บทนําอาชีวอนามัย (Introduction to Occupational Health)

รองศาสตราจารยสมจิต พฤกษะริตานนท

อาจารยแพทยหญิงวิภาวี กจิกําแหง กุมภาพนัธ 2554

บทนํา ประวัติความเปนมา นิยามอาชีวอนามัย ส่ิงคุกคามสุขภาพจากการทาํงาน โรคท่ีพบในคนทํางาน การวินจิฉัยโรคจากการทํางาน การบริการอาชีวอนามัย

บทนํา พื้นฐานความเปนอยู ความสุขสบาย และสุขภาพของมนษุยอาศัยการทํางานและการพัฒนาทางเศรษฐกิจ แตการทํางานยอมมีความเส่ียงเพราะผูปฏิบัติตองทํางานสัมผัสส่ิงแวดลอมท่ีมีอันตราย ท้ังตามธรรมชาติและท่ีมนษุยสรางข้ึน อันตรายดังกลาวพบไดในชีวิตประจําวนั เชน อากาศท่ีสูดหายใจ อาหารและน้ําท่ีตองกนิและดื่ม ผลิตภัณฑท่ีใชรวมทั้งของท่ีตองท้ิง

ประวัติความเปนมา

การทําเหมืองแร เชน เหมืองทอง เหมืองเงิน และเหมืองตะกัว่ มีมาต้ังแตยุคกรีกและอียิปต เปนอุตสาหกรรมเกาแกท่ีสุดแตปจจุบันกย็งัเปนอาชีพท่ีอันตราย ในสมยัโบราณมักใชแรงงานจากทาสหรือนักโทษใหทํางานในเหมืองแรซ่ึงถือวาเปนรูปแบบหน่ึงของการลงโทษ ดวยเหตุนี้จึงอาจเปนสาเหตุหนึ่งท่ีทําใหไมมีการปรับปรุงสภาพการทํางาน Agricola G (พ.ศ. 2037-2098) และ Paracelsus (พ.ศ. 2036-2084) ไดสังเกตวาเพราะความเจริญกาวหนาทางการคา เกดิอุปสงคดานเงินตราและภาษี ทําใหมีการขุดทองและเงินในเหมืองแรเพิม่ข้ึน การจะใหไดทรัพยากรมากข้ึนการทํางานในเหมืองแรก็ตองลึกลงไปมากข้ึน เหมืองแรท่ีลึกลงไปสภาพการทํางานก็ยิ่งเลวรายเพ่ิมข้ึน แมวาในอดีตยังไมมีใครรูจักโรคจากการทํางาน แตสันนิษฐานวานาจะมีคนปวยดวยโรคจากการทํางาน และมีอัตราการเสียชีวิตสูง เชน โรคซิลิโคสีส (silicosis) วณัโรคปอดและมะเร็งปอด โดยอาศัยหลักฐานท่ี Agricola

2

เขียนไววา “การทําเหมืองแรท่ีภูเขา Carpathian มีสตรีท่ีมีสามีถึง 7 คน เพราะสามีเหลานั้นเสียชีวติกอนวยั” 1

Bernardino Ramazzini (พ.ศ. 2176-2257) เปนชาวอิตาลี ไดทําคุณประโยชนใหแกการแพทยสาขานี้มากมาย เชน ออกไปเยี่ยมสํารวจท่ีทํางาน แสดงความเห็นอกเห็นใจคนสวนนอยของสังคมท่ีโชคราย เขียนหนังสือช่ือ โรคของคนทํางาน ฉบับสมบูรณเลมแรก และใหคําแนะนําทางการแพทยวา แพทยควรซักถามเก่ียวกับอาชีพของผูปวยดวย จึงไดรับการยกยองวาเปนบิดาของอาชีวเวชศาสตร 1

การออกกฎหมาย เชน พระราชบัญญัติ (พรบ.) โรงงาน กฎหมายกองทุนเงินทดแทน ซ่ึงดูเสมือนวาไมใชกิจกรรมดานสุขภาพแตมีผลตอพัฒนาการของอาชีวอนามัย ในปจจุบัน พรบ. ก็ยังเปนองคประกอบท่ีสําคัญของอาชีวอนามัยท่ัวโลกรวมท้ังประเทศไทย เชน พรบ.ประกันสังคม พรบ.เงินทดแทน ซ่ึงผูทําเวชปฏิบัติควรตองทําความเขาใจ

ประเทศไทยมีการพัฒนางานดานอาชีวอนามัยต้ังแตหลังสงครามโลกคร้ังท่ี 2 โดยความสนับสนุนจากธนาคารโลก ในป 2507 มีโรคพิษแมงกานีสจากการทํางานในโรงงานถานไฟฉาย 41 ราย และพบรายงานโรคจากการทํางานอ่ืนๆ ตามมาอีกเปนระยะๆ หลังจากนั้นจึงมีการบรรจุโครงการอาชีวอนามัยไวในแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแหงชาติ มีการออกพระราชบัญญัติโรงงาน จัดต้ังหนวยงานอาชีวิอนามัย และมีพรบ. ประกันสังคม พ.ศ.2533 (ท่ีใชอยูในปจจุบันคือฉบับท่ี 3 บังคับใช 1 เม.ย. 2542) และ พรบ. เงินทดแทน พ.ศ.2537 เปนตน

นิยามอาชีวอนามัย

ในชวงท่ีมีการปฏิวัติอุตสาหกรรม การแพทยสวนใหญเนนคนทํางานในเหมืองแรและโรงงานอุตสาหกรรมจึงรูจักวิชาทางการแพทยในช่ือ เวชศาสตรอุตสาหกรรม (industrial medicine) ตอมามีการตระหนักถึงโรคจากการทํางานจากอาชีพตางๆ จึงมีการเรียกช่ือใหมวา อาชีวเวชศาสตร (occupational medicine) แตเนื่องจากวิชาการแพทยมีววิฒันาการอยางตอเนื่อง วิชาอาชีวอนามัย (occupational health) จึงเกดิข้ึน ดวยเหตุผลท่ีวาไมใชการดูแลเฉพาะโรคแตคํานึงถึงการสงเสริมสุขภาพและการปองกันโรคดวย นอกจากนั้นยังเนนเร่ืองการทํางานรับผิดชอบรวมกันเปนทีมสหวิชาชีพ (multidisciplinary responsibility) ไดแก แพทยอาชีวเวชศาสตร พยาบาลอาชีวอนามัย นกั อาชีวสุขศาสตร เจาหนาท่ีความปลอดภัย (จป.)

องคการแรงงานระหวางประเทศ (International Labour Office, ILO) และองคการอนามัยโลก (World Health Organization, WHO) ไดนยิาม อาชีวอนามัย (Occupational Health) วา หมายถึงการสงเสริม (promotion) และคงไว (maintenance) ซ่ึงสุขภาวะท้ังดานรางกาย จิตใจ และสังคมของคนทํางานทุกอาชีพ โดยอาศัยการบริการสุขภาพ (health service) แกประชาชนวยัทํางานเปนกลไกในการบรรลุเปาหมาย 2

3

งาน/อาชีพท่ีเสี่ยง3 คนทํางานแตละคนมีโอกาสของการเกิดโรคไดมากหรือนอยแตกตางกนัตามคุณสมบัติท่ี

สําคัญ คือ 1. คุณสมบัติพืน้ฐาน เชน เพศ อาย ุความสูง ความอวน พนัธุกรรม โรคประจําตัว

ประสบการณการทํางาน เปนตน คนท่ีเปนโรคหอบหืดมีโอกาสเปนโรครุนแรงข้ึนในส่ิงแวดลอมท่ีมีฝุนมาก คนอวนอาจเกดิโรคไดงายในส่ิงแวดลอมท่ีมีสารเคมีจําพวกท่ีละลายไดดใีนไขมัน เปนตน

2. พฤติกรรมทางสุขภาพของคนทํางาน คนท่ีเมาขณะขับรถยอมเกิดอุบัติเหตุไดงาย คนท่ี สูบบุหร่ียอมมีโอกาสเกิดโรคปอดจากการทํางานไดมากกวาคนท่ีไมสูบบุหร่ี เปนตน

