Psykiatri og SocialAdministrationenKvalitetsafdelingen

Udarbejdet: februar 2016 ESDH: 1-49-74-5-15Henvendelse: Risikomanager Anne Foged Christensen (annfogch@rm.dk), Kvalitetschef Lisbeth Damgaard (lisbeth.damgaard@ps.rm.dk)

Patientsikkerhed i Psykiatrien

Årsrapport for 2015

Initiativer for 2016-2017

mailto:annfogch@rm.dk

Side 2

Indholdsfortegnelse

Indholdsfortegnelse...........................................................................................2

1. Indledning....................................................................................................2

2. Indsatser i 2015 og initiativer i 2016-2017 for patientsikkerhedsarbejdet i psykiatrien .......................................................................................................3

Sikker Medicinering ........................................................................................4Medicingennemgang ....................................................................................4Højrisikomedicin..........................................................................................5FMK...........................................................................................................5

Somatiske sygdomme.....................................................................................6Selvmord ......................................................................................................7

Selvmordsrisikovurdering .............................................................................7Patienter og pårørende ...................................................................................7Tvang ...........................................................................................................8Ledelse .........................................................................................................9Tværsektorielle overgange...............................................................................9Hygiejne .....................................................................................................10

3. Mønstre og tendenser i rapporterede utilsigtede hændelser i psykiatrien 2015 .....11Alvorlighedsgrad ..........................................................................................11Emneklassificering af hændelser .....................................................................12

Dødelige hændelser ...................................................................................13Somatisk sygdom og udredning ...................................................................16Medicinering .............................................................................................16FMK .........................................................................................................17Kontinuitetsbrud - tolketjeneste...................................................................17ECT .........................................................................................................17Tværsektorielle hændelser ..........................................................................18Hygiejne...................................................................................................20

4. Initiativer for patientsikkerhed 2016 – 2017....................................................21

Bilag 1...........................................................................................................22

Side 3

1. Indledning

Årsrapporten er en status på indsatser for patientsikkerhedsarbejdet i 2015 og fremadrettede initiativer i 2016-2017. Derudover vises mønstre og tendenser i rapporteringer af utilsigtede hændelser for Psykiatrien i Dansk patientsikkerhedsdatabase (DPSD) for perioden 2015. Emner, som har været særligt aktuelle i 2015 vil blive uddybet, og temaer som kan udledes af dybdegående analyser af de alvorlige og dødelige utilsigtede hændelser vil blive gennemgået mht. videndeling.

Patientsikkerhed handler om at forebygge, at der sker fejl og skader og forbedre patientens sikkerhed ved at:

Rapportere og analysere de utilsigtede hændelser der sker, for at lære af dem og forebygge, at de sker igen

Opbygge sikkerhedssystemer og indføre arbejdsgange, der forebygger og fanger utilsigtede hændelser, før de når at skade patienten

Fremme en kultur, hvor vi kan tale åbent om utilsigtede hændelser for at lære af dem Inddrage patienter og pårørende som samarbejdspartnere Identificere særlige risikoområder og forbedre disse, som det eksempelvis sker i projekt

Sikker Psykiatri.

Psykiatrierne i Danmark indgår i patientsikkerhedsinitiativet Projekt Sikker Psykiatri, som startede i 2014 og løber frem til 2017. Målet er, at mennesker med psykisk sygdom får en mere sikker behandling via systematisering af sundhedspersonalets arbejdsgange. I Sikker Psykiatri skal pilotenheder sprede erfaringer og metoder fra seks indsatsområder til andre psykiatriske afdelinger i regionerne. Pilotafdelingerne i Region Midtjylland er Regionspsykiatrien Midt og Regionspsykiatrien Horsens. De fire kliniske indsatsområder er identificeret som de største risikofaktorer i forhold til den psykiatriske patient. De er:

Medicin Somatiske (fysiske) sygdomme Tvang Selvmord

Desuden er der to organisatoriske indsatsområder, ledelse og patient- og pårørendearbejde.

Årsrapportens indsatser og initiativer i kapitel to er bygget op netop omkring de seks indsatsområder som der arbejdes med i Sikker Psykiatri suppleret med afsnit omkring tværsektorielle overgange og hygiejne.

http://www.sikkerpsykiatri.dk/

Side 4

2. Indsatser i 2015 og initiativer i 2016-2017 for patientsikkerhedsarbejdet i psykiatrien

Sikker MedicineringMedicinsk behandling er et af hovedelementerne i behandling af psykiatrisk lidelse, og patienter med psykisk sygdom behandles ofte med et eller flere slags psykofarmaka. I tillæg hertil får mange psykiatriske patienter samtidig medicinsk behandling for fysisk sygdom. I psykiatrien sker de fleste utilsigtede hændelser i medicineringsprocessen (se kapitel 3), og det er derfor et vigtigt område for patientsikkerhedsarbejdet.

Indsatsområdet ”Sikker medicinering” i Projekt Sikker Psykiatri har været en prioriteret indsats i 2014 og 2015. Indsatsområdet indeholder to pakker

”Medicingennemgang” inkl. medicinafstemning ”Højrisikomedicin”

MedicingennemgangPakken ”Medicingennemgang” i Projekt Sikker Psykiatri indeholder medicinafstemning og medicingennemgang. Medicingennemgang defineres som en ”struktureret og kritisk gennemgang af patientens medicin med det formål at optimere den medicinske behandling”. Medicinafstemning er en forudsætning for at kunne udføre en medicingennemgang.

Pakken ”medicingennemgang” er implementeret i Regionspsykiatrien Midt. I 2015 er påbegyndt spredning af pakken ”medicingennemgang” fra pilotafdelingen Regionspsykiatrien Midt til Regionspsykiatrien Randers. Spredning foregår via undervisning af de enkelte afsnit i metoder vedrørende forbedringsmodellen, forbedringsteams, tavlemøder og datastyring.

I 2015 har medicingennemgang desuden været en del af den prioriterede indsats i kvalitetsarbejdet i Psykiatrien i Region Midtjylland, hvor data for medicingennemgang har været et fast punkt på afdelingsledelsesmødet. I 2015 havde 68,3 % af patienter indlagt i mere end 5 døgn, fået foretaget en medicingennemgang 1 gang indenfor det sidste år. I 2014 var tallet 62 %.

