oksijen saturasyonu Arteriyel oksijen saturasyonu (%): 93- (%): 93- 9898

ArteriyoVenöz oksijen farkıArteriyoVenöz oksijen farkı (mL/L): 30- (mL/L): 30- 5050

PKUBPPKUBP (mmHg) = ( Sol atrıyum): (mmHg) = ( Sol atrıyum):

Ortalama: 2- 12Ortalama: 2- 12

A dalgası: 3- 15A dalgası: 3- 15

V dalgası: 3- 15 V dalgası: 3- 15

Page 14: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER

AD ve MD: Basınç gradiyentleri.AD ve MD: Basınç gradiyentleri.

AD: SV- Aort arasında Sistolik gradiyent

MD:SV- PKUB arasında diyastolik gradiyent

Page 15: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER

AD ve MD; basınç gradiyentleri.AD ve MD; basınç gradiyentleri.

Page 16: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER

KORONER ANJİYOGRAFİKORONER ANJİYOGRAFİ

Sol KA Sağ KA

Page 17: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER

TANISAL KALP KATETERİZASYONU TANISAL KALP KATETERİZASYONU Temel İndikasyonlar: Temel İndikasyonlar:

1-1- FM ve noninvaziv tanı yöntemleri ile FM ve noninvaziv tanı yöntemleri ile Şüphelenilmekte olan kalp hastalığının varlığının Şüphelenilmekte olan kalp hastalığının varlığının kanıtlanması veya ekarte edilmesi.kanıtlanması veya ekarte edilmesi.

2- 2- Hastada Klinik ve non invaziv bulgular örtüşmüyorsa Hastada Klinik ve non invaziv bulgular örtüşmüyorsa mevcut klinik tablonun aydınlatılması.mevcut klinik tablonun aydınlatılması.

3- 3- Açık Kalp ameliyatına gidecek hastalarda; mevcut Açık Kalp ameliyatına gidecek hastalarda; mevcut patolojiye ilave anomali ve patolojilerin araştırılması. patolojiye ilave anomali ve patolojilerin araştırılması.

Page 18: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER

Koroner Anjiyografi İndikasyonları.Koroner Anjiyografi İndikasyonları.

KLİNİK DURUMLAR:KLİNİK DURUMLAR:

Prensip:Prensip: Klinik olay riski yüksek; bilinen veya ?KAH (>2 Klinik olay riski yüksek; bilinen veya ?KAH (>2 KAH RF). KAH RF).

1.1. StAP:StAP: Yüksek riskli hastalar: >CCS-II angina; +EgzEKG; Yüksek riskli hastalar: >CCS-II angina; +EgzEKG; +Sint; SVEF < %45; polimorf veya süreğen VA.+Sint; SVEF < %45; polimorf veya süreğen VA.

2. NSTE- AKS:2. NSTE- AKS: Acil, erken geç PKG için. Acil, erken geç PKG için. 3. PostRevaskülarizasyon iskemi:3. PostRevaskülarizasyon iskemi: (PKG, ACBG sonrası). (PKG, ACBG sonrası).

4. STEMİ ve SDB AMİ’de primertedavi ve risk 4. STEMİ ve SDB AMİ’de primertedavi ve risk derecelendirmesi sonrası :derecelendirmesi sonrası : Primer, erken, kurtarıcı, Primer, erken, kurtarıcı, gecikmiş PKG öncesi, hst çıkışı öncesi risk derecelemesi.gecikmiş PKG öncesi, hst çıkışı öncesi risk derecelemesi.

5. Kalp cerrahisi öncesi:5. Kalp cerrahisi öncesi: >40 yaş opere olacak kapak, >40 yaş opere olacak kapak,

konjenital kalp hastaları. konjenital kalp hastaları. 6. Konjestif kalp yetersizliği:6. Konjestif kalp yetersizliği: İskemik ety?. İskemik ety?.

Page 19: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER

KA; Rölatif Kontrindikasyonlar.KA; Rölatif Kontrindikasyonlar.

