Ipertensione Polmonare Linee guida ESC 2015 · 2016-03-15 · 2014: formalizzazione GdLdedicato con delibera 749 del 13/08/14 Centro di riferimento area vasta TV_BL • Dirigente

Ipertensione Polmonare

Linee guida ESC 2015

Dr Matteo Rugolotto

UOC Cardiologia

Aggiornamenti in Cardiologia – Primavera 2016

Treviso, Ospedale Cà Foncello, ULSS 09

UOC Cardiologia – Direttore dr Zoran Olivari

2006: I° paziente in terapia specifica (IPAH)2008: riunioni periodiche GdL2014: formalizzazione GdL dedicato con delibera 749 del 13/08/14Centro di riferimento area vasta TV_BL

• Dirigente cardiologo

• Dirigente pneumologo

• Dirigente internista

• Dirigente reumatologo

• Dirigente radiologo

• Dirigente medico nucleare

• Dirigente farmacista

RESPONSABILI

• Dr Z. Olivari, Dir. UOC Cardiologia

• Dr G. Santelli, Dir. UOC Pneumologia

• Assistenza domiciliare

• Psicologo

CARDIOLOGIA

• Ambulatorio dedicato settimanale

• Ricovero ordinario/DH

PNEUMOLOGIA

• Ambulatorio Integrato per la Dispnea

MEDICINA INTERNA

• Ambulatorio pat. Tromboembolica

• Ambulatorio Reumatologia

Percorsi diagnostici dedicati

• Fisiopatologia respiratoria

• Radiologia

• Medicina Nucleare

• Classificazione IP aggiornata

• Classificazione emodinamica dell’IP post-capillare

• Nuovi aspetti fisiopatologici-genetici/fattori di rischio

• Algoritmo diagnostico/screening

• Riferimento a “centri esperti”

• Valutazione grado di severità/”goals” tx

• Definizione di “out-of-proportion” abolita (II e III classe)

• Algoritmi dx/tx per CTEPD

Principali novità

IP: classificazione emodinamica

SXDX

3.5%

1.5%

75-80%

10%

Inc. 1-10/milione ab

Ipertensione arteriosa polmonare (PAH)- Gruppo 1

Patologia rara• patogenesi multifattoriale• Incidenza: 1-2 casi/106 ab. • 2000-3000 pazienti in Italia• diagnosi tardiva (ca 2-3 anni)• progressione rapida• prognosi infausta

Criteri diagnostici

• RVP > 3 UW

• PAPm ≥25 mmHg

• PC ≤ 15 mmHg

• Assenza di altre cause di IP pre-

capillare

Molecular pathogenesis of pulmonary arterial hypertension Marlene

Rabinovitch Journal of Clinical Investigation, 118 (7); 2008.

IP: quando è indicata la terapia specifica?

• PAH (classe I; 3.5%)

– Idiopatica/genetica

– Associata

• CTEPD (classe IV_ 1.5%)

• LHD/LD-PH (classe II e III; 80-90%)

– “Out-of-proportion” (ESC 2009)

– Associate a PH-RVD (ESC 2015)

Problemi

• PAH: patologia RARA

• Farmaci costosi (> 30.000 euro/anno)

• Diagnosi tardiva/mortalità elevata

• Peggioramento del quadro clinico (LHD/PD-PH)

– Peggioramento disf. distolica

– Peggioramento mismatch V/Q

Probabilità ecocardiografica

correlazione con quadro clinico �

PAD= 5 mmHg:

•2.8 (36 mmHg)

•3.4 (51 mmHg)

“Probabilità clinica”

Quando sospettare la presenza di PAH

Correlazione clinica-ecocardiografica:

1. Fattori rischio/condizioni associate a PAH

2. Altre cause di PH (HF/LD)

Presenza Assenza

Presenza Assenza

• Evitare lo schema “IP eco � tx specifica”

• Evitare lo schema: IP all’eco � RHC!

• Non tardare RHC in pz a rischio!

