ImplantologíaMultidisciplinaria - maxillaris62 MaxillariS Febrero 2006 cienciaypráctica Figs.19 y 20. A partir de la férula se obtiene un modelo con las réplicas de los implantes

MaxillariS Febrero

cienciacienciayyprácticapráctica

ImplantologíaMultidisciplinaria(Parte XIX)

Planificación quirúrgica y protética virtual.Cirugía mínimamente invasiva.

Carga inmediata.

MaxillariS Febrero

DR PPEDRO PPEÑA MMARTÍNEZ

AUTORES

Dr PPedro PPeña MMartínez Médico odontólogo Cirujano Oral Director del FórumImplantológico Europeo E mail: caracas local@yahoo es Madrid

Dr RRamón PPalomero RRodríguez Médico estomatólogo Especialista en Cirugía Oral y MaxilofacialEx Jefe de Servicio del Hospital Virgen del Camino E mail: ramonpal@yahoo es Pamplona

Hoy en día, el tipo de pacientes que demandan tratamientoscon implantes dentales ha variado con respecto a aquellosque lo hacían hace 15 años, que eran en su mayoría desden-tados totales, y para cuyo diagnóstico y plan de tratamientoera suficiente la realización de una ortopantomografía de mag-nificación conocida y una radiografía lateral de cráneo.

Actualmente, los pacientes que tratamos son fundamen-talmente desdentados parciales o unitarios y su diagnós-tico requiere la fabricación de férulas quirúrgicas/ra-diológicas con contraste radioopaco y la realización detomografías computarizadas con técnicas de reformatea-do multiplanar.

Los pacientes demandan que las técnicas actuales permi-tan realizar cirugías cada vez menos traumáticas y conposoperatorios casi inexistentes. Otro aspecto del trata-miento con implantes que los pacientes valoran cada vezmás es la inmediatez en la obtención de los resultadosde dicho tratamiento.

La cirugía guiada y el abordaje transmucoso de losimplantes pretenden conseguir los mencionados beneficiosy requerimientos de nuestros pacientes.

NobelGuide® (Nobel Biocare) es un nuevo sistema quetiene la singularidad de permitir, además de los procesos devisualización, diagnóstico, planificación y realización de unaférula de guía de la cirugía, la posibilidad de fabricar unaprótesis atornillada con anterioridad a la colocación mismade los implantes y que se fijará en boca minutos después definalizada la cirugía (Teeth in an Hour).

Dientes een uuna hhora

Con el fin de conseguir aunar los beneficios de la cirugíamínimamente invasiva y los de la función inmediata, se hautilizado un sistema de guía quirúrgica mediante férulas este-reolitográficas (NobelGuide®) que se compone de unpotente software que permite la conversión de las imágenesen formato Dicom 3 (tal y como salen del escáner) a un for-mato que el ordenador puede leer e interpretar generando,asimismo, un modelo tridimensional de alta calidad(Software Premium). Este software permite las habitualestareas de visualización y marcaje de estructuras vitales,planificación virtual de la posición de los futurosimplantes y, además, permite la visualización de la futu-ra férula para que el clínico pueda dar su aprobación antesde ser encargada al centro Procera. Finalmente, junto con laférula, el clínico puede hacer el pedido de todos loscomponentes necesarios para la cirugía en una hoja depedido que el programa genera por defecto y se adapta alos implantes y piezas protéticas planeadas para cadapaciente, y que se envía por intranet, junto con la planifica-ción del caso, a Suecia (Procera Network, Nobel Biocare,Gotemburgo, Suecia).

El sistema se completa con kits quirúrgicos específi-cos (Brånemark System, Nobel Replace), que incluyen lasfresas necesarias con tope de fresado, los transportadorespara cada tipo de implante y piezas especiales que per-miten fijar la férula de apoyo mucoso durante la cirugía.

MaxillariS Febrero


Las férulas son de apoyo dental y/o mucoso y permiten lacolocación de implantes de paredes paralelas y hexágonoexterno (Brånemark MkIII, MkIV, Nobel Speedy) así como lacolocación de implantes cónicos con conexión interna(Nobel Replace Groovy) de las plataformas NP, RP y WP.También se pueden colocar implantes Nobel Direct de unasola pieza.

La auténtica novedad del sistema consiste en la posibili-dad de tener una prótesis provisional de larga dura-ción o definitiva, preparada de antemano, y que secolocará momentos después de terminada la cirugía. Estaprótesis puede cementarse (lo que requerirá un rebase conacrílico del puente provisional) o atornillarse, lo cual es posi-

ble gracias a un ingenioso sistema de transepiteliales de ajus-te telescópico (Guided Abutment) y cilindros provisionalesde titanio, que corregirán los mínimos desajustes verticalesque pudieran existir entre la prótesis y la posición definitivade los implantes. Todo el trabajo se realiza previamenteen el laboratorio sobre un modelo de implantes generadoa partir de la férula quirúrgica, y su colocación y ajusterequieren sólo unos minutos.

El grado de satisfacción alcanzado por los pacienteses altísimo y todos refieren ausencia absoluta dedolor e inflamación, así como una recuperación inme-diata de su capacidad masticatoria (muchos comen ocenan normalmente el día de la cirugía).

Figs y El primer paso consiste en realizar una prótesis completa bien adaptadaque se duplicará en resina transparente de ortodoncia

Figs y A la férula transparente se añaden seis puntos fiduciarios de gutapercha en posiciones de caninos primerospremolares y primeros molares a diferentes alturas

1

3 4

2

Figs y La férula debe adaptarse perfectamente a la mucosa y debe permanecer estable en oclusión

5 6

MaxillariS Febrero


Figs y Una vezrealizado el dobleescáner el centro

radiológico nos envíala información en undisco y mediante el

Software ProceraPremium realizamos

la conversión ygeneramos una

imagentridimensional

Figs y Lainterfaz del

programa nospermite hacermediciones

Planificaremos laposición de losimplantes con

respecto a la férularadiológica y

distribuiremos lospines de fijación

de la férula(Anchor pin x )

Figs y Podemosvisualizar el resultado

de nuestro plan detratamiento y larelación de los

implantes con lasestructuras

anatómicas mediantetransparencias

7 8

9 10

11 12

CCaso cclínico

A continuación presentamos el caso de un varón de 84 años,que ya había sido tratado con implantes en el pasado.

Se elaboraron nuevas prótesis completas perfectamenteadaptadas. La prótesis inferior se duplicó en acrílico transpa-rente y se añadieron seis marcadores fiduciarios de gutaper-cha (tres a cada lado, a diferentes alturas).

Al paciente se le realizó un doble escáner de alta defini-ción (GE Lightspeed 16, Servicio de Radiología del doctorJuan Viaño, Clínica El Rosario, Madrid), uno con la próte-sis en oclusión y otro de la prótesis solamente.

El centro radiológico tiene las modificaciones de mA,Kernel y Kv necesarias para realizar la exploración según elprotocolo NobelGuide y nos envía un CD con los archivosDicom 3 de ambas exploraciones radiológicas.

Al recibir la férula, ésta se envía al laboratorio de prótesispara que nos fabrique la prótesis provisional atornillada delarga duración.

Tras la cirugía, se colocó la prótesis, que se adaptóperfectamente a los implantes y que requirió mínimosajustes oclusales. El tiempo total de clínica para elprocedimiento quirúrgico y protético fue de 45minutos.•

MaxillariS Febrero


Figs y Todo lo diseñado en el ordenador se materializa en la férula que nos envían desdeSuecia de una manera fidedigna

Figs y : Nueva prótesis completa y su duplicado en acrílico transparente

Figs y Férula quirúrgica NobelGuide Los cilindros oclusales guiarán el fresado durante la cirugíamientras que los vestibulares servirán para fijar la férula mediante los pines de anclaje (Anchor pin)

14

16

1817

15

13

MaxillariS Febrero


Figs y A partir de la férula se obtiene un modelo con las réplicas de los implantes de modoinverso a como se vacía una impresión de implantes añadiendo primero una silicona

que emula el tejido blando (Gingifast)

2019

Figs y Más tarde se vacía en escayola y se zocala

Figs y A partir del modelo y de la férula se puede montar en articuladorpara fabricar la prótesis pprovisional dde llarga dduración

21 22

2423

MaxillariS Febrero


Figs y La prótesis lleva una estructura metálica interna (wrap aaround) Aspectos vestibular y oclusal

Figs y En su parte inferior podemos apreciar los cilindros de titaniosobre los que montaremos los Guided AAbutments®

26

2827

Figs y Detalle de la prótesis híbrida montada en el articulador previamente a la cirugía

29 30

25

MaxillariS Febrero

Figs y Férula computarizada en boca tras la colocación de los cinco implantes exactamente en loslugares planeados con anterioridad Vistas vestibular y oclusal

Figs y Detalle del transepitelial de ajuste telescópico (Guided Abutment) y del cilindro provisional detitanio

Figs y Los transepiteliales se colocan en la prótesis antes de su inserción en boca

3635

3231

3433

MaxillariS Febrero


Figs y Prótesisen oclusión Visión

lateral

Figs y Vistafrontal tras la cirugíay sonrisa inmediataposoperatoria del

paciente

Figs y Situación previa del

paciente que yahabía sido tratado

con implantes en elpasado y control

radiográficoposoperatorioObsérvese el

excelente ajuste de laprótesis sobre los

implantes

37 38

4039

4241

CConclusiones

El sistema NobelGuide® presenta una gran fiabilidad, que se mantiene en la escala submilimétrica, yuna ausencia total de movilidad de la férula guía durante la cirugía, gracias a un doble sistema deanclaje. Permite, además de su utilización con implantes Brånemark System, su uso con implantescónicos (Nobel Replace Groovy).

El sistema NobelGuide® permite realizar una prótesis cementada o atornillada, previa a la cirugía,para ser utilizada inmediatamente tras su colocación –Función Inmediata– (Dientes en una hora®).

Agradecimientos:

Al Laboratorio de Prótesis y Estética Dental Ávila Mañas (Madrid), al doctor Jesús Creagh (odontólo-go), a la señorita Verónica Ávila (higienista e instrumentista quirúrgica) y a la señorita Teresa Martínez(Fórum Implantológico Europeo).

MaxillariS Febrero


CirugíaPlásticaPeriodontal:TécnicadelSobreyTécnicadelTúnel

enelTratamientodelasRecesionesGingivales

MaxillariS Febrero

A lo largo de los años, se han desarrollado diferentes técni-cas para solucionar problemas estéticos o funcionales deri-vados de la migración apical del margen gingival, es decir,de la recesión gingival. Así, encontramos la reposición decolgajos, coronal o lateral, la regeneración tisular guiada ytécnicas de reubicación de injertos conectivos o libres.

Hoy día entendemos que el injerto de tejido conectivo(ITC) es superior en cuanto resultado estético por mimetis-mo de color con el tejido adyacente frente a los injertos gin-givales libres, y de menor morbilidad en cuanto a la cicatri-zación del lecho donante.

