Beoordelen van machines

in het kader van toezicht en handhaving. Oude(re) machines laten aanpassen of niet? A. Oorschot Specialist vakgroep Veiligheid en Producten Organisatie: Arbeidsinspectie (afdeling EC/VenP), Den Haag SPHOV HVK U30 Scriptiebegeleider: H.F. Dolleman Oppenhuizen, 25 september 2008

Inhoudsopgave Voorwoord ........................................................................................................................................5 Samenvatting ...................................................................................................................................6 Inleiding ............................................................................................................................................8 1. Probleemkader machineveiligheid (oudere machines) ...............................................................9

1.1. Dilemma’s bij het beoordelen oude(re) machines...............................................................11 Resumé.......................................................................................................................................11

2. Wet- en regelgeving ...................................................................................................................12 2.1. Europese richtlijnen oude(re) machines..............................................................................12 2.2. Nationale wetgeving ............................................................................................................13

Resumé....................................................................................................................................13 3. Onderzoek nalevingniveau machineveiligheid ..........................................................................14

3.1 Europese landen over de vraag: aanpassen of niet? ..........................................................14 3.2. Inspectieresultaten...............................................................................................................15 3.2. Onderzoek Nalevingniveau Machineveiligheid (SIRA) .......................................................17

Resumé....................................................................................................................................19 4. Beoordelen machines. ...............................................................................................................20

4.1. Beoordelingsmethoden........................................................................................................20 4.2 . Methoden vergeleken .........................................................................................................20

4.2.1. Laag risico, maar wel ernstig effect ..............................................................................20 4.2.2. Maakt de AI dan toch haar eigen beoordelingsysteem? ..............................................21

4.3. Mogelijke toepassing door de AI-inspecteur. ......................................................................21 Resumé.......................................................................................................................................21

5. Ingezette trajecten/acties ...........................................................................................................22 5.1. Van kolomboormachine tot visie .........................................................................................22 5.2. Van visie tot instructie inspecteurs ......................................................................................23 5.3. Intercollegiale toetsing.........................................................................................................24 5.4. Projectleiders, projecten, bedrijfsleven en EU ....................................................................24 Resumé.......................................................................................................................................24

6. Conclusies, aanbevelingen en (doorlopende) acties. ...............................................................26 6.1 Dilemma’s getackeld?...........................................................................................................26 6.2. Zelfreflectie ..........................................................................................................................28

Bijlage 1 Goedkeuring scriptievoorstel ..........................................................................................31 Bijlage 2 Scriptievoorstel................................................................................................................32 Bijlage 3 Onderzoeksgegevens nalevingniveau machineveiligheid .............................................36 Bijlage 4 Beoordelingsmethodieken ..............................................................................................39

Bijlage 4.1. De Risicograaf .........................................................................................................39 Bijlage 4.2. Fine, Kinney & Wiruth ..............................................................................................41 Bijlage 4.3. Beoordelen d.m.v. vragenlijst ..................................................................................42 Bijlage 4.4. Risiconomogram .....................................................................................................45

Bijlage 5 Voorbeeld van case beoordeling ....................................................................................46 Bijlage 6 Plan van aanpak: implementatie.....................................................................................47 Bijlage 7 Cursisten handleiding risicobeoordeling.........................................................................49 Bijlage 8 Inhoudsopgave opleidingmodule ....................................................................................54 Bijlage 9 Inspectiewijzer voorbeeld................................................................................................55 Bijlage 10 Lijsten ............................................................................................................................62

10.1. Afkortingen die gebruikt zijn. .............................................................................................62 10.2. Literatuurlijst.......................................................................................................................62

Pagina 5 van 64

Voorwoord Voor mijn scriptie (in het kader van de opleiding HVK) heb ik gekeken naar de organisatorische context1 van het houden van toezicht op het gebied van machineveiligheid. Het nalevingniveau op het gebied van machineveiligheid blijkt stabiel maar laag en geeft aan dat er nog veel ruimte is voor verbetering. Uit de eindeloze stroom vragen op het gebied van machineveiligheid van zowel bedrijfsleven als van Arbo-inspecteurs (b)lijkt dit onderwerp alles behalve uitgekristalliseerd. Ook bij de managers van de inspecteurs ontstonden daardoor vragen. Steeds weer duiken dilemma’s en discussiepunten op over de handhaving op oude(re) machines. Deze scriptie probeert duidelijkheid te geven door een visie te formuleren en een handreiking op te stellen. Ik verwijs u naar de inhoudsopgave als u vooral geïnteresseerd bent in een bepaald element binnen dit thema (bijvoorbeeld “Nalevingniveau machineveiligheid”, hoofdstuk 3). In de tekst wordt door middel van noten verwezen naar de bronnen. Hierbij is getracht zoveel mogelijk bronnen te zoeken die voor een ieder (vaak via internetlink) bereikbaar zijn. Het kan echter zijn dat een enkel document slechts via een beveiligde link is te bereiken. Mocht u toch graag een blik willen werpen in een dergelijke bron dan kunt u die altijd bij ondergetekende opvragen. Verder hebben milieuoverwegingen mij doen besluiten dit document dubbelzijdig te printen en de internetbronnen niet als bijlage op papier toe te voegen, maar dit document ook op CD te verstrekken zodat u gebruik kunt maken van de links. Voordat u verder leest wil ik nog van de gelegenheid gebruik maken iedereen te bedanken die een bijdrage heeft geleverd bij het tot stand komen van deze scriptie. In het bijzonder gaat mijn dank uit naar mijn scriptiebegeleider Henk Dolleman en de leden van mijn scriptiegroep en Michel Otte en Frank van Mossel. Maar vooral wil ik mijn teamleider Mat Lejeune en mijn thuisfront bedanken voor hun waardevolle steun. Annette Oorschot aoorschot@minszw.nl Arbeidsinspectie, Expertisecentrum, Vakgroep Veiligheid en Producten (VenP) Oppenhuizen, 25 september 2008.

1 Colijn,M. e.a. (2006). Leidraad objectgericht risicomanagement door rijkstoezichthouders. IG-Beraad.

Pagina 6 van 64

Samenvatting De Arbeidsinspectie (AI) heeft circa 300 Arbo-inspecteurs binnen verschillende bedrijfstakken. Tijdens de toezichthoudende taken worden op het gebied van machineveiligheid gerichte situaties getoetst aan de wetgeving (o.a. Arbeidsomstandighedenwet en –besluit, Warenwet en -besluiten). Veel machines in het veld zijn gedateerd, waarbij het veiligheidsniveau niet meer overeen komt met de huidige stand van de wetenschap en professionele dienstverlening. Een eenduidige werkwijze om hiermee uniform om te gaan bleek lastig, waardoor inspectieresultaten soms variaties vertonen en er weinig verbeterd in het veld. Inmiddels worden de veiligheidsverschillen tussen oude(re) en nieuwe machines steeds groter, blijven de resultaten van de projecten zich herhalen2 en ongevallen zich voordoen. Doel is te komen tot een duidelijkere AI-werkwijze en daardoor verbeteringen op de werkvloer. Om onnodige toezichtlast voor bedrijven te voorkomen en als rijkstoezichthouders verantwoord selectief toezicht te houden is de “Leidraad objectgericht risicomanagement door rijkstoezichthouders3” opgesteld. Hierin worden zeven elementen nader belicht om het proces van risicomanagement te duiden. De afdeling strategie kiest op basis van de juiste strategische context en risicomanagement parameters in sectoren voor machineveiligheid als inspectieonderwerp in projecten. In deze scriptie is gekeken naar de eigen organisatorische context. Voor een duidelijke werkwijze heeft de inspecteur nodig: een organisatie, visie, kennis en handhavinginstrumenten. Het capaciteitsvraagstuk is in deze scriptie niet belicht. Gezien de implementatie van regelgeving kun je grofweg stellen dat oude(re) machines zijn van vóór 19954 óf machines van vóór de van kracht zijnde betreffende C-norm5. In de machinerichtlijn (MRL) is gesteld dat deze geldt voor machines die nieuw in het Europese handelsverkeer komen. De hierin geformuleerde fundamentele veiligheidseisen (FVE) golden niet voor oude(re) machines die al in gebruik waren. Hiervoor geldt de Richtlijn Arbeidsmiddelen6 waarin staat dat “Arbeidsmiddelen die, indien zij op 31 december 1992 reeds ter beschikking van de werknemers staan in de onderneming en/of inrichting, uiterlijk vier jaar na deze datum voldoen aan de in de bijlage opgenomen minimumvoorschriften”. Deze minimumvoorschriften zijn geïmplementeerd in het Arbobesluit hoofdstuk 77. De AI-inspecteur lijkt dus voldoende wettelijke kaders te hebben om te handhaven. Echter er bleken nogal wat dilemma’s te zijn inzake machineveiligheid: de cultuur, kennis van de inspecteur, werkwijze, visie, termen in wetgeving, beoordelingsresultaten in risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E), etc. Dit alles staat een duidelijk optreden in de weg. Is meer actie wel gewenst? Op het gebied van machineveiligheid zijn de berichten over nalevingniveau tweeledig. Enerzijds is in het jaarverslag 20078 te lezen dat we wat betreft machineveiligheid in Nederland voorop lopen. De onderbouwing echter blijkt sec de afname van het aantal ongevallen in verhouding tot het aantal werknemers vergeleken met de andere Europese landen, maar gezien het grote aantal werknemers in onze (toenemende) dienstverlenende economie lijkt dit een vertekend beeld.

2 Startnotitie project Metaal 2008. http://docs.minszw.nl/pdf//38/2008_38_6_17736.pdf. Geraadpleegd 09-10-2007, niet meer toegankelijk 22-09-2008. 3 Marijn Colijn e.a. (2006). Leidraad objectgericht risicomanagement door rijkstoezichthouders. IG-Beraad. 4 Machines die gebrouwd zijn voordat het Warenwetbesluit-machines van kracht werd. 5 C-norm: Europese norm voor machine met daarin concrete voorschriften waaraan machine moet voldoen. 6 RAM. http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:31989L0655:NL:HTML. Geraadpleegd 23-10-2007. 7 Arbobesluit 1998.http://arbeidsinspectie.szw.nl/index.cfm?fuseaction=dsp_rubriek&rubriek_id=20040, Geraadpleegd 31-10-2007 8 Jaarverslag 2007. http://arbeidsinspectie.szw.nl/index.cfm?fuseaction=dsp_document&link_id=110626&menu_item=94. Geraadpleegd 10-07-2008.

Pagina 7 van 64

Anderzijds lijkt het nalevingniveau in Nederland niet te verbeteren. Niet alleen blijkt dat uit stabiele inspectieresultaten6, maar nalevingonderzoek maakte duidelijk dat er grote verschillen zijn binnen sectoren en dat sommige branches nog (te) weinig inspanningen doen9. Ook binnen Europa werd, door het voorleggen van cases aan buitenlandse inspecteurs, niet de indruk gekregen dat we in Nederland (mede)koploper zijn. Over de voorgelegde cases verbaasde men zich unaniem dat dit überhaupt nog een vraag was (aanpassen of niet) en ging de buitenlandse aanpak om maatregelen te bewerkstelligen soms al decennia terug. Actie is dus gewenst. Na een 1e onderzoek (kolomboormachine) heeft de AI-directie een belangrijke visie geformuleerd10: "oude machines aanpassen aan de stand van de techniek, tenzij het restrisico aanvaardbaar is en/of tenzij het redelijkerwijs niet te eisen is". Vervolgens is onderzocht of de probabilistische beoordelingsmethoden ook voor de AI bruikbaar zijn. Dit bleek het geval, mits goed toegepast en met een duidelijke relatie tussen de effectfactor en handhaving. In aanvulling op de visie is de opleidingsmodule “oude(re) machines” ontwikkeld en verzorgd voor inspecteurs over diverse beoordelingmethoden. Daarnaast is er in verschillende projecten meer nadruk gelegd op een directe koppeling tussen waargenomen machinetekortkomingen en de (onvolledige) risicoinventarisatie en -evaluatie (RI&E) om de bewustwording op de werkvloer te verhogen. Ten slotte is het onderwerp ook geagendeerd bij catalogibesprekingen met sectoren en op Europees niveau om mogelijk meer gegevens en informatiemateriaal uit te wisselen over minimale eisen en aanpassingen op oude(re) machines. Conclusie: De gelijkblijvende resultaten in inspectieprojecten, de feiten waarop gehandhaafd wordt (Arbobesluit hoofdstuk 7) en de veelvuldig gestelde vraag van bedrijven om “aanwijzingen” te geven hoe het machineprobleem opgelost moet worden, wijzen erop dat het bedrijfsleven nog onvoldoende op de hoogte is van de veiligheidsproblematiek- en de mogelijke oplossingen. Het risico wordt bovendien meestal onvoldoende belicht in de RI&E. Ook de Arbeidsinspectie verzuimde vaak de relatie tussen concreet feit en de RI&E mee te nemen in de handhaving, waardoor je zou kunnen stellen dat “er gedweild werd met de kraan open”. Verder bleek men niet goed bekend te zijn met de beoordelingsmethodieken en werd door diverse dilemma’s de handhaving niet voldoende ingezet als instrument om verbeteringen op de werkvloer af te dwingen. Door eenduidige visie en sturing, alsmede gerichte opleiding kan het toezicht op het gebied van machineveiligheid nog een verbeterslag maken. De conclusies en aanbevelingen van het rapport zijn dan met name bestemd voor de afdeling strategie en uitvoering van de Arbeidsinspectie om de nieuwe aanpak verder te implementeren. De eerste meetbare resultaten zijn positief, zoals een toename in de handhaving op de onvolledige RI&E en het opnemen van verschillende machines in de diverse arbocatalogi en het (concept) oplossingenboek van de FME11, maar aandacht blijft vereist.

9 H.F.L. Kaltenbrunner e.a. Onderzoek Nalevingsniveaus Machineveiligheid. SIRA Consulting. September 2008

10 Bron: Mail Directeur D. Wallenburg d.d. 22-11-2007. 11 Concept Verbeterboek Machineveiligheid. Mei 2007. Koninklijke Metaalunie, FME/CWM

Pagina 8 van 64

Inleiding De specialisten van de vakgroep veiligheid en producten van het Expertisecentrum (EC) van de Arbeidsinspectie (AI) ondersteunen onder andere inspecteurs en landelijke projectleiders op het gebied van de veiligheidsproblematiek rond de arbeidsplaats en bij gebruikmaking van arbeidsmiddelen. Kort gezegd vallen vraagstukken binnen hoofdstuk 3 en 7 van het Arbeidsomstandighedenbesluit (Arbobesluit) binnen het werkgebied. Uit de vele vragen, gesteld door AI-inspecteurs aan het EC, bleek dat inspecteurs het houden van toezicht op met name oude(re) machines als een probleem ervaren: wanneer moeten oude(re) machines worden aangepast, hoe beoordeel ik dat en wat is redelijk? Blijkbaar was er nog onvoldoende instrumentarium om op het gebied van machineveiligheid een uniforme werkwijze in te zetten of om te komen tot een onderbouwd oordeel. Is machineveiligheid überhaupt nog een probleem dan? Ja, stelt ook een op machine-veiligheidgebied gespecialiseerde adviseur12: “Anno 2006 voldoet de meerderheid van alle arbeidsmiddelen in de Nederlandse ondernemingen niet aan de eisen”. Ook de resultaten van de AI-inspectieprojecten spreken voor zich: in inspectieprojecten worden soms bij meer dan 60% van de bedrijven overtredingen geconstateerd, waarvan 71% op het gebied van machineveiligheid13. Een doortastendere aanpak van de inspecteur kan de machineveiligheid zeker ten goede komen. Kortom er was/is behoefte aan meer duidelijkheid zodat inspecteurs met de juiste afwegingen een meer uniforme beoordeling kunnen maken. Het doel van deze scriptie is: het formuleren en laten accorderen van een visie en het vertalen van deze visie naar een beleidslijn met inachtneming van de nalevingniveaus en Europese context. Vanuit deze visie komen tot een opleidingsmodule voor de AI-inspecteurs als een bruikbare handreiking om daardoor tevens een verbeterslag op de werkvloer te gaan realiseren bij bedrijven. Alsmede het opzetten van meer gestructureerde intercollegiale toetsmomenten voor inspecteurs om bevindingen uit te wisselen en conclusies te delen, hetgeen de uniformiteit ten goede zal komen en de standpunten beter kan borgen. Vragen die hierbij opkomen: Hoe gaat de rest van Europa om met dit soort zaken? Loopt Nederland in de pas met de rest van de EU-lidstaten? Hoe is het nalevingniveau in NL op het gebied van machineveiligheid? Is het mogelijk probabilistische beoordelingsmethodieken te gebruiken waardoor een eenduidige beoordeling en handhaving mogelijk wordt/blijft? Welke dilemma’s staan een eenduidige AI-werkwijze in de weg? Door onderzoek, literatuurstudie en interviews probeert deze scriptie op deze vragen antwoorden te geven. In deze scriptie is daarvoor in hoofdstuk 1 het probleemkader uitgewerkt en een lijst met dilemma’s opgesteld. In hoofdstuk 2 worden de wettelijke kaders aangegeven. In hoofdstuk 3 wordt het nalevingniveau belicht, zowel in Europese als in Nederlandse context. Vervolgens worden de methodieken om machines te kunnen beoordelen belicht in hoofdstuk 4 en een aantal ingezette trajecten, die nodig waren om te komen tot de doelen, in hoofdstuk 5. Ten slotte worden in hoofdstuk 6 de conclusies en aanbevelingen geformuleerd, alsmede een korte zelfreflectie gegeven.

12 Frijters, P.J.G.J. (2006). Richtlijn Arbeidsmiddelen, de stand van zaken. Arbovisie, juni 2006. 13 Project Glas en Keramiek 2006 http://arbeidsinspectie.szw.nl/index.cfm?fuseaction=dsp_rubriek&rubriek_id=20018&menu_item=737. Geraadpleegd 23-10-2007.

Pagina 9 van 64

1. Probleemkader machineveiligheid (oudere machines) In dit kader zijn oude(re) machines gebouwd vóórdat het Warenwetbesluit-machine14 van kracht werd. Dit besluit is in fasen van kracht geworden in de periode 1993-1997 waarbij voor de meeste machines 1995 als uitgangspunt geldt en deze zijn herkenbaar aan de CE-markering. Onder oude(re) machines worden in deze scriptie dan ook machines zonder CE-markering verstaan, die niet hoeven te voldoen aan de Europese machine richtlijn15 (MRL) en de in de bijlage opgenomen FVE, óf machines gebouwd voor een van kracht zijnde C-norm. Deze machines staan nog in grote getale in ons bedrijfsleven. De overheid moet ervoor zorgen dat ongewenste maatschappelijke effecten en gebeurtenissen zoveel mogelijk worden voorkomen en houdt daartoe toezicht. Om als rijkstoezichthouders te komen tot een verantwoord selectief toezicht is de “Leidraad objectgericht risicomanagement door rijkstoezichthouders16” opgesteld. Hierin worden zeven elementen belicht om het proces van risicomanagement te duiden. In dit onderzoek is gekeken naar het element ”eigen organisatorische context”, om te zien of het huidige toezicht nog een verbeterslag kon maken. Een werkwijze om uniform om te gaan met machines, die gedateerd zijn en het voor die tijd acceptabele veiligheidsniveau hebben, bleek lastig te zijn waardoor inspectieresultaten soms variaties vertonen en er te weinig verbetert in het veld. Doel is derhalve te komen tot een duidelijke visie en werkwijze en daardoor verbeteringen op de werkvloer te bewerkstelligen. Waarom de aandacht voor machineveiligheid? Uit inspectierapportages blijkt dat het nalevingniveau nog te laag is. Alvast een paar inspectieresultaten (zie verder hoofdstuk 3):

Sector Periode Aantal geïnspecteerde bedrijven

Aantal bedrijven in orde

Totaal aantal overtredingen

Totaal aantal overtredingen machineveiligheid

Timmerfabrieken 2006/2007 282 21% (60) 691 81% (558) Meubelindustrie 2006 157 33% (84) 541 48% (260) Landbouw 1995/1999 5132 24% (1231) niet bekend 18% Loonwerk 2005/2006 213 35% (181) niet bekend niet bekend

Figuur 1.1 Resultaten inspectieprojecten (bron rapport SIRA) Een adviseur op het gebied van machineveiligheid17 schreef: “Er wordt onvoldoende gebruik gemaakt van de stand der techniek voor de uitvoering van beheersmaatregelen” en “Veelal zijn slechts de risico’s tijdens bediening beoordeeld”. Bedrijven hebben het probleem dus vaak niet volledig in beeld. Er gelden binnen de Arbeidsomstandighedenwet (Arbowet) geen “nadere voorschriften risico-inventarisatie en –evaluatie van de arbeidsomstandigheden” (RI&E) ten aanzien van arbeidsmiddelen. Uit Arbo in bedrijf 2005 blijkt dat slechts ruim de helft van de bedrijven (56%) over een al dan niet getoetste RI&E beschikt. Slechts circa tweederde daarvan (68%) heeft het risico van werken met machines in de RI&E onderkend. In geval een bedrijf wel een gedetailleerde RI&E-machineveiligheid uitvoert, blijkt deze RI&E soms zo omvangrijk, dat het bedrijf nauwelijks toekomt om alle beheersmaatregelen te treffen. Zo werd in een 4-jaar oud Plan van Aanpak (PvA) bij een ongevalonderzoek een machine aangetroffen aan, waarbij de aangegeven uitvoeringtermijn al 3 jaar was verstreken18. Verder geven verschillende termen in de Arbowetgeving ruimte voor discussie en motiveren bedrijven met hun RI&E/PvA waarom een maatregel geen prioriteit heeft. Tevens kan de stand

14 Warenwetbesluit machines. http://wetten.overheid.nl. Geraadpleegd 14-08-2008. 15 MRL http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:31998L0037:NL:HTML. Geraadpleegd 29-07-2008. 16 Marijn Colijn e.a. (2006). Leidraad objectgericht risicomanagement door rijkstoezichthouders. IG-Beraad. 17 Frijters, P.J.G.J. (2006). Richtlijn Arbeidsmiddelen, de stand van zaken. Arbovisie, juni 2006. 18 Oorschot, A. (2007) Ongevallen, Eindopdracht module 6. SPHOV.

