INFECCIONES RELACIONADAS CON DISPOSITIVOS INTRAVASCULARES

El presente artículo es una actualización al mes de enero del 2006 del Capítulo del Dr. Carlos Lovesio, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

DEFINICIONES

Los catéteres periféricos y centrales, tanto arteriales como venosos, así como los dispositivos de control de presiones, son esenciales para el manejo de los pacientes en las unidades de cuidado intensivo. Los mismos son utilizados para la administración de fluidos, medicamentos, productos de la sangre, antibióticos y para la obtención de muestras de sangre. En adición, los catéteres venosos centrales también son utilizados para la administración de drogas vasoactivas, monitoraje hemodinámico, hiperalimentación, plasmaferesis, hemodiálisis en agudos, etc. Una de las mayores complicaciones del empleo de los catéteres son las infecciones. La mismas incluyen la infección del sitio de salida y del túnel, las bacteriemias, la tromboflebitis séptica, la endocarditis y otras infecciones metastásicas.

Frecuentemente se utiliza el término infección relacionada con el catéter para definir un catéter con cultivo positivo. Aunque una infección verdadera idealmente debe ser definida por algo más que un número específico de organismos recuperados de un segmento del catéter (Ej.: presencia de inflamación local, purulencia o signos sistémicos de infección tales como fiebre o leucocitosis), el hallazgo objetivo de un cultivo positivo en el extremo del catéter frecuentemente se utiliza para definir la infección relacionada con el mismo. El término precedente no implica necesariamente que exista una infección invasiva, ni justifica el empleo inevitable de antimicrobianos.

A los efectos del presente capítulo, se utilizarán las definiciones propuestas por el Center for Disease Control (CDC) en Am J Infect Control 24:262-1996.

Catéter estéril: se define como aquél en el cual los cultivos practicados de piel, conexiones, segmento intravascular, hemocultivos y líquidos de infusión son negativos.

Catéter colonizado: crecimiento de > 15 unidades formadoras de colonias (UFC) en cultivo semicuantitativo, o >103 UFC en cultivo cuantitativo, del segmento proximal o distal del catéter, en ausencia de síntomas clínicos.

Infección del sitio de salida: eritema, induración dolorosa o pus dentro de los dos cm de la piel en el sitio de salida del catéter.

Infección del bolsillo: eritema y necrosis de la piel sobre el reservorio de un dispositivo implantable, o exudado purulento en el bolsillo subcutáneo que contiene el reservorio.

Infección del túnel: eritema, dolor e induración en los tejidos adyacentes al catéter en más de dos cm del sitio de salida, a través del tracto subcutáneo de un catéter tunelizado, con o sin infección del torrente sanguíneo.

Bacteriemia relacionada con el catéter: aislamiento del mismo organismo (idéntica especie, antibiograma) de un cultivo semicuantitativo o cuantitativo de un segmento del catéter y de la sangre, preferiblemente obtenida de una vena periférica, en un paciente con síntomas clínicos de bacteriemia y sin otra fuente aparente de infección. Se debe tener en cuenta que sólo en el 20% de los catéteres contaminados se produce en forma concomitante una infección relacionada del torrente sanguíneo.

Bacteriemia relacionada con líquidos de infusión: aislamiento del mismo microorganismo en el segmento intravascular, hemocultivos y líquidos de infusión, con igual antibiograma, con cultivos de piel y/o conexión negativos, y sin otra fuente identificable de infección.

En la Tabla 1 se indica la definición de sepsis relacionada con catéter con confirmación bacteriológica propuesta por la International Sepsis Forum Consensus Conference (Calandra y col., 2005).

Tabla 1.- Sepsis relacionada con catéter con confirmación bacteriológica.

La sepsis definitivamente relacionada con catéter con confirmación bacteriológica se define por al menos un cultivo positivo de sangre periférica y uno de los siguientes hallazgos:

• Un cultivo semicuantitativo positivo del extremo del catéter (≥15 UFC -unidades formadoras de colonias- por segmento del catéter) o cuantitativo (≥1.000 UFC/segmento del catéter), cuando se aisla el mismo microorganismo (especie y antibiograma) del segmento del catéter y de sangre periférica

• Un cultivo positivo de la conexión o del sitio de salida del catéter con el mismo microorganismo que el de sangre periférica

• Cultivos apareados positivos de sangre central (obtenida desde el catéter) y periférica con el crecimiento del mismo organismo, cuando el cultivo positivo de sangre central es positivo ≥2 horas antes que el de sangre periférica o tiene un crecimiento cinco veces mayor que el cultivo de sangre periférica

FACTORES DE RIESGO

El diagnóstico primario del paciente y la comorbilidad influencian el riesgo de las infecciones relacionadas con catéter. Esta correlación es más evidente en pacientes con neutropenia y o receptores de tratamiento inmunosupresor, con la excepción de corticosteroides. Las enfermedades malignas y la hiperalimentación también aumentan el riesgo de infecciones por dispositivos intravasculares. La nutrición parenteral también es un factor de riesgo significativo,

probablemente debido a que se asocia con la precipitación de restos alimenticios en las conexiones, válvulas y en la línea en si misma. Esto es especialmente importante cuando el mismo lumen es utilizado para administrar otros productos o medicaciones. La nutrición parenteral es un excelente medio de cultivo para las bacterias.

No se ha demostrado un incremento claro en el riesgo de infecciones asociadas a catéter en pacientes diabéticos, en tratamiento con corticosteroides, o con historia de infección mayor de 48 horas previas a la inserción del catéter; sin embargo, estos factores pueden aumentar el riesgo de la colonización del catéter conduciendo a una infección sistémica.

El número de bacterias presentes en la piel o próximas al sitio de inserción está estrechamente relacionado con el riesgo subsecuente de infección. Tal riesgo aumenta considerablemente si la inserción se lleva a cabo en situaciones de emergencia con una preparación inadecuada del campo quirúrgico. Tales catéteres deben ser removidos o reemplazados dentro de las 24 horas.

EPIDEMIOLOGÍA

El riesgo mayor de la canalización venosa es el desarrollo de infección, localizada o generalizada. El aislamiento de microorganismos a partir de catéteres endovenosos varía del 4 al 60%. La frecuencia de sepsis es mucho menor, y del análisis de las múltiples series existentes se estima un promedio del 2 al 10%, dependiendo de la población de pacientes en estudio. En general, la bacteriemia documentada por hemocultivos positivos de venas distantes de la canalización sólo ocurre en el 10% de los pacientes de los que se aíslan gérmenes en el catéter.

En un estudio multicéntrico español (Medicina Intensiva Vol. 19, N° 9-1993), la incidencia global de colonización de la punta de los catéteres fue del 23,3%, y de bacteriemia relacionada con el catéter del 8,3%. La infección relacionada con el catéter es la principal causa de bacteriemia nosocomial, siendo responsable del 40% de todas las bacteriemias en las Unidades de Cuidados Críticos.

En la actualidad, en EE.UU. se estima que la incidencia de bacteriemia relacionada con catéteres es del 5,3 por 1.000 catéteres/días; con incidencias menores en las UTI respiratorias (2,1 x 1.000 pacientes/días) y mayores en las unidades de quemados (30,2 x 1.000 pacientes/días). Kluger y Maki estiman que se producen más de 200.000 casos de infecciones sistémicas relacionadas con catéteres en EE.UU. anualmente, con una mortalidad atribuible del 12 al 25%. La mayoría de ellas ocurren en pacientes en Terapia Intensiva.

La incidencia y los factores de riesgo potenciales para las infecciones relacionadas con dispositivos intravasculares puede variar considerablemente con el tipo de dispositivo y el motivo de su colocación. En general, los dispositivos intravasculares pueden ser divididos en dos grandes categorías: aquéllos utilizados para accesos vasculares de corto tiempo (temporarios); y aquéllos usados para accesos vasculares de largo tiempo. Los catéteres vasculares de largo tiempo generalmente se colocan quirúrgicamente, mientras que los de corto tiempo se insertan por vía percutánea.

Dispositivos utilizados para accesos vasculares de corto tiempo

Dispositivos venosos periféricos cortos. Los catéteres venosos periféricos cortos, habitualmente insertados en las venas de los miembros, constituyen los dispositivos más utilizados. Estos catéteres rara vez se asocian con bacteriemia, lo cual refleja la corta duración de la cateterización con los mismos. La complicación más frecuente de estos elementos es la flebitis química. En presencia de flebitis, aumenta el riesgo de infección local.

Actualmente existe la tendencia a utilizar catéteres medianos, de 5 a 10 cm de longitud, de material siliconado, que presentan menor incidencia de flebitis y de infección que los otros dispositivos. En caso de colonización, el germen más frecuentemente aislado es el estafilococo coagulasa negativo.

Catéteres arteriales periféricos. Los catéteres arteriales periféricos se utilizan para monitorizar el estado hemodinámico de los pacientes críticos. Las referencias indican que estos catéteres se asocian con un riesgo substancialmente bajo de infección, probablemente por estar expuestos a altas presiones vasculares. Los factores que pueden predisponer a la infección en estos casos son la presencia de inflamación en el sitio de inserción, la cateterización por más de cuatro días, y la inserción mediante incisión quirúrgica.

Catéteres venosos centrales. Los catéteres venosos centrales insertados por vía percutánea son responsables del 90% de las bacteriemias relacionadas con dispositivos intravasculares. Dentro de los factores que influencian el riesgo de infección asociada con estos catéteres se incluyen el número de lúmenes y el sitio de inserción del catéter.

Los catéteres multilumen, que permiten la administración concurrente de varios fluidos y medicaciones y el control hemodinámico, son los más utilizados. En estudios no randomizados, los catéteres multilumen se asociaron con un riesgo mayor de infección que los monolumen. Probablemente ello se deba a la mayor frecuencia de manipulación de este tipo de catéteres.

