BAB I

PENDAHULUANMata adalah salah satu panca indera penting yang perlu pemeriksaan dan perawatan secara teratur. Selain itu, mata juga sebagai salah satu organ tubuh tidak luput dari pengaruh kongenital, inflamasi, tumor, trauma dan degenerative. Pengaruh tersebut dapat berupa kelainan patalogi anatomi ringan sampai ke tingkat yang lebih parah. Sehingga diperlukan pemeriksaan rutin mata sejak usia dini. 1,2Retina adalah suatu membran yang tipis dan bening, terdiri atas penyebaran serabut-serabut saraf optik letaknya antara badan kaca dan koroid. Fungsi retina pada dasarnya ialah menerima bayangan visual yang dikirim ke otak. Apabila fungsi ini terganggu maka akan menyebabkan tajam penglihatan terganggu. Ada beberapa macam kelainan pada retina, salah satunya retinoblastoma.

Retinoblastoma (RB) adalah tumor endoocular pada anak yang mengenai syaraf embrionik retina. Merupakan tumor ganas primer intraokular akibat dari transformasi keganasan sel primitif retina sebelum berdiferensiasi. Insidens retinoblastoma rata-rata 1/20000 kelahiran hidup. Sepertiga dari kasus terjadi bilateral. Laki-laki dan perempuan dapat terkena dan tidak dipengaruhi oleh ras. Sebagian besar kasus retinoblastoma di Amerika Serikat terdiagnosis sejak tumor masih di intraokular tanpa invasi lokal atau metastasis jauh. Di negara berkembang, diagnosis sering dibuat setelah penyakit menyebar keluar mata dan ekstraokular. Hal ini disebabkan karena pada stadium awal biasanya tidak memberikan keluhan.1

Gejala retinoblastoma bervariasi sesuai stadium penyakit saat datang, dapat berupa leukoria, strabismus, mata merah, nyeri mata yang disertai glaucoma dan visus menurun. Retinoblastoma dapat terjadi secara familial dan sporadik. Hanya 6%-10% pasien yang mempunyai riwayat familial. Pemeriksaan yang penting untuk diagnosis adalah pemeriksaan mata dengan Opthalmoscopy indirect, USG, CT scan, dan MRI. Pemeriksaan-pemeriksaan sangat berguna untuk mengevaluasi nervus optikus, orbital, keterlibatan sistem saraf pusat, dan adanya kalsikasi intraokular.

Retinoblastoma yang tidak diobati akan tumbuh dan menimbulkan masalah pada mata menyebabkan lepasnya retina, nekrosis dan menginvasi mata, saraf penglihatan dan sistem syaraf pusat. Umumnya metastasis tumor terjadi dalam waktu 12 bulan. Sehingga kelainan ini perlu di deteksi sejak dini agar tidak menimbulkan komplikasi lainnya.BAB II

TINJAUAN PUSTAKA2.1 Anatomi dan Fisiologi

Struktur anatomi bola mata yang erat hubungannya dengan Retinoblastoma yaitu struktur retina dan vitreus. Retinoblastoma biasanya tumbuh di bagian posterior retina, tampak sebagai tumor tunggal dalam retina. 5 Jika timbul dalam lapisan inti interna, tumor itu tumbuh ke dalam ( endofitik ) mengisi rongga kaca dan tumbuh kearah luar ( exofitik ) menembus koroid, sklera dan ke N. Optikus. 2

Gambar 1 : Anatomi Bola Mata

Vitreus ( badan kaca ) Badan kaca merupakan suatu jaringan seperti kaca bening yang terletak antara lensa dengan retina,tidak berwarna, bening dan konsistensi lunak. Bagian luar merupakan lapisan tipis ( membran hiolid). Struktur badan kaca tidak mempunyai pembuluh darah dan menerima nutrisinya dari jeringan sekitarnya : koroid, badan siliar dan retina. Badan kaca bersifat semi cair di dalam bola mata. Mengandung air sebanyak 90 % sehingga tidak dapat lagi menyerap air. Sesungguhnya fungs badan kaca sama dengan fungs cairan mata, yaitu mempertahankan bola mata agar tetap bulat. Peranannya mengisi ruang untuk meneruskan sinar dari lensa retina. Badan kaca melekat pada bagian tertentu jaringan bola mata. Pelekatan itu terdapat pada bagian yang disebut oraserata, pars plana, dan papil saraf optik. Kejernihan badan kaca disebabkan tidak terdapatnya pembuluh darah dan sel. Pada pemeriksaan tidak terdapatnya kekeruhan badan kaca akan memudahkan melihat bagian retina pada pemeriksaan oftalmoskopi. 2

Retina

Gambar 2 anatomi dan fisiologi retinaRetina adalah selembar tipis jaringan saraf yang semitransparan, dan multilapis yang melapisi bagian dalam dua per tiga posterior dinding bola mata, membentang dari papil saraf optic ke depan sampai Oraserata.2

Retina mempunyai ketebalan 0,23 pada polus posterior dan 0,1 pada Oraserata yang merupakan lapisan paling tipis.

Embriologi dan Anatomi Retina Retina berasal dari bagian dalam cawan optic yang timbul dari bagian cefal tabung neural embrio. Bagian luar cawan ini akan menjadi satu lapisan epitel pigmen. Sel bakal retina tersebut terus berkembang dari satu jenis sel embrional akhirnya menjadi 5 jenis sel yang tersusun teratur.3

1. Sel - sel reseptor , Berupa sel batang dan kerucut.

Sel kerucut (cones) paling banyak terdapat di bagian sentral yang dinamakan sebagai daerah macula lutea. Pada sentral macula lutea, yaitu daerah fovea sentralis yang tidak tercampuri sel-sel batang. Besar macula lutea 1-2 mm, daerah ini daya penglihatannya paling tajam terutama di fovea sentralis. Struktur macula lutea :

a. Tidak ada sel saraf

b. Sel sel ganglion sangat banyak di pinggir

c. Lebih banyak sel kerucut daripada sel batang. Pada fovea sentralis hanya terdapat sel kerucut.

