KAROLINSKA INSTITUTET Institutionen för Lärande, Informatik, Management och Etik Medical Management Centrum Programmet för Medicinsk informatik Termin 5 Vårdens organisation och ledning, 4p Ht 2007 Kursledare: Monica Nyström

Projektarbete – Problemanalys och kravspecifikation Handledare: Christina Granberg

Handdatorer för sjuksköterskor på

strokeavdelning – analys av potential och restriktioner på teknisk och organisatorisk nivå

Enl. MI-programmets policy

namnges ej författarna på internet

Stockholm, 19e September 2007

2

Innehållsförteckning Introduktion................................................................................................................................ 3 Bakgrund .................................................................................................................................... 3 Mål/Syfte.................................................................................................................................... 4 Metod och Källor ....................................................................................................................... 5 Nuvarande situation/arbetsmiljö ................................................................................................ 5 Handdatorer i en strokeavdelning .............................................................................................. 7 De tekniska aspekterna............................................................................................................... 8

Handdatorer och deras möjligheter ........................................................................................ 8 Nedskalning.......................................................................................................................... 10 Användarnas önskemål ........................................................................................................ 11

Problemanalys av införande/Restriktioner ............................................................................... 12 Införandekostnad.................................................................................................................. 13 Användningsproblem ........................................................................................................... 13 Tvångsanvändning och Personalmissnöje............................................................................ 13 Begränsande ......................................................................................................................... 14 Icke optimal användning ...................................................................................................... 14

Lösningsförslag/Åtgärder......................................................................................................... 14 Motivering av personal......................................................................................................... 14 Behovsanalys........................................................................................................................ 14 Utbildning............................................................................................................................. 15

Diskussion ................................................................................................................................ 16 Referenser................................................................................................................................. 17

3

Introduktion Trots den höga nivån av digitalisering i dagens samhälle sker dokumentation på de flesta vårdavdelningarna i Sverige med mera traditionella medel. Vi har observerat arbetsmiljön på strokeavdelningen på Södersjukhuset i Stockholm och funderat över hur arbetssituationen kunde förbättras om sjuksköterskor använde sig av handdatorer. Dokumentation sker till stor del på papper. För att dokumentera i det digitala journalsystemet springer sjuksköterskor fram och tillbaka mellan dator och patient. Det är en stressig arbetsmiljö för sjuksköterskorna som dessutom leder till bristfällig dokumentationskvalité och patientkontakt. I en artikel på webbsidan LearningNet står följande:

En handdator även kallad PDA (Personal Digital Assistant) kan förses med den information som vårdaren behöver och kan uppdateras frekvent. Flera studier från USA visar att vårdpersonal som använder handdatorer med den senaste informationen och läkemedelsdatabaser, utför en säkrare vård och personalen får mera tid över till patienterna. I Sverige finns ett sådant verktyg anpassat för läkare, men det finns inte någon liknande produkt med innehåll för sjuksköterskor. (Carlsson, 2007)

På Norrtälje sjukhus har dock ett utvecklingsprojekt påbörjats med målet att införa handdatorer för sjuksköterskor. Enligt en artikel i Dagens Medicin skall handdatorerna användas för att “skicka och ta emot information, skriva in journalanteckningar och provresultat med mera” (Håfström, 2007). Vi diskuterar i det här projektet hur handdatorer kan effektivisera arbetet för sjuksköterskor på strokeavdelningen. I samband med diskussionen av handdatorers fördelar analyseras de tekniska aspekter man bör ta hänsyn till. Eftersom IT-satsningar i vården ofta misslyckas diskuteras även restriktioner och hinder i samband med införandet av handdatorer och hur negativa effekter kan åtgärdas. Vi börjar med att ge en bakgrund till projektet och sammanfatta några närbesläktade studier

Bakgrund Inom kursen vårdens organisation och ledning (4 p) fick grupp tre i uppdrag att genomföra en genomgripande problemanalys, där vi först skulle skaffa oss förståelse för det aktuella IT-projektet ”Bedside” och sedan arbeta fram olika lösningsförslag på ett liknande projekt. I en artikel som publicerades i Dagens medicin den 2007-03-25 står att ”Iden föddes när kirurgkliniken på Norrtälje sjukhus kom med önskemål om att kunna se läkemedellistor och mätvärden snabbt och nära patienterna” ( Håfström, 2007). Syftet med projektet är framför allt att underlätta för personalen genom att de lätt ska ha tillgång till information när de behöver det. Projektet är till skillnad från liknande projekt det första som görs på ett sjukhus. För att genomföra en problemanalys undersökte gruppen både på det aktuella projektet och liknande projekt. Även om de flesta tidigare projekt handlar till störta del om hemvården anser gruppen att det finns många likheter och därmed erfarenheter som är intressanta. Övriga projekt har genomförts framför allt inom hemtjänst och äldreomsorg, men vi tittar även på ett projekt som drivs av eHälsoinstitutet, Humanvetenskapliga institutionen och Högskolan i Kalmar. Projektet beskrivs på eHälsoinstitutets hemsida som en forskningsstudie där sjuksköterskestudenter får använda handdatorer under sin verksamhetsförlagda utbildning. Studenterna får chansen att ha handdatorerna med sig när de genomgår sin utbildning inom