FarmakologordningFor at optimere medicingennemgangen fik alle psykiatriske afdelinger i Region Midtjylland i 2014 tilknyttet farmaceutisk kompetence. Foruden tilknytningen af farmaceuter på afdelingsniveau blev fokus på medicingennemgang yderligere skærpet via ansættelse af en farmakolog fra Klinisk Farmakologisk Afdeling på tværs af de psykiatriske afdelinger. I 2015 har farmakologen undervist psykiatere på afdelingerne, rådgivet omkring konkrete kliniske problemstillinger samt foretaget komplekse medicingennemgange.Klinisk Farmakologisk Afdeling oplever, at psykiatrien særligt er udfordret vedr. medicinering af:

Ældre patienter med flere somatiske sygdomme Yngre patienter, der opleves svære at diagnosticere, og har fået behandling med

skiftende præparater.

Side 5

Det er besluttet at opretholde farmakologordningen i 2016 i sin nuværende form og bl.a. have særligt fokus på videndeling omkring de hyppigst stillede spørgsmål. HøjrisikomedicinI pakken ”Højrisikomedicin” i Projekt Sikker Psykiatri opfattes Lithium, Clozapin og tricycliske antidepressiva som højrisikomedicin, hvor en ukorrekt håndtering af denne medicin kan medføre en risiko for patientsikkerheden. Pakken indeholder implementering af systematik omkring to forholdsregler ved nyordinationer:

Tjek ind ved behandlingsstart Løbende klinisk og paraklinisk monitorering

Spredning af pakken vedr. ”Højrisikomedicin” er endnu ikke påbegyndt fra pilotafdelingen i Regionspsykiatrien Midt til de øvrige afdelinger.

Årsrapport vedrørende antipsykotisk medicinPsykiatrien i Region Midtjylland har for fjerde år i træk udarbejdet en Årsrapport vedrørende antipsykotisk medicin. Formålet med rapporten er at kortlægge forbruget af antipsykotisk medicin blandt indlagte patienter i Region Midtjylland tilknyttet både psykiatri og somatik. Årsrapporten viser, at størstedelen af de unikke patienter, der i løbet af 2015 har været i behandling med antipsykotisk medicin, har fået denne på et somatisk hospital. Hvad angår døgndoserne, så er størstedelen af disse (ca. 85 %) givet i psykiatrien, mens en mindre andel (ca. 15 %) er givet på et somatisk hospital.I 2015 har i alt 99 patienter i Region Midtjylland været i behandling med doser af antipsykotisk medicin, der overstiger de nationale rekommandationer. 85 af de 99 patienter modtog behandlingen i psykiatrien, mens 14 patienter modtog behandlingen på et somatisk hospital. Særligt 20 kroniske patienter i psykiatrien tegner sig for et stort medicinforbrug, hvilket både indbefatter højere doser af antipsykotisk medicin end de nationale rekommandationer foreskriver, og antipsykotisk kombinationsbehandling. Fælles for de 20 patienter gælder, at der er tale om en særligt ressourcekrævende patientgruppe hvor den normale behandlingsindsats, indbefattende eksempelvis samtaleterapi, psykoedukation, adfærdsmæssige og miljømæssige tiltag ofte ikke har den tilstrækkelige effekt. Dette afspejler sig ikke blot i medicinforbruget, men også i omfanget af indlæggelser, et højt antal domme til behandling, hyppige tvangsforanstaltninger, misbrugsproblematikker samt i mindre grad selvskade og forsøg på selvmord.

FMKEt fokusområde i strategiplan for Kvalitet og Patientsikkerhed i strategispor to er Fælles Medicinkort (FMK), hvor medicineringssikkerheden kan øges betragteligt i overgangene, når FMK er fuldt implementeret. Ajourføring af FMK har været en prioriteret indsats i kvalitetsarbejdet i Psykiatrien i Region Midtjylland, hvor data for FMK har været et fast punkt på afdelingsledelsesmøde i 2015. I 2015 fik 70,1 % af patienter i psykiatrien i Region Midtjylland ajourført medicin senest 2 timer efter udskrivelsen. I 2014 var tallet 42,9 %. Utilsigtede hændelser vedr. FMK er beskrevet i kapitel 3.

Initiativer 2016 og 2017 Fastholde monitorering af forbruget af antipsykotisk medicin – årsrapport i 2016 Fastholde farmakologordning i 2016

Side 6

Spredning af erfaringer fra pilotafdeling Regionspsykiatrien Midt ift. implementering af pakken ”højrisikomedicin” til psykiatriens øvrige afdelinger samt fortsætte spredning af pakken ”medicingennemgang”. En projektplan er under udarbejdelse på området.

Somatiske sygdommeUndersøgelser peger på, at mennesker med alvorlig psykisk lidelse lever 15-20 år kortere end den øvrige befolkning. Det vurderes, at ca. 60 % af denne overdødelighed skyldes somatisk sygdom primært hjertekarsygdomme, metaboliske sygdomme og visse infektionssygdomme. Et systematisk arbejde med nedbringelse af somatisk sygdom hos den psykiatriske patient vil derfor kunne øge patientsikkerheden betragteligt.

I Sikker Psykiatri sættes fokus på indsatsområdet ”somatiske sygdomme” i form af de tre pakker, som arbejder på systematiske arbejdsgange og aktiv overlevering vedr.:

Livsstil og forebyggelse Somatisk undersøgelse og opfølgning Akutpakken inkl. tidlig opsporing af kritisk sygdom

Pilotafdelingen Regionspsykiatrien Midt påbegyndte i 2015 implementering af de 3 pakker. Der er endnu ikke påbegyndt en spredning til øvrige afdelinger.