สาเหตุและกลไกการเกิดโรค3 ปจจัยท่ีทําใหเกิดโรคจากการทํางาน แบงเปน 3 ประเภท คือ 1. คนทํางาน หรือผูประกอบอาชีพ (Worker) 2. สภาพการทาํงานและส่ิงแวดลอมในการทํางาน (Working conditions and working

environments) ซ่ึงเปนส่ิงคุกคามสุขภาพ(Health hazards) 3. ส่ิงแวดลอมท่ัวไป (General environments) หมายถึง ส่ิงแวดลอมนอกสถานประกอบการ

การเปล่ียนแปลงตามฤดูกาล ก็เปนปจจัยท่ีกระทบตอสุขภาพคนทํางานและคุณภาพของงาน ฯลฯ

สิ่งคุกคามสุขภาพจากการทํางาน (Occupational Health Hazards)

ส่ิงคุกคามสุขภาพแบงเปน 5 ประเภท3 ไดแก 1. ส่ิงคุกคามดานกายภาพ (Physical Hazard) 2. ส่ิงคุกคามดานเคมี (Chemical Hazard) 3. ส่ิงคุกคามดานชีวภาพ (Biological Hazard) 4. ส่ิงคุกคามดานการยศาสตร (Ergonomic Hazard) 5. ส่ิงคุกคามดานจิตวิทยาสังคม (Psychosocial Hazard)

1. สิ่งคุกคามดานกายภาพ (Physical Hazard)

1.1 เสียงดัง (Noise) และโรคหูตึงจากเสียง - Acoustic trauma การสัมผัสเสียงดังมากถึง 140 เดซิเบลเอ ทําใหเกิดภยันตรายตออวยัวะ

4

รับคล่ืนเสียงภายในหู (acoustic trauma) ทําใหสูญเสียการไดยนิเฉียบพลัน สามารถพบเยื่อแกวหูทะลุ และการแยกตัวของกระดูกคอน ท่ัง โกลน ทําใหเกิดภาวะ conductive hearing loss

- Noise induced hearing loss การสัมผัสเสียงดังเกิน 90 เดซิเบลเอ ในเวลา 8 ช่ัวโมงการ ทํางานนานหนึ่งป หรือสัมผัสเวลานานติดตอกันอยางนอย 3 วันในหนึ่งสัปดาห เปนเวลา 40 สัปดาหตอป ทําใหสูญเสียการไดยนิแบบประสาทหูเส่ือม (sensorineural hearing loss) จะมีอาการ เสียงดงัในหู เวยีนศีรษะ หูอ้ือ ภาพบันทึกการไดยิน (audiogram) ในระยะแรกสามารถเห็นลักษณะเปนรูปอักษร วี คือมีจุดตก (notch) ท่ีบริเวณความถ่ีสูง 4,000 – 6000 เฮิรทซ (รูปท่ี 1) เม่ือสัมผัสกับเสียงดังนานข้ึนจะสูญเสียการไดยนิมากข้ึนในความถ่ีตํ่าดวย 3

1.2 ความส่ันสะเทือน (Vibration) ทําใหเกิดอาการ 3 กลุม ไดแก3 - ความส่ันสะเทือนท่ัวรางกาย (Whole body vibration) อาการเฉียบพลัน ไดแก รบกวนการมองเห็นหรือสายตา การใชมือควบคุมเคร่ืองจักร ลดความม่ันคงของกลามเนื้อ ทําใหเพิม่แรงกดตอไขสันหลัง การสัมผัสเร้ือรังทําใหเกิดผลเสียตอกระดูกสันหลัง ปวดหลังสวนลางและสวนทรวงอก - ความส่ันสะเทือนเฉพาะสวน เชน เฉพาะมือและแขน ซ่ึงความส่ันสะเทือนมีผลตอหลอดเลือดและประสาทสัมผัส ทําใหเกิดอาการเสียวแปลบ ชา และซีดขาวของนิ้วมือ เรียกความผิดปกตินีว้า Hand-arm vibration syndrome (HAVS) ในอดีตมักเรียก Vibration-induced white fingers หรือ Raynaud’s phenomenon of occupational origin - อาการเมารถเมาเรือ (motion sickness)

1.3 ความรอน (Heat) ทําใหเกิด ผด (Miliaria หรือ heat rash), ลมแดด (Heat syncope), การ เกร็งตัวของกลามเนื้อ (Heat cramps), ออนเพลีย (Heat exhaustion) และ Heat stroke3

O = ขางขวา X = ขางซาย

รูปท่ี 1 ภาพบันทึกการไดยิน (audiogram) ท่ีแสดงการสูญเสียการไดยินชนดิประสาทหูเส่ือม (sensorineural hearing loss) มีจุดตก (notch) ท่ีความถ่ีสูง 6000 เฮิรทซ

5

1.4 ความเยน็ (Cold) ทําใหเกิด Systemic hypothermia และ Localized hypothermia เชน Chilblains, immersion foot, frostbite

1.5 ความกดดันอากาศ (Pressure) แบงเปน 2 กลุม คือ ความกดอากาศเพิ่มและความกดอากาศ ตํ่า ก. ความกดอากาศเพิ่มข้ึน - การเจ็บปวยจากความดันอากาศท่ีเพิ่มข้ึน ไดแก การบาดเจ็บจากแรงดันอากาศ อากาศท่ีอยูในหูสวนกลางและไซนัส (Middle ear and sinus barotraumas), ปอดฉีกขาด (Burst lung) และการอุดตันของเสนเลือดไปเล้ียงสมอง (Cerebral air embolism) เนื่องจากภายใตความกดอากาศท่ีเพิ่มข้ึน กาซไนโตรเจนจะละลายในเลือดและของเหลวในรางกายเพ่ิมข้ึน เม่ือกาซนีไ้ปอยูในหูสวนกลางของคนท่ีมีการอุดตันของทอยูสเตเช่ียนและชองไซนัสไมเปด ทําใหความดนัในหูสวนกลางและไซนัสเพิม่ข้ึนจึงเกดิอาการเจ็บปวดมาก3 - การเจ็บปวยจากการเปล่ียนความดนัอากาศจากมากไปนอย (Decompression sickness) ซ่ึงมี 2 ชนิด ชนิดท่ี 1 มีอาการนอยจะปวดเฉพาะบริเวณเอ็นและกลามเนื้อแขนและขา ชนดิท่ี 2 อาการจะเปนรุนแรงมากข้ึน โดยฟองอากาศจะเขาไปอุดกั้นในเสนเลือดท่ีไปเล้ียงสวนสําคัญของรางกาย เชน สมอง (ทําใหเกดิอัมตาตคร่ึงซีก หมดสติ หรือชัก) ไขส ันหลัง (ขาออนแรง ชา) ระบบ vestibular (เวยีนศีรษะ คล่ืนไส อาเจียน ตากระตุก) ระบบกระดูก (เกิด dysbaric osteonecrosis หรือ aseptic necrosis โดยเฉพาะบริเวณกระดกูขอสะโพก) หัวใจและระบบหายใจได3 ข. ความกดอากาศตํ่า เชน ข้ึนเขา ข้ึนไปในอากาศสูงๆ ทําใหเกิด เนื้อเยื่อขาดออกซิเจน (Hypoxia), acute / chronic mountain sickness (คล่ืนไส อาเจียน ออนแรง หายใจไมอ่ิม ไอ), high-altitude pulmonary edema, high-altitude cerebral edema (กระสับกระสาย นอนไมหลับ เดินเซ ประสาทหลอน อัมพาต ชัก หมดสติ), retinal hemorrhage (ปริมาณเลือดท่ีเล้ียงจอตาเพิ่มข้ึนเนื่องจากหลอดเลือดขยายตัวเพราะการขาดออกซิเจน 3

1.6 แสงและคล่ืนแมเหล็กไฟฟา (Light & electromagnetic fields) ก. แสงธรรมดา เชน แสงสีน้ําเงินท่ีความยาวคล่ืน 440-500 นาโนเมตร ทําใหเกดิ photochemical reaction, solar retinitis, พลังงานความรอนจากแสงวาบทําใหเกิด flash blindness ช่ัวคราว แสงท่ีสวางไมพอหรือมีแสงสะทอนทําเกิด asthenopia (eye strain) visual fatigue, ปวดศีรษะ