4

kommunal vård, psykiatrisk vård och vid Institutionens hälsomottagning. Studien genomförs som fyra olika delstudier där studenterna bidrar till utvecklingsprocessen genom att kontinuerligt utvärdera handdatorernas funktionalitet och innehåll. ”VIHO” står för verksamhetsnära IT-stöd i hemtjänst och omsorgsarbete. Projektet genomfördes av en forskargrupp tillsammans med en arbetsgrupp från äldreomsorgen i Kortedalas stadsdel i Göteborgs kommun. Genom att undersöka olika scenarier från det verkliga livet studerades vilka möjliga IT-lösningar och vilka möjliga funktioner som är intressanta för att utveckla handdatorer. ”Old@home” var ett projekt som leddes av Uppsala Universitet i samarbete med primärvården Hälsingland och Hudiksvalls kommun. Projektet fokuserade på att ge digitalt stöd till en obruten vårdkedja, från den kommunala äldreomsorgen till primärvården, genom mobila verktyg för hemtjänst och hemsjukvård. Iden bakom projektet var digitalt stöd till en obruten vårdkedja där rätt information presenteras på rätt sätt till rätt person och i rätt situation. Utöver dessa liknande projekt har vi även tittat närmare på en akut strokeavdelning för att se närmare på arbetsprocesserna och möjligheten att införa handdatorer på en sådan avdelning. Södersjukhuset är ett av de största sjukhusen i Stockholmsregionen med norra Europas största akutmottagning. Avdelning 37 är en akut strokeavdelning med specialisering på strokepatienter. Dock kan även patienter med andra problem, som till exempel hjärntumörer, tas emot. Strokepatienterna utgör uppemot 80 % av patienterna på avdelningen.

Mål/Syfte Sjukhus varierar i storlek och fokus, men alla är utrustade med personal som löser olika uppgifter. Information måste tillhandhållas, strukturerad och analyserbar. Det är arbetsmiljön som bestämmer behovet av handdatorer. Målsättningen med projektet är att med stöd av handdatorer kopplade till journalen underlätta kommunikationen mellan personalen på vårdavdelningarna, d.v.s. sjuksköterskor och undersköteskor, för att på så vis öka kvaliteten på vården och kontakten med patienten. Handdatorer skulle eliminera papprets roll i journalföring samt förbättra sjuksköterskornas arbetskvalité och arbetsrutiner. Patientsekretessen skulle dessutom kunna hållas på en hög nivå. Handdatorerna är tänkta att göra jobbet lättare för sjuksköterskor genom möjligheten att spara tid. Detta görs genom datalagring med referens till olika information om exempelvis medicinering, provsvar och att göra-lista direkt vid patientsängen. Målet är att effektivisera dokumentation genom att minska överrapportering, hjälpa personalen att få översikt och hålla reda på dagens aktiviteter samt dokumentera aktiviteterna direkt in i journalen via handdatorn. Möjligheten att vidare utveckla handdatorer är givetvis mycket viktigt.

5

Metod och Källor Vårt arbete har inriktat sig på övergripande och breda frågor där vi främst försökt att ringa in ämnesområdet för att ge en helhetsbild av möjligheter och hinder med handdatorer i vården. Det innebär att vi har nyttjat en rad olika källor som har närmats från olika infallsvinklar. Kartläggningen av vårdorganisationen och arbetsrutiner på en strokeavdelning har varit av stor vikt i vårt arbete. Här har vi haft möjlighet att utgå från ett tidigare arbete av Sakina där hon följde arbetet vid en strokeavdelning på plats. Detta var också den primära orsaken till att vi valde strokeavdelning som utgångspunkt för arbetet, även om resultatet ska vara tillämpligt för andra delar av sjukvården. Som en viktig primär källa fick vi möjlighet att genomföra en intervju med barnmorska (tidigare sjuksköterska) som även undervisat på LIME. Intervjun genomfördes via högtalartelefon och frågeställningarna behandlade inställningen till införandet av handdatorer i vården, både gällandes organisatoriska och tekniska aspekter. Intervjun var till stor hjälp när arbetet skulle skrivas. Som sekundära källor användes artiklar från Internet och litteratur. Överlag bedömer vi att relativt lite är skrivet om ämnet och att erfarenheterna i Sverige är kraftigt begränsade.