1- Dekompanse KY (pulmoner ödem).1- Dekompanse KY (pulmoner ödem).2-2- Kontrolsuz ventriküler iritabilite (hodinamiyi bozan Kontrolsuz ventriküler iritabilite (hodinamiyi bozan

aritmiler).aritmiler).3-3- Kontrolsuz sistemik HTA.Kontrolsuz sistemik HTA.4-Akut ve ciddi böbrek yetersizliği.4-Akut ve ciddi böbrek yetersizliği.5- 5- Damara girilmenin güç olması.Damara girilmenin güç olması.6- 6- Elektrolit bozuklukları: Hipopotasemi, Hiperpotasemi.Elektrolit bozuklukları: Hipopotasemi, Hiperpotasemi.7- 7- Dijital intoksikasyonu.Dijital intoksikasyonu.

8- Aktiv infeksiyon ve ateşli durumlar.8- Aktiv infeksiyon ve ateşli durumlar.9- Kontrolsuz kanama diyatezi.9- Kontrolsuz kanama diyatezi.10-10- Ciddi anemi.Ciddi anemi.11- Aktiv iç organ kanaması.11- Aktiv iç organ kanaması.12- 12- Kontrast madde allerjisi.Kontrast madde allerjisi.13- Şuurun tam olarak açık olmaması.13- Şuurun tam olarak açık olmaması.

* **!!!-* **!!!- MUTLAK KONTRİNDİKASYON:MUTLAK KONTRİNDİKASYON: Şuuru açık olan kişinin Şuuru açık olan kişinin işlemin yapılmasını onaylamaması, izin vermemesi.işlemin yapılmasını onaylamaması, izin vermemesi.

Page 20: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER

KOMPLİKASYONLAR.KOMPLİKASYONLAR.

MAJOR KOMPLİKASYONLAR (%0.2- 0.3):MAJOR KOMPLİKASYONLAR (%0.2- 0.3): Ölüm, AMİ, SVO.Ölüm, AMİ, SVO.

ÖlümÖlüm (%0.1- 0.2 ). (%0.1- 0.2 ). Sebebi:Sebebi: Kalp perforasyonu, aritmiler, AMİ, veya kontrast Kalp perforasyonu, aritmiler, AMİ, veya kontrast

anaflaksisi.anaflaksisi.

• Ölüm Riski Yüksek Hastalar : Ölüm Riski Yüksek Hastalar : (1)(1) >70,<1 yaş hastalar. >70,<1 yaş hastalar. (2)(2) NYHA-4 KY veya angina. Ağır SV disfonksiyonu (EF< NYHA-4 KY veya angina. Ağır SV disfonksiyonu (EF<

%25).%25).(3)(3) Ciddi ve yaygın KAH (LMCA, 3- damar hst). Ciddi ve yaygın KAH (LMCA, 3- damar hst). (4)(4) Ciddi kapak hastalığı (birlikte SV disfonksiyonu). Ciddi kapak hastalığı (birlikte SV disfonksiyonu). (5)(5) Ağır komorbid durumlar (böbrek,karaciğer, akciğer Ağır komorbid durumlar (böbrek,karaciğer, akciğer

hastalıkları). hastalıkları). (6)(6) Bilinen kontrast allerjisi. Bilinen kontrast allerjisi.

Page 21: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER

KONTRAST NEFROPATİSİ: KONTRAST NEFROPATİSİ: Fazla miktarda kontrast madde verilmesi renal disfonk. Fazla miktarda kontrast madde verilmesi renal disfonk.

olan ve diyabetiklerde böbrek yetersizliğine sebep olan ve diyabetiklerde böbrek yetersizliğine sebep olabilir.olabilir.

Önlemler ve Korunma:Önlemler ve Korunma:

a-a- İşlem sırasında kullanılacak kontrastın miktarı hastanın İşlem sırasında kullanılacak kontrastın miktarı hastanın vucut düzeyi ve serum kreatinin düzeyine göre vucut düzeyi ve serum kreatinin düzeyine göre hesaplanıp kısıtlanması .hesaplanıp kısıtlanması .

b- b- Noniyonik kontrast madde kullanılması.Noniyonik kontrast madde kullanılması.

c- c- Kateterizasyon öncesi oral Homosistein verilmesi ve Kateterizasyon öncesi oral Homosistein verilmesi ve bikarbonat infüzyonu yapılması.bikarbonat infüzyonu yapılması.

d- d- Kateterizasyondan önce Diüretik kullananlarda, Kateterizasyondan önce Diüretik kullananlarda, diüretik dozu atlanmalı ve özellikle diabetiklerde diüretik dozu atlanmalı ve özellikle diabetiklerde hidrasyon kontrol edilmeli.hidrasyon kontrol edilmeli.

