IV Predavanje

ANAMNEZA

Podaci o sadašnjem oboljenju (Anamnesis morbi):

- Glavne tegobe – koje su se javile tokom bolesti i zbog kojih traži pomoć

- Bliži podaci – datum početka bolesti, kako je bolest počela, redosled javljanja tegoba, njihov intezitet i tok, da li se lečio, koje je lekove uzimao, kakav je bio njihov efekat

- Opšte tegobe – povišena temperatura, znojenje, malaksalost, gubitak u težini

ANAMNEZA

Organi za krvotok

da li se zamara pri naporu, pri kakvom naporu (lakom,

srednjem, jakom), da li dobija napade gušenja, lupanje

srca, da li se javlja otok nogu, trbuha, da li dobija bol iza

grudne kosti i u kojim situacijama (pri naporu, miru,

uzbuđenju), trajanje, intezitet, prostiranje bola, ima li

bolova u nogama pri hodu, koja distanca

ANAMNEZA

Organi za varenje da li ima dobar apetit, da li žedni, da li ima smetnji

prilikom gutanja hrane, da li ima bol u želucu (našte ili

posle uzimanja hrane), karakter, intezitet, ritmika

javljanja bolova, da li ima muku, gađenje, povraćanje, da

li ima nadimanja (meteorizam), da li je uredna i kakva je

stolica, da li ima bol u predjelu jetre, slezine

ANAMNEZA

Mokraćno polni organi

da li ima smetnji pri mokrenju, da li mokri puno ili malo,

da li je primjetio promenu u boji i izgledu mokraće, da li

dobija napade bolova sa učestalim mokrenjem, ima li

osećaj nedovoljne ispražnjenosti mokraćne bešike

ANAMNEZA

Kosti, zglobovi, mišići, koža

da li ima bolove pri kretanju i u kojim zglobovima, da li su

bolovi praćeni crvenilom, otokom, povišenom

temperaturom, da li ima bolove u mišićima, kako se

manifestuju, da li ima nekih promena na koži

ANAMNEZA

Nervni sistem

da li ima dobar san, da li ima glavobolje, nesvestice,

vrtoglavice, da li je gubio svijest, da li dobro vidi, čuje, da

li ima normalan ukus i oset dodira, da li ima nestabilnosti

pri hodanju, stajanju

ANAMNEZA

Ranija obolenja (Anamnesis vitae)

dečije infektivne bolesti, druge bolesti – koje i kada,

tuberkuloza, reumatizam, operacije – koje i kada,

alergija – na hranu ili lekove

ANAMNEZA

Porodični podaci (Anamnesis familiae)

zdravstveno stanje oca, majke, braće i sestara, da li

boluju od nekih hroničnih oboljenja, duševnih bolesti,

malignih bolesti

ANAMNEZA

Socijalno epidemiološki podaci

- zanimanje uslovi rada, uslovi života, stanovanja, kakvu

vodu koristi, način ishrane, da li je bilo sličnih oboljenja u

okolini, da li puši, koliko dugo i koliko cigareta dnevno,

da li pije, koju vrstu alkoholnih pića i koliko

OBJEKTIVNI NALAZ – STATUS PRAESENS

Opšti pregled - stav, aktivnost bolesnika

- visina, telesna težina

- simetričnost građe tijela (zglobno – koštani sistem)

- muskulatura

- koža, potkožno tkivo

- limfne žljezde

- telesna temperatura

- disanje

- psihičko stanje

OBJEKTIVNI NALAZ – STATUS PRAESENS

Pegled glave i vrata

Glava – oblik lobanje, kosmatost glave i lica, oči –

pokretljivost bulbusa, oblik zenica, reakcije zenica, nos –

prohodnost, stanje septuma

usta – stanje usnica, zuba, usne duplje, nepčanih

lukova, tonzila, ždrela

uši – osetljivost mastoidnog dela, čuje kucanje sata

perkusija lobanje

Vrat – pokretljivost, stanje štitne žlezde,

stanje limfnih žljezda, stanje vena na vratu, pulzacije

OBJEKTIVNI NALAZ – STATUS PRAESENS

Pregled grudnog koša i pluća

Grudni koš i kičmeni stub –

• simetričnost i oblik grudnog koša

• stanje kičme i grudne kosti, međurebarnih prostora,

epigastričnog ugla

• respiratorna pokretljivost hemitoraksa

OBJEKTIVNI NALAZ – STATUS PRAESENS

Pregled grudnog koša i pluća

Pluća –

perkusija – uporednom ispitati zvuk pluća

- graničnom odrediti granice plućnih vrhova i

bazu pluća, ograničiti lokalizaciju patološkog

nalaza

auskultacija – tip disanja, odnos inspirijum – ekspirijum

pojavu patološkog disajnog šuma, pojavu

propratnih šumova

OBJEKTIVNI NALAZ – STATUS PRAESENS

Pregled srca i krvnih sudova

Srce i krvni sudovi –

stanje pre srčanog predela

palpacija – ictus – lokalizacija, veličina i jačina,

treperenje (thrill) – vreme javljanja i lokalizacija

auskultacija – ritam, frekvenca, tonovi, šumovi (vreme

javljanja, karakter, intezitet, punctum

maximum, propagacija)