Pada nasal dari macula lutea terdapat papilla nervi optisi yaitu tempat dimana nervus II menembus sclera. Papil ini hanya terdiri dari serabut saraf, tidak mengandung sel batang atau sel kerucut sama sekali. Oleh karena itu, tidak dapat melihat sama sekali dan disebut titik buta (skotoma fisiologis, blind spot). Bentuk papil lonjong, berbatas tegas, pinggirnya lebih tinggi dari retina sekitarnya. Bagian tengahnya ada lekukan yang tampak agak pucat besarnya 1/3 diameter papil yang disebut ekskavasasi fisiologis. Dari tempat ini keluarlah arteri dan vena retina sentral yang kemudian bercabang-cabang ke temporal dan ke nasal, keatas dan ke bawah.3,4 Fungsi sel kerucut adalah untuk photoptic vision ( melihat warna, cahaya intensitas tinggi dan penglihatan sentral / ketajaman penglihatan ). persepsi detail dan warna pada cahaya yang cukup terang. Pada cahaya yang remang-remang sel kerucut ini kurang berfungsi. Didalam sel kerucut terdapat 3 macam pigmen yang masing-masing peka terhadap sinar merah, hijau, biru. Pigmen yang peka terhadap sinar merah, spectrum absorbsinya luas, 575 mA. Pigmen yang peka terhadap sinar hijau mempunyai frekuensi maksimal 540 mA, sedang pigmen yang peka terhadap sinar biru frekuensi absorbs maksimalnya 430 mA. Sel-sel batang lebih banyak di bagian perifer terutama di sekitar macula. Fungsinya adalah untuk penglihatan di tempat gelap, untuk scotoptic vision, yaitu untuk melihat cahaya dengan intensitas rendah, tidak dapat melihat warna, untuk penglihatan perifer dan orientasi ruangan.42. Sel-sel bipolar

Yaitu penghubung dari sel sel reseptor dengan sel ganglion. Bentuknya ada yang khusus menyambungkan satu sel reseptor kerucut dengan sel ganglion dan ada pula bercabang banyak yang menghubungkan beberapa sel batang ke satu sel ganglion.33. Sel ganglion

Sel ganglion menyampaikan impuls ke arah otak. Aksonnya panjang meliputi lapisan permukaan retina, yang terus berkumpul di saraf optic dan selanjutnya sampai di badan genikulatum lateral untuk bersinaps di sini dengan sel sel saraf yang melanjutkan impuls visual kekorteks ke daerah fissure calcarina lobus oksipitalais.34. Neuron Lainnya : sel Horizontal dan sel amakrin

Diduga berfungsi mengatur atau menggabungkan dan menyaring aliran impuls dari masing-masing sel saraf sebelumnya.35. Sel Muller

Bukan sel saraf tapi fungsinya penting sebagai membentuk system kerangka penunjang jaringan retina. Membran limitasi interna dan eksterna adalah bagian yang dibentuknya. Sel muller berfungsi sebagai depot glikogen yang penting untuk energi sel lainnya.3

Histologi neuroretina terdiri atas 9 lapisan, 10 dengan lapisan epitel pigmen yaitu (dari dalam keluar)2,5

Gambar 3 Lapisan Retina

1. Lapisan membran limitan interna, merupakan membran hialin antara retina dan badan kaca.

2. Lapisan serat saraf dari sel ganglion, yang mengandung akson-akson sel ganglion yang berjalan menuju ke nervus optikus.

3. Lapisan inti sel ganglion

4. Lapisan molikuler ( flexiform ) dalam, yang mengandung sambungan-sambungan ( sinaps ) sel ganglion dengan sel amakrin dan sel bipolar.

5. Lapisan nukleus dalam, merupakan lapisan aselular yang merupakan tempat sinaps sel bipolar, sel amakrin dengan sel ganglion.

6. Lapisan flexiform luar, merupakan lapisan aselular mengandung sambungan-sambungan sel bipolar dan sel horizontal dengan fotoreseptor.

7. Lapisan nuklearis luar, merupakan susunan lapis nucleus sel kerucut dan sel batang

8. Lapisan membrane limitan eksterna, merupakan membrane ilusi

9. Lapisan segmen luar dari sel reseptor

10. Epitel pigmen

Vaskularisasi pada Retina5,6

Gambar 4 Vaskularisasi retina

Pembuluh darah di dalam retina merupakan cabang arteri oftalmika, arteri retina sentral masuk retina melalui papil syaraf optik yang akan memberikan nutrisi pada retina dalam. Dari ekskavasasi fisiologis papilla nervi optisi keluarlah arteri dan vena retina sentral yang kemudian bercabang-cabang ke temporal dan ke nasal, juga ke atas dan ke bawah. Arteri ini merupakan arteri terminal dan tidak ada anastomose (end artery). Kadang-kadang didapat anastomose antara pembuluh darah arteri siliaris dan arteri retina sentral yang disebut arteri silioretina yang biasanya terletak di daerah makula.Pada pemeriksaan funduskopi, dinding pembuluh darah tidak dapat dilihat. Yang tampak pada pemeriksaan adalah kolom darah :Arteri : diameter lebih kecil dengan perbandingan a:v = 2:3. Warnanya lebih merah, bentuknya lebih lurus di tengah-tengahnya terdapat reflex cahaya.

Vena : lebih besar, warna lebih tua dan bentuk lebih berkelok-kelok.

Retina menerima darah dari 2 sumber :1. Koriokapilaris yang mendarahi 1/3 luar retina termasuk lapisan flexiform luar dan lapisan inti luar, fotoreseptor dan lapisan epitel pigmen retina.

