Rani Dwi Ningtias

1102014220

LO 1. Memahami dan Menjelaskan tentang Plasmodium vivax

1.1 Definisi Plasmodium vivax

Plasmodium adalah genus sporozoa yang bersifat parasit pada sel darah merah hewan dan manusia. Plasmodium vivax adalah jenis plasmodium yang menyebabkan penyakit malaria vivax yang juga disebut malaria tersiana.

Taksonomi dari Plasmodium

Kingdom : ProtistaKelompok : Protozoa Phylum : ApicomplexaKelas : CoccidiaOrdo : EucococidioridaFamily : PlasmodidaeGenus : Plasmodium sp.

Terdapat 4 spesies:

Plasmodium falciparum Plasmodium vivax Plasmodium malariae Plasmodium ovale

1.2 Morfologi Plasmodium vivax

Spesies-spesies Plasmodium yang terdapat didalam sel darah merah, dapat dibedakan morfologi bentuk-bentuk stadiumnya yang khas bentuknya, yaitu bentuk trofozoit, skizon dan dan bentuk gametosit. Stadium trofozoit., Plasmodium mempunyai trofozoit yang berbeda bentuknya antara stadium yang masih baru terbentuk (trofozoit muda, early trophozoite) dan pada stadium yang lanjut (trofozoit lanjut, late trophozoite). Trofozoit muda Plasmodium vivax mula mula berbentuk cincin yang mengandung bintik bintik basofil, kemudian berkembang menjadi trofozoit yang berbentuk amuboid yang mengandung bintik bintik schuffner. Pada trofozoit lanjut, selain tampak adanya pigmen parasit sering ditemukan lebih dari satu parasit (double infection) di dalam satu sel eritrositnya. P. vivax, bentuk khas eritrosit yang terinfeksi parasit ini yaitu selain agak membesar ukurannya juga eritrosit mempunyai bentuk yang tidak teratur dan bergerigi. Plasmodium vivax mempunyai bentuk gametosit yang lonjong atau bulat, dengan eritrosit yang membesar ukurannya dan mengandung bintik bintik Schuffner.

1.3 Daur hidup Plasmodium vivax

Secara teknis, sebagi hospes definitif dari Plasmodium sp adalah hewan invertebrata yaitu nyamuk Anopheles betina karena reproduksi sexual terjadi disini. Sedangkan reproduksi asexual terjadi pada hospes vertebrata termasuk manusia disini disebut hospes intermediet. Tetapi yang perlu diperhatikan bahwa gametosit terbentuk dalam darah vertebrata dan fertilisasi terjadi di dalam lambung nyamuk.

LO 2. Memahami dan Menjelaskan tentang Vektor Malaria (Anopheles sp.)

2.1 Definisi dan klasifikasi vektor malaria

Nyamuk anophelini yang berperan sebagai vektor malaria hanyalah genus Anopheles. Di seluruh dunia, genus Anopheles jumlahnya ± 2000 spesies, 60 spesies di antaranya sebagai

vektor malaria. Jumlah nyamuk anophelini di Indonesia ± 80 spesies dan 16 spesies telah dibuktikan berperan sebagai vektor malaria, yang berbeda-beda dari satu daerah ke daerah lain bergantung pada bermacam-macam faktor, seperti penyebaran geografik, iklim dan tempat perindukan.

AnophelesUrutan penggolongan klasifikasi nyamuk Anopheles seperti binatang lainnya adalah

sebagai berikut :Phylum : ArthropodaClassis : Hexapoda / InsectaSub Classis : PterigotaOrdo : DipteraFamilia : Culicidae Sub Famili : Anophellinae Genus : Anopheles

Ada beberapa spesies Anopheles yang penting sebagai vektor malaria di Indonesia antara lain :

a. Anopheles sundauicus Spesies ini terdapat di Sumatra, Kalimantan, Jawa, Sulawesi, dan Bali. Jentiknya

ditemukan pada air payau yang biasanya terdapat tumbuh–tumbuhan enteromopha, chetomorpha dengan kadar garam adalah 1,2 sampai 1,8 %. Di Sumatra jentik ditemukan pada air tawar seperti di Mandailing dengan ketinggian 210 meter dari permukaan air laut dan Danau Toba pada ketinggian 1000 meter.

b. Anopheles aconitus Di Indonesia nyamuk ini terdapat hampir di seluruh kepulauan, kecuali Maluku dan Irian. Biasanya terdapat dijumpai di dataran rendah tetapi lebih banyak di daerah kaki gunung pada ketinggian 400–1000 meter dengan persawahan bertingkat. Nyamuk ini merupakan vektor pada daerah–daerah tertentu di Indonesia, terutama di Tapanuli, Jawa Barat, Jawa Tengah, dan Bali.

c. Anopheles barbirostris Spesies ini terdapat di seluruh Indonesia, baik di dataran tinggi maupun di dataran rendah. Jentik biasanya terdapat dalam air yang jernih, alirannya tidak begitu cepat, ada tumbuh–tumbuhan air dan pada tempat yang agak teduh seperti pada tempat yang agak teduh seperti pada sawah dan parit.

d. Anopheles kochi Spesies ini terdapat diseluruh Indonesia, kecuali Irian. Jentik biasanya ditemukan pada tempat perindukan terbuka seperti genangan air, bekas tapak kaki kerbau, kubangan, dan sawah yang siap ditanami.

e. Anopheles maculatusPenyebaran spesies ini di Indonesia sangat luas, kecuali di Maluku dan Irian. Spesies ini terdapat didaerah pengunungan sampai ketinggian 1600 meter diatas permukaan air laut. Jentik ditemukan pada air yang jernih dan banyak kena sinar matahari.

f.Anopheles subpictusSepesies ini terdapat di seluruh wilayah Indonesia. Nyamuk ini dapat dibedakan menjadi dua spesies yaitu :

1. Anopheles subpictus subpictus. Jentik ditemukan di dataran rendah, kadang–kadang ditemukan dalam air payau dengan kadar garam tinggi.