En cirugía plástica periodontal e implantaria, el ITC se haconvertido en una herramienta primordial para tratar recesio-nes, deficiencias del reborde, manejo del tejido alrededordel implante y prevención de la recesión en movimientosortodónticos en biotipos finos.

El objetivo del tratamiento, así como las característicasdel defecto, nos llevarán a la elección de una técnica u otra,o a la combinación de varias.

Dentro de las técnicas de injerto, podemos diferenciarlas,por su aporte sanguíneo, en técnicas monolaminares, comoaquellas que posicionan un injerto bien gingival (Sullivan y

Atkins, 1968) o bien conectivo (Edel, 1976), sobre un lechoóseo (Nelson, 1987) o perióstico (Harris, 1992) que losnutre, permaneciendo expuestos. Las bilaminares incluyentodas aquellas técnicas que, por su diseño, proveen vascu-larización tanto del estrato basal donde asientan como deltejido conectivo subepitelial y submucoso del colgajo opedículo que los recubre.

Las ventajas de las técnicas bilaminares incluyen: aumen-to del aporte sanguíneo, protección del injerto, facilidad enla fijación y en la inmovilización, disminución de la contrac-ción del injerto, acortamiento del periodo de cicatrización ydisminución de los problemas posoperatorios derivados dela pérdida de estabilidad.

A su vez, entre las técnicas bilaminares, encontramos lasque prescinden de incisiones externas, creando un lecho aespesor parcial mediante disección aguda, disminuyendo engran medida las molestias posoperatorias del paciente, acor-tando los tiempos de cicatrización y mejorando los paráme-tros estéticos por ausencia de cicatrices en las descargas. Lasdesventajas de la técnica se ceñirían a la dificultad inherente ala técnica y, en el caso de los túneles, se alargaría el tiempo decirugía en cuanto a la preparación del lecho.

DR SSERGIO MMORANTE MMUDARRA

Dr SSergio MMorante MMudarra Máster de Periodoncia Facultad de Odontología UCMDr FFabio VVignoletti Máster de Periodoncia Facultad de Odontología UCM

Dr JJorge FFerrús CCruz Máster de Periodoncia Facultad de Odontología UCMDra AAna EEcheverría MManau Máster de Periodoncia Facultad de Odontología UCM

Dr MMariano SSanz AAlonso Decano de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutensede Madrid (UCM)

MaxillariS Febrero


La primera descripción de la técnica del sobre la realizóbajo el nombre de “injerto submucoso libre de encía”Andrés Pérez Fernández en 1982. La técnica, salvo en lasutura, no difiere de la descripción del sobre de PeterRaetke, en julio de 1985, para el tratamiento de una recesión.Posteriormente, Andrew Allen, en 1994, modifica la técnicapara cubrir dos recesiones contigüas, utilizando el mismoconcepto de preparación del lecho. Finalmente, IonZabalegui, en 1999, modifica la técnica sin limitación por elnúmero de recesiones e introduce la variación en la inser-ción del injerto a través del lecho, ayudado de la sutura, quepermite su deslizamiento desde la recesión central en lugarde hacerlo por el extremo mesial o distal.

Descripción dde lla ttécnica

Preparación del lechoSe practica una incisión sulcular a espesor parcial a nivel dela recesión, intentando mantener uniforme el espesor dellecho, y de mínimo grosor para evitar que el injerto tengamicromovimientos sobre el lecho que afectarían a su vascu-larización. La disección parcial se continuará más allá de lalínea mucogingival, lo que requerirá un cambio en la angula-ción del bisturí para que en todo momento la hoja sea para-lela al plano óseo.

La disección apical y lateral se realizará de manera para-lela para reducir la tensión en el pedículo y evitar su desga-rro. Apical y lateralmente, nos extenderemos de 3 a 5 mmde la recesión para permitir la entrada del tejido conectivoa injertar y su posterior estabilización.

A nivel de las papilas, la disección deberá ser coronal allímite amelocementario, ya que el grosor del injerto necesi-tará ausencia de tensión en las papilas para poder quedarsituado a nivel del LAC o ligeramente coronal a él.

La preparación del lecho la realizamos con microbisturídel nº 15, aunque en las primeras cirugías sería recomenda-ble sólo usarlo para la incisión sulcular y continuar la disec-ción con un instrumento romo con el fin de evitar la perfora-ción del pedículo.

La raíz expuesta se raspará y alisará con curetas para eli-minar la placa bacteriana. Acto seguido, puliremos con fre-sas Perio-set para reducir la convexidad de la raíz y así dis-minuir la longitud de bridging durante la revascularizacióndel injerto.

Tras la preparación del lecho, mediremos con la sondaperiodontal el tamaño del defecto para diseñar la toma delinjerto. Es recomendable que el injerto sea algo menor alárea del lecho para, mediante la sutura, ejercer una ligeratensión sobre el mismo, lo que producirá una íntima aproxi-mación al lecho y disminuirá el grosor del coágulo.

Toma del injertoSe han descrito numerosas técnicas para la obtención de ITCcon distinto diseño, número de incisiones y técnica de

acceso al injerto. Unas conservan una banda de epitelio(Langer y Langer, Harris, Raetke), lo que conlleva cicatriza-ción por segunda intención en el paladar, que será mayorcuanto mayor haya sido el collar de tejido epitelial conser-vado en el ITC, con las consecuentes molestias para elpaciente. Otras obtienen un injerto íntegramente conectivo,como la técnica en trampilla descrita por Edel, en la que serealizaban tres incisiones para el posterior cierre completode la herida. El inconveniente de dicha técnica es el riesgode necrosis del colgajo cuando el grosor del mismo o la lon-gitud de la base son insuficientes para mantener indemne elpedículo sobre la herida.

Nosotros preferimos la técnica de una sola incisión des-crita por Hürzeler (1999) que, aunque de mayor dificultadtécnica, conlleva una mejor cicatrización del paladar.

Para la toma del injerto, debemos tener en cuenta unaserie de consideraciones anatómicas. La zona ideal de tomadel injerto se localiza entre la región canina y la raíz palatinadel primer molar que Studer y cols. (1997) definieron comola barrera natural, por distal, de la cual el grosor del tejido sehace más fino. Esta consideración dependerá del tipo depaladar y biotipo del paciente. Otros autores, comoZabalegui, no consideran la raíz del primer molar el límitedistal sino que prolongan dicho límite hasta la zona tubero-sitaria, consiguiendo injertos de mayor longitud, lo querequiere salvar el paquete vasculonervioso y, consecuente-mente, aplicar una técnica depurada y un exhaustivo cono-cimiento de los accidentes anatómicos de la zona. SegúnReiser y cols. (1996) el paquete vasculonervioso se encon-trará a 7, 12 ó 17 mm del límite amelo-cementario de palati-no de los molares, dependiendo de si la bóveda palatina esplana, normal o vertical.

Por estas consideraciones, presentaremos también en elcaso 3 una técnica de toma de injertos largos, con la querealizamos una incisión en herradura de 16 a 26, lo que evitael riesgo de dañar las estructuras neurovasculares anterior-mente citadas, sin renunciar a la obtención de injertos dedimensiones considerables.

Se recomienda también la anestesia de bloqueo de losnervios mayores palatino y nasopalatino para evitar infiltrarvasoconstrictor en el tejido a injertar.

Siguiendo la técnica de una sola incisión descrita porHürzeler, realizamos una incisión recta a 2-3 mm del margengingival en pacientes sanos, siendo la referencia el fondo dela bolsa en pacientes periodontales, por lo que sumaremoslos 2-3 mm a la profundidad de sondaje. Dicha incisión serealizará en ángulo recto y a espesor total respecto al planoóseo, tras lo cual se angulará el bisturí 135º para realizar lasegunda incisión, que discurrirá de forma paralela medial ala anterior, con un solo trazo, enterrando la hoja del nº 15tanto como anchura tendrá el injerto y manteniéndola para-lela al plano óseo. Seguidamente, se hacen dos insisionesverticales a espesor total en cada extremo de la incisión ypor dentro del pedículo. Para la liberación del injerto, pode-

MaxillariS Febrero


mos ejecutar la técnica exacta deHürzeler de manera que separemos eltejido, despegándolo de la superficieósea con un elevador perióstico. Sibien recomendamos realizar esta tomadel injerto en casos de paladares muyfinos para conseguir injertos de almenos 1,5 mm de grosor, en paladaresgruesos, preferimos liberar el injertomediante una incisión paralela a laanterior 2 mm por dentro de la misma,lo que permite la obtención de uninjerto muy uniforme, conservando elperiostio subyacente, que facilita lacicatrización posterior del paladar. Lalínea de incisión la suturaremos consuturas suspendidas paralelas o cruza-das, o bien con colchoneros horizon-tales cruzados.

En caso de hemorragia, se puededar un colchonero oblicuo profundo,que seguiría la trayectoria de salida dela arteria, comprimiéndola contra elplano óseo, lo que produce una vaso-constricción muy eficaz.

No es necesario apósito alguno, yaque los bordes de la herida quedanenfrentados a tope con un bisel recto,que proporciona una cicatrización porprimera intención.

Ubicación y sutura del injertoTras comprobar que el lecho es ade-cuado para el injerto, se procede asuturar el mismo por medio de doscolchoneros verticales, se introduce lasutura en las partes distal y apical dellecho tras salir por el sobre preparado,se muerde en el injerto con un colcho-nero vertical en dirección ápico-coro-nal, se separan los bordes del sobre yse introduce la aguja para salir en unaposición coronal al cabo libre queencontramos. Sin anudar, realizamos lamisma operación en la parte mesial delsobre. Una vez introducido el injertoen el lecho con los cabos de la suturaaún sin anudar, se procede a realizar latensión de los mismos de manera alter-na, hasta que el injerto queda perfecta-

mente asentado e inmovilizado en sulecho, tras lo cual se procede a fijar lassuturas.

Es imprescindible realizar durantecinco minutos compresión con gasahumedecida en suero sobre el injertosuturado, lo que conseguirá la máximareducción del coágulo y favorecerá surevascularización.

Instrucciones posoperatoriasPautaremos un AINE de manera regladacada ocho horas durante los dos o tresprimeros días para prevenir la apari-ción de dolor.

Recomendaremos dieta blanda, nosoplar ni silbar y no enseñar ni mirarseel injerto, medidas todas encamina-das a evitar la movilización delmismo.

La ausencia de cepillado en la zonaserá compensanda con enjuagues declorhexidina cada 12 horas durante 15días, a partir de las 24 horas posterio-res a la cirugía.•

CASOS CCLÍNICOS

Caso TTécnica dde AAllen

Mujer de 49 años de edad, sin ningún antecedente médico que destacar, no fumadora, que acude a la clínica por proble-mas de sensibilidad en los cuatro cuadrantes. Su dentista le ha informado de la posibilidad de cubrir las recesiones conmaterial restaurador o con injertos. La paciente, con unas expectativas muy altas, demanda estética y le preocupa que laencía se siga retrayendo. Optamos por realizar un procedimiento de cirugía plástica periodontal: la técnica de Allen.