เคืองตา ข. สนามแมเหล็กไฟฟา เชน การสัมผัสวัสดุท่ีเปนส่ือนํากระแสไฟฟาทําใหเกิดอาการคลายถูก

ไฟฟาชอต การสัมผัสสนามแมเหล็กเปนเวลานานอาจสัมพันธกับการเกดิมะเร็งสมอง มะเร็งเม็ดเลือดขาว มะเร็งเตานม และ Alzheimer’s disease

1.7 สารกัมมันตภาพรังสี (Radiation)

6

ก. รังสีแตกตัว (Ionizing radiation) แบงเปน 2 กลุม คือ ชนิดท่ีมีอนภุาค เชน แอลฟา และเบตา กับชนิดท่ีไมมีอนุภาค เชน รังสีเอ็กซ และรังสีแกมมา ทําใหเกิด radiation sickness ข. รังสีไมแตกตัว (Non-ionizing radiation) - แสงอัลตราไวโอเลต (Ultraviolet radiation) การทํางาน ทําใหเกิด photo-keratoconjunctivitis, cataract, skin erythema, photosensitivity (allergic and non-allergic) reaction, premalignant lesions (actinic keratosis, keratoacanthoma และ Hutchison’s melanosis), basal cell carcinoma, squamous cell carcinoma - รังสีอินฟราเรด (Infra red radiation) การทํางานกลางแสงแดด การเช่ือมโลหะ ผลิตแกว การหลอและหลอมโลหะ ทําใหผิวหนังไหมและสีคลํ้าข้ึน ตาเกิดตอกระจก

- แสงเลเซอร มีการนําแสงเลเซอรมาใชในการจัดแนวหรือระดับในอุตสาหกรรม กอสราง จัดแนวตัด เช่ือม และเผา ใชแสงเลเซอรความเขมขนสูงในการตัดโลหะแข็งและเพชร ใชแสงเลเซอรความเขมขนตํ่าในทางการแพทย อาการที่เกิดจากการสัมผัสความเขมขนสูงทําใหเกิด อาการกลัวแสง มีแสงวาบในลานสายตา scotoma และเงาของวตัถุมีขนาดใหญข้ึน หรือมองเห็นสีผิดเพีย้น ลานสายตาผิดปกติ จอประสาทตาบวม coagulation hemorrhage และ vitreous ขุน

- คล่ืนอุลตราซาวดกําลังสูงใชในอุตสาหกรรมหลายประเภท เชน การทําความ สะอาดและลางคราบมัน เช่ือมพลาสติก เช่ือมโลหะ สกัดสาร การทําใหของเหลวเปนเนื้อเดียวกนั การกําจัดฟองและกาซจากของเหลว การทําใหเคร่ืองดื่มมีฟอง การทดสอบการผุกรอน การทําใหแปง อาหารหรือยาแหง อันตรายเกิดจากการสัมผัสเคร่ืองกําเนิดคล่ืนโดยตรง (คล่ืนความถ่ีสูงทําใหเกดิอาการปวดหรือเจ็บนิ้วมือท่ีสัมผัส การสัมผัสคล่ืนความถ่ีตํ่านานๆทําใหเกิด polyneuritis หรือ partial paralysis ของมือหรือนิ้วมือ) และการไดรับคล่ืนท่ีสงผานมาทางอากาศ (ความรอนท่ีสงผานมาทําใหรางกายดดูซับความรอน อุณหภูมิกายจะสูงข้ึนคลายมีไขตํ่าๆได คล่ืนเสียงท่ีสงออกมาทําใหเกิดการสูญเสียการดยนิช่ัวคราว คล่ืนอุลตราซาวดท่ีมีกําลังสูงต้ังแต 10 กิโลเฮิรตข้ึนไปมีผลตอระบบประสาทสวนกลาง เกดิอาการคล่ืนไส อาเจียน ปวดแกวหู มีเสียงในหู มึนงงและออนเพลียได)

2. สิ่งคุกคามดานเคมี (Chemical Hazard)

2.1 อนุภาค (Particulate) อนุภาคที่มีเสนผาศูนยกลาง aerodynamic เฉล่ีย 10 ไมครอน จะติดท่ีจมูก คอหอย และทางเดินหายใจสวนบน เรียก inhalable dust สวนอนภุาคที่มีเสนผาศูนยกลาง aerodynamic ต้ังแต 5 ไมครอนลงไปสามารถผานเขาถึงถุงลม (alveoli) ในปอดได เรียกวา respirable dust4 โดยท่ัวไปคนจะมองเหน็อนุภาคขนาด 50 ไมครอนได แตถาความเขมขนของอนุภาคสูงมากก็สามารถมองเห็นไดแมวาอนุภาคมีขนาดเล็กก็ตาม อนุภาคสามารถแบงตามรูปรางลักษณะ5 ดังนี ้ ฝุน (dust) เกิดจากการบด ทุบ ตี กระแทก มีขนาด 0.1-100 ไมครอน เชน ฝุนซิลิกา (free crystalline silica) ทําใหเกิดพังผืดจับปอด (pneumoconiosis) ซ่ึงเรียกโรคตามช่ือของฝุนซิลิกาวาโรคซิลิโคสิส (silicosis)

7

ฟูม (fume) เปนอนุภาคของแข็งท่ีเปล่ียนสถานะจากของแข็งท่ีหลอมเหลวกลายเปนไอ แลวควบแนนกลับมาเปนของแข็งอีกคร้ัง มีขนาดเสนผาศูนยกลางนอยกวา 1 ไมครอน เชน ฟูมตะกั่วออกไซด เม่ือเขาสูปอดจะถูกดูดซึมเขากระแสเลือดทําใหเกิดโรคพษิตะก่ัวได ควัน (smoke) มีขนาดนอยกวา 0.1 ไมครอน มีคารบอนเปนองคประกอบ เชน ควัน บุหร่ี ควันทอไอเสียรถยนต ละออง (mists) เปนอนภุาคของเหลวขนาดไมเกิน 10 ไมครอน เกิดจากการควบแนน ของกาซไปเปนของเหลว หรือการแตกตัวของของเหลวไปในภาวะท่ีฟุงกระจายได เชน ละอองสี ละอองยาฆาแมลง ละอองกรด ละอองน้ํามัน เสนใย (fiber) เชน เสนใยใยหิน (asbestos fiber) ทําใหเกดิพังผืดจับปอด (pneumoconiosis) ซ่ึงเรียกโรคตามช่ือของเสนใย เชน เสนใยแอสเบสทอสวาโรคแอสเบสโทสิส (asbestosis)

2.2 โลหะและสารประกอบโลหะ เชน ตะกั่ว แมงกานีส สารหนู ปรอท โครเม่ียม

แคดเมียม ทําใหเกิดพิษโลหะน้ันๆ

2.3 ตัวทําละลายและสารประกอบ เชน Acetone, Benzene, Formaldyhyde

2.4 แกสพิษ (Toxic gas) เชน Carbon monoxide, Hydrogen sulphide, Phosgene, Sulfur dioxide, Cyanide, Nitrogen oxide, Ammonia, Chlorine แกสกลุมนี้มีพิษสูงสามารถทําใหเกิดการระคายเคืองเยื่อบุ นยันตา และทําอันตรายตอปอดทําใหเกิดปอดอักเสบและปอดบวมได 3. สิ่งคุกคามดานชีวภาพ (Biological Hazard)

3.1 Microbial pathogens3 เชน ก. เช้ือแบคทีเรีย (ตารางท่ี 1) ตารางท่ี 1 อาชีพท่ีเส่ียงตอการติดเช้ือแบคทีเรียและการเกิดโรต อาชีพ เชื้อ โรค ชําแหละโค กระบือ ทําขนสัตว หนังสัตว Bacillus anthracis แอนแทรกซ (โรคกาลี) สัมผัสกับสัตวและผลิตภัณฑสัตว Brucella บรูเซลโลสิส (โรคแทงติดตอ) สัมผัสสัตวที่ติดเช้ือหรือนํ้าปนเปอน Leptospira interogans ที่ออกมา

