ImplantologíaMultidisciplinaria(Parte XVII)

Atrofias totales de los maxilares. Atrofias de hueso basal

MaxillariS Julio

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Todos sabemos que tras desdentar a un paciente comien-za un proceso inexorable y continuo de pérdida de masaósea, que inicialmente se limita al hueso alveolar, para mástarde afectar al hueso basal en mayor o menor medida de-pendiendo del tiempo transcurrido desde la extracciónde los dientes, de las circunstancias que concurrieron condicha extracción, del tiempo de uso de las prótesis remo-vibles mucosoportadas y del estado de las sillas de apoyomucoso.

El desdentamiento total supone una forma grave demutilación anatómica que afecta considerablemente alestado psíquico y físico de los pacientes, que se ven mer-mados en sus capacidades de relación social y de alimen-tación. Existen estudios prospectivos que demuestran quelos pacientes portadores de prótesis completas padecenalteraciones y déficits en sus hábitos alimentarios, que me-joran considerablemente tras la colocación de prótesisimplantosoportadas.

Para la colocación de implantes dentales con cierta pre-dictibilidad se necesita una cantidad y calidad de hueso sufi-ciente. En la literatura está reflejada la menor tasa de éxito delos implantes menores de 8 mm de longitud, sobre todocuando éstos se colocan en huesos de pobre densidad (D4).

Si bien se han propuesto modalidades de tratamientode este tipo de pacientes que tratan de evitar los procedi-

mientos quirúrgicos de injerto óseo, todas ellas precisanque la atrofia no sea total y que el paciente tenga huesosuficiente para colocar, al menos, dos o cuatro implantesde manera convencional junto a implantes distales ancla-dos en el hueso malar (implantes cigomáticos).

La rehabilitación oral de pacientes con grave atrofiamediante procedimientos de injerto y movilización de lasbases óseas (osteotomía de Lefort de avance, descenso ydistracción del proceso alveolar del maxilar inferior), per-mite la colocación de mayor número de implantes (estan-do éstos en mejor situación desde el punto de vista proté-tico) junto con una mejora estética considerable, dis-minuyendo el espacio interoclusal a tratar por causa de laatrofia ósea y compensando el pseudoprognatismo gene-rado por la reabsorción centrípeta del hueso maxilar y laautorrotación mandibular que tienen lugar en el desdenta-do total de larga evolución.

Presentamos un caso de una paciente de mediana edad,desdentada de larga evolución y psicológicamente muyafectada por su situación oral. La paciente había acudidocon anterioridad a otros profesionales, que habían manifes-tado la imposibilidad de colocar implantes en su boca. Elcaso requirió la utilización de diferentes técnicas en maxi-lar superior (Lefort I con injertos inlay) y maxilar inferior (dis-tracción alveolar y ROG).•

DR RRAMÓN PPALOMERO RRODRÍGUEZ

AUTORESDr RRamón PPalomero RRodríguez Médico estomatólogo Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial

Jefe de Servicio del Hospital Virgen del Camino E mail: ramonpal@yahoo es PamplonaDr PPedro PPeña MMartínez Médico odontólogo Cirujano Oral Director del Fórum

Implantológico Europeo E mail: caracas local@yahoo es Madrid

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Figs y Situación inicial de atrofia basal de maxilar superior y propuesta de tratamiento con injerto de cresta iliaca

Figs y Los beneficios del avance maxilar y de su descenso repercuten en el aspecto final de la pacientemejorando el ángulo filtrum–columela

Fig Radiografía al inicio del tratamiento

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Fig Una vez realizado el down fracture se colocan dos miniplacas detitanio para traccionar y manejar el maxilar

Fig Injerto inlay colocado

Figs y Detalle del injerto inlay asegurado en su lugar con ayuda de alambre de osteosíntesis

Fig a Hemos modificado el nivel de la fractura del Lefort I para quepueda albergar más cantidad de hueso

Fig b El maxilar se reposiciona hacia adelantey hacia abajo tras recibir el injerto onlay

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Figs y Antes y después del injerto Imagen panorámica de la TCEn la imagen posoperatoria se puede apreciar la férula quirúrgica

Fig Todavía tenemos que solucionar el problema degrave atrofia del maxilar inferior

Figs y Maxilar reposicionado y asegurado mediante fijación rígida con miniplacas de titanio Vistas quirúrgica y radiológica

