Guía Para La Prevención de Infecciones Relacionadas Con El Catéter Intravascular 2

Gua para la prevencin de infecciones relacionadas con el catter intravascular

Naomi P. O'Grady, M.D.1, Mary Alexander, R.N.2, Lillian A. Burns, M.T., M.P.H., C.I.C.3, E. Patchen Dellinger, M.D.4, Jeffery Garland, M.D., S.M.5, Stephen O. Heard, M.D.6, Pamela A. Lipsett, M.D.7, Henry Masur, M.D.1, Leonard A. Mermel, D.O., Sc.M.8, Michele L. Pearson, M.D.9, Issam I. Raad, M.D.10, Adrienne Randolph, M.D., M.Sc.11, Mark E. Rupp, M.D.12, Sanjay Saint, M.D., M.P.H.13 y Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC)14.

1 National Institutes of Health, Bethesda, Maryland2 Infusion Nurses Society, Norwood, Massachusetts3 Greenich Hospital, Greenwich, Connecticut4 University of Washington, Seattle, Washington5 Wheaton Franciscan Healthcare-St. Joseph, Milwaukee, Wisconsin6 University of Massachusetts Medical School, Worcester, Massachusetts7 Johns Hopkins University School of Medicine, Baltimore, Maryland8 Warren Alpert Medical School of Brown University and Rhode Island Hospital, Providence,

Rhode Island9 Office of Infectious Diseases, CDC, Atlanta, Georgia10 MD Anderson Cancer Center, Houston, Texas11 The Children's Hospital, Boston, Massachusetts12 University of Nebraska Medical Center, Omaha, Nebraska13 Ann Arbor VA Medical Center and University of Michigan, Ann Arbor, Michigan

1

2 Gua para la prevencin de infecciones relacionadas con el catter intravascular

CHAIRMAN

BRENNAN, Patrick J., MDChief Medical OfficerDivision of Infectious DiseasesUniversity of Pennsylvania Health System

MEMBERSHIP

BRATZLER, Dale, DO, MPHPresident and CEOOklahoma Foundation for Medical Quality

BURNS, Lillian A., MT, MPHInfection Control CoordinatorGreenwich Hospital, Infectious Diseases

Department

ELWARD, Alexis, MDAssistant Professor, Pediatrics Infectious

DiseasesWashington University School of MedicineDepartment of PediatricsDivision of Infectious Diseases

HUANG, Susan, MD, MPHAssistant ProfessorMedical Director, Epidemiology and Infection

PreventionDivision of Infectious DiseasesUC Irvine School of Medicine

LUNDSTROM, Tammy, MD, JDChief Medical OfficerProvidence Hospital

MCCARTER, Yvette S., PhD Director, Clinical Microbiology Laboratory

Department of PathologyUniversity of Florida Health Science Center

MURPHY, Denise M. RN, MPH, CICVice President, Quality and Patient SafetyMain Line Health System

14 Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HIPAC)

EXECUTIVE SECRETARY

BELL, Michael R., MDDeputy DirectorDivision of Healthcare Quality PromotionCenters for Disease Control and Prevention

OSTROFF, Stephen, MDDirector, Bureau of EpidemiologyPennsylvania Department of Health

OLMSTED, Russell N., MPH, CICEpidemiologistInfection Control ServicesSt. Joseph Mercy Health System

PEGUES, David Alexander, MDProfessor of Medicine, Hospital EpidemiologistDavid Geffen School of Medicine at UCLA

PRONOVOST, Peter J., MD, PhD, FCCMDirector, Johns Hopkins Quality and Safety

Research GroupJohns Hopkins Quality and Safety Research

Group

SOULE, Barbara M., RN, MPA, CICPractice LeaderInfection Prevention and Control ServicesJoint Commission Resources/Joint Commission

International

SCHECTER, William, P., MDProfessor of SurgeryDepartment of SurgerySan Francisco General HospitalGuidelines for the Prevention of Intravascular

Catheter-Related Infections

Gua para la prevencin de infecciones relacionadas con el catter intravascular 3

EX-OFFICIO MEMBERS

Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

BAINE, William B., MDSenior Medical AdvisorCenter for Outcomes and Evidence

Center for Medicare & Medicaid Services (CMS)MILLER, Jeannie, RN, MPHDeputy Director, Clinical Standards Group

Food and Drug Administration (FDA)MURPHEY, Sheila A., MD Division of

Anesthesiology, General Hospital Infection Control Dental Devices

Center for Devices and Radiology Health

LIAISONS

Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis (ACET)

STRICOF, Rachel L., MPH

American College of Occupational and Environmental Medicine

RUSSI, Mark, MD, MPHProfessor of MedicineYale University School of MedicineDirector, Occupational HealthYale-New Haven Hospital

American Health Care Assn (AHCA)FITZLER, Sandra L., RNSenior Director of Clinical Services

American Hospital Association (AHA)SCHULMAN, Roslyne, MHA, MBADirector, Policy Development

Association of Professionals of Infection Control and Epidemiology, Inc. (APIC)

DeBAUN, Barbara, MSN, RN, CIC

Association of periOperative Registered Nursed (AORN)

BLANCHARD, Joan C., RN, BSN

Council of State and Territorial Epidemiologists (CSTE)

KAINER, Marion MD, MPHDirector, Hospital Infections and Antimicrobial

Resistance Program Tennessee Department Health

National Institute of Health (NIH)HENDERSON, David, MDDeputy Director for Clinical CareAssociate Director for Hospital Epidemiology

and Quality ImprovementNIH Clinical Center

Department of Veterans Affairs (VA)ROSELLE, Gary A., MDNational Program Director, Infectious DiseasesVA Central OfficeCincinnati VA Medical Center

Consumers UnionMCGIFFERT, LisaSenior Policy Analyst on Health IssuesProject Director Stop Hospital Infections

Organization

Infectious Disease Society of America (IDSA) HUSKINS, W. Charles MD, MSc Division of Pediatric Infectious DiseasesAssistant Professor of PediatricsMayo Clinic

Public Health Agency of CanadaPATON, Shirley, RN, MNSenior Advisor Healthcare Acquired InfectionsCenter for Communicable Diseases and

Infection Control

Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA)

MARAGAKIS, Lisa, MD Assistant Professor of Medicine John Hopkins

Medical Institutions

Society of Hospital Medicine SAINT, Sanjay, MD, MPH Director, Ann Arbor

VA Medical Center/University of Michigan Patient Safety Enhancement Program

The Joint CommissionWISE, Robert A., MDVice PresidentDivision of Standards & Survey Methods

5ndice de contenidos

Sobre esta gua ................................................................................ 7

Introduccin ..................................................................................... 9

ndice de recomendaciones ......................................................... 11Educacin, formacin y dotacin del personal .......................................................... 11Seleccin de catteres y lugares de insercin ............................................................ 11Catteres perifricos y de va media ........................................................................ 11Catteres venosos centrales ......................................................................................... 12Higiene de las manos y tcnica asptica ................................................................. 13Precauciones de mxima barrera estril ............................................................... 14Preparacin de la piel...................................................................................................... 14Regmenes de apsitos en el sitio de insercin del catter ............................ 14Higiene del paciente ......................................................................................................... 16Soportes de seguridad del catter............................................................................. 16Catteres y manguitos impregnados de antimicrobiano/antisptico ...... 16Profilaxis antibitica sistemtica .............................................................................. 16Pomadas antispticas/antibiticas........................................................................... 16Profilaxis mediante sellado antibitico, enjuague antimicrobiano del catter y profilaxis por bloqueo del catter ............................................ 17Anticoagulantes ................................................................................................................. 17Sustitucin de catteres perifricos y de va media ......................................... 17Sustitucin de catteres venosos centrales, incluidos PICC y catteres de hemodilisis .................................................................................... 17Catteres umbilicales ...................................................................................................... 18Catteres arteriales perifricos y dispositivos de monitorizacin de la presin para pacientes adultos y nios ................................................. 19


Cambio de los sistemas de administracin ........................................................... 20Sistemas de catter intravascular sin aguja ......................................................... 20Mejora de la actuacin .................................................................................................... 21Terminologa y estimacin de riesgo ....................................................................... 23Antecedentes .................................................................................... 23Epidemiologa y microbiologa en pacientes adultos y nios ............................. 25Patogenia .................................................................................................................................... 26Estrategias para la prevencin de infecciones relacionadas con el catter en pacientes adultos y nios ........................................................... 27Educacin, formacin y dotacin del personal .................................................... 27Seleccin de catteres y lugares de insercin ............................................................ 28Catteres perifricos y de va media ........................................................................ 28Catteres venosos centrales ......................................................................................... 29Higiene de las manos y tcnica asptica ................................................................. 32Precauciones de mxima barrera estril ............................................................... 33Preparacin de la piel...................................................................................................... 33Regmenes de apsitos en el sitio de insercin del catter ............................ 34Higiene del paciente ......................................................................................................... 37Soportes de seguridad del catter............................................................................. 38Catteres y manguitos impregnados de antimicrobiano/antisptico ...... 38Profilaxis antibitica sistemtica .............................................................................. 41Pomadas antispticas/antibiticas........................................................................... 42Profilaxis mediante sellado antibitico, enjuague antimicrobiano del catter y profilaxis por bloqueo del catter ............................................ 43Anticoagulantes ................................................................................................................. 45Sustitucin de catteres perifricos y de va media ......................................... 46Sustitucin de catteres venosos centrales, incluidos PICC y catteres de hemodilisis .................................................................................... 47Catteres umbilicales ...................................................................................................... 50Los catteres arteriales perifricos y de monitorizacin de presin Dispositivos para pacientes adultos y nios .................................................. 52Cambio de los sistemas de administracin ........................................................... 54Sistemas de catter intravascular sin aguja ......................................................... 55Mejora de la actuacin .................................................................................................... 58Bibliografa ....................................................................................... 61

7Esta Gua se ha desarrollado para los facultativos que implantan catteres, as como para las personas responsables de vigilar y controlar las infecciones en hospitales, ser-vicios de consulta externa y servicios de cuidados domiciliarios. Ha sido preparada por un grupo formado por miembros de organizaciones profesionales que representan las disciplinas de medicina de cuidados intensivos, medicina interna, control de la infec-cin en los cuidados mdicos, ciruga, anestesiologa, radiologa intervencionista, neu-mologa, medicina peditrica y enfermera. Este grupo de trabajo estaba liderado por la Society of Critical Care Medicine (SCCM), en colaboracin con la Infectious Diseases Society of America (IDSA), la Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA), la Surgical Infection Society (SIS), el American College of Chest Physicians (ACCP), la American Thoracic Society (ATS), la American Society of Critical Care Anesthesiologists (ASCCA), la Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC), la Infusion Nurses Society (INS), la Oncology Nursing Society (ONS), la American Socie-ty for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN), la Society of Interventional Radiology (SIR), la American Academy of Pediatrics (AAP), la Pediatric Infectious Diseases Society (PIDS) y el Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), y sustituye a la "Gua para la Preven-cin de Infecciones Relacionadas con Dispositivos Intravasculares", publicada en 2002.