2. Anopheles subpictus malayensis. Spesies ini ditemukan pada dataran rendah sampai dataran tinggi. Jentik ditemukan pada air tawar, pada kolam yang penuh dengan rumput pada selokan dan parit.

g. Anopheles balabacensisSpesies ini terdapat di Purwakarta, Jawa Barat, Balikpapan, Kalimantan Timur, Kalimantan Selatan. Jentik ditemukan pada genangan air bekas tapak binatang, pada kubangan bekas roda dan pada parit yang aliran airnya terhenti.

NO VEKTORTEMPAT PERINDUKAN LARVA

PERILAKU NYAMUK DEWASA

1 An.sundaicus

Muara sungai yang dangkal pada musim kemarau, tambak ikan yang kurang terpelihara, parit- parit di sepanjang pantai bekas galian yang terisi air payau, tempat penggaraman (Bali) di air tawar (kaltim dan Sum)

Antropofilik > zoofilik; mengigit sepanjang malamTit: di dalam dan di luar rumah

2 An. Aconitus

Persawahan dengan saluran irigasi, tepi sungai pada musim kemarau, kolam ikan dengan tanaman rumput di tepinya

Zoofilik > antropofilikeksofagik mengigit di waktu senja sampai dengan dini hariTit: di luar rumah (pit traps)

3 An. Subpictus

Kumpulan air yang permanan/ sementara, celah tanah bekas kaki bnatang, tambak ikan dan bekas galian di pantai (pantai utara pulau jawa)

Ntropofilik > zoofilikMengigit di waktu malamTit: di dalam dan di luar rumah (kandang)

4 An. BarbirostisSawah dan saluran irigasi, kolam, rawa, mata air, sumur dan lain- lain

Antropofilik (sul & NT) zoofilik (jawa & sumatera) eksofagik > endofagikMengigit malamTit: di luar rumah (pada tanaman)

5. An. Balanbacensis

Bekas roda yang tergenang air, air, bekas jejak kaki binatang yang berlumpur yang berair, tepi sungai pada musim kemarau, kolam atau kali yang berbatu di hutan atau daerah pedalaman

Antropofilik < zoofilik endofilik mengigit malamTit: di luar rumah (di sekitar kandang)

6. An. LetiferAir tergenang (tahan hidup ditempat asam) terutama dataran pinggir pantai

Antropofilik > zoofilikTit: bagian bawah atap di luar rumah

7. An. Farauti

Kebun kangkung, kolam, genangan air dalam perahu, genangan air hujan, rawa- rawa dan saluran air

Antropofilik > zoofilikEksofagikmengigit malamTit: di dalam dan diluar rumah

8. An. punctulatus

Air di tempat terbuka dan terkena sinar matahari, pantai (pada musim penghujan), tepi sungai

Antrofopolik > zoofilikMengigit malamTit: di dalam rumah

9. An. Lodlowi Sungai di daerah pergunungan Antropofilik >> zoofilik

10. An. Koliensis

Bekas jejak roda kendaraan, lubang- lubang di tanah yang berisi air, saluran- saluran, kolam, kebun kangkung dan rawa- rwa tertutup

Antropofilik >> zoofilikMengigit malamTit: di dalam rumah

11. An. NigerrimusSawah, kolam dan rawa yang ada tanaman air

Zoofilik > antropofilikMengigit pada senja- malamTit: di luar rumah (kandang)

12. An. SinensisSawah, kolam dan rawa yang ada tanaman air

Zoofilik > antropofilikMengigit pada senja- malamTit: di luar rumah (kandang)

13. An. FlavirostisSungai dan mata air terutama apabila bagian tepinya berumput

Zoofilik > antropofilikTit: belum ada laporan

14. An. Karwari Air tawar yang jernih yang Zoofilik > antropofilik

terkena sinar matahari, di daerah pergunungan Tit: di luar rumah

15. An. Maculatus

Mata air dan sungai dengan air jernih yang mengalir lambat di daerah pergunungan dan perkebunan teh (di jawa)

Zoofilik > antropofilikMengigit malamTit: di luar rumah (sekitar kandang)

16. An. Bancrofti

Danau dangan tumbuhan bakung, air rawa yang tergenang dan rawa dengan tumbuhan pakis

Zoofilik > antropofilikTit: belum jelas

17 An. barbumbrosus

Di pinggir sungai yang terlindung dengan air yang mengalir lambat dekat hutan di dataran tinggi

Bionomiknya belum banyak dipelajari antropofiliknya

2.2 Morfologi vektor malaria

1. Stadium telur :

- Berbentus seperti perahu yang bagian bawahnya konveks dan bagian atasnya

konkaf

- Mempunyai sepasang pelampung yang terletak pada sebelah lateral.