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Figs y Inicio de la distracción

Figs y Progreso de la distracción La separación de los fragmentos óseos se realiza a razón de mm por día según el principio de Ilizarov

Figs y Preparación del segmento de distracción en el maxilar inferior El proceso de atrofiadeja disponible sólo hueso basal que está muy corticalizado

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Figs y Ortopantomografía tomada al terminar la distracción ( meses)

Figs y Realización de un colgajo mucoperióstico de espesor total Se debe realizar una ostectomía reguladora para eliminar el filo de cuchilloantes de la colocación de los implantes y retiraremos el material de osteosíntesis que puede interferir con la colocación de los mismos

Figs y La telerradiografía muestra una visión lateral al terminar la distracción y trás la retirada del distractor ( meses)

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Figs y Ocho implantes Replace Tapered (Nobel Biocare) colocados en maxilar superior Vistas frontal y oclusal

Figs y Implantes colocados Visiones clínica y radiológica

Figs y Fresas de inicio marcando el paralelismo de los implantes

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Figs y La distracción no resultó como esperábamos quedando un área central rellenade tejido blando En este punto debíamos tomar la decisión de regenerar y esperar o realizar un procedimiento de injerto

y membrana junto con la colocación de los implantes para solucionar la situación

Figs y La existencia de dos corticales nos permite fresar los lechos de cinco implantes

Figs y El abundante hueso obtenido durante el fresado ha sido utilizado para rellenar los espaciosvacíos junto con la colocación de una membrana de colágeno

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Figs y El gran beneficio deltratamiento escogido para esta paciente esla mejora estética obtenida en los tejidosblandos que se puede apreciar en estas dosfotografías ambas realizadas sin prótesis

Figs y Detalles de la rehabilitación protética realizada por el doctor Villarreal Aldasoro (Pamplona)mediante una barra microfresada en maxilar superior y una prótesis híbrida atornillada en maxilar inferior

Figs y Colocación de cinco implantes Aspecto radiográfico de la distracción y de los implantes colocados

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Figs y Antes y después del tratamiento quirúrgico protético

Figs y Aspecto final de la prótesis y control radiológico al cabo de un año

Figs y Detalles de la prótesis del maxilar superior y del método de retención de la mismamediante camisas de oro galvanoformadas y cementadas en la supraestructura

ReconstrucciónCorporalOsteointegrada

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DR LLUIS CCUADRADO DDE VVICENTE

Médico estomatólogo Especialista en Cirugía PlásticaDedicación exclusiva a implantología oral extraoral y cirugía reconstructiva

Madrid

Las posibilidades del tratamiento osteointegrado parecen notener límites, quizá por ello Maxillaris nos ha invitado a pre-sentar en este número de una manera divulgativa, nuestro tra-bajo de 14 años, mostrando hasta dónde se puede llegar…o ¿habrá todavía más? Seguro. El futuro es apasionante.

A partir de nuestra dedicación exclusiva al campo de laimplantología y reconstrucción maxilar, en el año 1991 pre-sentamos en el Congreso Mundial de Cirugía Plástica cele-brado en Madrid, una comunicación sobre nuestros traba-jos experimentales en la utilización de los implantesosteointegrados para soportar prótesis corporales. Basadosen la técnica de los implantes osteointegrados, desarrolla-mos un protocolo para su utilización en la retención deprótesis digitales.

En ese momento la enorme ventaja del protocolo deosteointegración a nivel dental consistía, por fin, en poderofrecer resultados científicamente predecibles y fiables alpaciente edéntulo. Se habían desarrollado ya las aplicacio-nes de implantes, ligeramente modificados, fundamental-mente en cuanto a longitud y diseño coronal, para su uso enel macizo facial, como retención de epítesis faciales y apa-ratos de audición, como el BAHA. A partir de esta situación,nuestros esfuerzos se dirigieron a desarrollar un protocoloque permitiera una nueva utilización de los implantes oste-ointegrados: su aplicación a la reconstrucción corporal. En1993 tratamos con éxito a nuestro primer paciente conamputaciones digitales y, en 1994, a nuestro primer pacien-

te con amputación de antebrazo, realizando Socinser elestudio y fabricación .