Sobre esta gua


En esta gua, se pretende proporcionar recomendaciones basadas en la experiencia para prevenir las infecciones relacionadas con los catteres. Los principales aspectos en los que se hace hincapi son: 1) educacin y formacin del personal sanitario que im-planta y mantiene los catteres; 2) utilizacin de las mximas precauciones de barrera durante la insercin de catteres venosos centrales; 3) utilizacin de una preparacin de clorhexidina superior al 0,5% para la antisepsia de la piel; 4) evitar la sustitucin sistemtica de catteres venosos centrales como estrategia para prevenir las infeccio-nes, y 5) utilizacin de catteres venosos centrales de corta duracin impregnados en antisptico/antibitico si el grado de infeccin que existe no disminuye a pesar de la aplicacin de otras estrategias (educacin y formacin, mximas precauciones de ba-rrera y preparaciones de clorhexidina superiores al 0,5% con alcohol para la antisepsia de la piel).

Esta gua tambin destaca la mejora de la actuacin con la implementacin de es-trategias integradas, e ndices de documentacin e informes sobre cumplimiento de todos los componentes del paquete, como benchmarking/referencias para asegurar la calidad y la mejora del rendimiento.

Como en las recomendaciones anteriores editadas por los CDC y el HICPAC, cada recomendacin est clasificada en funcin de los datos cientficos existentes, del ra-zonamiento terico, de la aplicabilidad y del impacto econmico. El sistema para la clasificacin de las recomendaciones es el siguiente:

Categora IA. Muy recomendada para su implantacin, y ampliamente demos-trada por estudios experimentales, clnicos o epidemiolgicos bien diseados.

Categora IB. Muy recomendada para su implantacin, y apoyada en algunos estudios experimentales, clnicos o epidemiolgicos, as como por un slido ra-zonamiento terico; o una prctica aceptada (p. ej., tcnica asptica) apoyada por evidencia limitada.

Categora IC. Exigida por las reglamentaciones, reglas o normas estatales o federales.

Categora II. Sugerida para la implantacin, y apoyada por estudios sugestivos clnicos o epidemiolgicos, o por algn razonamiento terico.

Punto no resuelto. Representa un punto en el que no existen pruebas suficien-tes ni consenso en cuanto a la eficacia.

9Introduccin

En Estados Unidos, se registran 15 millones-das de catteres intravasculares centrales (CVC) (total de das de exposicin a los CVC dividido entre todos los pacientes de la po-blacin seleccionada, durante el plazo definido) en las unidades de cuidados intensivos (UCI) cada ao (1).

Los estudios han abordado diversas infecciones del torrente sanguneo relaciona-das con el catter (CRBSI). Independientemente de que aumentan los costes de hos-pital y alargan la estancia (2-5), estas infecciones, en general, no han demostrado que aumenten la mortalidad. Mientras que se producen 80.000 CRSBI en las UCI cada ao (1), se calcula un total de 250.000 casos de BSI al ao, si se evalan todos los hospitales (6). Por diferentes anlisis, el coste de estas infecciones es sustancial, tanto en trmi-nos de morbilidad como de recursos financieros empleados. Para reducir las estancias hospitalarias y los costes sanitarios, existe un considerable inters en los gestores sani-tarios, las aseguradoras, las agencias reguladoras y los defensores de los pacientes, que abogan por reducir la incidencia de estas infecciones. Este debe ser un esfuerzo multi-disciplinar, incluyendo a los profesionales de la sanidad que prescriben la implantacin y retirada de los CVC, el personal que implanta y mantiene los catteres intravascula-res, el personal de control de infecciones, los responsables sanitarios (incluyendo los directores ejecutivos) y todos aquellos que asignan recursos, as como los pacientes capaces de ayudar en el cuidado de los catteres.

El objetivo de un programa efectivo de prevencin debe ser la eliminacin de las CRBSI de todas las reas de cuidados del paciente. Aunque ste es el reto y los pro-gramas han tenido xito, la eliminacin sostenida requiere un esfuerzo continuo. El


objetivo de las medidas debatidas en este documento es reducir la incidencia tanto como sea posible, dadas la poblacin de pacientes especficos atendida, la presencia universal de microorganismos en el entorno humano, y las limitaciones de las actuales estrategias y las tecnologas.

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ndice de recomendaciones

Educacin, formacin y dotacin del personal1. Educar al personal sanitario con las indicaciones para el uso de catteres intra-

vasculares, los procedimientos adecuados para su insercin y mantenimiento, y las adecuadas medidas de control de la infeccin para prevenir las infecciones relacionadas con catteres intravasculares (7-15). Categora IA.

2. Evaluar peridicamente el conocimiento y el cumplimiento de las instrucciones en todas aquellas personas que implantan y manejan catteres intravasculares (7-15). Categora IA.

3. Designar slo personal formado que demuestre competencia en la insercin y el mantenimiento de catteres intravasculares perifricos y centrales (14-28).

4. Garantizar unos niveles adecuados para el personal de enfermera adscrito a las UCI. Estudios de observacin sugieren que muchas enfermeras no especializa-das o una proporcin elevada de pacientes por enfermera se asocian a CRBSI en las UCI donde las enfermeras tratan pacientes con CVC (29-31). Categora IB.

Seleccin de catteres y lugares de insercin

Catteres perifricos y de va media

1. En los adultos, se escoger un punto en una extremidad superior para la inser-cin del catter. Hay que reubicar en una extremidad superior cualquier catter insertado en una extremidad inferior lo antes posible. Categora II.


2. En los nios, se pueden usar las extremidades superiores o inferiores, o el cuero cabelludo (neonatos o lactantes) como sitios de insercin de un catter (32-33). Categora II.

3. Seleccionar los catteres en funcin del objetivo buscado y de la duracin pre-vista de uso, de las complicaciones infecciosas o no infecciosas conocidas (p. ej., flebitis e infiltracin), y de la experiencia de los manipuladores de los catteres (33-35). Categora IB.

4. Evitar el uso de agujas de acero para la administracin de lquidos y medica-ciones que pudieran provocar necrosis de los tejidos en caso de extravasacin (67,68). Categora IA.

5. Utilizar un catter de va media o PICC, en lugar de uno corto perifrico, cuando se prev que la duracin del tratamiento intravenoso superar los 6 das. Cate-gora II.

6. Evaluar el sitio de insercin del catter diariamente, mediante palpacin a tra-vs del apsito, con el fin de averiguar la sensibilidad, o mediante inspeccin, si se utiliza un apsito transparente. Los apsitos de gasa y opacos no se de-ben quitar si el paciente no presenta signos clnicos de infeccin. Si el pacien-te presenta sensibilidad local u otros signos de posible CRBSI, se deber quitar el apsito opaco para efectuar una inspeccin visual del sitio. Categora II.

7. Quitar el catter venoso perifrico si el paciente presenta signos de flebitis (ca-lor, sensibilidad, eritema y cordn venoso palpable), infeccin o mal funciona-miento del catter (36). Categora IB.

Catteres venosos centrales

1. Sopesar los riesgos y las ventajas de colocar un dispositivo venoso central en un sitio recomendado para reducir las complicaciones infecciosas frente a los ries-gos de complicaciones mecnicas (p. ej., neumotrax, puncin de la arteria sub-clavia, laceracin de la vena subclavia, estenosis de la vena subclavia, hemot-rax, trombosis, embolia gaseosa y mala colocacin del catter) (37-53). Catego- ra IA.

2. Evitar el uso de la vena femoral para el acceso venoso central en pacientes adul-tos (38, 50, 51, 54). Categora IA.

3. Usar un punto subclavio, en lugar de un punto yugular o femoral, en los pacien-tes adultos para minimizar el riesgo de infeccin al colocar un CVC no tunelizado (50-52). Categora IB.


4. No se puede hacer ninguna recomendacin en cuanto al lugar preferible de insercin para minimizar el riesgo de infeccin de un CVC tunelizado (61-63). Punto no resuelto.

5. Evitar la regin subclavia en pacientes en hemodilisis y en pacientes con enfer-medad renal avanzada, para evitar la estenosis de la vena subclavia (53, 55-58). Categora IA.

6. Usar una fstula o un injerto en pacientes con insuficiencia renal crnica en lu-gar de un CVC para un acceso permanente para dilisis (59). Categora IA.

7. Usar gua ecogrfica para colocar catteres venosos centrales (si esta tecnolo-ga est disponible), para reducir el nmero de intentos de canulacin y com-plicaciones mecnicas. La gua ecogrfica debe ser utilizada slo por personal totalmente formado en esa tcnica (60-64). Categora IB.

8. Utilizar un CVC con el nmero mnimo de puertos o luces/aberturas esenciales para el tratamiento del paciente (251-254). Categora IB.

9. No puede hacerse ninguna recomendacin sobre el uso de una luz designada para la nutricin parenteral. Punto no resuelto.

10. Quitar rpidamente cualquier catter intravascular que ya no sea imprescindi-ble (69-72). Categora IA.

11. Cuando no pueda asegurarse el cumplimiento de la tcnica asptica (p. ej., cat-teres insertados durante una urgencia mdica), se reemplazar tan pronto como sea posible, por ejemplo, en 48 horas (37, 73-76). Categora IB.

Higiene de las manos y tcnica asptica

1. Seguir los procedimientos de higiene de las manos, lavando las manos con jabn convencional con antisptico y agua, o bien con masajes de manos a base de al-cohol (ABHR). Efectuar higiene de las manos antes y despus de manipular sitios de insercin de catteres, y tambin antes y despus de insertar, reemplazar, acceder, reparar o colocar un apsito en un catter intravascular. La palpacin del sitio de insercin no debe hacerse despus de la aplicacin de antisptico, salvo que se mantenga la tcnica asptica (12, 77-79). Categora IB.