Pagina 10 van 64

van de techniek verwarrend werken: waarom handhaven op een overbrugde schakelaar op een CNC-machinedeur, terwijl bij een conventionele machine nauwelijks sprake is van beveiliging? Waarom wordt er te weinig aan oude(re) machines gedaan door het bedrijfsleven? Dit komt mede doordat het óf helemaal niet wordt geïnventariseerd óf dat de meest gebruikte beoordelingsmethoden die zij en/of hun arbodiensten hanteren, op basis zijn van risico ranking19. Hierbij komt een machine met één lage factor vaak onderaan in het PvA. Uit inspectie ervaringen blijkt dat na zo’n 4 jaar het PvA meestal niet volledig is afgewerkt en dat na herziening van de RI&E de machine wederom onderaan de lijst komt te staan. Resultaat is dat deze machines blijven zoals ze zijn/waren (lage/geen prioriteit) en deze steeds verder af komen te staan van de stand van de techniek. Het aandeel ongevallen, waarbij arbeidsmiddelen zijn betrokken, is aanzienlijk (tabel 1). Behalve de rode cijfers welke direct relateren aan arbeidsmiddelen, zijn er bovendien bij de overige categorieën ook vaak arbeidsmiddelen in het geding (blauw).

Gevolgen Ernstige ongevallen* (werknemers**) %

Dodelijke afloop (werknemers**) %

Werken zonder bevoegdheid 1 4 Niet borgen, veilig stellen 17 22 Veiligheden buiten werking stellen 2 2 Niet/niet juist gebruik van PBM 3 2 Onjuist beladen/plaatsen 8 8 Werk op/aan bewegende machines 9 5 Overig onjuist gebruik materiaal 7 6 Ontoereikende afscherming 10 7 Onjuiste, PBM ter beschikking gesteld 1 1 Defect materieel ter beschikking gesteld 2 2 Niet toereikende alarmsystemen <1 - Gebrek aan orde en netheid 1 - Te hoge/lage temperatuur <1 - Te veel/weinig verlichting <1 - Overige directe oorzaken 37 40

Figuur 1.1. Arbeidsongevallen naar oorzaak, 200520 * Ongevallen met ziekenhuisopname en/of resulterend in blijvend letsel. ** Geregistreerde aantallen arbeidsongevallen van werknemers.

Wet en regelgeving op machineveiligheidgebied is complex en het profiel van de huidige AI-inspecteur is gewijzigd. De meeste instromende AI-inspecteurs hadden tot de jaren ‘90 (20ste eeuw) een technische opleiding genoten (technische ambtenaren). Later werden, onder andere door een verbreding van arbo-aandachtpunten21 en politieke beslissingen, de functie-eisen breder. Hierdoor traden naast arbeid- en organisatiedeskundigen en ergonomen ook boventallige collega’s van andere overheidsinstanties in dienst. Bovendien kan door de bredere inzet van inspecteurs de parate technische kennis wegebben, als men deze specifieke kennis langere tijd niet hoeft toe te passen. Ook de werkwijze is in de laatste decennia enkele malen gewijzigd: van een vrij informeel en adviserende houding naar een strakke optredende controleur met inspectielijsten. De laatste ontwikkeling (2007) heet “het nieuwe inspecteren” met als motto “hard waar het moet, zacht waar het kan22” waarbij er meer maatwerk verwacht wordt. 19 Risico = kans x effect = (blootstelling x waarschijnlijkheid) x effect 20 Nationale Enquête Arbeidsomstandigheden 2005, TNO. http://www.tno.nl/downloads/Monitoring_MonitorArbeidsongevallen20051.pdf. Geraadpleegd 12-08-2008. 21 Zoals psychosociale belasting, fysieke belasting, arbozorg, arbeidstijden, etc. 22 Motto Arbeidsinspectie. http://arbeidsinspectie.szw.nl/index.cfm?fuseaction=dsp_document&link_id=118331&menu_item=752

Geraadpleegd 25-07-2008

Pagina 11 van 64

Verder geven verschillende termen in de wet ruimte voor discussie en motiveren bedrijven met hun RI&E waarom een maatregel geen prioriteit heeft.

1.1. Dilemma’s bij het beoordelen oude(re) machines. Navraag onder inspecteurs leverde dus nogal wat dilemma’s op die zich voordoen bij het beoordelen en inzetten van de juiste instrumenten t.a.v. oude(re) machines. Dilemma’s:

I. Er werd geen duidelijk AI-uitgangspunt uitgedragen.

II. Bij projecten werd soms aangegeven maximaal 3 machines te beoordelen.

III. Er zijn geen vaste wettelijke grenswaarden.

IV. In C-normen, waarin soms de stand van de techniek kan zijn aangegeven, wordt vermeld dat de norm niet met terugwerkende kracht geldt.

V. De machine staat niet alleen en de situatie is vaak complex.

VI. De beslissing moet soms direct ter plaatse worden genomen (stillegging).

VII. Veel beoordelingmethoden23 zijn op prioritering, ontwerp of bedrijfbeleid afgestemd en de relative ranking methodes komen slechts tot een getal.

VIII. Men ervaart dat sommige begrippen uit de wetgeving zorgen voor discussie.

IX. Is een aanpassing wel reëel?

X. Weerstand van werkgevers.

XI. Het bedrijfsleven lost veel “organisatorisch” op.

XII. Het brede profiel van de arbo-inspecteur (toezichthouder).

Resumé Uit de stabiele inspectieresultaten, ongevalcijfers en meningen van deskundigen komt het beeld naar voren dat er in Nederland nog behoorlijk wat te verbeteren valt op het gebied van machineveiligheid. De Arbeidsinspectie moet daar een bijdrage aan leveren, echter door de dilemma’s is er nog sprake van een onvoldoende eenduidige handhavingaanpak.

23 Risico = kans x effect = blootstelling x waarschijnlijkheid x effect.

Pagina 12 van 64

2. Wet- en regelgeving De wet- en regelgeving is zeer complex en er bestaan bovendien verschillende generaties machines. Richtlijnen en normen (productwetgeving) gelden niet met terugwerkende kracht, terwijl de sociale wetgeving stelt dat de werkgever moet blijven verbeteren. De wettelijke basis voor machineveiligheid is tweeledig: product- en sociale wetgeving. De productwetgeving geldt voor machines die nieuw op de Europese markt worden gebracht. De toezichthouder kan indien overtredingen worden geconstateerd bij deze machines, handhaven middels de Arbowet bij de gebruiker en middels de Warenwet bij de fabrikant. De Europese machinerichtlijn (MRL; 98/37/EEG), geharmoniseerde en andere normen geven hierbij meestal voldoende ondersteuning en aanwijzing waaraan de machine moet voldoen. Handhaving bij overtredingen is in dit geval goed mogelijk. Maar wat te doen met de oude(re) machines? Indien een machine zo’n 25 jaar geleden werd aangeschaft door een bedrijf en er nog steeds zo bij staat, mogen we dan stellen dat dit veiligheidsniveau nu onvoldoende is en maatregelen genomen moeten worden?

2.1. Europese richtlijnen oude(re) machines De Richtlijn 89/391/EEG24 van de Raad van 12 juni 1989 is betreffende de tenuitvoerlegging van maatregelen ter bevordering van de verbetering van de veiligheid en de gezondheid van de werknemers op het werk. - Artikel 6 lid 1: “In het kader van zijn verantwoordelijkheden treft de werkgever de nodige maatregelen voor de bescherming van de veiligheid en de gezondheid van de werknemers, met inbegrip van de maatregelen ter preventie van beroepsrisico's, voor informatie en opleiding alsmede voor de organisatie en de benodigde middelen. De werkgever moet ervoor zorgen dat deze maatregelen worden aangepast, ten einde rekening te houden met gewijzigde omstandigheden, en streven naar verbetering van bestaande situaties”. - Artikel 6 lid 2: “Bij de tenuitvoerlegging van de in lid 1, eerste alinea, genoemde maatregelen neemt de werkgever de volgende algemene preventieprincipes in acht: a) risico's voorkomen; b) evalueren van risico's die niet kunnen worden voorkomen; c) bestrijding van de risico's bij de bron; d) aanpassing van het werk aan de mens, met name voor wat betreft de inrichting van de arbeidsplaats en de keuze van werkuitrusting en werk- en productiemethoden, met name om monotone arbeid en tempogebonden arbeid draaglijker te maken en de gevolgen daarvan voor de gezondheid te beperken; e) rekening houden met de ontwikkeling van de techniek; f) vervanging van wat gevaarlijk is door dat wat niet gevaarlijk of minder gevaarlijk is; g) planning van de preventie met het oog op een samenhangend geheel dat de volgende aspecten in de preventie integreert: techniek, organisatie van het werk, arbeidsomstandigheden, sociale betrekkingen en invloed van de omgevingsfactoren op het werk; h) voorrang voor maatregelen inzake collectieve bescherming boven maatregelen inzake individuele bescherming; i) verstrekken van passende instructies aan de werknemers”. De Richtlijn Arbeidsmiddelen van de Raad van 30 november 1989 (89/655/EEG)25 betreffende minimumvoorschriften inzake veiligheid en gezondheid bij het gebruik door werknemers van 24 Richtlijn 89/391/EEG. http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:31989L0391:NL:HTML. Geraadpleegd 19-10-2007 25 RAM. http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:31989L0655:NL:HTML. Geraadpleegd 23-10-2007.

Pagina 13 van 64

arbeidsmiddelen op de arbeidsplaats, stelt in artikel 4.1.b dat “Arbeidsmiddelen die, indien zij op 31 december 1992 reeds ter beschikking van de werknemers staan in de onderneming en/of inrichting, uiterlijk vier jaar na deze datum voldoen aan de in de bijlage opgenomen minimumvoorschriften”.

2.2. Nationale wetgeving In Nederland zijn de bovengenoemde Europese richtlijnen geïmplementeerd in de Arbowet. Allereerst dient een werkgever bij het uitvoeren van het arbobeleid alle risico’s, welke de arbeid voor de medewerkers met zich mee brengen, in een inventarisatie en evaluatie vast te leggen (artikel 5 Arbowet). Uiteraard geldt dit ook voor de risico’s met betrekking tot machineveiligheid. De Europese Richtlijn Arbeidsmiddelen is geïmplementeerd in het Arbobesluit26, waarbij in hoofdstuk 7 de minimum voorschriften zijn terug te vinden. Bij de gebruiker/werkgever kan, indien er overtredingen geconstateerd worden, met het Arbobesluit bij zowel oude als nieuwe machines gehandhaafd worden en maatregelen worden afgedwongen. Daarnaast ligt bij de werkgever nog de verplichting bij de keuze van een geschikt arbeidsmiddel rekening te houden met de RI&E en omstandigheden (artikel 7.3). Verder stelt het Arbobesluit in artikel 7.2. lid 1 : “een door de werkgever aan de werknemer ter beschikking gesteld arbeidsmiddel voldoet aan de op dat arbeidsmiddel van toepassing zijnde Warenwetbesluiten” en “vermoed te voldoen, indien…..”(artikel 7.2. lid 2). Waarmee duidelijkheid wordt gegeven over de verplichtingen/eisen ten aanzien van nieuwe machines. Bij tekortkomingen aan nieuwe machines waar de fabrikant/importeur verantwoordelijk voor is (o.a. ontwerp en het leveren van bescheiden) kan middels de Warenwet worden gehandhaafd bij de fabrikant/importeur, indien er nog geen sprake is van verjaring.

Resumé Binnen het wettelijke kader zijn er voor de Arbeidsinspectie voldoende criteria (doelvoorschriften en minimale veiligheidseisen) en handhavinginstrumenten, zoals waarschuwing en bestuurlijke boete, om noodzakelijke verbeteringen/aanpassingen te kunnen afdwingen bij zowel de werkgever als bij de fabrikant/importeur. In de praktijk blijkt door de geschetste dilemma’s het inzetten van mogelijke instrumenten niet uniform te zijn.

26 Arbobesluit. http://arbeidsinspectie.szw.nl/index.cfm?fuseaction=dsp_rubriek&rubriek_id=20040, Geraadpleegd 31-10-2007

Pagina 14 van 64

3. Onderzoek nalevingniveau machineveiligheid Is het nalevingniveau dusdanig dat we nog aandacht aan het onderwerp moeten besteden? Tijdens het schrijven van deze scriptie verraste een bericht in het AI-jaarverslag 200727: “De arbeidsomstandigheden in Nederland behoren tot de Europese (EU) subtop. We lopen voorop als het gaat om zaken als (machine)veiligheid en …”. Daar deze uitspraak tegen eerdere ervaringen en bevindingen inging, werd de bron28 geraadpleegd, maar het woord machineveiligheid en/of gerelateerde begrippen werden hierin niet aangetroffen. Navraag leerde dat de uitspraak gebaseerd moest zijn op literatuuronderzoek; o.a. “Work and employment conditions“ en “The European statistics on accidents at work” van de “The Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions”29. En dat : “De uitspraak is gebaseerd op vergelijkingen binnen de EU. Overigens wordt een deel verklaard door de verschillende karakteristieken van de economie.” In de genoemde documenten werden echter geen onderzoekgegevens of data over machineveiligheid gevonden welke overtuigden dat Nederland inderdaad tot de subtop zou behoren, wat ook door andere kritische lezers werd opgemerkt 30.

3.1 Europese landen over de vraag: aanpassen of niet? Voor het vergelijkend onderzoek bij andere EU-landen zijn informatiebronnen bekeken en op verschillende momenten EU-collega’s bevraagd. EU-collega’s waarvan bekend is dat zij in de bedrijven daadwerkelijk ook inspecties uitvoeren en dus een beeld konden hebben van zowel de praktische situatie en de machines als van de handhavingstrategie en uitvoering. Verschillende foto’s van oudere machines (zoals: kolomboor, frees, kantbank, pers) werden voorgelegd met de vraag wat zij zouden doen als ze deze zouden aantreffen in een bedrijf. United Kingdom Op het kantoor van de “Health and Safety Executive” (HSE) te Londen waren twee collega’s bij het tonen van de foto’s heel stellig. Bijvoorbeeld: Een beveiliging van de kantbank door een lichtscherm i.p.v. een 2-handenbediening werd al sinds eind jaren ’70 dringend geadviseerd en een afscherming bij een frees of kolomboor was geen discussie: aanpassen. Bij direct en/of ernstig gevaar voor personen wordt er gehandhaafd (stillegging of waarschuwing) en komt de HSE-inspecteur terug voor controle. Mocht het dan nog niet in orde zijn dan krijgt het bedrijf een boete. Bij minder ernstige zaken krijgt het bedrijf een “approval notice”, waarin aangegeven wordt hoe de machine aangepast dient te worden en volgt geen controle. Mocht er zich later een ongeval voordoen met dit arbeidsmiddel, wordt de werkgever extra zwaar beboet indien hij de verbetering niet heeft uitgevoerd. Overigens hanteert de HSE-inspecteur geen beoordelingssysteem. Bij uitzondering hanteert men methoden zoals QRA (kwantitatieve risico analyse31). Wel heeft men veel informatiemateriaal32 waaraan men toetst. Dit informatiemateriaal is door de HSE gemaakt soms in samenwerking met sectoren. Deze informatie is gratis of tegen betaling te verkrijgen. Een voorbeeld is de publicatie “Health and safety in engineering workshops” welke in samenwerking met de industrie tot stand is gekomen en waarin de verschillende arbothema’s aan de orde komen, waaronder machineveiligheid met bijvoorbeeld afbeeldingen van en beveiligingsvoorschriften voor specifieke machines. 27 Jaarverslag 2007. http://arbeidsinspectie.szw.nl/index.cfm?fuseaction=dsp_document&link_id=110626&menu_item=94. Geraadpleegd 10-07-2008. 28 Arbobalans 2006. http://docs.szw.nl/pdf/129/2007/129_2007_3_11182.pdf. Geraadpleegd 10-07-2008 29 Work and emplyment conditions. http://www.eurofound.europa.eu/ewco. Geraadpleegd 23-07-2008 30 Arbobondgenoten signaleert. http://www.arbobondgenoten.nl/aktueel/december2007/arbobalans.htm. Geraadpleegd 29-07-2008. 31 Pietersen,C.M.(2006) Industriële veiligheid. Studiewijzer Module 7, SPHOV januari 2006. 32 Diverse publicaties. http://www.hse.gov.uk/surfaceengineering/information.htm. Geraadpleegd 19-2-2008.

Pagina 15 van 64

Duitsland In gesprek met Duitse collega’s van het Regierungspräsidium Darmstadt (afd. Arbeitsschutz) was het ook helder: aanpassen, handhaven en controle. Ook Duitsland heeft, door zowel het Regierungspräsidium33 als het Berufgenossenschaft34, de nodige informatie opgesteld wat veelal ook digitaal beschikbaar is. Daarbij zijn er over verschillende machines brochures verkrijgbaar met de minimale beveiligingsinrichtingen die erop horen te zitten. Ook voor de machines waar vragen over werden gesteld waren documenten beschikbaar (o.a. BGI 5003 Maschines der verspanung35 en de “Bausteine36” met mogelijke middelmaatregelen). Ierland en Denemarken Ook deze collega’s waren stellig: aanpassen, handhaven en controle. Indien er geen maatregelen zijn getroffen: boete. Roemenie Een Roemeense collega reageerde duidelijk: aanpassen, handhaven en controle. Indien er geen maatregelen zijn getroffen bleek mijn collega echter minder pertinent: eerst nog maar een keer waarschuwen. Uiteindelijk gebeurt er als het hoog wordt gespeeld niet veel, omdat er juridisch nog te weinig handvatten blijken te zijn om door te pakken tot groot ongenoegen van menig inspecteur aldaar. Ook lijkt de handhaving nog niet erg uniform plaats te vinden. Slowakije Uit gesprekken met twee Slowaakse collega’s blijken er in Slowakije al wel 20 jaar een uitgebreid maatregelpakket te bestaan over machineafschermingen en beveiligingen. Ook over de machines die ik toon is men stellig: aanpassen. In de handhaving hanteert ook Slowakije de waarschuwing en controle achteraf. Mocht e.e.a. dan niet zijn aangepast, dan wordt een machine stilgelegd en verder gebruik ervan verboden. België Ik heb helaas geen cases kunnen bespreken. Wel is er in België veel informatiemateriaal ontwikkeld en verspreid; door de Federale Overheidsdienst37 (FOD) met name voor de preventiemedewerker en door verschillende preventie-instituten op alle niveaus. Ook heeft deze dienst enkele modelwerkplaatsen waar demonstraties kunnen worden verzorgd op aanvraag.

