Embed Size (px)
Citation preview
Formulir Pembukaan RekeningInstitusi
DATA BADAN HUKUM
ANGGARAN DASAR
PEMEGANG SAHAM
Nama Badan Hukum: Domisili Hukum : Lokal Asing, No. Tanda Daftar Perusahaan (“TDP’)/Surat
NPWP : Keterangan Domisili (“SKD”) :
Tanggal Registrasi : __ __ - __ __ - __ __ __ __ Tanggal Registrasi TDP : __ __ - __ __ - __ __ __ __
No. SIUP : Tanggal Kadaluarsa SKD : __ __ - __ __ - __ __ __ __
Tanggal Pendirian Perusahaan : __ __ - __ __ - __ __ __ __ Tempat Pendirian Perusahaan : Lokal Asing,
Alamat Kantor Pusat Perusahaan Alamat Korespondensi (jika berbeda) :
RT/RW RT/RW
Kota : Propinsi : Kota : Propinsi :
Kode Pos : Negara : Kode Pos : Negara :
No. Telp. : No. Fax : E-mail Kantor :
Status Gedung Kantor Pusat Milik Sendiri Sewa Lainnya _________________ Lama menempati _________ tahun
Korespondensi untuk pengiriman konfirmasi dan informasi lainnya :
E-mail Fax Kantor
Bentuk Badan Hukum Perseroan Terbatas Yayasan Institusi Keuangan Asuransi Reksa Dana
Dana Pensiun Perusahaan Sekuritas Lainnya ____________________________________________________
KarakteristikPerusahaan
BUMN Perusahaan Investasi Lokal Sosial Joint Venture Penanaman Modal Asing (PMA)
Perusahaan Keluarga Afiliasi Lainnya _____________________________________________________
Net Assets Laba Operasional Per-tahun
Omzet Usaha/Kotor/Tahun (Rp Milyar) < 1 >1 – 5 > 5 – 10 > 10 – 50 > 50 Lainnya ________________
Bidang Usaha Keuangan Asuransi Reksa Dana Perusahaan Efek Dana Pensiun Jasa
Pertambangan Industri Kontraktor Transportasi Perdagangan Yayasan
Perkebunan Profesional _________________________ Lainnya_________________________________________________
Sumber Pendanaan Transaksi Keuntungan Bisnis Penghasilan Bunga Simpanan Hasil Investasi Hibah
Dana Pensiun Undian Pinjaman Lainnya _________________________
Tujuan Investasi (beri nomor urut prioritas) :
Apresiasi Harga Investasi Spekulasi Sumber Pendapatan Lain-lain, sebutkan_________________________
No. Akta Pendirian (Akta terlampir) : No. Akta Anggaran Dasar Perubahan Terakhir (Akta terlampir) :
Tanggal : Tanggal :
Nama Notaris : Nama Notaris :
Tempat Kedudukan Notaris : Tempat Kedudukan Notaris :
Nama Depan
Nama Tengah
Nama Belakang Persentase
Kepemilikan Kewarganegaraan
WNI WNA,
______ WNI WNA,
WNI WNA,
WNI WNA,
WNI WNA,
Paraf: Lembar 1: Untuk Perusahaan
DATA BADAN HUKUM
ANGGARAN DASAR
PEMEGANG SAHAM
Nama Badan Hukum: Domisili Hukum : Lokal Asing, No. Tanda Daftar Perusahaan (“TDP’)/Surat
NPWP : Keterangan Domisili (“SKD”) :
Tanggal Registrasi : __ __ - __ __ - __ __ __ __ Tanggal Registrasi TDP : __ __ - __ __ - __ __ __ __
No. SIUP : Tanggal Kadaluarsa SKD : __ __ - __ __ - __ __ __ __
Tanggal Pendirian Perusahaan : __ __ - __ __ - __ __ __ __ Tempat Pendirian Perusahaan : Lokal Asing,
Alamat Kantor Pusat Perusahaan Alamat Korespondensi (jika berbeda) :
RT/RW RT/RW
Kota : Propinsi : Kota : Propinsi :
Kode Pos : Negara : Kode Pos : Negara :
No. Telp. : No. Fax : E-mail Kantor :
Status Gedung Kantor Pusat Milik Sendiri Sewa Lainnya _________________ Lama menempati _________ tahun
Korespondensi untuk pengiriman konfirmasi dan informasi lainnya :
E-mail Fax Kantor
Bentuk Badan Hukum Perseroan Terbatas Yayasan Institusi Keuangan Asuransi Reksa Dana
Dana Pensiun Perusahaan Sekuritas Lainnya ____________________________________________________
KarakteristikPerusahaan
BUMN Perusahaan Investasi Lokal Sosial Joint Venture Penanaman Modal Asing (PMA)
Perusahaan Keluarga Afiliasi Lainnya _____________________________________________________
Net Assets Laba Operasional Per-tahun
Omzet Usaha/Kotor/Tahun (Rp Milyar) < 1 >1 – 5 > 5 – 10 > 10 – 50 > 50 Lainnya ________________
Bidang Usaha Keuangan Asuransi Reksa Dana Perusahaan Efek Dana Pensiun Jasa
Pertambangan Industri Kontraktor Transportasi Perdagangan Yayasan
Perkebunan Profesional _________________________ Lainnya_________________________________________________
