Inflammatoriese Dermkanaal Siekte

Dr. WM SimmondsInternal MedicineGastroenterology

29/08/2011

Inflammatoriese Dermkanaal SiekteDoelwitte

Die verskille tussen Chrohn se siekte en ulseratiewe kolietis. Die benadering tot bloederige diarree Die differiensiële diagnose van infammatoriese dermkanaal

siekte. Die ekstra-intestinale manifestasies van inflammatoriese

dermkanaal siekte. Die beginsels van behandeling van inflammatoriese

dermkanaal siekte.

Inflammatoriese Dermkanaal SiekteInleiding

Inflammatoriese dermsiekte (IDS) is ‘n immuun- gedrewe heterogene sindroom wat in 2 hoof fenotipes verdeel word:

– Crohn se siekte (CS)– Ulseratiewe Kolitis (UK)

Daar is geen patogomomiese toets vir CS of UK Diagnose word gemaak op grond van ‘n kombinasie

van kliniese, radiologiese, endoskopiese en histologiese bevindinge.

Inflammatoriese Dermkanaal SiekteEpidemiologie

IDS is ‘n toestand van ontwikkelde lande en buite Europa, die Verenigde Koningryk en Noord Amerika word dit ook in Australië, Suid-Afrika en Israel tot ‘n noemenswaardige mate gesien.

IDS is meer algemeen in stedelike areas en in hoë sosio-ekonomiese gebiede.

Dit is meer algemeen in Kaukasieërs, veral die van Joodse afkoms. Dit kom minder voor in ander ras groepe.

Rokers se risiko om CS te ontwikkel is dubbel so groot as die van nie-rokers. In kontras, is rook beskermend teen UK.

Eerste geslag gesinslede van mense met IDS het ‘n verhoogde risiko om IDS te ontwikkel.

Inflammatoriese Dermkanaal SiekteEtiologie en Patogenese

Die huidig denke is dat IDS deur ‘n wangereguleerde immuun respons teen ‘n tot nou toe ongeïdentifiseerde omgewings-antigeen (moontlik ‘n enteriese mikroob) veroorsaak word

Die abnormale immuun respons ontwikkel in mense met `n genetiese predisposisie, en word gemodifiseer deur faktore soos rook. Die huidige hipotese is dat die immuun respons in mense met IDS teen normale dermflora ontwikkel wat verkeerdelik as patogenies geinterpreteer word.

Inflammatoriese Dermkanaal SiekteEtiologie en Patogenese

Baie genetiese polimorfismes is al tot nou toe geïdentifiseer wat op `n risiko dui, en in sommige gevalle siekte gedrag voorspel (bv.NOD2/CARD15 op kromosoom 16 wat geassosieer word met CS van die terminale ileum)

Sommige genetiese polimorfismes is spesifiek vir CS of UK en sommige is gedeel. Die gene wat impliseer word is betrokke by regulering van die aangebore(inate) immuun sisteem, die aanpasbare (adaptive) immuun sisteem en autofagie.

‘n Alternatiewe hipotese is dat pasiënte met IDS abnormaliteite in mukosale weerstand het (defensin produksie).

Ulseratiewe Kolitis

Siekte beperk tot die dikderm (behalwe vir die ekstra-intestinale manifistasies)

Die siekte word gekenmerk deur ontsteking van die dikderm mukosa.

Perianale siekte, fistels en dunderm vernouings vorm nie deel van die kliniese beeld nie en is suggestief van CS

Ulseratiewe KolitisKliniese beeld

Bloed per rektum Bloederige diarree (ook snags). Bloed is makroskopies

sigbaar in 95% van aktiewe siekte Krampe (veral voor ontlasting) Drang en soms inkontinensie Tenesmus Teerheid oor die ontsteekte kolon Ekstra-intestinale manifestasies

Ulseratiewe KolitisEndoskopiese eienskappe

Rektum feitlik altyd betrokke Strek aaneenlopend oor varieërende afstande

proksimaal 20% het pan-kolitis Pan-kolitis lyers mag “terugspoel ileitis”(“backwash

ileitis”) hê Langdurende kolitis mag as ‘n nou en verkorte kolon,

met verlies aan slymvlies kenmerke, manifesteer Pseudopoliepe is ‘n manifestasie van voorafgaande

erge inflammasie

Ulseratiewe Kolitis

Graad van Ulseratiewe KolitisTruelove en Witt’s klasifikasie

Ligte Ernstige

4 stoel gange per dag > 6 waterige stoelgange per dag

Minimale of geen bloeding Bloederig

Geen koors T >37.5 C⁰ ⁰

Geen tagikardie Pols >90 slae per minuut

Ligte of geen anemia Hb <10.5(<75%)