Nuvarande situation/arbetsmiljö Akutvårdsavdelning (AVA) 32 är en korttidsavdelning för sluten vård av akutmottagningens patienter. Ofta skickas patienterna med stroke efter max tre dygn i AVA till avdelning 37. Detta beror på att AVA vårdar patienter med stort akut vårdbehov. Ytterst sällan kan emellertid en planerad inskrivning ske på avdelningen för patienter som behöver akut vård eller akut utredning. Detta kan ske t.ex. vid upptäckt av någon form av expandering i hjärnan, vilket kräver flera undersökningar och utredningar. All personal på avdelningen, ca 30 sjuksköterskor, har genomgått en grundläggande stroke utbildning. Det speciella med avdelningen är att arbetet sker i team tillsammans med neurologer, sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och logopeder. Patientens tillstånd utreds och bedöms av nästan alla i teamet. På avdelningen finns ca 22 patientplatser med tre olika vårdlag med var sin färg: blå, grön och röd. Arbetet sker efter PAS-systemet, där varje patient har en ansvarig sjuksköterska som ersätts av en annan sjuksköterska från samma vårdlag vid behov. Dessutom har varje patient en ansvarig underläkare och överläkare (neurolog) som besöker patienterna varje dag. Under varje arbetspass arbetar nio sjuksköterskor varav sex är direkt ansvariga för var sitt rum med ca 4 patienter. Ytterligare tre sjuksköterskor som fungerar som assistenter hjälper till så att arbetet genomförs på ett bra sätt. Patienter med stroke har ofta symtom som talsvårigheter och förlamningar och även symtom som inte är lätt att se direkt. Detta medför att andra specialiteter som logopeder och sjukgymnaster blir mycket viktiga på avdelningen. Sjuksköterskornas arbete innebär akut omhändertagande med kontinuerlig övervakning och medicinering, samtidigt som kontroll av patienternas tillstånd och utredningar sker dagligen av läkare och neurologer. Ett dagligt samtal sker mellan alla samverkande yrkeskategorier i avdelningen för varje enskild patient.

6

Vanligen kommer patienten från AVA när deras tillstånd är lite mer stabilt och börjar därefter vårdas på avdelningen för akut omhändertagande och övervakning, utredning, bedömning och påbörjad behandling. För utredning och övervakning kan patienten skickas till olika undersökningar som t.ex. MRI (Magnetic Resonance Imaging). Patientens vistelse på avdelningen kan variera mellan några dagar till några veckor. Med minskad risk och förbättrat tillstånd blir patienten utskriven, men remitteras ofta till någon form av eftervård eller rehabilitering. Datorer underlättar mycket för beställningar, journalskrivning och informationsutbyte mellan personalen. Ibland upplevs befintliga system svåra eller ej användarvänliga, vilket leder till att man inte använder dem om man inte är tvungen. Detta innebär att man fortfarande använder papper när funktioner är svårthanterliga i journalsystemet. I de flesta fall är patienten redan inskriven i journalsystemet Melior i akuten och där kan man se vad personalen har skrivit om patientens tillstånd. Det kan även följa papper från ambulansen. Sjuksköterskor, läkarna och andra verksamma personalkategorier på avdelningen skriver sina kommentarer och resultat av prover i systemet så att alla ska kunna få ta del av det. Just sjuksköterskor kan behöva springa fram och tillbaka till datorn flera gånger för att anteckna i journalen. Sjuksköterskorna upplever det som ett problem att de spenderar störst tid vid datorn eller i rörelse fram och tillbaks från patientens rum till datorn. Här finns ett behov av någon form av mobil enhet. En del av uppgifterna skrivs i patientens pärm, t.ex. rutinmässiga tester som blodtryck. Vidare finns en strokechecklista där man undersöker och antecknar nedsatt funktionalitet hos patienten. Detta kan kontrolleras flera gånger om dagen för att kontrollera patienternas tillstånd. Även medicinlistan är i pappersform för att sjuksköterskan ska kunna ge de mediciner som behövs i tid och medicinerna justeras vid behov av läkaren. Just patientpärmen och de olika listor som används ofta av läkare och sjuksköterskor när de befinner sig hos patienten, ger intrycket av att man behöver någon form av IT-system för registrering och informationsbyte när man är inne hos patienten. De papper och listor som används för registrering kan ställa till flera problem. Läsbarhet, dubbelarbete vid överföring av en del uppgifter från papper till datorn och även ansvarproblem om information förloras eller forsvinner. Dessutom förlorar man mycket tid på dubbelarbete eller kommunikationsbrist vilket är mycket viktigt i ett patientrelaterat arbete. Papper används fortfarande i stor utsträckning. Personalen kan lämna meddelanden till varandra på papper eller genom att använda någon form av tavla. Hur försäkrar man att rätt information når rätt person och vilka konsekvenser finns det om den inte gör det? Chefsjuksköterskan måste ha kontroll över att informationen sprids bland sjuksköterskorna. Om patienten ska skickas till fortsatt vård eller ett annat sjukhus, skickas kopior av journalen och papper som medicinlistor från patientens pärm med. Detta för att andra vårdgivare inte har tillgång till den elektroniska journalen och de olika systemen inte kommunicerar med varandra.

