Hipertensi dalam kehamilan

dr. Budi Irawan

klasifikasi

1. Hipertensi Gestasional TD >= 140/90 mmHg pertama kali dalam

kehamilan Tidak disertai proteinuria TD kembali normal < 12 mgg pasca persalinan

2. Preeclampsia TD >= 140/90 mmHg setelah umur kehamilan 20 mgg Disertai proteinuria >= 300mg/24 jam atau dipstick >=

1+

3. Eclampsia Kejang-kejang pada PE disertai koma atau penurunan

kesadaran

4. Hipertensi Kronik dengan Superimposed Preeclampsia

Timbul proteinuria >= 300mg/24 jam pada wanita hamil setelah kehamilan 20 mgg

Ada riwayat hipertensi sebelumnya

6. Hipertensi Kronik TD >= 140/90 mmHg sebelum kehamilan atau sblm

kehamilan 20 mgg Menetap setelah 12 mgg pasca persalinan

Sumber : Pedoman Pengelolaan Hipertensi Dalam Kehamilan, Edisi kedua, 2005

Preeklampsia

Preeklampsia penyakit dengan tanda-tanda khas tekanan darah tinggi (hipertensi), pembengkakan jaringan (edema), dan ditemukannya protein dalam urin (proteinuria) yang timbul karena kehamilan

WHO memperkirakan kasus preeklampsia tujuh kali lebih tinggi di negara berkembang daripada di negara maju

Penyebab pasti ???? Banyak teori belum ada yang dianggap mutlak benar Teori yang banyak dianut

Teori kelainan vaskularisasi plasenta Teori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel

Patofisiologi

Teori kelainan vaskularisasi plasenta Pada kehamilan, terjadi invasi trofoblas ke dalam lapisan

otot arteri spiralis degenerasi lapisan otot sehingga terjadi distensi dan vasodilatasi arteri spiralis memberikan dampak penurunan tekanan darah, penurunan resistensi vaskular, dan peningkatan aliran darah pada utero plasenta aliran darah ke janin cukup banyak dan perfusi jaringan juga meningkat, sehingga menjamin pertumbuhan janin dengan baik. Proses ini dinamakan remodelling arteri spiralis

Pada preeklampsia berat/eklampsia terjadi kegagalan remodelling menyebabkan arteri spiralis menjadi kaku dan keras arteri spiralis tidak mengalami distensi dan vasodilatasi aliran darah utero plasenta menurun dan terjadilah hipoksia dan iskemia plasenta

Iskemia plasenta & hipoksia menghasilkan oksidan/radikal bebas yaitu radikal hidroksil merusak membran sel yg mengandung asam lemak tidak jenuh merusak membran sel, nukleus, dan protein sel endotel

Kerusakan membran sel endotel kerusakan seluruh struktur sel endotel disfungsi endotel, mengakibatkan : Gangguan metabolisme prostaglandin prostasiklin

(PGE2) sbg vasodilator menurun Agregasi sel2 trombosit pd daerah sel endotel yang rusak

produksi tromboksan : vasokonstriktor kuat Perubahan pada sel endotel kapiler glomerulus Peningkatan produksi bahan2 vasopresor : endotelin Peningkatan faktor koagulasi

Secara keseluruhan setelah terjadi disfungsi endotel di dalam tubuh penderita preeklampsia jika prosesnya berlanjut dapat terjadi disfungsi dan kegagalan organ seperti: Pada ginjal: hiperurisemia, proteinuria, dan gagal ginjal. Penyempitan pembuluh darah sistemik ditandai dengan

hipertensi Perubahan permeabilitas pembuluh darah ditandai dengan

edema paru dan edema menyeluruh Pada darah dapat terjadi trombositopenia dan koagulopati. Pada hepar dapat terjadi pendarahan dan gangguan fungsi hati. Pada susunan saraf pusat dan mata dapat menyebabkan

kejang, kebutaan, pelepasan retina, dan pendarahan. Pada plasenta dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan

janin, hipoksia janin, dan solusio plasenta.

Faktor resiko

Primigravida Kehamilan ganda Usia < 20 atau > 35 th Riwayat pre-eklampsia, eklampsia pada kehamilan

sebelumnya

Riwayat dalam keluarga pernah menderita pre-eklampsia penyakit ginjal, hipertensi dan diabetes melitus yang sudah

ada sebelum kehamilan

obesitas.

Preeklampsia ringan

Tekanan darah sistolik 140 mmHg dan atau diatolik 90 mmHg.