I forbindelse med Årsrapporten for patientsikkerhed i 2014 blev det besluttet at se nærmere på kvaliteten af henvisninger til somatiske tilsyn. En mortalitetsaudit fra Psykiatrien i Region Midtjylland 2012-13 havde peget på, at flere dødsfald potentielt kunne være forebygget ved et tættere samarbejde mellem psykiatri og somatik. Mortalitetsaudit rettede fokus på centrale elementer som somatisk undersøgelse, somatisk tilsyn og reaktion på forværring af den somatiske tilstand. I 2016 Fagligt Forum nationalt ligeledes peget på, at henvisninger og udskrivelser kan være forslag til fokusområder i 2016 for patientsikkerhedsarbejdet

I juni 2015 udkom artiklen: Lise Sofie Bindslev, Jytte Mortensen, Lea Nørgreen Gustafsson, Søren Gregersen og Povl Munk-Jørgensen. “Poor quality of referral from mental somatic hospitals”. Juni 2015. Danish Medical Journal. Artikel beskriver et studie, som har undersøgt kvaliteten af henvisninger til somatisk tilsyn på AUH Risskov ved interne medicinere i perioden 2012 og 2013. Studiet viste, at halvdelen af elementerne i henvisninger til somatiske tilsyn ikke var fyldestgørende udfyldt, og at flere items i en stor del af henvisningerne var mangelfuldt beskrevet. Konklusionen på undersøgelsen var, at der bør ske en forbedring i kvaliteten af henvisninger til somatisk tilsyn. På baggrund af undersøgelsen foreslås standard henvisning, som skal udfyldes på alle områder, inden den kan sendes elektronisk.

Kvalitetsafdelingen vil i 2016 i samarbejde med Psykiatriens SundhedsIT undersøge muligheder for fællepsykiatriske standardhenvisninger i MidtEPJ.

Initiativer 2016 og 2017 Spredning af indsatser i Sikker Psykiatri for somatisk sygdom fra pilotafdelingen

Regionspsykiatrien Midt til øvrige afdelinger. En projektplan er under udarbejdelse på området.

Undersøge mulighed for standardhenvisninger i henvisningsmodulet på MidtEPJ.

https://stps.dk/da/sundhedsprofessionelle-og-myndigheder/laering/nationalt-forum/~/media/2E366182582A48339A55F4DB4AECC5BC.ashx

Side 7

SelvmordForebyggelse af selvmord er et blivende fokus– og indsatsområde i patientsikkerhedsarbejdet i psykiatrien. I Sikker Psykiatri er der i starten af 2016 udkommet et redskabskatalog for selvmordsforebyggelse, og en analyse af eksisterende tiltag for forebyggelse af selvmord vil blive påbegyndt på pilotafdelingerne i Regionspsykiatrien Midt og Regionspsykiatrien Horsens.Alle selvmord i stationært regi indberettes til Dansk Patient Sikkerhedsdatabase. Der er foretaget dybdegående analyser af selvmord lokalt i psykiatriens afdelinger i samarbejde med psykiatriens risikomanager. Mønstre og tendenser i rapportering og analyser af utilsigtede hændelser for selvmord fremgår i kapitel 3.

Patienterstatningen udgav i 2015 rapporten ”selvmord og selvmordsforsøg – en skade”. Af rapporten fremgår, at 47 patienter og pårørende siden 1996 har fået tilkendt erstatning for selvmord eller selvmordsforsøg. I psykiatrien i Region Midtjylland har 10 patienter eller pårørende fået tilkendt erstatning siden 1996.

SelvmordsrisikovurderingI 2015 har selvmordsrisikovurdering været en prioriteret indsats. Data for selvmordsrisikovurdering relateret til indberetninger til RKKP Den nationale skizofrenidatabase, har været et fast punkt på afdelingsledelsesmøde i 2015. I 2015 har 92,3 % af indlagte patienter i psykiatrien i Region Midtjylland fået foretaget selvmordsrisikovurdering indenfor de første 24 timer efter indlæggelse. Tallet i 2014 var 91,8. Samlet fik 76 % af indlagte patienter i psykiatrien i Region Midtjylland foretaget selvmordsrisikovurdering indenfor de sidste 24 timer inden udskrivelse. Tallet i 2014 var 69.2 %.

I marts 2016 påbegyndes en forenkling og revision af 2.7.15 forebyggelse af selvmordsrisiko, fællespsykiatrisk retningslinje. Dette arbejde forventes afsluttet ultimo juni 2016. I forbindelse med revision vil der samtidig blive set på en forenkling af dokumentation i MidtEPJ samt kompetenceudvikling i form af et e-læringsprogram. Flashcards for selvmordsrisikovurdering vil blive overvejet.

Initiativer 2016 og 2017 Forenkling og revision af den fællespsykiatriske retningslinje om forebyggelse af

selvmordsrisiko Styrke læring ved at samtænke viden om klage- og erstatningssager samt utilsigtede

hændelser.

Patienter og pårørendeDet vil altid være de sundhedsprofessionelle, som har ansvaret for at yde en sikker behandling til patienten. Men på de områder, hvor patienten eller den pårørende har ressourcer til at bidrage, er de vigtige samarbejdspartnere. Patienter og pårørende ser ofte systemet fra et andet perspektiv og kan bidrage med vigtig viden omkring uhensigtsmæssige arbejdsgange og rutiner.Sikker Psykiatri har udarbejdet et idékatalog med forskellige redskaber til patient og pårørendeinddragelse. Indsatserne er delt op i:

Indsatser, der fremmer patienters og pårørendes bidrag i forbedringsarbejdet

http://patienterstatningen.dk/da/Nyheder/I-fokus/Skader-i-psykiatrien

Side 8

Indsatser, der fremmer samarbejde med patienter og pårørende om patientsikkerhed i dagligdagen

Indsatser, der fremmer åbenhed og gennemsigtighed om forbedringsarbejdet.

Patienter og pårørende har siden september 2011 haft mulighed for at rapportere utilsigtede hændelser, men der er i 2015 fortsat få rapporteringer. Pårørende- og patientrapporteringer kan være et vigtigt læringsperspektiv og rapporteringer følges op med kontakt til rapportøren.I psykiatrien er patienter og pårørendes mulighed for rapportering af utilsigtede hændelser beskrevet i pjecen: Information om rettigheder for patienter i voksenpsykiatrien samt Information om rettigheder for patienter i børne- og ungdomspsykiatrien og deres forældre.

