Infecciones Connatales

Int. G. PavezDra. LópezUnidad de Neonatología HBLT

Definición

• Son las infecciones que ocurren en la primera semana de vida.

• Adquiridas por vía hematónega-transplacentaria, canal del parto, por vía ascendente (membranas rotas)

Epidemiología

• Incidencia: 1-4/1000 NV

• 85% en primeras 24 hrs• 5% entre 24-48 hrs• El resto entre 48 hr y 6 días de vida

Infección temprana

(menos de 48 hr)

Infección tardía (más de 72 hrs)

Principalmente nosocomiales

AgentesInfección temprana Infección tardía

Streptococo B-hemolítico grupo B Staphylococo coagulasa negativo

Esterichia Coli St. Aureus

Listeria Monocytogenes E. Coli

Staphylococo coagulasa negativo Pseudomona Aeruginosa

Cándida sp

Klebsiella pneumoniae

Agentes

Agentes

Sepsis neonatal en la era de profilaxis antimicrobiana prenatal. José Luis Tapia I., Cristina Reichhard T., M. Isabel Saldías R., Fernando Abarzúa C.,M. Eugenia Pérez A., Álvaro González M. y Alessandra Gederlini G. Rev Chil Infect 2007; 24 (2): 111-116

Factores de RiesgoMaternos Fetales

CORIOAMNIONITIS Prematuridad

RPM ≥18 hrs Sufrimiento fetal agudo

Colonización por SGB Apgar bajo

T. Parto prolongado PEG

Instrumentalización del parto

DPPNI sin causa explicable

Corioamnionitis: - Fiebre ≥38°C - Taquicardia fetal (más de 160 x´) - Taquicardia materna (más de 100x´) - Dolor a palpación de útero - LA purulento - Leucocitosis.Incidencia de CA clínica es inversamente prop. a EG (14-28% de PP entre 22 -28 semanas la presentan)

Clínica

Inespecífica:

Dificultad respiratoria. Apnea. Cianosis sin causa clara. Hipo/hiperglicemia. Hipotermia Hipotensión y mala perfusión. Acidosis metabólica sin causa aparente.

Letargia, irritabilidad. Convulsiones. Rechazo alimentario. Mal aspecto general.SDRHICIctericiaHipoglicemiaHiperglicemia

Diagnóstico

• Debe ser rápido y examenes no deben impedir el inicio de ATB.

HC: Tomar en todo RN con sospecha de sepsis.Tomar 1mL, puede ser de sangre de arteria umbilical.-2/3 de los niños con recuento de colonias <10 UFC / ml. Es posible que no sean detectables.

No se justifican otros cultivos inicialmente.

Hemograma: Parámetros:

Parámetros Utilidad

Recuento total de GB No es útil en sepsis precoz, pobre VPP.

Los índices de neutrófilos (I/M e I/T)

Útil por alto VPNI/T: 25%VPP y 99%VPN

Neutropenia Mejor marcador, más E que neutrofilia.

RAN Baja S, Bajo VPP

Recuento de plaquetas Baja S, E y tardío. Escasa utilidad.

PCR: Aumenta entre 6-8 hs, con peak a las 24hs. Mejora S a 12 hrs de nacimiento.

Procalcitonina : Aumento fisiológico a 24 hrs de vida. Aumenta a las 2 hr, peak a las 12 hrs

¿Cuándo tomar PL?• Controversial

Riesgo de meningitis bajo en RN de alto riesgo, con buen aspecto.

Riesgo bajo aún si tiene otros signos clínicos no infecciosos (SDR)

En gnrl a todo RN que tenga: HC (+) Clínica y exámenes sugerentes de sepsis. Refractario a ATB.

*¿Cuándo realizar?: Con RN estabilizado

Glucosa•Valores similares a niños mayores.•Valor de más especificidad.

Proteínas•< 100mg/dL

Células•> 34 semanas: 447 céls/mm3•< 34 semanas: 110 céls/mm3•Mayor en G(-)

Tratamiento

AMPICILINA GENTAMICINA ó AMIKACINA

Cubren Listeria, E. Coli y SGB

Actividad sinérgica contra Listeria y SGB

2ª Opción: Cefotaxima. Considerar aumento de resistencia Riesgo de candidiasis invasiva. Reservar para casos de meningitis.

Evitar Ceftriaxona: Por alta unión a proteínas plasmáticas desplaza a bili, favorece hiperbilirrubinemia y kernicterus.

TratamientoAmpicilina

• 100 – 200 mg/kg/día fraccionado cada 12 hrs. ev

Amikacina

• < o = 27sem 18 mg/k/día c/48 h ev

• 28-30 sem 18 mg/k/día c/36 h ev

• 31-33 sem 16 mg/k/día c/36 h ev

• > 33 sem 15 mg/k/día c/24 h ev o im

Ó Gentamicina 5 mg/kg/dosis fraccionado < o = 33 sem c/ 48 hrs EV. 34-37 sem c/ 36 hrs EV o IM. > 37 sem c/ 24 hrs EV o

IM.