ESR <30mm/H ESR >30mm?H

Ulseratiewe KolitisEndoskopiese gradering van UK

Mayo gradering:1. Verlies van vaskulêre patroon

2. Broosheid

3. Spontane bloeding

Ulseratiewe KolitisMikroskopiese eienskappe

Inflammasie is beperk tot mukosa en oppervlakkige sub-mukosa, behalwe in fulminerende kolitis wanneer dit die volle wanddikte kan betrek

Aanduiding van kronisiteit– Afwykende kript argitektuur (vertakking en uitvalle)– Basale plasma selle en lymphoide aggregate

Aktiewe siekte– Neutrofiel infiltrasie van die epiteel en kript absesse

Ulseratiewe Kolitis

Ulseratiewe KolitisRadiologiese eienskappe

Oorsigs abdominale x-straal Betrokke segment platgeval Verdikking van haustrasies(“thumb printing”) Gedilateerde kolon (>6 cm dilatasie van die caecum of transverse

dui op megakolon)

Ba enema (nie meer dikwels gebruik nie) Ulserasie Verkorte kolon sonder enige mukosale kenmerke (kroniese

eienskappe),“lood pyp”

RT skandering Gedilateerde kolon lusse Kontras verskerping van die kolon wand

Ulseratiewe Kolitis

Ulseratiewe KolitisKomplikasies

Kolon bloeding Toksiese megakolon Perforasie Landurige siekte (> 10 jaar) vergroot die kanse op

kolon Ca.

Crohn se siekte

Transmurale inflammasie van die derm, wat enige deel van die dermkanaal kan affekteer, van die mond tot die anus, maar neig om individuele pasiënte op ‘n spesifieke plek, wat stabiel bly met verloop van tyd, te affekteer.

Dit volg dus dat geresekteerde Crohn se siekte, neig om weer op die reseksie plek terug te keer.

Crohn se siekte

Siekte gedrag mag in een van drie patrone of kombinasies daarvan voorkom,bv.

Luminale inflammatoriese siekte Vernouende siekte met strikture of Fistulerende/penetrerende siekte.

Crohn se siekte

Siekte patroon/gedrag/uiteiendelike fenotipe mag nie onmiddellik duidelik wees nie maar ontwikkel oor ‘n aantal jare.

– 30% van pasiënte het geisoleerde ileale siekte,

– 30% het ileo-kolitis– 30% het geisoleerde kolitis.

Peri-anale siekte met fisure en fistels is algemeen

Boonste gastrointestinale betrekking kom minder algemeen voor.

Crohn se siekteKliniese beeld

Gewigsverlies Diarree (bloederig in slegs 50% van pasiënte met kolon siekte) Abdominale pyn Simptome van obstruksie (In vernouende siekte) Peri-anale simtome en siekte Tasbare abdominale massa Hoë koors dui op abses vorming (Intra-abdominaal, ischio-

rektaal) Algemene eienskappe van kroniese inflammasie met bleekheid

en kageksie in ernstige onbeheerde siekte

Crohn se siekteEndoskopiese eienskappe

• Hang af van verspreiding • Ileitis, • Kolitis

• Rektum betrokke in 50% van pasiënte met kolitis• Ulserasie:

• Aphthous• Stellate• Serpigenous• ‘Skip’ letsels

Crohn se siekte

Crohn se siekteMikroskopiese eienskappe

Transmurale inflammasie Granulome (onverkaasde)

Word slegs in 20% van mukosale biopsies en in 50% van vol dikte biopsies waargeneem

Crohn se siekteRadiologiese eienskappe

Ba dunderm beelding Vernouings (“string sign”) Spasie tussen lusse (inflammasie met verdikking van die

dermwand) Mukosale ulserasie Fistel traktusse

Ultraklank/CT skandering Absesse Vog kolleksies Verdikte derm

MRI Veral goed in peri-anale siekte Fistels

Crohn se siekte

Crohn se siekteKomplikasies

Vernouings/strikture Fistels

Entero-enteries Entero-vaginaal(gewoonlik slegs na historektomie) Entero-kutaan Rekto-vaginaal Peri-anaal

Abses vorming Galstene Nier stene(Oxalaat)

Ekstra–intestinale manifestasies

Ge-assosieër met siekte aktiwiteit Onafhanklik van siekte aktiwiteit

ArthropatiePaukiartikulêr (tipe 1), groot periferale gewrigte

ArthropatieKlein gewrig periferale arthropatie (tipe 2)Aksiale arthropatie (HLA B27)