Fig Observamos las recesiones tipo III y I de Miller en y Fig Preparación a espesor parcial del lecho con microbisturí del nº

MaxillariS Febrero


Fig Comprobamos la liberación completa del lecho y la ausencia de tensión a nivel de las papilas

Figs y Injerto obtenido por la técnica de una sola incisión

Figs y Regularización del injerto para facilitar su deslizamiento por el tunel

Fig Injerto suturado con dos colchoneros verticales en los extremosDamos un colchonero profundo a periostio apical al injerto para evitar

que el vestíbulo suba movilizando el injerto

Fig Sutura de la incisión palatina con colchoneros cruzados yparalelos Obsérvese el colchonero profundo oblicuo en la trayectoria de

la arteria palatina para conseguir hemostasia

MaxillariS Febrero


Figs y Cicatrización del injerto y del paladar a los siete días

Figs y Cicatrización a las dos semanas

Fig Aspecto de los tejidos un mes después de la cirugía

Fig Baseline Fig Resultado obtenido

MaxillariS Febrero

Caso TTécnica dde RRaetke

Paciente de 32 años, que acude a la clínica preocupado por la recesión al nivel del 23. No presenta antecedentes médi-cos que destacar. En cuanto a los hábitos con repercusión oral es un paciente fumador de un paquete de tabaco diario.Tras explicarle las implicaciones del tabaco en los procesos de reparación tisular, el paciente conviene en disminuir elnúmero de cigarros durante la fase de cicatrización.

Fig Observamos la recesion Miller clase de la que partimos

Fig Injerto suturado en el lecho condos colchoneros verticales

Fig Sutura del paladar con dos colchoneros cruzados

Figs y Dimensiones del injerto conectivo subepitelial obtenidocon técnica de una sola incisión

Fig Preparación del sobre a espesor parcial más allá de la líneamucogingiva

MaxillariS Febrero


Fig Cicatrización del injerto a la semana se aprecia el punteado rojocompatible con la revascularización del injerto y signo de buen

pronóstico

Fig Cicatrización del paladar a los siete días El defecto está cubiertode fibrina

Fig Aspecto del injerto a las tres semanasRecubrimiento radicular del

Fig Situación inicial Fig Situación final

Fig Cicatrización del paladar a las tres semanasEl paciente no refiere molestia alguna

MaxillariS Febrero


Caso TTécnica dde ZZabalegui

Paciente mujer, de 40 años, sin antecedentes sistémicos a destacar, fumadora de un paquete de tabaco al día, que acude ala clínica por la presencia de múltiples recesiones en el cuadrante dos, donde refiere molestias de sensibilidad. Tras una fasebásica de control de placa supragingival, dimos instrucciones de higiene oral para modificar su técnica de cepillado.Decidimos practicar una técnica de injerto conectivo subepitelial tunelizado.

Fig Situación inicial con múltiples recesiones en cuadrante II Fig Preparación del lecho a espesor parcial tunelizando del al Obsérvese el desgarro de la papila a nivel del

Fig Debido a la extensión del área a cubrir necesitamos un injerto grande El paladar espoco vertical por lo que optamos por un diseño en herradura de mesial del a mesial del para evitar tener que extendernos a la zona de salida del paquete vasculonervioso De nuevocon técnica de incisión única

Figs y Dimensiones del injerto continuo obtenido Obsérvese el estrechamiento del mismo en la zona del rafemedio palatino que dificulta su obtención

MaxillariS Febrero


Fig El injerto es demasiado grande y optamos por liberarla papila entre y tras considerar el desgarro de la papila

entre y La liberación de las papilas no afecta alpronóstico de la técnica

Fig Sutura del paladar con colchoneros paralelos ycruzados

Fig Cicatrización a los siete días Observamos capas de fibrina yalguna zona de necrosis en las zonas más coronales

Fig Cicatrización del paladar a los siete días Algo de cicatrizaciónpor segunda intención La paciente no refiere molestias en el área

Fig Aspecto del injerto suturado en el lecho tras introducirlo por la recesióncentral según la técnica de Zabalegui

MaxillariS Febrero

Fig Aspecto de la cicatrización al mes Fig Cicatrización del paladar al mes

Fig Situación inicial

Fig Resultados obtenidos Aunque no hemos recubierto el la paciente considera sus expectativas cubiertas


MaxillariS Febrero

Allen AAL Use of the supraperiosteal envelope in soft tissue grafting for root coverage l Rationale and techniqueInt J Periodontics Restorative Dent Jun; ( ):Allen EEP MMiller PPD JJr Coronal positioning of existing gingiva: short term results in the treatment of shallow marginal tissue recession J Periodontol Jun; ( ):American AAcademy oof PPeriodontology: GGlossary oof PPeriodontal TTerms th eed Chicago: American Academy ofPeriodontology; :American AAcademy oof PPeriodontology: PProceedings oof tthe WWorld WWorkshop iin CClinical PPeriodontics Annals ofPeriodontology Chicago The AccademyBaldi CC PPini Prato GG PPagliaro UU NNieri MM SSaletta DD MMuzzi LL CCortellini PP Coronally advanced flap procedure forroot coverage Is flap thickness a relevant predictor to achieve root coverage? A case series J PeriodontolSep; ( ):Bemimoulin JJP LLuscher BB MMuhlemann HHR Coronally repositioned periodontal flap Clinical evaluation after oneyear J Clin Periodontol Feb; (l):Bruno JJ F Connective Tissue Graft Technique Assuring Wide root coverage Int J Periodontics Restorative Dent

; :Edel AA Clinical evaluation of free connective tissue grafts used to increase the width of keratinised gingivaPeriodontal Clin Investig Spring; ( ):Harris RRJ The connective tissue and partíal thickness double pedicle graft: a predictable method of obtaining rootcoverage J Periodontol May; ( ):Hurzeler MMB WWeng DD A single incision technique to harvest subepithelial connective tissue grafts from the palate Int J Periodontics Restorative Dent Jun; ( ):Langer BB LLanger Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage J Periodontol Dec; ( ):Miller PPD JJr A classification of marginal tissue recession Int J Periodontics Restorative Dent ; ( ):Nelson SS W The Subpedicle Connective Tissue Graft: A Bilaminar Reconstructive Procedure for the Coverage ofDenuded Root Surfaces J PeriodontoI ; :Pérez AA F Injerto Submucoso Libre de Encía: una nueva perspectiva Bol Inf Dent (Madrid) ;( ):Pini PPrato GG PPagliaro UU BBaldi CC NNieri MM SSaletta DD CCairo FF CCortellini PP Coronally advanced flap procedure forroot coverage Flap with tension versus flap without tension: a randomized controlled clinical study JPeriodontol Feb; ( ):Raetzke PPB Covering localized areas of root exposure employing the "envelope" technique J Periodontol Jul;

( ):Reiser GGM BBruno JJF MMahan PPE LLarkin LLH The subepithelial connective tissue graft palatal donor site: Anatomicconsiderations for surgeons Int J Periodontics Restorative Dent ; :Studer SSP AAllen EEP RRees TTC kkouba AA The thickness of masticatory mucosa in the human hard palate and tuberosity as potencial donor sites for ridge augmentation procedures J Periodontol ; :Sullivan HHC AAtkins JJH Free autogenous gingival grafts I PrincipIes of successful grafting Periodontics June;

( ):Sullivan HHC AAtkins JJH Free autogenous gingival grafts III Utilization of grafts in the treatment of gingival recession Periodontics Aug; ( ):Tarnow DDP Semilunar coronally repositionedflap J Clin Periodontol Mar; ( ):Zabalegui SSicilia AA CCambra JJ GGil JJ SSanz MM Treatment of multiple adjacent gingival recessions with the tunnelsubepithelial connective tissue graft: a clinical report Int J Periodontics Restorative Dent Apr; ( ):

Zucchelli GG aand DDe SSanctis MM Treatment of Multiple Recession Type Defects in Patients With Esthetic DemandsJ Periodontol ; :

Bibliografía

MaxillariS Febrero


CargaInmediataconPrótesisDefinitivasobreunImplanteInmediatoPosextracción:

CriteriosparaelÉxitoFuncionalyEstético

MaxillariS Febrero

Introducción

Resulta evidente que la resolución del edentulismo en nues-tros pacientes ha experimentado un notable cambio con lostratamientos de prótesis sobre implantes. Los protocolos tra-dicionales, sumamente estandarizados y, por tanto, muyreproducibles, han mostrado elevados índices de éxito yhan modificado, pienso que positivamente, nuestras estrate-gias convencionales en las rehabilitaciones no removibles.No es menos cierto es que, desde hace aproximadamenteun lustro, el mundo de la implantología ha evolucionadoenormemente. Nuevas superficies, nuevos diseños, nuevoscomponentes, mejoras en los tiempos de carga… hanmodificado notablemente los protocolos y nos han obliga-do a realizar una auténtica reconversión en relación a losplanteamientos tradicionales.

Si recordamos los criterios de éxito formulados porAlbrektson en 1986 podemos comprobar cómo su acentorecaía casi exclusivamente sobre los aspectos funcionalesde la terapia con implantes. En definitiva, básicamente reco-gían la filosofía de que “lo importante es que el implante seosteointegre”.

Sin embargo, sabemos que esta situación ha variadonotablemente en los últimos tiempos. Menor número deprocedimientos, cirugías menos traumáticas, posoperatorios

más livianos, acortamiento del tiempo total de tratamiento…son demandados por unos pacientes cada vez más informa-dos y con elevadas expectativas de función, rapidez y esté-tica. Quizás tengamos que cambiar algunos aspectos denuestra sistemática para atender a esta “clara demandasocial” y tengamos que modificar no sólo nuestra actitudsino también nuestra aptitud en la realización de este tipode tratamientos.

En cambio, ante esta presión asistencial “extra”, tenemosque enfrentarnos en muchas situaciones a la disyuntiva de si lasatisfacción de obtener resultados óptimos en menos tiemponos va a compensar la posibilidad de fracasos innecesarios.Es, por tanto, preciso un acercamiento reflexivo a estas situa-ciones, considerando que en los límites, los errores suelen sercatastróficos y en muchos casos irreversibles.

En este artículo se presentan los criterios que permitenestablecer un alto grado de predictibilidad en la coloca-ción de una prótesis de carga inmediata no provisionalsobre un implante inmediato posextracción, posibilidadque acorta vertiginosamente la duración total del tratamien-to y que tiene una gran aceptación por parte del paciente,pero que conlleva un riesgo adicional importante para elprofesional, que debe ser sumamente cuidadoso a la horade controlar todos los parámetros implicados en la conse-cución del éxito.