2. Mantener la tcnica asptica para la insercin y el cuidado de catteres intra-vasculares (37, 73, 74, 76). Categora IB.

3. Utilizar guantes limpios, en lugar de guantes estriles, en caso de insercin de catteres intravasculares perifricos, si no se toca el punto de acceso despus de la aplicacin de antispticos cutneos. Categora IC.


4. Utilizar guantes estriles para la insercin de catteres arteriales, centrales y de va media (37,73, 74, 76). Categora IA.

5. Utilizar guantes y campo estriles cuando se realiza un cambio sobre gua. Ca-tegora II.

6. Utilizar guantes limpios o estriles cuando se cambie el apsito de catteres intravasculares. Categora IC.

Precauciones de mxima barrera estril

1. Utilizar las mximas precauciones de barrera estril, incluyendo el uso de gorro, mascarilla, bata estril, guantes estriles y un pao quirrgico de cuerpo entero estril para la insercin de CVC, PICC o para el cambio sobre gua (14, 75, 76).Categora IB.

2. Usar una manga/funda estril para proteger los catteres arteriales pulmona-res durante la insercin (81). Categora IB.

Preparacin de la piel

1. Preparar la piel limpia con un antisptico de alcohol al 70%, tintura de yodo, un yodforo o clorhexidina antes de la insercin de un catter venoso perifrico (82). Categora IB.

2. Preparar la piel limpia con una preparacin de >0,5% de clorhexidina con al-cohol antes de la insercin de un catter venoso central y de un catter arte-rial perifrico, y durante los cambios de apsito. Si existe contraindicacin a la clorhexidina, pueden usarse como alternativas tintura de yodo, un yodforo o alcohol al 70% (82, 83). Categora IA.

3. No se han realizado comparaciones entre el uso de preparados de clorhexidina con alcohol y povidona yodada en alcohol para preparar la piel limpia. Punto no resuelto.

4. No se puede hacer ninguna recomendacin sobre la seguridad o eficacia de la clorhexidina en lactantes menores de 2 meses. Punto no resuelto.

5. Antes de colocar el catter, deben autorizarse antispticos para secar de acuer-do con la recomendacin del fabricante (82-83). Categora IB.

Regmenes de apsitos en el sitio de insercin del catter

1. Utilizar una gasa estril o un apsito estril, transparente y semipermeable para cubrir el sitio del catter (84-87). Categora IA.


2. Si el paciente es diafortico o si el sitio presenta hemorragia o rezuma, usar un apsito de gasa hasta que se resuelva (84-85). Categora II.

3. Sustituir el apsito del sitio de insercin del catter si se humedece, se afloja o est visiblemente sucio (88, 89). Categora IB.

4. No usar pomadas ni cremas antibiticas tpicas en los sitios de insercin, salvo para catteres de dilisis, por su potencial para promover las infecciones fngi-cas y la resistencia antimicrobiana (88, 89). Categora IB.

5. No sumergir el catter o el sitio del catter en agua. Se permite una ducha si se pueden tomar precauciones para reducir la probabilidad de introducir grmenes en el catter (p. ej., si el catter y el dispositivo de conexin estn protegidos con un recubrimiento impermeable durante la ducha) (90-02). Categora IB.

6. Cambiar los apsitos utilizados en los sitios de insercin de CVC de corta dura-cin cada 2 das en caso de apsitos de gasa. Categora II.

7. Cambiar los apsitos transparentes utilizados en los sitios de insercin de CVC de corta duracin al menos cada 7 das, excepto en aquellos pacientes peditri-cos en los que el riesgo de mover el catter sea mayor que las ventajas deriva-das del cambio de apsito (87, 93). Categora IB.

8. Cambiar los apsitos transparentes utilizados en los sitios de insercin de CVC tunelizados o implantados no ms de una vez a la semana (salvo que est sucio o flojo) hasta que el sitio de insercin haya cicatrizado. Categora II.

9. No se puede hacer ninguna recomendacin en cuanto a la necesidad de usar apsito en la salida bien cicatrizados en los CVC de larga duracin con mangui-tos y tunelizados. Punto no resuelto.

10. Asegurar la compatibilidad de la piel del paciente con el material del catter (94, 95). Categora IB.

11. Usar una funda estril para todos los catteres arteriales pulmonares. Categora IB.12. Usar un apsito de esponja de clorhexidina para catteres temporales de corta

duracin en pacientes de ms de 2 meses de edad si la tasa de CLABSI no dis-minuye a pesar de cumplir con las medidas bsicas de prevencin, incluyendo la educacin y formacin, uso adecuado de la clorhexidina para la esterilizacin de la piel y Categora IB.

13. No se hace recomendacin de otros tipos de apsitos con clorhexidina. Punto no resuelto.

14. Controlar visualmente los sitios de insercin de los catteres cuando se cambie el apsito, o al tacto a travs del apsito intacto, de forma peridica, depen-


diendo de la situacin clnica de cada paciente. Si los pacientes padecen alguna sensibilidad en el sitio de insercin, fiebre sin origen evidente u otras manifes-taciones que pudieran sugerir una infeccin local o BSI, debe retirarse el apsi-to para permitir el examen del sitio (99-100). Categora IB.

15. Animar a los pacientes a comunicar al personal sanitario cualquier cambio o molestia percibidos en el sitio de insercin del catter. Categora II.

Higiene del paciente

Usar un lavatorio de clorhexidina al 2% en la limpieza diaria de la piel para redu-cir las CRBSI (102-104). Categora II.

Soportes de seguridad del catter

Usar un dispositivo de seguridad sin suturas para reducir el riesgo de infeccin por catteres intravasculares (105). Categora II.

Catteres y manguitos impregnados de antimicrobiano/antisptico

Usar un CVC impregnado de clorhexidina/sulfadiazina de plata o minociclina/rifampicina en los pacientes cuyo catter permanecer previsiblemente en su sitio ms de 5 das si, despus de implementar con xito una estrategia global para reducir el ndice de CRBSI, ste no disminuye. La estrategia global debe incluir al menos los siguientes tres componentes: formar a las personas que insertan y mantienen catteres, usar precauciones estriles mximas y emplear una preparacin de clorhexidina con alcohol superior al 0,5% para la antisepsia cutnea durante la insercin del CVC (10-113). Categora IA.

Profilaxis antibitica sistemtica

No administrar profilaxis antimicrobiana sistemtica de forma rutinaria antes de la insercin o durante el uso de un catter intravascular para evitar la colo-nizacin del catter o las BSI (114). Categora IB.

Pomadas antispticas/antibiticas

Usar pomada antisptica de povidona yodada o bacitracina/graminicina/poli-mixina B en el punto de salida del catter de hemodilisis despus de la inser-cin de ste y al final de cada sesin de dilisis, slo si esta pomada no interac-


ta con el material del catter de hemodilisis, segn las recomendaciones del fabricante (59, 115-119). Categora IB.

Profilaxis mediante sellado antibitico, enjuague antimicrobiano del catter y profilaxis por bloqueo del catter

Usar solucin antimicrobiana de bloqueo en pacientes con catteres de larga duracin y antecedentes de mltiples CRBSI a pesar de observarse al mximo la tcnica asptica (120-138). Categora II.

Anticoagulantes

No usar de forma sistemtica tratamiento anticoagulante para reducir el riesgo de infeccin relacionada con el catter en la poblacin general (139). Catego- ra II.

Sustitucin de catteres perifricos y de va media

1. No hay necesidad de sustituir los catteres perifricos con una frecuencia su-perior a 72-96 horas para reducir el riesgo de infeccin y flebitis en los adultos (36, 140, 141). Categora IB.

2. No hay recomendacin en cuanto a la sustitucin de catteres perifricos en los adultos, salvo cuando est clnicamente indicado (142-144). Punto no resuelto.

3. Sustituir los catteres perifricos en los nios slo cuando est clnicamente indicado (32, 33). Categora IB.

4. Sustituir los catteres de va media slo cuando exista indicacin especfica. Categora II.

Sustitucin de catteres venosos centrales, incluidos PICC y catteres de hemodilisis

1. No sustituir sistemticamente CVC, PICC, catteres de hemodilisis ni catteres arteriales pulmonares para prevenir las infecciones relacionadas con catteres. Categora IB.

2. No retirar un CVC o un PICC slo por la aparicin de fiebre. Usar un diagnstico clnico para evaluar la pertinencia de quitar el catter, dependiendo de si la infeccin se declara en otro sitio o si se sospecha de una fiebre de causa no infecciosa. Categora II.


3. No usar sistemticamente cambios de gua en los catteres no tunelizados para prevenir la infeccin. Categora IB.

4. No usar cambios de gua para sustituir un catter no tunelizado sospechoso de infeccin. Categora IB.

5. Usar el cambio de gua para reemplazar un catter no tunelizado que no funcio-na bien si no hay evidencia de infeccin. Categora IB.

6. Usar guantes estriles nuevos antes de manipular un nuevo catter cuando se realicen cambios de gua. Categora II.

Catteres umbilicales1. Quitar y no reponer los catteres arteriales umbilicales si aparece cualquier sig-

no de CRBSI, insuficiencia vascular en las extremidades inferiores o trombosis (145). Categora II.

2. Quitar y no reemplazar catteres venosos umbilicales si aparece cualquier signo de CRBSI o de trombosis (145). Categora II.

3. No se puede hacer ninguna recomendacin sobre intentar rescatar un catter umbilical administrando antibitico a travs del mismo. Punto no resuelto.

4. Limpiar el sitio de la insercin umbilical con un antisptico antes de la insercin del catter. Evitar la tintura de yodo por sus posibles efectos sobre la glndula tiroidea del neonato. Se pueden utilizar otros productos que contienen yodo (p. ej., povidona yodada) (146-150). Categora IB.

5. No usar pomadas o cremas antibiticas tpicas en los puntos de insercin de los catteres umbilicales por su potencial para promover las infecciones fngicas y la resistencia antimicrobiana (88-89). Categora IA.

6. Aadir dosis bajas de heparina (0,25-1,0 UI/ml) al lquido de infusin a travs de los catteres arteriales umbilicales (151-153). Categora IB.

7. Retirar los catteres umbilicales lo antes posible cuando ya no se necesiten o cuando se observa algn signo de insuficiencia vascular en las extremidades in-feriores. En condiciones ptimas, los catteres arteriales umbilicales no deben permanecer ms de 5 das (145-154). Categora II.