Sacro-ileitisAnkyloserende spondilitis

Okulêre manifistasies-Episkleritis

Okulêre manifistasies-Uveitis

Vel-Erythema nodosum

Vel-Pyoderma gangrenosum

Hepato-biliary-PSC

Uveitis

Erythema nodosum

Pyoderma gangrenosum

Gedifferensieërde diagnose van IDS

Aansteeklik Nie-aansteeklik nie

-Bakterieel– Salmonella– Shigella– Campylobacter– Yersinia (Ileitis)– E.coli (enteroadherent, enteroinvasive,

enterohemorrhagic)– Clostridium difficile

-Inflammatories– Divertikulêre kolitis– Ischemiese kolitis– Bestralings kolitis– Solitêre rektale ulcus– Appendisitis– Behcet se siekte

-Mycobakteries– Tuberkulose (Ileo-sekale siekte)

-Parasities– Entamoeba histolytica– Trichuris trichura (whipwurm)– Necator americanus (hakwurm)– Strongyloides stercoralis

-Neoplasties– Lymphoma (terminale ileum)– karsinoom

Viraal– CMV– HSV– HIV

-Medikasie– NSAID’s– Chemoterapie– Derm voorbereiding

Kliniese benadering tot bloederige diarree

Geskiedenis en kliniese ondersoek Stoelgang monster

-Mikroskopie, Kweking en sensitiwieteit

-Clostridium difficile toksien bepaling

Sigmoidoskopie en biopsie (indien biopsie beskikbaar is) Vol lengte kolonoskopie in die awesigheid van ‘n

diagnose, persisterende siekte of alarm kenmerke.– Gewigsverlies– Bloedarmoede– Ouderdom >50 jaar

Truelove en Witt’s klasifikasie

Ligte Ernstige

4 stoel gange per dag > 6 waterige stoelgange per dag

Minimale of geen bloeding Bloederig

Geen koors T >37.5 C⁰ ⁰

Geen tagikardie Pols >90 slae per minuut

Ligte of geen anemia Hb <10.5(<75%)

ESR <30mm/H ESR >30mm?H

Terapie/behandeling

Induksie van remissie met kortikosteroiede– Hydrokortisoon 100mg q 6 uurliks IVI vir drie dae– Daarna:

- Prednisoloon 40mg per dag po 1 week- Prednisoloon 30mg per dag po 1 week- Prednisoloon 20mg per dag po 1 maand (begin

instandhouding terapie)- Prednisoloon 15mg per dag po 1 week- Prednisoloon 10mg per dag po 1 week- Prednisoloon 5mg per dag po 1 week

- Stop.

Terapie/behandelingInstandhouding van remissie (UK)

• Ligte tot matige UK• 5-ASA preperate (Sulphsalazine, Mesalazine, Balsalazide)

• Ernstige of steroid afhanklike UK• Thiopurines• Azathioprine 2-2.5 mg per kg per dag• 6 mercaptopurine 1-1.5 mg per kg per dag

• Steroid refraktere UK met ernstige kolitis• Cyclosporine• Biologiese middels, bv. Anti-TNFα• Kolektomie

Terapie/behandelingInstandhouding van remissie (CS)

Crohn se siekte (5 ASA werk waarskynlik nie) Baie ligte siekte (niks) Matige tot ernstige siekte

– Azathrioprine of 6MP– Methotrexate

Primêre profalakse– Azathioprine of 6MP

Ernstige siekte wat nie op immuunmoduleerders reageer nie– Biologiese middels

Infliximab Adalimumab Vedolizumab

?“Top down” terapie – Biologiese middels eerste.

Algemene matreels

Hou op rook (veral CS pasiënte) Vermy NSAID’s Hou by medikasie Onthou die komplikasies van die behandeling

– Steroide: osteoporose, diabetes,katerakte, osteonekrose, Cushingoid habitus, hipertensie, wisselende gemoedstoestand

– 5-ASA: beenmurg onderdrukking, infertiliteit– Thiopurine: hepatitis, pankreatitis, beenmurg onderdrukking– MTX: teratogenies, lewer fibrose

Medikasie mag gedurende swangerskap en voor konsepsie (volgens indikasie) gebruik word behalwe Methotrexate wat totaal gekontraindikeerd is.

Indien u ‘n algemene praktisyn is, onthou die korrekte diagnose en terapie moet gevolg word deur betydse verwysing na ‘n spesialis.

Indikasie vir chirurgie

Ulseratiewe kolitis– Behandeling van refraktere siekte– Toksies megakolon– Kolon bloeding– Displasie/kanker

Crohn se siekte– Vernouings/obstruksie– Behandeling van penetrerende siekte (Fistels end Absesse)– Displasie/kanker– Massiewe bloeding (raar)