Gerekirse işlem sırasında hasta İV sıvı ile desteklenmeli.Gerekirse işlem sırasında hasta İV sıvı ile desteklenmeli.

e-e- Kateterizasyondan sonra ilk 6-12 saatte yeterli olarak Kateterizasyondan sonra ilk 6-12 saatte yeterli olarak sıvı alımı (1.5- 2 litre).sıvı alımı (1.5- 2 litre).

Page 22: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER
Page 23: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER
Page 24: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER
Page 25: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER

İNVAZİF KARDİYOLOJİ:İNVAZİF KARDİYOLOJİ:Perkutan Girişimler.Perkutan Girişimler.

Bölüm- II: TEDAVİ YÖNTEMLERİ.Bölüm- II: TEDAVİ YÖNTEMLERİ.

Prof Dr Rasim ENARProf Dr Rasim ENAR

İÜ. CTF. Kardiyoloji ABDİÜ. CTF. Kardiyoloji ABD

Page 26: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER

PERKUTAN KORONER PERKUTAN KORONER GİRİŞİM(PKG).GİRİŞİM(PKG).

• Tanımı:Tanımı: Perkutan yolla ulaşılan koroner arterlerde ayni Perkutan yolla ulaşılan koroner arterlerde ayni yolla yapılan tedavi amaçlı işlemlerin tümünü yolla yapılan tedavi amaçlı işlemlerin tümünü kapsamaktadır.kapsamaktadır.

• Geçmişte PTCA denmekteydi.Geçmişte PTCA denmekteydi.

• Optimal işlem için:Optimal işlem için: Standart kateterizasyon laboratuarı Standart kateterizasyon laboratuarı ve dilatasyon malzemeleri ile bunları kullanabilen ve dilatasyon malzemeleri ile bunları kullanabilen deneyimli operatör ve ekip gerekmektedir.deneyimli operatör ve ekip gerekmektedir.

• İdeal Hasta:İdeal Hasta: (a)-(a)-Tek damar hastalığı.Tek damar hastalığı.

• (b)-(b)- Yaşlı ve önceden ACBG geçirmiş, lezyonu belirgin Yaşlı ve önceden ACBG geçirmiş, lezyonu belirgin ve frajil (“diskret: uzunluğu: <10 mm. Damar çapı:>2.5 ve frajil (“diskret: uzunluğu: <10 mm. Damar çapı:>2.5 mm ) 3 damar hastalarında da başarısı yüksektir.mm ) 3 damar hastalarında da başarısı yüksektir.

• (c)-(c)- AKS ve özellikle Akut STEMİ’de primer tedavi AKS ve özellikle Akut STEMİ’de primer tedavi seçeneğidir.seçeneğidir.

• PKG’nin gücü:PKG’nin gücü: >%90 başarılı olunması. >%90 başarılı olunması.

Page 27: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER

PKG’nin Kısıtlamaları.PKG’nin Kısıtlamaları.

1-1- Yaşlı ve uzun kronik total okluzyonlarda başarı oranı Yaşlı ve uzun kronik total okluzyonlarda başarı oranı daha düşüktür.daha düşüktür.

2-2- Safen ven greft lezyonlarında erken ve uzun dönem Safen ven greft lezyonlarında erken ve uzun dönem verimi düşüktür.verimi düşüktür.

YÜKSEK- RİSKLİ LEZYONLAR:YÜKSEK- RİSKLİ LEZYONLAR:a- a- Diffüz (>20 mm). Damar çapı: <1.5- 2.0 mm.Diffüz (>20 mm). Damar çapı: <1.5- 2.0 mm.b-b- Yoğun tortüöz proksimal segment. Yoğun tortüöz proksimal segment.c-c- İleri derece açılı segmnt (≥90 derece). İleri derece açılı segmnt (≥90 derece).d-d- Total okluzyon (>3 ay). Derjenere ven greft (frajil lez). Total okluzyon (>3 ay). Derjenere ven greft (frajil lez).e-e- Ostial lezyonlar, lezyondan yan-dal çıkması. Ostial lezyonlar, lezyondan yan-dal çıkması.