Bacteremia sin foco: Tratar por 10 días

Meningitis: SGB Tratar por 14 días. B G(-) Tratar por 14-21 días Utilizar Cefotaxima+Aminoglicósido

¿Por cuánto tratar?

¿Sospecha + HC (-)?

• Un estudio retrospectivo de 696 RNT < 1000g con sepsis demostró que en total se usaron ATB por 5±3 días.

• Otro demostró que el uso de ATB > 5 días ante HC (-) asocia muerte y enterocolitis necrotizante.

Polin R A , Pediatrics 2012;129:1006-1015

1.- Manejo del RN asintomático ≥ 37 semanas , con FR de sepsis

2.- Manejo del RN asintomático ≥ 37 semanas , con FR de sepsis (sin corioamnionitis)

3.- Manejo del RN asintomático < 37 semanas , con FR de sepsis

Prevención Test moleculares o cultivos SGB (+) (excepto mujeres con

cesárea sin trabajo de parto). Vaginal-rectal. Estado desconocido de colonización materna con <37

semanas de gestación Ruptura de membranas > 18 horas, o temperatura> 38 ° C Bacteriuria SGB en embarazo actual Hijo anterior con enfermedad invasiva por GBS

Penicilina, Ampicilina o Cefazolina administrada ≥ 4

horas antes del parto

Dosis inicial: Pen. Sódica EV. 5.000.000 UI, seguido de 2.500.000 UI c/ 4h.

Ampicilina 2 gramos EV, seguido de 1 gramo EV cada 4 horas.

¿Completó Profilaxis?SÍ NO

Observar 48 hrs

Tomar 2 HC• Iniciar tratamiento empírico con ampicilina.• Hemograma y PCR a las 24-36 hrs.• Evolición y exámenes descartan infección, limitar tratamiento a 48-72h.

Esterichia Coli

• Bacilo G (-) aerobio, habitualmente en canal del parto.

• Asociación con RNPT (patógeno más importante), uso de VM y días de hospitalización.

• Sospecha en caso de ITU no tratada.

• Profilaxis ATB NO cubre E. Coli

Listeria Monocytogenes

• Bacilo G (+) anaerobio facultativo• Reservorio animal.• Embarazadas en tercer tremestre son

de más riesgo, en especial con mellizos o trillizos (RR 3,8).

• Asocia muerte fetal, prematurez.• Cuadro en la madre: Fiebre,

escalofríos, dolor dorsal, síntomas gripales.

Listeriosis: a previously unreported medical complication in women with multiple gestations. AU Mascola L, Ewert DP, Eller A SO Am J Obstet Gynecol. 1994;170(5 Pt 1):1328.

Listeria Monocytogenes

• Existe riesgo de desarrollar granulomatosis infantiseptica por traspaso placentario: granulomas en distintos órganos (h+igado, bazo, riñones, cerebro). Mal pronóstico.

Enfermedad precoz Enfermedad tardía

-2-3 días de vida-Granulomatosis

infantiséptica-Sepsis-Fiebre materna/Parto prematuro/LA teñido de Meconio-Alta letalidad (30-50%)

-Meningitis (letalidad 50%)-Conjuntivitis-SDR

Listeria Monocytogenes

• Prevención: Lavado de manos, evitar consumo de cecinas, pescados ahumados, quesos y leche no pasteurizada durante el embarazo.

Bibliografía• Group B Streptococcal Disease in the Era of Intrapartum Antibiotic Prophylaxis Stephanie J. Schrag, D.Phil.,

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• EstimatingtheProbabilityofNeonatalEarly-Onset InfectionontheBasisof Maternal Risk Factors KarenM.Puopolo, et al.PEDIATRICS Volume128,Number5,November2011

• Prolonged duration of initial empirical antibiotic treatment is associated with increased rates of necrotizing enterocolitis and death for extremely low birth weight infants. Cotten CM, Taylor S, Stoll B, Goldberg RN, Hansen NI, Sánchez PJ, Ambalavanan N, Benjamin DK Jr; NICHD Neonatal Research Network. Pediatrics. 2009 Jan;123(1):58-66.

• Sepsis neonatal en la era de profilaxis antimicrobiana prenatal. José Luis Tapia I., Cristina Reichhard T., M. Isabel Saldías R., Fernando Abarzúa C.,M. Eugenia Pérez A., Álvaro González M. y Alessandra Gederlini G. Rev Chil Infect 2007; 24 (2): 111-116

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• INFECCION POR LISTERIA MONOCYTOGENES Y EMBARAZO CON BUEN RESULTADO PERINATAL. Ariel Cisternas V., Nestor Lagos N., Jennifer Galstuch L., Carolina González R.,Claudio García C., Joselyn Díaz T. Rev Ch. Obst Ginecol 2002.