arterijski krvni pritisak, puls, kvalitet pulsa

a. carotis -šum

OBJEKTIVNI NALAZ – STATUS PRAESENS

Pregled abdomena

Trbuh – položaj trbušnog zida (iznad ili ispod nivoa gr. koša)

palpacija – površna i duboka, osetljive tačke

perkusija – meteorizam, prisustvo tečnosti

auskultacija – peristaltika, šum abdominalne

aorte

Jetra, slezina – da li prelazi rebarni luk,

koliko cm, konzistencija, stanje

površine i ivica

Pregled urogenitalnog sistema

Urogenitalni aparat –

perkusija – osetljivost bubrežnih loža

palpacija – bubrega, predela uretera

OBJEKTIVNI NALAZ – STATUS PRAESENS

OBJEKTIVNI NALAZ – STATUS PRAESENS

Pregled lokomotornog sistema

Ekstremiteti –

bolnost mišića pri aktivnim i pasivnim pokretima, bolnost

mišića pri palpaciji, deformacije zglobova i ekstremiteta,

pokretljivost zglobova i ekstremiteta (aktivna i pasivna)

OBJEKTIVNI NALAZ – STATUS PRAESENS

Pregled nervnog sistema

Nervni sistem –

ispitivanje fizioloških refleksa

nalaz patoloških refleksa, pokreta

ZAKLJUČAK - EPICRISIS

Opisati tok bolesti od pregleda do

otpusta

Evolucija simptoma i znakova

Sprovedene metode ispitivanja i

lečenja

Postignuti efekat lečenja

predlog za dalje lečenje,

rehabilitaciju, ocena radne

sposobnosti

Način ishrane i dalja aktivnost

bolesnika

OSNOVNA PROCENA STANJA

BOLESNIKA PRI PRIJEMU NA

ODELENJE I TOKOM

BORAVKA PACIJENTA NA

ODELENJU

STANJE SVESTI

Svest – psihička funkcija čoveka koja određuje davanje suda o svemu što se zbiva u ličnosti i van nje

Sa medicinskog gledišta stanje svesti možemo podeliti na :

- budnost – kvantitativna svest, koja može biti lišena svakog sadržaja. Menja se prema cirkadijalnom ritmu, od maksimalne vigilnosti, budnosti do potpunog odsustva u dubokom snu

- orijentacija – polje svesti ispunjeno sadržajima – sadržajna svest, kvalitativna svest.

ličnost je orijentisana prema sebi, drugim ličnostima, u prostoru i vremenu

POREMEĆAJI BUDNOSTI

Tri poremećaja budnosti:

1. Somnolencija – pospanost. Mentalno

funkcionisanje je osiromašeno i usporeno, bolesnik

može da uspostavlja kontakte i orijentisan je

2. Sopor – teže oštećenje budnosti, mentalno

funkcionisanje bolesnika je jako redukovano, može

se probuditi pozivima i bolnim stimulusima, sa

prestankom stimulisanja ponovo zapada u san

POREMEĆAJI BUDNOSTI

3. Koma – besvesno stanje, nema mogućnosti kontakta sa bolesnikom.

- laka koma – bolesnik na bolne draži grimasira ili povlači ekstremitet

- srednje duboka koma – nema ovih reakcija ali su vitalne funkcije obično regularne

- duboka koma – vegetativne funkcije poremećene, zenice ne reaguju na svetlost, a ugašeni su i drugi refleksi (kornealni, gutanje)

- Od najvećeg značaja funkcija retikularnog aktivirajućeg sistema moždanog stabla

POREMEĆAJI BUDNOSTI

Sva komatozna stanja prate sledeći lako uočljivi znaci oštećenja moždanog stabla:

- gubitak svesti

- izmenjen kože i vidljivih sluzokoža

- gubitak refleksa za gutanje ili kašljanje

- promena učestalosti u ritmu disanja

- promene u radu srca

- promene u pulsu

- promene na zenicama

- promene na očnim jabučicama

- promene u napetosti skeletnih mišića

POREMEĆAJI BUDNOSTI

Nezavisno od uzroka nega ovih

bolesnika podrazumeva:

- održavanje disanja

- održavanje vodeno – sonog balansa

- odstranjivanje ekskreta (kateter)

- nega kože i sluzokože

- sprečavanje hipostatične pneumonije

- ishrana pomoću nazo – gastrične sonde

POREMEĆAJI SVESTI

Coma vigile – budna koma, sindrom

akinetskog mutizma, bolesnik je nepokretan i

ne govori, oči su otvorene, nedostaje refleks

treptaja, očuvani su primitivni refleksi,

inkontinencija mokraće i fecesa, teško proceniti

da li u polju svesti ima bilo kakvog sadržaja,

mada najverovatnije najčešće nema ništa.

Apalium sindrom – odnosi se na koru velikog

mozga, stanje isključenih funkcija korteksa,

obzirom da je aktivirajući retikularni sistem

moždanog stabla očuvan, postoji ritam budnosti

i sna, ali i u budnom stanju polje svesti je

prazno.

Vegetativne funkcije su očuvane, kao i

fragmenti nagonskih radnji (sisanje, gutanje),

postoje primitivne emocije.

POREMEĆAJI SVESTI

POREMEĆAJI SVESTI

Locked in sindrom – sindrom blokiranosti,

bolesnik je potpunonepokretan i ne govori, ali

za razliku od prethodnih sindroma, on je

potpuno svestan, i može da komunicira sa

okolinom jedino očuvanim pokretima bulbusa

gore – dole.

Najčešće uzrokovan prekidom motornih puteva

zbog infarkta u ventralnom dijelu ponsa kod

okluzije a. vertebralis.

POSMATRANJE I KONTROLA VITALNIH

FUNKCIJA

Opservacija – posmatranje - grupa veština i akcija u radu i delatnosti. Treba da:

- omogući da se što pre ustanovi dijagnoza - omogući pravilno usmeravanje u nezi - pomogne drugim radnicima , terapeutima, socijalnim

radnicima i drugima u njihovom radu sa bolesnikom i njegovom porodicom

Primarna sredstva za posmatranje su sopstvena čula - gledanje – vizuelno posmatranje - slušanje i razgovor - korišćenje čula mirisa - palpacija - znaci i simptomi

TIPOVI ZNAKOVA I SIMPTOMA

OBJEKTIVNI (oni koji se

mogu videti, čuti, opipati)

- cijanoza

- zamor

- otoci

- potreba za snom

- opšti izgled bolesnika

- stanje kože

- disanje, kašalj, kijanje

- boja, količina mokraće,

stolice, ispljuvka i

povraćenog sadržaja

SUBJEKTIVNI (oni za koje

se uglavnom sazna od

onoga ko daje podatke)

- vrtoglavica

- zujanje u ušima

- malaksalost

- muka

- bol i nelagodnost

- hladnoća, žeđ, strah,

usamljenost

VITALNI ZNACI I NJIHOVE OSNOVNE KARAKTERISTIKE

Tri znaka su neposredni pokazatelji stanja jednog organizma. Ta tri znaka se nazivaju vitalni znaci. To su:

- temperatura

- puls

- respiracija

- krvni pritisak se priključuje ovoj grupi kao specifičan pokazatelj.

Ova tri vitalna znaka međusobno su tesno povezani i poremećaj u jednom utiče na drugi vitalni znak.

TELESNA TEMPERATURA

Regulacija temperature jedan je od najvažnijih

elemenata održavanja stalnosti unutrašnje

sredine (homeostaze).

Termometar ( otkriven u XVII veku, u upotrebi

od XIX veka)

- živin termometar

- elektronski termometar

TELESNA TEMPERATURA

normalne vrednosti se kreću od 36 – 37C oralno i

aksilarno, rektalna je veća za 0.5- 0.6 C

telesna temperatura 37- 38C označena je kao

subfebrilna, 38C febrilna, iznad 38C visoko febrilna TT

za što egzaktnije praćenje TT neophodno je merenje

na svaka 2 – 4 sata tokom dana i ubeležavanjem

vrednosti na temperaturnoj listi dobija se krivulja koja

može biti karakteristična za odredjena oboljenja

TIPOVI POVIŠENE TEMPERATURE

Febris hectika - tokom 1 dana visoka i normalna

temperatura

Pel-Ebstein - ova temperatura - smenjuju se periodi

visoke temperature intermitentnog tipa s periodima

normalne temperature (kod M. Hodgkin)