Tabel 1Antal patient- og pårørenderapporteringer til psykiatrien 2012 – 2015

2012 2013 2014 2015

Patient 3 1 1 -

Pårørende 1 - - 5

Initiativer 2016 og 2017 Udarbejdelse af plakat vedr. patienter og pårørendes muligheder for rapportering af

utilsigtede hændelser til ophængning i sengeafsnit og klinikker.

TvangTvang kan i visse situationer være en nødvendig foranstaltning for at drage omsorg for patienten. Alligevel bør tvangsanvendelse i videst mulige omfang undgås og kun anvendes, når det er uomstrideligt nødvendigt.

Tvang indgår som et indsatsområde i Sikker Psykiatri. Indsatsområdet indeholder implementering af:

Forudsigelse af bæltefikseringer via sikkerhedsbriefing i hver vagt Forebyggelse af bæltefikseringer via inddragelse af patientens tidligere erfaringer og

deeskalering Forebyggelse af gentagelse af bæltefikseringer via debriefing og gennemgang ved

ekstern team.

I 2015 har én retspsykiatrisk afdeling i Midt og ét sengeafsnit i Regionspsykiatrien Horsens startet implementering af indsatsområdet for tvang. Foruden Sikker Psykiatri arbejdes der med forebyggelse af tvang via partnerskabsaftaler mellem Psykiatri og Social i Region Midtjylland og alle tilknyttede afdelinger. Se indsatser vedrørende Nedbringelse af tvang på intranettet.

http://www.ps.intra.rm.dk/kvalitet/psykiatri/tvang+-+nedbringelse+af+tvang

Side 9

LedelseLedelse på alle niveauer er vigtig for at implementere tiltag, sikre fremdrift og forbedringer på patientsikkerhedsområdet samt understøtte rapportering og analyser af bl.a. utilsigtede hændelser. Sikker Psykiatri har udarbejdet idekatalog med følgende redskaber til ledelse af forbedringsprojekter:

1. Sæt patientsikkerheden øverst på dagordenen.2. Lyt til og involvér patienter og pårørende.3. Træf beslutninger på grundlag af data (ikke tro og fornemmelser).4. Vær synlig i frontlinjen og lyt til medarbejderne.5. Praktisér åbenhed og gennemsigtighed.

I psykiatrien i Region Midtjylland foretager afdelingerne en gang årligt patientsikkerhedsrunder. Der er på baggrund af patientsikkerhedsrunderne igangsat tiltag og udarbejdet handleplaner lokalt i psykiatriens afdelinger. Psykiatrien fastholder fremadrettet årlige patientsikkerhedsrunder i afdelingerne med fokus på inddragelse af patienter og pårørende.

På afdelingsledelsesmøder er to gange i 2015 behandlet en alvorlig eller dødelig hændelse som patientcase mht. at styrke patientfokus, vidensdeling og læring. De to hændelser i 2015 har omhandlet en rømning af en retspsykiatrisk varetægtsfængslet patient samt en voldsom patientkonflikt på et sengeafsnit.

Initiativer 2016 og 2017 Fastholde kvartalsvis patientcase på afdelingsledelsesmøder Fastholde patientsikkerhedsrunder, hvor der afprøves metoder til inddragelse af

patienter og pårørende

Tværsektorielle overgangeOvergange udgør en særlig risiko for kontinuitetsbrist for den psykiatriske patient.

I foråret 2015 blev foretaget en audit i retspsykiatrisk ambulatorium på hhv. AUH Risskov og Regionspsykiatrien Midt for det tværsektorielle samarbejde omkring retspsykiatriske patienter, som udgør en særlig risiko med udgangspunkt i ”administrativ samarbejdsaftale om retspsykiatriske patienter”. Denne audit gentages i 2016.

Derudover har været en prøvehandling på et internt survey mellem Tangkær og Regionspsykiatrien Randers med fokus på, hvordan Model for sikkerhed lever i hverdagen. Lignende surveys mellem socialområde og behandlingspsykiatri vil blive foretaget i forbindelse med implementering af Model for Sikkerhed version 2.0. i efteråret 2016.

Indsatser 2016 og 2017 Audit for samarbejdsaftalen vedr. retspsykiatriske patienter, der udgør en særlig risiko Interne surveys mellem socialområde og behandlingspsykiatri for Model for sikkerhed.

https://www.rm.dk/psykiatri-og-social/planer-og-aftaler/adm.-samarbejdsaftale-om-retspsykiatriske-patienter/https://www.rm.dk/psykiatri-og-social/planer-og-aftaler/adm.-samarbejdsaftale-om-retspsykiatriske-patienter/

Side 10

HygiejneHygiejne er et vigtigt element i patientsikkerhedsarbejdet.

På hygiejneområdet har der i 2015 været afholdt en workshopdag med deltagelse af hygiejnekontaktpersoner fra hele regionen. Emnerne på workshopdagen var:

Forenkling af retningslinjer på hygiejneområdet i psykiatrien samt ensretning. Håndhygiejne MRSA

Hver måned afholdes hygiejne-erfa via videokonference, hvor alle hygiejnekontaktpersoner kan melde ind med udfordringer eller spørgsmål til gensidig faglig udveksling.

Hygiejnesygeplejersken har i 2015 deltaget i flere arbejdsgrupper omkring nybyggerierne på DNU Skejby og DNV Gødstrup.