“Probabilità clinica”Quando sospettare la presenza di PAH

2013Set

2014

Nov

2014

Donna, 59 aa, SS limitata

DMNID, Ipertesa, Obesità

CF II-III

PAPs 85 mmHg

Apr

2015

RO per scomp. Dx

Grave IP/RVD

Terapia diuretica/

Calo ponderale

Parziale beneficio

• Ia valutazione presso

amb IAP TV

• Valutazione document.

e dischetti TC

• Inizio terapia medica

Tx comb. “UP-front”

modificata

29/06/2015

Iniziale

dispnea

da sforzo

• RHC (altro centro)

• IAP severa pre-cap.

- PAPm 47 mmHg

- RP 9.4 UW

- PC 14

Refer to PH

expert center

LHD/LD

-PH

80-90%

Refer to PH

expert center

LH/LD

-PH

80-90%

CTEPH

1.5%

PAH

3.5%

LH/LD-PH

con RV disf.

?%

Stratificazione prognostica:

multiparametrica

Ruolo della patologia associata!

Follow-up

Terapia specifica: calcio-antagonisti

Caso clinico: donna, 24 anni, post-partum; CF IV

PAPs: Vmax 4.5 m/secVD>VS

I.E. Versamento pericardico

> AD

Importanza del follow-up

Caso clinico: donna, 24 anni; IAP vasoreattiva

29/09/

2009

23/04/

2010

24/10/

2014

20/03/

2015

23/06/

2015

13/08/

2015

22/02/

2016

CF IV I I I I I IIRP(uw) 16 4 5.3 - - - -IC

(l/min/mq) 1.7 3.4 3.61 - - - -

PAPm

(mmHg) 65 27 43 - - - -

PC (mmHg) 15 8 10 - - - -

Diltiazem

120 mg per 2/dieAmbrisentan

5 mg 1c/die

Valutazione pneumologica ott 2014: “Asintomatica anche per sforzi intensi”. DLCO normale;

6MWT: nessuna desaturazione

27/03/ 2015 21/08/2015

CF III-(IV) IIRP(uw) 10.8 (8.7) 4.9IC (l/min/mq) 3.07 (4.1) 3.2PAPm (mmHg) 65 (65) 37PC (mmHg) 5 (5) 11Emoglobina 10.9 gr/dL 9 gr/dL

PAH porto-polmonare: Tx orale (monoterapia)

Efficacia a breve termine

• S.M, donna, 53 aa

• Potus

• Cirrosi epato-biliare

• HCV positiva

• Recidiva di Ca mammario

(operato; ora rifiuta CT e RT)

• Tiroidite cronica/anemia

• Seguita dal SERT Sildenafil 20 mg

1c per 3/die

12/09/11 15/04/10 22/07/11 25/01/2014

CF III II I-II I

RP

(UW)

7.7 (4) 6.2 2.7 2.7

IC

(l/min/mq)

3.65

(4.1)

3.4 4 3.01

PAPm

(mmHg)

52(51) 48 34 27

PC

(mmHg)

5 (10) 12 14 13

M.M, donna, 53aa; LES

Terapia orale di combinazione sequenziale a lungo termine

Sildenafil 20 mg

1c per 2

Ambrisentan 5 mg

460

540

520

550

490

530

400

420

440

460

480

500

520

540

560

0 3 6 12 18 24

6MWT

Mesi

m

CF III-IV II II II II

RP (UW) 8.6 4 9 5.8

IC (l/min/mq) 2.9 4 2.4 3.2

PAPm (mmHg) 63 52 65 55

PC (mmHg) 11 10 12 18

Sildenafil 20 mg per 3Ambrisentan

S.G., uomo, 57 aa; IAP-porto polmonare

Terapia orale di combinazione sequenziale a lungo termine

Terapie orali in PAH: RCT

Galiè N et al. JACC 2013; 62: D60-72

Terapie di combinazione

End-point combinato: TTCW (mortalità/morbilità)

TrialSequenzial

eUp-front Cfr Pts

F.Up

(mesi)HR p RR

Seraphin Macitentan

Placebo/

background

tx

742 21-25 0.55 (0.32-0.76) <.001 - 45%

Ambition

Ambrisentan

/

Tadalafil

Ambrisentan

o

tadalafil

500 16-18 0.50 (0.30-0.50) < .001 - 50%

Compass Bosentan Sildenafil 334 39 0.83 (0.58-1.19) 0.25 Neg.