7

Det finns ingen specifik ansvarig person för informationsstrukturen på avdelningen utan ansvaret ligger på alla. Varje person ansvarar för att rätt information lämnas till rätt person vid rätt tillfälle! Men chefsjuksköterskan har en övervakningsroll och kontrollerar att allt sker på ett rimligt sätt. Remisser kan skickas via dator eller fax. Telefon används mycket vid snabbt informationsutbyte och kommer förmodligen att förbli det främsta alternativet hos akutavdelningar där man ofta behöver ta kontakt med andra avdelningar. Ett möjligt problem kan vara att informationen bara når den person som pratar i telefon.

Handdatorer i en strokeavdelning Sjukvården är ofta det område som sist drar nytta av informationsteknik. I hög grad dominerar ett traditionellt arbetssätt baserat på rutiner och pappersarbete. Det finns naturligtvis en poäng i att inte förändra fungerande arbetssätt allt för lättvindigt då misstag kan få ödestigna och hälsokatastrofala konsekvenser. När ny teknik, och med den nya arbetssätt, övervägs i en vårdinstitution måste förutsättningarna noga belysas. Vår uppfattning är att handdatorer har stort potential i effektiviserandet av en strokeavdelning. Så som det har belysts i kapitlet om organisationen på strokeavdelningen på Södersjukhuset finns det en rad onödiga element som skulle kunna åtgärdas med handdatorer. I en analys av verksamheten kunde följande problemområden identifieras.

• Bristfällig informationstillgänglighet • Ineffektiv tidsanvändning • Risk för informationsförlust/feldokumentation • Dubbelarbete • Dålig överblick • Bristande patientsäkerhet • Osäker ansvarsfördelning

Bristfällig informationstillgänglighet bygger på att dokumentationen sker på papper och i pärmar vilket innebär att personalen måste ha tillgång till originaldokumenten. Lika så kräver tillgång till digital information att personalen söker sig till en stationär dator. Med handdatorer kan information tillgängliggöras på ett mycket mer flexibelt sätt. Personalen behöver inte spendera tid på att finna och hämta information utan har den direkt tillgänglig. Detta innebär även att mycket av den ineffektiva tidsanvändning som går åt till att hämta papper och uppdatera patientjournaler vid de stationära datorerna minskar. Just gällande patientjournalhantering finns det mycket att vinna när arbetet kan utföras vid patientens sida. Det finns alltid ett riskmoment när information ska fraktas från patienten till patientjournalen via personalens minne. Risken är att detaljer glöms bort eller förvrängs. Om detta arbete istället kunde göras kontinuerligt vid och eventuellt tillsammans med patienten minskar dessa risker. En sådan involvering av patienten skulle även kunna stärka patientkontakten. Genom att samla informationen på ett ställe som är tillgängligt för all behörig personal kan även mycket dubbelarbete undvikas. Eftersom informationen idag kan vara svårtillgänglig är en vanlig lösning att samla in den istället för att söka upp den. Detta är naturligtvis ineffektivt såväl som påfrestande för patienten men skulle lätt kunna avhjälpas med handdatorer. Ytterligare en effekt av att informationen inte samlas på ett ställe är den dåliga överblick som personalen kan få. Speciellt när flera personer med olika professioner samtidigt är involverade

8

med patienten så som det är på strokeavdelningen. Dålig överblick och övriga informationsbrister utgör också risker för patientsäkerhet vilka skulle kunna åtgärdas med handdatorer. Ett annat riskmoment är den osäkra ansvarfördelningen gällande informationsbehandling som finns på avdelningen. Med tydliga informationsstrukturer kan ansvarsfördelningen göras mer tydlig och även här kan handdatorer spela en roll. Handdatorns roll i vården generellt och på enskilda avdelningar specifikt måste utarbetas i verksamheten tillsammans med personalen under en längre tid. Därför är det svårt att specificera vilka funktioner som handdatorn är lämplig att uppfylla. Under arbetets gång har några möjligheter emellertid kunnat identifieras. Tillgång till och uppdateringar av patientjournaler är en intressant möjlighet. Checklistor och arbetsordning är en konkret funktion som säkerligen skulle vara användbar för personalen. Dessutom kan det finnas synergieffekter om personalen kunde se varandras uppgifter. Ett annat område där tillgången till information via handdatorer skulle kunna tänkas vara användbar är vid medicinering. Eftersom arbetet på strokeavdelningen sker i vårdlag är ansvarsfördelning och feedback på kommunikation av stor betydelse. Även i dessa områden har handdatorkonceptet möjligheter.

