ISTRUMEN POSYANDU LANSIA

8/17/2019 ISTRUMEN POSYANDU LANSIA

1/7

ISTRUMEN POSYANDU LANSIA

(KADER)

No. Responden :………

A. Identitas Umum

1. Nama (Inisial) : ........................................................................................

2. Umur : ........................................................................................

3. Suku : ........................................................................................

4. Jenis kelamin : ........................................................................................

5. Pendidikan erak!ir: ........................................................................................

". Peker#aan saa ini : .........................................................................................

B. Dukungan Kade

1. $paka! kader men%a#ak &apak' Iu unuk daan% ke posandu*

a. +a

. ,idak

2. $paka! kader men#elaskan man-aa posandu lansia *

a. +a

. ,idak

3. $paka! kader memeri a!u #adal pelaksanaan posandu kepada &apak' Iu*

a. +a

. ,idak4. $paka! kader memeria!u empa pelaksanaan posandu kepada &apak' Iu*

a. +a

. ,idak

5. $paka! kader menanakan kondisi kese!aan &apak' Iu *

a. +a

. ,idak

". $paka! kader erana enan% kelu!an/ kelu!an an% serin% &pk'Iu rasakan *

a. +a

. ,idak

0. $paka! kader menden%ar kelu!an an% &apak' Iu sampaikan *a. +a

. ,idak

. $paka! kader men%an#urkan kepada &apak' Iu unuk men%ikui ke%iaan di

posandu *

a. +a

. ,idak

. $paka! kader men#elaskan kepada &apak' Iu a%aimana man-aa kese!aan *

a. +a

. ,idak

1. $paka! kader menarankan kepada &apak' Iu unuk men#a%a kese!aan *


2/7

a. +a

. ,idak

11. $paka! kader menuru! &apak' Iu daan% ke posandu seara ruin *

a. +a

. ,idak

12. $paka! kader men%an#urkan kapada &apak' Iu unuk men#a%a kese!aan *

a. +a

. ,idak

13. $paka! &pk'Iu perna! di#empu keruma! ole! kader #ika idak daan% ke

poandu *

a. +a

. ,idak

14. $paka! kader menarankan kepada &apak' Iu daan% sendiri ke posandu *

a. +a

. ,idak

15. $paka! kader men%aakan kepada &apak' Iu a%ar idak er%anun% kepada oran%

lain *

a. +a

. ,idak

1". $paka! kader men#elaskan a!a kalau aki- ke posandu iu unuk kepenin%an

&pk'Iu*

a. +a . ,idak

!. Dukungan Ke"a#a Desa

1. epala desa men%!imau masaraka a%ar memanu kader posandu dalam

memerikan penulu!an'penearluasan in-ormasi kese!aan a%i lansia

a. +a

. ,idak

2. epala desa men%%erakkan masaraka unuk men%a#ak usia lan#u unuk !adir

dan erparisipasi dalam ke%iaan posandu lansia.

a. +a . ,idak

3. 6elaksanakan musaara! ersama kader posandu dan masaraka seempa

unuk menusun renana ke%iaan7 pema%ian u%as7 dan #adal ke%iaan

posandu lansia.

a. +a

. ,idak

4. $paka! kepala desa men%an#urkan kepada &apak' Iu unuk men%ikui ke%iaan

posandu lansia *


3/7

a. +a

. ,idak

5. $paka! kepala desa menarankan kepada keluar%a &apak' Iu supaa

mendukun% &apak'Iu dalam men%ikui ke%iaan posandu lansia *

a. +a

. ,idak

". $paka! kepala desa men%aakan kepada &apak' Iu a%ar idak er%anun% kepada

oran% lain dalam meman-aakan pelaanan kese!aan di posandu lansia *

a. +a

. ,idak

0. 6en%%ali dan men%%alan% sumerdaa7 ermasuk pendanaan ersumer

masaraka dalam mendukun% ke%iaan/ke%iaan di posandu lansia *

a. +a

. ,idak

. epala desa memanu posandu lansia dalam menediakan empa an% naman

a%i lansia an% daan% ke posandu lansia

a. +a

. ,idak

. epala desa memanu posandu lansia unuk menediakan ala/ala dan a!an

dalam mendukun% pelaksanaan posandu lansia

a. +a

. ,idak


4/7

ISTRUMEN POSYANDU LANSIA

(LANSIA)

No. Responden :………

A. Identitas Umum

1. Nama (Inisial) : ........................................................................................

2. Umur : ........................................................................................

3. Suku : ........................................................................................

4. Jenis kelamin : ........................................................................................

5. Pendidikan erak!ir: ........................................................................................

". Peker#aan saa ini : .........................................................................................