8. Los catteres venosos umbilicales se tienen que retirar lo antes posible cuando ya no se necesiten, pero se pueden emplear hasta durante 14 das si se manipu-lan de forma asptica (155, 156). Categora II.

9. Un catter umbilical puede sustituirse si funciona mal y no hay otra indicacin para su retirada, y la duracin total no es superior a 5 das, para un catter arterial umbilical, o 14 das, para un catter venoso umbilical. Categora II.


Catteres arteriales perifricos y dispositivos de monitorizacin de la presin para pacientes adultos y nios

1. En los adultos, usar preferentemente como sitio de insercin las zonas radial, braquial o dorsal del pie frente a las zonas femoral o axilar, para reducir el riesgo de insercin (46, 47, 157, 158). Categora IB.

2. En los nios, no se debe usar el rea braquial. Son preferibles las zonas como la radial, dorsal del pie y tibial posterior frente a la femoral o la axilar (46). Catego- ra II.

3. Deben usarse, como mnimo, gorro, mascarilla, guantes estriles y un pequeo delantal estril durante la insercin de un catter arterial perifrico (47, 158, 159). Categora IB.

4. Durante la insercin de un catter en la arteria axilar o femoral, deben tomarse las precauciones de mxima barrera estril. Categora II.

5. Se sustituirn los catteres arteriales slo cuando haya indicacin clnica. Catego- ra II.

6. Extraer el catter arterial en cuanto no sea ya necesario. Categora II.7. Usar conjuntos de transductor desechables, en lugar de reutilizables, cuando

sea posible (160-164). Categora IB.8. No cambiar de forma sistemtica los catteres arteriales para evitar las infec-

ciones relacionadas con stos (165, 166, 167, 168). Categora II. 9. Reemplazar los transductores desechables o reutilizables a intervalos de 96 ho-

ras. Cambiar los otros componentes del sistema (incluyendo las tuberas, el dis-positivo de enjuague continuo y la solucin de enjuague) al mismo tiempo que se reemplaza el transductor (37, 161). Categora IB.

10. Mantener estriles todos los componentes del sistema de vigilancia de presin (incluidos los dispositivos de calibracin y la solucin de enjuague) (169-171). Categora IA.

11. Minimizar el nmero de manipulaciones y accesos al sistema de vigilancia de presin. Usar un sistema de enjuague cerrado (p. ej., enjuague continuo) en lugar de un sistema abierto (p. ej., uno que requiera una jeringuilla y llave de paso) para mantener la permeabilidad de los catteres de vigilancia de presin (272, 278). Categora II.

12. Cuando se accede al sistema de vigilancia de presin a travs de un diafragma en lugar de una llave de paso, limpiar el diafragma con un antisptico apropiado antes de acceder al sistema (163). Categora IA.


13. No administrar soluciones que contengan glucosa ni lquidos de nutricin paren-teral a travs del circuito de vigilancia de presin (163, 173, 174). Categora IA.

14. Esterilizar los transductores reutilizables de acuerdo con las instrucciones del fa-bricante cuando no es posible usar los desechables (163, 173-176). Categora IA.

Cambio de los sistemas de administracin

1. En los pacientes que no estn recibiendo sangre, hemoderivados ni emulsio-nes lipdicas, sustituir los sistemas de administracin usados continuamente, incluyendo los secundarios y los dispositivos adicionales, con una frecuencia superior a la de intervalos de 96 horas (177), pero al menos cada 7 das (178-181). Categora IA.

2. No puede hacerse ninguna recomendacin sobre la frecuencia de reemplazo de los sistemas de administracin usados intermitentemente. Punto no resuelto.

3. No puede hacerse ninguna recomendacin sobre la frecuencia de reemplazo de las agujas de accesos a puertos subcutneos. Punto no resuelto.

4. Cambiar los sistemas utilizados para administrar sangre, hemoderivados o emulsiones lipdicas (las combinadas con aminocidos y glucosa segn una mez-cla de 3:1 o con infusin separada) a las 24 horas del inicio de la infusin (182-185). Categora IB.

5. Cambiar los sistemas utilizados para administrar infusiones de propofol cada 6 o 12 horas, al cambiar el vial, segn las recomendaciones del fabricante (186). Categora IA.

6. No puede hacerse ninguna recomendacin sobre cunto tiempo puede perma-necer en el sitio una aguja usada para acceso a puertos subcutneos. Punto no resuelto.

Sistemas de catter intravascular sin aguja

1. Cambiar los componentes sin aguja al menos con la misma frecuencia que los sistemas de administracin. No se obtienen beneficios por cambiar stos con una frecuencia superior a cada 72 horas (39, 187-193). Categora II.

2. Cambiar los conectores de las agujas con una frecuencia superior a cada 72 horas o de acuerdo con las instrucciones del fabricante, con el propsito de reducir las tasas de infeccin (187, 189, 192, 193). Categora II.

3. Asegurarse de que todos los componentes del sistema sean compatibles para minimizar fugas y roturas mnimas en el sistema (194). Categora II.


4. Minimizar los riesgos de contaminacin limpiando el puerto de acceso con un antisptico apropiado (clorhexidina, povidona yodada, un yodforo o alcohol al 70%) y accediendo al puerto slo con dispositivos estriles (189, 192, 194-196). Categora IA.

5. Usar un sistema sin agujas para acceder a la tubera intravenosa. Categora IC.6. Cuando se usan sistemas sin agujas, es preferible una vlvula con tabique di-

visorio a otras vlvulas mecnicas, debido al mayor riesgo de infeccin con las mecnicas (197-200). Categora II.

Mejora de la actuacin

Usar iniciativas de mejora especfica del hospital o basada en la colaboracin, en las que estrategias multifacticas se integran para cumplir mejor con las prcticas de las recomendaciones basadas en evidencias (15, 69, 70, 201-205). Categora IB.

23

Antecedentes

Terminologa y estimacin de riesgoLa terminologa usada para identificar los diferentes tipos de catteres es confusa, porque muchos investigadores y mdicos usan diferentes aspectos del catter como referencia informal. Un catter puede ser diseado para el tipo de vaso sanguneo que ocupa (p. ej., venoso perifrico, o arterial); su amplitud de vida til (p. ej., temporal o de corta duracin frente a permanente o de larga duracin); su lugar de insercin (p. ej., catter central insertado perifricamente (PICC), perifrico, y perifrico subclavio, femoral, yugular interno); su recorrido desde la piel hasta el vaso sanguneo (p. ej., con apertura de un tnel o sin apertura de tnel); su longitud fsica (p. ej., largo o corto); al-guna caracterstica especial del catter (p. ej., la presencia o ausencia de un manguito, la impregnacin con heparina, antibiticos o antispticos, y el nmero de aberturas/luces). Para definir con precisin el tipo especfico de catter, deben describirse todos estos aspectos (Tabla 1).

De igual modo, los trminos usados para describir las infecciones relacionadas con catteres intravasculares tambin pueden resultar confusos, porque las infecciones del torrente sanguneo relacionadas con el catter (CRBSI) y las infecciones del torren-te sanguneo relacionadas con la va central a menudo se intercambian, aunque el sig-nificado es distinto.

CRBSI es una definicin clnica, usada cuando se diagnostica y se trata a los pa-cientes, que requiere pruebas analticas especficas que identifican rigurosamente el catter como fuente de la BSI. Normalmente, no se usa con objetivos de vigilancia. A menudo es problemtico establecer con precisin si una BSI es una CRBSI debido a


Tabla 1. Catteres utilizados para acceso venoso y arterialTipo de cateter Sitio de entrada Longitud Comentarios

Catter venoso perifrico

Normalmente se inserta en manos y antebrazos < 7,6 cm Flebitis por uso prolongado; raras veces asociado a infeccin sangunea Catter arterial perifrico

Normalmente se inserta en la arteria radial; puede colocarse en la arteria femoral, axilar, braquial o tibial posterior < 7,6 cm Bajo riesgo de infeccin; raras veces asociado a infeccin sangunea

Catter de va media

Insertado va fosa antecubital, en la arteria baslica proximal o vena ceflica; no entra en venas centrales, catteres perifricos 7,6 a 20 cm Se han documentado reacciones anafilcticas con catteres fabricados con hidrogel elastmero; menor tasa de flebitis que los catteres perifricos cortos

Catter venoso central no tunelizado

Insercin percutnea en venas centrales (subclavia, yugular interna o femoral) 8 cm dependiendo del tamao del pacienteCuenta para la mayora de las BRC

Catter de arteria pulmonar

Insertadas a travs de un introductor de tefln introducido en una vena central (subclavia, yugular o femoral) 30 cm dependiendo del tamao del paciente

Normalmente con heparina, tasas de BRC similares a las del CVC; se prefiere el sitio de la subclavia para reducir el riesgo de infeccin Catter venoso central insertado perifricamente (PICC)

Insertado en venas baslica, ceflica o braquial; entra en la vena cava 20 cm dependiendo del tamao del paciente

Bajas tasas de infeccin que los CVC no tunelizados Catter venoso central tunelizado

Implantado en las venas subclavia, yugular interna o femoral 8 cm dependiendo del tamao del pacienteEl manguito inhibe la migracin de microorganismos; menores tasa de infeccin que los CVC no tunelizados

Catter totalmente implantable

Tunelizado bajo la piel con un puerto subcutneo al que se accede con agujas; implantado en la vena subclavia o en la yugular interna 8 cm dependiendo del tamao del paciente

Bajo riesgo de BRC; mejora la imagen del paciente de s mismo. No es necesario cuidado local del catter; se requiere ciruga para su retirada Catter umbilical Insertado en la arteria o la vena umbilicales 6 cm dependiendo del tamao del paciente

Riesgo de BRC similar con catteres colocados en la vena o la arteria umbilicales


las necesidades clnicas del paciente (el catter no siempre se retira), la disponibilidad limitada de mtodos microbiolgicos (muchos laboratorios usan cultivos cualitativos o tiempo diferencial de positivo) y al cumplimiento de los procedimientos por el per-sonal de cuidados directos (el etiquetado debe ser preciso). Se usan a menudo defi-niciones ms simples con propsitos de vigilancia. Por ejemplo, CLABSI es un trmino usado por la red de Seguridad Sanitaria Nacional (NHSN) del CDC (informacin NHSN CLABSI: https://www.cdc.gov/nhsn/psc_da.html). Una CLABSI es una BSI primaria en un paciente que tuvo colocada una va central en las 48 horas anteriores al desarrollo de la BSI, y no se trata de torrente sanguneo relacionado con una infeccin en otro si-tio. Sin embargo, puesto que algunas BSI son secundarias con respecto a otras fuentes distintas a la va central (p. ej., pancreatitis, mucositis) que pueden no ser fcilmente reconocibles, la definicin de vigilancia de la CLABSI puede sobrevalorar la verdadera incidencia de la CRBSI.