El sitio de inserción contribuye al riesgo de infección. La mayoría de los estudios muestran una incidencia de colonización y de infección más significativa en los catéteres insertados en la vena yugular interna, con respecto a los colocados en la vena subclavia, con una razón de riesgo de 2,7. Otros factores de riesgo para infecciones relacionadas con catéteres venosos centrales incluyen cateterización repetida, presencia de un foco infeccioso en el organismo, exposición del catéter a bacteriemia, ausencia de antibioticoterapia sistémica, duración de la cateterización, tipo de cobertura y experiencia del personal que inserta el catéter.

Los catéteres centrales insertados por vía periférica, a través de las venas del antebrazo, se asocian con menos complicaciones mecánicas, son más baratos, y más fáciles de mantener que los restantes dispositivos. Su empleo parece asociarse con una menor incidencia de infección que la que presentan otros catéteres centrales.

Catéteres de arteria pulmonar. Los catéteres de arteria pulmonar difieren de los catéteres venosos centrales en el hecho de que son insertados a través de un introductor, y permanecen muy pocos días en el lugar. Sin embargo, tienen los mismos factores de riesgo y similar incidencia de infección sistémica que los catéteres venosos centrales. Los factores de riesgo descriptos incluyen

duración de la cateterización por más de 3, 5 o 7 días; colonización en el sitio de inserción; permanencia del introductor; y precauciones de barrera adoptadas en la inserción.

Dispositivos utilizados para accesos vasculares de largo tiempo

Catéteres venosos centrales tunelizados. Los catéteres centrales implantables, del tipo Hickman, Broviac, Groshong y Quinton, habitualmente se utilizan para proveer accesos vasculares a pacientes que requieren terapia intravenosa prolongada: quimioterapia, antibioticoterapia, infusión nutricional, hemodiálisis. Estos catéteres tienen un dispositivo de Dacron que se localiza a pocos centímetros proximal al sitio de salida en el tejido subcutáneo que fija al catéter en su lugar y crea una barrera contra la migración de la flora cutánea a través de la superficie externa del catéter. Estudios recientes han comprobado que no existe diferencia en la incidencia de infección entre los catéteres tunelizados y los no tunelizados.

Dispositivos intravasculares implantables. Estos dispositivos también tienen una porción tunelizada bajo la piel, pero tienen un reservorio subcutáneo al cual se accede por punción a través de la piel intacta. Estos dispositivos son los que tienen la menor incidencia de infección, posiblemente porque están colocados totalmente bajo la piel, eliminando el contacto del catéter con la flora cutánea externa.

Los datos existentes sugieren que cualquiera de los dispositivos de largo tiempo puede ser utilizado con seguridad, con una baja incidencia de infección. La selección del dispositivo particular depende del uso al cual estará destinado, el paciente, y las preferencias del médico.

PATOGENIA

El pasaje de gérmenes a la sangre a partir de un catéter intravenoso es el resultado final de un proceso complejo: 1) contaminación del catéter; 2) adherencia de microorganismos a la superficie interna o externa del catéter; 3) crecimiento bacteriano; y 4) pasaje al torrente circulatorio (Fig. 1). A continuación se analizarán en particular los dos primeros aspectos del proceso.

La patogénesis del mecanismo de contaminación de los catéteres es controvertida. Los microorganismos pueden colonizar al catéter ya sea por migración a partir de la piel siguiendo la superficie externa del mismo, o por migración a partir de la conexión entre el catéter y el equipo de infusión, siguiendo la superficie endoluminal. Rara vez ocurre la contaminación como consecuencia de la infusión de soluciones colonizadas, o por fijación en el extremo del catéter de bacterias provenientes de un foco distante de infección.

La importancia de los dos primeros mecanismos citados varía con el tipo de catéter y la duración de la canalización. Raad y colaboradores realizaron un excelente estudio de microscopía electrónica para visualizar las superficies externa y luminal de los catéteres. Estos autores comprobaron que la colonización ultraestructural y la formación de biofilms es universal e independiente de la evidencia clínica de infección. Se observó que la colonización y la formación de biofilms predomina en la superficie externa de los catéteres colocados por menos de 10 días, mientras que afectan con mayor frecuencia la superficie endoluminal en los catéteres que se dejan

más de 30 días. En el primer caso, la colonización se produciría por la contaminación del catéter a partir de la piel, mientras que en el segundo la infección a punto de partida de la conexión sería la responsable de dicha colonización. Jeske y col., por su parte, han comprobado recientemente que la contaminación del catéter también se podría producir en el momento de la inserción del mismo, independientemente de la adherencia a las normas de buena práctica.

Fig. 1.- Fuentes potenciales de contaminación de un dispositivo intravascular.

En función de las observaciones precedentes, es lógico que en ocasiones no exista correlación entre los cultivos semicuantitativos de la superficie externa y de la superficie endoluminal de los catéteres.

Con respecto a los mecanismos de adherencia bacteriana, una serie de estudios han documentado la presencia de complejas interacciones entre el huésped, el material extraño y las bacterias. Los estafilococos, Candida, enterococo y gérmenes Gram negativos producen un material rico en exopolisacáridos (slime), que resulta en la formación de un biofilm microbiano. Este biofilm contribuye a que estos organismos se adhieran y sobrevivan en la superficie de los cuerpos extraños

Manos del personal médico

Colonización de la conexión

Fluidos contaminadosMicroflora de la piel delpaciente

Contaminación en la inserción Diseminación hematógena

en el torrente circulatorio. Los microorganismos dentro de esta lámina son resistentes a la actividad de los antibióticos. Ceri y col. descubrieron que la Escherichia coli asociada con la producción de biofilm requiere más de 500 veces la concentración inhibitoria mínima de ampicilina para producir una reducción en 3 log en el volumen de la colonia. Debido a que el biofilm actúa como un factor de resistencia a los antibióticos, es difícil erradicar una infección relacionada con un catéter sin la remoción de éste.

Luego de la inserción de un catéter, una lámina de trombina cubre las superficies externa e interna del segmento intravascular. Esta lámina es rica en proteínas derivadas del huésped, tales como fibrina, fibronectina, trombospondina y laminina, que actúan como adhesinas. Por tanto, la lámina de trombina que se forma en la superficie intravascular del catéter promueve la adherencia de patógenos microbianos potenciales a la superficie. El S. aureus se une fuertemente a la fibronectina, fibrinógeno, laminina y trombospondina. En adición, el estafilococo coagulasa negativo se une a la fibronectina, mientras que la C. albicans se une a la fibrina. En definitiva, las dificultades en erradicar los organismos que colonizan la superficie del catéter pueden ser justificadas debido a que su adherencia se ve facilitada por las adhesinas de la superficie del catéter y por la presencia de una capa protectora o biofilm (slime).

Los catéteres endovenosos pueden colonizarse a partir de una siembra bacteriana desde un foco distante, tal como el aparato urinario y el tracto respiratorio, así como a partir de abscesos abdominales. Este mecanismo, sin embargo, es una causa infrecuente de bacteriemias relacionadas con dispositivos intravasculares. En los pacientes neutropénicos con alteración de las barreras mucosas, puede producirse una traslocación de bacterias endógenas hacia el catéter durante una bacteriemia. En los huéspedes comprometidos, las infecciones de las líneas venosas pueden ser causadas por un amplio rango de microorganismos normales de baja virulencia.

Recientemente se ha comprobado que en algunas poblaciones especiales se produce colonización de las mucosas por estafilococo coagulasa negativo y en varios reportes experimentales y clínicos se demuestra la traslocación clínica desde las mucosas con este germen, con subsiguiente bacteriemia. Estos datos indican que los sitios mucosos son una fuente importante de bacteriemias por estafilococo coagulasa negativo, las que podrían ser el punto de origen de la contaminación de los catéteres.

MICROBIOLOGÍA

En las últimas dos décadas, se produjo un cambio marcado en la distribución de los patógenos causales de bacteriemias de origen nosocomial. A partir de mediados de los 80’, se ha comprobado un aumento en la proporción de infecciones producidas por gérmenes Gram positivos, en relación con las producidas por gérmenes Gram negativos. El aumento en las bacteriemias nosocomiales se debió fundamentalmente a un aumento significativo en cuatro patógenos: estafilococo coagulasa negativo, especies de Candida, enterococo y estafilococo aureus. La distribución de estos patógenos varía según el centro asistencial estudiado.

El estafilococo coagulasa negativo, en particular el Staphylococcus epidermidis, se ha convertido en el patógeno más frecuentemente aislado en las infecciones producidas por catéteres,

siendo responsable de alrededor del 37% de las infecciones nosocomiales. Esta emergencia puede ser atribuida a varios factores: aumento en el uso de dispositivos intravasculares y prótesis; mejor sobrevida de neonatos de bajo peso que reciben nutrición parenteral; y reconocimiento del Estafilococo coagulasa negativo como un patógeno verdadero más que como un contaminante.

En la actualidad, el S. aureus representa alrededor del 13% de los aislamientos en infecciones hemáticas nosocomiales; más de la mitad de los cuales son por gérmenes meticilino-resistentes. El enterococo, otro patógeno nosocomial emergente, produce alrededor del 13% de las bacteriemias. Los patógenos fúnguicos representan una proporción creciente de infecciones hemáticas nosocomiales, en particular Candida albicans.

El aislamiento de gérmenes Gram negativos en infecciones hemáticas a punto de partida en dispositivos intravasculares se ha asociado con el empleo de sistemas de monitoraje de presión, y empleo de fluidos intravenosos contaminados. En tal sentido, se debe sospechar tal fuente de infección cuando se detectan brotes producidos por Enterobacter sp, Acinetobacter sp, Serratia marcescens, Pseudomonas no aeruginosa, Malasezia furfur o Candida parapsilosis. Por otra parte, la Pseudomonas aeruginosa es el organismo más común que produce bacteriemia asociada con catéteres en los pacientes quemados.