YAN ETKİLERİ:YAN ETKİLERİ:a- a- Fatal olay (%1).Fatal olay (%1).b- b- Akut ve geç iskemik komplikasyonlar (%2).Akut ve geç iskemik komplikasyonlar (%2).c-c- İlk aylarda anlamlı Restenoz sıklığı (%10). İlk aylarda anlamlı Restenoz sıklığı (%10).

Page 28: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER

PKG Komplikasyonları:PKG Komplikasyonları:• 1. Mortalite. 1. Mortalite. (a)(a) Sabil hastalarda: <%2. Sabil hastalarda: <%2. (b)(b) AMİ + KŞ’de: >%50. AMİ + KŞ’de: >%50.

2. Miyokard İnfarktüsü. 2. Miyokard İnfarktüsü. Kardiyak enzim yüksekliği: %5- 10.Kardiyak enzim yüksekliği: %5- 10.

3. No- (Re)Flow Fenomeni:3. No- (Re)Flow Fenomeni: Proksimal damar açılmış, Proksimal damar açılmış, ancak miyokard dokusuna kan gitmiyor.ancak miyokard dokusuna kan gitmiyor.

Proksimal lezyondaki trombusun parçalanması ile açığa Proksimal lezyondaki trombusun parçalanması ile açığa çıkan vazoaktif maddecikler ve aterotrombozun çıkan vazoaktif maddecikler ve aterotrombozun mikroembolizasyonu.mikroembolizasyonu.

Teşhisi: Yükselmiş kardiyak markerler, EKG’de ST- T Teşhisi: Yükselmiş kardiyak markerler, EKG’de ST- T değişiklikleri ve bölgesel duvar hareket bozukluğu.değişiklikleri ve bölgesel duvar hareket bozukluğu.

4. Koroner perforasyon veya Rüptür.4. Koroner perforasyon veya Rüptür.

Page 29: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER

STENTLER.STENTLER.

Balonun kanıtlanmış tamamlayıcısıdırBalonun kanıtlanmış tamamlayıcısıdır..Rutin stentleme rutin PKG yaklaşımı durumuna Rutin stentleme rutin PKG yaklaşımı durumuna

gelmiştir(“gelmiştir(“Direk StentlemeDirek Stentleme”).”).

TİPLERİ:TİPLERİ: İlaç emdirilmiş İlaç emdirilmiş Aktif- StentlerAktif- Stentler (“Drug Eluting Stent: (“Drug Eluting Stent:

DESDES) , Metal, ) , Metal, Passif-Passif- Stentlerin (Çıplak- Stent: BES) Stentlerin (Çıplak- Stent: BES) yerini almıştır.yerini almıştır.

PKG’NİN SORUNLARI:PKG’NİN SORUNLARI:a-a- Kronik total okluzyonu geçmek. Kronik total okluzyonu geçmek.b- b- Akut okluzyonlar için Antitrombosit ve Antitrombin Akut okluzyonlar için Antitrombosit ve Antitrombin

tedavilerin optimize edilmesi.tedavilerin optimize edilmesi.c-c- DES ile daha az olsa dahi “ DES ile daha az olsa dahi “Restenoz”Restenoz” problemi, ilk 6 problemi, ilk 6

ayda BES’lere göre daha fazla azalsa dahi, 2 yılda ayda BES’lere göre daha fazla azalsa dahi, 2 yılda geç Restenoz sıklığı daha yüksek. geç Restenoz sıklığı daha yüksek.

Page 30: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER

PKG’NİN İNDİKLASYONLARI:PKG’NİN İNDİKLASYONLARI:

KLİNİK İNDİKASYONLAR:KLİNİK İNDİKASYONLAR:

1-1- Akut Koroner Sendromlar: STEMİ,NSTEMİ, ASAP).Akut Koroner Sendromlar: STEMİ,NSTEMİ, ASAP).

2-2- Stabil AP: Pozitif efor Testi, SV disfonksiyonu, Stabil AP: Pozitif efor Testi, SV disfonksiyonu, elektriki instabilite.elektriki instabilite.