2. Stadium larva :

- Spirakel pada bagian posterior abdomen

- Tergal plate pada bagian tengah sebelah dorsal abdomen

- Bulu palma pada bagian lateral abdomen

3. Stadium pupa

- Mempunyai tabung pernafasan(respiratory trumpet)yang berbentuk lebar

dan pendek

4. Stadium dewasa

- Pulpus nyamuk jantan dan betina mempunyai panjang hampir sama dengan

panjang probosisnya

- Nyamuk jantan ruas palpus bagian apikal berbentuk gada(club form),nyamuk

betina ruas palpusnya mengecil

- Sayap pada bagian pinggir (kosta dan vena I) ditumbuhi sisik sayap yang

berkelompok membentuk gambaran belang-belang hitam putih dan bagian

ujung sisk sayap membentuk lengkung (tumpul)

- Bagian posterior abdomennya sedikit lancip.

2.3 Daur hidup vektor malaria

Siklus hidup anopheles terdiri dari empat stadium, yaitu telur, jentik, kepompong, dan dewasa. Stadium telur, jentik, dan kepompong berada di air, sedangkan stadium dewasa terbang bebas di udara. Telur diletakan satu persatu atau saling berlekatan pada ujungnya di permukaan air dan berpelampung. Jentik berenang bebas di air, tanpa corong udara, mempunyai rambut rambut berbentuk kipas. Posisi jentik saat istirahat sejajat dengan permukaan air. Jentik banyak dijumpai pada genangan air yang tidak terlalu kotor, seperti rawa, sawah, lading, lagun, dan sebagainya. Jentik akan tumbuh menjadi kepompong yang tidak makan. Siklus hidup dari telur sampai menjadi dewasa berlangsung antara 3-4 minggu.

Seperti semua nyamuk, anophelini melalui empat tahapan dalam siklus hidup mereka yaitu: telur, larva, pupa, dan dewasa. Tiga tahap pertama terjadi di perairan dan proses berlangsung selama 5-14 hari, tergantung pada spesies dan suhu lingkungan. Tahap dewasa adalah ketika nyamuk Anopheles betina bertindak sebagai vektor malaria. Betina dewasa dapat hidup sampai satu bulan (atau lebih di penangkaran) tetapi kebanyakan mungkin tidak hidup lebih dari 1-2 minggu di alam.

2.4 Sifat dan perilaku vektor malaria

a. Perilaku Mencari Darah

Perilaku mencari darah nyamuk dapat ditinjau dari beberapa segi yaitu:

1. Perilaku mencari darah dikaitkan dengan waktu. Nyamuk anopheles pada umumnya

aktif mencari darah pada waktu malarn hari. apabila dipelajari dengan teliti. ternyata

tiap spesies mempunyai sifat yang tertentu, ada spesies yang aktif mulai senja hingga

menjelang tengah malam dan sampai pagi hari.

2. Perilaku mencari darah dikaitkan dengan tempat apabila dengan metode yang sama

kita adakan. Penangkapan nyarnuk didalam dan di luar rumah maka dari hasil

penangkapan tersebut dapat diketahui ada dua golongan nyamuk, yaitu: eksofagik

yang lebih senang mencari darah diluar rumah dan endofagik yang lebih senang

mencari darah didalam rumah.

3. Perilaku mencari darah dikaitkan dengan sumber darah. Berdasarkan macam darah

yang disenangi, kita dapat membedakan atas: antropofilik apabila lebih senang darah

manusia, dan zoofilik apabila nyamuk lebih senang menghisap darah binatang dan

golongan yang tidak mempunyai pilihan tertentu.

4. Frekuensi menggigit, telah diketahui bahwa nyamuk betina biasanya hanya kawin

satu kali selama hidupnya Untuk mempertahankan dan memperbanyak keturunannya,

nyamuk betina hanya memerlukan darah untuk proses pertumbuhan telurnya. Tiap

sekian hari sekali nyamuk akan mencari darah. Interval tersebut tergantung pada

species, dan dipengaruhi oleh temperatur dan kelembaban, dan disebut siklus

gonotrofik. Untuk iklim Indonesia memerlukan waktu antara 48-96 jam.

b. Perilaku Istirahat.

Istirahat bagi nyamuk mempunyai 2 macam artinya: istirahat yang sebenarnya selama waktu

menunggu proses perkembangan telur dan istirahat sementara yaitu pada waktu nyamuk

sedang aktif mencari darah. Meskipun pada umumnya nyamuk memilih tempat yang teduh,

lembab dan aman untuk beristirahat tetapi 27apabila diteliti lebih lanjut tiap species ternyata

mempunyai perilaku yang berbeda-beda. Ada spesies yang halnya hinggap tempat-tempat

dekat dengan tanah (An. Aconitus) tetapi ada pula species yang hinggap di tempat-tempat

yang cukup tinggi (An. Sundaicus). Pada waktu malam ada nyamuk yang masuk kedalam

rumah hanya untuk menghisap darah orang dan kemudian langsung keluar. Ada pula yang

baik sebelum maupun sesudah menghisap darah orang akan hinggap pada dindinguntuk

beristirahat.

c. Perilaku Berkembang Biak.

Nyamuk Anopheles betina mempunyai kemampuan memilih tempat perindukan atau tempat

untuk berkembang biak yang sesuai dengan kesenangan dan kebutuhannya Ada species yang

senang pada tempattempat yang kena sinar matahari langsung (an. Sundaicus), ada pula yang

senang pada tempat-tempat teduh (An. Umrosus). Species yang satu berkembangdengan baik

di air payau (campuran tawar dan air laut) misalnya (An. Aconitus) dan seterusnya Oleh

karena perilaku berkembang biak ini sangat bervariasi, maka diperlukan suatu survai yang

intensif untuk inventarisasi tempat perindukan, yang sangat diperlukan dalam program

pemberantasan.