Un argumento importante para la investigación rigurosa del patógeno productor es la presencia de resistencia bacteriana. Muchos de los organismos que causan infecciones relacionadas con catéteres son resistentes a los antimicrobianos utilizados habitualmente. En tal sentido, es frecuente el aislamiento de estafilococos coagulasa-negativos y S. aureus resistentes a la meticilina, enterococo resistente a la vancomicina, bacilos Gram negativos resistentes a βlactámicos y especies de Candida resistentes a fluconazol.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico clínico de sepsis por catéter debe sospecharse cuando un paciente canalizado desarrolla hipotermia o hipertermia y signos de respuesta inflamatoria sistémica, con o sin bacteriemia documentada. La evaluación del paciente debe incluir todos los cultivos apropiados, y otros exámenes destinados a detectar un foco alternativo de sepsis. Si el paciente continúa febril y no se encuentra un foco definido, el catéter debe ser retirado. El diagnóstico de sepsis por catéter se confirma si la fiebre desaparece rápidamente luego del retiro del mismo, aun sin empleo de terapéutica antibiótica. Se debe tener presente, sin embargo, que la fiebre también puede desaparecer luego de la remoción de un catéter estéril, debido a una reacción local o de hipersensibilidad.

Clásicamente se ha dado importancia a la presencia de signos de inflamación en el lugar de emergencia del catéter. Sin embargo, la inflamación local es infrecuente en los catéteres infectados, probablemente debido a que la mayoría de estas infecciones son causadas por estafilococos coagulasa negativos, patógenos que incitan una escasa respuesta inflamatoria local. Mientras que la presencia de signos claros de inflamación del sitio de inserción debe hacer sospechar una bacteriemia relacionada con Staphylococcus aureus o bacilos Gram negativos, en especial si el paciente tiene fiebre u otros signos de sepsis, en general la apariencia del sitio de

inserción no es muy útil para el diagnóstico de colonización del catéter o infección sistémica relacionada con el mismo (Sadfar y Maki). A pesar de lo dicho, cuando están presentes, algunos signos y síntomas son altamente sugestivos de infección por el catéter en un paciente séptico, incluyendo la presencia de secreción purulenta franca en el sitio de inserción, celulitis extendida más de 4 mm alrededor del sitio, o infección del túnel de inserción.

La evaluación diagnóstica con el empleo de técnicas de cultivo sólo se debe realizar cuando existe una adecuada sospecha clínica de una infección relacionada con el catéter. La evaluación inadecuada puede conducir a resultados falsos negativos o falsos positivos. Mientras que los resultados falsos negativos pueden aumentar la morbilidad del paciente, los resultados falsos positivos conducen al empleo innecesario de agentes antimicrobianos y a la remoción del catéter, que puede causar mayor morbilidad, emergencia de patógenos resistentes y aumento de los costos. Por estas razones, se deben establecer criterios estrictos para el diagnóstico de las infecciones relacionadas con catéteres. Para los pacientes con sospecha de este tipo de infecciones, se deben obtener dos muestras de sangre para cultivo. Una de las muestras al menos debe ser obtenida por vía percutánea, ya que las muestras obtenidas por aspiración desde el catéter se asocian con una alta incidencia de resultados falsos positivos.

En los últimos años se han introducido diversas técnicas microbiológicas para el estudio de las infecciones relacionadas con catéteres (Tabla 2): cultivo semicuantitativo y cuantitativo del extremo distal intravascular, hemocultivo cuantitativo obtenido a través de catéter, tinción de Gram y cultivo de la luz de las conexiones externas, tinción de Gram directamente sobre la superficie del catéter, tinción de Gram de la impronta del catéter sobre porta, cultivos de la piel en el punto de inserción cutánea. Sin embargo, hasta el momento, para la confirmación del diagnóstico de la infección del catéter es necesaria la extracción y cultivo del mismo. Siempre conviene tener presente que el catéter puede colonizarse en el momento de la extracción por bacterias presentes en la piel del paciente en el sitio de inserción, conduciendo a resultados falsos positivos en los cultivos.

Tabla 2.- Principales métodos para el diagnóstico de las infecciones hematógenas relacionadas con dispositivos intravasculares (Sadfar y col., 2005).

Método diagnóstico Descripción Criterio de positividadMétodos que requieren la remoción del catéterCultivo cualitativo de un segmento del catéter

Un segmento del catéter removido es inmerso en un medio líquido e incubado por 24-72 hs

Cualquier crecimiento

Cultivo semicuantitativo de un segmento del catéter

Un segmento de 5 cm del catéter es rotado cuatro veces en una placa de agar sangre e incubado

≥15 UFC

Cultivo cuantitativo de un segmento del catéter

Un segmento del catéter removido es agitado o sonicado en un medio líquido, seguido por diluciones seriales, siembra en placa de agar sangre e incubación

≥1.000 UFC

Métodos que no requieren la remoción del dispositivoCultivo cualitativo de sangre obtenida del catéter

Uno o más cultivos convenciona-les de sangre obtenidos desde el dispositivo

Cualquier crecimiento

Cultivo cuantitativo de sangre obtenida del catéter

Un cultivo de sangre obtenido desde el dispositivo y procesado por método de placa o técnica de centrifugación-lisis.

≥100 UFC/mL

Cultivos de sangre apareados cuantitativos

Cultivos de sangre cuantitativos concomitantes tomados desde el dispositivo y de sangre periférica

Los cultivos son positivos en ambos sitios y la concentración en el cultivo desde el dispositivo es 3 a 5 veces mayor que la de sangre periférica

Tiempo diferencial para la positivización

Cultivos de sangre cuantitativos concomitantes tomados desde el dispositivo y de sangre periférica, y monitorizados en forma continua

Ambos cultivos son positivos y el obtenido del catéter se positiviza ≥2 horas antes que el obtenido de sangre periférica

Tinción con naranja de acridina

Observación microscópica de sangre teñida con naranja de acridina

Visualización de uno o más microorganismos

Maki y colaboradores, han descripto una técnica de cultivo semicuantitativo para separar la colonización de la infección. El catéter es retirado en forma aséptica y el extremo se coloca en un tubo de transporte. En el laboratorio, el extremo es rotado un mínimo de cuatro veces en una placa adecuada para cultivo. El hallazgo de 15 o más colonias en la placa es evidencia significativa de que el catéter está colonizado (sensibilidad 85%, especificidad 85%). Los catéteres con menos de 15 UFC habitualmente no se asocian con bacteriemias clínicas, mientras que los que tienen más de 15 UFC se acompañan de bacteriemia en el 16% de los casos. El mayor problema con esta técnica es la

elevada frecuencia de falsos positivos, lo que ha llevado a un incremento progresivo del número de colonias exigidas para certificar la infección. Otro inconveniente es que sólo examina la superficie externa del catéter, y puede no reconocer la localización endoluminal de los gérmenes. A pesar de estos inconvenientes, esta técnica es la más comúnmente empleada en los laboratorios para distinguir entre contaminación y colonización o infección del catéter.

Se considera que la técnica más sensible para el diagnóstico de la infección relacionada con el catéter es el cultivo cuantitativo. Para obtener un cultivo cuantitativo de un catéter, el segmento del mismo es sumergido en caldo de cultivo, previa sonicación o empleo de técnica de vórtex (sensibilidad 94%, especificidad 92%). Los cultivos cuantitativos se realizan a partir del caldo obtenido con este procedimiento. El crecimiento de 103 UFC o más de la porción proximal o distal por cultivo cuantitativo en ausencia de signos acompañantes de inflamación en el sitio del catéter se considera como una colonización del catéter. El crecimiento de 103 UFC o más de un catéter por cultivo cuantitativo con signos de inflamación (eritema, edema, o dolor) en el sitio del dispositivo es indicativo de una infección local relacionada con el catéter. La sonicación libera microorganismos de las superficies endoluminal y externa del catéter, y por tanto tiene mayor sensibilidad (20%) que los métodos que sólo obtienen el cultivo de la superficie externa del catéter.

Bouza y col., en un estudio reciente, han comprobado que las técnicas cuantitativas de sonicación y vortex no son superiores a la técnica de Maki. La mayor simplicidad de esta última la convierte en el procedimiento de elección para el trabajo de rutina en el laboratorio de microbiología.

Con las técnicas anteriores, los resultados microbiológicos no se reciben hasta transcurrido un mínimo de 24 horas del retiro del catéter, lo que no suministra una información útil al clínico que le permita orientar el tratamiento antibiótico empírico inicial ante esta circunstancia. En la actualidad, existen tres técnicas de diagnóstico rápido de la infección de catéter: 1) tinción de Gram de la punta del catéter; 2) tinción de Gram de una impronta de la punta del catéter sobre un porta; y 3) tinción con naranja de acridina de la punta del catéter.

La tinción de Gram de la punta del catéter fue propuesta por Cooper y Hopkins en 1985. Después de realizar la siembra del catéter en placa de agar según la técnica de Maki, se realiza una tinción de Gram del mismo fragmento de catéter previa limpieza de los restos de sangre. Los catéteres son examinados en un microscopio de luz convencional siguiendo pautas establecidas de tiempo y de campos; y el resultado se informa según el número de microorganismos visualizados. A pesar de la aparente sencillez del método, no se ha generalizado debido a que requiere experiencia, tiempo, y su realización debe llevarse a cabo en forma inmediata a la extracción del catéter.

Collignon y colaboradores describieron una técnica de diagnóstico rápido que consistía en dejar una impronta del segmento del catéter sobre un portaobjeto, realizando a continuación la tinción de Gram de la misma. Al igual que con la técnica anterior, el resultado se expresa en grados según el número de gérmenes visualizados. El valor predictivo positivo es bajo, por lo que tampoco se generalizó su uso.

