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Immunoematologia e MedicinaTrasfusionale: qualificazione dei processi diagnostici

4° UK NEQAS USERS MEETINGServizi di Quality Assessment Professionali UK NEQAS

nel Laboratorio Integrato di Ematologia

Milano 27 Ottobre 2011

Gabriella GirelliOrdinario di Immunoematologia“Sapienza” Università di Roma

Immunoematologia e Medicina Trasfusionale: qualificazione dei processi diagnostici

Centro donatori

Donazione sangue intero Procedure in aferesi

Allogenica Autologa

Registrazione

Questionario, emocromo, visita medica

Idoneo Non idoneo

Etichettatura sacca e provette

Donazione

Separazione in emocomponenti

Test di validazione biologica

Conservazione emocomponenti

Distribuzione/trasporto

Temporaneo Definitivo

Donazione multicomponent Aferesi terapeutica

Accettazione paziente

Preparazione separatore cellulare

Trattamenti aferetici:-eritro exchange-plasmaferesi-leucoaferesi-piastrinoaferesi

Preparazione del paziente

Attività post trattamento

Valutazione del paziente


Ricezione richieste trasfusionali e campioni di sangue

Prove pre-trasfusionali Test pre/post-natali

Conservazione emocomponenti pre-cessione

Consegna

Trasporto

Trasfusione

Determinazione candidate profilassi anti-Rh

Selezione paziente/donatore

Raccolta CSE

AutologaAllogenica

Mobilizzazione

Tipizzazione HLA paz./don.Test infettivologici

Manipolazione e crioconservazione

Conservazione in azoto liquido

Scongelamento

Trapianto CSE

Laboratori di medicina trasfusionale Trapianto di CSE

Selezione SCO


NORMATIVA DI RIFERIMENTO

Legge 21 ottobre 2005, n°219“Nuova disciplina delle attività trasfusionali e …”

Decreto Legislativo 20 dicembre 2007, n°261“Revisione del decreto legislativo 19 agosto 2005, n°191 recante attuazione della direttiva 2002/98/CE che stabilisce norme di qualità e sicurezza per la raccolta,il controllo, la lavorazione , la conservazione e la distribuzione del sangue umanoe dei suoi componenti”

Decreto Legislativo 9 novembre 2007, n°208“Attuazione della direttiva 2005/62/CE che applica la direttiva 2002/98/CE per quanto riguarda le norme e le specifiche comunitarie relative ad un sistema di qualità per i Servizi Trasfusionali”

Accordo Stato e Regioni n°242 del 16 dicembre 2010“Requisiti minimi organizzativi, strutturali e tecnologici delle attività sanitarie dei Servizi Trasfusionali e delle unità di raccolta e modello per le visite di verifica”

Interazione tra Direttive EU, leggi nazionali, GLP e ISO

GLP ISO

Direttive EU


Leggi nazionali


L’implementazione di un processo diqualificazione dei percorsi diagnosticirappresenta un punto critico perottenere la sicurezza e l’efficacia delprodotto.

Dimostrazione che un’entità è in grado di corrispondere a requisiti specifici.

Verifica degli attributi che devono essere corrispondenti o soddisfacenti affinchè un processo sia considerato in grado di esaudire specifici requisiti.

“Azione, facente parte della convalida, consistente nell’accertare che i membri del personale, i locali, le attrezzature o il materiale assolvono correttamente le loro funzioni e danno i risultati previsti “(Direttiva della Commissione Europea 2005/62/CE)


Qualificazione

Consiste nell’esigenza/aspettativa (stabilita od obbligatoria)misurabile od osservabile, necessaria per l’assicurazione dellaqualità, della sicurezza, dell’efficacia.

Include le caratteristiche che il prodotto deve possedere e il livello diprestazione da raggiungere.


