Ischemická Ischemická srdcová srdcová chorobachoroba

Definícia:Definícia:

• Ischemická choroba srdca (ICHS) je akútna alebo chronická porucha funkcie srdca, ktorá vznikla na podklade zníženia alebo úplného zastavenia dodávky kyslíka a živín do srdcového svalu.

Etiológia:Etiológia:• morfologické alebo funkčné zmeny na

koronárnych artériách (koronárna choroba),

• vznikajúce zvyčajne výrazným znížením alebo zastavením prietoku krvi pri rozvinutom aterosklerotickom procese,

• menej často na základe cievnych spazmov, koronárnej tromboembólie alebo po znížení perfúzneho tlaku pri funkčných poruchách srdca alebo pri šoku.

EPIDEMIOLÓGIA:EPIDEMIOLÓGIA:• - NEINFEKČNÁ EPIDÉMIA

Na Slovensku sa KVS ochorenia podieľajú na celkovej mortalite 53% a sú jednou z hlavných príčin kratšej strednej dĺžky života u nás.

Rizikové faktory Rizikové faktory ICHSICHS

• zvýšený tlak krvi, • vysoká hladina cholesterolu, fibrinogénu a zvýšená

glykémia, • nepriaznivý pomer hmotnosti a výšky,• nesprávna diéta,• fajčenie,• alkohol,• užívanie orálnych kontraceptív a typ správania. • sociálna charakteristika, príslušnosť k etnickej skupine

a vplyv prostredia. • Vek• pohlavie

Patogenéza chorôb Patogenéza chorôb koronárnych artériíkoronárnych artérií

• zúženie lúmenu až oklúzia koronárnych artérií:

- aterosklerózou koronárnych tepien- trombózou alebo embóliou koronárnych tepien- spazmom koronárnych tepien- neaterosklerotickým poškodením koronárnych ciev

KLASIFIKÁCIA:KLASIFIKÁCIA:• Akútne formy: 1. nestabilná (labilná) angina pectoris2. akútny infarkt myokardu3. náhla srdcová (koronárna) smrť.

Chronické formy

1. stabilná angina pectoris2. ICHS s dysrytmiami3. asymptomatická ICHS (tichá ischémia myokardu)4. stav po infarkte myokardu5. ischemická choroba srdca so srdcovým zlyhaním6. variantná (inverzná, vazospastická) angina pectoris7. syndróm X

Nestabilná (labilná) Nestabilná (labilná) angina pectoris:angina pectoris:

Prejavuje sa náhlymi atakmi zhoršeného prietoku koronárnymi artériami, a tým náhlym znížením perfúzie myokardu

Charakteristické je rôzne dlhé trvanie záchvatov bolesti, ich rôzna intenzita a frekvencia. Bolesti bývajú prudké, trvajú zvyčajne dlhšie a po podaní nitrátov neustupujú. Bolesť prichádza aj vtedy, keď je pacient v duševnom a telesnom pokoji.

Pri záchvate sa na ekg objaví depresia ST segmentu a inverzia T vlny, zriedkavejšie prechodná blokáda ramienka alebo komorová dysrytmia. Hospitalizácia a vyšetrenie enzýmov ako markerov nekrózy sú nevyhnutné.

Základnou príčinou nestabilnej AP je tvorba mikrotrombov v mieste zúženia koronárneho riečiska. Príčinou tvorby mikrotrombov sú nestabilé aterosklerotické plaky, dochádza k dysrupcii plátu a vytvoreniu trombu.

Akútny infarkt Akútny infarkt myokardu:myokardu:

• Akútny infarkt myokardu (AIM) je anemická nekróza spôsobená najčastejšie trombotickým uzáverom ateroskleroticky zmenenej koronárnej artérie alebo jej vetvy. Okrem tejto morfologickej zmeny je častým aj spazmus s aterosklerózou, alebo aj bez nej.

• vedúcim príznakom AIM je bolesť (stenokardie). Je prítomná u 80% pacientov a je odrazom nie nekrózy, ale ischémie. Pacienti popisujú v typických prípadoch krutú, až šokujúcu, tlakovú, zvieravú či pálivú bolesť v ploche, v oblasti horného až stredného sterna, medzi lopatkami, za dolným sternom, v epigastriu, v ramene s prípadnou propagáciou do ruky (najmä ľavej), krku či dolnej čeľuste. Bolesť býva trvalá, nezávislá na polohe tela, na dýchaní, na palpácii, nebýva vo vzťahu k pohybu a väčšinou nemizne po podaní nitroglycerínu. Trvá zvyčajne desiatky minút až hodiny. Bolesť býva sprevádzaná výrazným psychickým nábojom - strachom zo smrti (angor mortis). Veľmi častými a dôležitými príznakmi sú nauzea a zvracanie, potenie, príp. palpitácie. Koža môže byť chladná, spotená. Akcia srdca býva vo fyziologických hraniciach. Častým nálezom sú subfebrílie.