De tekniska aspekterna Vid införandet av handdatorer finns en rad tekniska aspekter att ta hänsyn till när det gäller den bakomliggande tekniken. Dels är det prestanda på olika produkter, dels efterfrågan av funktionalitet och dels kraven på användarvänlighet. Alla dessa delar medför sin egen problematik kring olika frågor som i korthet tas upp i följande text. Vi har valt att fokusera på handdatorn och dess kommunikation med anslutningspunkten, då tekniken som används bortom denna redan är en del av avdelningens infrastruktur. Handdatorer och deras möjligheter Idag finns det tre stora tillverkare av handdatorer: HP, Fujitsu-Siemens och Palm. Dessa skiljer sig på den viktiga punkten att det endast är Palm som valt att använda sig av ett egenutvecklat operativsystem, medan HP och Fujitsu-Siemens använder sig av Microsoft Windows mobile. Palms främsta fördel är det faktum att de har längst erfarenhet av handdatorbranschen. Företaget etablerades redan 1996 och har en stor marknadsandel tack vare detta. Konkurrenternas främsta fördel är att de använder sig av Windows mobile, ett operativsystem som är kompatibelt med övriga windowsversioner och dess program. I och med att kliniken vi undersöker har ett windowsbaserat journalsystem, bestämmer vi helt enkelt att vi vill ha en handdator som stödjer windowsstandarder. Därmed har vi begränsat oss till HP och Fujitsu-Siemens.

9

Båda företagen erbjuder en mängd olika funktioner. I princip går det att säga att ju mer du betalar, desto fler samtidiga funktioner har enheten. I dagens sjukvård är kostnaden oftast en inte helt oväsentlig fråga. Låt oss därför titta närmare på vad man får i respektive företags dyraste modell och därefter skala bort onödiga funktioner för att se på ett kostnadseffektivt förslag.

Modell HP iPAQ hw6945 Mobile Messenger

Fujitsu-Siemens LOOX N560

Pris $ 529,99 $ 599,99

Processor Intel PXA270 processor 416MHz Intel® PXA270 Processor with 624 MHz

Minne Tillgängligt för användaren: 45MB RAM: 64MB SDRAM

Flash memory (ROM): 128RAM: 64

Skärm 3.0" 65. 536 color Transflective TFT Touch screen LED backlight

3.5” 480 x 640 pixel 65.536 colors Transflective TFT Touch screen, LED backlight

OS Windows Mobile 5.0 for Pocket PC, Phone Edition

Windows® Mobile™ 5.0 Premium Edition

Expansion mini-SD Största tillgängliga storlek: 4 GB

SD/MM Card med I/O-funktionalitet Största tillgängliga storlek: 8 GB

Vagga ingår Extra tillbehör

Vikt 0,180 kg 0,160 kg

Batterier Återladdningsbart och utbytbart 1200 mAh Lithium-Ion batteri

Återladdningsbart och utbytbart 1200 mAh Lithium-Ion batteri Standby upp till 500 timmar

Nätverk Fyrbands GSM/GPRS/EDGE Wi-Fi (802.11b) Bluetooth 1.2, IrDa GPS

Wi-FI(802.11b/g) Bluetooth 1.2 IrDa GPS

Övrigt Inbyggd kamera Inbyggd mikrofon, möjligt med extern Tangentbord

Inbyggd kamera Inbyggd mikrofon

10

Nedskalning

Ska kommunikation ske enbart inom sjukhusets väggar? Ja, åtminstone i vår förstudie. Vi kan därför välja bort GSM/GPRS/EDGE, alla tekniker för att kommunicera över det befintliga mobiltelefonnätet. Med samma motivation kan vi dessutom välja bort GPS, en standard för att positionsbestämma var man befinner sig. GPS är knappast nödvändigt då man arbetar inne på en avdelning. Möjligtvis kan det vara praktiskt om man vill visa var på sjukhuset en försvunnen handdator befinner sig (Kurose och Ross, 2007). Kvar står möjligheten att skicka information över WLAN (WiFi) och Blåtand, vilket lär vara mer än tillräckligt för att kommunicera handdatorer emellan och mellan handdatorer och befintliga IT-system.

Tangentbord eller pekskärm? Då systemet i första hand är till för att mata in kortare textstycken och hantera checklistor är ett tangentbord troligen inte nödvändigt. Tangentbordet kan vara praktiskt vid ett fåtal tillfällen, men en onödig funktion vid flertalet andra tillfällen och rationaliseras därför bort (Norman, 2002). Utan tangentbord väger dessutom handdatorn mindre, vilket är av stor betydelse vid ett ständigt bärande av enheten.

Informationslagring på handdatorn eller direktkommunikation med traditionellt IT-system? Modellerna stödjer olika lagringstekniker för information. Värt att notera är att Fujitsu-Siemens modell har stöd för så kallad I/O, det vill säga en expansionsplats där man kan montera tilläggschip av olika slag. Detta kan vara praktiskt om man vill framtidssäkra handdatorerna. Rent kapacitetsmässigt har båda möjlighet att lagra allt som kan tänkas nödvändigt för att kunna insamla, bearbeta och lagra/sända insamlad information om patienterna vid strokeavdelningen. Vid direktkommunikation med befintliga IT-system krävs att den trådlösa nätverksuppkopplingen mellan handdator(klient) och server(värd) kan anses stabil och säker. Stabil, så att ingen information försvinner i kommunikationen, säker, så att ingen information kan avlyssnas. Samtidigt finns problematiken kring synkronisering. En sjuksköterska vill veta vad en annan sjuksköterska gjorde nyss, inte bara vad hon gjorde tidigare dagar. Förslaget från oss blir därför ett system som kontinuerligt uppdaterar det befintliga IT-systemet med information via WLAN, samtidigt som det kontrollerar handdatorns information mot tidskoderna i IT-systemet. Kommunikationen sker krypterat och är dessutom låst ner på MAC-adressnivå, vilket gör att enbart auktoriserade handdatorer kommer åt IT-systemet och kan mata in ny information (Kurose och Rock, 2007). I slutet av varje dag, då handdatorn måste laddas, placeras den i en vagga för att slutgiltigt synkroniseras med IT-systemet och uppdatera eventuell programvara.