Hemos sido pioneros a nivel mundial en esta aplicacióny sólo el grupo de Gotemburgo liderado por el profesorBrånemark comienza en 1991 su tratamiento a este tipo depacientes. Es para nosotros un motivo de orgullo el ocuparla posición mundial que ostentamos y la calidad de nuestroprotocolo, refrendado en numerosos foros nacionales einternacionales. Ha sido una labor de equipo en el quetodos, técnicos e industria, hemos aportado nuestros mayo-res esfuerzos durante años buscando la mejora de la calidadde vida de este importante grupo de pacientes.

Un paciente amputado presenta una serie de limitacionesfuncionales evidentes. Además, el tratamiento protético esmuy deficitario con métodos convencionales. De una mane-ra muy esquemática las prótesis convencionales se anclanmediante un “encaje”. Se trata de un negativo hueco delmuñón que, por fricción y presión, queda retenido en elmuñón. La principal limitación es la ausencia de confianzaen la propia prótesis ya que, en determinadas situaciones,puede movilizarse e incluso desprenderse, sobre todo porel sudor. Es muy frecuente la presencia de alergias y derma-titis de contacto y la sensibilización a los materiales de laprótesis, lo que limita mucho el uso de la prótesis. Cualquiervariación del tamaño o dimensiones del muñón provoca unaimposibilidad de uso o falta de retención y la necesidad demodificar el encaje para hacerlo suficientemente retentivo.

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Las prótesis en general son muy pesadas, ya que normal-mente el elemento retentivo, encaje, hace aumentar muchí-simo el peso.

Con el tratamiento osteointegrado lo que conseguimoses eliminar el encaje o modificarlo radicalmente ya que, aligual que en el campo dental, la retención de la prótesis seproduce en el pilar del implante, eliminando radicalmentetodos los inconvenientes del encaje convencional y consi-guiendo una fijación rígida de la prótesis en el pilar. La rigi-dez, seguridad, confianza, la dismimución tremenda delpeso y del tamaño de la prótesis aumentan tremendamentela calidad de vida del paciente.

La conexión rígida de la prótesis al pilar de implante, deéste al implante y de este último al hueso hace que la “sen-sación” de tocar algo sea percibida por el paciente a travésde toda esta interfase. Este fenómeno se ha denominadoosteopercepción y es una de las características del trata-miento, ya que el paciente puede aumentar su capacidadde manejo de la prótesis, optimizando su uso. Además, dis-minuye tremendamente la necesidad de mantenimiento delas prótesis, siendo de especial importancia en el caso delas mioeléctricas, ya que los sensores que detectan el movi-miento muscular y que van embutidos en la prótesis van apermanecer en el mismo punto cutaneo debido a la reten-ción de la misma, facilitando su manejo.

El proceso de selección del paciente es fundamental,realizando exploraciones radiológicas y médicas (la princi-pal contraindicación son las enfermedades vasculares) asícomo biomecánicas, para poder estudiar el caso desde el

punto de vista médico y de bioingeniería. Se toman en con-sideración todos los factores: locales (hueso, muñón, tama-ño, dimensiones, espesores, densidades…), protéticos (peso, tamaño, conectores, funciones de la prótesis) y delmaterial para diseñar, tanto macroscópicamente como anivel de su tratamiento de superficie, el implante, el pilar yel elemento de retención de la prótesis.

El tratamiento se lleva a cabo con una primera cirugía decolocación de los implantes en el hueso receptor, siemprecon el mayor apoyo cortical y siguiendo el protocolo habi-tual de baja velocidad, control del torque de inserción yde la temperatura. Seguimos el protocolo de inmersiónósea de seis meses (ocho en caso de hueso de calidadpobre), realizando entonces la cirugía de descobertura ycolocación de pilares de cicatrización. Esta segunda ciru-gía es fundamental, ya que de ella depende el comporta-miento de la piel en la interfase con el pilar y la disminu-ción de complicaciones en esta etapa. En la actualidadnuestro protocolo asegura una bajísima incidencia decomplicaciones cutáneas.

