Søknad om tillatelse til tiltaketter plan- og bygningsloven § 20-3. jf. § 20-1

[:l Rammetlllatelse K _Ett-trinns søknadsbehandling i -

Oppfylies vilkårene for 3 ukers

s°"s°°"°"d""°' it ä 2” "m" ba? U Ja D Ne‘ Berører tiltaket eksisterende eller [:lJa m NelErklæring om ansvarsrett for ansvarlig søker *'°"'"°'°° ""’°‘°‘P"”°°"’ww»mao««:e-mm txt» me

Berører tiltaket byggverk oppført før 1850. jf. _kulturminneloven § 25. andre lead? U J‘ E ”°'

Sggmfguger gitt i søknad eller vedlegg til søknaden vil bli regstrert i Hvis h' skal ummse ha Mkeskommnen 'ømme f'

' igangsetting av tiltaket.

Søknaden gjelderGn . B . Festen . Seksjon . B ̀ . Bol' . KomEb" 65r 6 nr r snr ygrtirtgsnr ignr vERnôÃiE

byggeated Arkesse Postnr. PoststedAksnesvegen 61 7656 VERDAL

Pl la Bee ' . '_ .brfrnirnrfinai Bolig Fritidsbolig Garasje Annet; Red'§7<'apshus og garasje med boenhet §5?"1¥'1 ' m ' 2’

NY' ""9 °9 "WU Nytt bm 'l Parkeringsplass 'l Anleao VGs weanuig ' p

emmg ev am films. Pébm. underway ‘) Fasadew ”h” Konstruksjon Reparasjon Ombygghg Anlegg

Fgggf" Eflflflfll -V hm Bruksendring vesentlig endring av tidligere drift(flere kryss mulig) BM" Hele WQQ ') Deler EV W99 'l ”WW

sygnmakn. inataiiaajr) Nymlegg 'j Endring Reparasjon

gm.“ 'v Oppdeling Sammenføyning

innhegning. slrllt innhegning mot veg Reklame. skilt. Innretning e.l.

'j mgblertkett 5175 fylles ut og ") Gjelder kun når helallasjonenlegges. (Vedlegg gruppe A) ikke er en del av et større tiltak.

Vedl-aseeerrivaiae av vodegg orunpe Nr. In — u än

Opplysninger om ytre rammer og bygningsspesifikasjon for tiltaket (Byggblankett 5175) Å 1 -

Dispensasjonæøknad (begrmnelse/vedak) (pbl kap. 19) B 2 -

c a -Situasjonsplan. evkjørselsplan bygning/eiendom D 4 -

Tegtinger E 5 - 7

Redegjørelser/kart F -

Erklærlng om ansvarsrett/gjennorrilaringsplan G 8 - 11

Boligspesifikasjon i Matrikkelen H -

Uttalelse/vedtak fra amen offentlig myndighet l -

Andre vedlegg O -

Erklæring og underskrift

Ansvarlig søker bekrefter at hele tiltaket belegges med ansvar, og dekker kravene i henhold av plan- og bygningsloven.En er kjent med reglene om strafl og sanksjoner i pbl kap. 32 og at det kan medføre reaksjoner dersom det gis uriktige opplysninger.Foretaket forplikter seg til å stille med nødvendig kørmetanse i tiltaket. jf. SAK10 kap. 10 og 11.

Ansvarlig setter tor tlltlret flltdrahavel'

Foretak _ ggnr. NavnKomplett Prosjektering AS 126932 Amt AustadAdresse AdresseRussen/egen 4 Aksnesvegen 61Postnr. Poststed Poetnr. Poststed7652 VERDAL 7656 VERDAL

Kontaktperson Telefon Mobiltelefon Eventuelt organisasjonsnummerNjål Kolsvlk +4797708652

E-post E-post Telefon (dagtid)

Dato U i Dato U

19.04.2017 fl( 19.04.2017Gjentas med blokkboks Ghntas med blokkbokataver

NJÅL KOLSVIK NT AURSTAD

Blllitlfl 5174 Belunll O Utgitt ev Dlrvldofltntlor byggkvllltd 01 .012016 Side 1 av 2

Vedlegg nr.