2. Arteri retina sentral yang mendarahi 2/3 sebelah dalam retina.

3. Fovea sepenuhnya diperdarahi oleh koriokapilaris. Pembuluh darah retina mempunyai lapisan endotel yang tidak berlubang yang membentuk sawar darah retina. Sawar darah retina sebelah luar terletak setinggi lapisan epitel pigmen retina. 4Fisiologi Retina3Retina berfungsi sebagai bidang di mana gambar ruang luar terproyeksikan atau terfokuskan. Energi cahaya yang membentuk gambar itu menimbulkan perubahan kimia dari rhodopsin yang banyak terkumpul di segmen luar sel-sel reseptor. Dengan cara tertentu perubahan kimia tersebut menyebabkan pengaturan keluar masuknya ion Na, K, Ca lewat ion gate sehingga menimbulkan perubahan potensial pada membrane sel. Penjalaran perubahan potensial dinding membran sel yang kemudian terjadi terus di sampaikan ke sel-sel bipolar dan ke sel-sel Ganglion menerjemahkan potensial menjadi rentetan impuls saraf yang diteruskan kea rah otak secara berantai lewat beberapa neuron lainnya.Di dalam retina diduga terdapat sel-sel khusus yang memantau kekuatan / jumlah cahaya yang diterimanya. Bila cahaya berlebihan, maka sel itu memberikan perintah lewat suatu busur reflex untuk penyempitan lobang pupil.

Perubahan Energi Cahaya Menjadi Energi Listrik Biologik di Retina6

Rhodopsin, derivat vitamin A, merupakan bahan dasar untuk proses perubahan cahaya ke impuls listrik pada retina. Lapisan epitel pigmen di bawah retina sebagai gudang zat ini, disamping memberikan nutrisi pada retina. Bila rhodopsin sudah mengabsorbsi energy cahaya, rhodopsin segera terurai dalam waktu sepertriliun detik. Penyebabnya adalah foto aktivasi electron pada bagian retinal dari rhodopsin yang menyebabkan perubahan segera pada bentuk cis dari retianal menjadi bentuk all-trans. Produk yang segera terbentuk adalah batorhodopsin, kemudian menjadi lumirhodopsin, metarhodopsin I, metarhodopsin II dan akan jadi produk pecahan terakhir menjadi scotopsin dan all-trans retina. Metarhodopsin II (rhodopsin teraktivasi merangsang perubahan elektrik dalam sel batang yang kemudian menjalarkan bayangan visual ke system syaraf pusat. Perangan sel batang menyebabkan peningkatan negatifitas dari potensial membrane yang merupakan keadaan hiperpolarisasi hal ini disebabkan sewaktu rhodopsin yang ada di segmen luar batang terpapar cahaya dan mulai terurai, terjadi penurunan konduktansi natrium ke dalam sel batang walaupun ion ion natrium terus di pompa keluar dari segmen dalam. Berkurangnya ion ion ini dalam sel sel batang menciptakan negatifitas di dalam membrane , dan semakin banyak jumlah energy cahaya yang mengenai sel batang, maka semakin besar muatan elektro negatifnya, semakin besar pula derajat hiperpolarisasinya.Fotokimiawi kerucut hampir sama persis dengan komposisi kimiawa rhodopsin dalam sel batang. Perbedaaannya hanya terletak pada bagian protein, opsin, yang disebut fotopsin dalam sel keucut berbeda dengan sel batang. Pigmen peka terhadap warna dari sel kerucut merupakan kombinasi antara retinal dan fotopsin. Pigmen warna ini dinamakan sesuai dengan sifatnya, pigmen peka warna biru, pigmen peka warna hijau, dan pigmen peka warna merah. Sifat absorbs dari pigmen yang terdapat di dalam ketiga macam kerucut itu menunjukkan bahwa puncak absorbsi adalah pada panjang gelombang cahaya, berturut turut sebesar 445, 535, dan 570 nanometer. Panjang gelombang ini merupakan puncak sensitifitas cahaya untuk setiap tipe kerucut, yang dapat mulai dipakai untuk menjelaskan bagaimana retina dapat membedakan warna.4

2.2 Definisi

Retinoblastoma (RB) adalah tumor endookular pada anak yang mengenai syaraf embrionik retina. Merupakan tumor ganas intraokuler akibat dari transformasi keganasan sel primitif retina sebelum berdiferensiasi yang ditemukan pada anak-anak, terutama pada usia dibawah lima tahun. Tumor berasal dari jaringan retina embrional. Dapat terjadi unilateral (70%) dan bilateral (30%). Sebagian besar kasus bilateral bersifat herediter yang diwariskan melalui kromosom.2.3 Epidemiologi

Retinoblastoma merupakan tumor ganas primer intraokuler yang terbanyak pada anak-anak. Lebih dari 90% kasus didiagnosis sebelum umur 5 tahun. Angka kejadiannya sekitar 1 : 15.000 sampai 1 : 20.000 kelahiran hidup dan merupakan 4% dari seluruh keganasan pada anak-anak. 1,2 RB bisa terjadi pada pria dan wanita, serta dapat mengenai semua ras. Pada 60-70% kasus RB bersifat sporadik dan non herediter akibat mutasi somatik yang secara klinis merupakan RB unilateral (unifokal). Sisanya (30-40%) bersifat herediter akibat mutasi tingkat germinal yang menghasilkan RB bilateral (terutama multifokal) dan dapat diwariskan secara autosomal dominan pada 50% turunannya.Pada penelitian yang dilakukan pada seluruh anak retinoblastoma yang berobat ke Divisi Hematologi-Onkologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak RSHAM Medan periode awal Januari 2005- 31 Desember 2009, didapatkan :