Sumber Pendanaan Transaksi Keuntungan Bisnis Penghasilan Bunga Simpanan Hasil Investasi Hibah
Dana Pensiun Undian Pinjaman Lainnya _________________________
Tujuan Investasi (beri nomor urut prioritas) :
Apresiasi Harga Investasi Spekulasi Sumber Pendapatan Lain-lain, sebutkan_________________________
No. Akta Pendirian (Akta terlampir) : No. Akta Anggaran Dasar Perubahan Terakhir (Akta terlampir) :
Tanggal : Tanggal :
Nama Notaris : Nama Notaris :
Tempat Kedudukan Notaris : Tempat Kedudukan Notaris :
Nama Depan
Nama Tengah
Nama Belakang Persentase
Kepemilikan Kewarganegaraan
WNI WNA,
______ WNI WNA,
WNI WNA,
WNI WNA,
WNI WNA,
Paraf: Lembar 2: Untuk Bank Kustodi
DIREKSI/PENGURUS (Dokumen Terlampir):
PEJABAT BERWENANG (Dokumen Terlampir):
REKENING BANK
LAIN-LAIN
Nama Depan
Nama Tengah
Nama Belakang Jabatan
Kewarganegaraan
WNI WNA,
______ WNI WNA,
WNI WNA,
WNI WNA,
WNI WNA,
1. Apakah Pengurus atau Pejabat berwenang Perusahaan Anda bekerja pada Perusahaan Efek, bursa Efek atau perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek/
Bapepam dan LK, bank, asuransi atau lembaga keuangan sejenis? � Ya, Nama Perusahaan/Lembaga _____________________________ � Tidak
2. Apakah Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda sekarang/sebelumnya/akan menduduki posisi/sedang dicalonkan untuk
suatu posisi piblik/politis (Politically Exposed Person)? � Ya, Nama __________________________ Jabatan _________________________ � Tidak
3. Apakah keluarga dekat dari Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda sekarang/sebelumnya/akan menduduki posisi/sedang
dicalonkan untuk suatu posisi publik/politis (Politically Exposed Person)? � Ya, Nama keluarga dekat ______________________________
hubungan ______________________ __________ Jabatan ____________________________________________________________________ � Tidak
4. Apakah Perusahaan Anda pernah/masih memiliki Investasi lainnya di PT PG Asset Management?
� Ya, Nama ______________________________ Jenis investasi ____________________ No. Investor ________________________________ � Tidak
5. Apakah Perusahaan Anda pernah/masih memiliki Investasi di pasar modal? � Ya, nama perusahaan ______________________________
Jenis Investasi __________________________________________________________________________ Sejak Tahun ___________________ � Tidak
6. Apakah Perusahaan Anda mempunyai investasi/usaha di luar Negeri? � Ya, sebutkan Negara ____________________________________ � Tidak
Nama Depan Nama Tengah Nama Belakang Jabatan No. ID Tgl. Kadaluarsa ID Spesimen Tanda Tangan
1.
2.
3.
4.
Nama Bank Cabang No. Rekening BIC/Swift Code Pemegang Rekening Bank
1.
2.
3.
Rekening Bank Utama Yang Dipilih* 1 2 3 *) Beri lingkaran pada jawaban yg dipilih
Lembar 1: Untuk PerusahaanParaf:
DIREKSI/PENGURUS (Dokumen Terlampir):
PEJABAT BERWENANG (Dokumen Terlampir):
REKENING BANK
LAIN-LAIN
Nama Depan
Nama Tengah
Nama Belakang Jabatan
Kewarganegaraan
WNI WNA,
______ WNI WNA,
WNI WNA,
WNI WNA,
WNI WNA,
1. Apakah Pengurus atau Pejabat berwenang Perusahaan Anda bekerja pada Perusahaan Efek, bursa Efek atau perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek/
Bapepam dan LK, bank, asuransi atau lembaga keuangan sejenis? � Ya, Nama Perusahaan/Lembaga _____________________________ � Tidak
2. Apakah Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda sekarang/sebelumnya/akan menduduki posisi/sedang dicalonkan untuk
suatu posisi piblik/politis (Politically Exposed Person)? � Ya, Nama __________________________ Jabatan _________________________ � Tidak
3. Apakah keluarga dekat dari Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda sekarang/sebelumnya/akan menduduki posisi/sedang
dicalonkan untuk suatu posisi publik/politis (Politically Exposed Person)? � Ya, Nama keluarga dekat ______________________________
hubungan ______________________ __________ Jabatan ____________________________________________________________________ � Tidak