ทางปสสาวะหนู เลปโตสไปโรสิส (โรคฉี่หนู)

เก็บขยะ ขุดทอ สัมผัสกับหนูที่ติดเช้ือ Yersinia pestis กาฬโรค (plague) พยาบาล แพทยหรือเจาหนาที่หองปฏิบัติการ Mycobacterium

tuberculosis วัณโรค

ข. เช้ือไวรัส3 เชน

แพทย พยาบาล บุคลากรทางการแพทย พนักงานหนวยกูภยัมีโอกาสสัมผัสเช้ือ Human Immunodeficiency Virus (HIV) ท่ีทําใหเกดิโรคเอดส (AIDS)

8

ผูมีอาชีพใกลชิดสัตวปก ไดแก ผูเล้ียง ขนยาย ขนสง ผูขาย ชําแหละ สัตวแพทย ท่ีรักษาสัตวปกและแพทยท่ีรักษาผูปวยท่ีติดเช้ือ H5N1 ท่ีทําใหเกิดโรคไขหวัดนก (Avian influenza หรือ Bird Flu) แพทย พยาบาล บุคลากรทางการแพทยท่ีรักษาผูติดเช้ือ H1N1 ท่ีทําใหเกิดโรคไขหวดัใหญ 2009 (Swine Flu หรือ H1N1 Flu) บุคลากรทางการแพทยท่ีดแูลผูติดเช้ือ Hepatitis B Virus ซ่ึงทําใหเกดิโรคตับอักเสบี

บุคลากรทางการแพทยท่ีดแูลผูติดเช้ือ Hepatitis C Virus ทําใหเกิดโรคตับ อักเสบซี พนักงานหองปฏิบัติการ สัตวแพทย สัตวบาล คนทํางานเกี่ยวกับสุนัขและคางคาวท่ีติดเช้ือ

Lyssavirus ทําใหเกิดโรคพิษสุนัขบา บุคลากรทางการแพทยท่ีดแูลผูปวยติดเช้ือ SARS-Corona virus ทําใหเกิดโรค severe acute

respiratory syndrome

3.2 Genetically modified organisms (GMOs) เปนการทํางานท่ีเกีย่วของกับส่ิงคุกคามดาน ชีวภาพ เชน non-human adenovirus แตยังไมทราบการเกิดโทษในมนษุย 6

3.3 Animals and animal products เชน แมลงมีพิษ งูพษิ สัตวทดลอง (ทําใหเกิดโรค Q fever, Herpes B) เนื้อเยื่อจากสมองวัว (prion protein ทําใหเกดิ mad cow disease) 6

3.4 Organic dusts and mists เชน ฝุนฝาย ปาน ปอ และลินิน เปนสาเหตุสําคัญของการ เกิดโรคบิสสิโนสิส (Byssinosis) สวนฝุนไม (Wood dust) ทําใหเกิดมะเร็งหลังโพรงจมูก (Nasopharyngeal carcinoma) พบความสัมพันธของการเกิดมะเร็งกับการติดเช้ือ Epstein-Barr virus 3

4. สิ่งคุกคามดานการยศาสตร (Ergonomic Hazard)

การยศาสตร – ศาสตรในการจัดสภาพงานใหเหมาะกับคนทํางาน ไดแก

4.1 ลักษณะการทํางาน ไดแก การยกและการถือของหนัก (Lifting and handling) ทาทางการ ทํางานท่ีไมเหมาะสม (Posture) การทํางานซํ้าๆ (Repetitive work)

4.2 สถานท่ีปฏิบัติงานคับแคบทําใหเคล่ือนไหวรางกายสวนท่ีใชงานไมสะดวก

4.3 เคร่ืองมือ (Mechanical) เคร่ืองจักร ท่ีกอใหเกิดภยันตราย ไดแก สายพาน เพลา เกยีร เล่ือย ใบมีด เข็ม

โรคของระบบกลามเนื้อและโครงสรางกระดูกจากการทํางานมักเกดิจากปจจยัเส่ียงหลาย ปจจัยซ่ึงรวมถึงลักษณะการทํางานและการทํางานในท่ีแคบ เชน de Quervain’s tenosynovitis, chronic tenosynovitis of hand and wrist, olecranon bursitis, prepatella bursitis, medial and lateral epichondylitis, carpal tunnel syndrome, occupational low back pain 3

9

5. สิ่งคุกคามดานจิตวิทยาสังคม (Psychosocial Hazard) ไดแก o ความเครียดและสภาวะกดดันสูง o งานกะหรืองานผลัด (Shift work) o แรงงานยายถ่ินหรือแรงงานอพยพ แรงงานตางถ่ิน

o งานท่ีตองทําเปนเวลานาน o งานท่ีตองทําคนเดียว o การเดินทางขามเวลาท่ีตางกนัมากกวา ๖ ช่ัวโมง(Circadian rhythm)

โรคที่พบในท่ีทํางาน

การทํางานและสุขภาพเปนความสัมพันธสองทาง (รูปท่ี 2) การทํางานมีผลกระทบตอสุขภาพและความเปนอยู สุขภาพก็มีผลตอการทํางาน คนท่ีสุขภาพดียอมมีผลผลิตดีกวาผูท่ีมีสุขภาพไมดี ผูท่ีมีสุขภาพไมดนีอกจากมีผลผลผลิตนอยแลวยังมีอันตรายตอตนเอง ตอคนทํางานดวยกันและตอชุมชนดวย เชน ผูปวยโรคลมชักกบัการขับรถยนตสาธารณะ เปนตน

ผลดีจากการมงีานทําตอตนเอง ไดแก เอกลักษณ (identity) ความพึงพอใจ (satisfaction) ความภูมิใจในตนเอง (self-esteem) มีรายได มีเพื่อน มีสังคม มีการประกันสุขภาพ มีการประกันรายไดเนื่องจากเจ็บปวยหรืออุบัติเหตุ มีการเก็บสะสมเงินเม่ือเกษียณ เปนตน

โรคท่ีพบในคนทํางาน แบงได 3 กลุม (รูปท่ี 2) ไดแก 1. โรคเก่ียวเนือ่งจากการทํางาน (Work-related diseases)

2. โรคจากการทํางาน (Occupational diseases) 3. โรคท่ัวไปที่พบไดในชุมชน (General diseases) - ไมไดกลาวในท่ีนี้

HEALTH WORK

รูปท่ี 2 ความสัมพันธระหวางสุขภาพและการทํางาน (ดัดแปลงจากเอกสารอางอิง 2)

โรคท่ัวไป (General diseases) เชน Diabetes Malaria

โรคเก่ียวเน่ืองจากการทํางาน (Work-related diseases) เชน Coronary heart diseases Low back pain

โรคจากการทํางาน (Occupational diseases) เชน Asbestosis Lead poisoning

ประโยชน

สิ่งคุกคามสุขภาพ

(Health hazards)

10

1. โรคเกี่ยวเนื่องจากการทํางาน (Work-related Diseases) องคการอนามัยโลกจําแนกโรคเกี่ยวเนื่องจากทํางานวาเกดิจาก “ปจจัยหลายประการ” (multifactorial) โดยท่ีปจจัยสวนบุคคล ส่ิงแวดลอม สังคมและวัฒนธรรม มีบทบาทสําคัญตอการเกิดโรค ปจจัยจากส่ิงแวดลอมการทํางานอาจไมใชสาเหตุโดยตรงแตอาจเปนปจจยัแรงหรือเปนตัวรวมท่ีทําใหสภาวะเดิมท่ีมีอยูกอนแลวเปนมากข้ึน โรคเก่ียวเนือ่งจากการทํางานเหลานี้สามารถพบไดในชุมชนท่ัวๆ ไปดวย กลุมโรคเก่ียวเนื่องจากการทาํงานแบงได 5 ประเภท ไดแก 1. Hypertension 2. Ischemic heart diseases 3. Psychosomatic illness 4. Musculoskeletal disorders 5. Chronic non-specific respiratory disease / chronic bronchitis ตารางท่ี 2 โรคเก่ียวเนื่องจากการทํางานและปจจยัเส่ียงจากการทํางาน