didapatkan 67 pasien retinoblastoma yang datang ke RS H. Adam Malik, yang diantaranya yaitu 31 laki-laki dan 30 perempuan. Terdapat 53 pasien dengan retinoblastoma unilateral dan 8 pasien bilateral, 2 pasien dengan riwayat keluarga retinoblastoma. Usia rerata pasien 3,2 tahun pada unilateral dan 3,5 tahun pada kelompok bilateral.2.4 EtiologiKelainan genetik diduga menjadi penyebab retinoblastoma, selain juga disebabkan oleh virus. Biasanya yang bersifat keturunan akan mengenai anak di usia dini. 10 % Retinoblastoma mempunyai faktor genetik (adanya anggota keluarga yang juga menderita penyakit ini) dan 90 % tidak mempunyai faktor genetik.1,2,3Penyebabnya adalah tidak terdapatnya gen penekan tumor, yang sifatnya cenderung diturunkan. Karena kehilangan 2 kromosom dari 1 pasang alel dominan protektif yang berada dalam pita kromosom 13 q 14, bisa karena mutasi atau diturunkan. Sekitar 10% penderita retinoblastoma memiliki saudara yang juga menderita retinoblastoma dan mendapatkan gen nya dari orang tua.1,3,5Dapat diturunkan sebagai kondisi dominan autosomal namun kebanyakan kasus yang terjadi bersifat sporadik. Dimungkinkan karena sebab mutasi germinal yang diturunkan ke generasi selanjutnya atau karena mutasi somatik pada retina tunggal yang tidak dapat ditransmisikan secara genetik. Gen retinoblastoma telah dilokalisasi dan produk gen diperkirakan mengontrol diferensiasi sel retina. Penyakit ini muncul bila individu memiliki defek homozigot pada gen retinoblastoma. Secara teoritis penyakit ini berlaku sebagai keadaan resesif karena hanya diperlukan satu gen yang berfungsi untuk mengontrol diferensiasi sel retina.1,2,5

Gambar 2. Skema herediter Retinoblastoma52.4 Klasifikasi

Klasifikasi yang digunakan untuk menentukan derajat keparahan retinoblastoma guna menentukan hasil terapi yang akan digunakan adalah menggunakan stadium menurut Nana Wijaya SD, yaitu :9

1. Stadium tenang Pupil lebar. Dipupil tampak refleks kuning yang disebut amaorotic cats eye hal inilah yang menarik perhatian orang tuanya untuk kemudian berobat. Pada funduskopi, tampak bercak yang berwarna kuning mengkilap. Dapat menonjol ke dalam badan kaca. Dipermukaannya ada neovaskularisasi dan perdarahan. Dapat disertai dengan ablasio retina.

2. Stadium glaukoma Oleh karena tumor menjadi besar, menyebabkan tekanan intraokuler meninggi. Glaulpma sekunder yang disertai rasa sakit yang Sangay. Media refrakta menjadi keruh, sehingga pada funduskopi sukar menentukan besarnya tumor.

3. Stadium ekstra okuler Tumor menjadi lebih besar, bola mata membesar. Menyebabkan eksoftalmus, kemudian dapat pecah kedepan sampai keluar dari rongga orbita, disertai nekrose diatasnya. Pertumbuhan dapat pula terjadi kebelakang sepanjang N.II dan masuk keruang tenggorok. Penyebaran ke kelenjar getah bening, juga dapat masuk ke pembuluh darah,untuk kemudian menyebar keseluruh tubuh.

Klasifikasi Reese-Ellsworth (R-E), yaitu : 10 Group I

a. Tumor soliter, ukuran diameter kurang dari 4 disk, pada atau dibelakang garis equator.

b. Tumor yang multiple, ukuran diameter tidak ada melebihi 4 disk,semua pada garis atau dibelakang garis ekuator.

Group II

a.Tumor soliter, ukuran diameter 4 atau 10 disk, pada atau dibelakang garis equator.

b. Tumor multiple, ukuran diameter 4 atau 10 disk, dibelakang garis ekuator.

Group III

a. Luka apapun pada anterior di depan garis ekuator.

b. Tumor soliter, ukuran diameter lebih besar dari 10 disk, dibelakang garis ekuator.

Group IV

a. Tumor multiple, beberapa diameter lebih besar dari 10 disk.

b. Luka apapun yang memanjang didepan ke ora serata Group V

a. Penyebaran yang massif mengenai setengah dari retina

b.penyebaran ke vitreus

Klasifikasi Internasional Intraokuler Retinoblastoma ( IIRC ) dikembangkan untuk dapat memperkirakan hasil dari pengobatan (terutama dengan kemoterapi dan fokal terapi dengan radiasi sebagai tindakan penyelamatan dan pencegahan terhadap terjadinya kekambuhan). IIRC telah memastikan dengan menghubungkan antara keparahan penyakit pada saat diperiksa dan kemudian setelah dilakukan terapi dan juga setelah dilakukan terapi sebagai tindakan penyelamatan11.

Prinsip umum klasifikasi IIRC11:

Grup A :

Mata dengan tumor ukuran kecil jauh dari macula dan nervus optikus yang secara primer hanya dilakukan fokal terapi.

Gambar 5 Retinoblastoma Grup A

Grup B :

Mata dengan tumor berukuran sedang atau tumor pada macula dan nervus optikus yang saat dilakukan beberapa kali kemotherapi mengecil, kemudian selanjutnya dilakukan dengan terapi fokal. Gambar 6 Retinoblastoma Grup B Group C :

Mata dengan dengan ukuran tumor besar dengan berbatas pada vitreous dan atau menyebar ke subretinal yang secara primer dilakukan terapi dengan kemoterapi dilanjutkan dengan fokal terapi.

Gambar 7 Retinoblastoma Grup C

Group D :

Mata dengan ukuran tumor besar dengan penyebaran yang luas pada vitrous dan subretinal yang juga secara primer dilakukan kemoterapi dan fokal terapi.