Terapia con calcioantagonisti

Test di vasoreattività

• NO: 10-20 ppm

• PAPm ≤ 10 mmHg

• PAPm (valore assoluto) ≤40 mmHg

• CO invariata

Nifedipina 120-240 mg/die

Diltiazem 240-720 mg/die

Amlodipina 20 mg/die

Terapia di supporto

•Vaccinazione antiinfluenzale (annuale)

•Vaccinazione antipneumococcica (5 anni )

IP secondaria a pat. cuore sx (LH-PH)

PC > 15 mmHgPatologie

Cuore sinistro

Arteriopatia

Reattiva

"Simile” a IPAH

ESC 2009

TPG (PAPm-PCm)

VN 5-9 mmHg

TPG < 12: passiva

TPG > 12: reattiva

ESC 2015

DPG

IP secondaria a patologie del cuore sx

(LH-PH)

LH-PH: raccomandazioni ESC 2015

IP “post-capillare”

P.I., donna, 69aa; CI, FA cronica

22/01/2016

• Scompenso destro. Eco:

– PAPs 75-80 mmHg; FE 65%;

IVS

• RHC

– PAP 65/25/43 mmHg

– PC 28 mmHg

– IC 3.4 L/min/mq

– RP 3.2UW

– TPG: 15 mmHg

– DPG: 1

29/02/2016

• Potenziata la terapia

diuretica

• Eco: VCI collassabile

• RHC

– PAP 31/12/18 mmHg

– PC 6 mmHg

– IC 1.7 L/min/mq

– RP 3.7 UW


• SS limitata

• IRC (VFG 36 mL/min)

• Sdr depressiva

• Ca utero recidivato

• Iper.arteriosa/FAC

• SA severa, FE 60%, IP severa

• CF III avanzata

• RHC (1/10/13)– PAP 80/36/46 mmHg

– RP 7.7 UW

– IC 1.91 L/min/mq

– PC 18

– TPG: 28 mmHg

– DPG: 23 mmHg

Conclusioni

“specialistica cardiologica”

• Non indicazione a CCH (rischio

elevato)

• Non indicazione a TAVI/VAP

(commorbidità importanti; PAH

associata a CTD)

• Non indicazione a terapia specifica

per IP

C.A.M., donna , 73 aa

C.A.M, donna 73 aa• SS limitata

• ILD

• IRC (VFG 36 mL/min)

• Sdr depressiva

• Ca utero recidivato

• Iper.arteriosa/FAC

• 2012. Eco. SA severa, FE 60%, PAPs75 mmHg

• RHC (1/10/13)– PAP 80/36/46 mmHg

– PC 18 mmHG

– RP 7.7 UW

– IC 1.91 L/min/mq

– TPG: 28 mmHg

– DPG: 23 mmHg

Conclusioni

“Centro di riferimento/GdL”

• Eziologia dominante: forma passiva con componente reattiva importante

• 15/12/14. TAVI (Edwards Sapien 29 mm)

• 18/12/2014. RHC– PAP 54/21/30 mmHg

– PCP 7 mmHg

– IC 2.3 L/min/mq

– RP 5.6 UW

• Miglioramento clinico

• Non necessaria terapia specifica



F.G., donna 64 aaConclusione

“specialistica cardiologica”

• IRC in dialisi/ASO polid. Sev.

• Cardiopatia ipertensiva/FAP

• CAD /PTCA su CX

• 2015. CF III avanzata; IM medio-severa; IP severa (PAPs80 mmHg); FEVS 60%

• Proposta per CCH

• 6.11.14. Ripete eco TT “subito dopo la dialisi”: IM lieve-media; PAPs 70 mmHg, VCI collabente

• Visto eco: probabile PAH

pre-capillare; non

indicazioni CCH su VM.

• 2.12.14. RHC

– PAP 90/38/60

– PC 24 mmHg

– IC 2.5 L/min/mq

– RP 9.8 UW

– DPG : 20 mmHg


F.G., donna 64 aaConclusione

“Centro di Riferimento/GdL”

• IRC in dialisi/ASO polid. Sev.

