III./8.4.6. Degeneratív kórképek

Bevezetés

Az életkor előrehaladtávalnő a gyakorisága amozgásszervimegbetegedéseknek

A derékfájdalom (lumbágó) rendkívül gyakran előforduló kórkép.Irodalmi adatok szerint a felső légúti fertőzéseket követően a másodikleggyakrabban előforduló ok, mely miatt a betegek orvoshozfordulnak. Annak az esélyét, hogy az ember élete során legalábbegyszer előfordul minimálisan egy hétig tartó derékfájdalom,60-90%-ra becsülik. Ezen betegségcsoportnak mind az átmenetimunkaképesség csökkenésben, mind a rokkanttá válásban nagyszerepe van.

A test súlyát a gerincoszlop hordozza. A kétlábon járás, az ülőéletmód, a közlekedésből fakadó mikrotraumatizáció és a többicivilizációs ártalom miatt az egyedfejlődés korai szakaszátólmegkezdődik a csigolyák kötőelemeinek (porc, szalagok, kisízületek)elhasználódása, kopása. E miatt az életkor előrehaladtával fokozatosannövekszik a mozgásszervi megbetegedések előfordulása. Aderékfájdalmak többségét a gerincet érintő degeneratív eltérések, aporckorongok un. kopásos elváltozásai, a kisízületek ízületifelszíneinek károsodásai, az ízületi tokok és szalagok feszülése vagymyalgia okozza. A degeneratív kórkép gyakorlatilag a lakosságegészét érinti, társadalmi, szociális és egészségügyi ellátási problémátjelent.

Kulcsszavak: discushernia, spondylosis, cervicobrachialgia,lulboischialgia

Porckorongsérv és a spondylosis

kopásos folyamatrészjelensége

leggyakrabban az alsónyaki és alsó ágyékigerincszakaszon alakulnakki

Háti szakaszon agerincsérv ritka

Porckorongsérv kialakulása egy degeneratív (kopásos) folyamatrészjelensége. A sérv kifejlődéséhez számos faktor, így a porckorongvíztartalmának (a korongok táplálására szolgáló erek a 20.-30. évekkörül elzáródnak és anyagcseréjük diffuzió útján megy végbe azárólemezeken keresztül), rugalmasságának csökkenése és az annulusfibrosus meggyengülése szükséges. A gerincoszlopra nehezedőnyomás következtében a gyengülés helyén a porc előboltosul éstöbbnyire oldalra kitüremkedik, melynek következtében az ottelhaladó ideggyököt eléri, komprimálja, gyöki tünetegyüttest okozva.A szalag átszakadásával gerincsérv darab kerülhet a gerinccsatornábavagy az ideggyökcsatornába szintén gyöki kompressziót okozva. Aporckorongsérvek leggyakrabban az alsó nyaki (C.V-VI, VI-VII) ésalsó ágyéki (L.IV-V, L.V-S.I) gerincszakaszon alakulnak ki.

Ritkábban jelentkeznek porckorongsérvek a háti gerincszakaszon,mivel a háti szakasz a mellkas miatt viszonylag rögzített. Sérvleggyakrabban a Th.XI-XII és Th.XII-L I csigolyák közöttikorongokon jelentkezik a mobilisabb thoraco-lumbalis átmenetben. Aháti sérvek többsége medialis elhelyezkedésű ezért a gerincvelőkárosodás tünetei jellemzik. A kétoldali övszerű fájdalom mellettspasticus paraparesis, fokozott alsó végtagi mélyreflexek,pyramisjelek, vegetatív zavarok jelentkezhetnek.

A spondylosis, spondylarthrosis kialakulásánál nem sérv, hanem adegeneratív folyamat részeként kialakuló csontos felrakódások,kísízületek megvastagodásai okoznak gerinccsatorna és foramenszűkületet és váltanak ki a sérvhez hasonló tüneteket.

A spondylolisthesis (gerinccsigolyák egymáshoz viszonyítottelcsúszása, un. szegment instabilitás kialakulása) is járhat kifejezett-elsősorban lokális-fájdalommal és okozhat gyöki tünetet. A műtétimegoldást igénylő esetekben fémanyaggal történő stabilizálástörténik. Krónikus derékfájdalmat okozhatnak a különböző okok miattkialakult gerincferdülések, a scoliosisok, a többszöri gerincműtétetkövetően jelentkező un. „failed back” szindróma.