2.5 Pengendalian vektor malaria

Pengendalian vektor adalah salah satu cara atau strategi memutus rantai penularan malaria, mengurangi laju penularan dari vektor ke manusia, dengan mencegah dan atau mengurangi jumlah kontak nyamuk vektor-parasit-manusia.

Pengendalian Lingkungan

Pengendalian dilakukan dengan cara mengelola lingkungan, yaitu memodifikasi atau memanipulasi lingkungan, sehingga terbentuk lingkungan yang tidak cocok yang dapat mencegah atau membatasi perkembangan vector.         

1. Modifikasi lingkunganCara ini paling aman terhadap lingkungan, yaitu tidak merusak keseimbangan alam dan tidak mencemari lingkungan, tetapi harus dilakukan terus menerus. Sebagai contoh misalnya pengaturan sistem irigasi, penimbunan tempat-tempat pembuangan sampah, pengaliran air yang menggenang menjadi kering, pengubahan rawa menjadi sawah, dan pengubahan hutan menjadi tempat pemukiman.

2. Manipulasi lingkunganCara ini berkaitan dengan pembersihan atau pemeliharaan sarana fisik yang telah ada supaya tidak berbentuk tempat perindukan. Sebagai contoh membersihkan tanaman air yang mengapung di danau seperti ganggang dan lumut yang dapat menyulitkan perkembangan nyamuk Anopheles.

Pengendalian MekanikCara pengendalian ini dilakukan dengan menggunakan alat yang langsung dapat membunuh, menangkap atau menghalau, menyisir, mengeluarkan serangga dari jaringan tubuh. Menggunakan baju pelindung, memasang kawat kasa di jendela merupakan cara untuk menghindarkan hubungan (kontak) antara manusia dan vector.

Pengendalian BiologiPengendalian biologi diaplikasikan dengan memperbanyak pemangsa dan parasit sebagai musuh alami bagi serangga, dapat dilakukan pengendalian serangga yang menjadi vector atau hospes perantara. Beberapa parasit dari golongan nematode, bakteri, protozoa, jamur dan virus dapat dipakai sebegai pengendali larva nyamuk. Artropoda juga dapat dipakai sebagai pengendali nyamuk dewasa. Predator atau pemangsa yang baik untuk pengendalian larva nyamuk terdiri dari beberapa jenis ikan, larva nyamuk yang berukuran lebih besar juga larva capung dan Crustacea. Sebagai contohnya adalah cacing Romanomermis iyengari dan Romanomermis culiciforax, merupakan dua spesies yang dapat digunakan untuk pengendalian biologi. Bakteri Bacillus thuringiensis telah banyak digunakan untuk mengendalikan larva Anopheles.

Pengendalian KimiaUntuk pengendalian ini digunakan bahan kimia yang berkhasiat membunuh serangga (insektisida) atau hanya untuk menghalau serangga saja (repellent). Sebagai contohnya adalah menuangkan solar atau minyak tanah di permukaan tempat perindukan sehingga larva

tidak dapat mengambil oksigen dari udara, cara lain adalah penggunaan residual spray untuk nyamuk dewasa. Penggunaan larvasida berupa paris green, temfos dan fention untuk membunuh larva nyamuk.

LO 3. Memahami dan Menjelaskan tentang Malaria Vivax

3.1 Definisi malaria vivax

Penyakit yang disebabkan oleh infeksi parasit plasmodium ddalam eritrosit dan

biasanya disertai dengan gejala demam. Dapat berlangsung akut maupun kronik. Infeksi

malaria dapat berlangsung tanpa komplikasi ataupun mengalami komplikasi sistemik yang

dikenal sebagai malaria berat. P.vivax menyebabkan penyakit malaria vivax yang disebut

juga malaria tersiana.

3.2 Etiologi malaria vivax

Malaria disebabkan oleh parasit sporozoa Plasmodium yang ditularkan melalui gigitan nyamuk anopheles betina infektif. Sebagian besar nyamuk anopheles akan menggigit pada waktu senja atau malam hari, pada beberapa jenis nyamuk puncak gigitannya adalah tengah malam sampai fajar. Selain oleh gigitan nyamuk, malaria dapat ditularkan melalui transfusi darah yang tercemar atau dari ibu hamil kepada bayinya. Plasmodium ini pada manusia menginfeksi eritrosit dan mengalami pembiakan aseksual di jaringan hati dan di eritrosit.

3.3 Epidemiologi malaria vivax

Infeksi malaria menyebar pada lebih dari 100 negara di benua Afrika, Asia, Amerika

(bagian Selatan) dan daerah Oceania dan kepulauan Caribia. Lebih dari 1,6 triliun manusia

terpapar oleh malaria dengan dugaan morbilitas 200-300 jta dan mortalitas lebih dari 1 juta

pertahun. Beberapa daerah yang bebas malaria yaitu Amerika Serikat, Canada, Megara di

Eropa (kecuali Rusia), Israel, Singapura, Hongkong, Japan, Taiwan, Korea, Brunei dan

Australia. Negara tersebut terhindar dari malaria karena vector kontrolnya yang baik;

walaupun demikian di Negara tersebut makin banyak dijumpai kasus malaria ynag diimport

karena pendatang dari Negara malaria atau penduduknya mengunjungi daerah-daerah

malaria.