โรคเกี่ยวเนื่อง จากการทํางาน ปจจัยเส่ียงจากการทํางาน การควบคุม

1. Hypertension Stress Stress relief, diet and weight control 2. Ischemic heart disease

Stress Workplace exposures, e.g. carbon disulphide, carbon monoxide Lack of physical exercise

Stress relief Screening for risk factors and intervention

3. Psychosomatic illness Stress Reduction of organizational stress 4. Musculoskeletal disorders

Ergonomic factors; weight bearing, trauma, whole body vibration, poor work posture

Ergonomic design, Healthy back program

5. Chronic non specific respiratory disease

Smoke, dusts and irritants Smoking, dusts and irritants control

2. โรคจากการทํางาน (Occupational Diseases) โรคจากการทํางาน หมายถึงโรคท่ีเกิดจากการสัมผัสกับปจจัยส่ิงคุกคามสุขภาพจากการทํางาน เชน ปจจัยดานกายภาพ สารเคมี ชีวภาพ การยศาสตร จิตวิทยาสังคม ครอบคลุมท้ังโรคและการบาดเจ็บจากการทํางาน อาจเปนโรคติดเช้ือและไมติดเช้ือ3

11

สาเหตุและกลไกการเกิดโรค ปจจัยท่ีทําใหเกิดโรคจากการทํางานแบงเปน 3 ประเภท คือ 1. คนทํางานหรือผูประกอบอาชีพ

1.1 คุณสมบัติพื้นฐาน ไดแก พนัธุกรรม อายุ เพศ เช้ือชาติ ความสูง น้ําหนัก (ความอวน) โรคประจําตัว ประสบการณการทํางาน การพักผอน โภชนาการ สภาวะภูมิคุมกนั และฮอรโมน ตลอดจนสภาวะสุขภาพ การมีโรคหรือความเครียด ปจจยัตางๆ เหลานีมี้ความสัมพันธซ่ึงกันและกนั เชน พันธุกรรมเปนตัวกําหนดปจจัยอ่ืนๆ และสภาวะบกพรองทางโภชนาการมีผลตอภูมิคุมกัน เปนตน

พันธุกรรม เปนตัวกําหนดความไวตอสารพิษและรังสี เชน บุคคลท่ีเปน Glucose-6- phosphete dehydrogenase (G6PD) deficiency, sickle cell anemia, α1-antitrypsin deficiency (ทําใหเกิด emphysema เพิ่มข้ึน)

อายุ เปนตัวกาํหนดความไวของบุคคล โดยเฉพาะขณะเปนทารกในครรภ (fetus) และผูสูงอายุ (elderly) เนื่องจากประสิทธิภาพในการเมแทบอไลทสารเคมีตางๆ ลดลง ดังนั้นเม่ือผูปฏิบัติงานต้ังครรภ หรือมีอายุมากข้ึนจึงตองเพ่ิมความตระหนักมากข้ึน ภาวะทุโภชนาการ (nutritional deficiency) เปนตัวกําหนดความไวตอสารพิษซ่ึงไดรับการสนับสนุนจากงานวิจยัในสัตวทดลอง คนอวน อาจเกิดโรคไดงายในส่ิงแวดลอมท่ีมีสารเคมีท่ีละลายไดดใีนไขมัน 1.2 พฤติกรรมสุขภาพของคนทํางานและวิถีชีวิต เชน การดื่มแอลกอฮอล การสูบบุหร่ี ส่ิงเสพติดอ่ืนๆ และยา เปนตน

2. ส่ิงคุกคามสุขภาพจากการทาํงาน (ดังไดกลาวแลว) 3. ส่ิงแวดลอมท่ัวไป หมายถึง ส่ิงแวดลอมนอกสถานประกอบการ การเปล่ียนแปลงตาม

ฤดูกาล ตารางท่ี 3 ความแตกตางระหวางโรคเหตุอาชีพ และโรคเก่ียวเนื่องจากการประกอบอาชีพ

โรคจากการทํางาน โรคเก่ียวเนื่องจากการทํางาน 1. เกิดในส่ิงแวดลอมการทํางาน เชน โรงงานอุตสาหกรรม อุตสาหกรรมในครัวเรือน งานเกษตรกรรม

1. สวนใหญเกดิในชุมชน

2. มีสาเหตุจําเพาะเจาะจง เชน ฝุน Silica ทําใหเกิด Silicosis

2. สาเหตุ “เกดิจากปจจัยหลายประการ”

3. จําเปนตองสัมผัสในสถานประกอบการ 3. การสัมผัสในสถานประกอบการอาจเปนเพียงปจจัยเดียว

4. ตองแจงกระทรวงแรงงานและสามารถเรียกรองเงินชดเชยได

4. อาจตองแจงและเรียกรองการชดเชยถาพิสูจนไดวาเปนโรคจากการทํางาน

12

การวินิจฉัยโรคจากการทํางาน การดําเนนิการวินิจฉัยโรคเพ่ือยืนยนัวา

1. มีโรคเกิดข้ึนจริง 2. โรคนั้นเกิดข้ึนเนื่องจากการทํางานหรือไม ถาวินิจฉัยวาคนทํางานดงักลาวเจ็บปวยจริง จะตองมีการตรวจพิสูจนดวยวามีสาเหตุจากการทํางานหรือไม 3. ปจจัยหรือสาเหตุท่ีทําใหเกิดโรค เนื่องจากคนคนหนึ่งอาจจะทํางานหลาย ประเภท อาจจะสัมผัสปจจัยเส่ียงท่ีทําใหเกิดการเจบ็ปวยไดหลายอยาง หรือกรณีท่ีมีการเปล่ียนงาน / ยายท่ีทํางาน ก็ตองพิสูจนใหไดวาคนทํางานดังกลาวเจ็บปวยจากงานใด3

การวินจิฉัยโรคจากการทํางานประกอบดวย

1. การซักประวัติ ประกอบดวย

• ประวัติสวนตัว ประวัติครอบครัว ประวัติการทํางาน (ดเูร่ืองการซักประวัติการทํางาน) เพื่อประกอบการแยกแยะสาเหตุของการเกดิโรค เชน โรคทางพันธุกรรม โรคจากพฤติกรรมสุขภาพท่ีไมเหมาะสม หรือการสัมผัสปจจัยเส่ียงจากกการทาํงาน (major type of exposureassociated with clinical illness) เปนตน

• ประวัติการเจบ็ปวย เชน ระยะเวลาท่ีเร่ิมมีอาการปวย อาการและอาการแสดง เปนตน

2. การตรวจรางกาย เหมือนการตรวจรางกายเพ่ือวินิจฉัยโรคท่ัวไป แตตองคนหาอาการ

แสดงท่ีคอนขางจําเพาะโรคดวย เชน lead line ในโรคพษิตะกัว่ สวน chrome ulceration และ nasal septum perforation จากการสัมผัสโครเมียม เปนตน

3. การตรวจทางหองปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ เชน การตรวจเลือดเพื่อดูการทํางานของ

ตับ ไต การตรวจระดับสารเคมีในรางกาย หรือ metabolite ของสารเคมีท่ีรางกายไดรับ การตรวจปสสาวะ การตรวจเสมหะ การฉายภาพรังสีทรวงอก การตรวจสมรรถภาพปอด และการตรวจสมรรถภาพการไดยิน เปนตน ซ่ึงข้ึนกับชนิดของโรคท่ีสงสัยวาควรสงตรวจทางหองปฏิบัติการอะไรบาง

ตารางท่ี 4 ตัวช้ีวัดการสัมผัสทางชีวภาพและเวลาที่ตรวจสารเคมีในรางกาย

สารเคมี ระดับท่ียอมรับได (BEI) เวลาท่ีตรวจ Carbon Monoxide 3.5% of carboxyhaemoglobin in blood end of shift 20 ppm carbon monoxide on end-exhaled air end of shift Lead 30 ug/100 ml in blood not critical Phenol 250 mg/g creatinine in urine end of shift