3.2. Inspectieresultaten Over het algemeen zijn de inspectieresultaten stabiel op machineveiligheidgebied, dit blijkt uit het AI-jaarverslag38 en menig inspectierapport39 (zie ook hoofdstuk 1, figuur 1.1). In het projectverslag “Glas en Keramiek 2006” staat: “Wanneer wordt gekeken naar de onderwerpen dan gaat het vooral om het ontbreken van afdoende afscherming van bewegende delen van machines en transportmiddelen, 71% van de overtredingen had betrekking op dit onderwerp.” en “Bij de keramische bedrijven is alleen al op het onderwerp veiligheid arbeidsmiddelen bij 85% van de bedrijven een of meer overtredingen geconstateerd.”

33Arbeitsschutz Publkationen. http://projekte.sozialnetz.de/ca/yr/ron/. Geraadpleegd 23-07-2008 34 Publikaties BG. http://www.hvbg.de/d/bgz/index.html Geraadpleegd 29-08-2008 35 Maschinen der zerspanung. http://www.arbeitssicherheit.de/arbeitssicherheit/html/modules/bgi50005099/5000/bgi5003.pdf Geraadpleegd 29-08-2008 36 Bausteine. http://www.bgbau-medien.de/site/asp/dms.asp?url=/site/inh_baus_b.htm. Geraadpleegd 09-09-2008 37 Sobane Publikaties. http://www.werk.belgie.be/home.aspx. Geraadpleegd 09-09-2008 38 Jaarverslag 2007. http://arbeidsinspectie.szw.nl/index.cfm?fuseaction=dsp_document&link_id=110626&menu_item=94. Geraadpleegd 10-07-2008. 39 Projectverslagen http://arbeidsinspectie.szw.nl/index.cfm?fuseaction=dsp_rubriek&rubriek_id=20018&menu_item=737 Geraadpleegd 25-07-2008

Pagina 16 van 64

In deze bedrijfstak bleken veel bedrijven n.a.v. een project uit 2002 een RI&E te hebben uitgevoerd. Hierin waren veelal de aangetroffen tekortkomingen vermeld, maar men had er nog weinig mee gedaan. De aangegeven uitvoeringstermijn was soms al 3 jaar verstreken. Het projectverslag “Metaal 2007” vermeldt: “De sector heeft de afgelopen jaren wel goede initiatieven genomen (campagne “5x beter, werken is gezond”, praktijkrichtlijnen, maatregelen voor geluid en lasrook, de arbocatalogus). Maar het ambitieniveau wordt niet bevestigd door de resultaten…. De meeste overtredingen zijn gevonden in de categorie afscherming. Met afscherming wordt bedoeld afscherming én beveiliginginrichtingen. Relatief gezien zijn het vooral de kantbanken (35%), excenterpersen (33%) en metaalwalsen (20%) die veel tekortkomingen hebben.” Gezien deze resultaten en omdat binnen de sector er veel (in totaal iets meer dan 365.000) mensen werkzaam zijn en dus worden blootgesteld, heeft de AI besloten voorlopig jaarlijks een deelsector te inspecteren. RI&E Er gelden binnen de Arbowet geen “nadere voorschriften RI&E” ten aanzien van arbeidsmiddelen, waardoor dit onderwerp daarin nog vaak onderbelicht blijft. Zo werd bij een inspectieproject geconstateerd dat in 50% van de scholen de inventarisatie van machines geheel ontbrak, alleen in algemene zin op dit onderwerp werd ingegaan of werd gesteld: “nadere inventarisatie noodzakelijk”40. Het niet volledig inventariseren betekent dat werkgevers een verkeerd beeld kunnen hebben van de arbeidsomstandigheden in hun bedrijf, de zogenaamde “niet-weters”. Toch mag de werkgever de hand ook in eigen boezem steken. Bij inspecties merken we dat voor inkoop van grondstoffen en materieel veel aandacht is voor specificaties en de kwaliteit- en prijsverhouding. Echter bij de uitbesteding voor het maken van een RI&E worden zelden eisen geformuleerd waaraan het document of rapport moet voldoen. Helaas komt het nogal eens voor dat een werkgever dan ook geen aandacht heeft voor het resultaat, omdat hij er nauwelijks iets mee kan. Zwart-wit gezegd pikken de werkgevers het, dat men een opdracht geeft om te inventariseren en men een rapport ontvangt waarin staat opgenomen dat hij (nader) moet inventariseren. Door handhaving in te zetten kunnen deze bedrijven gedwongen worden hun RI&E alsnog conform de eisen van de wet uit te voeren (volledig). Het is dus van groot belang dat daar waar een inspecteur overtredingen op het gebied van machineveiligheid constateert, er direct gekeken wordt in de RI&E en zonodig handhaving wordt ingezet om een volledige RI&E uit te voeren. Gebeurt dit niet dan wordt er “gedweild met de kraan open”, wordt alleen die ene machine in orde gemaakt en blijft de werkgever een “niet-weter” wat betreft de mogelijke risico’s in zijn totale machinepark. Ongeval Uit ongevalonderzoek blijkt dat onvoldoende beveiligingsinrichtingen vaak de oorzaak zijn van een incident. Zo werd bij een totaal van 215 onderzochte ongevallen met een kolomboormachines (met gevolg ernstig letsel) in 144 gevallen een overtreding geconstateerd, waarvan bij 90 gevallen “inadequate / no machineguarding” als oorzaak staat vermeld41. Ook voor sectoren zijn de “Story Builder” cijfers42 verontrustend: In de metaalbewerking is contact met bewegende delen van een machine het meest voorkomende ongevaltype: 30% van de ernstige ongevallen wordt hierdoor veroorzaakt.

40 Project Technieklokalen. http://docs.minszw.nl/pdf//38/2003/38_2003_6_9224.pdf. Geraadpleegd 24-10-2007. 41 Story Builder. Bron: Kolomboormachine ongevallen 2000-2004 onderzocht door de AI. 42 Arbeidsongevallen. Story Builder. http://www.arbeidsveiligheid.arboportaal.nl/index.php?objectID=217&faq=234&SZW=jdvh4t90gfl3tsd0ha1k09icr7. Geraadpleegd 25-07-2008

Pagina 17 van 64

Bij de ongevallen met machines in de bouw ontbreekt bij 22% de afscherming; is deze in 35% wel aanwezig maar onvoldoende om het ongeval te voorkomen. In 12% van deze gevallen is de afscherming verwijderd of gedeactiveerd, in 8% door het slachtoffer bewust omzeilt.

3.2. Onderzoek Nalevingniveau Machineveiligheid (SIRA43) In opdracht van de beleidsdirectie Arbeidsomstandigheden van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW/Beleid-Arbo) werd een onderzoek uitgevoerd door SIRA Consulting over het nalevingniveau op het gebied van machineveiligheid. Bij dit onderzoek werd een expertgroep betrokken en geraadpleegd, alsmede AI-inspecteurs en mensen werkzaam in de sectoren. Daar er uiteraard onderzoeksbeperkingen zijn (tijd en budget), werden ter afbakening slechts drie sectoren gekozen, waarbij werd gelet op een verschil in soorten machine en sectorenkenmerken (zie bijlage 3, figuur 1). Gekozen werd voor de bouwnijverheid, timmerfabrieken (meubelindustrie en interieurbouw) en landbouw- en loonbedrijven. Voor het vaststellen van het nalevingniveau zijn in de aanvangsfase vier relevante kernbepalingen (beleidsdoelstellingen) machineveiligheid geformuleerd door de expertgroep. In onderstaande figuur is de relatie tussen de vier vastgestelde kernbepalingen weergegeven.

Figuur 3.2.1. Overzicht kernbepalingen machineveiligheid

De eerste kernbepaling moet hierbij ruim worden geïnterpreteerd, ook organisatorische en managementaspecten zullen een bijdrage leveren aan dit punt, alsmede bijvoorbeeld de aspecten als ontwerp, inkoop en keuring. Uit de kernbepalingen vloeien een aantal gedragspunten voort, waarvan het wenselijk is dat deze door de doelgroep worden nageleefd om de beleidsdoelstellingen te realiseren. In verband met de onderzoeksmogelijkheden is bewust gekozen voor een beperkt aantal gedragspunten. In figuur 3.2.2 is de relatie tussen de vier kernbepalingen en de gedragspunten weergegeven.

43 SIRA Consulting, Nieuwegein.

Machines

Kernbepaling 1: adequate veiligheidsvoorzieningen

Mens Omgeving+ + =

Kernbepaling 2: professionele gebruikers

Kernbepaling 3: ergonomieen geschikte omgeving

Kernbepaling 4: gebruik machines waarvoor het is ontworpen

Machineveiligheid

Pagina 18 van 64

Figuur 3.2.2. Overzicht kernbepalingen machineveiligheid Inzicht was nodig in wat het niet naleven van de gedragspunten met zich meebrengt. Hiervoor is een risicoanalyse gemaakt met als doel inzichtelijk te maken in hoeverre de kernbepalingen gevaar lopen als het gewenste gedrag niet wordt vertoond. Daarnaast geeft de risicoanalyse inzicht in de vraag hoe groot de kans is dat gewenst gedrag zich niet voordoet (niet-naleving). De risicoanalyse is uitgevoerd door met de experts uit de expertgroep voor de verschillende gedragspunten – per doelgroep – na te gaan welke effecten niet naleving teweeg brengt en wat de kans hierop is (bijlage 3, figuur 3 en 4). De effecten van het niet naleving hebben vooral betrekking op de werknemer, zoals ongelukken met machines waarbij werknemers verwondingen oplopen, en het bedrijf. Het niet borgen of veiligstellen en ontoereikende afscherming staat daarbij aangegeven als belangrijkste oorzaak. Daarnaast kan het ook gevolgen hebben voor de omgeving waarin het bedrijf actief is.

Sector Periode Slachtoffers met ernstig letsel

Botbreuken Amputatie Dodelijk

Bouwnijverheid 2006 441 185 (45%) 49 (11%) 20 Timmerfabrieken 2005 50 niet bekend 27 (50%) niet bekend Landbouw 2006 61 19 (31%) 9 (15%) 87

Figuur 3.2.3. Gemelde ongevallen met ernstig letsel in de onderzochte sectoren 44 Op basis van de informatie uit rapportages (bijlage 3, figuur 5 en 6), werd geen volledig beeld verkregen van de feitelijke nalevingniveaus machineveiligheid voor de drie sectoren. Ten eerste zijn geen vergelijkbare inspectierapportages beschikbaar over projecten binnen de bouwnijverheid. Daarnaast zijn de gegevens van de landbouw- en loonsector gedateerd. Om die reden is in overleg met de expertgroep gekozen om door middel van interviews met experts van de AI, brancheorganisaties en bedrijven het feitelijke nalevingniveau kwalitatief in kaart te brengen. Dit is gedaan door met de experts per gedragspunt in te gaan op de vraag in hoeverre bedrijven uit de drie sectoren deze gedragspunten naleven. In de onderstaande figuur is de informatie samengevat door middel van kleurcodes. Bij de uitwerking is onderscheid gemaakt tussen de drie sectoren en daarbinnen tussen de informatie van experts van de brancheorganisaties en de Arbeidsinspectie:

44 Bron: Achtergronden Dodelijke en Ernstige Arbeidsongevallen, Arbeidsinspectie 2007

1: waarborgen veiligheid

+ +

2: risico’s in RI&E

3: adequaat onderhoud

5: gebruiksaanwijzingen

4: opleidingen en trainingen

6: naleving aanwijzingen

7: gebruikers bekwaam

8: deugdelijke omgeving

9: gebruik voor doel

Kernbepaling 1: adequate veiligheidsvoorzieningen

Kernbepaling 2: professionele gebruikers

Kernbepaling 3: ergonomieen geschikte omgeving

Kernbepalingen machineveiligheid

Kernbepaling 4: gebruik machines waarvoor

is ontworpen

5: gebruiksaanwijzingen

6: naleving aanwijzingen

7: gebruikers bekwaam

Pagina 19 van 64

Kernbp. Gedragspunt Bouw Timmer/meubel Landbouw/loonNalevingspercentage uit projecten Arbeidsinspectie Geen gegevens Timmer: 21% Landbouw: 24%

Meubel: 33% Loon: 35%1 2 3 4 B AI B AI B AI

1. Waarborgen veiligheid en gezondheid werknemers 3 1 3 3 1 12. Risico's machineveiligheid worden vastgelegd in RI&E 2 1 3 2 1 13. Machines worden periodiek en adequaat onderhouden 3 3 3 3 1 14. (Demonstratie)trainingen en opleidingen werknemers 1 1 3 2 1 15. Machines zijn voorzien van handleidingen 3 2 3 2 1 16. Werknemers leven gebruikshandleidingen na 2 2 3 2 2 17. Machines worden bediend door bekwame werknemers 1 1 3 1 1 18. Machines worden in een deugdelijke omgeving geplaatst 2 1 3 3 3 39. Machines worden gebruikt voor het juiste doel 2 1 3 2 2 2

19 13 27 20 13 12Totaal 32 47 25 (1)

(1) De relatief lage score voor de sector landbouw- en loonbedrijven wordt vooral veroorzaakt door het feitelijke nalevingsniveau bijlandbouwbedrijven. Loonbedrijven scoren in de praktijk hoger dan de aangegeven scores. Figuur 3.2.4. Samenvatting feitelijke nalevingniveaus uit projectgegevens en volgens experts van brancheorganisaties (B) en Arbeidsinspectie (AI)

Groen: het gedragspunt wordt naar de mening van de experts voldoende nageleefd. Oranje: het gedragspunt wordt naar de mening van de experts matig nageleefd. Rood: het gedragspunt wordt naar de mening van de experts onvoldoende nageleefd.

Resumé Bij de interviews over machines/cases is geen EU-collega getroffen die ook maar twijfelde aan de te nemen actie: aanpassen van de oude(re) machine door bijvoorbeeld het aanbrengen van een beveiligingsinrichting (kantbank) of afscherming (frees). Dat wil nog niet zeggen dat in die landen de naleving in de bedrijven ook goed is. Je moet voorzichtig zijn in het trekken van conclusies hoe deze machines daadwerkelijk in die landen ook aangetroffen zullen worden op de werkvloer, daar in sommige EU-landen het aantal actieve inspecties zeer gering is. Het is dan ook de vraag of de visie van deze EU-collega-inspecteurs ook werkelijk te zien is in de bedrijven en hoe groot het preventieve effect van een mogelijke inspectie is. Een vervolgonderzoek staat op het verlanglijstje. Verder geven de inspectieresultaten een stabiel beeld (percentage overtredingen) en blijken er door bedrijven nog te weinig verbeteracties ondernomen te worden. Mogelijk zijn werkgevers niet bekend met de problematiek, vanwege het niet geïnventariseerd hebben van de risico’s machineveiligheid (of niet volledig). En ook komt het voor dat de maatregelen opgenomen in het PvA niet worden uitgevoerd. Uit het SIRA-onderzoek blijkt dat het nalevingniveau per sector flink kan verschillen, maar over het algemeen slechts rond de 30% ligt. We mogen dus concluderen dat machineveiligheid een onderwerp is dat aandacht verdient. Overigens is handhaving slechts één van de instrumenten en het SIRA-onderzoek liet ook zien dat per sector gekeken moet worden naar andere interventievormen die een positieve uitwerking kunnen hebben op een verbetering in de naleving op het gebied van machineveiligheid, deze afweging valt echter buiten de scope van dit rapport.

Pagina 20 van 64

4. Beoordelen machines. In de RI&E’s wordt meestal gebruik gemaakt van een probabilistische methode (“risico = kans x effect”) om risico’s te evalueren. Hierbij kan nog wel eens discussie ontstaan tussen werkgever en inspecteur over de score, alsmede over de te nemen acties bij de classificering “aandacht vereist”. Om beter aan te sluiten bij het bedrijfsleven was de vraag of de Arbeidsinspectie zelf ook deze probabilistische methode kan toepassen om te komen tot zijn oordeel. Er zijn verschillende publicaties over probabilistische beoordelingsmethoden waarin aangegeven wordt dat dit “lastiger is dan het lijkt”45. Met name het omschrijven van het scenario blijkt een (te) licht genomen stap te zijn, waardoor nogal eens appels met peren worden vergeleken. Ook blijkt dat meestal slechts één scenario wordt bekeken en dit is dan een scenario met een machine tijdens normaal bedrijf. Er worden dus nogal eens scenario’s gemist en risico’s niet beoordeeld in de RI&E’s.

4.1. Beoordelingsmethoden De probabilistische methoden46 hebben tot doel de “getalsmatige risicokenmerken te vergelijken en daardoor een rangordening van risico’s te maken”. De resultaten hebben dus een relatieve en geen absolute betekenis. Toch kunnen deze methoden als hulpmiddel worden gebruikt in verschillende levensfase van de machineveiligheid (van ontwerpkeuzes, gebruiksfase tot sloop). De methoden die veel worden toegepast zijn gebaseerd op het rapporten van Fine (1971) en Kinney en Wiruth (1976), daardoor worden daarop gebaseerde methoden in de volksmond en publicaties vaak aangehaald als “Fine en Kinney”(zie bijlage 4.2). Deze methoden hanteren een risicoscore als product van drie parameters: effect, blootstelling en waarschijnlijkheid (resp. E, B en W). Variaties zijn er ook, zoals een grafische versie van Henstra (1992), die gebruik heeft gemaakt van dezelfde parameteromschrijvingen (bijlage 4.4) en de risicograaf met een vierde parameter: afwendbaarheid (bijlage 4.1). Deze laatste methode zien we als hulpmiddel ook in diverse normen gebruikt worden (bijvoorbeeld in de EN 954, bepaling veiligheidscategorie).

4.2 . Methoden vergeleken Om te bepalen of de probabilistische methoden ook voor de AI inzetbaar zijn, heeft de EC-vakgroep-VenP cases besproken en een lijst opgesteld, waarin we binnengekomen scenario’s hebben vastgelegd met de verschillende beoordelingsresultaten (zie voorbeeld bijlage 5). Hierbij kwamen we tot de conclusie dat de resultaten vergelijkbaar waren. Dat betekent dat er geen methode de voorkeur zou moeten hebben, dan wel niet zou kunnen worden gebruikt. Hierdoor zal het voor de uniformiteit niet nodig zijn om een bepaalde methode voor te schrijven.

4.2.1. Laag risico, maar wel ernstig effect Verder bleek dat bij alle cases die geclassificeerd werden in klasse ≥ 3 of als zeer hoog-, hoog- of belangrijk risico, handhaving goed mogelijk was. Echter dat wanneer het risico als laag of aanvaardbaar zou worden geclassificeerd, waarbij wel sprake is van een ernstig effect (bijvoorbeeld blijvend letsel), dit toch niet kon betekenen dat de AI geen actie zou ondernemen. Met andere woorden dat als er sprake is van mogelijk ernstig letsel, dit voor de AI reden kan zijn om toch maatregelen te eisen. Bij ongevalonderzoek zal in dergelijke gevallen immers het causaal verband aantoonbaar zijn en ook handhaving plaats vinden.

45 Zwaard,W. (1996). Risico ranking lastiger dan het lijkt. Arbeidsomstandigheden 72 (1996) nr. 4, 167-171 46 Zwaard,W. en Goossens, L.H.J.(1997).Relative Ranking als hulpmiddel voor risico-evaluatie. Tijdschrift voor toegepaste Arbowetenschap 10 Nr.1

Pagina 21 van 64

4.2.2. Maakt de AI dan toch haar eigen beoordelingsysteem? Nee, dit blijkt niet het geval. Bij bestudering van de ”Practical risk analysis for safety management” van Kinney en Wiruth47 blijkt dat zij ook waarschuwen dat de risicoscore slechts een statistieke waarde heeft maar dat we, gezien het feit dat het onmogelijk is te leven zonder gevaren, zoeken naar geaccepteerde risico’s. Uitgangspunten hierbij zijn (vrij vertaald):

• Alle gevaren en risico’s kunnen we niet geheel elimineren. • Arbo-management en verbeterinspanningen kunnen risico’s verkleinen of doen afnemen. • Onze verbeterinspanning moet het maximaal mogelijke voordeel bereiken.

Door middel van een analysevoorbeeld wordt door Kinney en Wiruth aangetoond dat het niet ophoudt bij de berekening “kans maal effect”. Zij hebben nog een analyse eraan gekoppeld met een kosten- en effectiviteitsberekening. Hierbij laten zij zien dat ook bij lage risicoclassificatie een relatief betaalbare verbetermaatregel een dermate grote risicoreductie kan geven dat, gezien de uitgangspunten, men niet mag aarzelen deze maatregel uit te voeren. Helaas is deze koppeling in de nu gangbare methoden meestal niet meer terug te vinden. Het sluit wel aan bij het feit dat de Arbeidsinspectie ook niet klakkeloos af kan gaan op de uitkomst van de berekening en ook bij lage risicoklassen moet nagaan of een maatregel op zijn plaats is. Een oude notitie “afweegfactoren t.b.v. haalbaarheid48” gaf al invulling aan de weging van de technisch, operationele en economische aspecten, maar blijkt helaas in de vergetelheid te zijn geraakt. Kortom niet alleen de berekening, maar ook de stand van de wetenschap, breed gedragen oplossingen in de sector, risicoreductie en haalbaarheid moeten worden meegenomen. Verder waarschuwen Kinney en Wiruth voor het toepassen van hun methode op subjectieve en intuïtieve basis. Beter is het gebruiken van feitelijke documenten en informatie om een score onderbouwd toe te kennen. Dit kan voor de AI-inspecteur vertaald worden naar het belang van ICT-overleg (intercollegiale toetsing) en het toegankelijk zijn van informatie (databanken).

