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MaxillariS Noviembre ciencia ciencia y práctica práctica Introducción El término osteointegración abarca un concepto que ha evolucionado desde su descubrimiento hasta nuestros días, en los que entendemos como tal la unión funcional y estruc- tural que existe entre el hueso y el implante sometido a car- gas funcionales. Por lo tanto, el proceso de osteointegración tiene dos periodos, uno inicial quirúrgico y el definitivo, que no se debe dar por completado hasta que no transcurre un periodo mínimo de un año desde la colocación de la pró- tesis, en el que la pérdida ósea periimplantaria se establece en un 0,1 mm anual. En el inicio, la prioridad consistía en establecer un proto- colo que permitiera la integración de los implantes en el hueso y, por esta razón, se centraron los estudios en la forma, la superficie y en los procedimientos quirúrgicos. Bränemark, en su protocolo inicial, estableció que los implantes debían colocarse en dos fases para garantizar su integración, quedando tras la primera fase quirúrgica recu- biertos por encía. En 1978, Schröeder et al. estableció que la integración de los implantes debía llevarse a cabo en tres tejidos distintos; estos son, hueso, tejido conectivo y epite- lio, dado que cualquier componente transmucoso en la cavidad oral debe penetrar los tejidos blandos compuestos por tejido conjuntivo y epitelial. Ruggieri et al., al tiempo que otros autores, estableció que mantener un implante no sumergido tras su colocación no influencia en su supervi- vencia y que éstos deben establecer un sellado que realice un efecto barrera en la interfase de los tejidos blandos, para asegurar la integridad del complejo. Tejidos periodontales versus tejidos periimplantarios En el año 1991, Lindhe J., Berglundh T. y Ericsson I. realiza- ron un estudio comparando las dos unidades en cuestión. Concluyeron que ambas presentaban epitelio oral queratini- zado, un epitelio de unión de aproximadamente 2 mm y un tejido conectivo formado por fibras mucogingivales de diferente espesor. Estas fibras en los implantes surgían del hueso periférico y permanecían paralelas a la superficie de titanio. En los dientes, surgían de los tejidos gingivales peri- féricos, tenían direcciones arbitrarias y se insertaban en el cemento acelular. El tejido periimplantario presentaba más colágeno y menos fibroblastos que los tejidos periodonta- les, resultando en composición similar al tejido cicatricial, con un área no recubierta por epitelio que, sin embargo, no era reconocida como herida. En 1992, Buser D. y Weber P. llegaron a la conclusión de que la ausencia de cemento en la superficie de los implantes crea InjertoGingivalLibrePeriimplantario DR PEDRO CASILLAS ASCANIO AUTOR Posgrado en Implantología Oral y Prótesis Implantosoportada New York University Profesor de Prótesis Facultad de Odontología Universidad Alfonso X el Sabio Colaborador en el Área de Implantología Oral Clínica Universitaria Alfonso X el Sabio Miembro de la Academia Americana de Osteointegración Práctica Privada en Madrid limitada a Implantología Oral y Cirugía bucal Madrid

cienciaypráctica - maxillaris · En los dientes, surgían de los tejidos gingivales peri-féricos, tenían direcciones arbitrarias y se insertaban en el cemento acelular. El tejido

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Introducción

El término osteointegración abarca un concepto que haevolucionado desde su descubrimiento hasta nuestros días,en los que entendemos como tal la unión funcional y estruc-tural que existe entre el hueso y el implante sometido a car-gas funcionales. Por lo tanto, el proceso de osteointegracióntiene dos periodos, uno inicial quirúrgico y el definitivo, queno se debe dar por completado hasta que no transcurre unperiodo mínimo de un año desde la colocación de la pró-tesis, en el que la pérdida ósea periimplantaria se estableceen un 0,1 mm anual.

En el inicio, la prioridad consistía en establecer un proto-colo que permitiera la integración de los implantes en elhueso y, por esta razón, se centraron los estudios en laforma, la superficie y en los procedimientos quirúrgicos.Bränemark, en su protocolo inicial, estableció que losimplantes debían colocarse en dos fases para garantizar suintegración, quedando tras la primera fase quirúrgica recu-biertos por encía. En 1978, Schröeder et al. estableció quela integración de los implantes debía llevarse a cabo en trestejidos distintos; estos son, hueso, tejido conectivo y epite-lio, dado que cualquier componente transmucoso en lacavidad oral debe penetrar los tejidos blandos compuestospor tejido conjuntivo y epitelial. Ruggieri et al., al tiempo

que otros autores, estableció que mantener un implante nosumergido tras su colocación no influencia en su supervi-vencia y que éstos deben establecer un sellado que realiceun efecto barrera en la interfase de los tejidos blandos, paraasegurar la integridad del complejo.

Tejidos periodontales versus tejidos periimplantarios

En el año 1991, Lindhe J., Berglundh T. y Ericsson I. realiza-ron un estudio comparando las dos unidades en cuestión.Concluyeron que ambas presentaban epitelio oral queratini-zado, un epitelio de unión de aproximadamente 2 mm y untejido conectivo formado por fibras mucogingivales dediferente espesor. Estas fibras en los implantes surgían delhueso periférico y permanecían paralelas a la superficie detitanio. En los dientes, surgían de los tejidos gingivales peri-féricos, tenían direcciones arbitrarias y se insertaban en elcemento acelular. El tejido periimplantario presentaba máscolágeno y menos fibroblastos que los tejidos periodonta-les, resultando en composición similar al tejido cicatricial,con un área no recubierta por epitelio que, sin embargo, noera reconocida como herida.