13

4. การสํารวจสถานประกอบการ (Walk-through Survey) และการตรวจสภาพแวดลอม

การทํางาน (assessment of the workplace) การสํารวจสถานท่ีทํางานและการตรวจสภาพแวดลอมการทํางานเปนส่ิงจําเปนเพื่อคนหาส่ิงคุกคามท่ีเส่ียงตอการเกิดโรค

5. อื่นๆ ไดแก ขอมูลทางระบาดวิทยา รายละเอียดเกีย่วกับสารเคมีท่ีสงสัยวาจะทําใหเกิดโรค

(Material Safety Data Sheet, MSDS) และการประเมินปจจัยเส่ียงอ่ืนๆนอกเหนือจากท่ีทํางาน3

ประเด็นท่ีควรจดจํา การวินจิฉัยโรคจากการทํางาน 7 มีหลัก 5 ประการ คือ 1. โรคจากการทํางานสวนใหญมีลักษณะทางคลินิกและพยาธิท่ีไมสามารถจําแนกจาก

โรคท่ัวไปที่ไมมีสาเหตุจากอาชีพหรือส่ิงแวดลอม 2. โรคจากการทํางานจํานวนมากเกิดจากปจจัยหลายประการรวมกัน(multifactorial) 3. การสัมผัสอันตรายจากการทํางานและส่ิงแวดลอม จะไมปรากฏอาการทันทีแตจะมี

ระยะแฝง (latent interval) เชน โรคซิลิโคสิส แอสเบสโตสิส เปนตน 4. การเกิดโรคสัมพันธกับขนาดท่ีสัมผัสสารพิษ (dose-response relationship) 5. บุคคลแตละคนมีความไว (susceptibility) แตกตางกันในการตอบสนองตอสารพิษท่ี

สัมผัส (hypersensitivity)

การบริการอาชีวอนามยัและความปลอดภัย

การบริการทางการแพทย การบริการอาชีวอนามัยและความปลอดภยัหมายถึง งานบริการที่เกี่ยวของกับการสงเสริมและธํารงไวซ่ึงสุขภาพอนามัยท่ีดีท้ังรางกาย จิตใจ และสังคมและจติวิญญาณ ของผูประกอบอาชีพ ตลอดจนการควบคุมปองกันโรคและการบาดเจ็บอันอาจเกิดข้ึนเนื่องจากการสัมผัสกับอันตรายจากสภาวะแวดลอมการทํางาน แบงออกได 5 ประเภท ดังนี ้ 1. การสงเสริมสุขภาพอนามัยและความปลอดภัย 2. การปองกนั 3. การวินิจฉัยโรคและการรักษา 4. การฟนฟูสภาพ 1. การสงเสริมสุขภาพอนามัยและความปลอดภยั เนื่องจากยังไมมีรูปแบบใดรูปแบบเดยีวท่ีนําไปใชในท่ีทํางานเพราะวามีความแตกตางดานการพัฒนาสังคมและเศรษฐกิจ การสงเสริมสุขภาพมักทําในรูปของโครงการที่แสดงถึงกิจกรรมเพ่ือ

14

คนทํางานหรือครอบครัวในที่ทํางาน โครงการที่ดําเนนิการอาจแบงเปนเร่ืองเกี่ยวกับสุขภาพท่ัวไป เชน พฤติกรรมสุขภาพ วิถีชีวิต การสูบบุหร่ี การออกกําลังกาย ท่ีจะมีผลกระทบตอการทํางาน และส่ิงคุกคามจากการทํางานท่ีจะมีผลตอสุขภาพ 8 1.1 ภาคอุตสาหกรรม เชน โครงการปองกันการปวดหลัง การปองกันโรคระบบหายใจ โรคทางเดินอาหาร โรคกลามเนื้อและกระดูก เปนตน 1.2 แรงงานนอกระบบ ไดแก คนขับแทกซ่ี แมคาขายอาหาร คนขับมอเตอรไซดรับจาง คนทํางานบาน แมคาขายพวงมาลัย 1.3 ผูท่ีจะเดนิทางไปทํางานตางประเทศ เชน การเรียนรูภาษาและวัฒนธรรมของประเทศนั้นๆ การดํารงชีวิต การใชอุปกรณปองกนัอันตรายสวนบุคคล เปนตน

2. การปองกันโรค โรคท่ีเกิดจากการทํางานจํานวนมากเม่ือเกิดเปนแลวไมสามารถรักษาใหหายขาดได การ

ปองกันโรคจากการทํางานจงึสําคัญ การปองกันโรคแบงเปน การปองกนัปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิค 9,10 2.1 ปองกันปฐมภูมิ มีเปาหมายคือ ปองกนัการเกดิโรคและการบาดเจบ็ โดยปองกันท่ีการสัมผัสส่ิงคุกคามหรือปองกันผลที่จะเกิดข้ึนตอรางกายจากการสัมผัสส่ิงคุกคามนั้นๆ ตัวอยาง เชน

- การฉีดวัคซีนปองกันบาดทะยกั ไวรัสตับอักเสบ ไขหวัดใหญ เปนตน - การคนหาส่ิงคุกคาม จากการซักประวัติทําใหทราบส่ิงคุกคามจากการทํางานได - การคนหากลุมเส่ียง เชน pre-employment medical examination, periodic medical

examination (เปนการตรวจวามีสารพิษหรือ metabolite ของสารพิษท่ีอยูในระดับท่ียอมรับได) - การใหความรูเพื่อลดการสัมผัสส่ิงคุกคาม เชน ไมกนิอาหารในท่ีทํางานท่ีมีสารพิษ เชน

โรงงานผลิตแบตเตอร่ี (สารตะก่ัว) การลางมือกอนกินอาหารและหลังเลิกงาน การใชอุปกรณปองกันอันตรายสวนบุคคล พฤติกรรมอ่ืนๆท่ีจะทําใหความเส่ียงตอการเปนโรคเพ่ิมข้ึน เชน การสูบบุหร่ี นอกจากเปนอันตรายจากตัวบุหร่ีเองแลว บุหร่ีจะเสริมใหแอสเบสตอสมีความเส่ียงตอการเกิดมะเร็งปอดเพิ่มข้ึน

- การควบคุมส่ิงคุกคามท่ีจะเกิดข้ึนใหม - การใชสารท่ีมีพิษนอยหรือไมมีพิษทดแทนสารท่ีมีพิษมากกวา - การควบคุมส่ิงคุกคามท่ีมีอยูแลว - การตรวจติดตามดานส่ิงแวดลอม - การควบคุมทางวิศวกรรม - การระบายอากาศ

2.2 การปองกันทุติยภูมิ เปนการคนหาโรคในคนท่ียังไมปรากฎอาการ (asymptomatic) ไดแก การคัดกรองโรคโดยการการตรวจสุขภาพเปนระยะๆ (periodic health examination - เปนการตรวจวามี

15

สารพิษหรือ metabolite ของสารพิษท่ีอยูในระดับท่ีกอโรค) ตัวอยาง เชน การตรวจระดับการไดยนิ (audiogram), การตรวจระดบัตะก่ัว ปรอท ในเลือด การฉายรังสีทรวงอกเพ่ือดู asbestos-related malignancy เปนตน เม่ือตรวจพบผลกระทบก็สามารถแกไขส่ิงแวดลอมและใหผูปวยออกจากส่ิงคุกคามนั้น ในหลายๆกรณีผลกระทบตอสุขภาพนั้นสามารถกลับสูภาวะปกติได ประกอบดวย 2.3 การปองกันตติยภูมิ เปนการปองกันทุพพลภาพ การดําเนินโรค หรือการเสียชีวติเนื่องจากโรคหรือความเจ็บปวยนั้นๆ 3. การวินิจฉัยโรคและการรักษา

การวินจิฉัยใหไดโดยเร็วกอนท่ีโรคจะปรากฏชัดเจน จึงเปนแนวทางหนึ่งท่ีจะควบคุมและปองกันมิใหบุคคลนั้นตองทุพพลภาพไปตลอดชีวิต