Epidemiologa y microbiologa en pacientes adultos y nios Los ndices nacionales estimados de CLABSI estn disponibles a travs de la NHSN del CDC, un sistema de vigilancia para las infecciones asociadas a los cuidados sanitarios, y se encuentran disponibles en la web: http://www.cdc.gov/nhsn/dataStat.html. Un artculo reciente destaca los datos de 1.545 hospitales en 48 estados y el distrito de Columbia, que monitorizan las infecciones en una o ms UCI y no UCI (p. ej., reas de cuidados de pacientes, salas) (207). Dado que los ndices de BSI estn influidos por fac-tores relacionados con el paciente, como la gravedad del tipo de enfermedad (p. ej., quemaduras de tercer grado o tras ciruga cardaca), por factores relacionados con el catter (como la situacin bajo la que el catter fue colocado y el tipo de catter) y por factores institucionales (p. ej., el tamao de la cama, la filiacin acadmica), los ndices ajustados por riesgo pueden utilizarse como referentes con los que los hospitales pue-den hacer comparaciones entre instalaciones y tambin en el propio centro.

Los patgenos causantes ms frecuentes siguen siendo los estafilocos coagulasa negativos, Staphylococcus aureus, enterococos y especies de Candida (208). Los bacilos gramnegativos presentes al 19% y CLABSI al 21% informados al CDC (209) y la base de datos de Vigilancia y Control de Patgenos de importancia epidemiolgica (SCOPE), respectivamente (208).

Para todos los patgenos habituales causantes de CLABSI, la resistencia antimicro-biana es un problema, particularmente en las UCI. Aunque Staphylococcus aureus re-sistente a la meticilina (MRSA) supone actualmente ms del 50% de todos aislados


de Staphylococcus aureus obtenidos en las UCI, la incidencia de CLABSI causadas por MRSA ha disminuido en los ltimos aos, quiz como resultado de los esfuerzos pre-ventivos (210). En los bacilos gramnegativos, la resistencia antimicrobiana a las cefalos-porinas de tercera generacin en Klebsiella pneumoniae y E. coli ha aumentado signifi-cativamente, y Pseudomonas aeruginosa presenta resistencia a imipenem y ceftazidi-ma (209). Candida spp es cada vez ms resistente a fluconazol.

PatogeniaHay cuatro rutas reconocidas para la contaminacin de los catteres: 1) migracin de los microorganismos de la piel desde el lugar de la insercin a la marca cutnea del catter y a lo largo de la superficie de ste con la colonizacin de la punta del catter; sta es la ruta ms comn de infeccin en los catteres de corta duracin (37, 211, 212); 2) contaminacin directa del catter o del cono de ste por contacto con manos, lquidos o dispositivos contaminados (213, 214); 3) menos frecuentemente, los catte-res pueden resultar colonizados por siembra hematgena desde otro foco de infeccin (215); y 4) raramente la contaminacin del infundido podra causar una CRBSI (216).

Son determinantes patgenos importantes de la CRBSI: 1) el material del que est fabricado el dispositivo; 2) factores del husped, consistentes en la unin de protenas, como la fibrina y la fibronectina, que forman una cubierta alrededor del catter (217); y 3) factores de virulencia intrnseca del microorganismo infectante, incluyendo el pol-mero extracelular (EPS) producido por los microorganismos adherentes (218). Algunos materiales del catter tambin tienen irregularidades en su superficie que favorecen la adherencia microbiana de ciertas especies (p. ej., S. epidermidis y C. albicans) (219, 220). Los catteres fabricados de estos materiales son especialmente vulnerables a la colonizacin microbiana y la posterior infeccin. Debido a la formacin de la cubierta de fibrina, los catteres de elastmero se asocian a un mayor riesgo de infecciones del catter que los de poliuretano (217). Por otro lado, la formacin de una biopelcula por C. albicans ocurre ms fcilmente en catteres con superficies de elastmero de sili-cona y en los de poliuretano (219). La modificacin de las propiedades de la superficie de material biolgico se ha demostrado que influye en la capacidad de C. albicans para formar una biopelcula (220). Adems, ciertos materiales del catter son ms trombo-gnicos que otros, una caracterstica que tambin podra predisponer a la colonizacin e infeccin del mismo (221, 222). Esta asociacin lleva a insistir en la prevencin de los trombos relacionados con catter como un mecanismo adicional para reducir la CRBSI (223, 224).


Las propiedades de adherencia de un microorganismo concreto, en relacin con los factores del hospedador, tambin son importantes en la patogenia de las CRBSI. Por ejemplo, S. aureus puede adherirse a las protenas del hospedador (p. ej., fibringeno, fibronectina) comnmente presentes en los catteres a travs de factores aglutinan-tes (ClfA y ClfB) que se unen a las protenas adhesinas (217, 222, 225, 226). Adems, la adherencia aumenta por la produccin, por parte de ciertos microorganismos como estafilococos coagulasa negativos (227, 228) especies S. aureus (229), Pseudomonas aeruginosa (230) y Candida (231), de una sustancia polimrica extracelular (EPS) con-sistente sobre todo en un exopolisacrido que forma un estrato de biopelcula micro-biana (218, 232). Esta matriz de biopelcula est enriquecida por cationes metlicos di-valentes, como calcio, magnesio o hierro, que la convierten en un slido enclave en la que los microorganismos pueden autoembeberse (233-235). Esta biopelcula potencia la patogenicidad de varios microorganismos, permitindoles resistir a los mecanismos de defensa del hospedador (p. ej., actuando como una barrera para evitar captacin y muerte por leucocitos polimorfonucleares) o volvindolos menos susceptibles a los agentes antimicrobianos (p. ej., formando una matriz que sujeta los agentes antimi-crobianos antes de su contacto con la pared celular del microorganismo) o facilitando una poblacin de clulas persistentes tolerantes antimicrobianas metablicamente inactivas (228, 236, 237). Algunas especies de Candida, en presencia de lquidos que contienen glucosa, producen una capa similar a la de sus homlogas bacterianas, lo que explica posiblemente el aumento de BSI causadas por patgenos micticos entre los pacientes receptores de lquidos de nutricin parenteral (238).

Estrategias para la prevencin de infecciones relacionadas con el catter en pacientes adultos y nios

Educacin, formacin y dotacin del personal

Recomendaciones1. Educar al personal sanitario en lo relacionado con las indicaciones para el uso

de catteres intravasculares, procedimientos adecuados para su insercin y mantenimiento y adecuadas medidas de control de infeccin para prevenir las infecciones relacionadas con catteres intravasculares (7-15). Categora IA.

2. Evaluar el conocimiento y el cumplimiento de las instrucciones peridicamente en todas aquellas personas que insertan y manejan catteres intravasculares (7-15). Categora IA.


3. Designar slo personal formado, que demuestre competencia en la insercin y mantenimiento de catteres intravasculares perifricos y centrales (14-28). Categora IA.

4. Garantizar unos niveles adecuados para el personal de enfermera adscrito a las UCI. Estudios de observacin sugieren que muchas enfermeras no especializa-das o una proporcin elevada de pacientes por enfermera se asocian a CRBSI en las UCI donde las enfermeras tratan pacientes con CVC (29-31). Categora IB.

Revisin de la bibliografa

Los programas bien organizados que permiten a los proveedores de servicios sanitarios llegar a tener una adecuada formacin, y proporcionar, monitorizar y evaluar cuidados son crticos para el xito de este esfuerzo. Informes que abarcan las cuatro dcadas an-teriores han demostrado con consistencia que el riesgo de infeccin se reduce siguiendo la normalizacin de cuidados aspticos (7, 12, 14, 15, 239-241), y que la insercin y el mantenimiento de catteres intravasculares por personal inexperto podra incrementar el riesgo de colonizacin del catter y CRBSI (15, 242). Los "equipos intravenosos" han de-mostrado efectividad inequvoca en la reduccin de la incidencia de CRBSI, complicacio-nes asociadas y costes (16-26). Adicionalmente, el riesgo de infeccin aumenta cuando el personal de enfermera se reduce por debajo del nivel crtico (30).

Seleccin de catteres y lugares de insercin

Catteres perifricos y de va media

Recomendaciones

1. En los adultos, usar un sitio en una extremidad superior para la insercin del catter. Reubicar cualquier catter insertado en una extremidad inferior en una extremidad superior lo antes posible. Categora II.

2. En los pacientes peditricos, se pueden usar las extremidades superiores o infe-riores, o el cuero cabelludo (neonatos o lactantes) como sitios de insercin de un catter (32-33). Categora II.

3. Seleccionar los catteres en funcin del objetivo buscado y de la duracin de uso prevista, de las complicaciones infecciosas o no infecciosas conocidas (p. ej., flebitis e infiltracin), y de la experiencia de los profesionales que implanta los catteres (33-35). Categora IB.


4. Evitar el uso de agujas de acero para la administracin de lquidos y medica-ciones que pudieran causar necrosis de los tejidos en caso de extravasacin (67,68). Categora IA.

5. Utilizar un catter de va media o PICC en lugar de uno corto perifrico cuando se prev que la duracin del tratamiento intravenoso supere los 6 das. Categora II.

6. Evaluar el sitio de insercin del catter diariamente, mediante palpacin a tra-vs del apsito con el fin de averiguar la sensibilidad, o mediante inspeccin, si se utiliza un apsito transparente. Los apsitos de gasa y opacos no se de-ben quitar si el paciente no presenta signos clnicos de infeccin. Si el paciente presenta sensibilidad local u otros signos de posible CRBSI, se deber quitar el apsito opaco para efectuar una inspeccin visual de la zona. Categora II.

7. Quitar el catter venoso perifrico si el paciente presenta signos de flebitis (ca-lor, sensibilidad, eritema y cordn venoso palpable), infeccin o mal funciona-miento del catter (36). Categora IB.