4.3. Mogelijke toepassing door de AI-inspecteur. Daar de resultaten van de verschillende methoden zo goed als gelijk zijn gebleken, is het niet nodig om één methode voor te schrijven. Bovendien zijn, met de nuancering over de getalsmatige uitkomst (§ 4.2.2) zeker in gevallen waarbij sprake is van ernstig letsel, de methoden ook voor de AI bruikbaar gebleken. Wel moet de kennis over de methodieken aan de inspecteurs worden overgedragen daar uit reacties bleek dat de kennis hierover niet toereikend was (§ 5.2.). Om scores objectief en onderbouwd te kunnen toepassen heeft de AI wel meer toegankelijke data, bijvoorbeeld machinegerelateerde ongevalgegevens, nodig en is het aan te bevelen, zeker bij twijfel, om met meerdere collega’s een score vast te stellen (ICT).

Resumé De resultaten van de verschillende beoordelingsmethoden zijn vergelijkbaar, hierdoor zal voor de uniformiteit het niet nodig zijn om slechts één methodiek voor te schrijven. Een berekening zwart-wit toepassen zou kunnen opleveren dat bij mogelijk ernstig letsel toch het resultaat “laag risico” is en dat daaruit geconcludeerd zou worden dat maatregelen niet nodig zijn. Dit is niet acceptabel. Ook Kinney en Wiruth hebben al in hun notitie, na de “kans x effect”-berekening, de koppeling gemaakt tussen risicoclassificatie, effectieve maatregelen en kosten om af te wegen of bij “laag of acceptabel risico” toch maatregelen getroffen moeten worden. In dezelfde lijn kan de Arbeidsinpectie een methode toepassen met de nuancering na berekening altijd te bezien of maatregelen redelijk zijn gezien de stand van de wetenschap, haalbaarheid en risicoreductie.

47 Kinney, G.F. and Wiruth A.D.(1976) Practical risk analysis for safety management.. Naval Weapons Center Publication. 48 Bartelse, L.C.C. e.a.(1997) Afweegfactoren t.b.v. haalbaarheid. Arbeidsinspectie.

Pagina 22 van 64

5. Ingezette trajecten/acties Het bedrijfsleven zal meer aandacht moeten krijgen voor het verbeteren van de machineveiligheid, zodat men daardoor meer maatregelen gaat treffen om ten minste te voldoen aan de minimale veiligheidseisen en de kernbepaling “aanwezigheid van adequate veiligheidsvoorzieningen” (beleidsdoelstelling, § 3.2). Hiertoe kan een duidelijke visie van de AI bijdragen en is het gewenst daarbij passend handhavend op te treden. Alleen het intern (AI) communiceren van een standpunt/visie zal niet voldoende zijn om dit resultaat te verkrijgen. Ondanks dat de Arbo-directies het onderwerp mede zelf aan de orde hebben gesteld (zie § 5.1.) zijn er altijd afdelingen en/of individuen die niet zitten te wachten op wijzigingen in hun werk- of denkwijze. Om een onderwerp daadwerkelijk goed geïmplementeerd te krijgen moet je rekening houden met de cultuur, het krachtenveld en het bedrijfsprofiel en daarop de te nemen stappen afstemmen. Zo ook binnen de AI. Het bedrijfsprofiel49 van de AI-organisatie kun je als “denker” (ArbobedrijfSpiegel50) en “cultuur” (Morgan) duiden, de individuele inspecteur stelt zich daarbinnen vaak op als “planner/professional”. In feite spelen verschillende lagen in de cultuur een rol51 en lijken er inconsistenties te zijn tussen de drie niveaus: basisassumpties, beleden waarden (theorie) en de artefacten (praktijk). Er is ondanks een sterk wij/zij-gevoel binnen de organisatie toch een saamhorigheid naar buiten, waarbij bijna iedereen past en een plaats krijgt (tolerant). De inspecteurs hebben hun eigen werkwijze en doen wat zij denken dat goed is. Dit vroeg om een plan van aanpak (bijlage 6) om een breed draagvak te creëren binnen diverse afdelingen. En ten aanzien van de inspecteurs coaching om de geformuleerde visie ten aanzien van de machinehandhaving en het doen van onderbouwde risicobeoordelingen goed te implementeren. Een “professional” kun je beter niets opleggen, maar de kennis aanreiken, zodat hij/zij zelf een keuze kan maken met welke methodiek hij/zij het beste uit de voeten kan. Daarnaast zal uiteraard ook het bedrijfsleven kennis moeten krijgen van de visie.

5.1. Van kolomboormachine tot visie Naar aanleiding van de voorbereiding van het project “praktijklokalen 2005-2006” is er in onze vakgroep-VenP een discussie gevoerd over het aanpassen van de kolomboormachine. De C-norm52 stelt dat een kolomboormachine voorzien moet zijn van “guards”, die de draaiende boorkop en boor afschermt in de nulstand. Bij oude(re) types ontbreekt deze beveiligingsvoorziening meestal, alsmede de nulspanningsbeveiliging. Om dit zonder aankondiging in het bedrijfsleven te gaan eisen zou op veel weerstand kunnen stuiten, maar gezien de doelgroep van de bedieners in de praktijklokalen (jeugdige vanaf zo’n 14 jaar) is het standpunt ingenomen dat de “guards” en nulspanningsbeveiliging aangebracht zouden moeten zijn. Dit standpunt werd door de Landelijk Projectleider (LPL) overgenomen en inspecteurs gingen op pad en hebben in 83% van de scholen overtredingen geconstateerd, waarvan 84% op het gebied van machineveiligheid53. Toen de Arbeidsinspectie echter met deze insteek ook in een andere sector optrad, gaf dit nogal wat commotie. De vakgroep-VenP werd door de directies Arbo verzocht het standpunt breder te onderzoeken tot die tijd werd er in andere sectoren niet gehandhaafd op dit punt. Uit de ongevalcijfers54 blijkt dat er in de periode 2000-2004 totaal 215 ongevallen met kolomboormachines zijn onderzocht door de Arbeidsinspectie. Hiervan werd in 144 gevallen een 49 Oorschot, A. (2008) Situationeel adviseren, Eindopdracht module 8, SPHOV. 50 Vizi, F. e.a.(2005) De Arbobedrijfsspiegel. Arbo Visie. Nr. 4. 46-51 51 Schein, E.H.(1999) De bedrijfscultuur als ziel van de onderneming. Jossey-Bass, ISBN 90 5594 187 5. 52 Safety of machine tools- Drilling machines. EN 12717:2001 53 Eindverslag inspectieproject praktijklokalen metaalbewerking. http://docs.minszw.nl/pdf//38/2006/38_2006_6_15807.pdf. Geraadpleegd 14-08-2008 54 Bron: Boormachine ongevallen 2000-2004 onderzocht door AI. StoryBuilder

Pagina 23 van 64

overtreding vastgesteld en in 90 gevallen als oorzaak “no machine guard” opgetekend. Bij 50 slachtoffers resulteerde dit tot ernstig letsel waarvan bij 23 tot amputatie. Naast de ongevalgegevens is een schatting gemaakt van de kosten voor het bedrijfsleven door het aantal (minimaal 20.000) en de kosten van het laten aanpassen te ramen (€ 1000,-), alsmede een mogelijke besparing (kosten van ongevallen). De conclusie was: de kolomboormachine moet worden aangepast. Toen dit werd gerapporteerd aan de directie onderschreven zij de conclusie, maar verzochten om een notitie voor alle oude machines. Hierbij konden een aantal zaken niet zo expliciet worden geduid, zoals economische haalbaarheid en aantallen ongevallen daar dat per machine enorm kan verschillen. In de vervolgnotitie55 werd de directie verschillende voor- en tegenargumenten voorgelegd over het wel/niet aanpassen van oude(re) machines. Na overleg en beraadslagingen kwamen de directies met hun standpunt waarmee het eerste doel van dit rapport werd gerealiseerd:

"oude machines aanpassen aan de stand van de techniek, tenzij het restrisico aanvaardbaar is en/of tenzij het redelijkerwijs niet te eisen is".

5.2. Van visie tot instructie inspecteurs Vanaf het begin van de kolomboordiscussie heeft de vakgroep-VenP een lijst aangelegd met scenario’s van voorgelegde cases en daar de verschillende beoordelingsmethoden op toegepast en vergeleken (§ 4.2). Tevens zijn we begonnen bij de antwoorden naar inspecteurs de onderbouwing ervan mee te sturen. Uit reacties bleek echter dat bij verschillende inspecteurs de beoordelingsmethoden niet goed bekend waren. Het juist kunnen toepassen van een beoordelingsmethodiek is een eerste vereiste om te komen tot een uniformere werkwijze. Hierop is een cursus “risicobeoordeling, oude(re) machines56” ontwikkeld (zie cursisten handleiding en inhoudsopgave opleidingsmodule, bijlage 7 en 8). Bij het samenstellen van de eerste lesgroepen (februari 2008) is in eerste instantie gekozen voor minimaal twee inspecteurs per inspectieteam, zodat zij het intercollegiale toetsingsoverleg (ICT) op het gebied van machineveiligheid konden gaan structureren. Op deze manier was tevens zo snel mogelijk kennis in de inspectieteams aanwezig. Daar de inspecteurs zich als “professionals” opstellen, is besloten om de vier methodieken aan te bieden en toe te lichten en niet één methodiek voor te schrijven. De cursus bestaat dan ook uit: algemene gevaarherkenning, scenario’s benoemen, ervaringen delen over scenario’s, het bespreken van alle zaken in de groep en het in groepjes uitvoeren van de vier beoordelingsmethodieken (bijlage 4) op een zelf ingebrachte case, die werd gekozen uit de waarnemingen van het groepje bij een rondgang door enkele werkplaatsen. Hierdoor werd bovendien aangetoond dat de uitkomsten van de verschillende methodieken overeenkwamen, wat een boel “ja, maar-” en “ik doe het altijd zo-reacties” voorkwam. Alle onderdelen werden in kleine groepjes of in de gehele groep aan de orde gesteld, zodat er op veel momenten sprake was van het delen van kennis en ervaring, zowel onderling als met de docenten. Tijdens de les is vooral veel aandacht besteed aan het belang van het goed beschrijven van de scenario’s en het uitwisselen van informatie over bijvoorbeeld bedrijfongevallen. Het belang kwam duidelijk tot uiting tijdens de les, want bij sommige cases had de ene inspecteur totaal andere scores vóór het uitwisselen van informatie, omdat hij nog nooit een dergelijk ongeval had gehoord en de waarschijnlijkheid, dat zoiets zou kunnen gebeuren daardoor minimaal achtte. Na het horen of discussiëren over scenario’s en effecten werden scores regelmatig bijgesteld. Helaas zijn er nog te weinig gebruiksvriendelijk en voor inspecteurs toegankelijke databanken binnen de AI om snel informatie over ongevallen met specifieke machines te kunnen achterhalen, waardoor het belang van het uitwisselen tijdens een ICT-overleg vooralsnog groot

55 Schoonen, J. e.a. (2007). Handhaving verouderde machines. 56 Spiljard, J. en Oorschot, A.(2008). Opleidingsmodule risicobeoordeling. Arbeidsinspectie.

Pagina 24 van 64

is. Na de cursus hebben de cursisten enkele ICT-verslagen gemaakt, waarop nog feedback is geven. Uit evaluatie bleek dat de cursus goed is ontvangen en daarom breed zal worden aangeboden. Een opleidingsplan is gemaakt, zodat alle zittende en nieuwe inspecteurs deze kennis tot zich kunnen nemen. Hiermee heeft ook het tweede doel van dit rapport vorm gekregen.

5.3. Intercollegiale toetsing Alleen de visie communiceren naar de inspecteurs is niet voldoende en ook het geven van alleen een cursus of het houden van ICT-overleg volstaat niet. Door verschil in ervaring en inzicht kan het altijd voorkomen dat er geen consensus wordt bereikt over een machinebeoordeling en ook is het mogelijk dat een ingenomen meerderheidstandpunt nog niet het juiste is. Daarom is er afgesproken dat bij twijfel de beoordeling wordt voorgelegd aan de vakgroep-VenP. Verder is het uit oogpunt van efficiëntie en uniformiteit wenselijk dat beoordelingen kunnen worden uitgewisseld met andere teams. In een project is daarom op het AI-intranet een forum geopend waarop zaken kunnen worden gedeeld. Helaas is de gebruiksvriendelijkheid niet optimaal en lijkt tot op heden maar een kleine groep hier gebruik van te maken. Neemt niet weg dat het voor deze groep misschien een heel belangrijk medium is en er gezocht moet worden naar een toegankelijker alternatief, zodat meer mensen gebruik kunnen maken van deze mogelijkheid. Gedacht wordt aan een AI-wikipedia-achtige omgeving.

5.4. Projectleiders, projecten, bedrijfsleven en EU De meerjaren inspectiestrategie wordt door de LPL vastgesteld. Vanuit de leidraad worden keuzes gemaakt om te komen tot selectief toezicht57. Daarbij wordt vastgesteld of het thema machineveiligheid in een inspectieproject wordt meegenomen. In de meest recente projecten is in de voorbereiding gesproken met de inspecteurs over het belang van de link tussen concrete overtredingen aan machines en handhaving op meer “systeemaspecten” zoals: RI&E, bevoegdheden, voorlichting, onderricht en toezicht (zie bijlage 8). Zo worden niet alleen individuele machines aangepast, maar wordt ook het bedrijf aangezet om de machineveiligheid breder onder de loep te nemen (managementsysteem).Tijdens het project worden door de LPL signalen gegeven aan teamleiders en inspecteurs, wanneer er een duidelijke discrepantie ontstaat tussen de aantallen als blijkt dat de link niet wordt gelegd (output sturing). Verder heeft de LPL ook contact met de sectoren en brancheorganisaties, waarbij de LPL samen met de vakgroep-VenP machineveiligheid kan agenderen. Op dit moment worden verschillende initiatieven voor het maken van branchebrochures en arbocatalogi genomen en is dit een goed moment om de AI-visie op het punt van machineveiligheid nader uit te dragen bij de sociale partners die daarbij betrokken zijn. Ten slotte is er in verschillende EU-landen informatiemateriaal voorhanden, waarin middelvoorschriften- of –maatregelen getoond worden. De eerste contacten zijn gelegd in een EU-overleg om hierover eens van gedachte te wisselen of dit ook EU-breed te delen is.

Resumé Binnen de AI-organisatie is een brede discussie gevoerd wat geresulteerd heeft tot de visie:

"oude machines aanpassen aan de stand van de techniek, tenzij het restrisico aanvaardbaar is en/of tenzij het redelijkerwijs niet te eisen is".

Deze visie is binnen de AI gecommuniceerd via de interne Nieuwsbrief en heeft na onderzoek naar de toepasbaarheid van de beoordelingsmethodieken, geresulteerd in het opzetten en 57 Colijn,M. e.a. (2006). Leidraad objectgericht risicomanagement door rijkstoezichthouders. IG-Beraad.

Pagina 25 van 64

verzorgen van een cursus risicobeoordeling. Deze cursus is begin 2008 gegeven aan twee inspecteurs per team om zo snel mogelijk de kennis in de teams te brengen. Deze inspecteurs moeten het ICT-overleg inzake de risicobeoordeling op een structurele manier kunnen begeleiden en bij twijfel of vragen de case aan de vakgroep-VenP voorleggen. Een opleidingsplan 2008-2009 is gemaakt om ervoor te zorgen dat alle AI-arbo-inspecteurs deze kennis tot zich kunnen nemen. Verder is er bij de voorbereiding van projecten meer aandacht gevraagd voor een structurele aanpak machineveiligheid in bedrijven. Naast het eisen van maatregelen bij individuele machines moet, indien dit nog niet (goed) was gedaan, het bedrijf ook worden aangezet om zijn hele machinepark nader te bekijken (volledige RI&E). Verder kan de LPL in het contact met branches de visie agenderen en in besprekingen over arbocatalogi machineveiligheid aan de orde stellen. Ten slotte hebben verschillende EU-landen informatiemateriaal ontwikkeld, waarin zij middelvoorschriften of maatregelen tonen. Inmiddels zijn de eerste contacten gelegd in een EU-overleg (Machex) om hierover van gedachte te wisselen om ook dit EU-breed te delen.

Pagina 26 van 64

6. Conclusies, aanbevelingen en (doorlopende) acties. De min of meer gelijkblijvende resultaten in inspectieprojecten, de feiten waarop gehandhaafd wordt (Arbobesluit hoofdstuk 7) en de veelvuldig gestelde vraag van bedrijven om “aanwijzingen” hoe het probleem opgelost moet worden, wijzen erop dat het bedrijfsleven nog onvoldoende op de hoogte is van de veiligheidsproblematiek met betrekking tot machines. Dit komt mede doordat het risico zelden voldoende wordt belicht in de RI&E en dat niet alle inspecteurs goed wisten hoe om te gaan met oude(re) machines. Het verzuimen de relatie tussen een concreet feit en de RI&E te leggen en mee te nemen in de handhaving betekent dat “men dweilt met de kraan open” en dat de werkgever een “niet-weter” blijft. Allerlei besproken trajecten hebben geleid tot het inhoud geven aan de doelen van deze scriptie: het formuleren van een visie waarop de beleidslijn kon worden uitgezet, het vertalen van deze visie naar een opleiding voor inspecteurs en deze verzorgen, alsmede het aangeven van mogelijkheden om beoordelingen te delen (ICT, forum) en daarmee tot meer uniformiteit in de handhaving te komen. Verder is de visie geagendeerd in projecten en contacten met het bedrijfsleven en zijn de inspecteurs/toezichthouders hiermee aan de slag gegaan. Het blijven uitdragen van de visie zowel intern als extern zal aandacht blijven vragen, mede doordat het probleem zich soms dreigt te verplaatsten. Als een branche een verbeterslag maakt moeten de daar afgedankte machines bijvoorbeeld niet gaan opduiken in een andere branche. Daarnaast is het van belang in de handhaving de koppeling tussen concrete feiten en RI&E te leggen, zodat het bezochte bedrijf straks als “wel-weter” verder kan. Aanbevelingen om voldoende en de juiste aandacht aan machineveiligheid te geven zijn:

• Arbo-inspecteurs cursus risicobeoordeling laten volgen; • Sturen op handhavingrelatie concreet feit en RI&E; • Agenderen en herhalen bij projecten; • Voldoende ICT-overleg faciliteren; • Een gebruiksvriendelijk ICT-tool opzetten om beoordelingen te delen; • Een toegankelijke (ongeval)databank beschikbaar stellen; • Agenderen en uitdragen visie bij branches en sectoren; • Overwegen of de AI moet anticiperen op de behoefte aan oplossingsgerichte informatie; • Mogelijkheid onderzoeken om EU-informatiebronnen uit te wisselen en te delen.

6.1 Dilemma’s getackeld? I. Er werd geen duidelijk AI-uitgangspunt uitgedragen.

Door de AI-directeuren (Arbo en IO) werd het volgende standpunt geformuleerd58: "aanpassen aan de stand van de techniek, tenzij het restrisico aanvaardbaar is en/of tenzij het redelijkerwijs niet te eisen is".

II. Bij projecten werd soms aangegeven maximaal 3 machines te beoordelen. De bedoeling hierachter was dat een structureel probleem kon worden gesignaleerd waarna opgeschaald moest worden naar een systeeminspectie (d.w.z. controleer naast de machines ook de RI&E van een bedrijf). Dat opschalen vindt echter niet altijd plaats waardoor andere machineproblemen buiten beeld blijven. In de cursus “risicobeoordeling” en bij projectevaluaties wordt aandacht gegeven aan dit punt.