A-

Opplysninger om tiltakets ytre rammerog bygningsspesifikasjonVedlegg til Byggblankett 5174

Beskrivelse av hvordan tiltaket oppfyller byggesaksbestemmelsene,planbestemmelsene og planvedtak etter plan- og bygningsloven (pbl) innenfor angitte områder

fl*rm» rrj-v/ft'

F02 Bv’CChV»\L lt' Opplysningene gjelder

Gnr. Bnr. Festenr. Seksjonsnr. Bygmngsnr. Bolignr. Kommune

Eiendom; 65 6 VERDAL

byggested Adresse Postnr. PoststedAksnesvegen 61 7656 VERDAL

Forhåndskonferanse

Pb' § 21" Forhåndskonferanse er avholdt og referat foreligger C] Ja [j Nei

Dlspensasjonssøknad og fravik fra TEK10Det søkes dispensasjon fra bestemmelsene í: (begrunnelse for dispensasjon gis på eget ark) vedlegg m

pbj Kap 19 I _ Kommunale vedtekter/ `Plan- og bygningsloven med forskrifter X forskrifter til pbl Arealplaner Vegloven B -

Vedlegg nr.Pbl 31-2 R d ' I ' t l

§ Det søkes om fravik fra TEK for eksisterende byggverk (pbl § 31 -2) e egløre Se I eg* ved egg B -

AreeldlsponerlngSett kryss for gjeldende plan

X Arealdel av kommuneplan Reguleringsplan BebyggelsesplanNavn på plan

Kommuneplanens arealdel

Reguleringslormál i araalde' av kommuneplan/regulonngsplanlbcbyggelsesplan - beskriv

Planstatus LNFR

mv.

Velg aktuell kolonne iht. beregningsregel angitt i gjeldende plan'

%-BYA BYA %-BRA / °/u'TU BRA U-grad

a. Grad av utnytting int. gjeldende plan % m’ °/.3 m”

b. Byggeområde/grunneiendom" 493000,0ln* m* m*

c. Ev. areal som trekkes Ira iht. beregn.regIer - m* - m*Tomtearaalet

d. Ev. areal som legges til iht. beregn.regler + m*

e. Beregnet tomteareal (b - c) eller (b + d) = 493000,0tn* = 0,00 m* = 0.00m*

Arealbenevnelser BYA BYA BRA BRA BTA

l. Beregnet maks. byggeareal iht. plan`.e.og e.) 0.00 m* 0,00 m* 0,00m* 0.00m* 0.00m*

g. Areal eksisterende bebyggelse 800,00m* m* m* m* m*

Sgågrzg h. Areal som skal rives - m* - m* - m* - m* ~ m*

i. Areal ny bebyggelse + 169,20 m* + m* + m* + m* + m*

j. Parkeringsareal pà terreng + m* + m* + m* + m*

k. Areal byggesak = 969,20 m* = 0_00 m* = 0,00 m* = o_oo m* = 0,00 m*

Beregnet grad av utnytting (jf. e. og k.)"' 0.20 “/o 0,00m* 0,00°/= 0,00 m* 0,00

I. Åpne arealer som inngår i k _ m2 _ m2

Bygning* j. Parkeringsareal pá terreng _ me _ mz

opplysninger . _ _ _.som føres I m. Areal matrikkelen _ k l j = 96920 m: = 0,00 m: = 0'00 ma

Matrikkelen Antall bruksenheler bolig Boliger Boliger BoligerAnlall etasjer 1 m2 BBIO m2 m2

1+1/2 Antall brukservteter annet Annet Annet Annet1 m* 146,0 m* m*

' Skal beregning av utnyttingsgrad skje etter annen regel, beskriv nærmere Éecfeg* m

nedeglmelser “‘ Dersom areal i rad b ikke er fremkommet av målebrev, beskriv nærmere è/fflegg N'

"' Vis ev. underlag for beregningen av grad av utnytting i vedlegg ‘$9999 n'

Blanket! 5175 Bokmål O Utgitt av Direktoratet for byggkvalltet 01.10.2012 Side 1 av 2

Bygnlngeopptyenlnger eom fans I matrikkelen

N$"“959'“W°"°d° Oppgi kode for hvilken næring brukeren av bygningen tilhører. Bygninger som brukes til flere formål skal kodes etter den næringenA x som opptar størst del av arealet. Unntak: Næringsgruppekode «X» skal kun brukes når bygget bare har areal til boligformål.

