Implantologأ­aMultidisciplinaria - maxillaris 62 MaxillariS Febrero 2006 cienciayprأ،ctica Figs.19 y

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    cienciacienciayyprácticapráctica

    ImplantologíaMultidisciplinaria (Parte XIX)

    Planificación quirúrgica y protética virtual. Cirugía mínimamente invasiva.

    Carga inmediata.

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    DR PPEDRO PPEÑA MMARTÍNEZ

    AUTORES

    Dr PPedro PPeña MMartínez Médico odontólogo Cirujano Oral Director del Fórum Implantológico Europeo E mail: caracas local@yahoo es Madrid

    Dr RRamón PPalomero RRodríguez Médico estomatólogo Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial Ex Jefe de Servicio del Hospital Virgen del Camino E mail: ramonpal@yahoo es Pamplona

    Hoy en día, el tipo de pacientes que demandan tratamientos con implantes dentales ha variado con respecto a aquellos que lo hacían hace 15 años, que eran en su mayoría desden- tados totales, y para cuyo diagnóstico y plan de tratamiento era suficiente la realización de una ortopantomografía de mag- nificación conocida y una radiografía lateral de cráneo.

    Actualmente, los pacientes que tratamos son fundamen- talmente desdentados parciales o unitarios y su diagnós- tico requiere la fabricación de férulas quirúrgicas/ra- diológicas con contraste radioopaco y la realización de tomografías computarizadas con técnicas de reformatea- do multiplanar.

    Los pacientes demandan que las técnicas actuales permi- tan realizar cirugías cada vez menos traumáticas y con posoperatorios casi inexistentes. Otro aspecto del trata- miento con implantes que los pacientes valoran cada vez más es la inmediatez en la obtención de los resultados de dicho tratamiento.

    La cirugía guiada y el abordaje transmucoso de los implantes pretenden conseguir los mencionados beneficios y requerimientos de nuestros pacientes.

    NobelGuide® (Nobel Biocare) es un nuevo sistema que tiene la singularidad de permitir, además de los procesos de visualización, diagnóstico, planificación y realización de una férula de guía de la cirugía, la posibilidad de fabricar una prótesis atornillada con anterioridad a la colocación misma de los implantes y que se fijará en boca minutos después de finalizada la cirugía (Teeth in an Hour).

    Dientes een uuna hhora

    Con el fin de conseguir aunar los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva y los de la función inmediata, se ha utilizado un sistema de guía quirúrgica mediante férulas este- reolitográficas (NobelGuide®) que se compone de un potente software que permite la conversión de las imágenes en formato Dicom 3 (tal y como salen del escáner) a un for- mato que el ordenador puede leer e interpretar generando, asimismo, un modelo tridimensional de alta calidad (Software Premium). Este software permite las habituales tareas de visualización y marcaje de estructuras vitales, planificación virtual de la posición de los futuros implantes y, además, permite la visualización de la futu- ra férula para que el clínico pueda dar su aprobación antes de ser encargada al centro Procera. Finalmente, junto con la férula, el clínico puede hacer el pedido de todos los componentes necesarios para la cirugía en una hoja de pedido que el programa genera por defecto y se adapta a los implantes y piezas protéticas planeadas para cada paciente, y que se envía por intranet, junto con la planifica- ción del caso, a Suecia (Procera Network, Nobel Biocare, Gotemburgo, Suecia).

    El sistema se completa con kits quirúrgicos específi- cos (Brånemark System, Nobel Replace), que incluyen las fresas necesarias con tope de fresado, los transportadores para cada tipo de implante y piezas especiales que per- miten fijar la férula de apoyo mucoso durante la cirugía.

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    Las férulas son de apoyo dental y/o mucoso y permiten la colocación de implantes de paredes paralelas y hexágono externo (Brånemark MkIII, MkIV, Nobel Speedy) así como la colocación de implantes cónicos con conexión interna (Nobel Replace Groovy) de las plataformas NP, RP y WP. También se pueden colocar implantes Nobel Direct de una sola pieza.