58 Mail D. Wallenburg d.d. 22-11-2007

Pagina 27 van 64

III. Er zijn geen vaste wettelijke grenswaarden. In de cursus “risicobeoordeling” wordt stilgestaan bij de status van normen en richtlijnen en de minimale veiligheidseisen. Hoewel dit meestal geen zwart-wit stellingen zijn, worden hiermee wel heel wat grijze gebieden minder grijs. “Grijze gevallen” horen in ICT-overleg te worden besproken en bij twijfel voorgelegd te worden aan de vakgroep-VenP.

IV. In C-normen, waarin soms de stand van de techniek kan zijn aangegeven, wordt vermeld dat de norm niet met terugwerkende kracht geldt. Zie hoofdstuk 2: wet- en regelgeving. De C-norm kan de stand van de wetenschap bevatten en richting geven aan de maatregelen die nodig zijn voor risicoreductie.

V. De machine staat niet alleen en de situatie is vaak complex. Alle te beoordelen omstandigheden, zoals de arbeidsplaats, het arbeidsmiddel, de deskundigheid, persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM), veiligheidssignalering et cetera, zijn van invloed. En voor nieuwere machines kan ook de warenwetgeving een rol spelen. Ook in deze complexe situaties zijn de risicobeoordelingsmethoden toepasbaar.

VI. De beslissing moet soms direct ter plaatse worden genomen (stillegging).

Vaak is geen nadere informatie van mogelijk andere meewegende criteria beschikbaar (bv. ongevalstatistieken, economische factoren, et cetera). Dit betekent dat er veel door AI-inspecteurs moet worden uitgewisseld (overleg, ICT) zodat meer kennis opgebouwd wordt en paraat komt, maar ook dat informatiebronnen makkelijker beschikbaar moeten komen. Alleen bij stilleggingen is een directe beoordeling noodzakelijk en hiervoor kan zo nodig telefonisch een collega of specialist worden benaderd. In de overige gevallen kan men in overleg met het bedrijf later terugkomen met een conclusie.

VII. Veel beoordelingmethoden59 zijn op prioritering, ontwerp of bedrijfbeleid afgestemd en de relative ranking methoden komen slechts tot een getal. Moet de AI bij mogelijk ernstig letsel deterministisch optreden? Nee, maar bij mogelijk ernstig letsel moet altijd een afweging worden gemaakt of risicoreductie mogelijk is. Zie hoofdstuk 4.2.

VIII. Men ervaart dat sommige begrippen uit de wetgeving zorgen voor discussie, zoals: AH- strategie: van bronaanpak t/m PBM. De theorie is helder, echter zelden wordt de bron (machine) aangepakt door een werkgever. Een duidelijke visie, handhaving-strategie en voorlichting (brochures) van de AI kunnen een rol spelen om de werkgever te stimuleren tot bronaanpak. Bronaanpak: risicofactor vervangen door inherent veilig alternatief. Economische factor (redelijkerwijs): Onze minister heeft hierover gezegd: “het doelstellingniveau staat niet ter discussie, maar toegespitst op de concrete situatie, de uitvoeringsmodaliteit, de wijze waarop of het tijdpad waarin het doelstellingniveau bereikt kan worden”60. Organisatorische maatregelen: bijvoorbeeld maatregelen op het gebied van voorlichting, onderricht en toezicht (VO&T). Redelijkerwijs: Onze minister heeft hierover gezegd61 dat niet steeds de, uit het oogpunt van veiligheid en gezondheid, meest doeltreffende van alle mogelijke

59 Risico = kans x effect = blootstelling x waarschijnlijkheid x effect. 60 Bron: Staatblad 1997 60. Nota van toelichting arbeidsomstandighedenbesluit en tevens zie noot 61. 61 Bron: Brief 25883 van de minister van SZW aan de Voorzitter van de Tweede Kamer d.d. 11 juni 2007

Pagina 28 van 64

maatregelen getroffen moet worden. Wel dienen die maatregelen genomen te worden die door vakdeskundigen in brede kring worden aanvaard als toepasbaar. Stand van de wetenschap: de thans of in de toekomst mogelijke maatregelen ter vermindering van gezondheids-, materiële- en milieurisico’s, ziekteverzuim en WAO-intrede die door vakdeskundigen in brede zin zijn aanvaard, ofwel aantoonbaar effectief en praktisch uitvoerbaar zijn; hierbij dient rekening te worden gehouden met hetgeen gezondheidskundig, bedrijfseconomisch en praktisch haalbaar en uitvoerbaar is.

IX. Is een aanpassing wel reëel? Indien men tot een oordeel komt dat een machine niet (meer) veilig genoeg is en het hele land staat er vol mee (kolomboormachine) is een maatregel eisen dan reëel? Zie 6.1.VIII- Stand van de wetenschap en hoofdstuk 4 (beoordelen).

X. Weerstand van werkgevers. Uitspraken van werkgevers als: “economisch niet haalbaar”, NL wil “Roomser dan de paus” zijn, concurrentie binnen EU, “Arbo pest ons het land uit…”.. Beoordeling is leidend. Zie verder 6.1.VIII: economische factor, redelijkerwijs en stand van de wetenschap.

XI. Het bedrijfsleven lost veel “organisatorisch” op. We weten dat het (vaak onbewuste) gedrag van de mens een directe oorzaak is bij incidenten en ongevallen. Zie 6.1.VIII: AH-strategie, economische factor en redelijkerwijs.

XII. Het profiel van de arbo-inspecteur (toezichthouder) is divers. Goede opleiding, regelmatige instructie, toegankelijkheid van informatie en voldoende ICT en overleg blijft noodzakelijk. Verder kan de inspecteur binnen de nieuwe organisatiestructuur mogelijk meer taakgedifferentieerd worden ingezet (projecten met machineveiligheid door inspecteurs met technische affiniteit).

6.2. Zelfreflectie Bij het bestuderen van de problematiek rond machineveiligheid heeft de inhoudelijke kant van de zaak (wetgeving, richtlijnen, normen en beoordelingsmethodieken) een nuttige en toepasbare verdieping opgeleverd in deze materie. Verbazend en leerzaam was de ervaring dat, als je terug gaat naar de oorspronkelijke bron, veel waardevolle elementen uit notities niet meer worden toegepast en verloren dreigen te gaan (bijvoorbeeld de publicatie van Kinney en Wiruth). Ook blijkt waardevolle informatie in de vergetelheid te raken of niet meer te worden gebruikt (zoals de notitie “afweegfactoren t.b.v. haalbaarheid”). Het is dus goed altijd de bronnen te checken indien je bepaalde methodieken wilt invoeren. Maar ook regelmatig kennis opnieuw aan de orde stellen blijkt onontbeerlijk (herinstructie). Daarnaast is de Arbeidsinspectie een landelijk opererende organisatie bestaande uit vele gezichten hetgeen een uitdaging vormde om de juiste weg te bewandelen en daar waar nodig de adviesvaardigheden in te zetten. Er zit zeker beweging in de machineveiligheidaanpak en toekomstige inspectieresultaten zullen onder andere uit moeten wijzen of een en ander zijn beslag heeft gekregen. Kortom een zeer leerzaam traject waarbij zowel de kennis als de vaardigheden van de HVK’er onontbeerlijk waren.

Pagina 29 van 64

Pagina 30 van 64

Pagina 31 van 64

Bijlage 1 Goedkeuring scriptievoorstel

Pagina 32 van 64

Bijlage 2 Scriptievoorstel Scriptievoorstel van A. Oorschot - Kuipers Cursusgroep Utrecht 30 Adres: Sjaerdawei 41 8625 HR Oppenhuizen Datum: 4 februari 2008 In het scriptievoorstel moeten minimaal de volgende zaken zijn beschreven:

1. Titel (of werktitel). Machineveiligheid & handhaving: Oude(re) machines aanpassen of niet? Is er een eenduidig (handhaving-) beoordelingskader mogelijk op het gebied van machineveiligheid? 2. Een korte beschrijving van het bedrijf, organisatie of branche (hierna “bedrijf“ genoemd) waar het onderzoek wordt uitgevoerd. Doel van het bedrijf, grootte, aard van de werkzaamheden, korte beschrijving van de belangrijkste arborisico’s. 1) De Arbeidsinspectie heeft circa 300 Arbo-inspecteurs, die toezichthouder zijn binnen de verschillende bedrijfstakken. Tijdens deze toezichthoudende taken worden gerichte situaties getoetst aan de wetgeving (o.a. Arbowet en –besluit; Warenwet en -besluiten) en zonodig gehandhaafd. 2)Toezichthouden houdt onder meer in toezicht op machineveiligheid. Veel machines in het veld zijn gedateerd. Daardoor hebben deze oudere machines soms nog steeds het voor die tijd acceptabele veiligheidsniveau, maar komen niet overeen met de huidige stand van de wetenschap en professionele dienstverlening. Een eenduidige werkwijze om hiermee uniform om te gaan blijkt lastig te formuleren, waardoor inspectieresultaten soms te veel variatie vertonen en er te weinig verbeterd in het veld. 3. Een beschrijving van uw eigen positie in het bedrijf of bij de klant. Ik werk bij de Arbeidsinspectie directie Inspectie Ondersteuning, afdeling Expertise centrum (EC). Binnen het EC ben ik specialist van de vakgroep Veiligheid en Producten, waartoe de onderwerpen arbeidsplaatsen, arbeidsmiddelen en PBM behoren. Onze vakgroep ondersteunt en adviseert inspecteurs bij de beoordeling en handhaving van deze onderwerpen zowel in individuele situaties alsmede bij landelijke projecten. De uitwerking kan verstrekkende gevolgen hebben voor het bedrijfsleven. 4. Aanleiding om juist dit onderwerp te kiezen. Zowel met bedrijfsleven als inspecteurs ontstaan regelmatig discussies over hoe om te gaan met oude(re) machines. Hoewel al veel over dit onderwerp is gezegd en geschreven blijkt dit in de praktijk alles behalve duidelijk te zijn. Een meer eenduidig, consistent en helder beleid is gewenst voor alle betrokkenen. Punten van aandacht hierbij: 1)Invalshoek: Er zijn verschillende invalshoeken om situaties te beoordelen, zoals de deterministische en probabilistische. 2)Handhaving: In de wet staan steeds meer doelvoorschriften en minder middelvoorschriften. Bovendien zijn er enkele termen in de wet die het geheel deterministisch volgen van deze (of andere) voorschriften niet toelaat (bijvoorbeeld de term: “redelijkerwijs”). 3)Bedrijfsleven: Het bedrijfsleven gebruikt vooral probabilistische instrumenten om haar risico’s te beoordelen. Dit lijkt niet te rijmen met doelvoorschriften. 4)Risicoschatting: Lage risico’s komen bij probabilistische methoden onderaan de

Pagina 33 van 64

prioriteitenlijst. Zelden wordt zo’n lijst binnen het beoogde tijdpad geheel uitgevoerd. Bij herziening van een RI&E en het PvA worden deze risico’s wederom als laag beoordeeld en opnieuw onderaan een nieuwe lijst gezet. Deze zaken worden op deze wijze dus niet aangepakt en zodoende zijn er machines van decennia oud waar nooit de beoogde verbeterslag mee gemaakt zal worden. 5. Een korte beschrijving van de probleemstelling of de onderzoeksvraag. Verwoord daarbij de belangrijkste vraag waar u aan het eind van uw onderzoek het antwoord op moet kunnen geven. Aan de centrale vraag kunnen desgewenst deelvragen worden toegevoegd. Geef zo mogelijk ook aan waar u uw onderzoek begrenst (beschrijving van de scope). Doel 1: Beleid. Is het mogelijk een beoordelingskader voor de AI te ontwikkelen waardoor een eenduidige beoordeling en handhaving mogelijk wordt/blijft? In hoeverre is een probabilistische methode te gebruiken als instrument om toezicht te houden op het naleven van de doelvoorschriften? Hoe is het nalevingsniveau in NL bij het aanpassen van oudere machines? Hoe gaat de rest van Europa om met dit soort zaken (concurrentiebeding)? Loopt Nederland in de pas met de rest van de EU-lidstaten? Doel 2: Vertalen van beleid naar opleidingsmodule voor de inspecteurs. 6. Waarom is het eigenlijk een probleem of knelpunt? Schets wat er schort aan de huidige situatie (interne analysepunten) en/of aan de wet- en regelgeving/de markt (externe analysepunten). Intern: 1. Het ontbreekt aan een eenduidige visie. Dit komt de uniformiteit niet te goede. 2. Verhoud probabilisme zich wel tot de sociale wetgeving: “zo goed mogelijke arbeidsomstandigheden”. Moet de AI hiermee rekening houden of niet? 3. Kan de Arbeidsinspectie lage risico’s “toestaan”, ondanks de mogelijkheid van letsel en een aantoonbaar causaal verband bij een ongevalsonderzoek? 4. Een aanpassing aan een machine is mogelijk, een huidige C-norm (stand van de wetenschap) geeft oplossingen. Wanneer kan AI aanpassingen eisen? Extern: Moet de AI accepteren dat: 1. Wettelijke voorschriften door bedrijven probabilistisch worden beoordeeld en gerankt. Voor lagere risico’s of laag ingeschatte risico’s (persoonlijk) betekent dit vaak uit- of afstel. 2. Een machine volgens opgaaf niet vaak wordt gebruikt en daardoor geen maatregelen worden genomen. Bedrijf of branche“berekent” (kans x effect) dit als laag risico met name door de toepassing van de parameter “blootstelling”. 3. Er een hogere kans op ongevallen bestaat doordat de perceptie van de nieuwe generatie werknemers anders is en zij met name niet gewend zijn aan het werken met “minder-intrinsiekveilig machines”. 4. Het nalevingsniveau laag is en blijft in sommige branches. 7. Hoe groot is het probleem? Wat zijn de risico’s? Er blijven te veel onveilige en ongezonde situaties bestaan door het werken met oudere machines. Er ontstaat een afbreukrisico voor AI door het (te) divers omgegaan wordt met deze problematiek. Ook het welzijn van inspecteurs is gebaat bij een eenduidig beleid. Een en ander kan leiden tot oneerlijke concurrentie, zowel binnen Nederland als ten opzichte van andere EU-landen. De koploper bedrijven zien het als oneerlijke concurrentie doordat zij wel blijven investeren en hun concurrenten met oudere machines de werkopdrachten goedkoper kunnen uitvoeren. 8. Wie is probleemeigenaar en heeft – positief - belang bij het onderzoek en is verantwoordelijk voor

Pagina 34 van 64

de verbetering; is er voldoende commitment vanuit het management voor het aanpakken van de probleemstelling? De werkgever is als machinebezitter en gebruiker in beginsel eerste probleemeigenaar en daardoor verantwoordelijk en aansprakelijk. De AI kan als toezichthouder verweten worden niet duidelijk te zijn in haar optreden (transparant, uniform en betrouwbaar) en het bedrijfleven wenst duidelijkheid. De AI (Directies Arbo en IO) hebben het onderwerp op de agenda gezet en opdracht gegeven tot het opzetten van handhavingsbeleid en een passende opleiding. 9. Een bondige beschrijving van het beoogde product (resultaat) van het onderzoek (bijvoorbeeld een ontwikkelde en uitgeteste methode of een advies). Sluit hierbij aan op de centrale onderzoeksvraag of probleemstelling. Doel 1: Beleidslijn uitzetten hoe om te gaan met toezicht op oude(re) machines. Resultaten van kleine onderzoeken op het gebied van nalevingsniveau en de aanpak in andere EU-landen verzamelen ter onderbouwing en vergelijk. Doel 2: Kennis uitdragen en delen. Een beoordelingsmodule samenstellen waarin een visie wordt verwoord en op vragen/knelpunten zo mogelijk antwoord wordt gegeven, zo nodig met achtergrondinformatie als basis voor een opleiding of als naslagwerk voor inspecteurs. Een opleiding verzorgen voor inspecteurs waarin instrumenten op het gebied van machineveiligheidbeoordeling aan de orde komen. Een mogelijkheid creëren voor inspecteurs om hun bevindingen uit te wisselen en conclusies te delen, hetgeen de uniformiteit ten goede zal komen en standpunten kan borgen. 10. Wanneer dat in deze fase al mogelijk is geef dan aan hoe het beoogde resultaat kan worden bereikt (implementatievoorstel). Betrek hierbij de actoren die hierin een rol (zouden moeten) spelen. Beschrijf tevens kort hoe t.z.t. geëvalueerd of het gewenste doel is bereikt. Interne opleiding verzorgen voor inspecteurs, waarbij het toepassen van instrumenten wordt onderricht. Opzetten van een borg & deel instrument waar inspecteurs hun bevindingen op kunnen plaatsen en zo standpunten kunnen worden gedeeld en geborgd. Standpunten ook gaan uitdragen naar bedrijfsleven om daar meer helderheid te geven. Na de implementatie zouden de resultaten van inspectieprojecten een meer uniform beeld moeten gaan laten zien. Inspectieprojecten zouden in een branche op langere duur een afname in inspectiepunten op machineveiligheid moeten laten zien (betere naleving). 11. Geef aan op welke wijze in het onderzoek een bredere oriëntatie wordt nagestreefd (oriëntatie bij een of meer andere bedrijven of in de literatuur). Enkele vergelijkbare organisaties in de EU aanschrijven of mogelijk interviewen, om een beeld te krijgen hoe zij in de praktijk omgaan met deze zaken (inspecteurs in de EU). Literatuuronderzoek. Hoop een duidelijker beeld en daarmee een hoger nalevingniveau te bereiken in het veld. 12. Een helder plan van aanpak waarin de verschillende te zetten stappen in uw onderzoeksaanpak worden beschreven om tot het gewenste resultaat te komen. Bijvoorbeeld veldonderzoek, interviews, literatuurstudie. Geef daarbij een chronologische opsomming van de (deel)activiteiten. 1. Onderzoek naar huidige stand van zaken. 2. Literatuurstudie (achtergronden van instrumenten om te beoordelen of deze inzetbaar zijn voor de AI-werkwijze). 3. Interviews houden met enkele EU-collega’s.

Pagina 35 van 64

4. Begeleiden nalevingonderzoek. 5. Opzetten module voor opleiding en naslagwerk. 6. Opzetten “borg & deel” instrument voor inspecteurs bij een project. 7. Evalueren van projecten (resultaten en borg & deel-instrument) 8. Bundelen bevindingen in scriptie 13. Een beschrijving van uw eigen rol bij het onderzoek. Literatuuronderzoek doen, interviews houden (EU) en begeleiden van trajecten zoals het nalevingonderzoek. Verder het opzetten van een module over dit onderwerp voor inspecteurs en verzorgen van opleidingen. Het integreren van een borginginstrument in een project(en). Het mede uitdragen aan de branche en strategieafdelingen van uitgangspunten zodat de contactpersonen die met de branche kunnen communiceren. 14. Eventueel een passage over zelfreflectie t.a.v. het streven om met de scriptie een of meer van uw persoonlijke leerdoelen te bereiken of een bepaalde competentie verder te ontwikkelen. Gezien mijn bevlogenheid met het onderwerp kan ik het onderzoek beter in verschillende stappen presenteren, kleine stukken over de verschillende perioden of afdelingen en pas later samen laten smelten tot een geheel. Verder moet ik er voor waken dat ik in de gaten houd of mijn medestanders mij kunnen blijven volgen. Dit betekent veel mee bewegen, rustig informatie verstrekken en trachten de betrokkenen zelf de conclusies laten uitspreken om hun commitment en acceptatie te stimuleren. PHOV/Format scriptievoorstel

Pagina 36 van 64

Bijlage 3 Onderzoeksgegevens nalevingniveau machineveiligheid

Figuur 1. Kenmerken voor de drie sectoren volgens de expertgroep.