1.ábra: LIV-V spondylolisthesis oldalirányú RTG képeken

Cervicobrachialgia, nyaki porckorongsérv

MR a legfontosabbdiagnosztikai módszer

A cervicobrachialgia tünetei időszakos nyaki, tarkóba, vállba sugárzópanaszokkal kezdődnek, majd kisugároznak valamelyik oldalifelsővégtagba. A diagnózis legfontosabb eszköze a nyaki gerinc MRvizsgálat, amellyel a multisegmentális degeneratív eltérések is jóldemonstrálhatók. A csigolyákat és porckorongokat római, agerincvelői gyököket arab számokkal jelöljük.

A nyaki szakaszon a gerincvelői gyökök a nekik megfelelő számozásúcsigolya pedunculusa felett hagyják el a gerinccsatornát.

A klinikailag jelentősebb kórképek:

C.IV-V csigolyák közötti porckorongsérv a C.5 gyököt érinti, mely avállon keresztül a felkar külső-felső harmadába sugárzó fájdalmatokozhat. A C.5 dermatomában jelentkezhet érzészavar. A biceps reflexrenyhesége vagy hiánya és a m. deltoideus paresise, hypotrophiájajellemezheti.

C V-VI, VI-VII sérvelőfordulása aleggyakoribb

C.V-VI porckorongsérv a C.6 gyököt nyomja, mely a felső végtagmellső-külső felszínén a thenarba, hüvelykujjba sugárzó fájdalmatokozhat. Érzészavar a C6 dermatomában észlelhető. A biceps ésradius reflex renyhesége vagy hiánya, valamint a m. biceps brachiiparesise, hypotrophiája alakulhat ki.

A C.VI-VII porckorongsérv a C.7 gyököt komprimálja. A fájdalom azalkar mellső, középső felszinén jelentkezhet, a középső ujj felésugározhat. A C.7 dermatomában érzészavar alakulhat ki. A triceps ésradius reflex renyhesége vagy hiánya, a m. triceps brachii és m.extensor carpi radialis gyengesége, a m. triceps hypotrophiájatársulhat.

C.VII-ThI porckorongsérv a C.8 gyököt érinti. A fájdalom az alkarmedialis felszínén a hypothenarba sugározhat. C.8 dermatomábanérzészavar jelentkezhet. Az ulnáris reflex renyhesége, kiskézizmokparesise társulhat.

EMG jelentősége

A diagnosztikában az MR az elsődleges. EMG, ENG(elektromyográfia, elektroneuronográfia) vizsgálatnak abban azesetben van jelentősége, ha a tünetek és a morfológiai kép alapján nemdönthető el melyik magasság elváltozása az elsődleges. Az axon laesioigazolása a műtéti megoldás felé dönti a mérleget.

Nyaki spondylotikusszűkület gerincvelőkompressziót okoz

A cervicalis spondyloticus myelopathia esetén a gerincvelő érintettségáll előtérben, melyhez különböző mértékben társulhatnak a gyökökkompressziójából származó radicularis tünetek. Lassan kifejlődőgerincvelői kompressziót leggyakrabban a nyaki szakasz medialishelyzetű porckorongsérvei, a csigolyák meszes, spondylotikusfelrakódásai, megvastagodott ligamentum longitudinale posterius,kisízület, bedomborodó ligamentum flavum okoznak. Szerepetjátszhat a gerincvelő felszínén futó, ill. a radicularis artériákkompressziója, átmeneti keringészavara, mely vérellátásielégtelenséget eredményezhet. Lokális-szegmentális jellegű panaszokakár már évekkel a spinális tünetek előtt megjelenhetnek. A gerincvelőérintettsége következtében gyakran az alsó végtagok distalisérzészavara, zsibbadása az első tünet. A corticospinalis pályafunkciózavara kezdetben elsősorban az alsóvégtagok spasticitásábannyilvánul meg és számottevő gyengeség nem társul hozzá.

Megfigyelhető a betegek jellegzetes, merev (paraspastikus) járása.Paresis megjelenésekor már súlyos fokú gerincvelői kompressziószokott fennállni, ilyenkor már a tünetek gyorsan romolhatnak.

2.ábra: CV-VI porckorongsérvsagittális MR képeken

3.ábra: Nyaki degeneratív gerinccsatornaszűkület sagittális MR képen

A lumboischialgia és a lumbális porckorongsérv

Cauda syndroma iskialakulhat

A lumboischialgiát kiváltó mozgásszervi megbetegedések aleggyakoribbak közé tartoznak. A lumboischialgia legjellegzetesebbmegjelenési formája a terhelésre fokozódó, pihentetésre szűnő derékés egyik oldali alsóvégtagba kisugárzó fájdalom és ennekkövetkeztében kialakuló kímélő (antalgiás) testtartás ésmozgáskorlátozottság.