DR AALFREDO MMACHÍN MMUÑIZ

Estomatólogo Implantología y Rehabilitación OralPráctica privada Oviedo

MaxillariS Febrero


Implantes iinmediatos yy ccarga iinmediata

Si revisamos la abundante documentación existente en losúltimos años respecto a las técnicas implantológicas, podre-mos comprobar cómo la bibliografía nos muestra la importan-cia que adquiere el concepto de preservación frente al dereconstrucción. El mantenimiento de la arquitectura y elvolumen de los tejidos duros y blandos que inexorablemen-te acontecen tras la exodoncia, cobran una importancia máxi-ma en las zonas de alto compromiso estético. Aunque el tér-mino “preservación del área posextracción” está frecuente-mente asociado con las técnicas diseñadas para preservar laanatomía de la cresta ósea tras la exodoncia, no hay que olvi-dar la importancia que cobran otras maniobras involucradasen la terapia con implantes, como, por ejemplo, un diseñodel colgajo que permita una adecuada vascularización de lostejidos blandos y que minimice, por tanto, su contracción,con la consiguiente pérdida de volumen que, una vez acon-tecida, resulta extremadamente difícil de recuperar.

Es de sobra conocido que durante la cicatrización de unalveolo posextracción sólo acontece un relleno parcial delmismo, y está invariablemente acompañado por una reab-sorción de la cresta alveolar en dirección bucolingual yápico-coronal que, algunos autores, cuantifican en un 23% alos seis meses, pudiendo incrementarse hasta un 34% alcabo de dos años1,2,3. Esta reabsorción ósea supone un ver-dadero compromiso para la terapia con implantes, ya que elcontorno óseo no puede soportar adecuadamente los teji-dos blandos que cubren la zona o porque no se dispone deun adecuado volumen óseo para el posicionamiento idóneodel implante.

La colocación de un IIPE no sólo ayuda a preservar ese25% de la cresta ósea, sino que además nos permite unainserción adecuada desde el punto de vista protético4.Múltiples estudios confirman que se forma tejido óseo querellena las discrepancias alveolo-implantarias5-21, siempreque las condiciones del caso así lo permitan y se respetenescrupulosamente todos los requisitos de éxito involucra-dos en esta terapia.

Además de la colocación del implante en el mismomomento de la extracción (IIPE), una segunda opción paraacortar el tiempo total del tratamiento es hacer coincidir lainserción del implante con el momento de la carga. De estapremisa surge la filosofía de la carga inmediata.

Resulta abrumadora la gran cantidad de documentaciónpublicada que podemos consultar en relación con la cargainmediata22-31.

En trabajos como los de Kan y cols., publicados en elJOMI en 2003, en los que estudian la provisionalizacióninmediata en dientes unitarios del maxilar superior, no sólonos dicen que los índices de éxito son elevados en cuantoa la supervivencia de los implantes, sino también que la res-puesta de los tejidos periimplantarios y los parámetros esté-ticos pueden alcanzarse con este tipo de tratamiento32.

Otros trabajos nos indican que las ventajas de la extrac-ción simultánea a la implantación y la carga incluyen el man-tenimiento de la DV del paciente, la eliminación de las tera-pias protéticas provisionales removibles y potencia la mejo-ra de la cicatrización del tejido blando, sin que esta técnicaconlleve un riesgo adicional33,34.

Sabemos que la buena estabilidad del implante es una“condición sine qua non” para la consecución del éxito.También conocemos la importancia que adquiere la calidadósea, el diseño del implante y la técnica quirúrgica en laconsecución de dicha estabilidad. Otros factores involucra-dos serían el módulo de elasticidad del hueso; la propor-ción cortical-trabecular del mismo; el porcentaje de lasuperficie de contacto entre el hueso y el implante; la longi-tud, la geometría y el tipo de superficie del implante; lasfuerzas de inserción-compresión en la instalación delmismo, etc.

Así pues, resulta básico objetivar dicha estabilidad y, sinembargo, en los primeros estudios de carga inmediata loscriterios para la carga poseían un alto grado de subjetividad,limitándose en muchas ocasiones a la comprobaciónmacroscópica de la ausencia de movilidad. Por eso, la apa-rición del Análisis de la Frecuencia de la Resonancia (RFA)cambió nuestra práctica y nos permitió obtener no sólo lacerteza de la estabilidad primaria en nuestro implante, sinotambién el seguimiento de nuestro grado de osteointegra-ción y de los posibles cambios en la misma con el paso deltiempo35. Otros métodos usados en la actualidad, como lamedición del torque de inserción del implante, parecensuscitar algunas dudas36.

La tranquilidad de poder individualizar nuestros criteriospara la carga nos condujo a la transformación de los proto-colos genéricos de carga inmediata, que empezamos adenominar CIA (“carga individual adecuada”). Esta certezanos animó a dar un paso más en el acortamiento de los tiem-pos para la finalización de la rehabilitación: ¿Por qué no rea-lizar junto con la extracción y la colocación del implante laconfección de la prótesis definitiva?

A continuación, presentamos un caso clínico en el quereflexionamos sobre algunos de los aspectos necesariospara la consecución de resultados predecibles y estables.

Aspectos cclínicos

El paciente que acude a nuestra clínica es un varón de 45años, sin antecedentes familiares y/o personales dignos dereseñar, no fumador y que presenta una fractura en el primerpremolar superior izquierdo (figs. 1 y 2). Por su actividadlaboral y social, nos indica la necesidad de una restauraciónfija, rápida, segura y definitiva en el menor número de citasposible. Se le oferta la posibilidad de simultanear la exo-doncia con la colocación de un implante, y si los valores RFAmuestran una buena estabilidad de la fijación, cargarlo inme-diatamente con una prótesis fija definitiva, que colocaríamos

MaxillariS Febrero


a las pocas horas de la intervención. El paciente da su con-sentimiento y se inicia el proceso restaurador.

El profesional tiene que elaborar una sistemática previa altratamiento, que incluye ineludiblemente la resolución a unabatería de interrogantes:1. ¿Es recuperable el diente natural?2. ¿Puedo colocar un implante? ¿De qué medios diagnós-

ticos debo disponer?3. ¿Cómo tengo que hacer la extracción?4. ¿Tengo que elevar obligatoriamente un colgajo mucope-

rióstico vestibular? En caso afirmativo, ¿cómo y dóndedebo realizar las incisiones?

5. ¿En qué zona debo colocar el implante en el sentidobucolingual?

6. ¿A qué profundidad debo sumergirlo?7. ¿Qué inclinación debo darle en sentido axial?8. ¿Voy a necesitar medidas complementarias de regenera-

ción?9. ¿Qué longitud y diámetro utilizaré para la fijación?10. ¿A qué distancia de los dientes adyacentes debe que-

dar mi implante?11. ¿Y a qué distancia de la cortical vestibular y de las zonas

óseas interproximales?12. ¿Cómo valoraré las posibles discrepancias alveolo-

implantarias?13. ¿Cómo conseguiré la certeza de una buena estabilidad

primaria?14. ¿Cuál es el nivel de riesgo del paciente en cuanto a los

tejidos blandos?

15. ¿Voy a obtener papilas al finalizar el tratamiento?16. ¿Dónde se localizará, con el paso del tiempo, el nivel de

emergencia de la corona en la zona vestibular?17. ¿Tendré que realizar algún tipo de sutura?18. ¿Cómo protegeré la zona de la intervención durante las

horas que el técnico necesitará para fabricar la corona?19. ¿Cómo realizaré las impresiones?20. ¿Qué características debe poseer la prótesis definitiva?

Sólo cuando el profesional posea la seguridad de tenerrespuesta a estos interrogantes, podrá afrontar con tranquili-dad la realización del tratamiento escogido. La carga inme-diata no tiene que presuponer “carga inmeditada”, y se hacenecesario un acercamiento sensato, reflexivo, cauto, ponde-rado, escrupuloso, sistematizado y protocolizado a estassituaciones.

¿Es rrecuperable eel ddiente nnatural?

Aunque pudiera parecer una pregunta intrascendente, laexperiencia nos dice que en muchas situaciones puede lle-gar a constituir un verdadero dilema. El paciente debe sabersi existe alguna oportunidad de restaurar su diente o su raízcon métodos conservadores, que eviten el trauma quirúrgi-co, por un lado, y disminuyan los costes biológicos quecualquier intervención de cirugía oral siempre conlleva, pormínima que sea (fig. 3). La disyuntiva no es siempre fácil,puesto que en muchas ocasiones existen patologías asocia-das intercurrentes que no hacen tan evidente el diagnóstico.En el caso de nuestro paciente, quizás pudieran intentarse

Fig Fig

Fig

MaxillariS Febrero


técnicas conservadoras de prótesis fija, tales como la colo-cación de un perno intrarradicular que sirviera de base parauna corona metalo-cerámica. Sin embargo, si observamoscon detenimiento la radiografía, podemos apreciar una ima-gen radiolúcida en la raíz distal, así como una sobreobtura-ción de la raíz palatina. Asimismo, puede constatarse la exis-tencia de una raíz mesial que ha pasado inadvertida para elendodoncista (hallazgo por otra parte excepcional en unprimer premolar superior, que sólo se da en un 0,5% de loscasos37) (figs. 4 y 5). Esto justifica, asimismo, el incrementode la distancia mesiodistal existente entre el 23 y el 25 y quedeterminará un tamaño de la restauración ligeramente másancho de lo que sería habitual. No es infrecuente, además,que en este tipo de situaciones coexistan diversos gradosde afectación periodontal, con pérdida de soporte óseo ydiscreta movilidad de la piezas remanentes, que ensom-brezcan el pronóstico de nuestra restauración a largo plazo.Como guía práctica de uso rutinario, aconsejamos el“Simplify Restorative Test” de J. Köis, que consta básicamen-te de tres pasos:1. Mirar el diente durante 15 segundos.2. Mirar la radiografía durante 15 segundos.3. Si después de los pasos 1 y 2 no tenemos una decisión

tomada, deberemos extraer el diente.

¿Puedo ccolocar uun iimplante?

Como en cualquier sistemática diagnóstica, en los tratamien-tos con implantes debemos aplicar una sistemática estanda-rizada que, por conocida, no voy a reproducir. El volumen yla calidad ósea son los factores determinantes en la eleccióndel tipo de implante, su longitud, su diseño, su diámetro, eltipo de conexión, etc. La radiología intraoral, la panorámicay el escáner resultan imprescindibles para la evaluacióntopográfica de la zona que va a recibir nuestra fijación.Aunque no resulta imprescindible, puede resultar útil el usode sistemas de planificación informatizados para la recons-trucción tridimensional de la zona, que pueden proveer aloperador de información adicional, tal como la densidadósea sobre la que se va a trabajar, e incluso permiten laopción de la confección de férulas estereolitográficas paratransmitir de una manera precisa la planificación al campoquirúrgico (fig. 6).

Exodoncia yy vvaloración dde lla ttopografía óósearesidual

No puedo evitar (a pesar de la simplificación que este tipode exposiciones conlleva), recordar lo crítica que resulta en

Fig

Fig Fig

MaxillariS Febrero


esta técnica la realización de una extracción atraumática quepreserve los soportes óseos; lo que se va a traducir en unaestética agradable al finalizar el tratamiento y que, enmuchos casos –no nos engañemos–, es el criterio de éxitoque el paciente va a percibir.