แนวทางปฏิบัติ ประกอบดวย 3.1 การปฐมพยาบาล เพื่อรักษาชีวติและปองกันความพิการกอนท่ีผูปวยจะถึงมือแพทย 3.2 การรักษาพยาบาลโรคจากการทํางาน และโรคเกี่ยวเนื่องจากการทาํงานมีหลักการเหมือนโรคท่ัวไป รวมท้ังการใหยาเฉพาะ เชน chelating agents เปนตน 3.3 ควรคํานึงถึงการทํางานในการใหคําแนะนําดานการรักษา11 ไมวาคนงานจะปวยจากสาเหตุใดๆก็ตาม ความรับผิดชอบของแพทยคือทําใหสุขภาพและหนาท่ีการทํางานของผูปวยกลับคืนสภาวะปกติมากท่ีสุด ควรคํานึงถึงความเหมาะสมในเร่ืองการหยดุงานหรือพักฟนและการขาดรายได การหยดุงานกับความเจ็บปวยแบงไดเปน 3 ประเภท 3.1.1 ปวยแตไมตองหยดุงาน เชน พนกังานพิมพดดีท่ีมีกระดูกนิ้วเทาหัก เปนตน 3.1.2 ปวยแตสามารถทํางานไดโดยใหสับเปล่ียนงานช่ัวคราวจนกวาจะทํางานเดิมไดตามปกติ เชน พนักงานขับรถยกเปนโรคลมชัก ควรโยกยายไปทํางานท่ีไมตองขับเคล่ือนเคร่ืองจักร เพราะนอกจากจะอันตรายกับตนเองยังเปนอันตรายกับบุคคลอ่ืนอีกดวย จนกวาจะสามารถควบคุมการชักได

3.3.3 ปวยใหหยุดงาน 3.4 ระมัดระวงัการวินจิฉัยโรคจากการทํางาน

แพทยจะไดรับการปรึกษาอยูเสมอวาโรคหรือการบาดเจ็บเกดิจากการทํางานหรือไม การตัดสินวาเปนโรคหรืออุบัติเหตุท่ีเกิดจากการทํางานมักมีกฎหมายเขามาเกี่ยวของ จึงแตกตางจากการวินิจฉัยโรคและการรักษาท่ัวๆ ไป 3.5 แยกผูปวยออกจากการสัมผัสส่ิงคุกคาม ในกรณีท่ีผูปวยกลับไปทํางานเดิมแมสัมผัสเพียงเล็กนอยก็เกิดอาการ เชน ภูมิแพจากการสัมผัส Raynaud’s phenomenon ทํางานสัมผัสความเย็น เปนตน 3.6 แพทยออกหนังสือรับรองการรักษา (กท 16 ของสํานักงานประกันสังคม)

16

4. การฟนฟูสมรรถภาพ โดยการฟนฟูสมรรถภาพของผูพิการจากการทํางานท้ังดานการแพทย จิตใจสังคม และอาชีพ

การประเมินการสูญเสียหรือความพิการ

การประเมินการสูญเสียมี 2 แนวทาง ไดแก การประเมินการสูญเสียตามอวัยวะ (organ impairment) และการประเมินการสูญเสียท่ัวรางกาย (whole body impairment) โดยคณะอนกุรรมการการแพทยซ่ึงแตงต้ังโดยกระทรวงแรงงาน

ผูปวยท่ีไดรับการวินจิฉัยโรคจากการทํางานตามประกาศกระทรวงแรงงาน เร่ืองกําหนดชนิดของโรคซ่ึงเกิดข้ึนตามลักษณะหรือสภาพของงานเน่ืองจากการทํางาน พ.ศ. 2550 จะไดรับการพิจารณาเพื่อรับเงินชดเชยตาม พระราชบัญญัติเงินทดแทน พ.ศ. 2537

การควบคุมสิ่งคุกคามในสถานประกอบการ นายจางมีหนาท่ี

1. ตองสงตัวลูกจางเขารับการรักษาพยาบาล (แบบฟอรม กท 44 ของสํานักงานประกันสังคม) 2. ควบคุมส่ิงคุกคามในสถานประกอบการ ซ่ึงอาศัยตัวช้ีวัดทางชีวภาพและส่ิงแวดลอม ตัวช้ีวดัทางชีวภาพอาจวัดสารโดยตรงในเลือด ปสสาวะ หรือทางลมหายใจ หรือวัด metabolite ท่ีออกมาทางปสสาวะ หรือวัดผลท่ีมีตอรางกาย เชนการทํางานของตับ ไต เปนตน สวนดานส่ิงแวดลอมเปนการวดัสารในส่ิงแวดลอมการทํางานเพื่อใหสารนั้นๆอยูในระดับท่ีอนุญาตใหคนงานสัมผัสได (permissible exposure level, PEL) และระดับความเขมขนของสารท่ีจํากัดใหมีไดในชวงเวลาท่ีกําหนดโดยไมทําใหเกิดโรค (threshold limit value, TLV) ซ่ึงมี 2 คา คือ TLV-time weighted average (TLV-TWA) เปนคาเฉ่ียความเขมขนของสารท่ีวัดภายใน 8 ช่ัวโมงการทํางาน และ TLV-short term exposure limit (TLV-STEL) เปนระดับความเขมขนสูงสุดของสารท่ีใหสัมผัสไดในระยะเวลาส้ันๆ

กฎหมายท่ีเกี่ยวกับอาชีวอนามัยและความปลอดภัยในปจจุบัน มีกฎหมายหลายฉบับท่ีใหความคุมครอง และปองกันอันตรายท้ังกอนและหลังการเกิดเหตุการณอันตรายข้ึน โดยกฎหมายท่ีใหการปองกันกอนเกิดอันตรายมีหลายฉบับ แตมีเพียง 1 ฉบับ ท่ีใหความคุมครองดูแลภายหลังการประสบอุบัติเหตุและหรือเปนโรคจากการทํางาน 1. กฎหมายท่ีเนนการปองกันการเกิดอันตรายในการทํางาน 1.1 พ.ร.บ. คุมครองแรงงาน พ.ศ.2541 1.2 ป.มท. เร่ือง ความปลอดภยัในการทํางานเกี่ยวกับเคร่ืองจักร 1.3 ป.มท. เร่ือง ความปลอดภยัในการทํางานเกี่ยวกับภาวะแวดลอม

17

1.4 ป.มท. เร่ือง ความปลอดภยัในการทํางานเกี่ยวกับภาวะแวดลอม (สารเคมี) 1.5 ป.มท. เร่ือง ความปลอดภยัเกี่ยวกับไฟฟา 1.6 ป.มท. เร่ือง ความปลอดภยัในการทํางานในสถานท่ีอับอากาศ 1.7 ป.มท. เร่ือง ความปลอดภยัในการทํางานเกี่ยวกับสารเคมีอันตราย 1.8 ป.มท. เร่ือง ความปลอดภยัในการทํางานเกี่ยวกับหมอน้าํ 1.9 ป.มท. เร่ือง ความปลอดภยัในการทํางานในสถานท่ีมีอันตรายจากการตกจาก ท่ีสูง วัสดุกระเด็น ตก

หลน และการพังทลาย 1.10 ป.มท. เร่ือง การปองกันและระงับอัคคีภัยในสถานประกอบการ เพื่อความปลอดภัยใน การทํางาน