Næringsyupper - gyldige koder

A Jordbruk, skogbruk og fiske H Transport og lagring P UndervisningB Bergverksdrift og utvinning I Overnattings- og serveringsvirksomhet Q Helse- og sosialtjenester

C Industri J Informasjon og kommunikasjon Fi Kulturell virksomhet, underholdning ogD Elektrisitets-, gass-, damp- og K Finansierings- og forsikringsvirksomhet fritidsaktiviteter

varmtvannsforsyning L Omsetning og dritt av fast eiendom S Annen tjenesteyting

E Vannforsyning, og h! zaglig, vitenskapelig og teknisk tjenesteyting L ‘Lanna! arbeid i private husholdninger

ranovasjonsvir o et orretningsmessig tjenesteyting nternasjonale organisasjoner og organerF Bygge- og anleggsvirksomhet 0 Offentlig administrasjon og forsvar. X Bolig

G Varehandel, reparasjon av motorvogner trygdeordninger underlagt offentlig Y Annet som ikke er næring.forvaltning

Plassering av tiltaket

Kan høyspent kraftlinje være i konflikt med tiltaket? D Ja Nei vedmg m

Hvis ja, må avklaring med berørt rettighetshaver være dokumentert "

Kan vann og avløpssledninger være I konfllkt med tiltaket? E] Ja Nei vedlegg m

Hvis ja, må avklaring med berørt rettighetshaver være dokumentert ‘

Krav til byggegrunn (pbl § 28-1)

Skal byggverket plasseres i område med fare for:

Flom ska' byggverket plasæmslilflfmfmm mffråde? F1 (liten konsekvens og sannsynlighet lavere enn 1/20 år) Vedlegg _"_

(TEK1o § 7.2) X Nei C' Ja (rniddkels kolitsekvens og sannsyrnollgliêilet lavere er/nno10/:0£)ar) F _stor onse vens og sannsyn g t vere enn 1 1

Skred skal bygfzwmet plasseresliislfmfjutsafl linwa? S1 (liten konsekvens og sannsynlighet lavere enn 1/100 år) Vedlegg m(TEK10 § 7,3) X NGI I: JH si‘$e1:‘- ;;g'asse: S2 (middels konsekvens og sannsynlighet lavere enn 1/1000 àr) F_

S3 (stor konsekvens og sannsynlighet lavere enn 1/5000 år)

Anal‘ nfltuf' Vodmgg mi

?)9bl";g:‘1’)"'°'d X Nei U Ja Dersom ja, beskriv kompenserende tiltak i vedlegg F _

fllknytnlng til veg og ledningsnett

Adkomst Gir tiltaket ny/endret Tomta har adkomst til følgende veg som er opparbeidet og åpen for alminnelig ferdsel:adkomst? _ . . . . .

yegjoven Riksveg/fylkesveg Er avkjøringstiilatelse gitt? D Ja C] Nei

Få ‘;°;‘f4 Ja Nei >< Kommunal veg Er avkjøringstillatelse gitt? Ja D NeiX Privat veg Er vegrett sikret ved tinglyst erklæring? Ja [:J Nei

Tilknytning i forhold iii tomta

Vamp X Offentlig vannverk I: Privat vannverk

'PNVNNQ Annen privat vannforsyning, innlagt vann 995"" Vedlagt; N-

pbl § 274 Annen privat vannforsyning, ikke innlagt vann Q ‘

Dersom vanntilførsel forutsetter tilknytning til annen privat ledning eller krysser annens grunn, _foreligger rettighet ved tinglyst erklæring? CI Ja 'j NG'

Tilknytning i forhold til tomta

Offentlig avløpsanlegg Privat avløpsanlegg Skal det installeres vannklosett? Ja D Nei

Aw” Foreligger utslippstillatelse? D Ja El Nei

I 27-2Pb § gemnfiggefiwauggfizievgegé til annen privat ledning eller krysser annens grunn, E] Ja Q Nei

I re i sVedlegg nr

Q _

Ovefvann Takvann/overvann føres til: Aviøpssystem E] Terreng sie” m

LøfteinnretnlngerEr det i bygningen løfteinnretninger Søkes det om slik innretning installert? Hvis ja, sett Xsom omfattes avTEK107: ü Heis [j Tmppeheis

D Ja Nei D Ja Nei C] Laneplamorm [j Rulletrapp eller rullende fortau

Blanket! 5175 Bokinll 0 Utgitt av Direktoratet for byggkvelltet 01.10.2012 side 2 av 2