Requisito

Risorse ed attività che trasformano un elemento in ingresso in un elemento in uscita

INPUT OUTPUT


Processo

Identificazione

Comprensione

Il prodotto fornito sarà

-coerente con le necessità del paziente-sicuro-efficace-conforme alla normativa vigente

GestioneProcessi diagnostici


Controllo del processo (1)

Deve essere:� sistematico� di facile utilizzo� diffuso a tutti gli operatori

Deve riguardare: � richieste� campioni� analisi� risultati� registrazioni

Deve prevedere la pianificazione di:� audit interni� verifiche ispettive

POSSIBILI CAUSE DI RISULTATI ANOMALI:

Anomalie strumentali

Anomalie dei reagenti

Anomalo invio dei risultati

Anomalia del campione di controllo


Controllo del processo (2)

Le informazioni scaturite devono individuare punti critici

Azione preventivaAzione correttiva

Dall’ analisi e revisione sistematica scaturisce un

Miglioramento sistematico


Procedura per l’ottenimento di evidenza documentata che unprocesso sia in grado di fornire una prestazione o un prodottoconforme alle specifiche e alle caratteristiche di qualitàpredeterminate

(norme, linee guida, requisiti, scelte aziendali)


La convalida del processo

Prospettica : si esegue prima di utilizzare un sistema

Retrospettiva : si esegue raccogliendo i dati ottenuti da un precedente utilizzo del sistema


Tipi di convalida

6.3. Analisi di laboratorio

1. Tutte le procedure di analisi sono convalidate prima della loroapplicazione.

2. Ogni donazione e' analizzata conformemente alle prescrizionipreviste dalla normativa vigente, ai sensi della quale nel controllodel sangue e' compresa anche l'esecuzione diretta dei test dilaboratorio per la certificazione dei requisiti di qualità e sicurezzadel sangue e dei suoi derivati.


D.Lgs. n. 208/2007

La gestione dei processi

Prodotto

Strumentazione Reagenti

Prestazioni

Manutenzione

Controlli

Controlli Qualità

ProduttivitàSpecifiche Quantità

Personale Metodi

Competenze

Numero unità

Procedure

Tempi

Controlli Qualità


�Esistono procedure scritte

�E’ garantita la formazione del personale

�Esiste correlazione con la clinica e con altri risultati di laboratorio

�Vengono effettuati controlli di Qualità


I risultati di un test sono “affidabili” quando:

Deve evidenziare gli errori dovuti a:

�fallimento del sistema

�cambiamenti delle condizioni di lavoro

�grado di preparazione o attenzione dell’operatore


Controllo di Qualità

Prodotto commerciale : si devono seguire le istruzioni del produttore

Prodotto non commerciale : si devono effettuare controlli che validino irisultati del test ed assicurino accuratezzae precisione


Controllo di Qualità


I Servizi Trasfusionali storicamente hanno impiegato controlli di qualità come pratiche standard:

Controlli di qualità dei reagentiControllo degli errori di trascrizioneIspezioni visiveRegistrazioni delle temperature di congelatori e frigoriferiVolumi e conte cellulari degli emocomponenti


La Struttura Trasfusionale deve garantire lasistematica esecuzione e verifica dei CQI per tutti itest effettuati al fine di valutare e attestare laprecisione e l’accuratezza dei processi analitici.

D.M.S. 3 marzo 2005, allegato 7

CONTROLLO DI QUALITA’ INTERNO

Devono essere definiti:

•frequenza di esecuzione•materiali di controllo, concentrazioni (ove applicabile)

•modelli di elaborazione e validazione (ove applicabile)

•traguardi analitici da raggiungere•regole utilizzate e criteri di accettabilità•responsabilità coinvolte •modalità di avvio azioni correttive o preventive

Devono essere documentate:

• avvenuta esecuzione• validazione dei risultati


Analisi Deviazioni StandardAnalisi coeff. di variazioneIndice di accuratezzaIndice di precisione

Servizio Trasfusionale

Definisce un sistema di controllo per l’individuazione di possibili

errori in fase analitica

Controllo Qualità Interno (CQI)

Controllo Qualità Esterno (VEQ)


6.3. Analisi di laboratorio

4. Deve essere disponibile documentazione che confermi l'idoneità all'impiego di tutti i reagenti di laboratorio utilizzati per l'analisi dei campioni prelevati dal donatore e dalle unità di sangue e componenti.

5. La qualità delle analisi di laboratorio e' verificata regolarmente attraverso la partecipazione ad un sistema ufficiale di proficiencytesting, utilizzando un programma di verifica esterna della qualità.

6. Le indagini immunoematologiche devono prevedere specifiche procedure nel caso di determinate tipologie di donatori (prima

donazione; esposizione immunizzante a costituenti del sangue).