59%

16%

9%7%

9%

2%

20%16%

9%7%

9%

2%

25%

20%

13%16%

9% 10%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Handgereedschap Hijs- enhefwerktuigen

Vasteproduct iemachines

M obiel interntransport

M obieleproduct iemachines

Vast interntransport

Bouwnijverheid

Timmer/meubel/interieur

Landbouw

Figuur 2. Percentage werknemers dat met de verschillende categorieën machines werken Bron: Arbo in bedrijf 2005

Sectoren machineveiligheid

Timmer, meubel en Interieurbouw voor jachten Landbouw- en loonbedrijvenBouwnijverheid

- Relatief laag opleidingsniveau

- Relatief veel allochtonen

- Relatief veel zzp-ers

- Werkzaamheden sterk ad-hoc

karakter

- Uiteenlopende werkzaamheden

- Relatief hoog opleidingsniveau

- Vakmanschap

- Werkzaamheden vooral binnen

- Brede sector: van kleine kozijnen-

maker tot interieurbouwer jachten

- Timmerfabrieken industrieel:

meubel in interieurbouw maatwerk

- Speciale opleidingen voor sector

- Relatief laag opleidingsniveau

- Werkzaamheden vooral buiten

- Seizoenswerk: hoge tijdsdruk

- Laag bewustzijn veiligheid

- Onderhoud machines veelal door

agrariërs zelf

- Partners agrariërs veel invloed op

gedrag agrariërs

Pagina 37 van 64

5

4 1 1 12 2 26 6

6 93 4 9

5 5 9 3 5 4 3 4 37 8 7 7

8 82

1

1 2 3 4 5

kans op overtreding

Legenda:

Timmerfabrieken, meubelindustrie en interieurbouw voor jachten Landbouw- en loonbedrijven

Bouwnijverheid

1 Werkgevers waarborgen veiligheid werknemers2 Risico's en onderzoeksverplichtingen uitwerken in RI&E3 Periodiek en adequaat onderhoud machines4 Opleidingen en demonstraties voor werknemers5 Werkgever zorgt voor gebruiksaanwijzingen6 Werknemers leven gebruiksaanwijzingen na7 Bediening machines door bekwame werknemers8 Machines geplaatst in deugdelijke omgeving9 Machine gebruikt waarvoor bedoeld is

nega

tief e

ffect

Figuur 3. Uitkomsten risicoanalyse machineveiligheid In de onderstaande figuur worden de effectresultaten van niet naleven voor de negen gedragspunten weergegeven.

Kernbp. Gedragspunt Politiek Maatsch. Econ. Soc.prt. Media Totaal1 2 3 4

1. Waarborgen veiligheid en gezondheid werknemers 2 3 2 3 3 132. Risico's machineveiligheid worden vastgelegd in RI&E 2 1 1 2 1 73. Machines worden periodiek en adequaat onderhouden 1 1 3 1 1 74. (Demonstratie)trainingen en opleidingen werknemers 1 1 1 1 1 55. Machines zijn voorzien van handleidingen 1 1 2 1 1 66. Werknemers leven gebruikshandleidingen na 2 3 2 3 3 137. Machines worden bediend door bekwame werknemers 1 2 2 2 2 98. Machines worden in een deugdelijke omgeving geplaatst 1 1 1 1 1 59. Machines worden gebruikt voor het juiste doel 1 2 2 2 2 9

LegedaEffect is gering/nauwelijks aanwezigEffect is matig aanwezigEffect is groot

Figuur 4. Uitkomsten sociaal-maatschappelijke dimensie

Pagina 38 van 64

41%

5% 4% 4%

16%

12%

7%

3% 2%0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

1

Onvoldoende afschermingbew egende delenOnjuiste of ondeugdelijkeopschrif ten snijgereedschapGeen gescheiden opslag MAN enMACOntbreken nulspanningsbeveiliging

Keuze arbeidsmiddel onvoldoendein RI&E toegelichtOnvoldoende onderhoud

Geen schriftelijk bew ijs van keuring

Geen stabiele opstelling machine

Ontbreken noodstopvoorziening

Figuur 5. Belangrijkste overtredingen machineveiligheid – timmerfabrieken62

27% 26%

10%8% 7% 7%

4%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

1

Onvoldoende afschermingbew egende delen

Onjuiste of ondeugdelijkeopschriften snijgereedschapGeen gescheiden opslag MAN enMAC

Ontbreken nulspanningsbeveiliging

Keuring/-bew ijs niet in orde

Niet tijdig of onvolledig onderhoudmachinesOnvoldoende instructie en toezichtdaarop

Figuur 6. Belangrijkste overtredingen machineveiligheid – meubelindustrie63

62 Projectrapportage Meubelindustrie 2006: Houtstof, geluid en machineveiligheid, Arbeidsinspectie: 22 oktober 2007. 63 Landelijk project agrarische sector. Verslag over de periode 1995 tot en met 1999, Arbeidsinspectie: april 2000.

Pagina 39 van 64

Bijlage 4 Beoordelingsmethodieken

Bijlage 4.1. De Risicograaf

Pagina 40 van 64

3

2

1

3

2

1

3

2

1

3

2

1

3

2

1

3

2

1

3

2

1

3

2

1

3

2

1

3

2

1

3

2

1

3

2

1

3

2

1

3

2

1

3

2

1

3

2

1

3

2

1

3

2

1

3

2

1

3

2

1

3

2

1

3

2

1

3

2

1

3

2

1

3

2

1

3

2

1

3

2

1

3

2

1

3

2

1

3

2

1

3

2

1

3

2

1

3

2

1

3

2

1

Pagina 41 van 64

Bijlage 4.2. Fine, Kinney & Wiruth

Pagina 42 van 64

Bijlage 4.3. Beoordelen d.m.v. vragenlijst 1. Is er sprake is van een gevaar of een gevarenzone. Een beoordeling van de risico’s begint met de herkenning van gevarenbronnen, zoals:

• Een bewegend deel t.o.v. van vast of bewegend punt (bijv. wals) => knelgevaar.

• messen, stempels of bewegend deel => snij- of pletgevaar. • de beweging van de machine zelf of producten

die uitgeworpen kunnen worden => getroffen worden door ... • heet oppervlak => verbranding. • niet voldoende geïsoleerde bedrading => elektrocutiegevaar.

=> Oordeel: ja, er is mogelijk een gevarenbron => door naar vraag 2. => Eindoordeel: nee, er is geen gevarenbron => einde inspectie. 2. Is er sprake is van een risico? Is er kans op letsel (effect)? Vervolgens begint met de identificatie van wat er mis kan gaan met andere woorden definiëring van de scenario’s (ongewenste gebeurtenis). Beoordeel of in contact komen met de machinedelen ook gevaar kán optreden, m.a.w. is de energie voldoende om (ernstig) letsel te veroorzaken (effect). Beoordelen kan door:

• Waarneming en inschatting op basis van ervaring (ongevallenscenario’s); • Aflezen van data (snelheid, vorm, temperatuur, spanning, etc.) • Verklaring van operator/bediener • Informatie uit handleiding.

=> Oordeel: ja, er is mogelijk risico => door naar vraag 3. => Eindoordeel: nee, er is geen risico => einde inspectie. 3. Vaststellen of er sprake is van risico m.a.w. is het mogelijk in de gevarenzone te komen? Indien personen zich in een gevarenzone kunnen/moeten komen (blootstelling ≠ 0), kan er sprake zijn van (rest)risico. De gevarenzone is te bereiken als er:

• onvoldoende maatregelen zijn getroffen en/of • onvoldoende veiligheidsafstanden in acht zijn genomen (dit kan zowel de afstand tot de

gevarenzone zijn (buiten bereik) als de afstand (openingen) in de afscherming). Er zijn enkele normen voor veiligheidsafstanden64 ter voorkoming van:

het bereiken van gevaarlijke zones met de bovenste ledematen EN 294 het bereiken van gevaarlijke zones met de onderste ledematen EN 811 het bekneld raken van menselijke lichaamsdelen EN 349

=> Oordeel: ja, er is mogelijk risico => door naar vraag 4. => Eindoordeel: nee, er is geen risico => einde inspectie. 4. Zijn er maatregelen getroffen ter voorkoming van het komen in de gevarenzone? Nader onderzoek is noodzakelijk. Is de gevarenzone daadwerkelijk te bereiken? Naast zichtbare maatregelen (hekwerk, afscherming etc.) zijn er mogelijk ook (niet direct) zichtbare beveiligingen aangebracht. Denk aan beveiligingsinrichtingen zoals: sensoren, 2-handenbediening, koppel- of lichtschermen. Door observatie, vragen aan de gebruiker en/of

64 Zie Machineveiligheid. Afschermingen en beveiligingen, AI-11, Sdu, 3e herziene druk

Pagina 43 van 64

raadplegen van de gebruikshandleiding kan een antwoord gevonden worden of deze middelen aanwezig zijn. Na observatie kan worden beoordeeld of personen in de gevarenzone kunnen komen. => Oordeel: ja, er is mogelijk (rest)risico => door naar vraag 5. 5. Beoordelen van de feitelijke maatregelen. 5a. De feitelijke maatregel zorgt voor het onbereikbaar worden van de gevarenzone, er is in principe geen sprake van risico. => Eindoordeel: nee, er is geen risico => afsluiten inspectie. 5b. De feitelijke maatregel zorgt niet voor het onbereikbaar worden van de gevarenzone. => Oordeel: ja, er is (rest) risico => door naar vraag 6. 6. Bij constatering risico, wordt machine juist gebruik en/of zijn maatregelen mogelijk? 6.1. Wordt de machine gebruikt waarvoor het is bedoeld? De machine wordt niet gebruikt voor het doel en/of op de wijze waarvoor het is bestemd. Observatie, ervaring en/of de gebruikershandleiding kan hier helderheid geven. => Oordeel: Machine is niet bestemd voor gebruikswijze en daardoor is het risico aanwezig. => handhaven (AB artikel 7.3) => door met rest van vraag 665 6.2. Zijn reducerende maatregelen wel mogelijk? Gezien de functie van de machine is in de werkzone meer beveiliging (technische maatregelen) niet mogelijk (bijv. cirkelzaag). In dit geval zal de werkgever aan moeten kunnen tonen op welke wijze hij de risico’s tracht te beheersen. Hier speelt deskundigheid, voorlichting, onderricht en toezicht (VO&T) een cruciale rol. Indien dit niet in orde is, kan hierop naar inzicht van de inspecteur worden gehandhaafd. => Eindoordeel: technische maatregel niet mogelijk (SWPD) maar risico is voldoende beheerst => inspectie afsluiten. => Eindoordeel: risico en onvoldoende beheerst => handhaven (AW artikel 8) => door naar vraag 7 7. Bij constatering risico Bij risico met gering effect => door naar vraag 7.1 Bij risico met irreversibel effect (ernstig) => door naar vraag 7.2 Alvorens wij reducerende maatregelen voorschrijven dient tevens nog te worden nagegaan of de inspanning die gevraagd wordt (investering) in relatie tot de mate van reductie van het risico reëel is (redelijkerwijs). Er zijn 2 soorten gevarenzones:

• zone die dient voor het werk (productie, toe- en uitvoerproduct) • zone die dient voor energie, overbrengingen etc.

65 Mogelijk zijn de risico’s van de machine ook niet voor haar eigen taak niet voldoende.

Pagina 44 van 64

De laatstgenoemde zone dient ontoegankelijk te zijn gemaakt (vaste of met gereedschap wegneembare afscherming). Voor de werkzone kunnen vaste, beweegbare of instelbare afschermingen worden toegepast, alsmede beveiligingsinrichtingen. 7.1. Bij constatering risico met gering effect 7.1a. De machine is niet origineel, er ontbreken afschermingen of beveiligingsinrichtingen waardoor het risico is opgetreden. => Eindoordeel: ja, er is (rest) risico => handhaven bijv. AB artikel 7.7 7.1b. De machine is origineel en compleet, maar risico is aanwezig. Bij een gering effect (letsel zonder of met verzuim) kan met bijv. een relative ranking-methode worden vastgesteld of en binnen welke termijn maatregelen vereist zijn. => Eindoordeel: ja, er is (rest) risico en mogelijkheid tot aanpassing (SWPD) => handhaven bijv. AB artikel 7.7 => Eindoordeel: ja, er is (rest) risico. Er is geen mogelijkheid tot aanpassing (SWPD) Organisatorische maatregelen vereist. => handhaven (AW artikel 8) 7.2. Bij constatering risico met irreversibel effect (ernstig) In geval er ernstig letstel kan ontstaan (invaliditeit) of erger. 7.2a. De machine is niet origineel, er ontbreken afschermingen of beveiligingsinrichtingen waardoor het risico is opgetreden. => Eindoordeel: ja, er is (rest) risico => handhaven bijv. AB artikel 7.7 (direct of korte termijn) 7.2b. De machine is origineel en compleet, maar risico is aanwezig. => Eindoordeel: ja, er is (rest) risico. Er is een mogelijkheid tot aanpassing (SWPD) => handhaven bijv. AB artikel 7.7 (direct of korte termijn) => Eindoordeel: ja, er is (rest) risico. Er is geen mogelijkheid tot aanpassing (SWPD) Direct organisatorische maatregelen vereist. => handhaven (AW artikel 8)

Pagina 45 van 64

Bijlage 4.4. Risiconomogram 66

66 Henstra, D.C. (1992). Risicoclassificatie door middel van een nomogram. NVVK-info. December 1992, 39-42

Pagina 46 van 64

Bijlage 5 Voorbeeld van case beoordeling Scenario Fine & Kinney Risicograaf Walsinvoerwerk : beknelling bij wals bij dagelijks klein invoerwerk, met handschoenen, zonder invoerbeveiligingen, machine zonder noodstopkoord.

R = 252 Rk = 4 (direct)

E = 7 (ernstig, blijvend invalide) B = 6 (regelmatig) W = 6 (goed mogelijk)

R = 8 Rk = 3 (mtr vereist)

E = 2 (zware verwonding) B = 2 (hoog) W = 2 (gemiddeld) A = 2 (onmogelijk)

A.d.h.v. vragenlijst: 1. Er is sprake van gevaar. 2. Er is sprake van ernstig letstel. 3. Het is mogelijk om in gevarenzone te komen

Handschoenen bij draaiende delen maken waarschijnlijkheid groter gegrepen te worden. 4. Er zijn geen maatregelen om niet in gevarenzone te komen. 5. Feitelijke maatregelen zijn niet voldoende. 6. Machine wordt juist gebruikt maar is niet volgens SWPD beveiligd. 7. Risicoreducerende maatregelen zijn mogelijk (denk aan slagregel voor de gevarenzone

en aanvullend een noodstopkoord). N.B. De maatregel is geen onoverkomelijke investering en de oplossing zien we in

verschillende industrietakken (grafische, papier etc.) toegepast. Het is dus redelijk te eisen dat een dergelijke voorziening wordt aangebracht.

risiconomogram.

Pagina 47 van 64

Bijlage 6 Plan van aanpak: implementatie Termijn

Betrokkenen

Onderwerp

Mijn actie

Feb. 2007 IO/EC/VenP Machineveiligheid Onderwerp en probleem bespreekbaar maken. Plan opstellen om via kleine porties (doeners) via verschillende kanalen probleem op de kaart te krijgen. Eerst eigen vakgroep, dan inspecteurs, Arbodirecties, MT, Strategie, beleid en het bedrijfsleven. Maar 1-voor-1.

Feb. 2007 IO/EC/VenP Machine-beoordeling

Beoordelingsprobleem op agenda van vakgroep krijgen en bespreken. Zij vinden het vooral “ gewoon” en zien geen noodzaak voor al die aandacht. Weerstand bij collega’s slechten door vooral mee te bewegen en voorbeelden te noemen van de problemen. Veel geduld en aansluiten bij hun werkwijze. Resultaat het probleem wordt (h)erkend.

Juni 2007 IO/EC/VenP Beoordeling-methodieken

Bij collega’s behalve bekende methodiek ook andere methodiek tonen en benoemen. Veel meebewegen. Resultaat: met veel geduld en soms een sceptische opmerking trotserend (“zeker bij die HVK geleerd”) wordt het toch bespreekbaar. In module meerdere methodieken bespreken.

Juli 2007 Strategie Uniformiteit Probleem onder de aandacht brengen van de strategieafdeling van de Arbodirecties. Inhoudelijk en onderbouwen met de “output” . Resultaat: De cijfers spreken voor zich en probleem wordt (h)erkend.

Aug. 2007 MT-Arbo Uitgangspunt / visie

A.d.h.v. een case kolomboor wordt een uitspraak gevraagd bij MT. Zij willen een voorstel voor oude machines algemeen. Resultaat: Even vrees ik voor vertraging, maar men agendeert verder.

Sep. 2007 MT-Arbo Uitgangspunt / visie

Voorstel indienen en toelichten met achtergrondinformatie en voor- en nadelen. Resultaat: Men doet uitspraak en geeft opdracht voor een opleidingsplan voor minimaal 1 inspecteur per team

Sep. 2007 AI Visie uitdragen Overal onderwerp agenderen. Okt. 2007 Literatuur-

onderzoek Opzoeken en lezen van originele publicaties en achtergrond informatie.

Okt. 2007 Strategie Opleiding en borging

Introduceren van het opleidingsplan bij een nieuwe LPL. “Vragen” hoe we het probleem van borging van ICT-resultaat kunnen realiseren, zal hem prikkelen. Resultaat: het staat op agenda.

Pagina 48 van 64

Okt. 2007 Kennis- centrum

Borging / Forum Bij het kenniscentrum mogelijke oplossingen bespreken voor het borgingsprobleem. Resultaat: kenniscentrum doet onderzoek.

Okt. 2007 TL Opleiding Sceptische reactie van TL vooralsnog negeren (krachtenveldanalyse).

Nov. 2007 Strategie Borging / Forum Mogelijke oplossingen voor borgingsprobleem van/met LPL bespreken en contactpersoon bij kenniscentrum doorgeven. Resultaat: LPL wil meedoen, forum opzetten.

Nov. 2007 Projectteam Opleiding en borging

In projectteam opleidingsplan en borgingplan aan de orde stellen. Resultaat: LPL en inspecteurs zijn voor beide.TL sceptisch t.a.v. borging, maar zal het voorleggen aan haar collega’s.

Dec. 2007 Projectteam Opleiding en borging

Resultaat: TL meldt dat directie “industrie” 2 personen als pilot per team naar de opleiding zal sturen en bij positieve geluiden eventueel alle inspecteurs wil laten opleiden. Het borgingplan wil men wat smaller, alleen een teamprojectleider (TPL ) mag meedoen.

Jan 2008 AI Machineveiligheid Resultaat: Naam van de vakgroep wordt gewijzigd in Veiligheid & Producten (V&P), hiermee komt de productwetgeving dagelijks in beeld.

Jan 2008 AI / Dir. IO Opleiding Directeur uitgenodigd om inleiding te verzorgen om belang duidelijk te maken. Resultaat: Hij zegt dit toe.

Jan 2008 Inspecteurs Opleiding Opleiding gegeven, 1e reacties zijn positief. Resultaat: Inspecteurs geven een hiaat in de productwetgeving aan. Signaal doorgeven.

Jan 2008 AI-Beleid Nalevingonderzoekmachineveiligheid

Overleg met beleid i.v.m. nalevingonderzoek, weten echter niet goed op welk deelterrein. Resultaat: zitting nemen in een expertgroep.

Feb. 2008 Inspecteurs / IO/EC/VenP

Opleiding / ICT Feedback organiseren om 1e toegepaste beoordelingen na de opleiding te kunnen bespreken. Signalen verzamelen.

Feb. 2008 Opleiding / MT-Arbo

Vervolg opleidingsplan

1e fase (opleiding)evalueren. Opleidingsplan 2e en 3e fase verder op gaan zetten.

Feb. 2008 EU-conformiteit Interviews organiseren en houden met EU-collega’s (cases voorleggen).

Mrt. 2008 AI-breed en extern

Visie uitdragen Na eerste opleidingsronde intensiever bij LPL en in brancheoverleg aan de orde stellen.

Mrt.– Sep. 2008

Expertgroep Nalevingonderzoek Resultaat: bevestiging van matige naleving (circa 30%), invloed van RI&E belangrijk!

Mrt. 2008 AI-breed en extern

Projectopzet Blijven aandacht vragen voor koppeling overtredingen en RI&E.

Okt. 2008 IO/EC/VenP en MT-Arbo

Verslaglegging Scriptie.

Presentatie in VenP-team en directie.

Pagina 49 van 64

Bijlage 7 Cursisten handleiding risicobeoordeling

Cursisten Handleiding Risicobeoordeling Aanpassen of niet?

Versie 1.0 29-08-2008

Pagina 50 van 64

Voorwoord

Hierbij tref je de handleiding aan van het onderdeel risicobeoordeling. In deze cursus zul je

kennis maken met de definitie, herkenning, beoordeling, beheersing en handhaving van

veiligheid op arbeidsplaats en van arbeidsmiddelen in een arbeidssituatie.

We hopen dat deze handleiding een aanzet zal zijn tot het plezierig volgen van de les.

Augustus 2008

1. Algemene informatie

Het kunnen uitvoeren van een inspectie vereist een goede voorbereiding. Naast de nodige

kennis van een vakgebied die noodzakelijk is om het vakinhoudelijke aspect bij een inspectie

tot zijn recht te laten komen, is kennis en ervaring op inspectie terrein van belang. In deze

cursus komt het vakinhoudelijke aspect aanbod op het gebied van veiligheid op de

arbeidsplaats en van arbeidsmiddelen en zal kennis en ervaring worden uitgewisseld op het

inspectie terrein.