Resulta habitual la tendencia a aplicar los elementos luxa-dores (por una cuestión de acceso visual y manual más senci-llo) en la zonas vestibulares y mesiales del área de la exodon-cia; sin embargo, esta situación conlleva un elevado riesgo deprovocar un daño irreversible de las finas corticales vestibula-res que, en muchas ocasiones, ya se hallan previamente dete-rioradas por el proceso concomitante causante de la extrac-ción. Asimismo, los delicados tabiques interproximales, queserán el asiento de las futuras papilas, deben ser evitados enlo posible. Como área más adecuada, debemos buscar unpunto de apoyo en las zonas palatinas y, si ello fuera posible,en la zona palatino-distal, que es la que teóricamente tiene unmenor valor desde el punto de vista estético. Como opciónpersonal, prefiero la realización de una mínima osteotomíacontrolada, realizada con una fresa redonda de pequeño diá-metro entre la raíz y el hueso adyacente, que permita una luxa-ción controlada y poco traumática.

En este caso, la exodoncia se realiza tras una odonto-sección cuidadosa y la individualización de las tres raícesinvolucradas, para permitir un procedimiento poco trau-mático, que preserve el mayor volumen óseo disponible(figs. 7 y 8).

A continuación, y tras un legrado minucioso de los lechosposextracción, el profesional se plantea la disyuntiva de sielevar o no un colgajo vestibular (fig. 9). Desde un punto devista teórico, la literatura nos plantea como opción másrecomendable no realizar colgajos de ningún tipo que inte-rrumpan la delicada vascularización perióstica de la finatabla vestibular. Si se eleva un colgajo vestibular, aconteceuna pérdida media de altura de los tejidos blandos de 1,6mm, frente a los 0,9 mm que cabría esperar si no se elevaningún tipo de colgajo. En el área crítica de los incisivos cen-trales, la pérdida en la zona mesial sería de 0,9 mm, frente a0,5 mm, y en la zona distal de 1,7 mm frente a 1,2 mm. Otrosmuchos estudios (Kozlovsky, 1988; Pennel, 1967;Winderman, 1970, y Tavtigian, 1970) nos indican que el trau-ma quirúrgico produce una reabsorción ósea media de 0,5-0,8 mm. Así pues, parece evidente que la mejor opciónpasaría por la no invasión de los tejidos mucoperiósticosque rodean la zona de la exodoncia.

Sin embargo, todos somos conscientes de la gran cantidadde patología ósea concomitante que pasaría desapercibidacon este planteamiento mínimamente invasivo, y la prácticadiaria nos confirma la existencia de multitud de defectos queacompañan a dientes que precisan ser extraídos.

Así pues, la decisión de “cirugía mínimamente invasiva” o“cirugía de observación directa” no debe basarse en las pre-ferencias personales ni en las modas quirúrgicas “ad hoc”,sino que, muy al contrario, debe asentarse en una protoco-

Fig

Fig Fig

MaxillariS Febrero


lizada exploración previa del área sobre la que vamos a rea-lizar el tratamiento con implantes. A pesar de la importanciade esta decisión, no siempre resulta fácil describir y clasifi-car los defectos óseos periimplantarios, dado que los estu-dios sobre los mismos resultan insuficientes por parciales,poco descriptivos e inciden más en aspectos morfológicosque en los determinantes que van a afectar las decisionessobre el tratamiento a aplicar38-48.

Los defectos óseos maxilares se encuentran presentesmuy a menudo en las terapias relacionadas con implantes,ya sean previos a la intervención (por procesos debidos a lapatología del diente que se va a extraer o ha sido extraído),o bien en huesos sin defectos en los que iatrogénicamente–y en relación con la dinámica de la consecución de la posi-ción correcta del implante desde el punto de vista protéti-co– han sido creados. A veces resulta arduo clasificar losdefectos, bien por su localización bien por su extensión obien por las relaciones anatómicas resultantes tras la coloca-ción de las fijaciones.

Se hace necesario un procedimiento que no sólo detalledescriptivamente dichos defectos, sino que también los sis-tematice, de manera que se pueda lograr protocolizar lasdistintas alternativas de tratamiento regenerador, si fuesennecesarias. Asimismo, resultaría muy útil que esa clasifica-ción estuviera codificada de una manera simple y repetible,de forma que pudiese ser aplicada con facilidad por los clí-nicos y sirviera de intercambio de información entre profe-

sionales. Proponemos para este fin el índice de topografíaósea periimplantaria (TOPI), que distingue mediante símbo-los, letras y números si dichos defectos son previos o pos-teriores a la intervención, cuál es su extensión y localización–tanto en el plano vertical como en el horizontal– y si sonmantenedores de espacio o no.

Para lograr ese objetivo, se recomienda la exploración delos defectos con un instrumento específico (sonda TOPI),que permite al profesional acceder y medirlos de maneraintra o extraalveolar. Esta sonda, que tiene dos partes activas,deberá estar codificada en color para facilitar las medicio-nes y deberá poseer un elemento retentivo en uno de losextremos para evitar que algunos defectos, bien por suscondiciones de inaccesibilidad a la visión directa o bien porsu reducida dimensión, pudieran pasar desapercibidos alprofesional, con el consiguiente compromiso del éxito finaldel tratamiento realizado.

Colocación ddel iimplante

Una vez realizada la exploración ósea perialveolar, y trascomprobar la inexistencia de defectos que pudieran defor-mar la anatomía original del alveolo posextracción, se tomala decisión de no elevar ningún tipo de colgajo y se proce-de al fresado secuencial de la zona elegida para la insercióndel implante. Escogemos el área palatina por cuestionespuramente biomecánicas (figs. 10 a 14) y por considerar

Fig Fig Fig

Fig Fig

MaxillariS Febrero


poco realista, por poco viable, la técnica sugerida porFugazzotto49 que recomienda la inserción en el tabiqueinterradicular en las zonas premolares superiores.

Los criterios generales para la colocación de un implanteinmediato posextracción (IIPE) incluyen:1. El diámetro del implante o de la plataforma protética del

mismo debería ser igual o ligeramente inferior al diámetrodel diente y/o de la raíz extraída.

2. La longitud del implante a utilizar puede decidirsemidiendo la longitud del hueso disponible desdeaproximadamente 3 mm de la unión amelocementariade los dientes adyacentes hasta 1,5 mm del elementoanatómico limitante apical (seno maxilar, fosa nasal,dentario, etc.).

3. La distancia mínima con los dientes adyacentes deberáser de al menos 1,5 mm.

4. Si se colocaran implantes múltiples, la distancia mínimaentre los mismos debería ser de al menos 3 mm, si que-remos unas expectativas razonables de papila.

5. En cuanto a la posición en sentido vestíbulo-palatina, elespacio por vestibular deberá ser de al menos 2 mm. Estoimplica el desplazamiento intencional del implante haciapalatino. Üeli Grunder presentó resultados preliminaresde un estudio sobre 12 implantes en el frente anterior,para valorar la pérdida media de la cresta alveolar tras larecuperación de la anchura biológica, y su medición fue1,063 mm50.

Evaluación dde llas ddiscrepanciasalveolo implantarias

Se ha discutido mucho sobre la necesidad o no de rellenarlos espacios residuales remanentes tras la colocación de unimplante inmediato posextracción. En 1998, Nir-Hadar y suscolaboradores51 concluyeron, tras distintas mediciones clíni-cas, que el defecto existente entre el implante y el huesotiende a llenarse espontáneamente sin necesidad de utilizarsustitutos óseos ni membranas con la técnica sumergidaconvencional. En ese mismo año, Brunel y cols.52 estudiaronexperimentalmente el problema de la cuantificación de las

discrepancias alveolo-implantarias en perros. Observaronque en el grupo de animales en los que no se trataban losdefectos (que eran de 2,5 a 4 mm) sólo se mantenía el 50%de los implantes; en otro grupo, en el que se usó solamentehidroxiapatita para rellenar las discrepancias, el porcentajede éxito ascendía a un 70%. Cuando los resquicios se cubrí-an con membranas reabsorbibles (con o sin hidroxiapatita),ninguno de los implantes fracasaba. Sin embargo, resultacurioso señalar que cuando se comparan los implantes exi-tosos, el porcentaje de contacto hueso-implante es mayoren el grupo control que en el de los implantes tratados, conlo que los autores llegaron a la conclusión de que tanto lasmembranas como los injertos sólo permiten aumentar ligera-mente el grado de osteointegración cuando se sigue un pro-tocolo de implantes no sumergidos de una sola cirugía.

En relación al uso de membranas, parece ser que seobtienen mejores resultados cuando se utilizan las reabsor-bibles, ya que la exposición prematura de las no reabsorbi-bles disminuye el volumen de hueso regenerado, sobretodo si se utilizan con la técnica no sumergida53,54.

En el año 1999, Akimoto, Becker, Persson, Baker, Rohrer yO'Neal presentaron un interesante estudio en el que coloca-ron 80 implantes de 10 x 3,3 mm en alvéolos simulados enperros, creando distintos “gaps” alveolo-implantarios de 0,5,1 y 1,4 mm. Después de tres meses, los animales fueronsacrificados y analizadas las muestras histológicas. Todos losimplantes que se colocaron cicatrizaron con un relleno clíni-co óseo completo y el GAP inicial no influenció la estabili-dad de los implantes en el momento de la retirada. Sinembargo, examinando histológicamente los cuatro primerosmilímetros, el porcentaje hueso-implante disminuía mientrasel GAP aumentaba55. Sin embargo, estos trabajos se referíana implantes sumergidos según el protocolo tradicional. En elmismo año, Alliot y cols. publicaron un estudio experimen-tal en perros Beagle, a los que colocaron 40 implantes trans-mucosos en lechos posextracción, con una exposición de 2-3 espiras expuestas por implante. En el grupo control no rea-lizaban ningún tipo de relleno del defecto residual, en otrogrupo utilizaban sólo hidroxiapatita, en un tercer grupocolocaban una membrana de colágeno y, en un último

Fig Fig Fig

MaxillariS Febrero


grupo, combinaban hidroxiapatita con membrana reabsor-bible para obturar las discrepancias alveolo-implantarias.Tras valorar el porcentaje de contacto hueso-implante (BIC),el volumen óseo periimplantario neoformado y la densidadósea del mismo concluyeron que su estudio demostraba laposibilidad de colocar implantes transmucosos no sumergi-dos con éxito en alveolos de extracción. Añadían que, apesar de las desfavorables condiciones del modelo animal,el nivel de BIC fue satisfactorio para la mayor parte de losimplantes y que los materiales reabsorbibles usados no pro-porcionaron un significativo aumento de la regeneraciónósea alrededor de las espiras expuestas de los implantes56.

En un estudio más reciente (2003), Rebaudi, Silvestrini yTrisi trataron 96 defectos óseos periimplantarios sin el uso demembranas y, tras 4-6 meses de cicatrización, se compara-ron dos grupos: uno con el relleno reabsorbible y otro sinrelleno del defecto. Tras la exodoncia y la colocación delimplante, el defecto residual medía 5,5 (3,5-7,5) mm. En lasconclusiones, estos autores comunican que los defectosque rodeaban los implantes fueron obturados casi por com-pleto por tejido de nueva formación, tanto en las localiza-ciones experimentales como en las de control, y que, ade-más de la obturación completa del defecto residual, se pro-ducía la integración clínica de los implantes, hecho que con-cuerda con otros estudios experimentales previos57.