Gambar 8 Retinoblastoma Grup D

Banyak dari pusat kesehatan menggunakan radiasi sinar eksternal namun hanya efektif untuk tingkat mortalitas pada group B, C, D, mata yang telah gagal dengan kemoterapi dan fokal terapi lebih baik dilakukan terapi elektif .

Group E:

Mata dengan resiko tinggi di masa dating seperti tumor yang telah mencapai lensa, neovaskularisasi, glaukoma, selulitis orbita, segmen anterior, bilik mata depan, keterlibatan iris dan siliaris dalam berkerja.

Gambar 9 Retinoblastoma Grup E

Tabel Klasifikasi IIRC11

Group A

Mata dengan ciri-ciri tumor yang tidak mengubah struktur dari mata

Tumor berukuran 3mm atau lebih kecil yang dengan batas ke retina >3mm dari fovea, >1,5 mm dari nervus optikus, tidak ada penyebaran ke vitreus dan subretinal

Group B

Tumor dimata tanpa penyebaran ke vitreous dan subretina dengan tanda khas tumor dengan ukuran dan lokasi yang tidak ditentukan.

Tumor yang tidak termasuk dalam group A dengan tidak ada penyebaran ke vitreus dan subretina, cairan subretina > 3mm dari dasar tumor

Group C

Diskret fokal dengan penyebaran minimal pada vitreus dan subretinal Cairan subretina pada saat sekarang atau lampau tanpa penyebaran dan melibatkan hingga 0.25 retina. Penyebaran lokal pada subretinal pada saat sekarang kurang dari 3mm(2DD) dari tumor Penyebaran lokal vitreus ke tumor

Grup D

Tumor difuse dengan penyebaran vitreous dan subretinal yang signifikan

Tumor dapat invasive atau difus

Cairan subretina pada saat sekarang atau lampau tanpa penyebaran yang melibatkan seluruh perlekatan retina.

Penyebaran subretina yang difus pada saat sekarang atau lampau yang mungkin termasuk plak subretina atau nodul tumor

Penyakit vitreus yang massif atau difus berupa gambaran yang kotor atau massa tumor yang avaskuler

Group E

Munculnya salah satu atau lebih prognosis yang buruk dimasa depan

Tumor mencapai lensa

Neovaskuler glaukoma

Tumor anterior yang mencapai bagian anterior pada vitreus yang melibatkan badan siliaris atau segmen anterior.

Retinoblastoma yang infiltratif dan difuse

Media berbentuk opaq yang berasal dari pendarahan

Tumor nekrosis dengan celulitis orbital aseptic Pthisis bulbi

Patofisiologi

Gen retinoblastoma normal, yang terdapat pada semua orang, adalah suatu gen supresor atau anti-onkogen. Individu dengan penyakit yang herediter memiliki satu alel yang terganggu di setiap sel tubuhnya, apabila alel pasangannya di sel retina yang sedang tumbuh mengalami mutasi spontan, terbentuklah tumor. Pada bentuk penyakit yang non-herediter, kedua alel gen retinoblastoma normal di sel retina yang sedang tumbuh diinaktifkan oleh mutasi spontan.9

Retinoblastoma dapat tumbuh keluar (eksofitik) atau kedalam (endofitik). Retinoblastoma endofitik kemudian meluas ke dalam korpus vitreum. Kedua jenis secara bertahap akhirnya mengisi mata dan meluas melalui saraf optikus ke otak dan sepanjang saraf dan pembuluh-pembuluh darah di sklera dan ke jaringan orbita lainnya. Secra mikroskopis, sebagian besar retinoblastoma terdiri dari sel-sel kecil, tersusun rapat bundar atau poligonal dengan inti besar berwarna gelap dan sedikit sitoplasma. Sel-sel ini kadang-kadang membentuk rosette Flexner Wintersteiner yang khas, yang merupakan indikasi diferensiasi fotoreseptor. Kelainan-kelainan degeneratif sering dijumpai, disertai oleh nekrosis dan klasifikasi.92.5Gambaran KlinisUmumnya terlihat pada usia 2 sampai dengan 3 tahun, sedangkan pada kasus yarang diturunkan melalui genetik gejala klinis dapat muncul lebih awal.7,9,101. Leukokoria

Merupakan gejala klinis yang paling sering ditemukan pada retinoblastoma intra okular yang dapat mengenai satu atau kedua mata. Gejala ini sering disebut seperti mata kucing. Hal ini disebabkan refleksi cahaya dari tumor yang berwarna putih disekitar retina. Warna putih mungkin terlihat pada saat anak melirik atau dengan pencahayaan pada waktu pupil dalam keadaan semi midriasis.

Gambar 10 anak penderita Retinoblastoma cats eye2. Strabismus

Merupakan gejala dini yang sering ditemukan setelah leukokoria. Strabismus ini muncul bila lokasi tumor pada daerah makula sehingga mata tidak dapat terfiksasi. Strabismus dapat juga terjadi apabila tumornya berada diluar makula tetapi massa tumor sudah cukup besar.

Gambar . Strabismus3. Mata merah

Mata merah ini sering berhubungan dengan glaukoma sekunder yang terjadi akibat retinoblastoma. Apabila sudah terjadi glaukoma maka dapat diprediksi sudah terjadi invasi ke nervus optikus. Selain glaukoma, penyebab mata merah ini dapat pula akibat gejala inflamasi okuler atau periokuler yang tampak sebagai selulitis preseptal atau endoftalmitis. Inflamasi ini disebabkan oleh adanya tumor yang nekrosis.4. Buftalmus

Merupakan gejala klinis yang berhubungan dengan peningkatan tekanan intra okular akibat tumor yang bertambah besar.