Akútny infarkt Akútny infarkt myokardu:myokardu:

• ekg (všeob. známky IM na ekg: patol. vlna Q, Pardeeho vlna - elevácia ST, primárne negatívna vlna T),

• stanovenie sérových hladín špecifických a semišpecifických enzýmov a bielkovín uvoľnených z myokardu (CK, CK-MB, AST, LD, …) a určenie nešpecifických ukazovateľov nekrózy a zápalu (sérový myoglobín, troponín, leukocyty, FW).

• echokardiografia,• rtg srdca a pľúc, • scintigrafia myokardu, • koronárna angiografia)

• katetrizačné vyšetrenia (meranie tlaku v jednotlivých srdcových oddieloch a minútového oddielu).

Akútny infarkt Akútny infarkt myokardu- liečbamyokardu- liečba

• V prehospitalizačnej fáze je nutné pred prevozom:- vylúčiť akúkoľvek fyzickú či psychickú záťaž- tlmiť bolesť a ukľudniť pacienta- urobiť opatrenia k prevencii závažných dysrytmií či začať liečbu prítomných dysrytmií- upraviť základné poruchy obehu- zamedziť ďalšiemu narastaniu trombu- začať bezodkladnú resuscitáciu pri zastavení obehu.

Intenzívna nemocničná starostlivosť obsahuje terapiu: analgetickú, prípadne analgeticko- sedatívnu, trombolytickú (streptokináza, altepláza a APSAC) zníženie metabolických nárokov myokardu môžeme dosiahnuť podaním betablokátorov alebo vazodilatačnej terapie (ACEI).

• Starostlivosť po IM – sekundárna prevencia: najväčšiu mortalitu možno očakávať počas prvých troch mesiacov.

• Komplexná starostlivosť o pacienta po IM zahŕňa: úpravu životosprávy, odstránenie fajčenia, úpravu TK a primeranú fyzickú aktivitu

Náhla srdcová Náhla srdcová (koronárna) smrť:(koronárna) smrť:

• Definovaná je úmrtím do jednej hodiny od začiatku prvých ťažkostí.

• Podkladom sú vo väčšine prípadov AIM a ICHS s pokročilou koronárnou aterosklerózou.

• Môže však ísť aj o iné srdcové ochorenia: kardiomyopatia, postihnutia chlopní, karditídy, nádory a niektoré ochorenia s poruchami srdcového rytmu.

• Vlastným mechanizmom je v prevažnej väčšine fibrilácia komôr, v menšej časti ide o zástavu srdca či ruptúru myokardu.

Stabilná angina Stabilná angina pectoris:pectoris:

• Je charakterizovaná retrosternálnou bolesťou, ktorá sa prejavuje pri zvýšenej telesnej námahe, najmä pri chôdzi.

• Trvá niekoľko minút, môže trvať i kratšie i dlhšie. • Stráca sa po prerušení námahy alebo po podaní

nitroglycerínu. • Môže vyžarovať do hrudníka, pliec, ramien, prípadne do

čeľuste na jednej alebo na obidvoch stranách a môže sa šíriť pozdĺž ulnárneho okraja ľavej ruky do malíčka.

• Bolesť môže byť u toho istého pacienta vyvolaná rôznymi podnetmi, no zväčša vždy prevláda jeden provokujúci faktor.

• Je to stav pri ktorom je viac ako na 50% zúžený lumen jednej, dvoch, alebo troch hlavných vetiev koronárneho riečiska.ATS plát je stabilný v čase, a ide o prechodnú, krátkodobú a reverzibilnú ischémiu (poškodenie).

Stabilná angina Stabilná angina pectoris:pectoris:

• anamnéza,

• EKG v kľude, pri záťaži, ambulantné monitorovanie).

• echokardiografia,

• perfúzna scintigrafia myokardu thaliom,

• koronárna angiografia,

Asymptomatická Asymptomatická ICHSICHS ( (tichá ischémia tichá ischémia

myokardu, myokardu,

diagnóza sa opiera o objektívne znaky zníženej perfúzie myokardu bez súčastných subjektívnych ťažkostí pacienta. Najčastejšie je diagnostikovaná z EKG prejavov ischémie pri záťažovom EKG vyšetrení alebo pri dynamickom dlhodobom monitorovaní EKG.

Variatná (inverzná, Variatná (inverzná,

vazospastická) angina vazospastická) angina

pectoris:pectoris:• príčinou je spazmus vencovitých tepien.• Podozrenie na koronárny spazmus sa opiera

predovšetkým o anamnestické údaje.• často periodický výskyt pokojovej AP , najmä v

raňajších hodinách. • Typické je kolísanie ťažkostí. • Anginózna bolesť sa pri spastickej AP môže

vyskytnúť aj pri záťaži ale pri zvyšovaní záťaže môže dokonca i zmiznúť.