4. Apakah Perusahaan Anda pernah/masih memiliki Investasi lainnya di PT PG Asset Management?
� Ya, Nama ______________________________ Jenis investasi ____________________ No. Investor ________________________________ � Tidak
5. Apakah Perusahaan Anda pernah/masih memiliki Investasi di pasar modal? � Ya, nama perusahaan ______________________________
Jenis Investasi __________________________________________________________________________ Sejak Tahun ___________________ � Tidak
6. Apakah Perusahaan Anda mempunyai investasi/usaha di luar Negeri? � Ya, sebutkan Negara ____________________________________ � Tidak
Nama Depan Nama Tengah Nama Belakang Jabatan No. ID Tgl. Kadaluarsa ID Spesimen Tanda Tangan
1.
2.
3.
4.
Nama Bank Cabang No. Rekening BIC/Swift Code Pemegang Rekening Bank
1.
2.
3.
Rekening Bank Utama Yang Dipilih* 1 2 3 *) Beri lingkaran pada jawaban yg dipilih
Lembar 2: Untuk Bank KustodiParaf:
PERNYATAAN
Dengan menandatangani formulir ini, berarti saya:
1. Menyatakan bahwa semua informasi yang saya cantumkan dalam formulir ini adalah jujur, benar dan sah dan tidak terdapat penyembunyian terhadap fakta yang material serta menjamin bahwa seluruh fotokopi dokumen-- dokumen yang dilampirkan/diserahkan adalah sesuai dengan aslinya. Saya bertanggungjawab penuh atas keterangan yang saya sampaikan.
2. Telah terima, menelaah dan memahami semua peraturan yang ditetapkan oleh PT PG Asset Management dan setuju untuk mematuhi seluruh peraturan yang ditetapkan termasuk pada perubahan-perubahan yang mungkin timbul di kemudian hari.
3. Menyatakan bahwa harta kekayaan yang digunakan dalam melakukan investasi bukan merupakan harta kekayaan sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang No. 15 Tahun 2002 serta perubahannya dalam Undang-Undang - No. 25 Tahun 2003 mengenai Tindak Pidana Pencucian Uang, maupun segala perubahan dari Undang-Undang tersebut di kemudian hari.-
4. Mengerti bahwa persetujuan pembukaan rekening dapat dipertimbangkan untuk diberikan berdasarkan informasi dalam formulir ini dan syarat-syarat perjanjian lainnya, PT PG Asset Management mempunyai hak untuk menolak aplikasi ini tanpa adanya keharusan untuk memberikan alasan.
Nasabah, Cap Perusahaan
Materai Rp. 6.000
Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan
Tanggal :
(harap sebutkan nama pejabat yang berwenang menandatangani dan bubuhkan cap perusahaan)
Specimen 1 Tanda Tangan Nasabah, Specimen 1 Tanda Tangan Nasabah, Specimen 1 Paraf Nasabah
Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Nama & Paraf
Specimen 2 Tanda Tangan Nasabah, Specimen 2 Tanda Tangan Nasabah, Specimen 2 Paraf Nasabah
Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Nama & Paraf
Lembar 1: Untuk PerusahaanParaf:
Catatan:
PERNYATAAN
Dengan menandatangani formulir ini, berarti saya:
1. Menyatakan bahwa semua informasi yang saya cantumkan dalam formulir ini adalah jujur, benar dan sah dan tidak terdapat penyembunyian terhadap fakta yang material serta menjamin bahwa seluruh fotokopi dokumen-- dokumen yang dilampirkan/diserahkan adalah sesuai dengan aslinya. Saya bertanggungjawab penuh atas keterangan yang saya sampaikan.
2. Telah terima, menelaah dan memahami semua peraturan yang ditetapkan oleh PT PG Asset Management dan setuju untuk mematuhi seluruh peraturan yang ditetapkan termasuk pada perubahan-perubahan yang mungkin timbul di kemudian hari.