En 1992, Buser D. y Weber P. llegaron a la conclusión de quela ausencia de cemento en la superficie de los implantes crea

InjertoGingivalLibrePeriimplantario

DR� PEDRO CASILLAS ASCANIO

AUTOR

Posgrado en Implantología Oral y Prótesis Implantosoportada� New York University�Profesor de Prótesis� Facultad de Odontología� Universidad Alfonso X el Sabio� Colaborador en el Área de Implantología Oral� Clínica Universitaria Alfonso X el Sabio�Miembro de la Academia Americana de Osteointegración�Práctica Privada en Madrid limitada a Implantología Oral y Cirugía bucal�Madrid

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diferencias básicas entre dientes e implantes en lo referente ala orientación e inserción de las fibras de tejido conjuntivo. Lostejidos conjuntivos gingivales forman un complejo de tejidosemejante al cicatricial en contacto con la superficie de titaniode los implantes.

Según Zarb (1983), el sondaje periodontal realizado alre-dedor de implantes rodeados de encía adherida queratini-zada es menor que aquel realizado en implantes cuyoentorno es mucosa oral no queratinizada.

Comparativamente, durante el sondaje de ambos tejidos,periimplantarios y periodontales, Ericsson y Lindhe (1993) ob-servaron que en el sistema periodontal la sonda penetraba para-lelamente al diente hasta detenerse coronalmente en las célulasdel epitelio de unión. En el sistema periimplantario, la sondapenetraba apicalmente a un epitelio de unión desplazado late-ralmente, deteniéndose a 0,2 mm de la cresta ósea. El selladomucoso periimplantario es aparentemente menos resistente afuerzas mecánicas que el tejido conjuntivo adherido al diente.

En lo referente a la topografía vascular, los tejidos periim-plantarios están conformados por vasos terminales, que pro-vienen de vasos mayores del periostio. En los dientes natura-les, la encía marginal está vascularizada por vasossupraperiósticos laterales al proceso alveolar, vasos del liga-mento periodontal y circulación colateral entre ambas en elcaso de gingivitis o periodontitis (Kennedy, 1974). Este últimofenómeno no ocurre en la encía periimplantaria. Lindhe yBerglundh (1994) concluyeron que la irrigación de los tejidosblandos periimplantarios es menor que la hallada en los teji-dos gingivales dentarios. La encía periimplantaria posee undenso contenido en fibras circulares y una marcada ausenciade vasos sanguíneos. De los estudios realizados por Buser(1992) y Berglundh (1992), se deduce que el sistema defensi-vo de los tejidos periimplantarios contra los agentes irritantesexógenos es menor que el de la mucosa periodontal.

Otro aspecto importante que cabe considerar es el espa-cio biológico que se establece alrededor del implante y suestabilidad en el tiempo. En un principio, y para establecerla altura de dicho espacio biológico, Lindhe y Berglundhrealizaron un estudio en el que adelgazaron el grosor de lamucosa en la segunda fase quirúrgica en un lado de losimplantes, manteniendo el mismo grosor en el lado de con-trol. Seis meses después, la mucosa clínicamente sana seestudió histológicamente. La altura del epitelio de uniónresultó ser 2 mm y la del tejido conjuntivo de 1,2 mm. Enaquellos lugares en los que la mucosa había sido adelgaza-da, el proceso de cicatrización incluyó reabsorción ósea,hasta establecer una relación mucosa-implante de unos 3mm. Se establece pues que en torno a los implantes inte-grados y con mucosa sana se crea un espacio biológico.

La posibilidad de que este espacio sea constante en eltiempo, fue estudiado por Herman JS, Buser D y Schenk RKentre otros. Para el estudio se emplearon implantes de unafase, se colocaron 69 implantes en 6 foxhounds. Se estable-cieron tres grupos para analizar histológicamente:

1. Tres meses sin carga.2. Tres meses con carga.3. Doce meses con carga.Se realizaron mediciones de la profundidad del surco,

epitelio de unión y tejido conjuntivo en contacto. Durantelos meses que duró el estudio, se estableció una dimensióndel espacio biológico, que permaneció estable tanto encondiciones de carga como sin carga.

Son varias las razones por las que los tejidos periimplan-tarios deben ser mucosa adherida queratinizada:1. Proporciona un collar tenso de tejido.2. El control de la placa es más fácil de llevar a cabo.3. Mantiene de forma más estable la integración.4. Facilita la toma de impresión.5. Se mantiene la altura gingival.6. Proporciona estética en el paciente parcialmente edéntulo.

Conclusiones

1. La barrera establecida por el epitelio de unión y el tejidoconjuntivo es la primera defensa.

2. Las fibras de Sharpey no se insertan en los implantes, porlo que la resistencia mecánica es menor, así como existi-rá una mayor susceptibilidad al avance de las bacterias ya la reabsorción ósea.

3. Una vez establecido el espacio biológico, éste se man-tiene estable incluso en condiciones de carga.

4. El espacio biológico permanece estable en implantes deuna y dos fases quirúrgicas.

5. El espacio biológico es constante y similar para diferen-tes tipos de implantes. Como hemos visto, es importante que, siempre que rea-

licemos implantes de una o dos fases, tratemos de que laencía que permanezca alrededor de los implantes sea que-ratinizada y adherida y del mayor grosor posible, lo que nospermite mantener un espacio biológico más estable, resis-tente, estético e higienizable.

Fig� �� La encía marginal periimplantaria de un grosor considerable�queratinizada y adherida� permite cumplir los requisitos enunciados�

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Caso clínico

Una vez repasados estos conceptos básicos, vamos aobservar la aplicación clínica de los mismos, repasando unprocedimiento quirúrgico, que puede ser utilizado paraobtener el tipo de encía periimplantaria, que permita esta-blecer los parámetros enunciados.