D.Lgs. n. 208/2007


Rappresenta un rigoroso e documentato meccanismo di verifica della qualità del lavoro

Fornisce l’opportunità di:

�Comparare la propria performance

�Mettere in atto azioni correttive per raggiungere un

adeguato livello di performance


VEQ

La performance del laboratorio dipende da una combinazione di fattori:

�Strumentazioni disponibili

�Procedure appropriate

�Qualità dei reagenti

�Personale addestrato e motivato

�Inserimento in struttura che persegue la Qualità


VEQ

Emocomponenti Produzione e qualificazione

LaboratoriDiagnostica/Controlli di qualità

DonatorePaziente

EmocomponentiIntervento terapeutico

Struttura Trasfusionale


Fenotipo eritrocitario ABO/RhRicerca anticorpi eritrocitari irregolari

HBsAgAnti-HIV 1,2Anti-HCVTest per la sifilide(DMS 3.3.2005)

HBV DNA, HIV RNA, HCV RNA(DMS 27.3.2008)

LaboratoriDiagnostica/Controlli di qualità

DonatorePaziente

Fenotipo eritrocitario ABO/RhRicerca anticorpi eritrocitari irregolariProva di compatibilità

In caso di predeposito di sangue finalizzato all’autotrasfusione:HBsAgAnti-HIV 1,2Anti-HCVTest per la sifilide(DMS 3.3.2005)

Struttura Trasfusionale



Spesso si rendono necessari approfondimenti diagnostici che

• comportano l’impiego di esami di complessità maggiore,non routinari

• richiedono conoscenze e competenze specifiche

Immunoematologia eritrocitariaPaziente/Donatore


1900

1910-1940

1940-1950

1950-1960

1960-1990

Scoperta Sistema ABO

Concetto di fenotipo O “donatore universale”

Scoperta Sistema Rh ed altri SistemiConsapevolezza della necessità di ricercare AcAgenti facilitanti l’agglutinazione (albumina, proteasi, antiglobulina)

Concetto di prova crociata maggiore e minoreScreening del ricevente per Ac irregolari

Screening routinario per Ac irregolari nei donatoriAbbandono della prova crociata minoreCrescente consapevolezza del significato clinico degli Ac irregolariIntroduzione Type & ScreenMiglioramenti tecniche sierologiche: LISS, fase solida, gelSistema gestionale informatizzato

Evoluzione del concetto di test pre-trasfusionale

Decreto Ministero Sanità 3 Marzo 2005

(G.U. n.°85 13/04/2005)

Articolo 13

Richiesta di sangue ed emocomponenti

La richiesta di sangue e/o di emocomponenti, contenente le generalità

del paziente e l'indicazione alla trasfusione, deve essere firmata dal

medico su apposito modulo fornito dalla struttura trasfusionale o su

propria carta intestata o su quella della struttura di degenza del

ricevente.


La richiesta trasfusionale

Informazioni aggiuntive (diagnosi, gravidanza, trasfusioni pregresse, Acgià identificati) sono estremamente importanti al fine di selezionare

l’emocomponente più appropriato

Il campione ematico

Decreto Ministero Sanità 3 Marzo 2005 (G.U. n.°85 13/04/2005)

Articolo 13

Richiesta di sangue ed emocomponenti

Il campione deve essere raccolto in provetta sterile entro 72 ore precedenti latrasfusione, contrassegnato in modo da consentire l'identità del soggetto cuiappartiene e firmato dal responsabile del prelievo. …….


Il campione deve essere etichettato immediatamente dopo la raccolta, al letto del malato

Accettazione delle sole provette conformi


Il fenotipo eritrocitario del paziente deve risultare da 2determinazioni, effettuate su 2 diversi campioni, prelevati in 2momenti diversi.

DMS 3/3/2005

Punti critici:

Strumenti di controllo

Disponibilità delle relative procedure di accettazione campioni ed esecuzionetest.

Evidenza del rispetto delle suddette procedure.


Esecuzione prove pre-trasfusionali: ABO/Rh

Disponibilità di procedure specifiche per l’attribuzione del fenotipo eritrocitario e perla soluzione di eventuali discrepanze.

Evidenza di quanto effettuato per l’attribuzione del fenotipo eritrocitario.