Proteinuria : 300 mg/ 24 jam jumlah urine atau dipstick : 1+

Indikasi preeklamsi ringan dirawat inap (hospitalisasi) Hipertensi yang menetap selama > 2 minggu Proteinuria menetap selama > 2 minggu Hasil test laboratorium yang abnormal Adanya gejala atau tanda 1 (satu) atau lebih preeklamsi berat

Preeklampsia berat

Preeklamsi berat ialah preeklamsi dengan salah satu atau lebih gejala dan tanda dibawah ini : TD sistolik 160 mmHg dan atau diastolik 110 mmHg Proteinuria : 5 gr/ jumlah urin 24 jam. Atau dipstick : 4

+ Oliguria : produksi urin < 400-500 cc/ 24 jam Kenaikan kreatinin serum Edema paru dan sianosis Gangguan otak dan visus : perubahan kesadaran, nyeri

kepala, skotomata, dan pandangan kabur. Gangguan fungsi hepar , Nyeri epigastrium dan nyeri

kuadran atas kanan abdomen Trombositopenia : < 100.000 cell/ mm3 Sindroma HELLP Janin : gangguan pertumbuhan, oligohidramnion

Terapi : RAWAT RUANG TENANG Infus RL 2000 cc / 24 jam Pasang DC Anti Kejang (MgSO4)

Syarat : Refleks tendo lutut positif Tersedia Glukonas kalsikus / Kalsium Chlorida Respirasi rate > 16 kali / menit Diuresis > 100 cc / 4 jam

Anti Hipertensi: tensi > 180 / 110 mmHg

Cara pemberian MgSO4 20% : Loading dose (initial dose) : dosis awal 4gr bolus pelan Maintenance dose : dosis lanjutan

6 gr dalam 500 cc RL habis adalam 6 jam 1-2 gr/jam sp Diberikan sampai 24 jam post partum atau TD = PER

Obat antihipertensi : Pilihan pertama : Methyldopa : 0,5 3,0 g/hari, dibagi

dalam 2-3 dosis.

Pilihan kedua : Nifedipine : 30 120 g/hari, dalam slow-release tablet (Nifedipine harus diberikan per oral)

Terminasi ?? Prinsip :

Perbaikan KU Terminasi

Indikasi ibu Indikasi janin Indikasi waktu

Terminasi Kehamilan

Data klinis maternal Data klinis janin

- Kardiovaskular: tekanan darah diastolik

tidak terkontrol >..110 mmHg

- Perdarahan retinal atau ablasio retina

- Ginjal: gangguan fungsi seperti oliguria

peningkatan kreatinin serum ( 3 g/24 jam

- CVS: kejang, koma, amaurosis atau

gangguan penglihatan

- Trombosit < 100.000/mm3

- Hepar: SGOT atau SGPT > 2x batas

normal dan nyeri ulu hati atau kuadran

kanan atas

- Pertumbuhan janin terhambat melalui

pemeriksaan

- USG dengan tanda gawat janin

- Oligohidramnion

- Profil biofisik < 6

- Solusio plasenta

- Doppler a. umbilikalis: absent atau

reversed

Manajemen konservatif masih kontroversi

Data klinis maternal Data klinis janin

- Kardiovaskular: tekanan darah terkontrol

(< 110 mmHg) - Ginjal: proteinuria < 3

- CVS: tidak ada gejala

- Trombosit > 100.000/mm3

- Klinis dan hemodinamik stabil

- Pertumbuhan janin baik

- Profil biofisik > 6 - Belum ada tanda maturitas janin

-

Sindroma Hellp

Klasifikasi Missisippi

Klas I : Thrombosit 50.000/ml Serum LDH 600.000 IU/l

AST dan / atau ALT 40 IU /l

Klas II : Thrombosit > 50.000/ml sampai 100.000/ml Serum LDH 600.000 IU/l

AST dan / atau ALT 40 IU/l

Klas III : Thrombosit > 100.000/ml sampai 15.000/ml Serum LDH 600.000 IU/l

AST dan / atau ALT 40 IU/l

Klasifikasi Tenness Thrombosit < 100.000/ml Serum LDH 600.000 IU/l AST 70 IU/l

Terapi Medikamentosa Mengikuti terapi medikamentosa : preeklamsi

eklamsi

Pemeriksaan laboratorium untuk trombosit dan LDH tiap 12 jam

Pemberian Dexamethasone rescue Antepartum : diberikan double strength

dexamethasone (double dose) Jika didapatkan : Trombosit < 100.000/cc atau Trombosit 100.000 150.000/cc dan dengan Eklamsi,

Hipertensi berat, Nyeri epigastrium

maka diberikan dexametasone 10 mg IV tiap 12 jam

Eklampsia

Preeklampsia ringan / berat yang disertai kejang, koma, atau penurunan kesadaran

Impending eklampsia : nyeri kepala mata kabur mual dan muntah nyeri epigastrium nyeri kuadran kanan atas abdomen

Dasar Pengelolaan :

Terapi supportiv untuk stabilisasi pada ibu Selalu diingit ABC (Airway, Breathing, Circulation) Pastikan jalan nafas atas tetap terbuka Mengatasi dan mencegah kejang Koreksi hipoksemia dan asidemia Mengatasi dan mencegah penyulit, khususnya

hipertensi krisis

Prinsip : Terminasi kehamilan TANPA memandang umur kehamilan

Kapan : 4 - 8 jam sesudah : Sadar kejang terakhir pemberian MgSO4 terakhir