P. falciparum dan P.malariae umumnya dijumpai pada semua Negara dengan

malariae; di Afrika, Haiti, dan Papua Nugini umumnya P.falciparum; P.vivax banyak di

Amerika Latin. Di Amerika Selatan, Asia Tenggara, Negara Oceania dan India umumnya

P.falciparum dan P.vivax. P.ovale biasanya hanya di Afrika. Di Indonesia kawasan timur ulai

dari Kalimantan, Sulawesi Tengah sampai ke Utara, Maluku, Irian Jaya dan dari Lombok

sampai Nusa Tenggara Timur serta Timor Timur merupakan darah daerah endemis malaria

dengan P. falciparum dan P. vivax. Beberapa daerah di Sumatera mulai dari Lampung, Riau,

Jambi dan Batam kasus malaria cenderung meningkat.

3.4 Patogenesis malaria vivax (buku IPD dan parasitologi)

3.5 Manifestasi klinis malaria vivax

Malaria mempunyai gambaran karakteristik demam periodic, anemia, dan splenomegaly. Masa inkubasi bervariasi pada masing-masing plasmodium. Keluhan prodromal dapat terjadi sebelum terjadinya demam berupa kelesuan, malaise, sakit kepala, sakit belakang, merasa dingin di punggung, nyeri sendi dan tulang, demam ringan, anoreksia, perut tak enak, diare ringan, dan kadang-kadang dingin. Keluhan prodromal sering terjadi pada Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale, sedangkan pada Plasmodium falciparum dan Plasmodium malariae keluhan prodromal tidak jelas bahkan gejala dapat mendadak.

Gejala klasik yaitu terjadinya “Trias Malaria” secara berurutan : periode dingin (15-60 menit) : mulai mengigil, penderita sering membungkus diri dengan selimut atau sarung dan pada saat menggigil sering seluruh badan bergetar dan gigi-gigi saling terantuk, diikuti dengan meningkatnya temperature; diikuti dengan periode panas : muka penderita merah, nadi cepat, dan panas badan tetap tinggi beberapa jam, diikuti dengan keadaan berkeringat; kemudian periode berkeringat : penderita berkeringat banyak dan temperature turun, dan penderita merasa sehat. Trias malaria lebih sering terjadi pada infeksi Plasmodium vivax , pada Plasmodium falciparum menggigil dapat berlangsung berat atau tidak ada. Periode tidak panas berlangsung 12 jam pada Plasmodium falciparum, 36 jam pada Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale, 60 jam pada Plasmodium malariae.

Anemia merupakan gejala yang sering dijumpai pada infeksi malaria. Beberapa mekanisme terjadinya malaria adalah : pengrusakan eritrosit oleh parasite, hambatan eritropoiesis sementara, hemolysis oleh karena proses complement mediated immune complex, eritrofagositosis, panghambatan pengeluaran retikulosit, dan pengaruh sitokin. Pembesaran limpa (splenomegaly) sering dijumpai pada penderita malaria, limpa akan teraba setelah 3hari sejak serangan infeksi akut, limpa menjadi bengkak, nyeri dan hiperemis. Limpa merupakan organ yang penting dalam pertahan tubuh terhadap infeksi malaria, penelitian pada binatang percobaan limpa menghapuskan eritrosit yang terinfeksi melalui perubahan metabolism, antigenic dan rheological dari eritrosit yang terinfeksi.

Beberapa keadaan klinik dalam perjalanan infeksi malaria ialah :

Serangan primer : yaitu keadaan mulai dari akhir masa inkubasi dan mulai terjadi serangan paroksismal yang terdiri dari dingin/mengigil, panas dan berkeringat. Serangan paroksimal

ini dapat pendek atau panjang tergantung dari perbanyakan penyakit dan keadaan immunitas penderita.

Periode latent : yaitu periode tanpa gejala dan tanpa parasitemia selama terjadinya infeksi malaria. Biasanya terjadi diantara 2 keadaan paroksismal.

Recrudescense : berulangnya gejala klinis dan parasitemia dalam masa 8 minggu sesudah berakhirnya serangan primer.

Recurrence : yaitu berulangnya gejala klinik atau parasitemia setelah 24 minggu berakhirnya serangan primer.

Relaps atau Rechute : ialah berulangnya gejala klinik atau parasitemia yang lebih lama dari waktu diantara serangan periodic dari infeksi primer yaitu setelah periode yang lama dari masa latent (sampai 5 tahun), biasanya terjadi karena infeksi tidak sembuh atau oleh bentuk diluar eritrosit (hati) pada malaria vivax atau ovale.

P.vivax:

Sindrom prodromal: sakit kepala, nyeri punggung, mual, dan malaise umum.

Demam tidak teratur pada 2-4 hari pertama, kemudian menjadi intermitten dengan perbedaan yang nyata pada pagi dna sore hari, mulai jelas dengan stadium menggigil, panas, dan berkeringat yang klasik. Suhu badan >40,6 0C. Mual dan muntah, pusing, mengantuk atau gejala lain akibat iritasi serebral dapat terjadi tapi hanya berlangsung sementara.

3.6 Pemeriksaan kasus malaria vivax

3.6.1 Anamnesis

Pada anamnesis, sangat penting diperhatikan:

a. Keluhan utama: demam, menggigil, berkeringan dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal.

b. Riwayat berkunjung dan bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria.c. Riwayat tinggal di daerah endemik malariad. Riwayat sakit malariae. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhirf. Riwayat mendapat transfusi darah

Selain hal di atas, pada penderita tersangka malaria berat, dapat ditemukan keadaan sebagai berikut:

a. Gangguan kesadaran dalam berbagai derajatb. Keadaan umum yang lemah (tidak bisa duduk/berdiri)c. Kejang-kejangd. Mata atau tubuh kuninge. Perdarahan hidung, gusi atau saluran pencernaanf. Nafas cepat dan atau sesak nafas

g. Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minumh. Warna air seni seperti the tua dan dapat sampai kehitaman14i. Jumlah air seni kurang (oliguria) sampai tidak ada (anuria)j. Telapak tangan sangat pucat.