• Cardiopatia ipertensiva/FAP

• CAD /PTCA su CX

• Ott 2015. CF III-IV; IM medio-severa; IP severa (PAPs 80 mmHg); FEVS 60%

• Proposta per CCH

• 6.11.14. Ripete eco TT “subito dopo la dialisi”: IM lieve-media; PAPs 70 mmHg, VCI collabente

• 2.12.14. RHC– PAP 90/38/60

– PC 24 mmHg

– IC 2.5 L/min/mq

– RP 9.8 UW

– DPG : 20 mmHg

• DX: IP secondaria a IM

• 9/7/2015. Int CCH di SVM con protesi meccanica mod ON-x 25-33 mm

• Dic 2015.

• Eco TT: PAPs 45-50mmHg.

• Pz in CF II

Sistole Diastole TAPSE

25mm

M.A., 84aa. 08/03/2011:

CF III; PAPs 70 mmHg; SS, ILD moderata

CDX1

80%CX2

70%

DA2,3

50-60%

Coronaropatia critica bivasale

18/03/

2011

04/07/

2012

30/05/

2013

28/01/

2015

12/06/

2015

CF III CF III-IV I II I-(II)

PAPm 64 (40) 45 32 38(22) 43 (35)

RP 13.1 (5.5) 12 2.1 6.2(3.2) 4.2 (3.6)

IC 2.36 (2.68) 1.99 2.1 2.36(2.26) 2.34 (2.88)

PC 16 (17) 7 25 14 (10) 27 (18)

S. O2 AP 74.8 (74.2) 52 64 67 (62) 58(63.8)

Angizem200 mg/die Ambrisentan

5mg Sildenafil

20 mg per 3

O2 terapia 24/24

(dal lug/13)

O2 terapia notturna

(dal mar2013)

M.A., donna, 84aa

IP ad eziopatogenesi multipla

(pz anziani)

• In alcuni pazienti coesistono eziopatogenesi di

più classi (I, II, III)

• Differenziare il “peso” relativo di ciascuna

componente può essere difficile

• E’ sempre fondamentale riconoscere la

presenza di una causa secondaria “curabile”

IP secondaria a malattie polmonari

24/01/14 12/09/14 06/07/15

CF III-IV II II

PAPm 32 24 22

RP 7 3.4 2.4

IC 2.28 2.5 3.07

PC 7 10 10

O2 terapia

O.G., donna, 72 aa; BPCO (severa)-IP

PAPs 70 mmHg + VD dilatato/ipocinetico

Tx specifica per IP?

Terapia broncodilatatrice

RHC 16/04/14

BASALE Adenosina

CF III -

PAPm 37 43

RP 7 11

IC 2.23 2.0

PC 7 5

Sat O2 AP 63.9% 53.6%

B. T., donna, 69 aa;

I.R. I° riscontro - IP


• Nessun precedente pneumologico

• TC torace: negativa

• IR I° riscontro: pO2 52 mmHg; pCO2 56

• Spirometria: BPCO media

• PAPs 65 mmHg; VD normale; SIV normale

• Scintigrafia: aree di deficit ventilatorio importante “match” con deficit perfusivo •Nessuna terapia specifica per IP

RHC 05/06/15

BASALE Adenosina

CF III -

PAPm 50 45

RP 10.9 6.5

IC 1.76 2.45

PC 11 10

Sat O2 AP 59% 68.6%

S. M., 64 aa

IRC in O2 terapia - I° riscontro IP


• Obesità grave

• OSAS

• IR cronica, O2 terapia

• PAPs 65 mmHg

•Inizio terapia specifica

•Ambrisentan 5 mg 1c/die

Raccomandazioni

CONCLUSIONI

• La valutazione clinica multidisciplinare del paziente con IP svolge un ruolo centrale nel definire la diagnosi corretta ed il successivo iter terapeutico/f.up– GdL?

• La terapia specifica è indicata solo per la PAH di classe I (idiopatica o associata) e per la CTEPD (classe IV)

• La terapia specifica nei casi di IP di classe II/III (LH-PI e LD-PI) non è indicata, eccetto casi molto selezionati e gestiti in centri di riferimento con adeguata esperienza

• L’organizzazione “hub-spoke” è critica nella corretta gestione dei pazienti (diagnosi precoce, terapia ottimale- prostanoidi-, f.up rigoroso)

Early

Suspect

Early

Diagnosis

Early

Referral

Early

Therapy

Expert

F.up

La catena della sopravvivenza nell’IAP

Reti

Hub-spoke

Crescita culturale da parte degli specialisti dedicati e non-dedicati!