La elaboración de la prótesis se lleva a cabo a medida, yvaría desde las cosméticas digitales hasta las mioeléctricasde antebrazo, que permiten una mejora funcional tremendacomparada con la misma prótesis pero con encaje conven-cional. En la actualidad estamos desarrollando el tratamien-to para miembro inferior, en colaboración con la industrianacional. Esperemos que la línea de trabajo a nivel mundiallogre estandarizar este tratamiento para beneficio delpaciente amputado.•

Fig Detalle barra dolder para epítesis auricular Fig Epítesis auricular

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Fig Detalle del pilar retentivoen amputación digital

Fig Nuestro primer paciente Pilares y prótesis en amputaciones depulgar y tercer dedo Las prótesis

fueron realizadas por José Ávila Mañas

Fig Prótesis colocadas en amputación digitalrealizadas por el laboratorio Aragoneses

Fig Las mismas de la figura anterior en función

Fig Radiología del implante en el pulgar

Fig Indicaciones del tratamiento Fig Fases del tratamiento

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Fig Detalle del paciente anterior Fig Prótesis digital en función

Fig Radiología de control posoperatorio en amputación de pulgar

Fig Control a los tres años de función del mismo paciente de lafigura anterior Obsérvese el roscador de mmusado para el tornillo de retención de la prótesis Fig Detalle del anterior

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Fig Nuestro primer paciente con amputación de antebrazo Cirugíade inserción de los implantes a medida El estudio de ingenieria y los

implantes y elementos retentivos fueron realizados por Socinser

Fig Control radiológico del caso anterior

Fig Descobertura del caso anteriorFig Radiología de la amputación del antebrazo bilateral Implantes y

estudio de ingenieria realizados por Impladent Defcon

Fig Detalle de la pieza de retención conectada

Fig Descobertura del caso anterior

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Fig Amputación bilateral prótesis convencionales

Fig Nuevas prótesis osteointegradas colocadas

Fig Presa fina Fig Dibujo realizado por el paciente con las nuevas prótesis

Fig Prótesis en función

Fig Implantes con pilares de cicatrización

AplicaciónClínicaenImplantologíaOraldeProvisionalesdeResinaconRefuerzoMetálicoen

CasosdeExtraccionesSeriadas

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IInnttrroodduucccciióónn

Desde la publicación de los primeros estudios deBranemark y cols.1, la investigación ha demostrado quepodemos esperar un alto porcentaje de éxito con losimplantes cuando éstos se emplean con unas pautas y unprotocolo definido. Otros estudios2-4 han demostrado tam-bién un alto porcentaje de éxito de los implantes sometidosa función durante largos periodos de tiempo, tanto enpacientes total o parcialmente desdentados, como en trata-mientos con prótesis fijas o removibles.

El protocolo inicial recomendaba un tiempo de cicatri-zación de 3 a 6 meses sin carga oclusal para que los implan-tes se integraran en el hueso5. Era importante además evitarla carga transmucosa de los implantes durante el periodoinicial de cicatrización. Para ello los pacientes debían man-tenerse sin estas prótesis removibles durante al menos dossemanas después de la colocación de los implantes.Aunque en nuestros días estos periodos de espera se hanreducido considerablemente, todavía nos encontramos conpacientes reacios a ser portadores de una prótesis removi-ble como provisional. Varios métodos se han sugerido paraevitar el uso de prótesis removibles de resina: técnica deextracciones seriadas, carga inmediata de los implantes y elempleo de implantes transicionales que soporten una pró-tesis provisional fija6.

En este artículo se revisa la técnica de extracciones seria-das7-8. Este es un método que consiste en mantener unaspiezas localizadas en lugares estratégicos distribuidos porla arcada, de manera que soporten, durante la fase de cica-trización de los implantes, un provisional fijo de resina conun refuerzo metálico en palatino o lingual. Estos dientes,que se mantienen y que es posible que a priori presentenun mal pronóstico o que interfieran con el plan de trata-miento global, al final serán extraídos. Se evita de esta formala carga transmucosa de los implantes o del hueso que se ha

regenerado, y permite la función con un provisional fijodurante el tiempo de cicatrización y de fabricación de laprótesis definitiva.

En general, la finalidad de las prótesis provisionales quese fabrican es la de mantener, mejorar y en ocasiones cam-biar la función y la estética durante un periodo de tiempovariable9. Debemos procurar que las prótesis que emplea-mos sean cómodas, que repongan la función y la estética delos pacientes, así como que satisfagan en lo posible susexpectativas.