Der har i løbet af 2015 været følgende infektionshygiejniske udfordringer i psykiatrien i Region Midtjylland: Fnat - Der har været et enkelt tilfælde af fnat Diarre/omgangssyge på flere afsnit Rotter på AUH Risskov MRSA

o Udfordringer med screening og manglende screeningo MRSA patient med svær depression efter langvarig isolation i somatikken:

o Patienten får mulighed for at komme lidt ud og det hjælper sammen med behandling for depressionen

o MRSA positiv rasksmittebærer, der bliver udadreagerende på grund af isolation:o Efter aftale med klinisk mikrobiolog på AUH Skejby lempes der på isolationen, da

patienten kan foretage tilstrækkelig håndhygiejne og dermed ikke udsætter andre for en risiko. Lempede restriktioner bevirker, at patienten ikke er nær så udadreagerende og kan trappes ud af det meste medicin.

o MRSA positiv elev, der oplever manglende viden og kendskab til håndtering af MRSA på afdelingen:

o Oplever stigmatisering, selvom retningslinjerne fortæller, at man gerne må arbejde, når man er rask smittebærer.

o Der har været diskussion om, hvem der skulle betale for behandlingen af bærertilstanden. Dette er taget op af FOA.

I 2015 er det på MRSA-området i psykiatrien afklaret, at:”forholdsregler ift. MRSA kan aldrig være en indikation for tvangsbehandling eller tvangsfiksering”.

Initiativer 2016 og 2017 Oplæringskursus for hygiejnekontaktpersoner som følge af reorganisering Implementering af ny MRSA-vejledning (som udkommer i 2016) Fastholdet et månedligt hygiejne-erfa via videokonference Kampagne for håndhygiejne i efteråret 2016 i forbindelse med hygiejneugen (afløser

hygiejneaudits). Kampagnen vil inddrage elementer fra nudging.

Side 11

3. Mønstre og tendenser i rapporterede utilsigtede hændelser i psykiatrien 2015

I det nedenstående præsenteres mønstre og tendenser i de utilsigtede hændelser, som er rapporteret til Psykiatrien i Region Midtjylland i 2015. Hvor det er fundet relevant er tidligere tal inddraget.Alle afdelinger i psykiatrien rapporterer og/eller modtager rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Tabel 2Antal rapporterede hændelser fordelt på afdelingerne i psykiatrien, 2014 og 2015

Afdeling 2014 2015

Regionspsykiatrien Horsens, Odder, Skanderborg, Hedensted 61 39

Regionspsykiatrien Midt 89 77

Regionspsykiatrien Vest 114 101

Regionspsykiatrien Randers 26 17

Afdeling R, Risskov 52 40

Afdeling M, Risskov 77 78

Afdeling P, Risskov 81 102

Afdeling Q, Risskov 83 136

Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center, Risskov, Midt, Herning 108 131

Regionspsykiatrien Silkeborg 14 12

Børne- og ungdomspsykiatrisk Friklinik 3 1

PCV – Psykiatriens Centrale Visitation 8 20

Psykiatrien - ingen afdeling 4 11

I alt 720 765

AlvorlighedsgradHændelsernes alvorlighed vurderes ud fra alvorlighedsskalaen i DPSD. Alvorlighedsgraden angives som den faktuelle skade som patienten blev påført ved hændelsen. Den potentielle skadevirkning tages ikke i betragtning. DPSD Alvorlighedsskala fremgår af bilag 1. Tabel 3

Antal hændelser i psykiatrien fordelt på alvorlighedsgrad, 2015

Alvorlighedsgrad 2015

Dødelig 29

Alvorlig 32

Moderat 99

Mild 177

Ingen skade 427

Antal i alt 765

Side 12

Langt størstedelen (ca. 79 %) af de rapporterede utilsigtede hændelser resulterede i 2015 i ingen eller mild skade for patienten (Tabel 4). 21 % af hændelser var således moderate, alvorlige eller dødelige.

Tabel 3 viser antallet af de alvorlige/dødelige hændelser over tid. Fordelingen af de alvorlige/dødelige hændelser har været nogenlunde stabil over tid.

Tabel 4Antallet af alvorlige/dødelige utilsigtede hændelser i psykiatrien

2008 – 2015

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Antal utilsigtede

hændelser, i alt 390 512 717 586 785 720 766

Heraf alvorlige/dødelige

hændelser

44 (11 %)

35 (6 %)

47*(6 %)

62(11 %)

69(9 %)

62(8,6 %)

62(8,1 %)

*Fra 1. halvår 2011 og bagud er andelen beregnet ud fra score 3 hændelser, jf. den daværende anvendelse af SAC-matricen til risikovurdering af hændelserne

Emneklassificering af hændelser Alle rapporterede utilsigtede hændelser klassificeres efter, hvilket emne hændelsen generelt handler om. Tabel 5 viser rapporteringerne fordelt på emne i 2015. Efter tabel 5 vil hændelser relateret til emneord samt temaer blive uddybet under følgende overskrifter, som har haft særligt fokus i patientsikkerhedsarbejdet i 2015:

Dødelige hændelser (selvmord og uventede dødsfald) Somatisk sygdom og udredning Medicinering FMK Kontinuitetsbrud - tolketjeneste ECT Hygiejne Tværsektorielle hændelser

Side 13

Tabel 5Klassificering af utilsigtede hændelser 2015

i forhold til emner og DPSD Alvorlighedsgrad

Hændelsestype Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig

Absentering/Rømning/

Undvigelse/Udeblivelse10 19 7 4 - 40

Fald 3 9 4 - - 16

Kommunikationsbrud 26 12 6 - - 44

Kontinuitetsbrud 54 49 21 4 - 128

PCV 5 1 1 - - 7

Medicinering 181 48 26 1 - 256

FMK 6 2 1 - - 9

Patientidentifikation 9 - 2 - - 11

Selvmord – ambulant - - - - 20 20

Selvmord – indlagt - - - - 5 5

Selvmordsforsøg – ambulant - - 2 7 - 9

Selvmordsforsøg – indlagt - 3 3 8 - 14

Dødsfald / hjertestop (uventet

dødsfald ol.)- - - - 4 4

Somatisk sygdom/udredning 2 2 2 2 - 8

Brand 2 - - - - 2

EPJ/Dokumentationsbrist 27 2 2 - - 31

Datasikkerhed og –fortrolighed 31 4 3 - - 38

ECT 18 7 4 - - 29

Selvskade 2 2 3 - - 7

Tvang 21 11 3 2 - 37

Vold/Patientkonflikt 4 3 3 1 - 11

Udstyr/Bygninger/Fysiske rammer 13 - 3 - - 16

Infektion 1 - - - - 1

Skærmning - - - - -

Andet 15 3 2 2 - 22

I alt 430 177 98 31 29 765

Dødelige hændelserForebyggelse af dødelige hændelser er et kontinuerligt fokusområde i patientsikkerhedsarbejdet. Der har i alt været rapporteret 29 dødelige hændelser i 2015.