Podemos resumir, a modo de conclusión, que lo querealmente parece importante en los defectos alveolo-implantarios posextracción es el mantenimiento de unespacio adecuado que estabilice y proteja el coágulo san-guíneo que inducirá la regeneración ósea en el tiempo.Además, la apertura de los espacios medulares tras la exo-doncia facilitaría la activación de los mecanismos naturalesde reparación ósea y probablemente una cicatrización másrápida y completa de los defectos. Como criterio personalde aplicación práctica, no somos partidarios de la oblitera-ción de defectos menores de 2 mm de anchura y 2,5 mmen sentido ápico-coronal, limitándonos en estos casos a laprotección y estabilización del coágulo con un derivadohemático de fibrina.

Valoración dde lla eestabilidad pprimaria

Todos los profesionales que trabajamos en el campo de laimplantología sabemos que, a pesar de poseer una “certezacientífica genérica” de los protocolos que aplicamos, exis-ten una serie de variables individuales que pueden diferen-ciar o modificar la evolución y la predictibilidad de los mis-mos. Conocemos, por tanto, que, para que un implantetenga éxito, la clave consiste en conseguir una buena estabi-lidad del mismo y someterlo a una carga apropiada en tiem-po y forma. A su vez, la estabilidad de la fijación dependede la calidad ósea y sus variables (módulo elástico delhueso, proporción cortical-trabecular, área de contactohueso-implante), del diseño del implante (longitud, geome-tría, superficie) y de la técnica quirúrgica empleada (prepa-ración del lecho, fuerzas de inserción-compresión, etc.).Si conseguimos una inmovilización de los implantes tras suinserción y reducimos los micromovimientos en la uniónhueso-implante, podemos reducir considerablemente losperiodos previos a la carga. Por ello cobra gran importanciaobtener una valoración objetiva de la calidad ósea y de laestabilidad inicial de los implantes. La información resultan-te facilitará la decisión de sumersión versus “one stage” y laconveniencia de cargar los implantes de inmediato, al cabode unas semanas o demorarlo aún mucho más tiempo. Es loque Ericcson y Nilsen58 agrupan –muy acertadamente, a mientender– bajo la denominación de “carga inmediata fun-cional”, para determinar en cada caso, qué tipo y en quétiempo la carga va a resultar la adecuada.

Básicamente, los únicos métodos no invasivos de los quedisponíamos hasta hace pocas fechas para valorar la estabi-lidad de un implante eran la mera exploración clínica, el exa-men radiológico intraoral y el sistema Periotest.

Para facilitar un tratamiento más personalizado en la tera-pia implantaria, Friberg y cols.59 midieron el momento torsorde corte durante la inserción de los implantes autorroscados,lo que daría una idea de la calidad del hueso y también dedónde se ubicarían las zonas que condicionasen un incre-mento del riesgo para una futura pérdida de los mismos. Sin

Fig Fig Fig

MaxillariS Febrero


embargo, la posibilidad de una sola medición limita la efica-cia de este dispositivo en la valoración progresiva de la esta-bilidad de un implante con el transcurso del tiempo.

Basándose en los trabajos del profesor Neil Meredith(Leeds University) y del profesor Peter Cawley (ImperialCollege)60, la empresa sueca “Integration Diagnostics”, crea-da en 1999, comercializa desde octubre del año 2000 undispositivo para realizar el Análisis de la Frecuencia de laResonancia .

Estudios posteriores abundan en la utilidad del procedi-miento61,62. Este sistema está diseñado para intentar facilitar larespuesta a las preguntas que todos los profesionales quenos dedicamos al campo de la implantología nos hacemoscotidianamente y para las que no siempre tenemos una res-puesta clara: ¿Cómo evaluar el comportamiento de unimplante de un modo objetivo que vaya más allá de la merapercepción del operador? ¿Cuándo cargar? ¿Cómo evitarfracasos innecesarios? ¿Cómo conseguir una garantía de cali-dad en nuestros trabajos?

El analizador de Frecuencia de la Resonancia se compor-ta básicamente como un diapasón electrónico que transfor-ma automáticamente las medidas recogidas en kHz a unaescala centesimal denominada ISQ (Implant StabilityQuotient). Un transductor, específicamente adaptado acada tipo de implante empleado, se atornilla con una fuer-za de 10 N/cm directamente a la fijación o al pilar transepi-telial y recoge, tras su activación, un valor de la estabilidaddel implante en una escala del 1 al 100 y en un gráfico sobreunos ejes de coordenadas. Los valores ISQ obtenidosdependen de las características del implante, de la altura yla calidad del hueso, de la rigidez de la interfaz entre huesoe implante y de la colocación uni o bicortical de la fijación.

Además de la estabilidad primaria, se puede valorar elgrado de osteointegración y de la formación de hueso conel paso del tiempo. Si hay un cambio en la altura o rigidezdel hueso, el ISQ cambiará de igual modo. Es de un impor-tante valor práctico efectuar el seguimiento del cociente deestabilidad del implante para reconocer precozmente loscambios en la altura del hueso marginal o en la estabilidad

de la fijación. Por ejemplo: si el valor ISQ inicial es bajo ydisminuye de modo significativo durante las seis primerassemanas de cicatrización, se recomienda no cargar elimplante, y si ya estuviese soportando fuerzas funcionales,debe ser inmediatamente descargado.

Sennerby y Meredith publicaron en 1999 un trabajo en elque se observaba en unos implantes una disminución delvalor ISQ a pesar de que el examen radiográfico no indica-ba ningún tipo de fracaso. Sin embargo, los implantes medi-dos fracasaron clínicamente de 12 a 15 semanas después63.

El sistema del análisis de la frecuencia de la resonanciapermite transferir los datos obtenidos a un soporte informá-tico, lo que facilita la creación de un registro individualizadopara cada paciente, en el que se pueden anotar los distintosvalores con el paso del tiempo. Este registro no sólo poseeun alto valor clínico y estadístico sino que, además, permiti-ría justificar nuestras actuaciones de una manera documenta-da en el hipotético caso de una situación médico-legalcomprometida.

En el caso que presentamos, la obtención de unos valo-res elevados de estabilidad primaria –ISQ de 75– (fig. 15)no sólo nos hace decidir por la realización de un protocolode carga inmediata, sino que también nos aporta la seguri-dad suficiente como para animarnos a confeccionar la pró-tesis metalocerámica definitiva, evitando los costos econó-micos y de tiempo que supondrían la elaboración de unaprótesis provisional de resina, que el paciente portaríadurante un periodo de tiempo antes de la toma de impre-siones definitiva. Esta toma se efectúa, por tanto, en lamisma sesión quirúrgica (figs. 16 y 17) y, durante las horasque el técnico de laboratorio precisa para la elaboración dela corona definitiva, se preserva la obliteración mucosa y seestabiliza el coagulo mediante la colocación de un pilar decicatrización y un tapón de fibrina asegurado por un senci-llo punto en aspa (figs. 18 a 22).

Para obviar las dificultades derivadas de la imposibilidadde precisión en los inestables tejidos blandos residuales,puede ser útil la delimitación de las dimensiones finales quedeseamos para nuestra restauración, utilizando para ello un

Fig Fig

MaxillariS Febrero


sistema informático que mida con exactitud la disponibili-dad de espacios protéticos sobre los modelos (figs. 23 a26). Con estos datos, el laboratorio confecciona una próte-sis fija definitiva en pocas horas (figs. 27 y 28).

El carácter escasamente invasivo de la cirugía practicadapermite acomodar con facilidad la corona sin interferir excesi-vamente en el proceso de cicatrización iniciado (figs. 29 a 32).

Con el control radiográfico de los ajustes protéticos, asícomo con la valoración oclusal de la restauración, damospor finalizado el tratamiento previsto (figs. 33 y 34).

Aspectos eestéticosValoración dde llos ttejidos bblandos

Si somos honestos intelectualmente, antes de determinarque nuestra restauración definitiva, y globalmente nuestrotratamiento, ha sido un éxito, debemos preguntarnos cuál esla expectativa futura de todos los aspectos involucrados enel mismo. ¿Cuál es el nivel de riesgo del paciente en cuantoa los tejidos blandos? ¿Voy a obtener papilas al finalizar eltratamiento? ¿Estas papilas serán estables? ¿Dónde se loca-

Fig Fig

Fig Fig

Fig Fig

MaxillariS Febrero


lizará con el paso del tiempo el nivel de emergencia de lacorona en la zona vestibular? Sabemos que en el transcursode una terapia con implantes pueden acaecer determinadosproblemas en relación con los tejidos blandos, como son:contorno irregular de los tejidos blandos, cicatrices, pérdi-da de papilas, pérdidas de volumen vestibular, decolora-ción de los tejidos blandos…

El concepto de anchura biológica, estimada en 3 mm enel 85% de los individuos periodontalmente sanos porGargiulo, Wentz y Orban en 196164 y extrapolada a losimplantes en los experimentos de Berglundh y Lindhe en199665, resulta de importancia capital en la evaluación ymanejo de los tejidos blandos durante los tratamientos deprótesis sobre fijaciones osteointegradas. No menos impor-tante resultó en esta dinámica de tratamiento el hallazgo porD. Tarnow de la relación existente entre la presencia depapila y la distancia presente desde la cresta ósea hasta elpunto de contacto en dientes naturales66. Tras estudiar 288zonas interproximales, concluyó que siempre podía obser-varse la existencia de papila cuando esta distancia era de 5mm o menor, mientras que el porcentaje disminuía al 56%cuando la distancia aumentaba en 1 mm, y era tan sólo del27% cuando las mediciones eran o superaban los 7 mm.Este fue el inicio de una serie de ulteriores trabajos que nospermiten obtener una cierta predicción de papila si logra-

mos mantener esas dimensiones al colocar nuestra prótesisdefinitiva: entre un diente natural y un implante la distanciaserá de 4,5 mm, siempre y cuando haya una distancia mesio-distal entre ellos de 1,5 mm. Sin embargo, esta distanciapodrá aumentarse hasta 5,5 mm si es un póntico el elemen-to protético adyacente al implante, pero descenderá a 3,5mm si se trata de dos implantes consecutivos que seencuentren a una distancia mínima de 3 mm.