3-3- Angina eşdeğerleri: aritmi, başdönmesi, dispne.Angina eşdeğerleri: aritmi, başdönmesi, dispne.

4-4- MS- CT’de; proksimal stenoz bulgusu(koroner anjiyo MS- CT’de; proksimal stenoz bulgusu(koroner anjiyo ile doğrulandıktan sonra).ile doğrulandıktan sonra).

5-5- Reversibl iskeminin objektif bulguları. Reversibl iskeminin objektif bulguları.

ANJİYOGRAFİK İNDİKASYONLAR:ANJİYOGRAFİK İNDİKASYONLAR:

1-1- PKG’ye elverişli 1- 4 lezyon. PKG’ye elverişli 1- 4 lezyon.

2-2- Bu lezyonların herhangi birinin 1 dakika okluzyonu Bu lezyonların herhangi birinin 1 dakika okluzyonu hayati tehlike oluşturmuyor.hayati tehlike oluşturmuyor.

3-3- Fonksiyonel, canlı, veya kollateral alan miyokard Fonksiyonel, canlı, veya kollateral alan miyokard varlığı.varlığı.

Page 31: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER

PKG KONTRİNDİKASYONLARI:PKG KONTRİNDİKASYONLARI:

KLİNİK KONTRİNDİKASYONLAR:KLİNİK KONTRİNDİKASYONLAR:1-1-Terminal hastalar (kontrolsuz AP hariç).Terminal hastalar (kontrolsuz AP hariç).2- 2- PostMİ uzamış KŞ (çoklu-organ yetersizliği ile).PostMİ uzamış KŞ (çoklu-organ yetersizliği ile).

ANJİYOGRAFİK KONTRİNDİKASYONLAR:ANJİYOGRAFİK KONTRİNDİKASYONLAR:1-1- Sol Ana Koroner Arter Hastalığı (LMCA). Sol Ana Koroner Arter Hastalığı (LMCA). 2-2- LMCA eşdeğer: Proksimal LAD + CX hastalıkları. LMCA eşdeğer: Proksimal LAD + CX hastalıkları.3- 3- Kalan son damar: Diğer 2 koroner tıkalı.Kalan son damar: Diğer 2 koroner tıkalı.4-4- Üç- damar hastalığı,SV kötü (inoperabl hastalar hariç).Üç- damar hastalığı,SV kötü (inoperabl hastalar hariç).

5-5- Olumsuz Lezyon Özellikleri:Olumsuz Lezyon Özellikleri:a-a- Kronik total okluzyon. Kronik total okluzyon.b- b- Arter distaline kollateral olmaması.Arter distaline kollateral olmaması.c-c- Uzun eski lezyon (>20 mm). Uzun eski lezyon (>20 mm).d-d- Güdük olmaması(lezyonun proksimalinde). Güdük olmaması(lezyonun proksimalinde).ee trombotik lezyon altında anlamsız KAH (<%50 darlık). trombotik lezyon altında anlamsız KAH (<%50 darlık).f- f- Diffuz hasta veya küçük çaplı damar(<2 mm). Diffuz hasta veya küçük çaplı damar(<2 mm). g- Safen ven greft hastalığı. g- Safen ven greft hastalığı.

Page 32: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER

PKG Malzemeleri:PKG Malzemeleri:

Page 33: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER

PTCA ve Stentleme Mekanizması.PTCA ve Stentleme Mekanizması.

• Plağın ince veya komşu sağlam bölgelerindeki intima ve Plağın ince veya komşu sağlam bölgelerindeki intima ve medianın disseksiyonu. Damarın çevresel dilatasyonu PKG ile medianın disseksiyonu. Damarın çevresel dilatasyonu PKG ile sağlanan lumen kazancının (çapın artışı) anahtar sağlanan lumen kazancının (çapın artışı) anahtar mekanizmasıdır.mekanizmasıdır.

• STENT:STENT: (a) Balonla genişleyen damarın “elastiğin geriye tepme (a) Balonla genişleyen damarın “elastiğin geriye tepme etkisini” (“etkisini” (“recoilrecoil”) önlemektedir. (b) Gevşek intima ve plak ”) önlemektedir. (b) Gevşek intima ve plak parçacıklarınını lumenden uzak tutmak (duvar- kafes arasında).parçacıklarınını lumenden uzak tutmak (duvar- kafes arasında).