El caso que se presenta corresponde a una pacientede sexo femenino de 32 años, a la que se le realizarondos implantes en las piezas 36 y 37. Esta zona anatómi-ca había sido previamente injertada con hidroxiapatitade origen bovino, con la finalidad de aumentar la anchu-ra. Como ya sabemos, al aumentar la anchura del rebor-de óseo, en muchas ocasiones nos encontramos conque, una vez completado el periodo de cicatrización, laencía que recubre la zona a implantar está conformada

por mucosa no adherida y con escasa queratinización.Así pues, y como se puede observar en la figura 11, trasla segunda cirugía, la encía periimplantaria existentealrededor de los pilares de cicatrización, sobre todo entorno al implante en posición 36, está compuesta pormucosa no adherida de un grosor considerable. Se colo-caron las coronas definitivas y, debido el escaso espaciointeroclusal, la mucosa sufría irritación por la presión eimpactación alimentaria. Se optó por realizar un injertode encía libre palatina, con la finalidad de crear mayorcantidad de encía queratinizada y adelgazar el grosor dela mucosa periimplantaria. La técnica empleada es simi-lar a la descrita por Sullivan y Atkins para el injerto deencía libre (1968).

Bajo anestesia local, primero preparamos el lecho recep-tor del injerto de encía libre. Realizamos un colgajo de

Fig� �� Cicatrización a las cuatro semanas� Obsérvese el cerco de encía adherida periimplantaria�

Fig� �� Sutura que sella y rodea por completo los implantes con mucosa adherida queratinizada�

Fig� �� Realización de incisión palatina para permitir la manutención de lamucosa adherida� que rodeará a los implantes� e incisiones de descarga en

palatino� para permitir el mejor sellado de los espacios interproximales�

Fig� �� Imagen previa a la realización de la segunda fase quirúrgica en losimplantes anteriores ��� ��� �� y ��� en los que intentaremos mantener el

mayor grosor posible de encía queratinizada�

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Fig� � Vista del área edéntula previo a la implantación� obsérvese el grosor de la mucosa debido al injerto que se realizó previamente�

Fig� � Línea de incisión en mucosa queratinizada y despegamiento mucoperióstico de espesor total�

Fig� �� Colocación de los implantes � y � con férula quirúrgica�

espesor parcial con hoja de bisturínúmero 15, festoneado alrededor delos implantes, que debe iniciarse enla línea existente entre la mucosaadherida y la no adherida, o bien lige-ramente dentro de la encía adherida,que se encuentra adyacente a losimplantes.

Es muy importante, al reflejar lamucosa, asegurarnos de que per-manezca el periostio adheridosobre el hueso, que garantizará lairrigación y la integración del injer-to. Una vez preparado el lecho,mediremos en la zona donante;esto es, en la mucosa adheridapalatina a la altura de los premola-res y primer molar, y marcaremoscon presión, y mediante el uso deuna sonda periodontal, la cantidadde encía que necesitaremos pararecubrir el área que deseamos.

A la hora de retirar el injerto,debemos tener en cuenta que sieste injerto es grueso, la integra-ción del mismo al lecho puede sermás fácil, mientras que si, por elcontrario, es fino, es más difícilque se restablezca el riego sanguí-neo, pero la retracción del mismoserá menor. Una vez retirado, sesutura el lugar del que se ha extraí-do y se advierte al paciente sobrela sensación de quemazón queacompañará el lugar de la lesiónpalatina.

A continuación, el injerto deencía se sobrepone al lecho prepa-rado y se fija con suturas reabsorbi-bles de 5/0, evitando que quedenmuy tensas. Una vez fijado, esimportante comprimir el injerto du-rante unos minutos con una gasahumedecida en agua caliente, parafavorecer así la adaptación y evitar laformación de un coágulo subyacen-te, que pudiera interferir en el proce-so de integración. El resto de muco-sa sobrante del lecho puede serretirado o bien suturado a la basedel colgajo. En este caso, esperamosocho semanas antes de fabricar lasnuevas coronas adaptadas al nuevocontorno gingival. •

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Fig� ��� Cierre primario tras la cirugía de colocación�Fig� �� Implantes colocados�

Fig� ��� Inicio de la incisión de espesor parcial festoneando el margen de encía adherida adyacente a los implantes�

Fig� ��� Pilares de cicatrización en posición� Obsérvese el grosorde la encía no adherida lateralmente a los pilares�

Fig� ��� Marcamosen el paladar� ymediante presióncon la sondaperiodontal� eltamaño del futuro injerto�

Fig� ��� Lecho preparado para la colocación del injerto� En este momento medimos con una sonda periodontal

el tamaño del injerto que retiraremos del paladar�

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�� Sullivan HC� Atkins J H (���)�Free autogenous gingivalgraft� I� Principles of success ful grafting� Periodontics ���� ����

�� Buser D� Weber HP� Soft tis sue reactions to non submer ged unloaded titaniumimplants in beagle dogs� JPeriodontol ����; �: �� ���

�� Berglundh T� Lindhe J� JonsonK� Ericsson I� The topographyof the vascular systems in theperiodontal and peri implanttissues in the dog� J ClinPeriodntol ����; ��:��� ����

�� Ericsson I� Lindhe J� Probingdepth al implants and teeth�An experimental study in thedog� J Clinical Periodontol����;��:�� �

�� Berglundh T� Lindhe J�Biologic Width Revisited� JClinical Periodontol ���;��:�� ���

� Herman JS� Buser D� SchenkRK� Higginbottom FL� CochranDL� Biologic Width aroundtitanium implants� APhysiologically formed andstable dimension over time�Clin Oral Impl Res ����; ��: � ���

� Lindhe J� Karring T� Lang NP�Clinical Periodontology andImplant Dentistry� ����Munksgaard� Copenhagen�

�� Abrahamsson I� Berglundh T�Wennström J� Lindhe J� Theperi implant hard and soft tis sue characteristics at differentimplant systems� A comparati ve study in dogs� Clin OralImpl Res ���: ; ��� ����

�� Branemark PI� Zarb GA�Albrektsson T� Tissue Integrated Prostheses�Osseointegration in ClinicalDentistry� ����� Chicago:Quintessence�

Bibliografía

Fig� ��� Vista del paladar tras retirar el injerto y suturar�

Fig� �� El injerto se fija al lecho preparado con suturas reabsorbibles�

Fig� �� Vista del área injertada ocho semanas después de la intervención� Obsérvese la disminución del grosor y la encía adherida periimplantaria�

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TratamientodelasFracturasRadicularesmedianteImplantesInmediatosPosextracción

DR� ALFREDO MACHÍN MUÑIZ

AUTORLicenciado en Medicina y Cirugía�Especialista en Estomatología� Universidad de Oviedo�Máster en Implantología y Rehabilitación Oral (Barcelona)�Práctica privada� Oviedo�

Introducción

El tratamiento de un diente con unafractura radicular puede resultar difícile impredecible, ya que en generalresulta complejo investigar y evaluar lasdiversas opciones posibles (feruliza-ción, extrusión ortodóntica, restaura-ciones con resina –ionómero, uso dehidróxido cálcico…–. Dado que lafractura dental no es frecuente, puedeser difícil revisar un número de casoslo bastante amplio con fracturas simila-res que demuestren estadísticas signi-ficativas. Por otro lado, la predictibili-dad de colocar un implante o unaprótesis fija en la zona de extracciónsuele convertir a la exodoncia en el tra-tamiento elegido (1).

Tras la extracción de un diente, lareabsorción ósea de la cresta puedeascender al 23% al cabo de seis meses eincrementarse hasta un 34% después dedos años (2). Atwood y Ulm observanporcentajes de reabsorción aún mayores(3, 4). Sin embargo, la inserción de unimplante inmediatamente después de la

extracción de un diente puede contribuira mantener la cresta ósea y permitir unainserción idónea del implante desde elpunto de vista protético (5).

La oportunidad de colocar implan-tes en el mismo momento de extraerdientes irrecuperables aportaría lassiguientes ventajas:

Ventajas anatómicas:1. Se limita la reabsorción ósea pos-

exodoncia y permite disponerhabitualmente de un volumenóseo necesario para la inserciónde la fijación.

2. Elimina la contraindicación previsi-ble en zonas de poco volumenóseo, en las que la reabsorciónósea y el colapso de tejidos blan-dos van a dificultar la colocación deun implante con una estabilidad yentorno óseos adecuados.

Ventajas quirúrgicas:1. Elimina, en muchos casos, la nece-

sidad de la férula quirúrgica, yaque el área de trabajo se delimita

exactamente por los márgenes deldiente extraído.

2. Evita el calentamiento del área deperforación cortical convencional,que constituye la zona más críticaen la liberación de calor del fresado(el umbral de lesión de los osteoci-tos oscilaría entre los 45º-48º, sólo10º por encima de la temperaturacorporal) (Erikson, 1986).

3. Simplificaría la técnica quirúrgica,obviando muchas veces el uso defresas intermedias y necesitandosimplemente la preparación apicaldel alvéolo.

4. El diente extraído nos aporta datosde confirmación de las técnicasradiográficas, al permitirnos medirdirectamente el tamaño de la raíz yla morfología del alvéolo fresco.

5. Aumenta la superficie útil de con-tacto implante/diente, permitiendoel uso de fijaciones de diseño ana-tómico.

6. Combina la cicatrización posextrac-ción y la regeneración ósea alrede-dor del implante, acortando los

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tiempos en los que el pacientedebe soportar una prótesis parcial.

7. Al preservar hueso, aumenta la lon-gitud útil del implante y su grosorbuco-lingual.

8. La apertura de espacios medulares yel menor calentamiento parecenproducir una cicatrización ósea másrápida.

Ventajas estéticas:1. Conserva, en la mayoría de los

casos, la encía queratinizada quepudiera existir alrededor del diente.

2. Evita el antiestético “diente alarga-do”, fruto del menor volumen óseo,y el colapso de los tejidos blandos.

3. Hace innecesarias sucesivas inter-venciones de aumento de volumenóseo o mucogingivales en zonasdeprimidas tras la colocación con-vencional del implante en áreasedéntulas.

4. El implante se coloca en una situa-ción muy similar a la del diente ori-ginal, con lo que la función y laestética aumentan (preservación depapilas, etc.).

5. La preservación de la lámina corticalvestibular reforzará el perfil de emer-gencia de la restauración protética.

Ventajas psicológicas:El acto de sustituir un diente perdidopor una “raíz artificial” compensamuchas veces al paciente de la frustra-ción provocada por la mutilación den-taria, transformando un fracaso odon-tológico en un acto quirúrgico positivode aceptable predictibilidad.

Se han encontrado distintos nivelesde éxito (92-98%) en implantes colo-cados con la técnica de insercióninmediata posextracción (6, 7, 8).Muchos estudios sobre la insercióninmediata confirman la posibilidadde formación de tejido óseo querellene los defectos periimplantarios yel estrecho contacto que se consigueentre el hueso generado y la superfi-cie de los implantes (9, 10, 11, 12).Rosenquist, Grazer, Iranpour y Proskinno observaron diferencias significati-vas en el contacto entre hueso e

implante entre las técnicas de inser-ción convencional e inmediata cuan-do realizaron un estudio radiológicode 48 implantes en monos (13, 14).

Simion y cols. (15) y Becker y cols.(16) también obtuvieron en sus estu-dios resultados satisfactorios con losimplantes insertados en alvéolos deextracción.

Podemos considerar pues, que latécnica de inserción inmediata posex-tracción es una alternativa válida a lastécnicas convencionales y que debevalorarse como medida terapéutica deprimera elección, siempre que existauna pérdida dentaria, especialmenteen pacientes que deseen evitar en elfuturo el tallado de los dientes adya-centes.

Por otro lado, y en relación a lastécnicas de regeneración, es un hechocontrastado la problemática de lasexposiciones de las membranas noreabsorbibles de PTFE-e. Becker y cols.(16) tuvieron que retirar el 41% de lasmembranas no reabsorbibles porinfección de las mismas. Estos datoscontrastan con los trabajos de Schenky cols., que demuestran que el tiempomínimo necesario para conseguir quelas células osteogénicas colonicen eldefecto es de 6-8 semanas (17).