5. Pupil midriasis

Terjadi karena tumor telah mengganggu saraf parasimpatik

Gambar . Pupil Midriasis6. Proptosis

Bola mata menonjol kearah luar akibat pembesaran tumor intra dan ekstra okular.

Gambar. ProptosisSebagian besar penderita tumor ini datang pada keadaan stadium lanjut. Salah satu gejala yang mendorong orang tua membawa penderita berobat adalah refleks pupil yang berwarna putih atau kekuning-kuningan (leukokoria), seperti mata kucing atau kelereng. Gambaran ini sebenarnya sudah menunjukkan hampir seluruh retina terisi massa tumor.12.6DIAGNOSIS 12

Diagnosis retinoblastoma ditegakkan berdasarkan gejala subyektif dan gejala obyektif, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. 2.8.1 Gejala subyektif

Biasanya sukar ditemukan karena anak tidak mengeluh. Kelainan ini dapat dicurigai bila ditemukan adanya leukokoria (Refleks putih pada pupil dan dapat disebabkan karena kelainan pada retina, badan kaca, dan lensa), strabismus, glaukoma (suatu penyakit dimana gambaran klinik yang lengkap ditandai oleh peninggian tekanan intraokuler, penggunaan dan degenerasi papil saraf optik serta defek lapang pandangan yang khas), mata sering merah, atau penglihatan yang menurun pada anak-anak

2.8.2 Gejala obyektif

a. Tampak adanya suatu massa yang menonjol di dalam badan kaca

b. Massa tumor dapat menonjol di atas retina ke dalam badan kaca pada retinoblastoma tipe endofitik atau terletak di bawah retina terdorong ke dalam badan kaca seperti pada tipe eksofitik.

c. Masa tumor tampak sebagai lesi yang menonjol berbentuk bulat, berwarna merah jambu, dapat ditemukan satu atau banyak pada satu mata atau kedua mata.

d. Sering terdapat neovaskularisasi di permukaan tumor.

e. Mungkin juga ditemukan adanya mikroneurisma atau teleangiektasi.

f. Pada pemeriksaan funduskopi pada lesi ini tidak ditemukan tanda peradangan seperti edema retina, kekeruhan badan kaca dan lain-lain.

Diagnosis Retinoblastoma tidak sama seperti dianosis keganasan lainnya, yang didahului dengan biopsi, karena retinoblastoma terletak didalam rongga mata yang merupakan kesatuan organ yang berisi cairan, sehingga tidak mingkin dilakukan pengambilan cairan. Biopsi akan menyebabkan kemungkinan metastasis ekstraokuler sehingga memperburuk prognosis.12Retinoblastoma dapat menunjukkan berbagai macam pola pertumbuhan seperti:

1.Pertumbuhan endofitik: Terjadi saat pertumbuhan tumor menembus membran ke arah korpus vitreous dan memiliki gambaran massa berwarna putih sampai krim.

2.Pertumbuhan eksofitik: Terjadi pada celah subretina. Berhubungan dengan akumulasi cairan subretinal dan terjadi sobekan pada retina.3.Pertumbuhan infiltrasi difus: Jarang terjadi hanya 1.5% dari seluruh retinoblastoma.Pemeriksaan penunjang yang dapat membantu menegakkan diagnosis:a. Fundus Okuli

Ditemukan adanya massa yang menonjol dari retina disertai pembuluh darah pada permukaan ataupun di dalam massa tumor tersebut dan berbatas kabur.

b. X-ray Orbita

Hampir 60-70% penderita retinoblastoma menunjukkan kalsifikasi. Bila tumor mengadakan infiltrasi ke saraf optic, foramen optikum melebar.

c. UltrasonografiPemeriksaan ini dilakukan pada penderita yang belum protopsis. Dengan USG dapat diketahui : (1) ukuran panjang bola mata ( axial lenght) yang biasanya normal pada Retinoblastoma, kecuali bila terdapat buphthalmos. (2) letak, besar dan bentuk massa tumor di dalam bola mata, perluasan tumor ke N. Optikus atau ke dalam bola orbita. Retinoblastoma memperlihatkan gambaran USG yang khas sehingga memberikan ketepatan diagnosis sampai 90 %, yaitu adanya reflektivitas yang tinggi mencapai 100% pada A scan yang menunjukkaan tanda kalsifikasi dan shadowing effect positif. Sedangkan B-Scan memberikan tampilan dua dimensi dengan kecerahan dari setiap pixel menunjukkan reflektivitas pada saat itu. Tumor dan kalsifikasi dapat diidentifikasi. Dimensi tumor dapat direkam yang penting untuk menilai respon terhadap pengobatan.d. CT-Scan

CT Scan kepala orbita, bila terdapat protopsis, kecurigaan perluasan tumor ke ekstraokular, metastasis intrakranial, pada USG terdapat perluasan ke N.II, serta menilai adanya trilateral pada midlinecranial.e. MRI

Meskipun MRI dilakukan sebagai pemeriksaan rutin dan diagnosis, pada hal ini diindikasikan terutama pada kasus dengan massa tumor yang besar, tumor yang dekat atau menginvasi saraf optik. f.Lumbal Punksi dan Punksi sumsum tulang

Pemeriksaan punksi sumsum tulang bila ada protopsis dan pemeriksaan pungsi lumbal bila terdapat gejala peninggian tekanan intrakranial atau penyebaran tumor ke N.II pasca operasi.g.Patologi Anatomi

Pemeriksaan Patologi Anatomi terhadap bola mata yang mengandung tumor setelah enukleasi ditujukan untuk konfirmasi diagnosis histopatologik beserta differensiasi tumor dan penetapan perluasan tumor.h.Pemeriksaan Enzim Lactic Acid Dehydrogenase (LDH), yaitu dengan membandingkan kadar LDH humor akuos dengan serum darah. Bila rasio lebih besar dari 1,5 dicurigai kemungkinan adanya retinoblastoma intraokuler (pada keadaan normal rasio kurang dari 1).11DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding untuk penyakit retinoblastoma adalah semua penyakit yang masuk kedalam kelompok leukokoria: 9 Coats disease adalah suatu penyakit mata idiopatik yang muncul secara predominan pada anak laki-laki. Karakter dari penyakit ini adalah telengaiektasi pembuluh darah retina yang bocor dan terjadi akumulasi dari cairan subretinal dan lipid yang terlihat seperti leukokoria. Penyakit coats adalah penyakit yang sering salah didiagnosis dengan retinoblastoma, namun ini bisa disingkirkan dengan tidak adanya kalsifikasi dari retina.