A pontos diagnózis MRI, illetve CT vizsgálatokkal biztosítható,amelyek mutatják a strukturális elváltozásokat.

Sürgető tünet alábfejparesis ill. vizeletindítási nehezítettség

Mediális sérv esetén sürgősséget igénylő góctünetként értékelhető acauda syndroma, mely paraparesisből, széklet-vizelet szabályozásizavarból (vizelet elakadás vagy un. túlfolyásos incontinentia), továbbákétoldali, polyradicularis érzészavarból áll. Sürgető tünet a lábfejdorsal-, vagy plantar flexiós paresisének hirtelen kialakulása, vagy am. quadriceps izomerejének csökkenése. Képalkotó vizsgálattaligazolt, a kialakult tünetekkel ok-okozati összefüggésben állóporckorongsérv esetén ezen kórképek sürgős idegsebészeti

beavatkozást igényelnek. Az eltelt idő függvényében a kialakulttünetek visszafordíthatatlanná válhatnak, vagy a rehabilitációs időszakjelentősen megnyúlhat.

A megfelelő számú ágyéki csigolya pediculusa alatt a neki megfelelőszámú ideggyök lép ki (ellentétben a nyaki szakasszal, ahol az eggyelmagasabb számú ideggyök lép ki). A gyökök lefutása lumbalisancaudalis irányú, így a sérv általában az eggyel magasabb számúgyököt nyomja, tehát az L.IV-V közötti porckorong sérvesedéserendszerint az L.5 gyököt, az L.V-S-I porckorongé az S.1 gyökötkomprimálja. Kiterjedt sérv több gyököt is nyomhat.

A klinikailag jelentősebb kórképek

Az L.II-III csigolyák közötti porckorongsérv az L.3 gyököt érinti,mely a comb elülső-belső felszínére sugárzó fájdalmat okozhat. AzL.3 dermatomában jelentkezhet érzészavar. A patella reflexrenyhesége vagy hiánya és a m. quadriceps femoris paresise,hypotrophiája jellemezheti.

Az L.III-IV csigolyák közötti porckorongsérv az L.4 gyököt érinti,mely a comb elülső-laterális és a lábszár elülső felszínére felszínéresugárzó fájdalmat okozhat. Az L.4 dermatomában jelentkezhetérzészavar. A patella reflex renyhesége vagy hiánya és a m. quadricepsfemoris, valamint a m. tibialis anterior paresise, hypotrophiájajellemezheti. A lábfej dorsalflexioja (sarokra állás) bénulhat.

Az LIV-V és az LV-Scsigolyák közöttiporckorongsérvek aleggyakoribbak

Az L.IV-V csigolyák közötti porckorongsérv az L.5 gyököt érinti,mely a csípő felől a comb hátsó-oldalsó felszínén és a lábszár külsőrészére, az I-III lábujjak felé sugárzó fájdalmat okozhat. Az L.5dermatomában jelentkezhet érzészavar. A tibialis posterior reflexrenyhesége vagy hiánya és a m. extensor hallucis longus, valamint am. extensor digitorum brevis paresise, hypotrophiája jellemezheti(öregujj és lábfej emelésének gyengülése).

Az L.V-S.I csigolyák közötti porckorongsérv az S.1 gyököt érinti,mely a gluteális régió felől a comb és a lábszár hátsó részén, a talpkülső élére, a IV-V lábujjak felé sugárzó fájdalmat okozhat. Az S.1dermatomában jelentkezhet érzészavar. Az Achilles reflex renyheségevagy hiánya és a m. peroneus, valamint a m. triceps surae paresise,hypotrophiája jellemezheti (öregujj és lábfej flexio, valamint abductiosérülése). A beteg jellegzetes módon nem tud lábujjhegyre állni.

Krónikus gerinpanaszok

Kezelés: antidepressans

Krónikus derékfájás („low back pain”) szindróma

Visszatérő lumbagos illetve ischiasos epizódok után gyakranállandósul a derékfájdalom, melyhez legtöbbször már nem társulnakobjektív kórjelek, pozitiv nyújtási tünetek vagy gyöki deficit jelei. Abetegeknél gyakran észlelhető hangulatzavar, dysthymia vagydepressio formájában. A tartós NSAID kezelés nem célravezető,azonban az antidepressansok hosszútávú alkalmazása (triciklikus vagyserotonin reuptake inhibitor készítmények) többnyire az állapotjavulását eredményezik a nem depressiós betegek esetében is.