สําหรับลูกจาง 1.11 ป.รส. เร่ือง คณะกรรมการความปลอดภยั อาชีวอนามัย และสภาพแวดลอมในการทํางาน 1.12 ป.รส. เร่ือง ความปลอดภยัในการทํางานของลูกจาง 1.13 พ.ร.บ. โรงงาน พ.ศ.2535 1.14 กฎหมายท่ีออกตามความใน พ.ร.บ. โรงงาน พ.ศ.2535 1.15 พ.ร.บ.วัตถุอันตราย พ.ศ.2535 1.16 กฎหมายท่ีออกตามความใน พ.ร.บ. วัตถุอันตราย พ.ศ.2535 1.17 พ.ร.บ. การสาธารณสุข พ.ศ.2535 1.18 กฎกระทรวงท่ีออกตามความใน พ.ร.บ.การสาธารณสุข พ.ศ.2535 1.19 พ.ร.บ.สงเสริมและรักษาคุณภาพส่ิงแวดลอมแหงชาติ พ.ศ.2535 1.20 กฎกระทรวงท่ีออกตามความใน พ.ร.บ. สงเสริมและรักษาคุณภาพส่ิงแวดลอมแหงชาติ พ.ศ.2535 1.21 พ.ร.บ.วาดวยการเก็บรักษาน้ํามันเช้ือเพลิง พ.ศ.2474 1.22 กฎกระทรวงท่ีออกตามความ พ.ร.บ.วาดวยการเก็บรักษาน้ํามันเช้ือเพลิง พ.ศ.2474 1.23 ประกาศคณะปฏิวัติ ฉบับท่ี 28 วาดวยการบรรจุกาซปโตรเลียมเหลว 1.24 กฎหมายท่ีออกตามความประกาศคณะปฏิวัติฉบับท่ี 28 วาดวยการบรรจุกาซปโตรเลียมเหลว 2. กฎหมายท่ีเนนหลังการประสบอันตรายและหรือโรคจากการทํางาน มีเพียงฉบับเดยีวคือ พ.ร.บ. เงินทดแทน พ.ศ.2537

ตารางท่ี 5 สาระสําคัญของ พ.ร.บ. เงินทดแทน และ พ.ร.บ. ประกันสังคม

กฎหมายและหนวยงาน สาระสําคัญ

1. พ.ร.บ. เงินทดแทน พ.ศ. 2537 กระทรวงแรงงาน

สิทธิประโยชนท่ีลูกจางไดรับ - เนนการใหเงินจากการเจ็บปวยหรือประสบอันตรายจากการทํางาน

18

2. พ.ร.บ. ประกันสังคม พ.ศ. 2533 กระทรวงแรงงาน

ใหประโยชนทดแทนในกรณี 2.1 ประสบอันตรายหรือเจบ็ปวยท่ีไมใชจากงาน 2.2 คลอดบุตร 2.3 ทุพพลภาพ เร่ิมมีผลบังคับใชเม่ือวนัท่ี 2 กันยายน 2533 กับสถานประกอบการท่ีมีลูกจางต้ังแต 20 คนข้ึนไปและภายหลังไดขยายออกไปเปนสถานประกอบการท่ีมีลูกจางต้ังแต 10 คนข้ึนไป เม่ือวนัที 2 เดือนกนัยายน 2536 และขยายไปยังสถานประกอบการที่มีลูกจางต้ังแต 1 คนข้ึนไป ต้ังแตวนัท่ี 1 เมษายน 2545

สิทธิประโยชนท่ีลูกจางไดรับตาม พ.ร.บ. เงินทดแทน พ.ศ. 2537 1. เจ็บปวยหรือประสบอันตราย - คารักษาพยาบาลท่ีจายจริงตามความจําเปน ไมเกนิ 35,000 บาท กรณีบาดเจ็บรุนแรงเพ่ิมไดอีก 50,000 บาท รวมเปน 85,000 บาท หากเปนการเจ็บปวยท่ีรุนแรงและเร้ือรัง (ตามกฎกระทรวงกําหนด) เบิกจายเพิ่มไดอีกรวมกันแลวไมเกิน 200,000 บาท - คาทดแทนรอยละ 60 ของคาจางรายเดอืน ไมตํ่ากวาคาแรงข้ันตํ่ารายวนัในทองท่ี ท่ีลูกจางทํางานและสูงสุดไมเกินเดือน 12,000 บาท - กรณหียดุพกัรักษาตัวเกนิ 3 วันข้ึนไป 2. สูญเสียอวัยวะ

- คาทดแทน 60% ของคาจางรายเดือน ไมเกิน 10 ป ตามประเภทของการสูญเสียอวัยวะ - คาฟนฟู ดานการแพทย และอาชีพไมเกนิ 20,000 บาท - คาผาตัด เพือ่ฟนฟูสมรรถภาพไมเกิน 20,000 บาท

3. ทุพพลภาพ - คาทดแทนรายเดือน 60% ของคาจางเปนเวลา 15 ป

4. ตายหรือสูญหาย - คาทําศพ 100 เทา ของอัตราสูงสุดของคาจางข้ันตํ่ารายวนั - คาทดแทนแกทายาทรอยละ 60 ของคาจางเปนเวลา 8 ป

19

แหลงคนควาเพ่ิมเติม

• The SafeWork Bookshelf, The International Labour Organization (ILO), United Nations http://www.ilo.org/safework_bookshelf/english/

• TOXNET, National Library of Medicine, US Government http://toxnet.nlm.nih.gov/ • Agency for Toxic Substances and Disease Registry, Center for Disease Control, US government

http://www.atsdr.cdc.gov/ • National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH), Center for Disease Control, US

government http://www.cdc.gov/niosh/ • Haz-Map: Occupational Exposures to Hazardous Agents, National Institute of Health, US Government

http://hazmap.nlm.nih.gov/cgi-bin/hazmap_cgi?level=0&tree=Agent • IRIS The Integrated Risk Information, Environmental Protection Agency System US government

http://www.epa.gov/iris/index.html • The SafeWork Bookshelf, The International Labour Organization (ILO), United

Nations http://www.ilo.org/safework_bookshelf/english/

เอกสารอางอิง 1. Schilling RSF. Development in occupational health. In: Waldron HA, ed. Occupational health practice, third edition. London: Butterworths; 1989: 1-21. 2. Koh D, Jeyaratnam J. Work and health. In: Jeyaratnam J, Koh D, eds. Textbook of occupational medicine practice, second edition. Singapore: World Scientific Publishing 2001: 1-34. 3 โยธิน เบญจวัง, วิลาวัณย จงึประเสริฐ, บรรณาธิการ. มาตรฐานการวนิิจฉัยโรคจากการทํางาน ฉบับ เฉลิมพระเกียรติ เนื่องในโอกาสมหามงคลเฉลิมพระชนมพรรษา ๘๐ พรรษา ๕ ธันวาคม ๒๕๕๐. สํานักงานกองทุนเงินทดแทน สํานักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน ๒๕๕๐. 4 United States, Department of labor. Occupational Safety & Health Administration. Dust and its control. Available at: http://www.osha.gov/SLTC/silicacrystalline/dust/chapter_1.html 5 ดร. พรพิมล กองทิพย. สุขศาสตรอุตสาหกรรม ตระหนัก ประเมิน ควบคุม. กรุงเทพฯ: นําอักษร การพิมพ 2545. 6 Fischman ML, Goldstein DA, Cullen MR. Work sectors of emerging importance. In; Rosenstock L, Cullen MR, Brodkin CA, Redlich CA, eds. Textbook of clinical occupational and environmental medicine, second edition. China; ELSEVIER SAUNDERS 2005; 263-271. 7 Cullen MR, Rosenstock L, Kilbourne EM. Introduction to occupational and environmental medicine. In; Rosenstock L, Cullen MR, Brodkin CA, Redlich CA, eds. Textbook of clinical occupational and environmental medicine, second edition. China; Elsevier Saunders 2005; 3-15.

20

8 Gardner IR. Health promotion in workplace. In: Jeyaratnam J, Koh D, eds. Textbook of occupational medicine practice, second edition. Singapore: World Scientific Publishing 2001: 458-479. 9 Koh D, Jeyaratnam J, Chia KS. Prevention of occupational diseases. In: Jeyaratnam J, Koh D, eds. Textbook of occupational medicine practice, second edition. Singapore: World Scientific Publishing 2001: 480-504. 10 Herbert R, Szeinuk J. Integrating clinical care with prevention of occupational illness and injury. In; Rosenstock L, Cullen MR, Brodkin CA, Redlich CA, eds. Textbook of clinical occupational and environmental medicine, second edition. China; Elsevier Saunders 2005; 1263-1274. 11 Sheridan DP, Winoground IJ. The Preventive approach to patient care. Amsterdam: Elsevier Science Publishing Co 1978.

21