Catteres venosos centrales

Recomendaciones

1. Sopesar los riesgos y las ventajas de colocar un dispositivo venoso central en un sitio recomendado para reducir las complicaciones infecciosas contra los riesgos de complicaciones mecnicas (p. ej., neumotrax, puncin arterial sub-clavia, laceracin de la vena subclavia, estenosis de la vena subclavia, hemot-rax, trombosis, embolia gaseosa y mala colocacin del catter) (37-53). Catego- ra IA.

2. Evitar usar la vena femoral para el acceso venoso central en pacientes adultos (38, 50, 51, 54). Categora IA.

3. Usar un punto subclavio, en lugar de un sitio yugular o femoral, en los pacientes adultos para minimizar el riesgo de infeccin al colocar un CVC no tunelizado (50-52). Categora IB.

4. No se puede hacer ninguna recomendacin en cuanto al sitio preferible de in-sercin para minimizar el riesgo de infeccin de un CVC tunelizado (61-63). Pun-to no resuelto.

5. Evitar la regin subclavia en pacientes de hemodilisis y pacientes con enfer-medad renal avanzada, para evitar la estenosis de la vena subclavia (53, 55-58). Categora IA.


6. Usar una fstula o un injerto en pacientes con insuficiencia renal crnica en lu-gar de un CVC para un acceso permanente para dilisis (59). Categora IA.

7. Usar gua ecogrfica para colocar catteres venosos centrales (si esta tecnolo-ga est disponible) para reducir el nmero de intentos de canulacin y com-plicaciones mecnicas. La gua ecogrfica debe ser utilizada slo por personal totalmente formado en esa tcnica (60-64). Categora IB.

8. Utilizar un CVC con el nmero mnimo de puertos o luces/aberturas esenciales para el tratamiento del paciente (251-254). Categora IB.

9. No puede hacerse ninguna recomendacin sobre el uso de una luz/abertura designada para la nutricin parenteral. Punto no resuelto.

10. Quitar rpidamente cualquier catter intravascular que ya no sea imprescindi-ble (69-72). Categora IA.

11. Cuando no pueda asegurarse el cumplimiento de la tcnica asptica (p. ej., cat-teres insertados durante una urgencia mdica), reemplazarlo tan pronto como sea posible, por ejemplo, en 48 horas (37, 73-76). Categora IB.


El sitio en que se coloca un catter influye en el posterior riesgo de infeccin relaciona-da con el catter y flebitis. La influencia del lugar en el riesgo de infecciones por catter est relacionada en parte con el riesgo de tromboflebitis y la densidad de microflora local de la piel.

Como en los adultos, el uso de catteres venosos perifricos en pacientes peditricos puede complicarse con flebitis, extravasacin de la infusin/dosis e infeccin del catter (243). La localizacin del catter, la infusin intravenosa continua de lquidos de nutricin parenteral con emulsiones lipdicas y la duracin de la estancia en la UCI antes de la in-sercin del catter han aumentado los riesgos de flebitis en el paciente peditrico. Sin embargo, al contrario que en los adultos, el riesgo de flebitis en los nios no ha crecido con la duracin del cateterismo (243, 244).

La densidad de la microflora de la piel del sitio de insercin del catter es un factor de riesgo importante para CRBSI. Ni un solo estudio clnico ha comparado satisfactoria-mente las tasas de infeccin por catteres implantados en las venas yugular, subclavia y femoral. En estudios retrospectivos de observacin, los catteres insertados en la vena yugular interna normalmente se han asociado a mayores riesgos de colonizacin y CRBSI que los insertados en una subclavia (37-47). Hallazgos similares se lograron en neonatos en un nico estudio retrospectivo (245).


Se ha demostrado que los catteres femorales tienen ms colonizaciones que los colocados en subclavias y yugulares internas en los adultos, y en algunos estudios, ma-yores ndices de CLABSI (40, 45-47, 50, 51, 246). Los catteres femorales deben evitarse tambin, si es posible, pues estn asociados a un mayor riesgo de trombosis venosa profunda que los catteres en la yugular interna o en la subclavia (48-50, 53, 247). Un estudio (38) encontr que el riesgo de infeccin asociada a los catteres ubicados en la femoral se acenta en el paciente obeso. En contraste con los adultos, los estudios con pacientes peditricos han demostrado que los catteres en la femoral tienen una escasa incidencia de complicaciones mecnicas y podran tener un ndice de infeccin equivalente al de los catteres no femorales (248-251). As, en los pacientes adultos, se prefiere un sitio subclavio con objeto de controlar la infeccin, aunque otros factores (p. ej., la posibilidad de complicaciones mecnicas, el riesgo de estenosis de la vena subclavia, la habilidad de quien manipule el catter) deben considerarse cuando se decida dnde colocar el catter.

En dos metaanlisis, el uso de ecografa/ecografa bidimensional en tiempo real para la colocacin de CVC reduce sustancialmente las complicaciones mecnicas, y el nmero de intentos de canulacin necesaria y de intentos fallidos, comparado con la ubicacin referencia de la norma (60, 61).

La evidencia favorece el uso de la gua ecogrfica bidimensional sobre la gua con ecografa Doppler (60). La seleccin del sitio debe guiarse tambin por la comodidad del paciente, la habilidad para asegurarlo y el mantenimiento de asepsia, as como por fac-tores especficos del paciente (p. ej., catteres ya existentes, deformidades anatmicas, ditesis hemorrgica), riesgo relativo de complicaciones mecnicas (p. ej., sangrado y neumotrax), la disponibilidad de ecgrafo junto a la cama, la experiencia de la persona que inserta el catter y el riesgo de infeccin.

Los catteres deben insertarse lo ms lejos posible de las heridas abiertas. En un es-tudio, los insertados cerca de quemaduras abiertas (p. ej., 25 cm2 superpuesto sobre una herida) estuvieron 1,79 veces ms expuestos a ser colonizados, y 5,12 a asociarse a una bacteriemia, que los catteres insertados ms lejos de las heridas (252).

Tipo de material del catter. Los catteres de politetrafluoroetileno (tefln) o po-liuretano se han asociado a menos complicaciones por infeccin que los fabricados de cloruro de polivinilo o polietileno (36, 253, 254). Las agujas de acero usadas como alternativa a los catteres para el acceso venoso perifrico tienen la misma tasa de complicaciones que las de los catteres de tefln (33, 34). Sin embargo, el uso de agu-jas de acero se complica frecuentemente con la infiltracin de lquidos intravenosos


en los tejidos subcutneos, una posible complicacin grave si el lquido infundido es vesicante (34).

Higiene de las manos y tcnica asptica

Recomendaciones

1. Seguir procedimientos de higiene de las manos lavando stas con jabn con-vencional con antisptico y agua, o bien con masajes de manos a base de alco-hol (ABHR). Efectuar la higiene de manos antes y despus de manipular sitios de insercin de catteres, y tambin antes y despus de insertar, reemplazar, acceder, reparar o colocar un apsito en un catter intravascular. La palpacin del sitio de insercin no debe hacerse despus de la aplicacin de antisptico, salvo que se mantenga la tcnica asptica (12, 77-79). Categora IB.

2. Mantener la tcnica asptica para la insercin y el cuidado de catteres intra-vasculares (37, 73, 74, 76). Categora IB.

3. Utilizar guantes limpios en lugar de guantes estriles en el caso de la insercin de catteres intravasculares perifricos, si no se toca el sitio de acceso despus de la aplicacin de antispticos cutneos. Categora IC.

4. Utilizar guantes estriles para la insercin de catteres arteriales, centrales y de va media (37,73, 74, 76). Categora IA.

5. Utilizar guantes estriles nuevos antes de manipular un catter nuevo cuando se trabaje con gua. Categora II.

6. Llevar guantes limpios o estriles cuando se cambie el apsito de catteres in-travasculares. Categora IC.


La higiene de las manos antes de la insercin o el mantenimiento de un catter, com-binada con una tcnica asptica adecuada durante la manipulacin del mismo ofrecen proteccin contra la infeccin (12). La apropiada higiene de manos puede lograrse con el uso de productos a base de alcohol (255), o bien con agua, jabn y aclarado adecua-do (77). La tcnica asptica adecuada no requiere necesariamente guantes estriles para la insercin de catteres perifricos; puede usarse un par de guantes nuevos des-echables no estriles junto con la tcnica de "no tocar"/sin contacto para la insercin de catteres venosos perifricos. Se deben llevar guantes estriles para colocar cat-teres centrales, ya que es inviable la tcnica de "no tocar".


Precauciones de mxima barrera estril

Recomendaciones

1. Utilizar las mximas precauciones de barrera estril, incluyendo el uso de gorro, mascarilla, bata estril, guantes estriles y un pao quirrgico de cuerpo entero estril para la insercin de CVC, PICC o para el cambio de cable gua (14, 75, 76). Categora IB.

2. Usar una funda estril para proteger los catteres arteriales pulmonares duran-te la insercin (81). Categora IB.


Las precauciones de mxima barrera estril (MSB) consisten en llevar bata estril, guan-tes estriles y gorro, y usar un pao quirrgico de cuerpo entero (similar al usado en el quirfano) durante la colocacin de CVC. Las precauciones de mxima barrera estril durante la insercin de CVC se compararon con el uso de guantes estriles y un pequeo pao en un estudio controlado y aleatorizado. El grupo MSB tuvo menos episodios de colonizacin de ambos tipos (RR = 0,32, IC 95%, 0,10-0,96, p = 0,04) y (RR = 0,16, IC 95% 0,02-1,30, p = 0,06). Adems, en el grupo que usaba precauciones MSB las infecciones ocurrieron mucho ms tarde y fueron por microorganismos gramnegativos, ms que por grampositivos (76). Un estudio de catteres en la arteria pulmonar tambin demostr que el uso de las precauciones MSB disminuy el riesgo de infeccin (37). Otro estudio evalu un programa de formacin dirigido a prcticas de mejora del control de la in-feccin, especialmente las precauciones MSB. En este estudio, aument el uso de las precauciones MSB y disminuyeron las CRBSI (14). En un breve estudio se demostr la reduccin de colonizacin cutnea en el sitio de insercin cuando se usan MSB precau-ciones (OR = 3,40, IC 95% 1,32-3,67) (80).