Uventede dødsfaldAf de 29 dødsfald er rapporteret 4 uventede dødsfald. Ved analyser af de enkelte hændelser blev identificeret temaer vedr.:

Akutberedskabet ved hjertestop. Hjertestop er en sjælden begivenhed i psykiatrien og der skal til stadighed være opmærksomhed på at opretholde personalets kompetencer

Side 14

og sikre samarbejdet med andre instanser omkring tilkald ved hjertestop (1 hændelse, som er analyseret i samarbejde med hhv. somatik og præhospital).

Håndtering af somatisk sygdom. Opmærksomhed omkring måling af vitale værdier, samt implementering af: Observation, opfølgning på kritiske observationsfund og smertevurdering, fællespsykiatrisk retningslinje (3 hændelser). Et tema som systematiseres via implementering af indsatsområdet for somatisk sygdom i Sikker Psykiatri jf. kapitel 2.

Clozapinbehandling. Behov for udarbejdelse af clozapinactioncard iht. forholdsregler ved anvendelse af antipsykotika, fællespsykiatrisk retningslinje (1 hændelse).

Selvmord og selvmordsforsøg25 dødsfald skyldes selvmord under indlæggelse eller i ambulant regi. Udviklingen af rapportering af selvmord og selvmordsforsøg kan ses i tabel 6.

Tabel 6Rapporterede selvmord og selvmordsforsøg i perioden 2009 – 2015

for ambulante og indlagte patienter

2010 2011 2012 2013 2014 2015

Selvmord – ambulant 13 11 17 14 10 20

Selvmord – indlagt 5 5 6 8 6 5

Selvmord i alt 18 16 23 22 16 25

Selvmordsforsøg – ambulant 18 28 17 19 11 9

Selvmordsforsøg – indlagt 8 15 20 14 19 14

Selvmordsforsøg i alt 26 43 37 33 30 23

Flere af de dybdegående analyser, der er lavet efter selvmord under indlæggelse og i ambulant regi konkluderer, at personalet har handlet i overensstemmelse med gældende retningslinjer og procedurer. Analyserne peger altså på, at selvmordsrisikovurdering er blevet en velintegreret del af observationen omkring psykiatriske patienter.

Selvmord under indlæggelseI 2015 blev rapporteret 5 selvmord under indlæggelse på psykiatrisk afdeling i Region Midtjylland.

Den 23. oktober 2015 blev afholdt en national temadag for selvmord og selvmordsforebyggelse. Temadagen mundede ud i en rapport, som tager udgangspunkt i en national gennemgang af utilsigtede hændelser. Rapporten peger på, at selvmord under indlæggelse oftest sker:

under udgang/orlov lige efter udskrivelse når en patient forlader sengeafsnittet uden tilladelse når en patient sendes hjem efter henvendelse i akut modtagelsen på afdelingen ved kvælning/hængning

Side 15

Af de 5 selvmord under indlæggelse i 2015 skete 3 selvmord på sengeafsnittet ved hængning. 2 patienter forlader afdelingen uden tilladelse, hvoraf den ene patient springer ud fra somatisk hospital i nærheden.

Følgende temaer er fremkommet ved de dybdegående analyser: Selvmordsrisikovurdering. Der bliver foretaget selvmordsrisikovurdering af patienten,

men patienten kan vurderes til ikke at være selvmordstruet. Det kan være vigtigt også at lytte til egen mavefornemmelse.

Pårørende. Det er vigtigt kontinuerligt at arbejde med pårørendeinddragelsen. Pårørende udgør en særlig ressource, som kan udnyttes yderligere i det selvmordsforebyggende arbejde.

Skærmning. Ved øget selvmordsrisiko skal skærmning være et fortsat fokus. Patienter med selvmordsforsøg op til indlæggelsen kan f.eks. følges tæt med fast vagt det første døgn for, at den reelle selvmordsrisiko kan vurderes.

Udstyr. Opsætning af håndklædekroge, der max. kan bære 8 kg. Opmærksomhed på mulighed for strangulering ved senge.

Akut beredskab. Fastholde opmærksomhed på at opretholde personalets kompetencer og sikre samarbejdet med andre instanser omkring tilkald ved hjertestop håndtering af hjertestopprocedurer efter gældende procedurer.

Dødsfald. Kontinuerligt fokus på opdaterede procedurer relateret til den fællepsykiatriske retningslinje ”2.19.2. Omsorg for den afdøde patient.

Selvmord i ambulant regiI 2015 blev i psykiatrien rapporteret 20 selvmord i ambulant regi:

5 selvmord sker i overgang mellem udskrivelse fra sengeafsnit til ambulatorium. 1 selvmord sker i ambulant regi, men patienten har henvendt sig i akut modtagelsen to

dage forinden og har efterfølgende ambulant kontakt. 9 selvmord sker efter flere kontakter med ambulatorium. 5 selvmord sker kort tid efter henvendelse i akut modtagelsen.

Følgende temaer er fremkommet ved de dybdegående analyser for ambulant regi: Selvmordsrisikovurdering. Selvmordsrisikovurdering kan være særlig vanskelig ved

patienter med misbrug, psykose, kronisk øget selvmordsrisiko. Sikkerhedsplan. Fastholde en opmærksomhed på, at der i samarbejde med patienten

udarbejdes en skriftlig, tilgængelig sikkerhedsplan på baggrund af selvmordsrisikovurderinger.

Overgange. I overgangene mellem sengeafsnit og ambulatorium eller mellem behandlere skal indtænkes:

o Inddragelse af akutteamo brug af videokonference med eksterne samarbejdspartnereo anvendelse af ISBARo samarbejde med praktiserende lægeo to behandlere til stede i overdragelsessamtalero telefonisk kontakt til patienter i overgange

Pårørende. Aktiv inddragelse af pårørende.