En 1988 Zufferey y colaboradores describieron la utilización del colorante fluorescente naranja de acridina como técnica de diagnóstico rápido de la infección del catéter. La técnica es más rápida que la de la tinción de Gram, puesto que sólo hay que sumergir el fragmento de catéter en un

recipiente con naranja de acridina durante 3,5 minutos, y luego examinarlo con una ampliación x100 durante tres minutos, y si no se detecta ningún tipo de fluorescencia el catéter es considerado como negativo. La sensibilidad de la técnica según estos autores es del 84% y la especificidad del 99%, con una concordancia con el cultivo semicuantitativo del 98%.

En general, se admite que no hay una experiencia amplia en la utilización de las técnicas de diagnóstico rápido de la infección de catéteres, debido probablemente a la laboriosidad de las mismas y a que no evitan el retiro de muchos catéteres que no estarán en definitiva infectados. Su utilidad residiría en el caso de cambios de catéter a través de guía, al poder conocer precozmente si el catéter retirado estaba ya colonizado.

Ante la sospecha de una infección por catéter, la retirada sistemática con fines diagnósticos de todos los catéteres supuestamente infectados comporta hasta un 75-85% de resultados negativos y catéteres innecesariamente extraídos. Ello, junto al hecho cada vez más probado de que no siempre es obligatorio retirar el catéter infectado en el momento de tratar una sepsis por catéter, ha motivado la búsqueda de métodos diagnósticos alternativos.

El cultivo del frotis de la piel y/o de la conexión, dependiendo en cada caso del mecanismo fisiopatológico responsable del episodio concreto de sepsis por catéter, es un método predictivo de ausencia de infección si el resultado es negativo. Estas muestras tienen un alto valor predictivo negativo para infección sistémica, pero su valor predictivo positivo es bajo, en particular cuando se recupera estafilococo coagulasa-negativo, excepto que se obtengan cultivos semicuantitativos. En el estudio de Raad (1995) la presencia de >103 UFC por 24 cm2 de piel alrededor del sitio de inserción en los cultivos de vigilancia se asoció con una alta incidencia ulterior de infección del catéter.

La cuantificación de los hemocultivos clásicamente se ha empleado para evaluar la severidad y pronóstico de una bacteriemia y para identificar pacientes con sepsis por catéteres. La práctica de hemocultivos cuantitativos a través del catéter, comparando los resultados con el de un hemocultivo cuantitativo periférico, obtenido por venopunción directa, es un método que permite diagnosticar una sepsis por catéter y localizar el catéter como causa de infección. Este método se basa en el hecho de que la sangre obtenida a través de un foco séptico, en este caso la punta del catéter, contendrá un mayor número de UFC por mililitro que la sangre obtenida en la periferia, debido al efecto de dilución al pasar por el torrente sanguíneo y al hecho de que los microorganismos habrán sido atrapados por el sistema retículo endotelial.

Wing y colaboradores utilizaron por primera vez esta técnica en el diagnóstico de la sepsis por catéter. Desde entonces diversos autores han utilizado este método con resultados dispares, en particular por la existencia de un número bajo de infecciones, diferentes definiciones de las mismas, y la falta de consenso respecto al rango de diferencia de UFC a considerar entre la sangre proveniente del catéter y la sangre periférica. En la actualidad, sin embargo, existe acuerdo en admitir que la infección está relacionada con el catéter cuando el número de UFC es cinco veces mayor en la sangre obtenida del catéter venoso central en comparación con la obtenida de sangre periférica. Por otra parte, esta técnica sólo permitirá revelar la colonización intraluminal del catéter, y no la colonización externa originada en la piel. Un último problema, y no despreciable, es su elevado costo y el alto requerimiento de personal de laboratorio para su implementación.

Recientemente se ha utilizado un nuevo método, que correlaciona el tiempo de crecimiento del material obtenido del catéter con el material obtenido de una vena periférica (método radiométrico). En un estudio del tiempo diferencial para la positivización, se pudo realizar un diagnóstico definitivo de bacteriemia relacionada con el catéter en 16 de 17 pacientes que tuvieron un resultado positivo en el cultivo de la muestra del catéter al menos 120 minutos antes que el resultado obtenido de los cultivos de sangre periférica; la sensibilidad fue del 91% y la especificidad del 94% (Blot y col.). Raad y col., por su parte, evaluando 191 pacientes comprobaron que el método es sensible, específico, y predictivo de las infecciones relacionadas con catéter. La técnica consiste en inocular botellas de cultivo aeróbico con 0,1 ml de cada dilución y colocarlas en un detector de cultivo automático, que detecta y refleja la positividad para cada muestra cada 15 minutos basado en cambios en el nivel de florescencia de acuerdo al crecimiento microbiano. Se ha demostrado una relación lineal entre la concentración inicial de microorganismos y el tiempo de positividad del cultivo para todas las especies evaluadas, aunque la velocidad de crecimiento varía de especie a especie. Un hecho importante es que la especificidad del método se reduce dramáticamente de un 88% a un 29% en pacientes que reciben antibióticos en el momento de la toma de los cultivos.

Sadfar, Fine y Maki realizaron recientemente un metaanálisis que incluyó 51 estudios de una revisión inicial de 185 artículos. Los hallazgos principales del análisis fueron que con los dispositivos de corta permanencia, un cultivo cuantitativo o semicuantitativo del catéter combinado con dos cultivos de sangre (uno percutaneo de una vena periférica y otro del catéter sospechoso) permite un diagnóstico correcto de las infecciones relacionadas con catéter. Los cultivos cualitativos de segmentos del catéter deben ser abandonados debido a su escasa especificidad. Con los catéteres de larga permanencia, los cultivos apareados cuantitativos constituyen el método diagnóstico más adecuado; sin embargo, los cultivos de sangre convencionales cualitativos utilizando un tiempo diferencial para la positivización proveen una sensibilidad comparable y una aceptable especificidad.

Cuando remover un catéter intravenoso. Cuando se sospecha que un catéter es la fuente de una sepsis en un paciente no bacteriémico, el diagnóstico definitivo requiere que el catéter sea retirado y enviado para cultivo. En casos seleccionados, el catéter puede ser cambiado sobre guía. Se debe tener presente que sólo una pequeña proporción (10 al 72%, dependiendo del organismo involucrado), de los catéteres infectados se asocian con bacteriemia. Cuando un paciente crítico desarrolla signos de sepsis, aun en ausencia de bacteriemia, frecuentemente se procede a reemplazar los catéteres venosos centrales. Sin embargo, utilizando técnicas de cultivo estándar, la incidencia de infección probada por catéter varía entre el 8,9 y el 26%, por lo que muchos catéteres que son removidos no están infectados. La decisión de retirar un catéter o no, cuando los cultivos de sangre son negativos, es esencialmente clínica, e involucra evaluar el riesgo del reemplazo contra el riesgo de dejar colocada una probable fuente de infección.

Como se destacó anteriormente, los cultivos a partir de la conexión y de la piel a nivel del sitio de entrada, y los cultivos cuantitativos de sangre, pueden ser realizados con el catéter in situ y podrían evitar el retiro innecesario de la mayoría de los catéteres. Sin embargo, este es un tema que aún no se ha resuelto, admitiendo la mayoría de los autores que el diagnóstico definitivo de la infección producida por los catéteres endovenosos sólo se puede realizar con el retiro de los mismos.

COMPLICACIONES

Se definen como complicaciones de la infección del catéter a aquéllas que corresponden a manifestaciones locales o sistémicas que superan la mera contaminación. En la serie de Arnow y colaboradores, sobre 102 episodios de sepsis por catéter, en 46 (45%) se reconocieron complicaciones, de las cuales 33 (32%) se consideraron como mayores (Tabla 3).

La frecuencia y tipo de complicación varía considerablemente con el agente específico. La Candida produjo con más frecuencia complicaciones en la serie precedente; mientras que el S. aureus produjo el mayor número de infecciones. Fowler y col. evaluaron recientemente los factores de riesgo para la producción de complicaciones hematógenas en pacientes con bacteriemia por Staphylococcus aureus relacionada con catéteres intravasculares, comprobando que la duración de los síntomas, la dependencia de hemodiálisis, la presencia de un catéter u otro dispositivo de larga permanencia, y la infección con S.aureus meticilino-resistente, se asocian en forma significativa con dichas complicaciones.

Tabla 3.- Complicaciones de 102 casos de sepsis por catéteres intravenosos (Arnow y colaboradores)Complicación Nº(%) de episodiosNinguna 56 (55)Menor (celulitis o absceso superficial) 16(16)Mayor 33(32) Shock séptico 12(12) Sepsis persistente 12(12) Tromboflebitis supurada Infección metastásica

7(7)5(5)

Endocarditis 2(2) Arteritis 2(2)

La trombosis venosa relacionada con los catéteres endovenosos ha sido estudiada recientemente por Timsit y colaboradores Evaluando 208 canalizaciones centrales en distintos centros de Francia mediante EcoDoppler color luego del retiro del catéter, comprobaron una incidencia de trombosis venosa del 33% en la vena yugular y del 10% en la vena subclavia. La trombosis fue limitada en el 8% de los casos, significativa en el 22% y oclusiva en el 3%. El riesgo de sepsis relacionada con el catéter fue 2,62 veces mayor en presencia de trombosis venosa.

Una de las complicaciones más graves de la infección relacionada con catéteres es la tromboflebitis supurada, o sea la infección del trombo que rodea al catéter. En estos casos, la vena se convierte en un absceso intravascular, descargando microorganismos en el torrente circulatorio, aun luego que el catéter ha sido retirado.

El cuadro clínico es predecible: una bacteriemia o candidemia no remitente, en ocasiones con las características de la sepsis grave. Con frecuencia existe intenso dolor en el trayecto venoso, y signos de oclusión tales como edema en el miembro afectado, en el cuello o en la cara. En los pacientes que desarrollan una bacteriemia o candidemia persistente luego del retiro del catéter, se debe sospechar esta complicación. La ecografía es un método adecuado para reconocer la presencia de la trombosis venosa (Fig. 2).