Early....

•mmg

•specialisti•Specialisti

•GdL

Grazie per

l’attenzione

Importanza del follow-up

Caso clinico: donna, 24 anni; IAP vasoreattiva

29/09/

2009

23/04/

2010

25/02/

2011

24/10/

2014

20/03/

2015

23/06/

2015

13/08/

2015

22/02/

2016

CF IV I I I I I I IIPAPs (eco) 80 35 38 60 72 45 43 70RP(uw) 16 4 - 5.3 - - - -IC

(l/min/mq

)1.7 3.4 - 3.61 - - - -

PAPm

(mmHg) 65 27 - 43 - - - -

PC

(mmHg) 15 8 - 10 - - - -

Diltiazem

120 mg per 2/dieAmbrisentan

5 mg 1c/die

Sospetto precoce

Diagnosi precoce

Riferimento

precoce a

centro

specialistico

Terapia ottimale

F.upaccurato

La catena della sopravvivenza nell’IAP

Reti

Hub-spoke

Crescita culturale da parte degli specialisti dedicati e non-dedicati!

costo terapia /anno posologia die costo unitario

IVA inclusa costo anno /paziente

bosentan 125 mg 1 cp x 243,42 31.697

bosentan 62.5 mg 1 cp x 241,98 30.645

ambrisentan 5 mg 1 cp 82,73 30.197

ambrisentan 10 mg 1 cp82,73 30.197

sildenafil 20 mg 3 cp x 35,06 16.622


tadalafil 20 mg 2 cp 9,19 6.708


treprostinil sc 20 ng/kg/min; flacone da 2.5 mg;

durata stimata 24.7 gg. 2892,78

treprostinil sc 40 ng/Kg/min; flacone da 5 mg/mL;

durata stimata: 24.7 gg 7231,95

epoprostenolo 500 mcg/50 ml73,05

24/01/14 12/09/14 06/07/15

CF III-IV II II

PAPm 32 24 22

RP 7 3.4 2.4

IC 2.28 2.5 3.07

PC 7 10 10

O2 terapia

O.G., donna, 72 aa; BPCO (severa)-IP

PAPs 70 mmHg + VD dilatato/ipocinetico


Terapia broncodilatatrice

RHC 16/04/14

BASALE Adenosina

CF III -

PAPm 37 43

RP 7 11

IC 2.23 2.0

PC 7 5

Sat O2 AP 63.9% 53.6%

B. T., donna, 69 aa;

I.R. I° riscontro - IP


• Nessun precedente pneumologico

• TC torace: negativa

• IR I° riscontro: pO2 52 mmHg; pCO2 56

• Spirometria: BPCO

• PAPs 65 mmHg; VD normale; SIV normale

• Scintigrafia: aree di deficit ventilatorio importante “matchato” con deficit perfusivo •Nessuna terapia specifica per IP

RHC 05/06/15

BASALE Adenosina

CF III -

PAPm 50 45

RP 10.9 6.5

IC 1.76 2.45

PC 11 10

Sat O2 AP 59% 68.6%

S. M., 64 aa

IRC in O2 terapia - I° riscontro IP


• Obesità grave

• OSAS

• IR cronica, O2 terapia

• PAPs 65 mmHg

•Inizio terapia specifica

•Ambrisentan 5 mg 1c/die

• 65pts, età media 54.0aa, F 55 (84%); PH 58 (89.6%), IPAH 14, CTD 23; PAPs 68 mmhg

• Ecocardiogramma eseguito entro 1 ora dal cat cardiaco (Bland-Altam plot)

mmHg

L’eco in paragone con RHC:

30% di falsi pos.nei programmi di screening

Stima pressione polmonare sistolica

9.2% sovrastima > 20 mmHg

18% sottostima > 20 mmHg

RR -44%

p = 0.016

Documents

Ipertensione Polmonare Linee guida ESC 2015 · 2016-03-15 · 2014: formalizzazione GdLdedicato con delibera 749 del 13/08/14 Centro di riferimento area vasta TV_BL • Dirigente