1.1 Uitgangspunten van de cursus

1. Naast zelfstudie, huiswerkopdrachten en bespreking van de theorie tijdens de

lessen, zal een groot gedeelte van de tijd tijdens de lessen besteed worden aan

oefeningen;

2. De leerstof zal in de vorm van huiswerk door de cursisten verwerkt moeten worden;

3. De inspectie-ervaringen van de cursisten zullen zoveel mogelijk bij dit onderdeel

worden betrokken;

4. Cursisten oefenen vaardigheden en dienen feedback te geven aan en te ontvangen

van groepsgenoten.

1.2 Cursusdoelstellingen

Na het afronden van deze cursus is de cursist in staat om:

- een inspectie op het gebied van Veiligheid arbeidsplaats en arbeidsmiddelen uit te

voeren;

o het herkennen van gevaren

Pagina 51 van 64

o het beoordelen van risico’s

o het kunnen inzetten van passende handhavinginstrumenten

o een volwaardig gesprekspartner te zijn;

o vragen kunnen formuleren na aanleiding van een inspectie

1.3 Cursusduur en studiebelasting

De cursus wordt gegeven over 1 dag. Daarnaast zul je ongeveer 1 dag aan

zelfstudie-activiteiten moeten besteden. De lesdag is ingevuld van 10.00-16.30.

De totale studielast van de cursus is 16 uur, waarvan 7 contacturen en 9 zelfstudie-

uren. De zelfstudie-uren zijn exclusief de uitwerking van een algemene opdracht in

vervolg op de opleiding.

1.5 Evaluatie van het blok

Verplichte onderdelen

Aan het einde van de cursus wordt op basis van de uitwerking van de opdracht

vastgesteld of je de cursusdoelen hebt bereikt. Er worden de volgende eisen gesteld

in de periode waarbinnen de cursus wordt gegeven:

• De cursist heeft de huiswerkopdracht tijdig ingeleverd.

• De cursist participeert actief aan de discussie door onder andere zijn kennis en

ideeën met anderen te delen en te reageren op de bijdrage van medecursisten.

• De uitwerking van de algemene opdracht moet met een voldoende worden

beoordeeld.

Het niet tijdig inleveren van de uitwerkingen van de opdrachten wordt als

onvoldoende berekend, daarnaast vindt een kwaliteitstoets plaats van de algemene

opdracht. Bij onvoldoende resultaat zijn de docenten verzocht dit aan de teamleider

mede te delen.

Pagina 52 van 64

Lesdag Risico beoordeling

Deze les vindt plaats op locatie waarbij eerst gevaarherkenning centraal staat en daarna

methoden hoe een gegeven situatie te beoordelen. Behandeld wordt verder op welke plaats

de SWPD67 voor machines is weergeven, de wetgeving die daarbij van toepassing is en de

status van EU-richtlijnen en de van toepassing zijnde normen worden verklaard. Verder

wordt richting gegeven aan het, op grond van risicoanalyse en redelijkheid bepalen of een

machine aangepast moet worden aan de SWPD en de termijn die daarbij gehanteerd kan

c.q. moet worden.

Deze les is bestemd voor eerstelijns medewerkers die tijdens inspectietaken

arbeidsmiddelen en arbeidsplaatsen moeten beoordelen door het toepassen van

risicoanalysetechnieken en in het verlengde daarvan het al dan niet eisen van aanpassingen

aan machines.

1. Doelstellingen

• Kunnen onderbouwen van gemaakte keuzes bij een beoordeling en inspectie.

• Kunnen beschrijven van scenario’s

• Kunnen toepassen van de Fine&Kinney68- en risicograafmethode.

• In overleg met collega’s kunnen komen tot oplossingen

• Op basis van een risicoanalyse een zienswijze kunnen formuleren met betrekking tot het

al dan niet aanpassen van machines en/of arbeidsplaatsen.

2. Huiswerkopdrachten

Huiswerkopdracht 1

Bestudeer:

- Arbeidsinspectie, (2008) Module Risico Beoordeling (syllabus)

- SDU, (2007) AI-blad nr. 11 Machineveiligheid: afschermingen en beveiligingen

- EC-informatiekaart Machineveiligheid algemeen

Lees:

NEN-EN-ISO 12100-1 Veiligheid van machines - Basisbegrippen, algemene

ontwerpbeginselen - Deel 1 Basisterminologie,

67 SWPD = stand van de wetenschap en de professionele dienstverlening (artikel 3 Arbowet) 68 Fine & Kinney is spreektaal. Methode is op basis van publicatie van Kinney & Wiruth (1976)

Pagina 53 van 64

NEN-EN-ISO 12100-2 Veiligheid van machines - Basisbegrippen, algemene

ontwerpbeginselen - Deel 2: Technische beginselen

NEN-EN-ISO 14121-1-2007 Safety of machinery - Riskassessment - Part 1.

Schrijf eventuele vragen op en neem deze mee naar de bijeenkomst.

Huiswerkopdracht 2

Maak de opdracht uit de module bijlage 13 (kolomboormachine).

Modulaire cursist z.s.m. opsturen naar docenten.

Huiswerkopdracht 3

Neem actief deel aan de discussie in de groep. Geef bij stellingen en vragen onderbouwde

antwoorden, je kunt hiervoor gebruik maken van informatie op intranet en/of internet.

Huiswerkopdracht 4

Verwerk de kennis in de algemene opdracht risicobeoordeling (informatie volgt tijdens de

les)

N.B. Op de leslocatie is het verplicht veiligheidsschoenen te dragen en mogelijk oog- en

gehoorbescherming. Zorg dat u deze PBM’en bij zich heeft.

Pagina 54 van 64

Bijlage 8 Inhoudsopgave opleidingmodule Inhoudsopgave

1. Inleiding ........................................................................................................................... 5

2. Inleiding machines........................................................................................................... 6 3. Uitgangspunten beoordeling machines........................................................................... 6 3.1. Criteria betreffende het wel of niet aanpassen van machines. ................................... 7 4. Regelgeving..................................................................................................................... 8 4.1. Nieuwe machines: geen grenswaarden, wel richtlijnen en normen ............................ 8 4.2. Oude machines ............................................................................................................ 9 5. Inspectie ........................................................................................................................ 10 5.1. Algemene werkwijze................................................................................................... 10 5.2. Machines in werksituaties .......................................................................................... 10 5.3. Beoordeling risico....................................................................................................... 10 5.4. Het al dan niet aanpassen ......................................................................................... 10 6. Handhaving.................................................................................................................... 11 Bijlage 1 Lijst met afkortingen ........................................................................................... 13 Bijlage 2 De Risicograaf .................................................................................................... 14 Bijlage 3 Fine en Kinney.................................................................................................... 16 Bijlage 4 Risiconomogram................................................................................................. 17 Bijlage 5 Beoordelingsmethode met vragen in stappen ................................................... 17 Bijlage 6 Stappenschema Aanpassen of niet? ................................................................. 21 Bijlage 7 Beoordeling handhavingsituatie (HNI) ............................................................... 23 Bijlage 8 Redelijkerwijsprincipe......................................................................................... 24 Bijlage 9 Arbowet en Arbobesluit ...................................................................................... 25 Bijlage 10 Dilemma’s ......................................................................................................... 26 Bijlage 11 Leidraad inschakelen specialist ....................................................................... 27 Bijlage 12 Studie- en achtergrond materiaal..................................................................... 28 Bijlage 13 Huiswerkopdracht............................................................................................. 29

Pagina 55 van 64

Bijlage 9 Inspectiewijzer voorbeeld

Titel: Veiligheid in de bouwmaterialensector* ten aanzien van arbeidsmiddelen(machines) en arbeidsplaatsen. * Beton/ en betonmortelproducten, keramische producten, glas, natuursteen, gips, kalkzandsteen, overige niet metaalhoudende producten en bitumineuze producten. Doel: Herkennen, beoordelen en waar nodig handhaven conform de uitgangspunten van het nieuwe inspecteren m.b.t. de gevaren en daarmee samenhangende risico’s die zich kunnen voordoen met en rondom arbeidsmiddelen/machines en arbeidsplaatsen binnen de branche van de bouwmaterialen. Ontwikkeld door: Vakgroep Veiligheid en Producten (VenP) – Ron Maters en Annette Oorschot - Kuipers Datum goedkeuring module, versienummer en geldigheidsduur: Datum goedkeuring: nog te beoordelen Geldigheidsduur: looptijd van het project nog te bepalen Versienummer: 3.0 10-09-2008 Toepassingsgebied: Arbeidsplaatsen, arbeidsmiddelen(machines) en werkzaamheden m.b.t. de vervaardiging en verwerking van producten uit de bouwmaterialensector.

Veili

ghei

d ar

beid

smid

dele

n/m

achi

nes

en A

rbei

dspl

aats

en

Inleiding/onderwerpen: Machineveiligheid Hoewel de bedrijven in de bouwmaterialensector allerlei activiteiten ontplooien ter verbetering van het arbeidsomstandighedenbeleid (zie laatste alinea), vormen arbeidsmiddelen/machines en transportmiddelen toch nog de grootste risico’s in deze sector. Bedrijven in deze sector maken gebruik van een diversiteit aan machines, variërend van de fysiek aangedreven draaitafels, mengers, persen en ovens, tot menginstallaties, transporteurs (lopende band), strengpers, til-/hef-/hijs-/kiep- en kantelmachines, productielijnen, heftrucks en kranen. Specifiek genoemd de risico’s bij verouderde machines, onvoldoende afschermingen en/of veiligheidsvoorzieningen en een manco in de veiligheidscultuur rondom het werken met machines. Uit ongevallencijfers blijkt dat de meeste ongevallen die blijvend letsel veroorzaken, zich voordoen tijdens het werken met machines en met transportmiddelen zoals heftrucks, kranen en hef- en hijsmiddelen. Het grote aantal ongevallen in de bouwmaterialensector met deze machines getuigt van de risico’s. Algemeen moet gestreefd worden naar intrinsieke machineveiligheid waarbij rekening gehouden wordt met de stand van de wetenschap en de professionele dienstverlening. Daarbij hoort het kiezen van een veilig arbeidsmiddel, het afschermen van gevaren en het borgen van veilige werkwijzen, waarbij rekening gehouden wordt met de omgeving van de machine(s). Voor machines geldt “oudere machines aanpassen aan de stand van de techniek, tenzij het risico aanvaardbaar is en/of tenzij het redelijkerwijs niet te eisen is".(uitspraak MT) Wat zijn de risico’s? Beknelling en pletten van ledematen met ernstige gevolgen zijn bekende ongevallen veroorzaakt door onveilige machines of het onveilig werken met machines. Een gedeelte van het aantal ongevallen komt door onveilig handelen, het toepassen van verkeerde werkmethoden en een onvoldoende veiligheidsbewustzijn tijdens het uitvoeren van de werkzaamheden. N.B.: Met name op het gebied van Machineveiligheid is het van belang na constateren van een concreet feit (bijvoorbeeld onvoldoende afscherming) de RI&E te controleren of het feit al was (h)erkend en of er beleid is op dit gebied. Naast een concreet feit zal dan ook vaak de relatie moeten worden gelegd met de onvolledigheid van de RI&E. We willen niet dat alleen de machines waar een overtreding wordt geconstateerd worden aangepast, maar dat dit punt breed de aandacht krijgt van het bedrijf!

Pagina 56 van 64

Inrichting Arbeidsplaatsen In de hele bouwmaterialensector brengt de aanvoer, opslag en het transport van grondstoffen en producten evenals de inrichting van de arbeidsplaatsen(transportpaden, voetgangerzones en werkplekken) extra risico’s met zich mee. Bij kleinere bedrijven wordt de opslag soms op verdiepingsvloeren gerealiseerd waarbij het vertikaal transport de nodige risico’s met zich mee brengt Orde en Netheid op de arbeidsplaats De werkplek en transportpaden dienen vrij te zijn van producten en andere voorwerpen zodat het risico van vallen, struikelen e.d. zoveel mogelijk wordt voorkomen. Werken op hoogte Indien de werknemers zich op hoogte (verdiepingsvloeren) moeten begeven of bij werkzaamheden op silo’s of machines (procesindustrie), dienen er afdoende maatregelen te worden getroffen tegen vallen, waarbij collectieve maatregelen voor individuele maatregelen gaan. Ook bij de grondstoffenbunkers/kelders en de openingen daartoe kan valgevaar aanwezig zijn; een ernstig gevaar indien er tevens een roerwerk aanwezig is. Opslag Voorraden grondstoffen en gereed product dienen op een adequate manier te worden opgeslagen, zodat het vallen of omvallen van deze producten wordt voorkomen. Transport Binnen de bouwmaterialensector vindt risicovol transport plaats. Heftrucks, transport- en traversewagens en kranen zijn de meest toegepaste mobiele transportmiddelen binnen de bouwmaterialensector. De vele transportbewegingen hebben invloed op de risico’s op de arbeidsplaats, het aanrijdgevaar is aanzienlijk. Wat zijn de risico’s? Een onveilige arbeidsplaats kan leiden tot ongevallen met blijvend letsel of zelfs dodelijke afloop. De risico’s zijn: • struikelen en vallen, door een gebrekkige orde en netheid op de werkvloer; • vallen van hoogte van bordessen, verdiepingsvloeren of bij werkzaamheden op machines door het ontbreken van de juiste valbeveiliging/leuningwerken; • geraakt worden door het omvallen van producten, machines of stellingen; • geraakt worden door materialen die uit de kraan vallen; • aanrijdongevallen door kranen, heftrucks of andere wagens. NB. Beoordeel naast de zichtbare fysieke tekortkomingen (minimum eisen) van de arbeidsplaatsen ook de volledigheid van de RI&E en PVA op de waargenomen punten.

Voorlichting, onderricht en toezicht Bij bedrijven in de bouwmaterialensector blijkt uit eerder inspectieresultaten en onderzoeken dat het veiligheidsbewustzijn en de cultuur daaromheen verbeterd kan worden. Bijzonder de direct leidinggevenden (chefs/supervisors werkvloer) kunnen veel betekenen in de veiligheidsketen. Met goed toezicht (waarnemen en actie ondernemen) kunnen onveilige situaties en onveilige handelingen gaandeweg verbeterd en voorkomen worden. Goede voorlichting, onderricht en werkinstructies/-procedures zijn essentieel bij en rondom het werken met machines. De volgende instrumenten, voor zover nu bekend bij de AI, worden in de verschillende subsectoren ontwikkeld. Hierbij dient rekening gehouden te worden tijdens de inspecties:

• Betonproducten: standaard RI&E, virtuele fabriek kwarts, geluidsprotocol, veiligheidsaudits en ongevallenregistratie. Subsector is momenteel doende met het opstellen van een arbocatalogus;

• Betonmortel: standaard RI&E, protocol kwarts en geluid. Subsector is voornemens om een arbocatalogus te gaan opstellen;

• Grofkeramiek: SDA silica. Subsector is voornemens om arbocatalogus te gaan opstellen, waarbij de SDA het uitgangspunt is voor het onderwerp kwarts;

• Natuursteen: standaard RI&E. Subsector heeft een vast actieplan voor stof en VOS. NB. Beoordeel naast de zichtbare fysieke tekortkomingen (minimum eisen) ook op het beleid, VO&T en werknemergedrag om een uitspraak te kunnen doen in het kader van “goed”, “redelijk”, “matig/onvoldoende”, “slecht

Pagina 57 van 64

Relevante wet- & regelgeving en AI-instructies: Arbeidsomstandighedenwet- en regelgeving: - Wet: artikelen 3 - 5 - 8 - 11 - Besluit: diverse artikelen in de hoofdstukken 3, 7 en 8 - Regeling: artikel 8.2 lid 4 - Beleidsregels: diverse artikelen in paragraaf 3/H3 en in paragraaf 7/H7 Attentie:

Warenwet-/regelgeving wordt niet actief meegenomen in deze inspecties. De gebruiksaanwijzing dan wel het begrijpbaar ter beschikking stellen van de gebruiksaanwijzing kan onder artikel 7.11a van het Arbo-besluit wel worden meegenomen. Indien er constateringen zijn waarop ingrijpende technische aanpassingen aan nieuwe (CE-gemarkeerde) machines zijn doorgevoerd of moeten worden geëist, dan overleggen met de LPL en eventueel met het expertisecentrum (zie ook stroomschema bijlage). In afwachting van het definitief worden van de nota handhavingsbeleid Warenwet zijn alle inspectiepunten met betrekking tot markttoezicht uit de inspectiemodule en de EC-infokaarten (voorheen VAV-informatiekaarten) verwijderd, dan wel niet van toepassing in dit project.

Naslagwerken (zie intranet - documentatiecentrum): - AI-11: Machineveiligheid (4e herziene druk) - AI-14: Bedrijfsruimten (3e herziene druk) - EC-infokaarten (voorheen VAV-informatiekaarten), specifiek ‘MACHINE ALGEMEEN – kaartnummer 00, zie link:

<http://szwweb2.minszw.nl/szwweb_2/index.cfm?fuseaction=dsp_document&link_id=56080> - Bijlage I van de machinerichtlijn (te gebruiken als checklist gevaarsherkenning , zie link:

<http://szwweb2.intra.minszw.nl/szwweb_2/index.cfm?fuseaction=dsp_document&link_id=54328>

Opleiding: - Hoe om te gaan met oude machines? In september/ oktober 2008 wordt op verzoek van o.a de bedrijfstak industrie de cursus “oude machines” gegeven door de vakgroep VenP. Een belangrijk onderwerp hierin is gevaar herkenning en risicobeoordeling, waarbij gebruik wordt gemaakt van de methoden Fine en Kinney en de risicograaf. - Aandachtspunt is ook het veilig werken met kranen en veilig heffen en hijsen. (Opleiding?)

Inspectievragen & toelichtingen Hieronder volgt een set van vragen en toelichtingen die je helpen op het spoor te komen van gevaren en die je helpen bij het (in)schatten van risico’s en het wegen daarvan Het toepassen van de methode van Fine & Kinney kan je daarbij helpen (zie EC-infokaart “Machineveiligheid algemeen” of bevraag diegenen in je team die al de opleiding “ oude machines” hebben gevolgd).

Pagina 58 van 64

GEV

AA

RSH

ERK

ENN

ING

1. Is de omgeving rondom de machines voldoende veilig (arbeidsplaats)? Probeer je een beeld te vormen van de mogelijke risicoscenario’s die zich rondom de machines kunnen afspelen.

Gevaren Toelichting (niet uitputtend)

Uitglijden, struikelen en vallen (gelijkvloers)

- Losse tegels, kapotte/beschadigde vloeren, onnodige drempels en hellingen, slecht aansluitende vloeren (tevens van nut voor de fysieke belasting m.b.t. rollende arbeidsmiddelen zoals kuipen, ovenwagens, palletwagens e.d.)?

- Voldoende verlichting (vraag aan de werknemers)? - Verblinding door zonlicht (ook van belang voor heftrucks)? - Zijn er plaatsen waar voeren glad zijn door grondstoffen of gemorst product of

door andere oorzaken? - Worden de vloeren tijdig en op de juiste wijze gereinigd? - Niet opgeruimde looppaden, werkvloeren, werkplekken

(verpakkingsmaterialen, pallets e.d.)? - Voldoende vrije loop-/werkruimte rondom machines? - Onnodig lange looproutes (betere indeling)?

Stoten aan Ga de looproutes van het werk na. Zijn uitstekende delen/plaatsen beschermd en gemarkeerd? Gevaar uitstekende ledematen te pletten bij inrijden nauwe droogruimte of oven.

Aangereden kunnen worden Aangereden worden door interne transportmiddelen (toegang overig personeel voorkomen, bolle spiegels, belijning, looppaden markeren/beschermen, pictogrammen, veiligheidsschoenen e.d.)

Getroffen kunnen worden Denk aan onveilige opslag (onveilig gestapelde goederen), hijsen/heffen, kuipen in hef-/kiep-/kantelmechanismen, vaten/leidingen onder druk, hogedruk reinigen, deuren en luiken, (om)vallen van (topzware) arbeidsmiddelen/machines e.d.

Vallen van hoogte

Vallen tijdens het laden en lossen (vrachtwagen is bijv. niet tegen verrijden geborgd, laadperron, trekken en sjorren en daardoor evenwicht verliezen en vallen), klimmen op goederen en stellingen, laddergebruik terwijl vaste trappen e.d. voorrang hebben, geen randbeveiligingen of veilige werkvloeren bij o.a. entresols, bordessen en op silo’s.

Elektrische installatie Bij meerdere tekortkomingen (kapotte bedrading, defecte armaturen, onjuiste aansluitingen e.d.) vragen naar het (periodieke) keuringsbewijs m.b.t. de gebouwgebonden elektrische installatie. Geen gekeurde installatie is ernstig.