Vamos a revisar pues también en este artículo el empleo ylas utilidades de las prótesis provisionales de resina reforzadascon metal. Este tipo de prótesis provisional tiene la gran ven-taja de ser fija y de transmitir al paciente gran confort y seguri-dad durante todo el tratamiento con implantes. El soporte deesta prótesis proviene de los dientes remanentes que perma-necen en la arcada (dientes que más adelante se podránextraer o ser portadores de coronas de porcelana) o bien delos implantes (en la fase final del tratamiento).

La estabilidad y la dureza de los provisionales se con-vierte en algo indispensable en los tratamientos con implan-tes. Las prótesis provisionales fijas fabricadas con resina sedesgastan cuando transcurre un periodo de tiempo consi-derable; también sufren cambios de color y pierden el puli-do final que tienen el día de su colocación9. Si estas próte-sis temporales no poseen suficiente rigidez, normalmente sefracturan en tramos edéntulos que tienen una longitud con-siderable. En los tratamientos con implantes se opta porañadir un refuerzo metálico. Si el provisional se apoya sobredientes naturales remanentes, el refuerzo metálico se locali-za en palatino o lingual y tiene forma de plancha, que apoyasobre los dientes pilares. Si el provisional se apoya sobre losimplantes, se realiza una estructura metálica que asientepasivamente sobre éstos y luego se recubre con resina.

Estas prótesis provisionales nos transmiten, desde sucolocación, una gran cantidad de información, que nos

DR PPEDRO CCASILLAS AASCANIO

Coordinador Académico del Máster de Implantología Oral Universidad Alfonso X el Sabio Madrid

Posgrado en Implantología Oral Universidad de Nueva YorkPráctica privada en Madrid limitada a Implantología Oral

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pone en antecedentes sobre las virtudes y las deficienciasde la que será la prótesis definitiva. Obtenemos informaciónfiable sobre la estética, la fonación, el soporte labial, la líneade sonrisa, el tamaño de los dientes, la posición de losimplantes en relación a las piezas dentarias (del mismo pro-visional se puede obtener una férula radiológica que, pos-teriormente, será quirúrgica) y si existe falta de tejidos blan-dos o duros que comprometan el resultado final.

CCaassoo ccllíínniiccoo

La paciente del caso clínico que se presenta es de sexofemenino, de 37 años de edad, sin antecedentes médicosrelevantes, y no fumadora. En el examen clínico inicial pre-senta gran movilidad en la mayoría de las piezas maxilares ymandibulares, y pérdida ósea horizontal avanzada enambos maxilares, debido a un proceso periodontal crónico(fig. 1). La paciente presenta migración y diastemas entre losincisivos superiores e inferiores y está acomplejada por suapariencia estética.

El plan de tratamiento supone la extracción de todas laspiezas remanentes y la rehabilitación completa definitivadel maxilar superior e inferior con implantes. En ningúncaso la paciente desea encontrarse sin una prótesis provi-sional y no tolera que la misma sea removible. Ante estasituación, se decide realizar el tratamiento mediante extrac-ciones seriadas. En este caso en particular, se extraen los

dientes con peor pronóstico y se mantienen en cada arca-da los tres o cuatro que presentan mejor situación clínica.En una visita se realizan las preparaciones de los dientesque se van a mantener en el maxilar superior, se extraen losdemás y se adapta el provisional. En la siguiente visita serealiza el mismo procedimiento con el tratamiento mandi-bular. Las piezas dentarias que se conservan se empleanpor tanto como pilares para un provisional fijo con refuer-zo metálico de arcada completa (figs. 2 y 3). Una vez cica-tricen las extracciones, se colocarán los implantes entre laspiezas que hemos conservado (fig. 4). Cuando se hayacompletado el tiempo de espera para la osteointegraciónde los implantes, se toma una medida de los mismos y sefabrica un nuevo provisional totalmente implantosoportado(figs. 6 a 15). El día en que éste se coloca se extraen las pie-zas remanentes que han servido de pilares durante la fasede cicatrización (figs. 16-18). Con este nuevo provisionaltotalmente implantosoportado se puede esperar a la cica-trización de las últimas extracciones antes de empezar conla fabricación de la prótesis definitiva.

Una vez la encía ha tomado la forma de las coronasprovisionales, se toman las medidas definitivas y se fabri-ca la estructura metálica, a la que se añade la porcelana(figs. 19 y 20) y se termina el caso (fig. 21). El provisionalpermanecerá siempre como repuesto en caso de quehubiera que realizar con el tiempo alguna reparaciónsobre la porcelana.