3. Menyatakan bahwa harta kekayaan yang digunakan dalam melakukan investasi bukan merupakan harta kekayaan sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang No. 15 Tahun 2002 serta perubahannya dalam Undang-Undang - No. 25 Tahun 2003 mengenai Tindak Pidana Pencucian Uang, maupun segala perubahan dari Undang-Undang tersebut di kemudian hari.-
4. Mengerti bahwa persetujuan pembukaan rekening dapat dipertimbangkan untuk diberikan berdasarkan informasi dalam formulir ini dan syarat-syarat perjanjian lainnya, PT PG Asset Management mempunyai hak untuk menolak aplikasi ini tanpa adanya keharusan untuk memberikan alasan.
Nasabah, Cap Perusahaan
Materai Rp. 6.000
Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan
Tanggal :
(harap sebutkan nama pejabat yang berwenang menandatangani dan bubuhkan cap perusahaan)
Specimen 1 Tanda Tangan Nasabah, Specimen 1 Tanda Tangan Nasabah, Specimen 1 Paraf Nasabah
Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Nama & Paraf
Specimen 2 Tanda Tangan Nasabah, Specimen 2 Tanda Tangan Nasabah, Specimen 2 Paraf Nasabah
Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Nama & Paraf
Lembar 2: Untuk Bank KustodiParaf:
Catatan:
Checklist Kelengkapan Data & Dokumen (Institusi):
Checklist Kelengkapan Data & Dokumen (Individu):
Diisi oleh Marketing
A. Jenis Data/Dokumen Perusahaan Terbatas (PT)
Yayasan Dana Pensiun Koperasi
1. Akta Pendirian Badan Hukum: Berita negara atas Akta Pendirian
Berita negara atas Akta Pendirian
Keputusan Menkeu tentang Pengesahan
Peraturan DP Akta Pendirian
2. Akta Perubahan Anggaran Dasar/Peraturan Dana Pensiun √ √ √ √
3. Akta Perubahan Direksi/Pengurus yang terakhir (jika ada) √ √ √ √
4. Arahan Investasi √
A. Jenis Data/Dokumen
1. Fotokopi KTP
Fotokopi NPWP
Fotokopi SID (Single Investor Data) / Single Investor ID
2.
3.
5. Valid ID dari Direktur/Pengurus sesuai AD/ART dan Pejabat Berwenang
√ √ √ √ √ -
√ - Surat Ijin Depkeu Surat Ijin Depkeu
√ √ √ √
√ √ √ √
√ √ √
9. SIUP √ Tanda Daftar Yayasan √ √
10. TDP √ √ √ √ √ √ √
11. Surat Keterangan Domisili √ √ √ √
12. Specimen tanda tangan dan batasannya √ √ √ √ 11.
Surat Kuasa (jika ada pejabat berwenang) √ √ √ √
12. Laporan Keuangan 3 tahun terakhir √ √ √ √
B.
Semua Kolom FPR sudah terisi lengkap & tepat
C.
Tanda tangan Nasabah di atas Materai
D.
Tanda tangan sesuai dengan dokumen specimen pejabat berwenang yang sah mewakili institusi
E.
Cap Perusahaan sudah dibubuhkan (dan jika cap perusahaan merupakan bagian dari specimen)
6. Fotokopi KTP
Fotokopi NPWP
Fotokopi SID (Single Investor Data)
7.
8.
Sesuai dengan Peraturan BAPEPAM No. V.D.10 sebagaimana dimuat dalam Keputusan Ketua BAPEPAM dan LKNo. KEP-476/BL/2009 tanggal 23 Desember 2009, Perusahaan Efek, Pengelola Reksa Dana dan Bank Kustodian wajibmenerapkan Prinsip mengenal Nasabah dan berdasarkan Peraturan BAPEPAM No. V.D.3 Pengendalian Intern danPenyelenggaraan Pembukuan oleh Perusahaan Efek sebagaimana yang dimuat dalam Keputusan Ketua BAPEPAM No. KEP-28/PM/1996 tanggal 17 Januari 1996, Nasabah wajib mengisi seluruh data yang diminta dengan tepat dan benar
Kantor Pusat:Gedung Antam Of�ice Park Tower B Lt. 9 Jl. Letjen TB Simatupang No. 1 Lingkar Selatan, Jakarta 12530
Telp (021) 2912.1010 | Fax (021) 2912.1011
Kantor Cabang Surabaya:Jl. Dharmahusada 153A, Surabaya
Telp (031) 595.2236 | Fax (031) 595.2235
www.pg-am.com
Kantor Cabang Medan:Wisms BII Lt.6 3602 Jl. Diponegoro No. 18 Medan 20152
Telp (061) 452.1608/604/579 | Fax (061) 452.1623