Simion y cols. (18) han efectuadoun estudio clínico e histológico con-trolado en humanos, en el que compa-ran el resultado de las membranasreabsorbibles de poliláctico y poligli-cólico con las no reabsorbibles dePTFE-e en el tratamiento de los defec-tos óseos alrededor de implantesinsertados en alvéolos de extracción,observando que las primeras tenían unefecto beneficioso sobre la regenera-ción ósea.

Material y métodos

El objetivo de este artículo consiste enla descripción de la técnica de inser-ción inmediata de implantes, combi-nada con la colocación de membranasbiodegradables aplicada al tratamien-to de las fracturas radiculares irrecupe-rables por métodos conservadores.

Caso �

El paciente, un joven de 29 años, no fu-mador, acude a la clínica por dolor e in-flamación en la zona del incisivo centralsuperior derecho, tras haber sufrido untraumatismo de origen deportivo. Pre-senta a la exploración movilidad y ligeraextrusión de la pieza afectada y se lediagnostica una fractura radicular. Tras laextracción del fragmento más coronal, secomprueba la existencia de un trayectode fractura vertical, que imposibilita cual-quier solución conservadora predecible,por lo que se sugiere, como plan de tra-tamiento, simultanear la exodoncia de laraíz con la colocación de un implante“anatómico” Silhouette (Biolok) y una res-tauración provisional fija adhesiva.

Fig� �� El paciente acude por la fractura de suincisivo superior derecho tras un traumatismo

de origen deportivo�

Fig� �� Aspecto del alvéolo posextracción�

Fig� �� Tras una exodoncia cuidadosa� se eleva uncolgajo vestibular para controlar la concavidad

labial y evitar fenestraciones de la cortical externaque pudieran pasar inadvertidas� En este caso� seobserva una fractura ósea en el tercio apical� Seinserta un implante Silhouette de ��� x �� mm de

diámetro� A pesar del elevado diámetro delimplante� persiste una importante discrepancia

alvéolo implantaria�

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Fig� �� La zona de la fractura se recubre con un material sintético (Bio Oss) al que se le han añadido las virutas óseas del fresado�

Fig� �� Se recubre la zona del injerto con una membrana de colágenoreabsorbible� procurando solaparla bajo los tejidos blandos adyacentes�

Esta sencilla maniobra estabiliza la membrana y evita su fijación consuturas o pins reabsorbibles� Es importante no colapsarla para mantener

un espacio adecuado para la regeneración ósea�

Fig� � Mediante una incisión en el periostio se desplaza el colgajocoronalmente para conseguir el cierre primario� aunque no siempre se

consigue evitar el opérculo creado por la pieza extraída� ya que tambiénes importante conseguir una sutura sin tensión de los tejidos blandos�

Fig� � El paciente solicita una prótesis fija inmediata� por lo que� tras uncuidadoso aislamiento de la zona operatoria con un dique� se le cementa

un puente adhesivo tipo Maryland�

Fig� �� Aspecto vestibular de la restauración provisional� La ventajaañadida a la comodidad de los pacientes que llevan este tipo de prótesis

es que en ningún momento se producen cargas transmucosas indeseablespara el implante durante el proceso de osteointegración�

Fig� �� Aspecto lingual del puente Maryland� Deben controlarseadecuadamente los contactos oclusales para evitar un despegamiento

precoz de la restauración provisional que� en este caso� deberámantenerse durante meses�

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Fig� ��� Control radiográfico tras la primera sesión� La restauraciónprovisional no debe apoyarse en ningún caso sobre la zona

del implante o del injerto�

Fig� ��� Una segunda cirugía� mínimamente invasiva� ayuda a preservar laadecuada estabilización de los tejidos blandos�

Fig� ��� Toma de impresiones con un transfer del tamaño de la plataformadel implante� La encía se ha adaptado a la forma del provisional� lo que

contribuirá a un mejor resultado estético final�

Fig� ��� Toma de impresiones con cubeta fenestrada� Es un implanteunitario y� por ello� debe transferirse exactamente la posición delhexágono del implante� que servirá de mecanismo antirrotatorio�

Fig� ��� Corona sobre el modelo de escayola� Aspecto lingual� La zona deemergencia del tornillo es la adecuada para canalizar las fuerzas axiales

hacia el implante sin interferir en la estética� Fig� ��� Vista oclusal de la prótesis�

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Caso �

La paciente, de 36 años, fumadora,acude por la desinserción de unacorona de metal-cerámica, que estabaretenida por un perno muñón coladoen el segundo premolar inferior dere-cho. Presenta, asimismo, una fístulavestibular en dicha zona, que lapaciente refiere de unos 6 meses deevolución, durante los que ha observa-do periodos de agudización y remi-sión. La elevación de un colgajo vesti-bular permite efectuar la confirmacióndel diagnóstico de fractura radicular yse sugiere, como posibilidad de trata-miento, la inserción de un implantesimultánea a la extracción.

Fig� �� El día de la colocación de la corona se recontornea ligeramente el margen gingival�

Fig� �� Aspecto palatino de la restauración�

Fig� ��� Revisión al cabo de tres meses� La colocación de un implanteinmediato en este paciente ha acortado sensiblemente los tiempos de

espera del protocolo convencional y ha logrado mantener lasarquitecturas ósea y gingivo papilar originales�

Fig� ��� Aspecto de la restauración al los � años�

Fig� �� Paciente que acude por despegamiento de una corona retenida por una espiga colada en elsegundo premolar inferior izquierdo y presencia de una fístula vestibular en la citada zona� La

elevación de un colgajo permite confirmar el diagnóstico de fractura vertical radicular� Se le ofrecea la paciente reponer dicha raíz mediante la colocación de un implante en la misma sesión�

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Fig� �� La exodoncia muestra la fractura bidireccional de la raíz� Fig� �� El legrado minucioso del alvéolo residual permite observar laintensa destrucción de la cortical vestibular�

Fig� �� Después del fresado secuencial� se posiciona un implante estándarde ��� mm de diámetro� La longitud del mismo está limitada por la

proximidad del dentario�

Fig� �� Posición final del implante� Gran parte de sus espiras permanecenexpuestas por el gran defecto óseo vestibular�

Fig� � Una membrana reabsorbible cubre el material de injerto� Es conveniente

que se extienda al menos � mm más allá de los límites del defecto óseo� El propio tornillo de cierre

del implante sirve como estabilizador de la barrera�

Fig� � La no existencia de descargas en el diseño del colgajo impide lareposición apical del mismo� De cualquier forma� es preferible el

asentamiento pasivo de los tejidos blandos antes que su tensión forzadaen el intento de un cierre primario obligado� En realidad� este implante se

comporta como los diseñados para una única cirugía�

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Fig� �� Tras el periodo de osteointegración� se cambia el tornillo de cierrepor un pilar de cicatrización hasta el total contorneado de la encía

circundante�

Fig� �� Implante listo para la toma de impresiones� Obsérvese la buenacalidad de la encía circundante y el mantenimiento de las papilas�

Fig� ��� Toma de registros con el arco facial� Fig� ��� Transferencia al articulador semiajustable�

Fig� ��� Colocación del pilar de toma de impresiones�

Fig� ��� La comprobación radiográfica del ajuste del pilar de toma de impresiones permite también confirmar la buena

osteointegración del implante�

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Fig� ��� Aspecto vestibular de la restauración� Fig� ��� Aspecto lingual de la restauración�

Fig� �� Aspecto final de la prótesis antes del cierre del orificio de salidadel tornillo de ajuste de la corona�

Fig� �� Control radiográfico a los � años�

Comentario

Clásicamente, el grado de predicción de la osteointegra-ción viene determinado en la bibliografía por tres puntosclave: la cirugía no traumática, la biocompatibilidad y laestabilidad primaria. Solía añadirse un cuarto punto quese refería a la necesidad de una carga diferida para laobtención del éxito. Sin embargo, este último aspectose encuentra en franca revisión. Grunder (21) presenta unestudio de 91 implantes insertados en 10 arcadas edén-tulas, de los cuales, 66 se insertaron inmediatamentedespués de la extracción de los dientes. En todos loscasos se colocaron restauraciones fijas en un plazo de 24horas. A los dos años, el porcentaje global de éxito deFig� ��� Aspecto de la restauración a los � años�

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��� Barzilay I� Grase GN� Iranpour B� Natiella JR� Proskin HM� Immediate implantation of pure titanium implants into extractionsockets of Macaca fascicularis� Part II: Histologic observations� Int� J� Oral Maxillofac� Implants ���; ��: ��� ���

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Bibliografía

los implantes era del 92,31%. En este estudio no se utili-zaron sustitutos óseos ni membranas barrera. Parece puesque, como requisitos necesarios para la colocación deeste tipo de implantes, se precisa una intervención suma-mente cuidadosa que preserve los márgenes del alvéolodurante la exodoncia, así como una preparación precisaque garantice la estabilidad primaria del implante en ellecho creado.

Podemos concluir que el uso de implantes inmediatosa la extracción combinados con el uso de membranasreabsorbibles puede constituir una alternativa válida en eltratamiento de las fracturas radiculares intratables pormétodos conservadores y que este procedimiento puedeacortar los tiempos convencionales del tratamiento diferi-do con una aceptable predictibilidad y una mejor acepta-ción por parte del paciente.•

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Reendodoncia:unaAlternativafrentealaExtracción

DR� JOAQUÍN PÉREZ SEGURA

AUTOROdontólogo� Endodoncista�Valencia�

Introducción

La odontología conservadora, disciplina que engloba lareparación de caries y el tratamiento de conductos, supo-ne la mayor parte de actuaciones que se realizan habitual-mente en las clínicas odontológicas. Hoy en día priman lostratamientos que persiguen mantener los dientes en suposición natural, insistiendo en que “el mejor implante oprótesis es el propio diente”. No está justificado el no sal-var un diente restaurable para sustituirlo por un implante,que nunca será como el propio diente.

La endodoncia es el pilar básico donde se apoya el con-cepto de salvar un diente. Constituye el cimiento quesoportará la posterior reconstrucción y posible prótesis.

Cada día se realizan más endodoncias en las clínicasdentales y una consecuencia natural de este hecho es que,de todos esos tratamientos, unos funcionen y otros no,debido a múltiples causas. Aquí entra en escena la reendo-doncia que pretende, al menos, mejorar estas terapéuticasque, por un motivo u otro, no han dado un resultado correc-to. En este estadio los dientes tienen una sola disyuntiva:reendodoncia o cirugía (periapical o extracción).

Diferencias con la endodoncia convencionalBásicamente en una reendodoncia concurren una seriede circunstancias que hacen que sea un tratamientomucho más complejo, en términos técnicos, que una

endodoncia normal. Vamos a enfrentarnos con unosconductos ya “trabajados” por otro profesional y encuyo interior podremos encontrar muy diferentes tiposde materiales: pastas, cementos, puntas de plata, guta-percha, instrumentos rotos, postes, tornillos, pernos, etc.Además del tipo de material de obturación empleado,existen otras dificultades añadidas, como son la presen-cia de bloqueos (escalones), desgarros, perforaciones,etc. La combinación entre el material empleado y la exis-tencia de alguna (o todas) de estas situaciones iatrogé-nicas comentadas nos dará la mayor o menor dificultaddel caso a retratar.

Etapas de tratamiento

Podemos resumir las etapas en 4 pasos:1. Eliminación de obstáculos coronarios: comprende la eli-

minación de elementos protésicos y restauraciones.2. Eliminación de obstáculos intraconducto: eliminación de

postes, pernos, puntas de plata, gutapercha, pastas, etc.3. Renegociación de la parte no tratada del conducto:

intentar limpiar y conformar la parte del conducto no ins-trumentada, que contendrá restos necróticos, virutas dedentina, instrumentos rotos (a veces), restos de agujascálcicas, etc. Suele ser la fase más compleja.