Preparacin de la piel

Recomendaciones

1. Preparar la piel limpia con un antisptico (alcohol al 70%, tintura de yodo, un yodforo o clorhexidina) antes de la insercin de un catter venoso perifrico (82). Categora IB.

2. Preparar la piel limpia con una preparacin de clorhexidina con alcohol a >0,5% antes de la insercin de un catter venoso central y de un catter arterial peri-frico, y durante los cambios de apsito. Si existe alguna contraindicacin para


la clorhexidina, pueden usarse como alternativas: tintura de yodo, yodforo o alcohol al 70% (82, 83). Categora IA.

3. No se han realizado comparaciones entre el uso de preparados de clorhexidina con alcohol y povidona yodada en alcohol para preparar la piel limpia. Punto no resuelto.

4. No se puede hacer ninguna recomendacin sobre la seguridad o eficacia de la clorhexidina en lactantes menores de 2 meses. Punto no resuelto.

5. Antes de ubicar el catter, deben autorizarse antispticos para secar de acuer-do con la recomendacin del fabricante (82-83). Categora IB.


En dos estudios bien diseados que evaluaron el rgimen de antispticos cutneos con clorhexidina en comparacin con otro de povidona yodada o alcohol, para el cuidado del sitio de insercin de un catter intravascular, se han demostrado tasas ms bajas de colonizacin del catter o de CRBSI asociadas al preparado de clorhexidina (82, 83). La comparacin entre alcohol-gluconato de clorhexidina y alcohol-povidona yodada no se ha realizado. Cuando se compar la tintura de clorhexidina al 0,5% con povidona yodada al 10%, no se observaron diferencias en cuanto a colonizacin del catter ve-noso central (CVC) ni en cuanto a CRBSI (256). En un estudio de tres partes (gluconato de clorhexidina acuoso al 2% frente a povidona yodada al 10% frente a alcohol al 70%), el gluconato de clorhexidina acuoso al 2% tenda a disminuir las CRBSI comparado con la povidona yodada al 10% y el alcohol al 70% (82). Un metaanlisis de 4.143 catteres indic que la preparacin de clorhexidina reduca el riesgo de infeccin debida al cat-ter en un 49% (IC 95% 0,28-0,88) en relacin con la povidona yodada (257). Se dispone de un anlisis de decisin econmica basado en la evidencia el cual indic que el uso de clorhexidina, ms que el de povidona yodada, para los cuidados de los CVC hara de-crecer en un 1,6% la incidencia de CRBSI y en un 0,23% la incidencia de muertes, y que supondra un ahorro de 113$ por catter usado (258). Mientras que la clorhexidina se ha convertido en el antisptico estndar para la preparacin cutnea previa a la inser-cin de ambos catteres, central y venoso perifrico, la solucin de povidona yodada al 5% en alcohol al 70% se asoci a una reduccin de la colonizacin y de la infeccin relacionada con CVC, en comparacin con la povidona yodada acuosa al 10% (259).

Regmenes de apsitos en el sitio de insercin del catter

Recomendaciones1. Utilizar una gasa estril o un apsito estril, transparente y semipermeable,

para cubrir el sitio del catter (84-87). Categora IA.


2. Si el paciente suda o si el sitio presenta hemorragia o rezuma, usar un apsito de gasa hasta que se resuelva (84-85). Categora II.

3. Sustituir el apsito del sitio de insercin del catter si se humedece, se afloja o est visiblemente sucio (88, 89). Categora IB.

4. No usar ungentos o cremas antibiticas tpicas en los sitios de insercin, salvo para catteres de dilisis, por su posibilidad de promover infecciones fngicas y resistencia antimicrobiana (88, 89). Categora IB.

5. No sumergir el catter ni la zona del catter en agua. Se permitir una ducha si se pueden tomar precauciones para reducir la probabilidad de introducir microorga-nismos en el catter (p. ej., si el catter y el dispositivo de conexin estn protegi-dos con un recubrimiento impermeable durante la ducha) (90-102). Categora IB.

6. Cambiar los apsitos utilizados en los sitios de insercin de CVC de corta dura-cin cada 2 das si son apsitos de gasa. Categora II.

7. Cambiar los apsitos transparentes utilizados en los sitios de insercin de CVC de corta duracin al menos cada 7 das, excepto en aquellos pacientes peditri-cos en los que el riesgo de mover el catter sea mayor que las ventajas deri-vadas del cambio de apsito (87, 93). Categora IB.

8. No cambiar los apsitos transparentes utilizados en los sitios de insercin de CVC tunelizados o implantados ms de una vez a la semana (salvo que est sucio o flojo), hasta que el sitio de insercin haya cicatrizado. Categora II.

9. No se puede hacer ninguna recomendacin en cuanto a la necesidad de un apsito en sitios de salida bien cicatrizados en los CVC de larga duracin con manguito y tunelizados. Punto no resuelto.

10. Asegurar que el material del catter es compatible con el lugar de salida subcu-tnea en el paciente (94, 95). Categora IB.

11. Usar una funda estril para todos los catteres arteriales pulmonares. Categora IB.12. Usar un apsito de esponja de clorhexidina para catteres temporales de corta

duracin en pacientes de ms de 2 meses de edad si la tasa de CLABSI no de-crece a pesar de cumplir con las medidas bsicas de prevencin, incluyendo la educacin y formacin, el uso adecuado de clorhexidina para la antisepsia cu-tnea y MSB (93, 96-98). Categora IB.

13. No se hace recomendacin de otros tipos de apsitos con clorhexidina. Punto no resuelto.

14. Vigilar visualmente los sitios de insercin de los catteres cuando se cambie el apsito, o al tacto a travs del apsito intacto, de forma peridica, dependien-


do de la situacin clnica de cada paciente. Si los pacientes presentan alguna sensibilidad en el sitio de insercin, fiebre sin origen evidente u otras manifes-taciones que pudieran sugerir una infeccin local o una BSI, debe retirarse el apsito para permitir el examen de la zona (99-100). Categora IB.

15. Animar a los pacientes a comunicar al personal sanitario cualquier cambio o molestia percibidos en el sitio de insercin del catter. Categora II.


Los apsitos de poliuretano semipermeables y transparentes permiten la inspeccin visual continua del sitio del catter, y requieren cambios menos frecuentes que la gasa estndar y el esparadrapo. En el mayor estudio clnico controlado sobre regmenes de apsitos de catteres perifricos, se examin la morbilidad infecciosa asociada al uso de apsitos transparentes en aproximadamente 2.000 catteres perifricos (254). Los datos de este estudio indican que la tasa de colonizacin en los catteres con apsitos transparentes (5,7%) es comparable a la de los de gasa (4,6%), y que no existen diferen-cias clnicamente sustanciales en la incidencia de cada uno de los puntos del catter en cuanto a colonizacin o flebitis.

Adems, estos datos sugieren que los apsitos transparentes pueden permanecer ms tiempo sobre los catteres venosos perifricos, por la duracin de la insercin del catter, sin incrementar el riesgo de tromboflebitis (254).

En un metaanlisis se han valorado estudios que comparaban el riesgo de CRBSI usan-do apsitos transparentes frente a apsitos con gasa (260). El riesgo de CRBSI no difiere entre los grupos. La eleccin del apsito puede ser una cuestin de preferencia. Si rezuma sangre en el sitio de insercin del catter, es preferible un apsito de gasa. En otra revisin sistemtica de estudios controlados y aleatorizados comparando los apsitos de gasa y esparadrapo con los transparentes, no se encontraron diferencias significativas entre los tipos de apsito y CRBSI, colonizacin de la punta del catter o colonizacin de la piel (261).

Se han usado apsitos impregnados de clorhexidina para reducir el riesgo de CRBSI. En el mayor estudio clnico publicado hasta la fecha, controlado, aleatorizado y multicn-trico, comparando apsitos con esponjas impregnadas de clorhexidina frente a apsitos normalizados en pacientes de UCI, las tasas de BRSCI se redujeron incluso cuando las ta-sas de escenario de infeccin ya eran bajas. En este estudio, se evaluaron 1.636 pacientes (3.778 catteres, 28.931 das-catter). Los apsitos de esponja impregnada de clorhexi-dina disminuyeron las tasas de CRSBI graves (10/1.953 [0,5%], 0,6 por 1.000 das-catter frente a 19/1.825 [1,1%], 1,4 por 1.000 das-catter); el cociente de riesgos instantneos


(HR, hazard ratio), 0,39 [intervalo de confianza {IC} del 95%, 0,17-0,93]; p = 0,03) y las CRBSI (6/1.953 catteres, 0,40 por 1.000 das- catter frente a 17/1.825 catteres, 1,3 por 1.000 das-catter; HR, 0,24 [IC 95%, 0,90-0,65] (93). En un estudio controlado y aleato-rizado de apsitos con esponja impregnada en clorhexidina usando poliuretano en 140 nios, no se demostr diferencia estadstica alguna en BSI; sin embargo, el grupo de la clorhexidina tuvo menores tasas de colonizacin de CVC (98). En 601 pacientes oncolgi-cos tratados con quimioterapia, la incidencia de CRBSI se redujo entre los que recibieron los apsitos con esponja impregnada de clorhexidina, en comparacin con los de apsi-tos normalizados (p = 0,016, riesgo relativo 0,54; intervalo de confianza 0,31-0,94) (262).

Un metaanlisis que inclua ocho estudios controlados aleatorizados demostr que los apsitos impregnados de clorhexidina estn asociados a una reduccin de la colo-nizacin del sitio de salida del catter epidural y del vascular, pero no a una reduccin significativa de CRBSI (2,2% frente a 3,8%, OR 0,58, IC 95% 0,29-1,14, p = 0,11) (97).

Aunque los datos relativos al uso de apsitos con esponja impregnada de clorhexi-dina en nios son limitados, un estudio controlado y aleatorizado en 705 neonatos inform una disminucin sustancial de catteres colonizados en nios con esponja im-pregnada, comparado con el grupo con los apsitos normalizados (15% frente a 24%; RR 0,6; IC 95% = 0,5-0,9), pero ninguna diferencia en las tasas de CRBSI o BSI sin un origen. Los apsitos con esponja impregnada de clorhexidina se asociaban a dermatitis de contacto localizada en nios de muy bajo peso al nacer. En 98 neonatos con muy poco peso al nacer, 15 (15%) desarrollaron dermatitis de contacto localizada; 4 (1,5%) de 237 neonatos que pesaban >1.000 g desarrollaron esta reaccin (p < 0,0001). Los lactantes de edad gestacional


En un solo centro de estudio de 836 pacientes de UCI, los pacientes tratados con clor-hexidina tuvieron significativamente un menor riesgo de adquirir una BSI primaria (4,1 frente a 10,4 infecciones por 1.000 pacientes-da; diferencia de incidencia, 6,3 [inter-valo de confianza 95%, 1,2-11]) que los lavados con agua y jabn (102).