Los dispositivos intravenosos infectados son responsables de aproximadamente la mitad de todos los casos de endocarditis infecciosa nosocomial. La mayoría de los casos se producen en pacientes con catéteres de larga permanencia. La endocarditis es la consecuencia más devastadora de la infección por estafilococo. En este sentido, el rol de la ecocardiografia es una consideración importante en el manejo clínico de estas infecciones. En los estudios recientes, se ha comprobado que el ecocardiograma transesofágico (ETE) es muy sensible y costo efectivo para diagnosticar la endocarditis asociada con infecciones por S. aureus. En la Fig. 3, modificada de Kim y colaboradores, se indica la secuencia de estudio de la bacteriemia por S. aureus en función de los resultados del ecocardiograma.

Fig. 2.- Tromboflebitis supurada de la vena yugular en paciente neutropénico.

Hemocultivo positivo para S. aureus

Historia clínica y examen físico

Alto riesgo para Catéter intravenoso Foco desconocido endocarditis infecciosa *

ETE Remoción del catéter ETT o ETE °

Negativo ‘ Positivo ‘ Cultivos dentro de las Obtener estudios por 48-96 horas imágenes **

Hemocultivos Hemocultivos Hemocultivos Hemocultivos Tratamiento en negativos a positivos o fiebre negativos positivos luego base a los hallazgoslas 72 horas persistente (>72 de retirar el cate-

horas) con trata- ter o fiebre >72 hs. miento adecuado 2-4 semanas de con tratamiento

de tratamiento adecuado

4-8 semanas Considerar remo- 4-8 semanas de ETT o ETE °de tratamiento ción del dispositi- tratamiento y vo o de la válvula remoción del

protésica dispositivo o Negativo ‘ Positivo ‘ Otros estudios cirugía para la de imágenes válvula afectada Considerar 4 semanas otros estudios de tratamiento

de imágenes #

* Empleo de drogas intravenosas, enfermedad valvular cardiaca preexistente, válvula cardiaca protésica, enfermedad cardiaca congénita, marcapaso, cardioversor implantable

‘ Hallazgos ecocardiograficos de vegetación, absceso, pérdida valvular o paravalvular, perforación, insuficiencia cardiaca congestiva

° El ETE (ecocardiograma trasesofágico) es preferible debido a su mayor sensibilidad y especificidad

** TAC del tórax, abdomen y pelvis; resonancia magnética de la columna vertebral

# Ultrasonografia doppler para descartar trombosis venosa asociada a catéter, además de TAC o MRI según sospecha (osteomielitis, mediastinitis, absceso hepático o esplénico, etc.)

Fig. 3.- Algoritmo para el manejo de la bacteriemia por Staphylococcus aureus (Kim y col.).

La recaída o persistencia de la fiebre o de la bacteriemia a pesar de la remoción del catéter, son elementos que permiten sospechar un foco persistente de infección. Esto implica la prolongación o la modificación del tratamiento antimicrobiano y una búsqueda activa de una complicación, incluyendo la infección de otra línea venosa, la presencia de abscesos metastásicos, tromboflebitis séptica o endocarditis. Aunque no se ha establecido con certeza el tiempo óptimo para realizar un ecocardiograma transesofágico en pacientes con bacteriemia asociada con catéteres, algunos expertos recomiendan su empleo si existe una bacteriemia o fungemia persistente o una falta de mejoria clínica luego de tres días de terapéutica apropiada y de retiro del catéter. Si los resultados del ecocardiograma son negativos, se deben descartar otros focos metastásicos.

Luego de completar el tratamiento, se debe hacer un seguimiento estricto debido a la ocurrencia frecuente de complicaciones tardías.

MORBIMORTALIDAD

Las infecciones relacionadas con dispositivos intravenosos resultan en un significativo incremento en los costos de hospitalización, la duración de la hospitalización, y en la morbilidad. En un reciente metaanálisis de 2.573 infecciones sistémicas relacionadas con catéteres, la mortalidad fue del 14%, y el 19% de estas muertes fueron directamente atribuibles a la infección relacionada con el catéter. La mortalidad atribuible a las bacteriemias relacionadas con S. aureus (8,2%) excede significativamente la incidencia para otros patógenos, mientras que la mortalidad atribuible a las infecciones relacionadas con estafilococos coagulasa-negativos (0,7%) es significativamente menor que para otros patógenos. En tal sentido, el estudio de Rello y col. no demostró una mortalidad directamente atribuible a la infección sistémica inducida por catéteres cuando el germen causal fue el S. epidermidis.

En un estudio reciente de Renaud y col., se comprobó que la mortalidad atribuible a la bacteriemia adquirida en UTI es del 35,4%. Los casos de bacteriemias secundarias (no atribuibles a catéter) tienen un exceso de mortalidad del 55%, mientras que en las bacteriemias primarias o relacionadas con catéter, la mortalidad atribuible es del 20,4%. En el subgrupo de pacientes con bacteriemia definitivamente relacionada con catéter, la mortalidad atribuible fue estimada en el 11,5%.

PREVENCIÓN

La prevención de la infección relacionada con catéteres intravasculares tiene un triple interés: a) evitar el riesgo que la infección supone para el paciente, incluso con mortalidad asociada; b) disminuir el costo que supone el alargamiento de la estadía hospitalaria, el diagnóstico, el tratamiento y la colocación de un nuevo catéter; c) evitar el riesgo que determina la colocación de un nuevo catéter.

La versión revisada de las Guías para la prevención de infecciones relacionadas con catéteres intravasculares fue publicada en agosto del 2000 en la serie Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). Las áreas de mayor énfasis en las nuevas guías incluyen: 1) educación y entrenamiento del personal de salud que inserta y mantiene los catéteres, 2) empleo de precauciones de barrera estériles máximas durante la inserción de los catéteres venosos centrales, 3) empleo de una preparación de clorhexidina al 2% para la antisepsia de la piel, 4) evitar el reemplazo rutinario de los catéteres centrales como estrategia para prevenir la infección, y 5) utilizar catéteres impregnados con antisépticos o antibióticos si la incidencia de infección es elevada a pesar de la adherencia a las otras estrategias.

Entrenamiento y experiencia del operador

La inserción de catéteres venosos centrales se asocia con complicaciones iatrogénicas potenciales, además de la infección, incluyendo injuria vascular, arritmias, tromboembolismo y neumotórax. Es evidente que la experiencia del operador es un factor de riesgo importante para el desarrollo de estas complicaciones. Los individuos sin experiencia deben ser supervisados en forma personal y entrenados por un médico con experiencia.

Técnica de inserción

El lavado vigoroso de las manos, idealmente con una solución antiséptica, siempre debe preceder la inserción de las cánulas periféricas intravenosas, y cualquier manipulación ulterior de las mismas. En los pacientes inmunodeprimidos es aconsejable utilizar guantes estériles durante estos procedimientos.

Aunque existen controversias respecto al nivel de barreras de precaución necesarias durante la colocación de catéteres venosos centrales, estudios recientes han demostrado que el empleo de precauciones máximas, incluyendo bata estéril, gorro y barbijo, guantes estériles y campos quirúrgicos, reduce significativamente el riesgo de bacteriemia relacionada con catéteres. Esta conducta ha demostrado ser efectiva en relación de costos/beneficios.

Independientemente de la adecuada preparación, los problemas técnicos durante la punción (múltiples intentos, punción arterial, etc.) aumenta el riesgo de subsecuente colonización e infección.

Los catéteres tunelizados se han utilizado para administrar cursos prolongados de quimioterapia, nutrición parenteral y antibióticos, con la asunción que la tunelización protege contra la infección. Sin embargo, estudios adecuados no han comprobado que la tunelización provea una protección significativa. Darouiche y col., recientemente, compararon el empleo de catéteres impregnados con antibióticos (ver más adelante) con catéteres tunelizados para larga duración, comprobando que los primeros son más adecuados para evitar la infección que la tunelización.

Equipos de terapia intravenosa

Una serie de estudios han demostrado que la actuación de grupos de terapia intravenosa, constituidos por enfermeras o técnicos entrenados, puede reducir en forma consistente el nivel de infecciones de catéteres. En las instituciones en que no se dispone de estos equipos, el

entrenamiento adecuado del personal y la adherencia estricta a protocolos de cuidados de catéteres, también ha demostrado ser de gran utilidad.

Antisepsia cutánea

La colonización del sitio de inserción está considerablemente influenciada por la elección del lugar. En una serie de estudios se comprobó que la densidad de la microflora cutánea es mayor en la base del cuello, el sitio de inserción de los catéteres yugulares, en relación con la parte superior del tórax, lugar de inserción de los catéteres subclavios. Aceptando la evidencia de la importancia de los microorganismos de la piel en la patogénesis de la infección de los dispositivos intravasculares, es obvio que las medidas para reducir la colonización en el sitio de inserción deben ser de alta prioridad, en particular la elección del antiséptico químico para la desinfección del lugar.

Los estudios más recientes indican que la desinfección cutánea con clorhexidina al 2% es superior a la povidona-iodada para reducir la colonización de los catéteres y las infecciones hematógenas. En caso de utilizarse povidona iodada, la misma debe ser empleada en solución alcohólica al 70%.

Sitio de inserción

Varios factores deben ser evaluados cuando se determina el sitio de colocación de un catéter, incluyendo factores específicos del paciente (catéteres preexistentes, deformidades anatómicas, diátesis hemorrágica), riesgos relativos de complicaciones mecánicas (hemorragia, neumotórax), y el riesgo de infección. Se ha comprobado que el sitio de colocación del catéter influencia el riesgo subsecuente de infección.

Varios estudios han demostrado que la inserción percutánea de un catéter venoso central en la vena yugular interna o en la vena femoral se asocia con un riesgo sustancialmente mayor de infección relacionada con el catéter, que si la inserción se realiza en la vena subclavia. La tunelización del catéter parece reducir el riesgo de infección en las localizaciones yugular y femoral, pero no en la subclavia, por lo que siempre es recomendable utilizar esta última vía, excepto que existan contraindicaciones específicas (diátesis hemorrágica severa, necesidad de colocación de catéter de hemodiálisis).