4. Nueva obturación del conducto, que estará condicio-nada por todas las deformaciones previas existentes enel conducto.

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Fig� �� Molar inferior con prótesis fija y tratamiento anterior defectuoso�

Fig� �� Reendodoncia exitosa tras descementado de la corona�

Casos clínicos

Fig� �� Molar inferior con sistema de conductos poco trabajados� Fig� �� Conductos limpios y rellenos tridimensionalmente�

Fig� �� Incisivos superiores ¿endodonciados? Fig� � Incisivos superiores endodonciados�

1. Caso nº 1: paciente que acude a consulta con molestias en molar inferior cubierto con una prótesis de metal porcelana y unaendodoncia hecha hace unos años. Tras levantar la corona (algo siempre aconsejable en las reendodoncias) se volvieron atratar los conductos, obteniéndose un resultado mucho más esperanzador para la supervivencia del molar (figs. 1 y 2).

2. Caso nº 2: el molar endodonciado hace 5 años necesitaba una reendodoncia, para servir de pilar a una prótesisfija, que se iba a colocar para sustituir los dientes vecinos perdidos. La reendodoncia consigue una obturacióndensa y espectacular del complejo sistema de conductos radiculares (figs. 3 y 4).

3. Caso nº 3: el paciente relata un traumatismo a los 10 años de edad y tiene las coronas de los dientes con unacoloración oscura. Nos dice que los dientes fueron ¿endodonciados? y quiere colocarse unas prótesis para mejo-rar la estética. Las reendodoncias muestran una obturación tridimensional de los conductos (figs. 5 y 6).

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Bibliografía

Conclusiones

En términos de pronóstico, la endo-doncia convencional podría situarseentre un 80-100% de los casos. En unareendodoncia, siendo realistas, po-dríamos hablar de un porcentaje deéxito de entre el 40-70% de los casos.Estos datos variarán en función de fac-tores como: estado inicial del diente,presencia o no de área periapical,grosor y forma de los postes/pernospresentes en el conducto, localiza-ción de los posibles escalones y/o

desgarros apicales, tipo de pasta omaterial de obturación empleados,destreza del clínico, interés por partedel paciente que mejora o empeora lacolaboración, etc.

Siempre será vital saber identificary diagnosticar alguna posible fisuraparcial (crack) o total (fractura verti-cal) de un diente previamente endo-donciado para no hacerle una reen-dodoncia que nunca podría conseguirsalvar este tipo de dientes.

La cirugía periapical, realmente, esel último escalón antes de la decisión

radical de extraer, pero siempre seaconseja intentar previamente unareendodoncia para que un caso decirugía periapical no falle por unacontaminación del conducto por víacoronal.

Dentro de los parámetros en losque nos movemos, en cuanto a lasposibilidades de éxito, parece razo-nable el intentar hacerle un retrata-miento al diente, cuya endodonciaprevia ha fracasado, antes de tomar ladecisión de extraerlo y sustituirlo conuna prótesis.•

4. Caso nº 4: paciente a la que colocaron una prótesis fija hace unos años. Los dos premolares fueron “endodonciados” porunas caries profundas que tenían. Empezó a tener molestias y en dos ocasiones lograron convencerla para que se cambiarala prótesis “causante” de sus problemas. Tras visitar nuestra consulta, le insistimos en que debía hacerse dos retratamientos yel resultado ha sido una rápida curación de su lesión periapical (causada por la endodoncia defectuosa) y una desaparicióntotal de los síntomas (figs. 7 y 8).

Fig� � Premolares pilares de puente con área de rarefacción apical porendodoncias defectuosas�

Fig� �� Evolución positiva de la lesión a los meses� gracias a lasreendodoncias�

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¿ImplantesPterigoideosoImplantesRetromolares?A propósito de dos casos

DR� MIGUEL VELILLA LÓPEZ

AUTORESDr� Miguel Velilla LópezMédico estomatólogo�Director del Programa de Formación Continuada en Implantología I�M�S�Director médico de dentaldux�com�E mail: dentaldux@dentaldux�comDr� Francisco Holgado Sáez GómezMédico estomatólogo�Profesor asociado de la Cátedra de Prótesis Bucofacial de la Facultad de Odontología de la UCM�Coordinador del Programa de Formación Continuada en Implantología I�M�S�Dra� Esther Bellafont SantiasMédico geriatra�Odontólogo�Miembro del Equipo Científico Implant Microdent System�Dr� Francisco GallegosMédico estomatólogo�Miembro del Equipo Científico Implant Microdent System�

Resumen

La presencia del seno maxilar imposibilita muchas veces lacolocación de implantes en la zona distal del maxilar edén-tulo (1) y, por otra parte, la calidad del hueso hace que seapoco aconsejable su utilización cuando ésta es posible.

Las soluciones pueden ser o bien la elevación del suelosinusal para obtener así una mayor profundidad de asenta-miento en los implantes, o bien su inserción distal al senomaxilar que, si presenta un hueso de baja calidad, ofrece laposibilidad del anclaje bicortical, aprovechando la presen-cia de la sutura pterigoidea (2).

Palabras clave

Implantes pterigoideos, sutura pterigomaxilar, zonaretromolar.

Introducción

La sutura pterigoidea es una zona anatómica formada por launión del borde anterior de las alas menores de la apófisispterigoidea del esfenoides con el borde posterior de la

tuberosidad del maxilar. La prolongación posterior de estasalas menores forman la fosa pterigoidea, que servirá deinserción al pterigoideo interno (3, 4).

No existe en esta sutura pterigomaxilar el espacioóseo suficiente para alojar un implante, por lo que seríamás correcto hablar de implantes en la zona de la suturapterigomaxilar o de implantes retromolares (figs. 1 y 2).