Persistent Hyperplastic Primary Vitreous (PHPV) adalah kelainan anomaly congenital yang mempunyai ciri khas yaitu menetapnya jaringan mesenkim embrio yang terdapat pada cavitas. Pada pasien sering muncul leukokoria, namun tidak ada massa yang muncul pada PHPV Katarak kongenital juga merupakan penyebab dari leukokoria pada anak-anak. Dapat muncul pada saat lahir dan merupakan kelainan idiopatik, familial atau berhubungan dengan penyakit yang berhubungan dengan penyakit maternal seperti rubella, sifillis dan galaktosemia. Pemeriksaan yang hati-hati dengan slit lamp dapat mengidentifikasi katarak.

Toxocariasis dapat menyebabkan scar retinokoroidal dan inflamasi dari cairan vitreus; hal ini dapat membuat distorsi dari bentuk retina normal dan bermanifestasi seperti leukokoria pada ophthalmoskop. Serum enzyme-linked immunosorbent assay untuk toxocara canis dapat digunakan untuk memeriksa diagnosis. Retinopathy of prematurity ( ROP ) adalah kegagalan dari retina normal yang terjadi pada bayi yang lahir prematur yang terpapar oksigen konsentrasi tinggi selama periode postnatal. Ini berhubungan dengan vaskularisasi yang abnormal, fibrosis dan lepasnya retina yang dapat mengakibatkan refleks putih pada putih dan harus diperhatikan pada bayi yang lahir prematur.2.7TatalaksanaTatalaksana didasarkan pada klasifikasi yang digunakan untuk menentukan derajat keparahan retinoblastoma dan pilihan dari terapi, klasifikasi banyak dikemukakan untuk retinoblastoma, berikut beberapa klasifikasi:Beberapa pilihan terapi untuk Retinoblastoma:81. Untuk tumor ukuran kecil dapat dilakukan,

a. Fotokoagulasi laser

b. Kryoterapi2. Tumor ukuran sedang dapat dilakukan,

a. Brachytherapy

b. Kemoterapi

c. External beam radiotherapy3.Tumor ukuran besar dapat dilakukan,

a. Kemoterapi yang disertai terapi lokal seperti poin 1

b. Enukleasi bulbi

4.Tumor yang meluas ke ekstraokuler

a. External beam radiotherapy5.Keadaan Metastasis

a. KemoterapiBerdasarkan tujuan dari pengobatan retinoblastoma dikategorikan menjadi dua, yaitu :1. Intraokuler2. Ekstraokuler

Prognosa dan survival rate sangat tergantung pada stadium klinis tumor pada saat didiagnosis. Klasifikasi yang paling sering dipakai adalah klasifikasi Reese Ellsworth, yaitu:13Grup 1a: Tumor soliter ukuran 4 diameter papil nervus optikus pada atau dibelakang ekuator.

1b: Tumor multipel ukuran 4 diameter papil nervus optikus pada atau dibelakarrg ekuator.

2a: Tumor soliter ukuran 4 - 10 diameter papil nervus optikus pada atau dibelakang ekuator.

2b: Tumor multipel ukuran 4 - 10 diameter papil nervus optikus pada atau dibelakang ekuator.

3a: Beberapa lesi pada anterior sampai ekuator.

3b: Tumor soliter ukuran 10 diameter papil nervus optikus di posterior sampai ekuator.

4a: Tumor multipel Iebih dari 10 diameter papil nervus optikus.

4b: Beberapa lesi dari anterior ke oraserata.

5a: Tumor masif setengah atau lebih retina.

5b: Vitreous seedingUntuk klasifikasi yang bermetastase (ekstraokuler) di pakai pembagian dari Retinoblastoma study committee, yaitu: 14Kelompok I : tumor pada saat enukleasi tampak dijaringan episklera atau pada gambar patologi tampak sel tumor di emisaria sklera

Kelompok II :

Pada gambar patologi tumor terlihat ditepi sayatan saraf optik(tidak bebas tumor)

Kelompok III :

Tumor orbita yang terbukti dengan biopsi

Kelompok IV :

Tumor yang terdapat di susunan saraf pusat atau di cairan serebrospinal

Kelompok V: tumor yang menyebar secara hematogen ke sumsum tulang, tulang, kelenjar getah bening leher atau ketempat lain.