Evidenza delle decisioni trasfusionali scaturite dalla mancata soluzione dellediscrepanze in urgenza.

Punti critici:

Strumenti di controllo

La determinazione del fenotipo eritrocitario viene effettuata mediantel’esecuzione di test sugli eritrociti e nel plasma.


Esecuzione prove pre-trasfusionali

La prova sierica non conferma la prova globulare :mancata presenza degli anticorpi anti-A,B attesi

Il siero è di un neonato?Immunodeficienza congenita?Immunodeficienza acquisita ?Trapianto di CSE ABO incompatibile?Fenotipo A/B debole?

Disponibilità di procedure specifiche per l’attribuzione del fenotipo eritrocitario e per la soluzione dieventuali discrepanze.

Evidenza di quanto effettuato per l’attribuzione del fenotipo eritrocitario.

Evidenza delle decisioni trasfusionali scaturite dalla mancata soluzione delle discrepanze in urgenza.


TIPIZZAZIONE ABO

Test compatibilità positivi?

NO

La prova di compatibilità deve impiegare metodi in grado di dimostrare l’incompatibilità ABO e la presenza di eventuali anticorpi clinicamente

significativi

Punto critico


Test di compatibilità trasfusionali

Evento trasfusionale


SÍ

La prova di compatibilità deve impiegare metodi in grado di dimostrare l’incompatibilità ABO e la presenza di eventuali anticorpi clinicamente

significativi

Punto critico


Test di compatibilità trasfusionali

Disponibilità di procedure in caso di esito positivo per la prima volta e alle ricerche successive

Disponibilità di procedure per l’identificazione dell’anticorpo e la valutazionedell’importanza clinica.

Disponibilità di procedure per la scelta del fenotipo dell’unità da trasfondere.



Disponibilità delle procedure per la revisione delle registrazioni pregresse

Disponibilità di consultazione di registrazioni storiche (gruppo, difficoltà nella

tipizzazione, ricerca anticorpi irregolari e suo esito, reazioni/eventi avversi,

specifiche esigenze trasfusionali) da confrontare con i risultati attuali.

In caso di discrepanza, deve essere data evidenza di quanto eseguito per la

soluzione del problema.




Mancanza di stretta correlazione tra reazioni in vitro e in vivo

Anticorpi eritrocitari ad alto titolo, ma bassa aviditàanti-Cha, -Rga, -Csa, -Kna

Anticorpi eritrocitari naturali “cold-reacting”anti-H, -Lewis, -M, -I, -P1


SÍ


Alcuni anticorpi eritrocitari naturali capaci di causare reazione emolitica

anti-H, -Tja, -Rh29, -Lan, -U, -Ku, -Kpb


SÍ


Molte sono le tecniche sviluppate per identificare un anticorpo eritrocitario,ma ad oggi non è disponibile un’unica tecnica per svelare tutti i possibili anticorpi irregolari


SÍ


Globuli rossi

Anti-Jka

37°C TAI

Anti- Fyb

37°C TAI

Controllo negativo

37°C TAI

Non trattati 0 0 0 pos 0 0

Trattati con enzima

proteolitico

0 pos 0 0 0 0

Comportamenti sierologici differenti di due anticorpi eritrocitari


Dall’applicazione degli enzimi proteolitici vogliamo ottenere:

-Denaturazione antigene eritrocitario ?-Aumento dell’affinità dell’anticorpo per l’antigene ?

Con cosa stiamo lavorando ?

-Siero o plasma ?-Siero fresco ?-Siero/plasma raccolti dopo la crisi emolitica ?


Per la qualificazione dei processi diagnostici è necessario/a:

la conoscenza scientifical’aggiornamento continuoil relazionarsi con colleghi espertila formazione del personaleuna dimostrata performance del laboratorio

Stiamo facendo abbastanza?

Qualificazione processi diagnostici

QualitàEfficacia

Sicurezza

Raccolta ProduzioneValidazione

Assegnazione Distribuzione


Sangue e suoi prodotti

La qualificazione dei percorsi diagnostici fa parte di una scienza in evoluzione :non deve essere considerata un traguardo!

Si renderà necessario apportare modifiche sulla base di nuove conoscenze e nuove soluzioni fornite dalla ricerca e dalla tecnologia.

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