Page 34: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER

Balon ve + Stent: Stentleme sonrası Balon ve + Stent: Stentleme sonrası Tdvi.Tdvi.

İLAVE TEDAVİLER:İLAVE TEDAVİLER:

1.1. Oral Antitrombosit Tdvi: ASA, Oral Antitrombosit Tdvi: ASA, Klopidogrel.Klopidogrel.

2.2. İV antitrombosit Tdvi: İV antitrombosit Tdvi: Glikoprotein 2b/3a- İnh.Glikoprotein 2b/3a- İnh.

3.3. Antitrombin Tdvi: Heparinler. Antitrombin Tdvi: Heparinler.

PKG’nin Etkinliği:PKG’nin Etkinliği:

a-a- Girişimini başarı oranı: %95. Girişimini başarı oranı: %95.

b-b- Girişim sonrası semptomların Girişim sonrası semptomların düzelmesi: %90.düzelmesi: %90.

c-c- Komplikasyonlar: ≤ %2. Komplikasyonlar: ≤ %2.

Page 35: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER

Şematize STENTLEME.Şematize STENTLEME.İşlemin başlangıcı: Kılavuz kateterin İşlemin başlangıcı: Kılavuz kateterin başarılı şekilde koroner ağzına başarılı şekilde koroner ağzına yerleştirilmesi ve kılavuz telin yerleştirilmesi ve kılavuz telin lezyondan geçirilmesi:lezyondan geçirilmesi:

A-A- Üzerinde Stent bulunan Üzerinde Stent bulunan Balonunun stenotik lezyondan Balonunun stenotik lezyondan geçirilmesi. Öncesinde standart geçirilmesi. Öncesinde standart balon ile lezyonun Predilatasyonu balon ile lezyonun Predilatasyonu gerekebilir.gerekebilir.

B-B- Balonun şişirilmesi ve Stentin Balonun şişirilmesi ve Stentin açılması.açılması.

C, D-C, D- Balonun söndürülmesi ve Balonun söndürülmesi ve açılmış stentin içinden açılmış stentin içinden çıkarılması.çıkarılması.

Page 36: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER

Koroneranjiyografi: Başarılı STENTLEMEKoroneranjiyografi: Başarılı STENTLEME

Page 37: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER

Perkutan ASD Kapatılması:Kapatma cihazı;”Şemsiye”Perkutan ASD Kapatılması:Kapatma cihazı;”Şemsiye”

Page 38: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER

Perkutan Mitral Balon Valvotomi (PMV)

Perkutan ASD kapatılması:

İndikasyonlar: • Semptomlar( of dispne, yorgunluk) veya SĞKY.• Tekrarlayan pulmoner infeksiyon.• Paradox embolizm.• Küçük defekte rağmen atriyal aritmiler.• Orta derece PHT ( pulmoner vasküler hastalık olmaması).• Asemptomatik büyük ASD (Qp/Qs>1.5:1.0); SĞVH, volum yüklenmesi ( PHT olmaması).

İnd: MK: Eko skoru < 8. • MKA<1.0 cm2.• Subvalvular fibroz yok.• mobil, nonkalsifik kapak.

Page 39: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER

CRT: Cardiac Resynchronısatıon Therapy

İndikasyonlar:

• SVEF<%35.• Sinus ritmi. • NYHA sınıfı –III-IV (OMT’ye rağmen).• Eko’da dissenkromni bulunması, QRS süresi: >120 ms.

Page 40: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER

ICD: Implantabil Kardiyoverter Defibrillatör:(PM lokalizasyonu X- Ray ve fig.

ICD İndikasyonları:• Düşmüş EF; kardiyak arrest,VT,VF hikayesi olanlar.• Iskemik KMP; en az post-MI 40 günde olan, EF <%30, NYHA II or III hastalar (kronik OMT’ye rağmen).

Page 41: İNVAZİF KARDİYOLOJİ: Perkutan Girişimler. Bölüm- I: TANISAL YÖNTEMLER