Se ha demostrado que la inserción de catéteres en la vena femoral se asocia con un riesgo aumentado de colonización. El riesgo de trombosis venosa profunda también es elevado con la inserción femoral, por lo que se recomienda limitar su empleo a aquellas circunstancias en las cuales no existen sitios alternativos.

Empleo de antimicrobianos tópicos

En teoría, la aplicación de un agente antimicrobiano tópico en el sitio de inserción del catéter debería conferir cierta protección contra la invasión bacteriana. Una serie de estudios randomizados han demostrado que la aplicación periódica de una crema antibacteriana tópica tal como la mupirocina, puede disminuir significativamente el riesgo de infecciones hematógenas relacionadas con catéteres. Sin embargo, los estudios también han mostrado que el uso rutinario de la mupirocina en los sitios de inserción aumenta significativamente la resistencia a la droga en los

estafilococos recuperados de catéteres infectados. Estos datos sugieren que los antibióticos tópicos deben ser evitados como modalidad de rutina en los sitios de inserción de catéteres endovenosos.

Cobertura del sitio de inserción

La importancia de la microflora cutánea en la patogénesis de las infecciones de catéteres sugiere que la cobertura del sitio de inserción podría tener gran influencia en la incidencia de tales infecciones. Sin embargo, pocos estudios han examinado los aspectos específicos del cuidado del sitio de inserción. El empleo de cubiertas transparentes de poliuretano no ha demostrado ser mejor que la cobertura clásica con gasas, e incluso algunos trabajos han comprobado un mayor grado de colonización cutánea con estos aditamentos. Al momento actual, la elección de la cobertura parece ser cuestión de preferencia y de costos. En la mayoría de las circunstancias, la recomendación actual es la cobertura con gasas estériles. Las excepciones podrían ser la presencia de heridas abiertas o traqueotomía próxima al sitio de inserción, la necesidad de una fijación extra del catéter, o la presencia de salivación excesiva que podría impregnar las gasas.

Duración de la canalización

Se ha recomendado el reemplazo rutinario o preestablecido de los catéteres intravasculares para evitar la flebitis y las infecciones relacionadas con los mismos. Estudios de catéteres venosos periféricos cortos muestran que la incidencia de tromboflebitis y de colonización bacteriana aumenta dramáticamente cuando los mismos son dejados más de 72 horas. Debido a ello, se recomienda el reemplazo de estos catéteres cada 48-72 horas.

En los catéteres venosos centrales, las decisiones en relación a la frecuencia de reemplazo son más difíciles. Algunos autores han mostrado que la duración de la cateterización es un riesgo para la infección, y sugieren el reemplazo rutinario a intervalos especificados. Sin embargo, estudios recientes sugieren que el riesgo diario de infección permanece constante, y que el reemplazo rutinario de los catéteres venosos centrales, sin una indicación clínica, no reduce la frecuencia de colonización ni de sepsis asociada a catéter.

El método de reemplazo de los catéteres venosos centrales también ha sido un tópico controvertido. Los catéteres centrales pueden ser reemplazados colocando un nuevo catéter a través de una guía en el mismo sitio, o insertando un nuevo catéter en otro sitio. La inserción a través de una guía se asocia con menos disconfort para el paciente y una menor incidencia de complicaciones mecánicas, pero puede acompañarse de la infección subsecuente del catéter colocado. En un estudio prospectivo randomizado (Coob y colaboradores, 1992) que incluyó catéteres de arteria pulmonar, se comprobó un riesgo de casi el doble de infecciones relacionadas con el catéter cuando se realizó el reemplazo periódico a través de guía en el mismo sitio; 75% de las infecciones se produjeron dentro de las 72 horas del cambio del catéter. En un metaánalisis de Cook y colaboradores se demostró que el cambio sobre guía se asocia con una mayor incidencia de infección que cuando se utiliza un nuevo sitio de canulación. El catéter que se retira debe ser sistemáticamente cultivado, y si está colonizado, el nuevo catéter deberá ser extraído y se colocará uno distinto en otra localización.

Los catéteres de Swan Ganz nunca deben ser reemplazados bajo guía, excepto que la razón del reemplazo sea un fallo mecánico. Por otra parte, nunca se debe dejar el introductor del

catéter en su lugar una vez retirado el catéter de arteria pulmonar. Las complicaciones mecánicas e infecciosas son muy elevadas para los introductores que no son retirados.

El U.S. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee recomienda la colocación de un nuevo catéter en otro lugar y la remoción del catéter infectado en pacientes con infección documentada del catéter (categoría IA). El Comité clasifica dos recomendaciones adicionales como IB. Una recomendación es el cambio sobre guía para reemplazar un catéter con mal funcionamiento si no existe evidencia de infección en el sitio del catéter. La segunda recomendación es para el cambio sobre guía si se sospecha una infección relacionada con el catéter pero no existe supuración o eritema en el lugar, asegurando que el catéter que se extrae sea cultivado y en caso de ser positivo se reemplace el nuevo catéter y se coloque en otro lugar.

Reemplazo de las vías de perfusión

Las recomendaciones actuales establecen que los sistemas de infusión endovenosa no deben ser reemplazados más frecuentemente que cada 72 horas, incluso en los casos de las infusiones utilizadas para nutrición parenteral o cualquier infusión en pacientes en terapia intensiva. Las excepciones a la regla precedente incluyen: a) administración de productos derivados de la sangre; b) administración de soluciones lipídicas; c) monitoraje de presión arterial; d) sospecha de epidemia de sepsis relacionada con equipos de infusión. En estas circunstancias, es más prudente cambiar los equipos de infusión cada 24 o 48 horas.

Se ha propuesto el empleo de filtros de membrana para reducir el riesgo de contaminación de los catéteres. Sin embargo, estos filtros deben ser cambiados a intervalos periódicos y pueden bloquearse, lo cual agrega más manipulación del sistema, y paradójicamente, mayor incidencia de contaminación. Por otra parte, agregan un costo sustancial a la terapia de infusión.

Empleo profiláctico de antibióticos

La administración profiláctica de antimicrobianos ha sido utilizada para reducir la incidencia de infecciones asociadas con catéteres, pero los estudios sobre la eficacia de esta práctica no son concluyentes. Se ha sugerido que los antimicrobianos administrados en el momento de la inserción o inmediatamente después pueden reducir la incidencia de bacteriemia asociada a catéteres. Otros estudios no han llegado a la misma conclusión. Se necesitan nuevos estudios para establecer la utilidad y seguridad de esta modalidad de prevención.

Existen seis estudios randomizados prospectivos sobre el uso de soluciones intracatéter de antibióticos (antibiotic look) para la prevención de infecciones asociadas con dispositivos de larga duración. Dos de los estudios carecen de poder estadístico para detectar diferencias significativas con los controles, y los otros cuatro demuestran un beneficio estadísticamente significativo. El estudio mayor, de Henrickson y col., evaluó 126 pacientes oncológicos pediátricos con catéteres tunelizados utilizando tres regímenes profilácticos, heparina; heparina y vancomicina; y heparina, vancomicina y ciprofloxacina. Los pacientes que recibieron antibióticos tuvieron una incidencia de infección significativamente inferior que aquellos que recibieron solamente heparina. En la actualidad se considera su empleo aceptable en casos individuales en los cuales el paciente requiere un acceso vascular indefinido, y continúa presentando infecciones del dispositivo a pesar de una estricta adherencia a las medidas de control de infecciones.

Nuevas tecnologías

Una serie de innovaciones en la construcción de los equipos de infusión o de los catéteres, en particular en la zona de adaptación de los equipos a los mismos, podrían en el futuro inmediato reducir significativamente el riesgo de infección de estos dispositivos.

En años recientes, se han incorporado sustancias antibacterianas a los catéteres, en particular en los utilizados por corto tiempo. En series clínicas pequeñas, existe una tendencia a la reducción de la incidencia de infecciones nosocomiales con los catéteres impregnados. En un metaanálisis que incluyó más de 2.500 catéteres, se constató que los catéteres impregnados con una combinación de clorhexidina y sulfadiazina-plata parecen ser efectivos para reducir la incidencia de colonización y de infección de la sangre en pacientes con alto riesgo de desarrollar infecciones relacionadas con catéteres. Darouiche y colaboradores, por su parte, han comprobado una reducción más significativa de la frecuencia de bacteriemias en pacientes en los cuales se utilizan catéteres de poliuretano impregnados con minociclina y rifampicina, en comparación con los catéteres impregnados con clorhexidina y sulfadiazina-plata. Hanna y colaboradores, por su parte, comprobaron que el empleo de catéteres impregnados con minociclina y rifampicina no solamente disminuyó la incidencia de bacteriemias, sino que también se asoció con una disminución en las bacteriemias por enterococo vancomicina resistente y una disminución significativa en el tiempo de estadía en terapia intensiva. Si otros estudios confirman la tendencia descripta, con estos nuevos dispositivos podrían prevenirse las bacteriemias hasta en un 90%, lo cual es favorable tanto en términos médicos como de relación costo/beneficios.

El empleo de catéteres venosos centrales impregnados con clorhexidina y sulfadiazina-plata debe ser considerado cuando se espera que la cateterizacion permanezca por menos de dos semanas y cuando la incidencia de infección sea elevada a pesar de la adherencia a otras estrategias. El uso de catéteres impregnados con minociclina y rifampicina, por su parte, debe ser considerado cuando la incidencia de infección relacionada con el uso de catéteres de corta permanencia sea elevada a pesar del empleo de estrategias preventivas que no incluyan el uso de antibióticos sistémicos.