11

Användarnas önskemål

Prestanda Intervju med sjusköterska/barnmorska: ”Det är viktigt att man inte stup i kvarten behöver springa och ladda handdatorn, eller att all inmatad information försvinner om batteriet tar slut”. Den grundläggande problematiken angående prestanda handlar om kraft och energi. Det är ingen större svårighet att bygga större och snabbare enheter, problemet blir mängden energi som dessa enheter förbrukar. Valet av handdator måste alltså handla om att ställa prestandan i jämförelse med vikten, det vill säga batteritiden (Burd, 2003).

Säkerhet/kryptering Norrtälje sjukhus: ”Vi var tvungna att invänta ett nytt krypteringssystem” (Håfström, 2007). Patientsäkerheten handlar om att upprätthålla patientens integritet. I den här typen av informationssystem blir därför, som tidigare nämnts, den trådlösa överföringen en av de känsligaste punkterna. Vi menar att det inte räcker med en krypterad anslutningsmetod, utan att det dessutom krävs en krypterad överföringsmetod. I dagsläget finns bland annat standarden WPA för att kryptera trafiken mellan klient och anslutningspunkter, vilket dessutom stöds av båda handdatormodellerna (Kurose och Ross, 2007).

Systemavbrott Sjusköterska/barnmorska: ”En av de värsta sakerna som skulle kunna hända, som dessutom med säkerhet skulle avskräcka från fortsatt användande, är om systemet skulle upplevas som instabilt. Det måste underlätta, inte försvåra”. Lewis (2002) skriver om att införandet av något nytt alltid bör ske stegvis för att undvika att hamna i det som skulle kunna kallas för barnsjukdomsfällan. Den innebär i korthet att man efter införandet skyller på att systemet är nytt och lovar att allt ska ordna sig till kommande version. Problemen yttrar sig egentligen på allvar när systemet blir försenat och användarna återgår till tidigare system och rutiner. I ett väldesignat system ska användaren ha en chans att ångra sig. Det innebär att inmatad information ska kunna ändras i efterhand om användaren upptäcker något fel. Systemet får inte meddela att användaren inte har möjlighet att ändra uppgifter i efterhand, då många anser att detta är ett fel i systemet snarare än en av utvecklarna programmerad restriktion (Norman, 2002).

Utseende och beteende Sjusköterska/barnmorska: ”Datoranvändare är vana vid vanliga tangentbord, men jag tror snarare att man borde fokusera på inmatning i form av checklistor och enklare pekkommandon. Viktigast är att det är enhetligt på avdelningen”. Norrtälje sjukhus: ”Handdatorns bildskärm gör att man måste scrolla sig fram onödigt mycket” (Håfström, 2007). En grundläggande kunskap vid nyutveckling av system är att man ska studera redan befintliga system och deras styrkor och svagheter. Norrtälje sjukhus upplevde det som jobbigt att behöva scrolla fram genom en förminskad version av sitt befintliga journalsystem. Problemen

12

kring detta är att man i så fall måste begränsa den information som visas på handdatorn. Här måste man låta användarna vara med och ta fram vilka funktioner de önskar vara mest lättillgängliga utan att behöva bläddra runt i handdatorn. Förslagsvis utgår man från de kommandon som används flitigast och kombinerar detta med personalens önskemål. Ett system som dessutom anpassar sig efter varje användare vore det optimala. Vår respondent påpekade att det viktiga inte var om det fanns ett tangentbord eller ej, utan snarare att systemet skulle se likadant ut vart man än befann sig på avdelningen. Norman (2002) beskriver just detta som ett av de viktigaste elementen då man ska lära sig ett nytt system. Det måste vara konsekvent, både på varje enskild handdator och gärna med omkringliggande system. Om användaren kan nyttja sig av redan befintlig kunskap för att utnyttja system kommer det att gå betydligt fortare att lära sig detta. Detta blir en kombination av kunskap i huvudet och kunskap i världen.

Problemanalys av införande/Restriktioner Vi har diskuterat hur handdatorer har potentialen att förbättra vårdkvalitén genom att förbättra arbetssituationen för enstaka individer och arbetsgrupper. Samtidigt som handdatorer öppnar nya möjligheter finns där begränsningar och restriktioner i samband med införandet av handdatorerna på en vårdavdelning. Dessa har identifierats i en problemanalysmodell nedan (se figur 1). Å ena sidan framhävs orsaker/påverkansfaktorer, å andra sidan vad dessa har för effekter.