Por la complejidad anatómica de la zona objeto denuestro estudio, para la colocación de estos implantes esimprescindible la TAC maxilar, que nos permitirá el estu-dio detallado de las inclinaciones anteroposterior y buco-palatal de la sutura (5), lo cual nos llevará a tomar la deci-sión sobre la inclinación que seguirá nuestro alvéoloquirúrgico con la máxima seguridad.

El ángulo de ataque quirúrgico para la realización dela perforación, clásicamente viene siendo aconsejada de45º antero-posterior y de 15º buco-palatal (6, 7). Sinembargo, aunque las discrepancias no son muy impor-tantes, la fragilidad de las estructuras anatómicas de lazona obliga a individualizar cada caso y a no practicarnunca técnicas universales.

No es imprescindible el abordaje sagital con 45ºcomo clásicamente se recomendaba, sino que el alvéo-

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lo quirúrgico debería ser lo más perpendicular posible,ya que no hay que olvidar que el implante ha de teneruna inclinación que haga posible la realización de laprótesis.

La inclinación buco-lingual será estrictamente la quese obtenga del estudio de la TAC correspondiente, yaque un error en este plano pueden ser importante y unainclinación buco-lingual exagerada podría conducir a lalesión de la arteria palatina, que discurre por el conduc-to palatino posterior, formado por palatino y maxilar.

Se utilizará, para el ataque quirúrgico, pieza de mano o con-traángulo y se labrará el alvéolo quirúrgico hasta encontrar unazona de resistencia, en la que se profundizará mínimamente,dependiendo de los datos que haya aportado la TAC, ya que,en ese punto, estamos taladrando la sutura pterigomaxilar, cuyoespesor es mínimo, y que nos servirá de anclaje cortical, siem-pre y cuando no lo atravesemos, en cuyo caso el implante no seintegraría y podría además lesionar la inserción del pterigoideointerno y sus vasos correspondientes.

No hay que esperar el sangrado del plexo pterigoideoque, al encontrarse en la fosa pterigoidea, nos indicará queel implante ha quedado fuera de la cortical.

El plexo pterigoideo, por su ubicación y su importanciaanatómica, debe ser respetado en cualquier circunstancia.

Material y método

Se presentan dos casos, en los que se ha de recurrir forzosamen-te a la inserción de implantes en la zona pterigoidea o retromo-lar, a fin de evitar las técnicas de elevación del suelo sinusal, mu-cho más traumáticas y difíciles de predecir, con la intención deconseguir una rehabilitación de las pacientes con prótesis fija.

Caso �

Mujer de 60 años, que presentaba edentulismo maxilar eintolerancia absoluta a la prótesis completa convencional.

A la exploración, la paciente presentaba múltiples comu-nicaciones orosinusales (8, 9).

Se le practicó TAC, que demostró importantes defectosen suelo y paredes sinusales (fig. 3), que desaconsejabandrásticamente la elevación de senos como acondiciona-miento del maxilar para la colocación de implantes.

Se decidió la inserción de cinco implantes Microdent,de 3,25, por razones de espacio en la zona anterior, y dedos grandes implantes de 3,80 x 18 en ambas zonas pteri-goideas (fig. 4), siguiendo estrictamente los datos quesobre las inclinaciones mesiodistal y bucopalatal nos ofre-cía el estudio de la TAC.

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A los 6 meses de la intervención, se realizó la segun-da cirugía, colocando casquillos transepiteliales durantedos semanas.

Tras la toma de medidas sin reproducir el hexágono delos implantes, pudo confeccionarse una prótesis roscadametalo-cerámica (figs. 5 y 6).

Caso �

Paciente de 32 años, que presenta edentulismo posterior en elprimer cuadrante y restos radiculares de lateral y canino (fig. 7).

La ortopantomografía demuestra la imposibilidad de ofre-cer un tratamiento implantológico convencional a la paciente

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por la presencia del seno maxilar (fig. 8). Se practica TACexploratoria, que demuestra la posibilidad de insertar unimplante en la zona de la sutura pterigomaxilar que, si bien esinsuficiente para la ubicación del mismo (figs. 9 y 10), sí nospermitirá la bicorticalidad insertando el extremo apical delimplante en el hueso compacto de la sutura. Estudiando la

TAC se comprueba que dicho hueso compacto tiene un gro-sor de 2 mm, que es el espesor medio (±1) que hemosencontrado en todos nuestros casos.

Decidimos rehabilitar el cuadrante mediante la inserción detres implantes Microdent. Dos posextracción en los alvéolosde lateral y canino y uno en la zona pterigoidea o retromolar.

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Bibliografía

Los implantes anteriores han de sumergirse hasta la línea amelo-cementaria (fig.11) para conseguir una buena estética (10).

Calcando las imágenes de la TAC en papel esteriliza-ble, preparamos una guía quirúrgica, que nos facilitará laubicación del implante retromolar. La inclinación de esteimplante, como la de todos en esta zona, nos vendrádada por la distancia desde el punto en que iniciamos laperforación hasta la sutura pterigomaxilar (figs.12, 13, 14,15 y 16). Tras la integración, se realiza una prótesis, quese roscará en el implante distal e irá microfresada a losmuñones de lateral y canino para ser totalmente desmon-table (figs.17, 18, 19, 20 y 21).

Conclusiones

Los implantes de la zona retromolar son a nuestro entenderuna solución al edentulismo distal del maxilar, que presentauna serie de ventajas con respecto a la elevación del suelosinusal, tanto para el paciente como para el profesional:anestesia local, cirugía ambulatoria, mucho menos agresiva,y mayor economía. Por tanto, y siempre que sea posible,recomendamos los implantes retromolares o de la zona pte-

rigoidea, mal llamados pterigoideos, como técnica prefe-rente en estos casos.

Como única desventaja, apuntaremos la necesidad de lautilización cuidadosa de la técnica, así como de la interpreta-ción de la TAC maxilar, para el conocimiento de la anatomía dela zona, que es diferente en cada uno los pacientes. •

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