3.6.2 Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik, didapat kondisi pasien antara lain:

a. Demam (pengukuran dengan termometer > 37,5°Cb. Konjungtiva atau telapak tangan pucatc. Pembesaran limpa (splenomegali)d. Pembesaran hati (hepatomegali)

Pada tersangka malaria berat, ditemukan tanda-tanda klinis sebagai berikut:

a. Temperatur rektal 40°Cb. Nadi cepat dan lemah/kecilc. Tekanan darah sistolik <70 mmHg pada orang dewasa dan pada anak-anak <50

mmHg.d. Frekuensi nafas >35 kali per menit pada dewasa atau >40 kali permenit pada balita,

anak di bawah 1 tahun >50 kali per menit.e. Penurunan derajat kesadaran dengan Glasgow coma scale (GCS) <11f. Manifestasi perdarahan (petekie, purpura, hematom)g. Tana dehidrasi (mata cekung, turgor dan elastisitas kulit berkutang, bibir kering,

produksi air seni berkurang).h. Tanda-tanda anemia berat (konjungtiva pucat, telapak tangan pucat, lidah pucat, dan

lain-lain)i. Terlihat mata kuning/ikterikj. Adanya ronki pada kedua paruk. Pembesaran limpa dan atau heparl. Gagal ginjal ditandai dengan oliguria sampai dengan anuriam. m. Gejala neurologi (kaku duduk, reflek patologik).

3.6.3 Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan dengan mikroskop

Pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis di Puskesmas/lapangan/rumah sakit untuk menentukan:

1. ada tidaknya parasit malaria (positif negatif)

2. Spesies dan stadium plasmodium

3. Keadaan parasit:

i. Semi kuantitatif

(-) = Negatif (tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB)

(+) = positif 1 (ditemukan 1-10 parasit dalam 100 LPB)

(++) = positif 2 (ditemukan 11-100 parasit dalam 100 LPB)

(+++) = positif 3 (ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LPB)

(++++) = positif 4 (ditemukan >10 parasit dalam 1 LPB)

ii. Kuantitatif

Jumlah parasit dihitung per mikro liter darah pada sediaan darah tebal (leukosit) atau sediaan darah tipis (eritrosit)

Contoh:

Bila dijumpai 1500 parasit per 200 leukosit, sedangkan jumlah leukosit 8.000/uL, maka hitung parasit = 8.000/200 x 1500 parasit = 60.000 parasit/uL.15

Untuk penderita tersangka malaria berat, perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut:

1. Bila pemeriksaan sediaan darah pertama negatif, perlu diperiksa ulang setiap 56 jam sampai 3 hari berturut-turut.

2. Bila hasil pemeriksaan sediaan darah tebal selama 3 hari berturut-turut tidak ditemukan parasit maka diagnosis malaria disingkirkan.

b. Pemeriksaan tes diagnostik cepat (RDT)

Mekanisme kerja tes ini berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dengan menggunakan metode imunokromatografi, dalam bentuk dipstick. Tes ini sangat bermanfaat pada unit gawat darurat, pada saat terjadi kejadian luar biasa dan di daerah terpencil yang tidak tersedia fasilitas lab serta untuk survei tertentu. Tes yang tersedia di pasaran saat ini mengandung:

1. HRP-2 (Histidine rich protein 2) yang diproduksi oleh trophozoit, skizon, dan gametosit muda P. falciparum.

2. Enzim parasite lactate dehydrogenase (p-LDH) dan aldolase yang diproduksi oleh parasit untuk aseksual atau seksual P. falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae.

3. Kemampuan rapid test yang beredar pada umumnya ada 2 jenis, yaitu:- Single, yang mampu mendiagnosis hanya infeksi P. falciparum.- Combo, yang mampu mendiagnosis infeksi-infeksi P. falciparum dan

non falciparum

Oleh karena teknologi baru sangat perlu untuk memperhatikan kemampuan sensitivity dan specificity dari alat ini. Dianjurkan untuk menggunakan rapid test dengan kemampuan minimal sensitivity 95% dan specificity 95%. Hal yang penting lainnya adalah penyimpanan RDT ini sebaiknya dalam lemari es tetapi tidak dalam freezer pendingin.

c. Pemeriksaan penunjang untuk malaria berat

1. Hemoglobin dan hematokrit2. Hitung jumlah leukosit & trombosit3. Kimia darah lain (gula darah, serum bilirubin, SGOT & SGPT, alkali fosfatase,

albumin/globulin, ureum, kreatinin, natrium dan kalium, analisis gas darah)4. EKG5. Foto toraks6. Analisis cairan serebrospinalis7. Biakan darah dan uji serologi8. Urinalisis