Septičke temperature – intermitentne temperature pri

kojima su dnevne oscilacije vrlo velike, često su

praćene groznicom i profuznim znojenjem

TIPOVI POVIŠENE TEMPERATURE Febris continua - visoka temperatura održava se

nekoliko dana uz dnevne varijacije do 1 C, a završava se lizom (postepeni pad) ili krizom (nagli pad temperature)

Febris remittens - visoka temperatura sa dnevnim oscilacijama >1 C

Febris intermittens - naizmenično periodi normalne i visoke tel. temperature (malarija)

Febris recurens - skokovi temperatura se smenjuju s periodima normalne temperature bez neke pravilnosti

MERENJE TEMPERATURE

Oralno merenje

Rektalno merenje

Aksilarno merenje

Ingvinalno merenje

- Oralno i rektalno merenje temperature je

najtačnije jer one pokazuju temperaturu

“unutar tela”. Temperature u aksili ili

preponi su pod uticajem okoline i nešto

su niže.

MERENJE TEMPERATURE

Pri proceni temperature potrebno je imati u

vidu:

- doba dana – najviša temperatura je oko 18h po podne, a

najniža u toku noći, oko 3 časa posle ponoći

- mesto na kome se temperatura meri

- topla ili hladna hrana ili tečnost koja se uzima

neposredno pred oralno merenje utiče na njenu vrednost

- disanje na usta za vreme oralnog merenja takođe može

da utiče na njenu vrednost

UPUTSTVA ZA MERENJE TEMPERATURE

Izabrati tip termometra u skladu sa mestom merenja

(razlikuju se termometri kojima se temperatura meri

oralno od onih pomoću kojih se temperatura meri

rektalno ili aksilarno)

Vatom ili gazom namočenom u antiseptičnu soluciju

očistiti termometar i to onaj deo na kome se nalazi

rezervoar žive

Pregledati termometar kako bi se utvrdilo da li je ispravan

i da nije polomljen

Pre merenja mehaničkim stresanjem živu vratiti u

rezervoar, odnosno najviše do 35°C

Pri čitanju treba stati tako da leđa onoga ko čita budu

okrenuta izvoru svetlosti, držati termometar na nivou

očiju i čitati nivo živinog stuba.

PULS

Puls – osećaj pulzacije arterije koji se registruje pomoću prstiju kada se pritisne ta arterija. predstavlja ritmičke oscilacije zida arterija, prouzrokovane ritmičkim oscilacijama pritiska u tim arterijama.

Karakteristike pulsa

- frekvenca pulsa

- ritam pulsa

- kvalitet pulsa

FREKVENCIJA PULSA

Broj udara u toku jednog minuta pokazuje

frekvenciju srčanog rada

Frekvenca se može odrediti direktno

auskultacijom srca i merenjem arterijskih

pulzacija na jednoj od lako dostupnih arterija

Normalno srčana frekvenca iznosi 60 – 100/min

- varijacije su kod djece mnogo veće (npr.

novorođenče ima frekvencu oko 120 – 160/min)

FREKVENCIJA PULSA

Tahikardija – ubzan srčani rad

(> 100/min)

- ubrzan srčani rad može biti

posledica uzbuđenja, povišene

temperature, napora i dr.

Bradikardija – usporen srčani

rad (< 60/min)

- fiziološko stanje kod sportista

RITAM PULSA

Pravilan – vreme između pojedinih

srčanih udara je uvek jednako

Nepravilan – vremensko rastojanje

između pojedinih udara nije jednako

Respiratorna aritmija – fiziološka

pojava

KVALITET PULSA

Kvalitet udara krvi u zid krvnog suda.

Taj udar može biti:

- snažan

- slabiji

- osrednji

Vrlo je značajno osposobiti se za registraciju pulsa, naročito slabog – jedva opipljivog pulsa koji može značiti patološko stanje (npr. koarkatacija aorte – femoralni puls ne postoji ili je slab, za razliku od radijalnog pulsa koji je normalan)

Način rada – određivanje pulsa a.radialis

Desna ruka pacijenta postavi se u položaj

supinacije, a sestra postavi tri prsta (kažiprst,

srednji i domali) svoje desne ruke na a.radialis

(u sulkusu a.radialis) sa kažiprstom prema srcu.

Nakon ispitivanja pulsa na desnoj ruci, uradi se

ispitivanje pulsa a.radialis leve ruke, jer

eventualne razlike imaju veliki dijagnostički

značaj.

Pri palpaciji ispitanik sedi ili leži.