Kezelés

Műtét csak az esetek egy

A lumboischialgiával jelentkező eseteknek csak egy részébenmutatható ki a panaszokkal és tünetekkel összefüggésbe hozhatóporckorongsérv vagy egyéb morfológiai elváltozás. Ez esetben iskonzervatív kezeléssel számos esetben hosszantartó állapotjavulásérhető el. A műtéti beavatkozás mérlegelésekor figyelembe kell venniazt a tényt, hogy a műtét egy degeneratív folyamat okozta elváltozás

részében szükséges eltávolítására, megoldására irányul, ami az alapbetegséget nem érinti.A műtéti beavatkozás esélyt teremt a megfelelő életmód mellett(gerinckímélet, torna, mozgásterápia, stb.) egy jobb életminőségre. Aműtéti indikációnál gondosan mérlegelni kell a kórelőzményt, aneurológiai tüneteket és a képalkotón látható elváltozást.

A műtét a térszűkületet okozó degenerált sérv, illetve porceltávolításából áll. Discus protrusióval járó szelektált esetekben aperkután lézer discus decompressio is hatásos lehet. Spondylosis éscanalis stenosis eseteiben csontos dekompressziót végzünk.

4.ábra: LV-S ruptúrált porckorongsérvsagittális MR képen

5.ábra: LV-S ruptúrált porckorongsérv axiálisMR képen

Konzervatív kezelés

Ágynyugalom

Konzervatív kezelésilehetőségek

Derékfájdalommal járó panaszok miatt a betegek többsége nemigényel ágynyugalmat, erősebb fájdalom vagy radikuláris tünetekesetén általában 2-4 nap javasolt. Irodalmi adatok szerint a 4 napnálhosszabb ágynyugalom rosszabb hatású, mint a fokozatos visszatérésa normál aktivitáshoz.

Életmód váltás

Hosszabb távon olyan elfogadható szintű és mértékű diszkomfortmelletti fizikai aktivitás kialakítása, mely a beteg napi tevékenységétlehetőleg csekély mértékben befolyásolja. Átmenetileg javasolt anehéz súlyok emelésének limitálása, a hosszútávú ülés, hajlongástilalma.

Gyakorlatok (fiziotherápia része)

Az első két hétben olyan gyakorlatok végzése javasolt, melyekmérsékelten terhelik a gerincet (pl. séta, úszás). A későbbiekben atörzs izomzatának erősítésével (hátizomzat, hasizomzat) járógyakorlatok végzése ajánlott, lehetőleg szakszemélyzet,gyógytornászok által betanított módon. A gerinctorna önálló végzéserendszeresen ajánlott -panaszmentes állapotban is- degeneratívgerincbetegségben szenvedő betegek esetében. Manuál terápia lehethasznos az akut, radikulopátia nélküli derékfájdalom esetben.Húzókezelések (tractio) szerepe erősen korlátozott.

Gyógyszeres kezelés

Kezdetben, kúraszerűen, rövid távon ajánlott non-steroid (NSAID)készítmények adása, a gastrointestinális tractus kímélete miatt aszelektív COX2 készítményeket helyezik előtérbe. Kifejezett fájdalomesetén szükség lehet eltérő vegyületcsoporthoz tartozó

fájdalomcsillapítók adására, esetenként opioid származékokra (2-3hétnél tovább nem javasolt). Az izomlazítók adásának kérdésébennincs egységes álláspont, többnyire NSAID készítményekkel együttadják (hatása egyértelműen nem bizonyított). Mellékhatáskéntvérnyomásesés lehetséges. Orális steroid kezelés nem javasolt,intravénás un. „ischias” infusiós kezelés alkotóelemeként használatos.

Krónikussá vált panaszok esetén antidepressans választandó.

Epidurális injectiós kezelés hatásosságára nincsenek meggyőzővizsgálati erdmények. Szelektív katéterezési technikák, un. kanülkezelések fájdalom ambulantia szakmai keretei között, szelektáltesetekben megkísérelhető.