Técnicas de control de calidad

Berenholtz y colaboradores realizaron un estudio destinado a establecer la posibilidad de eliminar la infección asociada con catéteres endovenosos en una Unidad de Terapia Intensiva quirúrgica, mediante la implementación, a través de un grupo de mejora de calidad, de cinco intervenciones: educación del equipo de trabajo; creación de una carta de inserción de catéteres; evaluación diaria de los pacientes para establecer que catéteres podían ser removidos; implementación de una carta de control para asegurar la adherencia a las guías basadas en la evidencia para prevenir las infecciones asociadas con catéteres; y promover que el personal de enfermería suspenda el procedimiento de inserción del catéter si se observa una violación de las guías. Durante el periodo de intervención, la incidencia de infecciones asociadas con catéter disminuyó del 11,3/1.000 catéteres días a 0/1.000 catéteres días. Los autores estimaron que estas intervenciones evitaron 43 bacteriemias relacionadas con catéteres y ocho muertes.

En la Tabla 4 se resumen las recomendaciones actuales para la prevención de las infecciones relacionadas con catéteres intravasculares (Adaptado de Mermel L.)

Tabla 4. Recomendaciones para la prevención de infecciones relacionadas con catéteres intravasculares.

GeneralesNo recomendables

1. Estrategias preventivas incorporando agentes antimicrobianos terapéuticosDurante la inserción del catéter

Fuertemente recomendables1. Precauciones de barrera totales durante la inserción de catéteres venosos y de

arteria pulmonar2. Tunelización subcutánea de los catéteres de corto tiempo insertados en la vena

yugular interna o vena femoral cuando no sean utilizados para extracción de sangre

3. Cobertura para evitar contaminación en catéteres de arteria pulmonar4. Preparación del sitio de inserción con antisépticos conteniendo clorhexidina

Recomendables1. Utilizar la vía subclavia en preferencia de las vías yugular o femoral

Considerar1. Preparación del sitio de inserción con tintura de yodo2. Precauciones de barrera totales durante la inserción de catéteres arteriales

No recomendable1. Canalización de vena femoral

Mantenimiento del catéterFuertemente recomendables

1. Colocación de pomada de povidona-yodo en los sitios de inserción de catéteres de hemodiálisis

2. Enfermeras exclusivas para el tratamiento de los catéteres en instituciones con alta incidencia de infección

3. Empleo de catéteres impregnados en instituciones con alta incidencia de infección4. Remoción de los catéteres tan pronto como sea posible5. Adecuada relación enfermera:paciente en áreas críticas6. Programas de educación continuada para mejorar la aceptación de las normas de

cuidado de catéteres7. Desinfectar los sitios de unión del catéter antes de su acceso8. Cuidado especializado de los catéteres utilizados para nutrición parenteral.

Recomendables1. Cobertura con gasa si existe excesivo sangrado en el sitio de inserción

Considerar1. Cobertura especial con antisépticos en la zona de conexión de los catéteres en

pacientes en unidades críticasNo recomendables

1. Reemplazo rutinario de los catéteres venosos centrales2. Aplicación de antibióticos locales en el sitio de inserción3. Filtros en las líneas para prevenir las infecciones

TRATAMIENTO

Ante la sospecha firme de una infección relacionada con un catéter central, se ha recomendado la remoción de éste y el cultivo tanto de la punta del catéter como de la sangre periférica (Fig. 4 y 5). Estos cultivos deberían ser obtenidos antes de la institución de tratamiento antibiótico, siempre que el paciente no se encuentre recibiendo terapia antibiótica sistémica. La simple remoción del catéter puede producir la resolución de la infección sin necesidad de emplear antibióticos. Si no se obtiene una respuesta rápida, con lisis de la fiebre y desaparición de los signos sistémicos de infección, se debe instituir terapia antibiótica y continuarla durante cinco a siete días. Una duración mayor, de hasta dos semanas, es recomendable en pacientes inmunocomprometidos. En el caso de los dispositivos implantables que no pueden ser retirados, el tratamiento antibiótico puede ser efectivo, pero se recomienda un curso de cuatro a seis semanas.

Paciente con un catéter endovenoso removibley un episodio agudo febril

Enfermedad leve o moderada Enfermedad grave: hipotensión, (ausencia de hipotensión o falla orgánica) hipoperfusión, signos o síntomas de

falla orgánica

Considerar .Hemocultivos: uno periférico . Hemocultivos: uno periférico Iniciarterapéutica . Si no se detecta foco de fiebre . Si no se identifica foco febril terapéuticaantimicrobiana remover el catéter, cultivar el remover el catéter, cultivar el antibiótica extremo e insertar un nuevo ca- extremo e insertar un nuevo ca- téter en otro sitio o cambiar so- téter en otro sitio, o cambiar so-

bre guía bre guía

Cultivos de sangre (-) Cultivos de sangre (-) Cultivos de sangre (-) Cultivos de sangre (+)Sin cultivo de catéter Cultivos de catéter (-) Catéter > 15 UFC Catéter > 15 UFC

Si continua la fiebre y Buscar otro foco de En pacientes con enfer- Ver Figura 5no hay otro foco, re- infección medad valvular o neu-mover el catéter y cul- tropenia, y colonizacióntivar con S .aureus o Candida

del catéter, control estric- to y hemocultivos a repetición

Fig. 4.- Métodos de diagnóstico de un síndrome febril en pacientes con sospecha de infección a punta de partida de un catéter no tunelizado.

El problema de la remoción innecesaria de los catéteres parece ser universal y sustancial. El reemplazo innecesario del catéter no sólo es costoso, sino que además cada reemplazo aumenta el riesgo de complicaciones iatrogénicas. Un número sustancial de catéteres retirados lo son como consecuencia de la presencia de fiebre inexplicable, y no de una bacteriemia comprobada. Las guías del IDSA para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones relacionadas con catéteres sugieren que los catéteres venosos centrales no tunelizados no deben ser retirados en forma rutinaria en pacientes con fiebre de causa desconocida y enfermedad moderada (Fig. 4).

Recientemente, Rijnders y col. realizaron un estudio randomizado evaluando el retiro inmediato versus la evaluación sin retiro en pacientes con sospecha de infección. Ello permitió reducir en un 62% el retiro innecesario del catéter en el 45% de los pacientes que no presentaban ninguna de las características enunciadas en la Tabla 5.

En la actualidad aún no existen pautas definitivas relativas a cuando es necesario el retiro del catéter. En tal sentido, se deben tener en cuenta aspectos relacionados con el paciente, el patógeno y el catéter en si mismo (Tabla 5). Es imprescindible el retiro del catéter en todo paciente con sepsis severa o shock séptico. Cuando las condiciones del paciente son estables, el catéter puede quedar colocado en determinadas circunstancias. Raad y colaboradores han comprobado en una serie retrospectiva que las infecciones causadas por estafilococos coagulasa-negativos pueden ser tratadas con éxito sin retirar el catéter en el 50% de los pacientes. Sin embargo, se produce una bacteriemia recurrente en el 20%, en comparación con el 3% en los casos en que el catéter es inmediatamente removido. En el caso de las infecciones por S. aureus, gérmenes Gram negativos y Candida, la remoción del catéter se considera una condición imprescindible para la curación de la infección y para evitar el desarrollo de complicaciones a distancia.

Tabla 5.- Indicaciones para la remoción del catéter en el caso de infecciones de probable origen en el dispositivo intravascular.

Signos de infección del túnel extendiéndose más de 2 cm próximamente al sitio de salida Sepsis severa o shock séptico

Persistencia de la sepsis luego de 48-72 horas de tratamiento antimicrobianoPersistencia de la bacteriemia luego de 72 horas del tratamiento antimicrobianoEmbolización pulmonar o endocarditis infecciosa o embolización periférica

Infección causada por Candida spp, Aspergillus, otros hongos, S. aureus, C. jeikeium, Bacillus spp, y micobacterias de rápido crecimiento

Neutropenia <500 mm3

Cuerpo extraño intravascularPaciente trasplantado

Teniendo en cuenta la baja especificidad de un único cultivo positivo de sangre para bacteriemias por estafilococo coagulasa negativo, las guías actuales recomiendan que la terapéutica sea instituida sólo cuando al menos dos sets de cultivos resulten positivos para la misma cepa (idéntica especie y perfil de susceptibilidad antimicrobiana). Estas infecciones pueden resolverse con la remoción del catéter exclusivamente sin tratamiento antibiótico, pero la mayoría de los expertos recomiendan tratar con antibióticos por siete días luego de la remoción del catéter. Los

catéteres a permanencia pueden ser rescatados con el empleo exclusivo de tratamiento sistémico y local (antibiotic lock therapy).

Infección relacionada con un catéter endovenoso

Complicada No complicada

Tromboflebitis Estafilococo coagulasa (-) S. aureus Bacilos Gram (-) Candida spséptica, endo- carditis, osteo-mielitis, etc.

Remover el catéter Remover el catéter Remover el catéter Remover el catéter Ver Fig. 6y tratar con antibió- y tratar con anti- y tratar con anti- y tratar con anti- ticos sistémicos bióticos sistémicos bióticos sistémicos bióticos sistémicos durante 4-6 sema- durante 5-7 días durante 14 días durante 10-14 días nas; 6-8 semanas Eventual retención Si el ETE es (+) para osteomilitis del catéter y trata- tratar durante 4-

miento durante 14 6 semanas días

Fig. 5.- Aproximación terapéutica al tratamiento de infecciones relacionadas con catéteres endovenosos no tunelizados.