    La auténtica novedad del sistema consiste en la posibili- dad de tener una prótesis provisional de larga dura- ción o definitiva, preparada de antemano, y que se colocará momentos después de terminada la cirugía. Esta prótesis puede cementarse (lo que requerirá un rebase con acrílico del puente provisional) o atornillarse, lo cual es posi-

    ble gracias a un ingenioso sistema de transepiteliales de ajus- te telescópico (Guided Abutment) y cilindros provisionales de titanio, que corregirán los mínimos desajustes verticales que pudieran existir entre la prótesis y la posición definitiva de los implantes. Todo el trabajo se realiza previamente en el laboratorio sobre un modelo de implantes generado a partir de la férula quirúrgica, y su colocación y ajuste requieren sólo unos minutos.

    El grado de satisfacción alcanzado por los pacientes es altísimo y todos refieren ausencia absoluta de dolor e inflamación, así como una recuperación inme- diata de su capacidad masticatoria (muchos comen o cenan normalmente el día de la cirugía).

    Figs y El primer paso consiste en realizar una prótesis completa bien adaptada que se duplicará en resina transparente de ortodoncia

    Figs y A la férula transparente se añaden seis puntos fiduciarios de gutapercha en posiciones de caninos primeros premolares y primeros molares a diferentes alturas

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    Figs y La férula debe adaptarse perfectamente a la mucosa y debe permanecer estable en oclusión

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    Figs y Una vez realizado el doble escáner el centro

    radiológico nos envía la información en un disco y mediante el

    Software Procera Premium realizamos

    la conversión y generamos una

    imagen tridimensional

    Figs y La interfaz del

    programa nos permite hacer mediciones

    Planificaremos la posición de los implantes con

    respecto a la férula radiológica y

    distribuiremos los pines de fijación

    de la férula (Anchor pin x )

    Figs y Podemos visualizar el resultado

    de nuestro plan de tratamiento y la relación de los

    implantes con las estructuras

    anatómicas mediante transparencias

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    CCaso cclínico

    A continuación presentamos el caso de un varón de 84 años, que ya había sido tratado con implantes en el pasado.

    Se elaboraron nuevas prótesis completas perfectamente adaptadas. La prótesis inferior se duplicó en acrílico transpa- rente y se añadieron seis marcadores fiduciarios de gutaper- cha (tres a cada lado, a diferentes alturas).

    Al paciente se le realizó un doble escáner de alta defini- ción (GE Lightspeed 16, Servicio de Radiología del doctor Juan Viaño, Clínica El Rosario, Madrid), uno con la próte- sis en oclusión y otro de la prótesis solamente.

    El centro radiológico tiene las modificaciones de mA, Kernel y Kv necesarias para realizar la exploración según el protocolo NobelGuide y nos envía un CD con los archivos Dicom 3 de ambas exploraciones radiológicas.

    Al recibir la férula, ésta se envía al laboratorio de prótesis para que nos fabrique la prótesis provisional atornillada de larga duración.

    Tras la cirugía, se colocó la prótesis, que se adaptó perfectamente a los implantes y que requirió mínimos ajustes oclusales. El tiempo total de clínica para el procedimiento quirúrgico y protético fue de 45 minutos.•

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    Figs y Todo lo diseñado en el ordenador se materializa en la férula que nos envían desde Suecia de una manera fidedigna

    Figs y : Nueva prótesis completa y su duplicado en acrílico transparente

    Figs y Férula quirúrgica NobelGuide Los cilindros oclusales guiarán el fresado durante la cirugía mientras que los vestibulares servirán para fijar la férula mediante los pines de anclaje (Anchor pin)

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    Figs y A partir de la férula se obtiene un modelo con las réplicas de los implantes de modo inverso a como se vacía una impresión de implantes añadiendo primero una silicona

    que emula el tejido blando (Gingifast)

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    Figs y Más tarde se vacía en escayola y se zocala

    Figs y A partir del modelo y de la férula se puede montar en articulador para fabricar la prótesis pprovisional dde llarga dduración

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    Figs y La prótesis lleva una estructura metálica interna (wrap aaround) Aspectos vestibular y oclusal

    Figs y En su parte inferior podemos apreciar los cilindros de titanio sobre los que montaremos los Guided AAbutments®

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    Figs y Detalle de la prótesis híbrida montada en el articulador previamente a la cirugía

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    Figs y Férula computarizada en boca tras la colocación de los cinco implantes exactamente en los lugares planeados con anterioridad Vistas vestibular y oclusal

    Figs y Detalle del transepitelial de ajuste telescópico (Guided Abutment) y del cilindro provisional de titanio

    Figs y Los transepiteliales se colocan en la prótesis antes de su inserción en boca

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