Fig Panorámica que muestra el estado de las piezas remanentes al inicio del tratamiento La paciente presenta numerosas piezas ausentes caries y unproceso periodontal crónico que cursa con avanzada pérdida ósea bolsas migración y movilidad Todas las piezas se consideran con mal pronóstico y se

han de extraer Únicamente permanecerán durante el tratamiento cinco piezas estratégicas en el maxilar superior que soportarán un provisional fijocon refuerzo metálico y otras tres en el proceso mandibular Estas serán extraídas al finalizar el tratamiento

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Fig Vista de un provisional de resina con refuerzo metálico palatinosimilar al empleado en el caso que se presenta

Fig Ortopantomografía de control en la que se aprecian los implantescolocados en el maxilar superior las piezas pilares que soportan el

provisional superior y la estructura metálica del provisional empleado

Fig Una vez cumplido el periodo de osteointegración de los implantesse toma la impresión de los implantes del maxilar superior para fabricarel provisional implantosoportado con estructura metálica de refuerzo

Fig Imagen de los implantes mandibulares y de los dientes pilares quesoportan el provisional inferior Debido a que la higiene entre el

provisional y la encía es complicada la paciente mantiene enjuagues declorhexidina al rebajado en agua (este es el motivo de las tinciones

oscuras que se observan en los dientes pilares)

Fig Toma de impresión de los implantes mandibulares para lafabricación del provisional implantosoportado

Fig Se han realizado extracciones de todas las piezas superiores aexcepción de cinco (sólo se aprecian tres) que soportan un provisional

fijo mientras se cumple la cicatrización de los implantes que se hancolocado en los espacios edéntulos

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Fig Prueba de dientes en cera Esta prueba se fija en boca a uno o dosimplantes lo que nos permitirá comprobar la relación de los dientes con

el soporte labial línea de sonrisa y plano oclusal así como lasdimensiones la posición y el tamaño de los futuros dientes del

provisional y en consecuencia de los definitivos

Fig Prueba en boca del montaje de dientes soportadopor los implantes

Fig Toma de registro interoclusal con la estructura metálica del provisional

Fig Planchas de resina con el montaje de dientes desmontadas delmodelo Se aprecian los cilindros y los tornillos que fijaran el provisionala los implantes Las extracciones aún no se han realizado por lo que se

crean espacios huecos para evitar interferencias con los dientesremanentes

Fig A partir de la prueba de dientes se realiza el encerado de laestructura metálica del provisional En la fotografía se aprecia la pruebade la estructura metálica que se utilizará para el provisional de resina Se

verifica que el asentamiento es pasivo y que por lo tanto el modelorealizado a partir de la impresión es correcto

Fig Fotografía que muestra los provisionales implantosoportados enel modelo antes de su colocación

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Fig Realización de un frente anterior de silicona con el provisional enel modelo De esta forma se registra la posición y la dimensión de losdientes y se facilita el encerado de la estructura metálica definitiva

Fig Extracción de las piezas remanentes del maxilar superior Dadoque el provisional se colocará inmediatamente los alvéolos se rellenan

con esponjas hemostáticas bañadas en terramicina

Fig Vista frontal el mismo día de las extracciones tras la colocacióndel provisional implantosoportado maxilar y mandibular

Fig Una vez retirado el provisional del modelo permanece la llave desilicona mostrando la huella de los dientes del provisional Dado que el

provisional se obtuvo a partir de una prueba de dientesimplantosoportada el laboratorio dispondrá de una referencia fiable para

la fabricación de la prótesis definitiva

Fig El procedimiento de extracciones se repite en el procesomandibular

Fig Prueba de metal superior e inferior de la prótesis definitiva Hantranscurrido ocho semanas desde la extracción de las piezas

CCoonncclluussiióónn

Hemos revisado en este artículo una de las técnicas que sepueden emplear para transferir un paciente con afecciónperiodontal crónica a una prótesis totalmente implantosopor-

tada. Se han comentado también otras técnicas posibles,como son las prótesis removibles, la carga inmediata o losimplantes transicionales. Es importante cuando se planifica uncaso clínico con implantes adaptar las técnicas disponibles alcaso particular del paciente que tratamos; debemos estudiarsus necesidades, sus expectativas de tratamiento, su perfil psi-cológico y las posibilidades reales de lo que podemos ofre-cerle dadas sus condiciones anatómicas particulares.