Una vez que tenemos la certeza de obtener papilas alre-dedor de nuestro implante, puede surgir una cuestión lógi-ca en la evaluación del pronóstico de nuestro tratamiento:¿esta papila se mantendrá estable con el paso del tiempo?Jemt, en 1997, nos obsequiaba con una buena noticia: estu-diando las papilas adyacentes a 25 coronas de implantesunitarios, y tras un seguimiento medio de 18 meses (1-3años), observó una regeneración espontánea de las papilasestadísticamente significativa67. Posteriormente (2003), G.Priest68 rebajó un poco este inicial “optimismo” estudiando55 implantes unitarios en 51 pacientes con un seguimientomedio de 3,5 años. Las papilas se regeneraron en el 83,9%de los implantes con un crecimiento medio mesial de 0,65mm y distal de 0,62 mm. El fondo sulcular retrocedió 0,06mm en el 59% de los pacientes. Es decir, podemos esperarun mínimo crecimiento de nuestras papilas con el tiempo,pero sólo de aproximadamente medio milímetro. También

Fig Fig Fig

Fig Fig Fig

MaxillariS Febrero


nos tranquiliza saber que apenas se producirá con el tiem-po una recesión sulcular importante, una vez que se hayanestabilizado los tejidos tras el posoperatorio.

En el caso que presentamos, observamos cómo, tras unainicial disminución de volumen de tejidos blandos vestibu-lares, se ralentiza dicho proceso durante el primer año y seconsigue una ligera recuperación después de tres años,hecho que concuerda con los estudios ya citados deGeorge Priest (figs. 35 y 36).

Conclusiones

En el caso presentado, hemos repasado someramente lasdistintas situaciones que nos han permitido ir mejorandola calidad de nuestros tratamientos, desde los implantesinmediatos posextracción (IIPE) a la carga inmediata (CI);hemos individualizado de una manera objetiva los crite-rios de la misma mediante el análisis de frecuencia de laresonancia, y hemos finalizado con la concepción globaldel concepto de rehabilitación inmediata (RI), que inclu-ye no sólo la consecución de una rápida función sino tam-bién de una estética aceptable, y todo ello de una mane-ra predecible.

No obstante, en la realización de protocolos de cargainmediata definitiva sobre implantes inmediatos, no debe-mos olvidar la identificación del riesgo según el biotipoperiodontal en los pacientes con dientes triangulares e infrae-rupcionados, o con un periodonto delgado y festoneado.Tampoco debemos olvidar que el trauma quirúrgico produ-ce una reabsorción ósea de 0,5-0,8 mm (Kozlovsky, 1988;Pennel, 1967; Winderman, 1970, y Tavtigian, 1970), que sepueden esperar modificaciones de 2,5 mm a los dos mesestras la cirugía (Lindhe y Nyman, 1980), que el 12% de lospacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos gingivalesexperimenta un cambio dimensional de 2 a 4 mm en los seisprimeros meses (Bragger, 1992) y que se recomienda unareserva terapéutica de cinco meses (Wise, 1985) o seis meses(Bragger, 1992) tras los procedimientos gingivales.

Siempre que se evalúen cuidadosamente todos los pará-metros implicados en el manejo de los tejidos duros y blan-dos y sus, a veces, inalterables expectativas biológicas, sepodrán aplicar los protocolos de carga inmediata definitivasobre implantes inmediatos posextracción, lo que redunda-rá en un mayor grado de satisfacción y comodidad paranuestros pacientes, destinatarios últimos de todos los pro-cedimientos descritos.•

Fig Fig

Carlsson GG PPersson GG Morphologic changes of the mandible after extraction and wearing of dentures Odontol Revy ; :

Atwood DD Posextraction changes in the adult mandible as illustrated by microradiographs of midsagittal section and serial cephalometric

roentgenograms J Prosthet Dent ; :

Ulm CC SSolar TT BBlahoot RR MMateyka MM GGruber HH Reduction of the compact and cancellous bone sustances of the edentulous mandible

caused by resorption Oral Surg Oral Med Oral Pathol ; :

Shanaman RR The use of guided tissue regeneration to facilitate ideal prosthetic placements of implants Int J Periodontics Restorative

Dent ; :

Becker WW SSchenk HHiguchi KK LLekholm UU BBecker BBE Variations in bone regeneration adjacent to implants augmented with barrier

membranes alone or with DFDB or autologous grafts: A study in dogs Int J Oral Maxillofac Implants ; :

Buser DD RRuskin JJ HHiggin BBottom HH HHardwick RR DDahli CC SSchenk RR Osseointregration of titanium implants in bone regenerated in mem

brane protected defects: A histologic study in the canine mandible Int J Oral Maxillofac Implants ; :

Knox RR CCandill RR MMeffert RR Histologic evaluation of dental endosseous implants placed in surgically created extraction defects Int J

Periodontics Restorative Dent ; :

Bibliografía

MaxillariS Febrero

Warrer KK GGotfredsen KK HHjorting Hansen EE KKarring TT Guided tissue regeneration ensures osseointegration of dental implants placed

into extraction sockets: An experimental study in monkeys Clin Oral Implants Res ; :

Barzilay II GGraser GGN IIranpour BB PProskin HHM Immediate implantation of pure titanium implants into extraction sockets of Macaca fas

cicularis Part I: Clinical and radiographic assessment Int J Oral Maxillofac Implants ; :

Barzilay II GGrase GGN IIranpour BB NNatiella JJR PProskin HHM Immediate implantation of pure titanium implants into extraction sockets of

Macaca fascicularis Part II: Histologic observations Int J Oral Maxillofac Implants ; :

SSchwartz Arad DD GGulayev NN CChausu GGJ Inmediate versus non inmediate implantation for full arch fixed reconstrution following extrac

tion of all residual teeth: A retrospective comparative study Periodontol ; ( ):

WWatzek GG HHaider RR MMersdorf Poully NN HHaas RR Inmediate and delayed implantation for complete restoration of the jaw following

extraction of all residual teeth: A retrospective study comparing different types of serial immediate implantation Int Oral Maxillofac

Implants ; :

GGelb DDA Inmediate Implant surgery: Three year retrospective evaluation of consecutives cases Int J Oral Maxillofac Implants ;

:

RRosenquist BB GGrenthe BB Inmediate placement of implants into extraction sockets: Implants survival Int J Oral Maxillofac Implants

; :

SSimion MM DDahlin CC TTrisi PP PPicattelli AA Qualitative and quantitative comparative study on different filling materials used in bone tissue

regeneration A controlled clinical study Int J Periodontics Restorative Dent ; :

BBecker WW DDahlin CC BBecker BB LLekholm UU SSteenberghe DD HHiguchi KK KKultje CC The use of e PTFE barrier membranes for bone promotion

around titanium implants placed into extraction sockets: A prospective multicenter study Int J Oral Maxillofac Implants ; :

GGómez Román GG KKruppenbacher MM WWeber HH SSchulte WW Inmediate Postextraction Implants placement with root analog stepped

implants: Surgical procedure and Statistical Outcome after years Int J Oral Maxillofac Implants ; :

CChaushu GGavriel eet aal Inmediate loading of single tooth implants: Inmediate versus non inmediate implantation Int J Oral Maxillofac

Implants ; :

BBarzilay II GGraser GGN IIranpour BB PProskin HHM Immediate implantation of pure titanium implants into extraction sockets of Macaca

fascicularis Part I: Clinical and radiographic assessment Int J Oral Maxillofac Implants ; :

SSchwartz Arad DD GGulayev NN CChausu GG JJ Inmediate versus non inmediate implantation for full arch fixed reconstrution following

extraction of all residual teeth: A retrospective comparative study Periodontol ; ( ):

HHoriuchi KK yy ccols Inmediate loading of Bränemark system implants following placement in edentulous patients: A clinical report Int J

Oral Maxillofac Implants ; :

JJaffin RRA KKumar AA BBerman CCLJ Inmediate loading of implants in partially and fully edentulous jaws: a series of cases report

Periodontol ; ( ):

GGaneles JJ yy ccols Inmediate loading of implants with fixed restorations in the completely edentulous mandible: report of patients from

a private practice Int J Oral Maxillofac Implants ; :

RRungcharassaeng KK KKan JJ Sobredentaduras Mandibulares Implantorretenidas mediante barras cargadas de forma inmediata Int J


GGatti CC HHaefliger WW CChiapasco MM Implant Retained mandibular overdentures with inmediate loading: A prospective study of ITI

implants Int J Oral Maxillofac Implants ; :

TTestori TT yy ccols Carga inmediata de implantes Osseotite: Informe de un caso y análisis histólogo tras meses de carga oclusal Int J


CCornelini RRoberto eet aal Inmediate One stage Postextraction Implants: A human clinical and histologic case report Int J Oral Maxillofac

Implants ; :

CCornelini RR eet aal Inmediate One stage Postextraction Implants: A human clinical and histologic case report Int J Oral Maxillofac

Implants ; :

JJaffin RRA KKumar AA BBerman CCLJ Inmediate loading of implants in partially and fully edentulous jaws: a series of cases report

Periodontol ; ( ):

GGaneles JJ yy ccols Inmediate loading of implants with fixed restorations in the completely edentulous mandible: report of patients

from a private practice Int J Oral Maxillofac Implants ; :

JJoseph YY KKan eet aal Inmediate placement and provisionalization of maxillary anterior single implants: year retrospective study Int j Oral

Maxillofac Implants ; :

LLyndon FF CCooper eet aal Inmediate mandibular rehabilitation with endosseous implants :Simultaneous estraction implant placement and

loading Int J Oral Maxillofac implants ; :

GGrunder UU Carga funcional inmediata de los implantes inmediatos en las arcadas edéntulas: Resultados de años Int J Periodontics

Restorative Dent ; :

MMachín JJA RFA: Un método objetivo para valorar la Carga Inmediata de los implantes postextracción Maxilaris nº abril:

HHiron AAndreaza dda CCunha yy ccols A comparison between cutting torque and resonante frequency in the assessment of primary stability and final

torque capacity of standard and TiUnite single tooth implants under inmediate loading Int J Oral Maxillofac Imlants : ( ):

MaxillariS Febrero


PPineda FF KKuttler YY Mesiodistal and buccolingual roentgenographic investigation of root Canals Oral Surg :

VVanden BBogaerde LL Propuesta para la clasificación de los defectos óseos adyacentes a los implantes dentales Int J Periodontics


TTinti PParma Benfenati Clasificación clínica de los defectos óseos en relación con la colocación de implantes Int J Periodontics


LLekholm yy ccols Soft tissue and marginal bone conditions at osseointegrated implants that have exposed threads: A year retrospective

study JOMI ; :

RRasmusson LL yy ccols Measurements of stability of changes of titanium implants with exposed threads subjected to barrier mambrane

induced bone augmentation An experimental study in the rabbit tibia Clin Oral Implants Res ; :

AAkimoto yy ccols Evaluation of titanium implants placed into simulated extraction sockets: A study in dogs Jomi ; :

HHürzeler MMB yy ccols Guided bone regeneration around dental implants in the atrophic alveolar ridge using a bioresorbable barrier An

experimental study in the monkey Clin Oral implants Res ; :

SSchiliephake HH yy ccols Alveolar ridge repair using resorbable membranes and autogenous bone particles with simultaneous placement of

implants: An experimental study in dogs Jomi ; :

SSimion MM yy ccols Vertical ridge augmentation around dental implants using a membrane technique and autogenous bone or allografts in

humans IJPRD ; :

SSimion MM yy ccols Treatment of dehiscences and fenestrations around dental implants using resorbable and no resorbable membranes

associated with bone autografts: A comparative clinical study JOMI ; :