Nooduitgangen geblokkeerd of op slot De aanwezigheid van gevaarlijke stoffen maakt dit aspect natuurlijk extra belangrijk.

Opgesloten raken Deuren van binnen uit te openen? Noodverlichting aanwezig? Algemeen: - gevaarlijke/ongezonde werkplekken zijn gemarkeerd en voorzien van waarschuwingsteksten en pictogrammen. - PBM’en worden daar waar nodig verstrekt en gedragen.

Artikelen van toepassing: Wet: 3 - 5 - 8 - 11 Besluit: 3.2 - 3.3 - 3.4 - 3.6 - 3.7 - 3.11 - 3.13 - 3.14 - 3.16 - 3.17 - 8.4

Pagina 59 van 64

GEV

AA

RSH

ERK

ENN

ING

2. Zijn de arbeidsmiddelen veilig? Denk hierbij bijzonder aan gevaarlijk bewegende machinedelen, de elektrische

aansluiting en eventueel hete delen. Bepaal vooraf de machinegrenzen (denk bijvoorbeeld ook aan de aanvoer en de afvoer van materiaal en de potentiële gevaarsscenario’s daarbij). Machinegevaren zijn grofweg in te delen in mechanische gevaren zoals knellen, pletten, snijden, intrekken, wikkelen, stoten, getroffen worden e.d. en niet mechanische gevaren zoals elektriciteit, hitte/koude enz. In eerste instantie is het belangrijk dat alle arbeidszones aan de machine (daar waar de operator in contact met de machine komt) intrinsiek veilig zijn. In tweede instantie zijn ook de niet arbeidszones van belang (denk aan het schoonmaken, omstellen, onderhoud, neerzetten en wegnemen van toe- en afvoer e.d.).

Gevaren Toelichting (niet uitputtend)

Bewegende delen

- Aandrijvingen (vaste schermen) - Invoer/uitvoer van de machine (transportbanden, hef-/hijsmiddelen) - Zijn gevaarlijke (productie)delen afgeschermd (schermen of

veiligheidsvoorzieningen)? Let op opstappen, trappen, ladders e.d. die worden gebruikt waardoor de veiligheidsafstanden (zie NEN294) niet meer kloppen – denk aan het bereiken van gevaarlijk bewegende delen in een kuip of strengpers die normaliter niet vanaf vloerniveau zijn te bereiken. Gebruik van draagbare ladders e.d. voorkomen. Let op onbeveiligde schermen en overbruggingen van veiligheden. Belangrijke te stellen vraag daarbij: welke storingen vinden plaats en hoe worden die doorgaans (veilig) opgelost?

Vallen van hoogte Alle machinegerelateerde arbeidsplaatsen op hoogte moeten vanaf 0,5m randbeveiliging bezitten.

Elektrische aansluiting machines (Zie ook de specifieke EC-infokaart)

Kapotte isolatie, losliggende kabels, (knik/schuif)slijtage, onnodig op de vloer, ontbrekende aarding (zeker in combinatie met nat product of natte reiniging). Let ook op de aansluiting van verplaatsbare machines, bijv. een kapotte trekontlasting.

Hete delen Bescherming en veiligheidsafstanden.

Bediening

Noodstop – juiste configuratie (rode paddenstoel), positie (snel bereikbaar) en voldoende aantal (denk aan installatie)? Hoofdschakelaar – borgmogelijkheid voor ongewilde inschakeling? Bedieningsknoppen duidelijk en éénduidig?

Algemeen gevaarsherkenning machines: Bijlage I van de Machinerichtlijn (MR/98/37EG) kan door betrokkenen als een checklist gebruikt worden voor het opsporen van gevaren (zie hyperlink op pagina 2 onder hoofdstuk naslagwerken.

Artikelen van toepassing: Wet: 3 - 5 - 8 - 11 Besluit: diversen H7

BEO

OR

DEL

EN R

ISIC

O’S

Fine & Kinney Voor het beoordelen van de gevaren en daarmee te komen tot risicobepaling van de geconstateerde situaties kan de methode van Fine & Kinney worden gebruikt, waarbij Risico = Waarschijnlijkheid x Blootstelling x Effect De methode staat o.a. beschreven in de EC-infokaart ‘Machineveiligheid algemeen’. Beoordeel machines en omgeving naast de zichtbare fysieke tekortkomingen (niet voldoen aan de minimumeisen) ook op het beleid, de RI&E en het bijhorende Plan van aanpak, Onderhoud/keuring, VO&T en werknemersgedrag om een uitspraak te kunnen doen in het kader van “goed”, “redelijk”, “matig/onvoldoende”of slecht”.

Pagina 60 van 64

EVA

LUA

TIE

MA

ATR

EGEL

EN

3. Is sprake van periodiek onderhoud, keuring en het in goede staat houden van arbeidsmiddelen/machines? Alleen wanneer tekortkomingen aan arbeidsmiddelen/machines worden geconstateerd kan worden doorgevraagd op de onderwerpen onderhoud en keuring. Afhankelijk van de hoeveelheid geconstateerde overtredingen hieromtrent kan dieper worden ingegaan op het onderhoud- en keuringsregime ten aanzien van deze zaken. Hulpvragen: - Heeft men een overzicht van de gebruikte arbeidsmiddelen? - Hoe vindt het onderhoud plaats (periodiek/planmatig of juist ad hoc)? - Hoe is het gesteld met de deskundigheid en met de ervaring van het onderhoudspersoneel (wellicht externe inleen)? - Hoe is de onderhoudsmedewerker op de hoogte (gesteld) van de specifieke gevaren op de arbeidsplaats en met het

werken aan de machines en installaties? - Wordt bij het onderhoud rekening gehouden met de specifieke gebruiksaanwijzingen (aanwijzingen van de fabrikant)? - Kunnen machines veilig worden uitgeschakeld en worden geborgd tegen ongewild inschakelen tijdens het onderhoud? - Is het zicht op het werk voldoende/doelmatig (voldoende verlichting bij onderhoudspunten)? - Hoe worden de veiligheden in een goede staat gehouden? - Waarom worden veiligheden overbrugd? - Welke storingen vinden doorgaans plaats? - Hoe lost men die storingen doorgaans op? (… zodoende op het spoor komen van mankementen) Artikelen van toepassing: Arbobesluit: 7.4a - 7.5 - 7.6 - 7.8 - 7.11 - 7.11a - 7.13 - 8.3

EVA

LUA

TIE

MA

ATR

EGEL

EN

4. Is algemeen sprake van doeltreffende voorlichting, instructie en toezicht? In de veiligheidsketen is, naast intrinsieke veiligheid van machines en omgeving, VO&T een belangrijke post. Onbekendheid met een machine en omgeving en tekortkomingen in training en ervaring zijn een belangrijke factor bij ongevallen met machines. V&O wordt als doeltreffend beschouwd als het: - Is afgestemd op o.a. de aard, capaciteiten, ervaring, kennisniveau en behoeften van de betrokken werknemers en op de

concrete werksituatie waarin zij verkeren; - Begrijpelijk is en zonodig in een aangepaste (vreemde) taal worden gegeven; - Praktisch en aanschouwelijk van aard is; - Niet uitsluitend mondeling wordt verstrekt; - Periodiek wordt herhaald, ten minste eens per twee jaar of eerder indien de gewijzigde werkomstandigheden dit

noodzakelijk maken (maatwerk). V&O moet toegesneden zijn op de betrokken werknemer, de specifieke werksituatie en aan de taken zijn aangepast. Algemene cursussen voor werknemers, verzorgd door een extern opleidingsinstituut kunnen hier een bijdrage aan leveren, echter altijd moet V&O zijn afgestemd op de daadwerkelijke praktijksituatie. Afhankelijk van de geconstateerde werkplektekortkomingen, de aard van het werk en de functie waarin de geïnterviewden werken, zijn bepaalde hulpvragen meer of minder relevant. Het is dan ook niet de bedoeling dat in elk (groeps-)interview alle vragen aan bod moeten komen. De hulpvragen zijn meer als een globale leidraad bedoeld. Hulpvragen doeltreffende voorlichting en onderricht: Wordt? … en zo ja hoe wordt? … - V&O gegeven t.a.v. veiligheidsaspecten m.b.t. de arbeidsplaatsen en arbeidsmiddelen waarbij, gelet op de aard de

werkzaamheden, in redelijkheid kan worden aangenomen dat een zeker gevaar voor de veiligheid en gezondheid bestaat? - V&O ook gegeven wanneer zich nieuwe ontwikkelingen voordoen? - V&O gegeven over getroffen maatregelen ter voorkoming of beperking van gevaren? - V&O gegeven over maatregelen, indien een toestand ontstaat waarin direct gevaar voor de veiligheid of gezondheid

ontstaat, waardoor de werknemer zich snel in veiligheid kan stellen dan wel andere passende maatregelen kan nemen ten einde te verzekeren dat de schade aan de gezondheid zoveel mogelijk wordt beperkt (Denk aan de BHV)?

- regelmatig toezicht uitgeoefend op het naleven van de gegeven instructies en voorschriften en het juiste gebruik van PBM’en?

- V&O regelmatig herhaald en/of aangepast aan nieuwe werkomstandigheden? Betrek ook bijzondere groepen werknemers zoals inleenkrachten, vakantiewerkers, anderstalige. Artikelen van toepassing: Arbowet: 5 - 8 Arbobesluit: 7.6 - 7.11a

Pagina 61 van 64

OO

RD

EEL

INSP

ECTI

EON

DER

WER

PEN

MA

CH

INEV

EILI

GH

EID

5. Beoordelingskader machineveiligheid

Wat is het oordeel over de diverse arbeidssituaties? Goed, redelijk, matig/onvoldoende of slecht? Uiteindelijk moet op basis van de geconstateerde feiten een inschatting gegeven worden van de situatie en of het daarbij aanwezige (rest)risico aanvaardbaar is doordat het voldoende beheerst wordt. In onderstaande tabel zijn een aantal punten opgesomd die kunnen worden gebruikt bij het geven van een oordeel.

Situatie Eindoordeel • Goed arbeidsomstandighedenbeleid voor machines; • Men laat zich bijstaan door deskundigen; • RI&E en PVA zijn volledig/specifiek t.a.v. van de gevaren/risico’s van machines ((h)erkenning); • Termijnen in plan van aanpak zijn reëel en de situaties worden conform de termijnen in het PVA

aangepakt. • Minimale veiligheidsvoorzieningen en -maatregelen zijn doeltreffend genomen; • Doeltreffende VO&T vindt met regelmaat mondeling en schriftelijk plaats; • Instructies zijn op de werkplek duidelijk voorhanden; • Werknemers zijn en worden betrokken; • In overleggen (toolbox e.d.) en jaarverslagen worden arbeidsomstandigheden aangehaald; • Men is welwillend; • Etc.

Goed

• Slechts enkele lichte overtredingen; • RI&E gaat onvolledig in op de specifieke gevaren/risico’s van machines; • PVA vermeld niet altijd de te nemen minimum vereiste maatregelen; • In de praktijk is men echter wel bewust bezig gevaren/risico’s te minimaliseren; • Gezien de historie is continue verbetering waarneembaar; • Werknemers zijn en worden betrokken; • Men neemt zichtbaar verantwoordelijkheid, • Etc.

Redelijk

• Meerdere overtredingen geconstateerd; • RI&E gaat algemeen onvoldoende in op de gevaren/risico’s; • Men is “eigenwijs”( onvoldoende)van goede wil; • Verbeteringen gaan niet vanzelf gezien uitspraken van werknemers; • Etc.

Matig/onvoldoende

• Bij wet aangewezen EBF of DBF situaties • Geen of slecht arbeidsomstandighedenbeleid; • Geen of onvoldoende RI&E en PvA; • Geen VO&T; • Misstanden; • Bedrijf heeft haar zaken, gespiegeld aan de historie, nog steeds niet op orde; • Werknemers geven signalen af dat er niet naar ze geluisterd wordt; • Er is sprake van onwil; • Geen deskundigheid (geen preventiemedewerker) • Etc.

Slecht

Slechte situaties zullen meestal leiden tot een handhaving in de vorm van een stillegging, een boeterapport, een waarschuwing of een eis en in sommige gevallen zelfs tot een proces verbaal. Let erop dat de “slechte/matige/onvoldoende” situaties door de inspecteur aangetoond moeten worden en goed moet worden verwoord in de brieven. Goede situaties kunnen van een compliment worden voorzien. Redelijke situaties en matig/onvoldoende situaties kunnen, afhankelijk van vele factoren (zoals beleid, welwillendheid, historie, algemene indruk t.a.v. overige tekortkomingen, hoeveelheid tekortkomingen, e.d.), handhavend dan wel prikkelend/stimulerend worden aangepakt.

Pagina 62 van 64

Bijlage 10 Lijsten

10.1. Afkortingen die gebruikt zijn. AI Arbeidsinspectie AI-Arbo Arbeidsinspectie directie Arbo (uitvoering) Arbobesluit Arbeidsomstandighedenbesluit Arbowet Arbeidsomstandighedenwet B Blootstelling Beleid-Arbo Beleidsdirectie Arbeidsomstandigheden E Effect EC Expertisecentrum EC-vakgroep VenP Expertisecentrum vakgroep Veiligheid en Producten EU Europa (of vervoeging zoals Europese) HVK Hogere veiligheidskunde ICT Intercollegiale toetsing (overleg binnen inspectieteams) IO Inspectie ondersteuning LPL Landelijke projectleider (afdeling strategie van AI) MRL Machine richtlijn FVE Fundamentele veiligheidseisen RAM Richtlijn arbeidsmiddelen RI&E Risico-inventarisatie en -evaluatie van de arbeidsomstandigheden PvA Plan van aanpak SWPD Stand van de wetenschap en professionele dienstverlening SZW Het ministerie van Sociale zaken en werkgelegenheid Vakgroep-VenP Vakgroep veiligheid en producten W Waarschijnlijkheid

10.2. Literatuurlijst Wet en regelgeving: Arbobesluit 1998.http://arbeidsinspectie.szw.nl/index.cfm?fuseaction=dsp_rubriek&rubriek_id=20040, Geraadpleegd 31-10-2007 Machine Richtlijn. http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:31998L0037:NL:HTML. Geraadpleegd 29-07-2008. Richtlijn Arbeidsmiddelen. http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:31989L0655:NL:HTML. Geraadpleegd 23-10-2007. Richtlijn betreffende Arbeidsomstandigeheden. http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:31989L0391:NL:HTML. Geraadpleegd 19-10-2007 Warenwetbesluit machines. http://wetten.overheid.nl. Geraadpleegd 14-08-2008. Safety of machine tools- Drilling machines. EN 12717:2001 Publicaties op naam: Bartelse, L.C.C. e.a.(1997) Afweegfactoren t.b.v. haalbaarheid. Arbeidsinspectie Colijn,M. e.a. (2006). Leidraad objectgericht risicomanagement door rijkstoezichthouders. IG-Beraad. Frijters, P.J.G.J. (2006). Richtlijn Arbeidsmiddelen, de stand van zaken. Arbovisie, juni 2006. Henstra, D.C.(1992).Risicoclassificatie door middel van een nomogram. NVVK-info. December 1992, 39-42 H.F.L. Kaltenbrunner e.a. Onderzoek Nalevingsniveaus Machineveiligheid. SIRA Consulting. September 2008

Pagina 63 van 64

Kinney,G.F. and Wiruth A.D.(1976) Practical risk analysis for safety management.. Naval Weapons Center Publication. Pietersen,C.M.(2006) Industriële veiligheid. Studiewijzer Module 7, SPHOV januari 2006. Oorschot, A. (2007) Ongevalsonderzoek, Eindopdracht module 6. SPHOV. Oorschot,,A. (2008) Situationeel adviseren, Eindopdracht module 8, SPHOV Schein, E.H.(1999) De bedrijfscultuur als ziel van de onderneming. Jossey-Bass, ISBN 90 5594 187 5. Schoonen,J. e.a. (2007). Handhaving verouderde machines. Spiljard,J. en Oorschot,A.(2008). Opleidingsmodule risicobeoordeling. Arbeidsinspectie. Vizi,F. e.a.(2005) De Arbobedrijfsspiegel. Arbo Visie. Nr. 4 46-51 Zwaard,W. (1994). Tien misvattingen over risico-evaluatie. Arbeidsomstandigheden 70 nr. 1, 17-20. Zwaard,W. (1996). Riscico ranking lastiger dan het lijkt. Arbeidsomstandigheden 72 nr. 4, 167-171. Zwaard,W. en Goossens, L.H.J.(1997). Relative Ranking als hulpmiddel voor risico-evaluatie. Tijdschrift voor toegepaste Arbowetenschap 10 Nr.1 ,10-15. Publicaties: Achtergronden Dodelijke en Ernstige Arbeidsongevallen, Arbeidsinspectie 2007 AI Jaarverslag 2007. http://arbeidsinspectie.szw.nl/index.cfm?fuseaction=dsp_document&link_id=110626&menu_item=94. Geraadpleegd 10-07-2008. Leidraad risico-taxatie. CV 17. Ministerie van SZW. Arbeidsinspectie. Arbeidsinspectie Motto. http://arbeidsinspectie.szw.nl/index.cfm?fuseaction=dsp_document&link_id=118331&menu_item=752

Geraadpleegd 25-07-2008

Arbeidsongevallen. Story Builder. http://www.arbeidsveiligheid.arboportaal.nl/index.php?objectID=217&faq=234&SZW=jdvh4t90gfl3tsd0ha1k09icr7. Geraadpleegd 25-07-2008 Arbeitsschutz Publkationen. http://projekte.sozialnetz.de/ca/yr/ron/. Geraadpleegd 23-07-2008 Arbobalans 2006. http://docs.szw.nl/pdf/129/2007/129_2007_3_11182.pdf. Geraadpleegd 10-07-2008 Arbobondgenoten signaleert. http://www.arbobondgenoten.nl/aktueel/december2007/arbobalans.htm. Geraadpleegd 29-07-2008. Bausteine. http://www.bgbau-medien.de/site/asp/dms.asp?url=/site/inh_baus_b.htm Geraadpleegd 09-09-2008 Berufsgenossenschaft Publikaties. http://www.hvbg.de/d/bgz/index.html Geraadpleegd 29-08-2008 Boormachine ongevallen 2000-2004 onderzocht door AI. StoryBuilder Brief 25883 van de minister van SZW aan de Voorzitter van de Tweede Kamer d.d. 11 juni 2007 Concept Verbeterboek Machineveiligheid. Mei 2007. Koninklijke Metaalunie, FME/CWM Eindverslag inspectieproject praktijklokalen metaalbewerking. http://docs.minszw.nl/pdf//38/2006/38_2006_6_15807.pdf. Geraadpleegd 14-08-2008 HSE publicaties. http://www.hse.gov.uk/surfaceengineering/information.htm. Geraadpleegd 19-2-2008. Maschinen der zerspanung. http://www.arbeitssicherheit.de/arbeitssicherheit/html/modules/bgi50005099/5000/bgi5003.pdf Geraadpleegd 29-08-2008 Nationale Enquête Arbeidsomstandigheden 2005, TNO. http://www.tno.nl/downloads/Monitoring_MonitorArbeidsongevallen20051.pdf. Geraadpleegd 12-08-2008. Project Glas en Keramiek 2006 http://arbeidsinspectie.szw.nl/index.cfm?fuseaction=dsp_rubriek&rubriek_id=20018&menu_item=737. Geraadpleegd 23-10-2007. Project Technieklokalen. http://docs.minszw.nl/pdf//38/2003/38_2003_6_9224.pdf. Geraadpleegd 24-10-2007.

Pagina 64 van 64

Projectverslagen. http://arbeidsinspectie.szw.nl/index.cfm?fuseaction=dsp_rubriek&rubriek_id=20018&menu_item=737 Geraadpleegd 25-07-2008 SIRA Consulting (2008). Onderzoek nalevingsniveaus machineveiligheid. Nieuwegein Sobane Publicaties. http://www.werk.belgie.be/home.aspx. Geraadpleegd 09-09-2008 Staatblad 1997 60, Nota van toelichting arbeidsomstandighedenbesluit en tevens zie noot 15. Startnotitie project Metaal 2008. http://docs.minszw.nl/pdf//38/2008_38_6_17736.pdf. Geraadpleegd 09-10-2007, niet meer toegankelijk 22-09-2008. Story Builder. Bron: Kolomboormachine ongevallen 2000-2004 onderzocht door de AI. Work and employment conditions. http://www.eurofound.europa.eu/ewco. Geraadpleegd 23-07-2008