Figur 1: En problemanalysmodell som framhäver orsaker och effekter i samband med införandet av handdatorer på en strokeavdelning. Från orsakerna och effekterna kan åtgärder och mål härledas.

Effekterna i illustrationen är en del av de negativa effekter som kan förekomma när man inför handdatorer på en strokeavdelning. Orsakerna hänvisar till åtgärder för att förhindra de oönskade effekterna. Problemanalysmodellen tyder alltså indirekt på åtgärder och mål. Vi börjar med att diskutera effektsidan i modellen. Åtgärder som avser de orsaker i

13

problemanalysmodellen med blå markering – dålig förankring, kunskapströskel/bristande utbildning, teknisk begränsning och otillfredsställande programvara – diskuteras i detalj i nästa avsnitt. Införandekostnad Givetvis kommer upphandlingen av all utrustning och tjänster, liksom personalutbildning, att medföra en viss införandekostnad. Detta kan inte åtgärdas direkt. Införandet av handdatorer genomförs för att det är tänkt att göra organisationen effektivare och därigenom öka dess lönsamhet. Om målen om effektivitetsökning som förväntas av handdatorer uppnås, kommer i sinom tid införandekostnaderna att täckas av organisationens ökade effektivitet. Användningsproblem I början kan det uppstå en del användningsproblem. Generellt borde användningsproblemen gå över efter att användarna har vant sig vid handdatorerna. Ett allvarligt problem vore om handdatorerna visar sig vara oanvändbara även efter längre tid. Användbarhet av handdatorerna avgörs av dess användare, inte utvecklarna. Vill man se på interaktionen mellan användare och handdator som ett master-slave förhållande är det viktigt att poängtera rollfördelningen. Det borde vara en självklarhet att användaren är master och handdatorn är slav. Handdatorn måste uppfylla användarens krav på ett acceptabelt sätt. Vi skiljer på två orsaksnivåer av oanvändbarhet: dålig hårdvara å ena sidan och dålig mjukvara å andra sidan. Att batteritiden tar slut, nätverket bryter ner, handdatorn går sönder eller förlorad är några exempel på tekniska åkommor som kan leda till att handdatorn blir oanvändbar, åtminstone periodvis. Kraven på programvaran i handdatorerna är svårare att definiera och uppfylla än rent tekniska krav. Även om den tekniska utrustningen fungerar makalöst kan handdatorerna uppfattas som oanvändbara av användarna om inte systemet är tillfredsställande. Sjuksköterskor ska kunna utföra sitt arbete och använda handdatorn som stöd för att kommunicera med varandra, med journalsystemet och troligtvis även andra system. Om handdatorerna inte underlättar arbetet för sjuksköterskor, utan snarare gör det jobbigare på grund av att programvaran inte är anpassad till deras behov kommer handdatorn att dömas som oanvändbar. Systemet kan exempelvis vara för simpelt, vilket innebär att det ej innehåller stöd för alla arbetsuppgifter användaren vill utföra. Å andra sidan kan systemet vara för komplext med stöd för alla möjliga funktioner som inte är efterfrågade. Sjuksköterskors arbete blir då ineffektivt eftersom de måste leta sig fram till rätt funktion. Vidare kan användargränssnittet vara olämpligt. Det kan vara på grund av textstorlek, färger och kontraster, layout, navigationssvårigheter och dylikt. Detta innebär att trots att systemet varken innehåller för få eller för många funktioner uppfattas det som jobbigt att använda. Slutligen är det naturligtvis möjligt att programvaran innehåller buggar som hindrar sjuksköterskor från att utföra vissa arbetsuppgifter. Tvångsanvändning och Personalmissnöje Införandet av handdatorer medför en ny struktur i sjuksköterskornas arbetsprocess. Sjusköterskorna blir faktiskt tvungna att ändra på tidigare dokumentationsvanor och en del av kommunikationsvanorna. För personal som inte känner någon motivation för förändring och som är negativa till handdatorer kommer tvångsanvändningen att leda till missnöje. Mer allmänt är det personalmissnöje som uppstår i alla situationer där användningen av den nya tekniken uppfattas som mer resurskrävande än underlättande.