TTinti CC yy ccols Surgical protocol and retrospective evaluation of consecutively inserted implants IJPRD ; :

LLundgren AAK yy ccols Bone augmentation at titanium implants using autologous grafts an bioresorbable barrier An experimental study in

the rabbit tibia Clin Oral Implants Res ; :

FFugazzotto PPA Implant placement in maxillary first premolar fresh extraction sockets :description of technique and report of prelimi

nary results J Periodontol Jun; ( ):

ÜÜeli GGrunder Presentación personal en el Congreso Implant Infinity i Orlando (USA) (Trabajo en impresión)

NNir Hadar yy ccols Delayed immediate implants: Alveolar bone changes during the healing period Clin Oral Implants Res ; :

BBrunel yy ccols Guided bone regeneration for inmmediate non submerged implant placement using bioabsorbable materials in beagle

dogs Clin Oral Implants Res ;

HHenry yy ccols Tissue regeneration in bony defects adjacent to inmediately loaded titanium implants placed into extraction sockets JOMI

; :

KKohal yy ccols Comparision of bioabsorbable and bioinert membranes for guided bone regeneration around non sumerged implants An

experimental study in the mongrel dog : Clin Oral Implants Res ; :

AAkimoto yy ccols Evaluation of titanium implants placed into simulated estraction sockets Int J Oral Maxillofac Implants ; :

AAlliot PPiotrowski MMarin ZZahedi BBrunel Regeneration Procedures in Inmediate Transmucosal Implants: An Animal Study Int J Oral

Maxillofac Implants ; :

RRebaudi AA SSilvestrini PP YY TTrisi PP Utilización de forma inmediata en localizaciones postextracción de material reabsorbible de condroitín

sulfato colágeno e hidroxiapatita: Estudio clínico y radiológico Int J Periodontics Restorative Dent ; :

EEricsson II NNilser KK Carga funcional precoz con implantes Bränemark Int J Periodontics Restorative Dent ; :

FFriberg BB SSennerbyl GGröndahl KK BBergström CC BBack TT LLekholm VV On cutting torque measurements during implants installation A

year prospective study Clin Implants Dent Rel Res ; :

MMeredith NN SShagaldi FF AAlleyne DD SSennerby LL CCawly PP The application of resonance frequency measurements to study the stability of

titanium implants during healing in the rabbit tibia Clin Oral Implants Res ; ( ):

FFriberg BB SSennerby LL LLinden BB GGröndahl KK LLekholm UU Stability measurements of one stage Bränemark implants during healing in

mandibles A clinical resonance frequency analysis study Int J Oral Maxillofac Surg ; ( ):

MMeredith NN BBook KK FFriberg BB JJenit JJ SSennerby LL Resonance frequency measurements of implants stability in vivo A cross sections

and longitudinal study of resonance frequency measurements on implants in edentulous and partially dentate maxilla Clin Oral impl

Res ; :

SSennerby LL MMeredith NN Diagnostic de la stabilité dun implant par lanalyse de sa fréquence de résonance Implant nº

GGargiulo WWentz OOrban Dimensions and relations of the dentogingival function in humans J Periodontol ; :

LLindhe JJ Periodontologia Clínica e Implantología Odontológica Panamericana

TTarnow DDP MMagner AAW FFletcher PP The effect of de distance from the contact point to the crest of bone on presence or absence of the

interproximal dental papilla J Perodontol ; :

TTorsten JJ Regeneración de las papilas gingivales tras el tratamiento con un implante unitario Int J Periodont Rest Dent ; :

PPriest GG Predecibilidad de la forma de los tejidos blandos alrededor de restauraciones de implantes individuales Int J Periodontics


MaxillariS Febrero


RehabilitaciónImplantosoportadaEstética.ProcedimientoTécnico

(Parte I)

MaxillariS Febrero

Presentamos aquí el caso de un varón de 54 años, desden-tado desde hace mucho tiempo y con buen reborde maxi-lar. A primera vista, se observa una deficiencia estética moti-vada por la incorrecta situación y orientación espacial delplano oclusal que tenía en sus prótesis.

El paciente demanda una rehabilitación fija y se estudia elcaso para lograr un resultado estético óptimo a la vez quefuncional.

Pasamos a detallar el procedimiento técnico que utili-zamos habitualmente para lograr una rehabilitación implan-tosoportada estética.

Análisis dde lla pprótesis qque pporta eel ppaciente

Este es el punto de partida de nuestro viaje protético. Siqueremos llegar a un resultado idóneo, tenemos que cono-cer perfectamente cuál es nuestro punto de partida. Valorarel tipo de estética a la que está acostumbrado el paciente:forma, tamaño y color de sus dientes actuales.

DR JJORGE CCAMPOS AALIAGA

Doctor en OdontologíaDirector de la Escuela Implantológica Campos Clinicae

Vigo (Pontevedra)

Fig Dientes amarillentos y rotos Se observa que son cortos

MaxillariS Febrero


Fig Porta una dentadura parcial inferior cuyo planooclusal está orientado de manera incorrecta

Fig Reborde nivelado con encíade buena textura y color Ancho

adecuado y espesor correcto comopara colocar implantes

Fig Reborde derecho nivelado sinescotaduras ni depresiones

Fig Reborde izquierdonivelado sin escotaduras ni

depresiones

Fig Sonrisa máxima sin llegar amostrar la encía Este dato nos indicaque las emergencias de los implantes

no tienen el grado máximo deimportancia estética ya que no se

muestran

Fig Plano oclusal incorrecto con ausenciadel primer premolar

Análisis ddel rreborde mmaxilar

Fig La radiografía panorámicamuestra buena altura de hueso

clínicamente conocemos elespesor Detectamos un exceso deencía en los rebordes cerca de la

tuberosidad El nivel gingival estámarcado en naranja

Análisis rradiográfico

Análisis ddel mmodelo

Decidimos colocar ocho implantes bien distribuidos para rehabilitar de manera completa el maxilar superior.

Fig Vista izquierda con laseñalización de la posición de los

implantes

Fig Vista oclusal con ladistribución de los implantes

Fig Vista oclusal de la férulaquirúrgica que se utilizará paraposicionar los implantes en los

sitios estudiados

Fig Vista derecha con laseñalización de la posición de los

implantes

MaxillariS Febrero


Descripción dde lla ccirugía

Fig Administramos previamente mediapastilla de Dormicum mg (Midazolam) para

relajar al paciente Después de realizar laanestesia local con vasoconstrictor procedemos

a la incisión crestal con descargas a nivel delfrenillo y en ambas tuberosidades

Fig Suavemente procedemos a desplazar loscolgajos para obtener una visión clara de la

cresta ósea Comprobamos que el espesor es elcorrecto en todo su recorrido

Una sutura permite retener los flancos palatinosexpuestos y facilitar las maniobras de prueba de

la férula quirúrgica

Fig Prueba de la férula para la posición de laprimera fijación

Fig Fijación en posición del colocada Esun implante de mm de diámetro por mm de

altura de i de forma cónica (NT ) dehexágono externo

Fig Colocación de las fijaciones centrales enposición de y (implantes i NT mm de

diámetro y mm de longitud)

Fig Comprobación mediante la férula de laposición elegida para la fijación de los incisivos

centrales

Fig Completados los ocho implantes vistaoclusal todavía con los portaimplantes puestosEs posible observar la orientación del conjunto

por haber dejado puestos los portaimplantes Esfundamental colocar las fijaciones con una

orientación armónica que permita la toma deimpresiones

Fig Lado derechomostrando

portaimplantesamarillos indicador dediámetro de mm La

longitud de ambos es de mm

Fig Observamos laincisión medial y sus

descargas de la papilacentral Este colgajo dejaintacta la papila central

facilitando lareconstrucción gingival

MaxillariS Febrero


Fig Vista frontal en la que se puede ver elancho de la futura restauración calculado a

partir de los portaimplantes También vemos queel nivel de profundidad es parejo

Fig Prueba de la férula en las posiciones delas piezas y

Fig Una vez colocados los tornillos de cierreen todas las fijaciones procederemos a suturar

En esta foto podemos revisar si las distanciasentre los implantes nos permitirán colocar las

piezas en los sitios planeados

Fig Sutura de la incisión Se utilizan puntossimples en distal de la tuberosidad y en la papila

interincisiva

Fig Transcurrida una semana vemos que laherida ha cicatrizado mal en el reborde en la

zona media tal vez debido a una excesivapresión de la prótesis Procedemos a aliviarla un

poco más para que no presione

Fig Radiografía panorámica con losimplantes puestos Nótese el paralelismo y la

distancia que los separa Posiciones y

Fig A los seis meses ésta es la imagen quepresenta la mucosa Ha pasado el tiempo deoseointegración sin novedades Se han hechorevisiones cada días para comprobar que la

prótesis no molestara la correcta integración conpresiones excesivas y adelgazamientos

inoportunos de mucosa

Fig Descubrimos losimplantes de los sectores

laterales con una incisión centralen el reborde Esto permite

cuando el caso lo requiera haceradelgazamientos de mucosas

hiperatrofiadas

Fig Colocamos los tornillos de cicatrizaciónque deben ser de una medida suficiente como

para que sobresalgan mm por encima del bordede la encía En caso contrario la mucosa puedecrecer hasta cubrirlos Se le indicará al pacienteque se esmere en su higiene para que la encía

cicatrice correctamente

Descubriendo llos iimplantes

MaxillariS Febrero


Fig En el sector anterior se descubren losimplantes con un punch o bisturí circular

Estamos tratando de mantener la arquitecturade la papila interincisiva sin ninguna cicatriz

Fig Ya se ha colocado un tornillo en el y seprocede a descubrir el

Fig Procedemos a la incisión mediocrestal dellado izquierdo

Fig Con el fin de evitar un trauma mayor delnecesario apenas desplazamos los colgajos más

allá de la incisión razón por la cual nosayudamos con un periosteótomo para insertarlos tornillos de cicatrización y que no queden

prisioneros entre el tornillo y el implante

Fig Se observa el desplazamiento del colgajoy la tapa de cierre de la fijación

Fig Tornillos ubicados en posición y con los puntos de sutura correspondientes

Fig Vista de los tornillos en posición y con los puntos de sutura correspondientes

Fig Vista general del fin de sesión dedescubrimiento de las fijaciones

Fig Imagen del maxilar con los tornillos decicatrización a los días de descubrir los

implantes Los puntos de sutura se retiraron a lossiete días de haberlos dado

Fig Procedemos a aliviar la dentadura queporta el paciente para que los tornillos de

fijación no se apoyen en ella Si es necesariorebasamos con acrílico resiliente para mejorar la

retención de la prótesis Muchas veces hayperforaciones de los flancos vestibulares En esos

casos es imprescindible el rebasado

Documents

ImplantologíaMultidisciplinaria - maxillaris62 MaxillariS Febrero 2006 cienciaypráctica Figs.19 y 20. A partir de la férula se obtiene un modelo con las réplicas de los implantes