Las infecciones por S. aureus deben ser tratadas siempre, ya que la simple remoción no es suficiente. La remoción del catéter en estos casos se asocia con una mejor evolución, habiéndose reconocido que la permanencia del catéter se asocia con 6,5 más posibilidades de experimentar recaída o muerte. Una serie de parámetros clínicos pueden predecir eventualmente que paciente con bacteriemia por S. aureus puede ser tratado con una terapéutica de corto tiempo. Fowler y col., estudiaron 724 pacientes con infección sistémica por S. aureus, 50% de los cuales se asociaban con un dispositivo intravascular. Comprobaron que cuatro variables independientes predecían la posibilidad de una bacteriemia complicada: 1) adquisición en la comunidad, 2) presencia de signos clínicos sugestivos de infección sistémica (petequias, vasculitis, equimosis o pústulas), 3) persistencia del hemocultivo positivo luego de 72 horas de tratamiento, 4) persistencia de la fiebre por 72 horas. En conjunto estos hallazgos discriminaban aproximadamente 80% de los pacientes con complicaciones. Otros autores sugieren que el ecocardiograma transesofágico puede determinar en que medida el paciente debe ser tratado por dos o cuatro semanas, ya que si el ecocardiograma es negativo para vegetaciones, dos semanas sería una duración segura de tratamiento.

Debido a la alta frecuencia de fracasos con el tratamiento con vancomicina en la bacteriemia por S. aureus, el empleo de penicilinas resistentes a la penicilinasa o cefalosporinas de primera generación debe ser considerada la terapéutica de primera línea si el organismo es meticilino-susceptible.

Se debe considerar seriamente la remoción temprana de los catéteres centrales (≤72 horas luego del primer cultivo de sangre positivo para Candida) en pacientes sin foco aparente para la candidemia, excepto el catéter, y que no han recibido corticoides ni quimioterapia dentro de los 30 días del comienzo de la candidemia, así como sin evidencias clínicas de diseminación. En adición, el catéter debe ser retirado en pacientes con cultivos cuantitativos de sangre diferenciales en el tiempo de positivización, sugestivos de candidemia relacionada con el catéter (Fig. 6).

Candidemia: está relacionada con el catéter?

NO SI

Terapia antifúnguica Remoción inmediata del catéterTerapia antifúnguica

Responde el paciente en 72 horas Responde el paciente en 72 horas

NO SI NO SI

Remoción del catéter Continuar terapéutica Investigar otros focos Continuar tera-Reevaluar terapéutica antifúnguica (endocarditis o trombo- péutica anti-Investigar otros focos flebitis séptica) fúnguica

Reevaluar terapéutica antifúnguica

Fig. 6.- Algoritmo de indicadores y manejo recomendado de la candidemia relacionada con el catéter (Raad I. y col., 2004)

Indicadores microbiológicos de candidemia relacionada con el catéter• Cultivos de sangre cuantitativos simultáneos: relación de cultivos centrales a cultivos

periféricos en UFC ≥ 5:1 o• Tiempo desde la positivización de los cultivos centrales hasta el crecimiento de los cultivos

periféricos ≥ 2 horasIndicadores clínicos de candidemia relacionada con el catéter• Ausencia de quimioterapia dentro de un mes antes de la candidemia• Ausencia de esteroides dentro de un mes antes de la candidemia• Sin evidencias de candidemia diseminada

En los catéteres periféricos, las infecciones del sitio de colocación y la flebitis se resuelven con la simple remoción del cuerpo extraño. La persistencia de signos de infección local hace necesaria la realización de una debridación local y el empleo de antibióticos sistémicos.

La presencia de una tromboflebitis séptica, en la cual puede persistir la fiebre a pesar del tratamiento antibiótico adecuado, hace recomendable el empleo combinado con anticoagulación sistémica. Si aún así no se resuelve la fiebre, es recomendable la exploración quirúrgica de la vena afectada. En presencia de compromiso de venas centrales, en particular de la vena subclavia, el tratamiento combinado de anticoagulantes o antifibrinolíticos y antibióticos debe realizarse por períodos prolongados de tiempo, entre cuatro y seis semanas.

Aunque no existen datos que establezcan el empleo de una terapéutica antibiótica empírica específica para las infecciones relacionadas con catéteres, es recomendable el empleo de un glicopéptido en hospitales con un aumento de la incidencia de estafilococo meticilino resistente. Esto está avalado por su actividad contra el estafilococo coagulasa negativo y el S. aureus. En ausencia de resistencia a la meticilina, una penicilina antiestafilocócica o una cefalosporina de primera generación sería una indicación aceptable, excepto que el paciente sea alérgico a las penicilinas. Nuevos agentes antimicrobianos, tales como el linezolid o la combinación de quinupristin y dalfopristin, con actividad contra los estafilococos meticilino-resistentes, podrían servir como agentes de alternativa para limitar el empleo de la vancomicina.

Además de un glicopéptido, un agente antimicrobiano con actividad contra bacilos aerobios Gram negativos (incluyendo P. aeruginosa) debe ser adicionado a la cobertura empírica en pacientes neutropénicos y en aquellos que se presentan con sepsis severa o shock séptico. También debe ser considerada esta opción en pacientes quemados, en los cuales la colonización con bacilos Gram negativos es frecuente, en casos de brotes nosocomiales debidos a gérmenes específicos (ej. Acinetobacter baumannii en UTI) y en todo caso en que se sospeche que una infusión contaminada es la fuente de la infección. Varios agentes pueden ser incluidos en el régimen antimicrobiano empírico, incluyendo aminoglicósidos, aztreonan, cefalosporinas de tercera generación con actividad antipseudomonadal, cefalosporinas de cuarta generación, piperacilina-tazobactan o quinolonas. En cada caso es recomendable tener en cuenta la epidemiología local y la política de antibióticos de cada hospital.

En pacientes con nutrición parenteral total u otros factores de riesgo para candidemia (cirugía mayor, empleo de antibióticos de amplio espectro, colonización con Candida spp, etc.) es conveniente considerar el empleo de terapéutica antimicótica. Sin embargo, el tratamiento empírico de la mayoría de los pacientes en riesgo de candidemia puede ser iniciado sin agentes antifúngicos y reevaluado luego de 48 horas, considerando la respuesta clínica y los resultados de cultivos. Para el tratamiento de la candidemia relacionada con catéter, el fluconazol puede ser utilizado en dosis de 400 mg/día durante 14 días, pero la anfotericina B es la droga de elección para las especies resistentes a fluconazol, tales como la Candida krusei o C. glabrata.

Cuando es necesario reemplazar un catéter infectado, el momento adecuado de la reinserción es un problema difícil, ya que el nuevo catéter puede desarrollar una colonización inmediata si es implantado mientras el paciente aún está bacteriémico. En pacientes con catéteres a permanencia que presentan una infección del torrente sanguíneo y necesitan continuar con un acceso venoso, la colocación de un catéter periférico temporario puede ofrecer un tiempo útil hasta

la solución definitiva. Algunos autores han comprobado que, excepto que exista una bacteriemia persistente, el reemplazo de catéteres tipo Hickman puede realizarse con éxito en el sitio contralateral uno a tres días después de la remoción del catéter infectado y cuando se ha realizado terapéutica antimicrobiana apropiada. Las guías recientes sugieren que la reinserción de catéteres tunelizados debe ser pospuesta hasta que se haya instalado una terapéutica antimicrobiana apropiada y los cultivos de sangre sean negativos. En forma ideal, la reinserción debe ser demorada hasta completar un curso adecuado de tratamiento y los cultivos de sangre repetidos obtenidos cinco a diez días luego de completar dicho tratamiento sean negativos.

Terapéutica intracatéter

Una razón relacionada con el fracaso del tratamiento de las infecciones relacionadas con catéteres, en particular los implantables que no son retirados, es la incapacidad de la mayoría de los antibióticos de matar a los microorganismos que crecen en un biofilm aun cuando se logren concentraciones terapéuticas en sangre. Estudios recientes han demostrado que la concentración de antibiótico debe ser 100 a 1.000 veces superior para matar a las bacterias sésiles incluidas en un biofilm que para hacerlo con las bacterias en solución.

Una solución potencial al problema se basa en el hecho que la mayoría de las infecciones en los catéteres tunelizados se originan en la conexión y se extienden a través de la luz del catéter. Este hecho ha llevado a varios investigadores a tratar de mantener en la luz del catéter concentraciones farmacológicas de antibióticos durante horas o días, la denominada técnica “antibiotic lock“ o de instilación local.

Varios ensayos clínicos utilizando esta técnica en bacteriemias relacionadas con catéteres tunelizados, con o sin terapéutica parenteral concomitante, han reportando una respuesta de salvataje del catéter sin recaída en el 82,5% de los episodios. La técnica se ha demostrado ineficaz en los casos de infecciones por Candida. Esta técnica tampoco es recomendable para el manejo de infecciones extraluminales del catéter, infección del sitio de salida o del bolsillo en catéteres permanentes.

En la Tabla 6 se indican las ventajas y desventajas de la técnica para el tratamiento de las bacteriemias relacionadas con catéter.

Tabla 6.- Ventajas y desventajas de la técnica de “antibiotic lock“ para el tratamiento de la bacteriemia relacionada con catéter.

Ventajas DesventajasAlta concentración del antibiótico Falta de actividad contra organismos en sitios distantesCarencia de toxicidad Posible retraso en la cura de infecciones si la técnica fracasaBajo costoFacilidad de administraciónTerapéutica domiciliaria

Las soluciones que contienen la cantidad deseada del antimicrobiano en concentraciones de 1 a 5 mg/ml se utilizan habitualmente mezcladas con 50-100 U de heparina, en un volumen suficiente como para llenar la luz del catéter (habitualmente 3 a 5 ml) y son instilados en la luz durante periodos en los cuales el catéter no es utilizado, por ejemplo durante el horario nocturno. Por ejemplo, la vancomicina ha sido utilizada en una concentración de 1 a 5 mg/ml; la gentamicina y la amikacina, en concentraciones de 1 a 2 mg/ml; y la ciprofloxacina, en 1 a 2 mg/ml; el volumen de antibiótico instilado es removido antes de la infusión de la próxima dosis de antibiótico o de medicación o solución a introducir. Estudios recientes han demostrado que el linezolid y una solución de taurolidina-citrato serían más efectivos que la vancomicina en este empleo. En general, siempre es recomendable asociar terapéutica parenteral a la terapéutica local en esta situación en particular.

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