Angka kematian untuk kelompok I adalah diduga cukup tinggi, kelompok II angka kematian 60%, kelompok III angka kematian 91% dan kelompok IV 100%.Staging TNM dari Retinoblastoma: 15Penanganan retinoblastoma sangat tergantung pada besarnya tumor, bilateral, perluasan kejaringan ekstra okuler dan adanya tanda-tanda metastasis jauh.8,16,171. Fotokoagulasi laser

Fotokoagulasi laser sangat bermanfaat untuk retinoblastoma stadium sangat dini. Dengan melakukan fotokoagulasi laser diharapkan pembuuh darah yang menuju ke tumor akan tertutup sehingga sel tumor akan menjadi mati. Keberhasilan cara ini dapat dinilai dengan adanya regresi tumor dan terbentuknya jaringan sikatrik korioretina. Cara ini baik untuk tumor yang diameternya 4,5 mm dan ketebalan 2,5 mm tanpa adanya vitreous seeding. Yang paling sering dipakai adalah Argon atau Diode laser yang dilakukan sebanyak 2 sampai 3 kali dengan interval masing-masingnya 1 bulan.2. Krioterapi

Dapat dipergunakan untuk tumor yang diameternya 3,5 mm dengan ketebalan 3 mm tanpa adanya vitreous seeding, dapat juga digabungkan dengan fotokoagulasi laser. Keberhasilan cara ini akan terlihat adanya tanda-tanda sikatrik korioretina. Cara ini akan berhasil jika dilakukan sebanyak 3 kali dengan interval masing-masing 1 bulan.3. Thermoterapi

Dengan mempergunakan laser infra red untuk menghancurkan sel-sel tumor terutama untuk tumor-tumor ukuran kecil.

4. Radioterapi

Dapat digunakan pada tumor-tumor yang timbul kerah korpus vitreus dan tumor-tumor yang sudah berinervasi kearah nervus optikus yang terlihat setelah dilakukan enukleasi bulbi. Dosis yang dianjurkan adalah dosis fraksi perhari 190 200 cGy dengan total dosis 4000 5000 cGy yang diberikan selama 4 sampai 6 minggu.

5. Kemoterapi

Indikasinya adalah pada tumor yang sudah dilakukan enukleasi bulbi yang pada pemeriksaan patologi anatomi terdapat tumor pada khorid dan atau mengenai nervus optikus. Kemoterapi juga diberikan pada pasien yang sudah dilakukan eksenterasi dan dengan metastase regional atau metastase jauh. Kemoterapi juga diberikan pada tumor ukuran kecil dan sedang untuk menghindarkan tindakan radioterapi. Retinoblastoma Study Group menganjurkan penggunaan Carboplastin, Vincristine sulfat dan Etopozide phosphate. Beberapa peneliti juga menambahkan Cyclosporine atau dikombinasi dengan regimen kemoterapi carboplastin, vincristine, etopozide phosphate. Teknik lain yang dapat digabungkan dengan metode kemoterapi ini adalah :

a. Kemotermoterapi, dimana setelah dilakukan kemoreduksi dilanjutkan dengan termoterapi. Cara ini paling baik untuk tumor-tumor yang berada pada fovea dan nervus optikus dimana jika dilakukan radiasi atau fotokoagulasi laser dapat berakibat terjadinya penurunan visus.14b. Kemoradioterapi, adalah kombinasi antara kemoterapi dan radioterapi yang dapat dipergunakan untuk tumor-tumor lokal dan sistemik.

6. Enukleasi bulbi

Dilakukan apabila tumor sudah memenuhi segmen posterior bola mata. Apabila tumor telah berinvasi kejaringan sekitar bola mata maka dilakukan eksenterasiBerikut Alur tatalaksana berdasarkan lateralisasi dan penyebaran dari retinoblastoma:8

KomplikasiKomplikasi yang dapat terjadi pada penderita retinoblastoma :

1) Glaucoma

Kelainan mata yang mempunyai gejala peningkatan tekanan intra okuler (TIO), dimana dapat mengakibatkan pencekungan papil syaraf optik sehingga terjadi atropi syaraf optik, penyempitan lapang pandang dan penurunan tajam pengelihatan

2) Osteosarkoma

3) Kebutaan

4) Kematian

Adanya metastase ke :

a. Lamina kribosa, saraf optik yang infiltrasi ke vaginal scheat sampai ke subarachnoid dan intrakranial menjadi tumor otak.

b. Jaringan koroid (metastase melalui pembuluh darah ke seluruh tubuh)

c. Pembuluh emisari/tumor yang menjalar ke posterior orbita.

2.8 PrognosisDimana pasien dengan penyakit unilateral prognosis visus untuk mata normal umumnya baik, diantara pasien mata dengan penyakit bilateral, prognosis visus tergantung lokasi dan luasnya keterlibatan. Salah satu studi dilaporkan bahwa diantara pasien dengan penyakit bilateral diobati dengan konservatif 50% mencapai visus 20/40. Peningkatan taraf hidup lebih besar diantara pasien yang didiagnosa sebelum umur 2 tahun atau sebelum umur 7 tahun.5,7Harapan hidup sangat tergantung dari dininya diagnosis ditegakkan dan metode pengobatan yang dilakukan.121. Bila masih terbatas di retina, kemungkinan hidup 95%

2. Bila terjadi metastase ke orbita, kemungkinan hidup 5%

3. Bila metastase ke seluruh tubuh, kemungkinan hidup 0%

BAB III

PENUTUPRetinoblastoma (RB) adalah tumor endookular pada anak yang mengenai syaraf embrionik retina. Merupakan tumor ganas intraokuler akibat dari transformasi keganasan sel primitif retina sebelum berdiferensiasi yang ditemukan pada anak-anak, terutama pada usia dibawah lima tahun. Diagnosis retinoblastoma ditegakkan berdasarkan gejala subyektif, gejala obyektif dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang seperti Ultrasonografi, CT Scan, MRI, dan Lumbal Punksi dapat dilakukan untuk menunjang bahkan menentukan diagnosis serta penyebaran dari retinoblastoma.Tatalaksana didasarkan pada klasifikasi yang digunakan untuk menentukan derajat keparahan retinoblastoma dan pilihan dari terapi. Tatalaksana Retinoblastoma untuk pengawasan tumor dan pertahankannya sebisa mungkin. Jika kanker tidak memberikan respon terhadap pengobatan mungkin perlu diangkat.Prognosis retinoblastoma baik jika dilakukan terapi yang tepat. Harapan hidup sangat tergantung dari dininya diagnosis ditegakkan dan metode pengobatan yang dilakukan.41