Side 16

Debriefing af personale efter selvmord.

Følgende temaer er fremkommet ved dybdegående analyser for selvmord umiddelbart efter henvendelse i akut modtagelse:

Henvisninger. Sikre arbejdsgange for interne henvisninger. ISBAR. Sikker kommunikation via ISBAR mellem personale. Overgange. Øget samarbejde mellem akut modtagelsen og den behandler, som kender

patienten bedst via aktiv overlevering. Kompetencer. Patienter, der afsluttes og udskrives af en forvagt, som ikke er

autoriseret læge, skal altid konfereres med en læge. Patienter med tidligere selvmordsforsøg op til indlæggelsen bør altid ses af en bagvagt.

Pårørende. I den akutte modtagelse af patienten kan med fordel arbejdes på en aktiv inddragelse af pårørende.

Initiativer i 2016 og 2017 prioriteret på baggrund af mønstre og tendenser i de dødelige utilsigtede hændelser:

Fokus på aktiv inddragelse af pårørende. Styrke sikker kommunikation med støttematerialer som kendt fra somatikken. Ved revision af fællespsykiatrisk retningslinje for selvmordsrisikovurdering skal

sikkerhedsplan fremhæves samt særlige patientgrupper, hvor selvmordsrisikovurdering kan være vanskelig f.eks. kronisk selvmordstruede og psykotiske patienter medtænkes.

Somatisk sygdom og udredningI 2015 er rapporteret 7 hændelser vedr. somatisk sygdom og udredning:

3 hændelser omhandler manglende opfølgning på prøvesvar 1 hændelse hvor materialet bliver borte på vej til analyse 2 hændelser omhandler manglende opfølgning på ordination 2 hændelser, hvor alvorlig somatisk sygdom muligvis overses.

Medicinering Medicineringshændelser udgør den største andel af indberettede utilsigtede hændelser klassificeret efter emne og tegner sig for ca. 33 % af alle rapporteringer i 2015. Utilsigtede hændelser for medicinering klassificeres på forskellige måder i DPSD. Foruden emneklassifikation ”medicinering” som i tabel 7 er medicineringshændelser klassificeret efter DPSD proces.

I tabel 7 vises medicineringshændelser fordelt på alvorlighedsgrad og DPSD proces. 246 hændelser er klassificeret efter DPSD hovedgruppe ”medicinering og væsker” i 2015. 1 hændelser er alvorlig og omhandler problemer med fremskaffelse af akut beroligende medicin i en tvangssituation, hvorfor patienten må fastholdes af flere omgange.

Aggregerede analyser foretaget i enkelte afdelinger i Region Midtjylland peger på, at forstyrrelser i håndtering af medicin er skyld i de fleste medicineringshændelser vedrørende dispensering og administration, og der bør være en særlig skærpet opmærksomhed på:

Medicinmodul altid tjekkes, inden der doseres medicin – også pn. Der må ikke doseres og administreres medicin efter hukommelsen.

Side 17

Medicin som andre har dispenseret, skal altid kontrolleres, inden det udleveres til patienten.

Ved ordination skal der være en øget opmærksomhed på hvordan særlige ordinationer (f.eks. kombinationspræparater) ser ud i oversigten på MidtEPJ.

Fokus på håndtering af vederlagsfri medicin.

Tabel 7DPSD klassificerede medicineringshændelser monitoreret som ”medicinering og væsker”

2015

DPSD Proces Ingen

skade

Mild Moderat Alvorlig Dødelig I alt

Bestilling, rekvisition 3 4 1 1 - 9

Ordination, receptkontrol 39 7 7 - - 53

Instruktion, rådgivning 2 - - 2

Dispensering (dosering, optælling, blanding) 53 8 3 - - 64

Administration (udlevering, indgift og

indtagelse)72 27 13

--

112

Opbevaring - - - - - -

Emballage mv. - - - - - -

Andet 3 3 - - - 6

I alt 172 49 24 1 246

FMKI 2015 er rapporteret 9 hændelser i psykiatrien vedr. FMK:

3 hændelser omhandler den automatiske konvertering af mg i MidtEPJ til stk. i FMK. 2 hændelser omhandler problemer med seponering af medicin i FMK pga. meddelelse

om CAVE. Øvrige hændelser er enkeltstående.

Kontinuitetsbrud - tolketjenesteKontinuitetsbrud står for 17 % af alle hændelser. En tredjedel af hændelser vedr. kontinuitetsbrud omhandler brist i forbindelse med tolketjenesten. Hændelser relateret til tolk omhandler typisk udeblivelse af tolk. Der er ikke et entydigt billede af årsagen til udeblivelse af tolk. Nogle hændelser handler om regulære udeblivelser fra tolkens side og her er der rettet henvendelse til tolkebureau. Andre handler om kommunikation mellem tolkebureau og klinikken, og andre igen handler om kommunikation/koordineringen internt i klinikken. Erfaringerne fra de utilsigtede hændelser relateret til tolk vil blive inddraget ved det nye tolkeudbud.

ECTI december 2015 udkom temarapporten: TEMA: Patientsikkerhed ved elektrochok (ECT). Temarapporten beskriver konkrete risikoområder ved elektrochokbehandling med udgangspunkt i utilsigtede hændelser på området. I tabellen herunder er beskrevet de utilsigtede hændelser relateret til elektrochokbehandling, som er rapporteret i 2015.

http://dpsd.dk/~/media/Foundry/Sites/DPSD/Temarapporter/Temarapport%20Patientsikkerhed%20ved%20ECT.ashx

Side 18

Tabel 8Utilsigtede hændelser vedrørende ECT i psykiatrien, Region Midtjylland 2015

Kategorisering af hændelse Antal hændelser

Manglende faste 5

Medicin som ikke må gives 2

Manglende ordination på ECT behandling i journal 1

Manglende booking af tid til ECT 1

Patientidentifikation (manglende patientarmbånd) 14

Forkert strømstyrke (en for lidt og en for meget styrke) 2

Forkert modstand (muligvis elektrodefejl) 1

Bilateral behandling i stedet for unilateral 1

Svie og rødme i øje/sprit i øje 2

Tænder og bideskinne 1

Fald efter ECT 1*Hændelserne relateret til ECT behandling havde ingen, mild eller moderat skade.Foruden ovenstående hændelser er rapporteret 3 utilsigtede hændelser, som er sket på vej til ECT-lokalet heraf var en hændelse alvorlig.