3.7 Diagnosis dan diagnosis banding

Manifestasi klinis malaria sangat bervariasi dari gejala yang ringan sampai berat. Malaria tanpa komplikasi harus dapat dibedakan dengan penyakit infeksi lain sebagai berikut:

a. Demam tifoid

Demam lebih dari 7 hari ditambah keluhan sakit kepala, sakit perut (diare, obstipasi), lidah kotor, bradikardi relatif, roseola, leukopenia, limfositosis relatif, aneosinofilia, uji Widal positif bermakna, biakan empedu positif.16

b. Demam dengue

Demam tinggi terus menerus selama 2 – 7 hari, disertai keluhan sakit kepala, nyeri tulang, nyeri ulu hati, sering muntah, uji torniquet positif, penurunan jumlah trombosit dan peninggian hemoglobin dan hematokrit pada demam berdarah dengue,tes serologi inhibisi hemaglutinasi, IgM atau IgG anti dengue positif.

c. Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA)

Batuk, beringus, sakit menelan, sakit kepala, manifestasi kesukaran bernafas antara lain: nafas cepat/sesak nafas, tarikan dinding dada ke dalam dan adanya stridor.

d. Leptospirosis ringan

Demam tinggi, nyeri kepala, mialgia, nyeri perut, mual, muntah, conjunctival injection (kemerahan pada konungtiva bola mata), dan nyeri betis yang menyolok. Pemeriksaan serologi Microscopic Agglutination Test (MAT) atau tes Leptodipstik positif.

e. Infeksi virus akut lainnya.

Malaria berat atau malaria dengan komplikasi dibedakan dengan penyakit infeksi lain sebagai berikut:

- Radang otak (meningitis/ensefalitis)Penderita panas dengan riwayat nyeri kepala yang progresif, hilangnya kesadaran, kaku duduk, kejang dan gejala neurologis lainnya.

- Stroke (gangguan serebrovaskuler)Hilangnya atau terjadi gangguan kesadaran, gejala neurologik lateralisasi(hemiparese atau hemiplegia), tanpa panas, ada penyakit yang mendasari (hipertensi, diabetes mellitus, dan lain-lain).

- Tifoid EnsefalopatiGejala demam tifoid ditandai dengan penurunan kesadaran dan tanda-tanda demam tifoid lainnya.

- HepatitisProdromal hepatitis (demam, mual, nyeri pada hepar, muntah, tidak bisa makan diikuti dengan timbulnya ikterus tanpa panas), mata atau kulit kuning, urin seperti air teh. Kadar SGOT dan SGPT meningkat >5 kali.

3.8 Komplikasi

Komplikasi malaria umumnya di sebabkan oleh plasmodium falciparum dan sering di sebut pernicious manifestations. Sering terjadi mendadak dan tanpa gejala-gejala sebelumnya dan sering terjadi pada penderita yang tidak imun dan wanita hamil. Komplikasi sering terjadi 5-10% dan 20% merupakan kasus yg fatal. Malaria dengan komplikasi umumnya di golongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO di golongkan sebagai infeksi plasmodium falciparum dengan 1 atau lebih komplikasi sebagai berikut:

1. Malaria serebal (coma) Yang tidak di sebabkan oleh penyakit lain atau lebih dari 30 menit setelah serangan kejang penurunan kesadaran harus di lakukan penilaian berdasarkan GSC ialah di bawah 7 atau equal dengan keadaan klinis soporous. Sebagian penderita terjadi ganguan kesadaran yang lebih ringan seperti apati somonolen delirium dan perubahan tingkah laku,k ejang kaku kuduk dan hemiparese dapat terjadi walau cukup jarang. Dalam pemeriksaan divergen, pupil ukuran normal dan reaktif, funduskopi normal atau dapat terjadi pendarahan ,sedangkan anal reflex dapat hilang. Keadaan ini sering di sertai dengan hiverpentilasi. Lama koma pada orang dewasa 2-3 hari dan pada anak 1 hari. Diduga pada malaria serebral terjadi sumbatan kapiler pembuluh darah otak sehingga terjadi anoksia otak. Sumbatan tersebut terjadi karena eritrosit yng mengandung parasit sulit melalui pembuluh kapiler proses sitoaderensi dan sekuekstrasi parasit.

2. Gagal ginjal Kelainan fungsi ginjal pada penderita orang dewasa. Kelainan ini dapat pre renal karena dehidrasi dan hanya 5-10% di sebabkan oleh nekrosis tubulus akut. Ganguan ini diduga karena anoksia karena penurunan aliran darah ke ginjal akibat sumbatan kapiler sebagai akibat penurunan filtrasi pada glomerulus. Secara klinis dapat terjadi fase oliguria atau pun poliuria. Pemeriksaan urin yang di perlukan yaitu urin mikroskopik, berat jenis urin , natrium, kalium, ureum, kreatinin, analisa gas darah ,produksi urin. Beberapa resiko yang dapat menyebabkan Gagal Ginjal Akut adalah hiperparasitemia , hipotensi, ikterus, hemoglobinuri. dan ditandai dengan penurunan kesadaran berupa apatis, disorientasi, somnolen, stupor, spoor, koma.dan terdapat ganguan metabolism seperti asidosis, hipoglikemia, terjadi karena proses patologis.

3. Kelainan hati (Malaria biliosa)Jaundice atau ikterus di jumpai pada infeksi malaria falsiarum.

4. HipoglikemiaKeadan terminal pada binatang sebagai malaria berat. Hal ini di sebabkan karena kebutuhan metabolic dari parasit telah menghabiskan cadangan glikogen dalam hati. Hipoglikemia dapat tanpa gejala pada penderita dengan keadan umum yang berat artaupun penurunan kesadaran. Penyebab hipoglikemi karena pemberian terapi kina yg bnyak, kegagalan glukogeneogenesis pada penderita dengan ikterik, hiperparasitemia oleh karena parasit mengkonsumsi karbohidrat, dan pada malaria tanpa komplikasi hipoglikemia dapat terjdi dan sulit di obati secara konvensionil karena hipoglikemia yg persisten karena hiperinsulinemia akibat kina.