POSMATRANJE I PROCENA DISANJA

Respiracija – dinamički proces koji

ukuljučuje razmenu gasova na

alveolarno – kapilarnom nivou

Disajni ciklus – inspirijum, ekspirijum i

faza odmora

Karakteristike respiracija: - frekvencija

- ritam

- kvalitet

FREKVENCIJA DISANJA

Frekvencija disanja – broj udisanja i izdisanja i

broji se u toku jednog min

Odrastao čovek ima 12 – 16 respiracija/min

Normalna frekvenca kod dece je veća nego kod

odraslih

Normalno disanje – eupnea,

ubrzana frekvenca disanja – tahipnea (pri

uzbuđenju, naporu, povećanoj telesnoj

temperaturi, oboljenjima disajnih puteva i pluća)

usporena frekvenca disanja – bradipnea.

RITAM DISANJA

Pravilan ritam – razmak između pojedinih respiracija jednaka

Apneja – privremeni prekid disanja

Dispneja – otežano disanje, koristi se pomoćna respiratorna muskulatura, prepoznaje se po uvlačenju epigasrtijuma, interkostalnih predela, jugularnih predela i lepršanju nozdrva

Cheyn – Stokes-ovo disanje – smenjivanje faze apneje sa fazom postepenog, ali sve jačeg i dubljeg disanja koje se zatim postepeno smanjuje i prelazi u apneju (kod pct sa arteriosklerozom, hipertoničara, intoksikacija, Tu mozga ...)

Kusmaullovo disanje - odlikuje se dubokim i jako intenzivnim respiracijama tako da se disanje čuje na daleko (dijabetična acidoza, uremija)

ARTERIJSKI KRVNI PRITISAK

- Sila kojom krv deluje na jedinicu površine zida arterije.

- Dva faktora koji uzrokuju arterijski krvni pritisak:

1) mehanička aktivnost leve komore srca (kao pumpe),

čiji učinak je minutni volumen srca

2) periferni otpor - proticanju krvi, naročito otpor arteriola.

Zato se kaže da je arterijski pritisak jednak proizvodu

minutnog volumena srca i ukupnog perifernog otpora

proticanju krvi.

MERENJE ARTERIJSKOG KRVNOG PRITISKA

- Osloboditi ruku do ramena, istisnuti vazduh iz manžetne

manometra, postaviti je iznad a. brachialis, tako da donja

ivica manžetne bude oko 2.5cm iznad lakatnog pregiba.

- Palpacioni metod – manžetna na nadlakticu ispitanika,

levom rukom palpirati puls a. radialis, desnom zatvoriti ventil

pumpe i brzo upumpavati vazduh u manžetnu. Kada

radijalni puls nestane, povećati pritisak za još 20 – 30

mmHg, a zatim lagano smanjivati pritisak otvaranjem

ventila. Kontrapritisak pri kom se puls a. radialis ponovo

palpira odgovara vrednosti sistolnog pritiska.

Ovom metodom se ne može odrediti dijastolni pritisak.

MERENJE ARTERIJSKOG KRVNOG PRITISKA

- Auskultacioni metod – uveo ga je ruski lekar Korotkov, po kome se ponekad naziva metodom Korotkova. Metod se zasniva na pojavi tonova – Korotkovljevi tonovi, koji se čuju pomoću stetoskopa nad arterijom, distalno ispod mesta njene kompresije manžetnom.

- Postaviti manžetnu na nadlakticu ispitanika i palpirati puls a. brachialis gde se postavlja školjka stetoskopa. Zatim levom rukom palpiramo puls a. radialis, a desnom rukom upumpavamo vazduh u manžetnu, 20 – 30 mmHg iznad nivoa na kome iščezava puls a. radialis. Postaviti membranu stetoskopa na mesto gde smo palpirali puls a. brachialis i polako ispuštati vazduh iz manžetne. Sve dok je pritisak u manžetni veći od sistolnog, ne čuju se tonovi jer je arterija okludirana i nema protoka krvi.

MERENJE ARTERIJSKOG KRVNOG

PRITISKA

- Pri pojavi prvih tonova pritisak u manžetni je jednak sistolnom pritisku –

- I faza Korotkovljevih tonova. Kako se kontrapritisak u manžetni dalje smanjuje tonovi menjaju kvalitet – postaju produženi, poprimaju karakter šumova – II faza,

- faza III – tonovi postaju jasniji i dostižu maksimum čujnosti, faza IV – čujnost je manja, tonovi naglo postaju prigušeni, tonovi potpuno iščezavaju – faza V. Vrednost pritiska kada tonovi naglo oslabe ili kada naglo postanu prigušeni u kliničkoj praksi predstavlja vrednost dijastolnog pritiska.

Obično ne postoji značajna razlika između četvrte i pete tačke.

Meriti pritisak na desnoj i levoj ruci (dozvoljena razlika 5mmHg).