DATA STATUS KESE$ATAN% &ITAL STATISTIK (Kesakitan)

No NamaPenaki 1 !n

erak!ir

Riaa

penaki

keurunan

Penaki saa ini (kelu!an)

PEMERIKSAAN DIA'NOSTIK DAN ISIK

Jenispemeriksaan

,& (m)

&& (k%)

I6,

Lingkar perut (cm) Tekanan darah (mmHg)Guladarah sewaktu

(mg/dl)elainan 89

9e#ala PJ (seukan)

Gejala stroke (sebutkan)9e#ala %ou ar!riis (seukan)

Gejala DM (sebutkan)9e#ala!iperensi (seukan)

B. aak Ke P*s+andu Lansia

1. Jarak empa in%%al ke posandu lansia deka.


5/7

a. +a

. ,idak

2. aku an% diperlukan dari empa in%%al ke posandu seenar.

a. +a

. ,idak

3. Sarana ransporasi muda!.

a. +a

. ,idak

4. ondisi #alan aik.

a. +a

. ,idak

5. &iaa ransporasi mura!.

a. +a

. ,idak

!. Pengeta,uan Lansia Tentang P*s+andu Lansia

1. 6enuru &apak' Iu7 apa an% dimaksud den%an posandu lansia *

a. Peminaan kese!aan lansia dalam menin%kakan kese!aan7 kemampuan unuk

mandiri7 produki- dan erperan aki- an% dilakukan seiap ulanna.

. ,empa pen%oaan unuk lansia.

. ,idak a!u.

2. 6enuru apak' Iu7 apaka! man-aa dari posandu lansia *

a. Unuk menin%kakan kese!aan7 kemampuan unuk mandiri produki- dan erperan aki-.

. Unuk mendapakan pen%oaan seara %rais.

. ,idak a!u

3. 6enuru &apak' Iu7 apaka! #enis ke%iaan an% ada di posandu lansia *

a. Pemeriksaan kese!aan7 penulu!an kese!aan7 pemerian makanan ama!an7

ola! ra%a.

. Penaaan aru 6enu#u Se!a (6S) lansia.

. ,idak a!u.

4. 6enuru &apak' Iu7 unuk apa dilakukan peniman%an era adan dan

pen%ukuran in%%i adan pada saa &apak' Iu di posandu lansia *

a. Unuk pemeriksaan saus %i;i. . Unuk penaaan peu%as puskesmas.

. ,idak a!u.

5. 6enuru &apak' Iu7 unuk apa dilakukan pen%ukuran ekanan dara! di posadu

lansia *

a. Unuk men%ea!ui saus kese!aan lansia.

. Unuk daa pelen%kap a%i peu%as kese!aan.

. ,idak a!u.

". 6enuru &apak' Iu7 pemerian makanan ama!an an% a%aimana an% sesuai

unuk dikonsumsi ole! lansia *

a. Jenis makanan an% memper!aikan aspek kese!aan dan %i;i unuk lansia.

. Jenis makanan an% enak dan mura!


6/7

. ,idak a!u.

0. 6enuru &apak'Iu7 #enis makanan ama!an seperi apa an% seaikna

dierikan di posandu lansia *a.


7/7

". $paka! keluar%a &apak'Iu seu#u den%an ke%iaan/ke%iaan an% ada pada di

posandu lansia seperi: penulu!an kese!aan7 peniman%an era adan7

pen%ukuran in%%i adan7 dan pen%ukuran ekanan dara! ?a. +a

. ,idak

0. $paka! keluar%a men%an#urkan kepada &apak' Iu unuk per%i ke posandu*

a. +a

. ,idak

. $paka! keluar%a mendukun% pada saa &apak'Iu menaakan akan men%ikui

ke%iaan posandu lansia *

a. +a

. ,idak

. $paka! keluar%a ersedia menemani pada saa &apak'Iu menaakan akan

men%ikui ke%iaan posandu lansia *a. +a

. ,idak

1. $paka! keluar%a ersedia menemani sampai selesai #ika &apak'Iu menaakan

akan men%ikui ke%iaan posandu lansia *

a. +a

. ,idak

Documents

ISTRUMEN POSYANDU LANSIA