Soportes de seguridad del catter

Recomendacin

Usar un dispositivo de seguridad sin suturas para reducir el riesgo de infeccin por catteres intravasculares (105). Categora II.


La estabilizacin del catter se reconoce como una intervencin para disminuir el riesgo de flebitis, la migracin y el desalojo del catter, y puede ser favorable para la prevencin de CRBSI. La patogenia de las CRSBI se debe a la migracin de la microflora de la piel por el punto de entrada percutnea. Los dispositivos de aseguramiento sin sutura evitan la alteracin alrededor del sitio de entrada del catter, y pueden disminuir el grado de colonizacin bacteriana (105). Usar un dispositivo de aseguramiento sin sutura tambin reduce el riesgo de lesin al profesional sanitario por pinchazo accidental.

Catteres y manguitos impregnados de antimicrobiano/antisptico

Recomendacin

Usar un CVC impregnado de clorhexidina/sulfadiazina de plata o minociclina/rifampicina en pacientes cuyo catter permanecer previsiblemente en su sitio >5 das si, tras implementar correctamente una estrategia global para reducir las tasas de CRBSI, la tasa de CRBSI no disminuye. La estrategia global debe incluir, al menos, los tres componentes siguientes: ensear a las personas que insertan y mantienen catteres, usar precauciones estriles mximas y emplear una preparacin de clorhexidina con alcohol a >0,5% para la antisepsia cutnea durante la insercin del CVC (106-113). Categora IA.


Determinados catteres y manguitos que estn cubiertos o impregnados de agentes antimicrobianos o antispticos pueden disminuir el riesgo de CRBSI, y potencialmente


disminuir los costes del hospital asociados al tratamiento de CRBSI, en lugar del cos-te adicional de adquisicin de catteres impregnados en antimicrobiano/antisptico (110).

Casi todos los estudios sobre los catteres impregnados con antimicrobiano/anti-sptico conducen al uso de catteres de tres vas sin manguitos en pacientes adultos con necesidad de catter durante menos de 30 das. Aunque la mayora de los estudios se realizaron en adultos, estos catteres han sido aprobados por la FDA para pacientes con peso inferior a 3 kg. Dos estudios no aleatorizados (112, 113) en pacientes de UCI peditricas indican que estos catteres podran reducir el riesgo de infeccin asociada al catter. En la actualidad no existen catteres impregnados en antimicrobiano o anti-sptico para el uso en lactantes que pesan < 3 kg.

Clorhexidina/sulfadiazina de plata. Los catteres impregnados con clorhexidina/sulfadiazina de plata slo en la superficie externa se han estudiado como medio para reducir las CRBSI. Dos metaanlisis de catteres de primera generacin (1, 263) demos-traron que estos catteres reducan el riesgo de CRBSI, comparados con los catteres impregnados no normalizados. La duracin de la permanencia del catter en un estu-dio iba de 5,1 a 11,2 das (264). Existe ahora un catter de segunda generacin con clor-hexidina impregnando la superficie interna hasta el equipo de extensin y los conos, mientras que la superficie extraluminal est impregnada con clorhexidina/sulfadiazina de plata. La superficie externa tiene tres veces la cantidad de clorhexidina que la de los catteres de primera generacin y, adems, la liberacin prolongada de antispticos es tambin tres veces mayor que en stos. Estas tres perspectivas, en estudios aleato-rizados de catteres de segunda generacin, demostraron una reduccin significativa de la incidencia de colonizacin del catter, pero no pudieron demostrar una diferen-cia en cuanto a las CRBSI (106-108). La actividad antiinfecciosa prolongada mejor la eficacia de la prevencin de infecciones (265). Aunque infrecuente, se ha observado anafilaxia con el uso de estos catteres con clorhexidina/sulfadiazina de plata.

Los catteres con clorhexidina/sulfadiazina de plata son ms caros que los habi-tuales. Sin embargo, un anlisis indica que el uso de los de clorhexidina/sulfadiazina de plata debera ahorrar entre 68$ y 391$ por catter (271) en los casos en los que el riesgo de CRBSI es alto, a pesar de que se cumplan otras estrategias preventivas (p. ej., las precauciones de mxima barrera y tcnicas aspticas). Usar estos catteres podra ser efectivo en cuanto a costes en los pacientes de la UCI, quemados, neutropnicos y otras poblaciones de pacientes en los que la tasa de infeccin excede el 3,3 por 1.000 das-catter (264).


Minociclina/rifampicina. En un estudio clnico multicntrico y aleatorizado, los CVC impregnados en ambas superficies, interna y externa, con minociclina/rifampicina se asociaron a tasas menores de CRBSI comparados con los catteres de primera genera-cin, impregnados con clorhexidina/sulfadiazina de plata (109). El efecto beneficioso empezaba a los 6 das de la colocacin del catter. Los CVC de silicona impregnados con minociclina/rifampicina y con una media de permanencia de ms de 60 das se re-velaron como efectivos en la reduccin de CRSBI (111). En estos estudios no apareci ningn microorganismo resistente a la minociclina/rifampicina. Dos estudios demos-traron que el uso de estos catteres reduca significativamente las CRBSI, comparado con los catteres no impregnados (110, 111). No se han publicado estudios compara-tivos usando catteres de segunda generacin con clorhexidina/sulfadiazina de plata. Aunque ha habido problemas relativos al potencial de desarrollar resistencia, algunos estudios clnicos prospectivos han demostrado que el riesgo es bajo (272, 273). Ade-ms, no se ha documentado ninguna resistencia a la minociclina ni la rifampicina re-lacionada al uso del catter. Dos estudios de anlisis de decisin revelaron que estos catteres se asociaban a ahorros de costes superiores, comparados con los catteres de primera generacin con clorhexidina/sulfadiazina de plata (274, 275). Estos anlisis necesitan compararse con los catteres de segunda generacin. Sin embargo, cuando las tasas basales de infeccin disminuyan y el coste del catter decrezca, la relacin entre coste y beneficio probablemente cambiar.

La decisin de usar catteres impregnados con clorhexidina/sulfadiazina de plata o minociclina/rifampicina debe tomarse en funcin de la necesidad de aumentar la pre-vencin de CRBSI despus de haber implantado procedimientos integrales normaliza-dos (p. ej., educacin del personal, uso de las precauciones de mxima barrera estril y uso de preparacin de clorhexidina >0,5% con alcohol para la asepsia cutnea), y con equilibrio en cuanto a la aparicin de patgenos resistentes y los costes de implemen-tacin de esta estrategia.

Platino/plata. Un catter impregnado con platino/plata (p. ej., un catter de plata ionizada) est disponible para su uso en Estados Unidos. Algunos estudios aleatoriza-dos y prospectivos han publicado la comparacin de estos catteres con los no im-pregnados (276-279). Un estudio demostr la reduccin de la densidad de incidencia de la colonizacin del catter y CRBSI (278), pero otros estudios encontraron que no hay diferencias en la colonizacin del catter o CRBSI entre los catteres impregnados y los no impregnados (39, 276, 277). Ante estos datos, no puede hacerse una recomen-dacin firme a favor ni en contra del uso de estos catteres.


Profilaxis antibitica sistemtica

Recomendacin

No administrar profilaxis antibitica sistemtica antes de la insercin ni durante el uso de un catter intravascular para evitar la colonizacin del catter o la CRBSI (114). Categora IB.


Varios estudios han examinado el papel de la profilaxis antibitica sistemtica en la prevencin de infecciones relacionadas con el catter. Un metaanlisis reciente revis estos estudios en pacientes oncolgicos (114). Cuatro estudios usaron un glucopptido como profilctico antes de la insercin del catter. Sin embargo, lo heterogneo de estos estudios impide llegar a una conclusin en cuanto a eficacia.

En un estudio que examin el efecto de la profilaxis oral mantenida con rifampicina o novobiocina en infecciones relacionadas con el catter, en pacientes oncolgicos tra-tados con interleucina 2 (280), se observ una reduccin de CRBSI, incluso cuando 9 de los 26 pacientes (35%) no continuaron con los antibiticos profilcticos, por los efectos secundarios de toxicidad. En pacientes no oncolgicos, no se asoci ningn beneficio a la administracin de vancomicina previa a la insercin del catter en 55 pacientes so-metidos a cateterismo para nutricin parenteral (281). Igualmente, suministrar antibi-ticos profilcticos alrededor de una intervencin de ciruga cardiovascular no redujo la colonizacin del catter venoso central (282). En un reciente estudio Cochrane sobre los antibiticos profilcticos en neonatos con catteres venosos umbilicales, se conclu-y que no hay datos suficientes de los estudios aleatorizados para apoyar o refutar el uso de antibiticos profilcticos (283).

En los neonatos, la sepsis de comienzo tardo a menudo se debe a estafilococos coagulasa negativos, y se cree que frecuentemente tienen su origen en el catter veno-so central infectado. Cinco estudios clnicos con un total de 371 neonatos compararon el uso de vancomicina por la infusin continua de nutricin parenteral o en dosis inter-mitentes, y placebo. Los lactantes tratados con vancomicina experimentaron menos sepsis (RR 0,11; IC 95% 0,05-0,24) y menos sepsis debida a los estafilococos coagulasa negativos (RR 0,33; IC 95% 0,19-0,59) (284). Sin embargo, la mortalidad y la estancia no fueron significativamente diferentes entre los dos grupos. Haba datos insuficientes para el riesgo de seleccin de microorganismos resistentes a la vancomicina.


Pomadas antispticas/antibiticas

Recomendacin

Usar pomada antisptica de povidona yodada o bacitracina/graminicina/poli-mixina B en el sitio de salida del catter de hemodilisis despus de la insercin del catter y al final de cada sesin de dilisis, slo si esta pomada no interacta con el material del catter de hemodilisis, segn las recomendaciones del fa-bricante (59, 115-119). Categora IB.

Documents

Guía Para La Prevención de Infecciones Relacionadas Con El Catéter Intravascular 2