• Protrahované spazmy môžu byť príčinou IM. • typická je u žien, často u fajčiarok s

hyperlipoproteinémiou, vo veku okolo 40 rokov.

Syndrom X:Syndrom X:• Zahŕňa heterogénnu skupinu pacientov s

makroskopicky normálnymi koronárnymi tepnami, avšak s prítomnosťou koronárnej nedostatočnost).

• U niektorých býva dokázané výrazné zníženie koronárnej perfúzie.

• U tejto skupiny pacientov môže byť podkladom syndrómu lézia drobných arteriol či pravdepodobnejšie porucha relaxácie koronárnych ciev na úrovni arteriolu.

Pacienti so syndrómom X majú dobrú krátkodobú i dlhodobú prognózu.Terapia: Je veľmi zložitá a často málo úspešná

EKGEKG

EKGEKG

SKG-selektívna SKG-selektívna koronarografiakoronarografia

SKG-selektívna SKG-selektívna koronarografiakoronarografia

Kardiocentrum NitraKardiocentrum Nitra

Artériová Artériová hypertenziahypertenzia

• Aký je normálny a aký je vysoký krvný tlak?

• Optimálny: 120/80 mmHg

• Normálny : do 129/85 mmHg

• Vyšší normálny:  130-139/85-90 mmHg

Artériová Artériová hypertenziahypertenzia

• Hypertenzia:

• mierna 140-159/90-99 mmHg

• stredná 160-179/100-109 mmHg

• ťažká nad 180/110 mmHg 

Ako správne merať Ako správne merať krvný tlak?krvný tlak?

• Merať musí skúsený (lekár, sestra...)   ..• kalibrovaným  a certifikovaným tlakomerom s

manžetou určenou na rameno   • Vyšetrovaný má byť: v kľude, v sede,  s opretou

a  v lakti vyrovnanou hornou končatinou • Merať treba správne širokou manžetou (zvláštna

pre obéznych, deti)•   Nerobiť záver z jedného merania •   Prvýkrát merať TK na oboch ramenách   • Vylúčiť syndróm bieleho plášťa napr. domácim

meraním, 24-hodinovým monitorovaním, písaním tzv. tlakového denníka.... 

Rizikové faktory Rizikové faktory artériovej hypertenzieartériovej hypertenzie• genetické danosti  • pohlavie  • vek   • niektoré lieky  • nevhodný stravovací a tekutinový režim   • nízka alebo nevhodná pohybová aktivita  • škodliviny (kofeín, alkohol, teín...)  • stres• nadmerný príjem kuchynskej soli (nie u každého)

 • sprievodné ochorenia (obličkové, cievne,

endokrinné, poruchy CNS.....)   

Epidemiologia:Epidemiologia:•   Populácia SR :

•   Vo veku 45-54 ročných má 49% populácie abnormálne vysoké hodnoty tlaku krvi

•   Vo veku nad 55 rokov má vysoký tlak až 66.6% populácie

Kedy treba vysoký Kedy treba vysoký tlak liečiť?tlak liečiť?

• Včas! • Po opakovane nameraných vysokých hodnotách,

ak nemedikamentózna liečba nemala dostatočný efekt.

• Hraničné hodnoty overiť a sledovať, voliť úpravu životosprávy.

• V SR len 24% liečených hypertonikov má hodnotu tlaku krvi v norme, 18% má uspokojivé hodnoty a 58% je zle kontrolovaných.

Čo môže pacient Čo môže pacient urobiť sám?urobiť sám?

• .....nie všetko, ale veľmi veľa...  

• nadviazať komunikáciu s odborníkom a vytvoriť s ním „bojový plán proti hypertenzii“  

• už dnes prestať fajčiť (definitívne a celkom) •   ak sa už lieči, užívať lieky pravidelne •   kontrolovať svoj jedálny lístok (kvalitatívne i

kvantitatívne) •   maximálne po 40-tke pravidelne absolvovať

preventívne prehliadky,• v prípade prítomnosti rizikových faktorov začať s nimi

skôr .

Čo môže pre Čo môže pre pacienta urobiť pacienta urobiť

lekár?lekár?• .....nie všetko, ale veľmi veľa...

• odpovedať na otázky a nejasnosti ohľadne ochorenia  

• stanoviť liečbu šitú na mieru •   kontrolovať efekt liečby•   pátrať po komplikáciách hypertenzie a liečiť ich,

resp. brzdiť progresiu ochorenia   • pomôcť pri  postupnej a cieľavedomej úprave

životosprávy a redukcii resp. odstránení rizikových faktorov  

• Prečo to všetko má veľký význam ?  

lebo nielen dĺžka, ale aj kvalita života je dôležitá

  lebo spolu s účinnou liečbou vysokého TK znižujete aj svoje celkové kardiovaskulárne riziko  

  lebo budete brániť vzniku srdcového infarktu, mozgovej porážke, obličkovému zlyhaniu, poruchám zraku, cievnym ochoreniam všeobecne