Segédeszközök

Medenceszorító öv vagy corsette alkamazása akut fájdalomban nembizonyított, profilaktikusan alkalmazva lehet jó hatású.Derékfájdalomban a TENS készülék haszna statisztikailagszignifikánsan nem bizonyított.

Degeneratív kórképekben az ismertetett konzervatív kezelésimódszerekre rövid távon nem javuló lokális vagy radikuláris fájdalomesetén célszerű a beteg rheumatológiai szakvéleményezése, komplexintézményi keretek között végzett fizio-balneotherápiás kezelése.

Differenciál diagnózis

Pihenésre nem szűnő, többnyire 1 hónapnál tovább fennálló,konzervatív kezelésre nem reagáló fájdalom, daganatos kórelőzmény,egyidejű fogyás, 50 év feletti életkor esetén gerincdaganat lehetőségemerül fel. Fontos felhívni a figyelmet, hogy fiatal korban krónikusderékfájdalom, kényszertartás hátterében állhat intradurális tumor (pl.cauda ependymoma), neurológiai tünet kialakulása nélkül is.

Fertőzéses-gyulladásos gerincelváltozások lehetősége merül felkifejezett mozgáskorlátozottságot okozó derékfájdalom esetén,különösen cukorbetegek, immunszuprimáltak, HIV fertőzöttek, IVdroghasználók, alkoholisták esetében, továbbá gerincműtét után,pyelonephritist-, prostata műtét után jelentkező hugyúti infectiót-, abőr gyulladásos elváltozásait követően, elsősorban furunculus után.

Nem fertőzéses eredetű gyulladás is gyakran áll a panaszokhátterében. Sacroileitis az esetek egy részében spondylarthritisankylopoetica (M. Bechterew) részjelensége. Reggeli derékmerevség,csípőízület fájdalom és duzzanat jellemzi, mely pihenésre nem szűnik.40 év alatti férfiakban gyakran a tünetek kialakulásának bevezető jele.

Pathológiás csigolya összeroppanás lehet osteoporotikus eredetű,elsősorban idősebb korban, ismert csontritkulás esetén vagy krónikusszteroid kezelés alatt állókban gyakoribb. Pathológiás törést acsontszerkezetet gyengítő daganatos elváltozások is létrehozhatnak(általában metasztatikus daganatok).

6.ábra: Osteoporotikus eredetű Th XII és L III csigolyatörés sagittális MR képen

Traumás csigolya összeroppanás fiatalabb korban leggyakrabbanközlekedési balesetet, magasból esést vagy a hátat közvetlenül érttraumát követően alakul ki. Idősebbekben kisebb esések után, nehéztárgyak emelését követően is jelentkezhet.

Ritkán kialakulhat epidurális haematoma elsősorban antikoagulált,trombocitopéniás betegekben vagy spinális érmalformációmegrepedésekor.

A derék irányába sugárzó heveny fájdalmat okozhatnak belszervimegbetegedések is. Ilyen kórkép lehet pl. az aorta dissectio,hasnyálmirigy gyulladásos vagy tumoros elváltozások, epehólyaggyulladás, a vese és a kismedencei szervek megbetegedései,nőgyógyászati kórképek. Ezen kórképek általában atípusos, nemterhelésre jelentkező fájdalmat okoznak, pihenésre nem szűnnek.

Failed back (surgery) syndrome

FBSS

Több néven ismert kórkép (pl. post laminectomy syndrome, postdiscectomy syndrome, FBS, FBSS).

A gerincműtét után nem múlik el, visszatér vagy kifejezettebbé válik afájdalom, mely rendszeres panaszt okoz. Az összes gerincműtét5-10%-a után alakul ki. A kórképben szenvedők gyakran fiatalok(40-50 év), akik hátralévő életükben (vagy évekig) kezelhetetlen, vagynehezen kezelhető fájdalomtól szenvednek. Újabb műtétek után abetegek 80% nem javul, vagy kifejezettebbé válnak panaszai.

Az esetek több mint felében nincs egyértelmű magyarázat az okára,döntő többségében nem műtéttechnikai hiba történik. Az operáltterületben felszaporodó hegszövet gyöki kompressziót okozhat.Kisebb részében hibás indikáció alapján történt beavatkozás (nem azelváltozás okozta a panaszt), illetve szerepet játszik a depresszió vagymás pszichológiai tényező.

A szigorú műtéti betegszelekció, a megfelelő indikáció, technikaalkalmazásával és a pszicho-szociális faktorok figyelembevételévelfeltételezhetően csökkenthető a failed-back esetek száma.