5. Blackwater Fever (Malaria Haemoglobinuria)Suatu syndrome dengan gejala dengan karakteristik serangan akut, menggigil, demam, hemolisis, intravascular, hemoglubinuri, dan gagal ginjal. Terjadi karena p.falcifarum yang tidak imun yang beulang-ulang dapat terjadi pada penderrita tanpa kekurangan ansim G-6-PD dan parasit falsifarum atau pun dengan penderita kekurangan G-6-PD yg biasanya disebabkan pemberian Primakuin.

6. Malaria AlgidTerjadi syok paskular ditandai dengan hipotensi, perubahan pertahan perifer dan berkurangnya ferfusi jaringan, gambaran klinik berupa perasaan dingin, basah kulit, temperatur rektal tinggi, kulit tidak elastic, pucat pernapasan dangkal, nadi cepat, tekanan darah turun, tekanan sistolik tidak teratur sering dikaitkan dengan septisemia gram negative.

7. Kecenderungan pendarahanPendarahan spontan berupa pendarahan gusi, epistaksis, pendarahan di bawah kulit petakie, purpura, hematoma, dapat terjadi sebagai komplikasi malaria tropika. Pendarahan ini dapat terjadi karna trombositopenia karena pengaruh sitokinin atau gangguan koagulasi intravaskuler atau gangguan fungsi hati.

8. Edema paruSering terjadi pada malaria dewasa dan jarang terjadi pada anak. Komplikasi paling berat di banding malaria tropika dan sering menyebabkan kematian. Dapat terjadi karena kelebihan cairan atau adult respiratory distress syindrom, kehamilan, malaria serebral, hiperparasitemi, hipotensi, asidosis, dan uremi. Adanya peningkatan respirasi adalah gejala awal. Pemeriksaan radiologic di jumpai peningkatan gambaran bronkovaskuler tanpa pembesaran jantung.

3.9 Tatalaksana dan pencegahan

- PencegahanA. Berbasis Masyarakat1. Pola perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS) masyarakat harus selalu ditingkatkan

melalui penyuluhan kesehatan , pendidikan kesehatan, diskusi kelompok maupun melalui kampanye masal untuk mengurangi tempat sarang nyamuk (pemberantasan sarang nyamuk, PSN). Kegiatan ini meliputi menghilangkan genangan air kotor, diantaranya dengan mengalirkan air atau menimbun atau mengeringkan barang atau wadah yang memungkinkan sebagai tempat air tergenang.

2. Menemukan dan mengobati penderita sedini mungkin akan sangat membantu mencegah penularan

3. Melakukan penyemprotan melalui kajian mendalam tentang bionomic anopheles seperti waktu kebiasaan menggigit, jarak terbang, dan reswistensi terhadap insektisida.

B. Berbasis Pribadi1. Pencegahan gigitan nyamuk ;

a. Tidak keluar rumah antara senja dan malan hari, bila keluar sebaiknya menggunakan kemeja dan celana panjangberwarna terang

b. Menggunakan repelan yang mengandung dimetilfalat atau zat antinyamuk lainnya.

c. Membuat konstruksi rumah yang tahan nyamuk dengan memasang kasa antinyamuk pada ventilasi pintu dan jendela

d. Menggunakan kelambu yang mengandung insektisida (insecticide-treated mosquito net, ITN)

e. Menyemprot kamar dengan obat nyamuk atau menggunakan obat nyamuk bakar

2. Pengobatan profilaksis bila akan memasuki daerah endemic, meliputi ;a. Pola daerah dimana plasmodiumnya masih sensitive terhadap klorokuin,

diberikan klorokuin 300 mg basa atau 500 mg klorokuin fosfat untuk orang dewasa, seminggu 1 tablet, dimulai 1 minggu sebelum masuk daerah sampai 4 minggu setelah meninggalkan tempat tersebut.

b. Pada daerah dengan resistensi klorokuin, pasien memerlukan pengobatan supresif, yaitu dengan meflokuin 5mg/kgBB/minggu atau doksisiklin 100mg/hari atau sulfadoksin 500mg/pirimetamin 25 mg (SuldoxR), 3 tablet sekali minum.

3. Pencegahan dan pengobatan pada wanita hamila. Klorokuin, bukan kontraindikasib. Profilaksis dengan klorokuin 5mg/kgBB/minggu dan proguanil

3mg/kgBB/hari untuk daerah yang masih sensitive klorokuinc. Meflokuin 5mg/kgBB/minggu diberikan pada bulan keempat kehamilan

untuk daerah dimana plasmodiumnya resisten terhadap klorokuin.d. Profilaksis dengan doksisiklin tidak diperbolehkan.

4. Informasi tentang donor darahCalon donor yang datang ke daerah endemic dan berasal dari daerah nonendemik serta tidak menunjukkan keluhan dan gejala klinis malaria, boleh mendonorkan darahnya selama 6 bulan sejak dia datang.Calon donor tersebut, apabila telah diberi pengobatan profilaksis malaria dan telah meneteap di daerah itu 6 bulan atau lebih serta tidak menunjukkan geaka klinis, maka diperbolehkan menjadi donor selama 3 tahun.Banyakpenelitian melaporkan bahwa donor dari daerah endemic malaria merupakan sumber infeksi.

3.10 Prognosis