I 2016 vil være et fokus på temarapportens risikoområder og afdækning af behov for udarbejdelse af fællepsykiatriske retningslinjer på området med udgangspunkt i emnerne:

o Kompetenceudvikling for ECT o ECT tjekliste o ECT instrukser o Apparatur o Samarbejde med somatik o Patientinformation o Faldscreening

Tværsektorielle hændelserDer rapporteres hændelser til psykiatrien fra andre samarbejdspartnere. I 2015 har psykiatrien i alt modtaget 68 hændelser rapporteret fra andre end psykiatrien.

Tabel 9Antal tværsektorielle hændelser fra rapporterende eller involveret sektor , 2015

Kommune 32

Regional botilbud 5

Kommunale botilbud 6

Somatik 12

Apotek 5

Praktiserende læge 6

AMK 1

67

Side 19

Som det fremgår i tabel 9 har tværsektorielle samarbejdspartnere rapporteret 5 dødsfald til psykiatrien. 2 dødsfald omhandler selvmord i ambulant regi og er kun analyseret i psykiatrien. 2 dødsfald er analyseret i et samarbejde mellem psykiatri og anden tværsektoriel samarbejdspartner, mens det sidste dødsfald er behandlet separat i henholdsvis psykiatri og somatik. Der er rapporteret en alvorlig hændelse fra somatikken, som omhandler et selvmordsforsøg begået i eget hjem af patient med tilknytning til psykiatrien.

Tabel 10Antal rapporterede tværsektorielle hændelser i psykiatrien fordelt på alvorlighedsgrad, 2015

Alvorlighedsgrad

Dødelig 5

Alvorlig 1

Moderat 8

Mild 13

Ingen skade 40

Antal i alt 67

I juni 2015 blev de tværsektorielle hændelser fra 1. juni 2014 – 1. juni 2015 gennemgået. Mønstre og tendenser i disse tværsektorielle hændelser omhandlede:

Brist i information og samarbejde i forbindelse med patientens udskrivelse. Brist i information vedr. patientens medicin ved udskrivelse eller ved ændring i medicin

i ambulant regi. Problemer med tilsyn ved psykiatri i somatik/samarbejde omkring indlæggelse i

psykiatrien. Manglende opdatering og fejl i FMK. Arbejdsgange vedr. dosispakket medicin. Arbejdsgange for rekvisition af prøvesvar, forsendelse mm. (forskelligartede

hændelser).

Mønstre og tendenser i de utilsigtede hændelser peger på, at der bør være en særlig opmærksomhed omkring:

Kommunikation med hjemmeplejen via elektronisk kommunikation i MidtEPJ via plejeforløbsplan, udskrivningsrapport (indlæggelse) og korrespondancebreve (ambulatorium) samt telefonisk kontakt til øvrige samarbejdspartnere.

Sikker faglig kommunikation via ISBAR. Oplysninger om dosispakket medicin kan tilgås af relevant personale i FMK, hvor ikke

alt sundhedsfagligt personale for nuværende har adgang til FMK. (”Patientens egen dosisdispenserede medicin, regional retningslinje”).

Mulighed for at udskrive medicinliste via FMK (Anvendelse af Fælles Medicinkort (FMK), regional retningslinje), hvor ikke alt sundhedsfagligt personale har adgang til FMK.

Psykiatrien har ligeledes rapporteret hændelser til andre samarbejdsparter bl.a. somatikken. Disse hændelser omhandler samme temaer som skitseret i de hændelser, som psykiatrien har fået rapporteret af andre samarbejdspartnere, nemlig hændelser som omhandler medicinering,

Side 20

hvor der er ændret i patientens medicin uden aftale med psykiatrien, samt hændelser, hvor patienter flyttes uhensigtsmæssigt mellem psykiatri og somatik. Initiativer 2016 og 2017

Afdelingerne sikrer kommunikation med eksterne samarbejdspartnere ved udskrivelse af patienten eller ved medicinændringer i ambulant regi

HygiejneI 2015 er rapporteret en hændelse med emneordet ”infektion”. Hændelsen omhandlede manglende isolation af patient i risiko for MRSA.

Side 21

4. Initiativer for patientsikkerhed 2016 – 2017

Nedenstående er en opsamling på de kommende initiativer, der vil være fokus på patientsikkerhedsarbejdet i 2016 og 2017 i psykiatrien i Region Midtjylland. Initiativerne er mere detaljeret beskrevet i de forrige afsnit.

Det største initiativ i 2016 og 2017 er: Fortsætte spredning af erfaringer fra pilotafdelingen i Regionspsykiatrien Midt og

Horsens vedr. pakker for Sikker Psykiatri til de øvrige afdelinger i psykiatrien i Region Midtjylland, hvor patient- og pårørendeinddragelse samt ledelsesinvolvering til stadighed tænkes ind i det fremadrettede patientsikkerhedsarbejde. Spredning af pakker fra Sikker Psykiatri vil betyde et prioriteret øget fokus på systematiske arbejdsgange for:

o Sikker medicineringo Somatiske sygdomme o Forebyggelse af selvmord o Reduktion af tvang

I patientsikkerhedsarbejdet vil initiativerne i 2016 og 2017 ligeledes have fokus på: Hygiejne Sikker og fyldestgørende kommunikation i overgange Øget læring i patientsikkerhedsarbejdet ved at samtænke viden om klage- og

erstatningssager samt utilsigtede hændelser

Side 22

Bilag 1DPSD Alvorlighedsskala

Figur 1

Alvorlighedsskala, DPSD

Alvorlighed Beskrivelse

Ingen skade Ingen skade

Mild Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats

ModeratForbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats

eller for indlagte patienter øget behandling.

AlvorligPermanente skader, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats

eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling.

Dødelig Dødelig