En el presente caso, la paciente no quería bajo ningúnconcepto ser portadora de una prótesis removible, ademásquería resolver en un plazo de tiempo relativamente cortosu problema estético y funcional. Mediante la técnica de ex-tracciones seriadas, en tres citas (medidas para provisional,registro interoclusal y registro con arco facial, adaptación delprovisional superior y extracciones maxilares, adaptación delprovisional inferior y extracciones mandibulares) la pacienterecupera la estética, la función y se encuentra cómoda paraafrontar el resto del tratamiento que durará aproximadamenteentre seis u ocho meses (según el tiempo que se deba espe-rar después de realizadas las extracciones).

La prótesis fija de resina reforzada con metal que se ha des-crito nos transmite desde el inicio una información muy valio-sa y permite además que el paciente se adapte a una prótesisque será muy semejante al producto final. Este plan de trata-miento se puede realizar no sólo en casos de enfermedadperiodontal sino también en pacientes que presenten variaspiezas remanentes en buen estado distribuidas por la arcada.Al final del tratamiento, estos dientes se pueden sacrificar obien permanecer como pilares para coronas de porcelana.

La prótesis definitiva se realizó en porcelana y atornilladasobre siete implantes en cada arcada siguiendo el patrón des-crito por Misch11, quien para el tratamiento de arcadas ovoidesaconseja la colocación de seis implantes posteriores y almenos un implante en la zona incisiva, con la finalidad de evi-tar el cantilever anterior. El tratamiento se dio por concluido eldía en que se hizo entrega de una férula de descarga de resi-na para uso nocturno en el maxilar superior. •

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Branemark PP I HHansson BBO AAdell RR yy aal Osseointegradted implants in the treatment of the edentulous jaw Experience from a year period Scand J Plast Reconstr Surg Suppl ; : –

Ekelund JJA LLindquist LLW CCarlsson GGE JJemt TT Implant treatment in the edentulous mandible: A prospective study ofBranemark System implants over more than years Int J Prosthodont ; :Ivanoff CCJ GGrondahl KK BBergstrom CC LLekholm UU BBranemark PP I Influence of bicortical or monocortical anchorage on maxillaryimplant stability: A – year retrospective study of Branemark System Implants Int J Oral Maxillofac Implants ; :Adell RR LLekholm UU RRockler BB BBranemark PP I A year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulousjaw Int J Oral Surg ; :Branemark PP I Osseointegration and its experimental background J Prosthet Dent ; :Froum SSJ SSimon HH CCho SS C EEllian NN RRohrer MM TTarnow DD Histologic evaluation of bone implant contact of immediately loadedtransitional implants after to months Int J Oral Maxillofac Implants ; : –Balshi TTJ Converting patients with periodontally hopelles teeth to osseointegrated prosthesis Int J Periodontics RestorativeDent ; :Balshi TTJ Improve transition with an implant conversion prosthesis for the edentulous arch Dental Implantology Update ; :Emtiaz SS TTarnow DD Processed acrylic resin provisional restoration with lingual cast metal framework J Prosthet Dent ; :Froum SSJ EEmtiaz SS BBloom MM SScolnick JJ TTarnow DD The use of transitional implants for immediate fixed temporary prosthesesin cases of implant restorationsMisch CCE Dental Implant Prosthetics Mosby

Bibliografía

Fig Fotografía de la prótesis definitiva seis semanas después de sucolocación En algunas áreas se observa una buena adaptación de la encíamientras que en otras se aprecia que ha habido una reabsorción debido a la

modificación de los tejidos que finaliza seis meses después de lasextracciones Este hecho es frecuente en los casos de extracciones seriadas yhace que sea necesario enviar de nuevo la prótesis definitiva al laboratoriocon la finalidad de rellenar con porcelana los espacios que pudieran surgir

entre la prótesis y la encía Esto se hará mediante una impresión de arrastresuperior e inferior manteniendo el paciente en boca durante esos días el

provisional implantosoportado del que ya fue portador

Fig Ortopantomografía de control en la que se aprecia el caso terminado