14

Begränsande Samtidigt som handdatorerna öppnar nya möjligheter för sjuksköterskor, bland annat bättre tillgång till patientjournaler, kan handdatorn vara begränsande. Användarna måste anpassa sig till en viss dokumentationsstruktur och terminologi. Dokumentation och kommunikation som tidigare har skett muntligt och med hjälp av papperslappar har endast begränsats av konventioner. Handdatorerna tillåter inte samma grad av flexibilitet. Dokumentation kan vanligtvis bara ske på ett sätt. Möjligtvis måste vissa arbetsuppgifter utföras innan andra kan startas. Sjuksköterskor kan komma att behöva avsluta dokumentationen innan de lämnar patienten i fråga. Medan sjuksköterskor tidigare var friare att välja en tidpunkt att dokumentera, måste de nu anpassa sig till att dokumentera löpande. En fysisk begränsning är att handdatorn måste bäras med hela tiden. Det blir en ytterligare ansvarsbörda för varje sjuksköterska. Icke optimal användning Särskilt i början kommer handdatorn inte att användas optimalt. Sjuksköterskor är ovana vid den nya tekniken och är ännu fästa vid deras tidigare arbetsrutiner. I omorganisationsfasen kommer vissa att använda handdatorn mer än andra. Användningsproblem kommer att upptäckas och möjligtvis leder detta till en tillfällig minskad effektivitet på vårdenheten. Risken finns dock att handdatorn inte används optimalt även efter omställningsfasen. Det kan bero på att den inte har blivit fullt accepterad av personalen, att den saknar vissa funktioner, att personalen glömmer att ladda handdatorn eller ta den med sig, att handdatorn är för tung och klumpig att ha med sig hela tiden eller att personalen saknar utbildning och inte förstår hur de ska använda den. Det finns otaliga orsaker till att produkten inte används optimalt. Om en noggrann behovsanalys genomförs och personalen motiveras till förändring, kan dessa risker emellertid minimeras.

Lösningsförslag/Åtgärder Hittills har vi framför allt diskuterat de problem som kan uppstå i samband med införandet av handdatorer. I följande avsnitt diskuterar vi närmare vad för åtgärder kan tas för att minimera negativa effekter. Vi tar upp hur personalen kan motiveras och utbildas för att motverka de effekter som orsakas av dålig förankring och bristande utbildning. Vidare diskuterar vi hur en grundlig behovsanalys kan hjälpa till att åtgärda de problem som annars orsakas av bristande teknik och otillfredsställande programvara. Motivering av personal Det första och viktigaste steget med förändringsarbete är att motivera personalen som kommer att påverkas av förändringen. Då ett förändringsarbete inte skulle påbörjas om organisationen fungerade optimalt, borde det inte vara svårt att motivera personalen till förändring. Å andra sidan kan viss personal känna sig skrämd av förändringsprocessen, framför allt de som inte gillar teknik. Känslor inför förändringen kan sammanfattas som “nytt, farligt, tekniskt, jobbigt” (Sjusköterska/barnmorska 2007). Genom att involvera personalen i diskussionen om förändringsarbetet och ge möjlighet till medverkan skapas motivation. Sjuksköterskor skall kunna ställa krav på de funktioner handdatorn skall uppfylla. Vidare måste personalen informeras löpande om projektets framsteg för att upprätthålla intresset. Behovsanalys För att undvika användningsproblem orsakade av handdatorns tekniska begränsningar eller otillfredsställande programvara bör en noggrann arbetsmiljö-, arbetsprocess- och behovsanalys genomföras för att utvärdera vilka kriterier måste mötas av den tekniska

15

utrustningen, samt vilka uppgifter handdatorn skall användas till. Detta förutsätter god kommunikation med personal och ett flertal besök på strokeavdelningen i fråga för att observera sjuksköterskornas arbetsprocess och -miljö. Relevanta tekniska aspekter man bör ta hänsyn till har diskuterats tidigare. En förutsättning för att överhuvudtaget överväga införandet av handdatorer är att nödvändiga tekniska lösningar är genomförbara. På grund av detta bör denna utvärdering göras först. Sjukvårdspersonalen bör involveras i skapandet av prototyper. För att säkerställa att programvaran möter sjuksköterskornas behov måste möjliga brister upptäckas och åtgärdas i ett tidigt utvecklingsstadium. Detta förutsätter att användartester genomförs löpande. Intensiv och informativ kommunikation mellan kund och leverantör är grundläggande för att uppnå ett behovsanpassat resultat. Utbildning Då personalens datorvana varierar krävs utbildning i användningen av handdatorerna. Det är sannolikt att en stor del av sjuksköterskorna inte har någon erfarenhet med handdatorer överhuvudtaget. Vad gäller utbildning av sjuksköterskorna poängterar vår respondent att “det är viktigt att någon kunnig är med hela tiden tills man har arbetat in en rutin”. Enligt en artikel på webbsidan LearningNet – Innovativt lärande inom högre utbildning testas handdatorer av sjuksköterskestudenter på högskolan i Kalmar:

Sjuksköterskestudenterna i sista terminen vid Humanvetenskapliga institutionen på Högskolan i Kalmar får sedan ett år tillbaka möjlighet att använda en personlig handdator under fyra månader. Hittills har 43 studenter varit med och testat denna nya teknik. Under höstterminen 2007 får ytterligare 23 studenter chansen. Handdatorerna lämnas ut i början av terminen och studenterna har dem med sig när de, inom kommunal vård, psykiatrisk vård och vid Institutionens Hälsomottagning, utför sin verksamhetsförlagda utbildning. (Carlsson, 2007)

Att integrera användning av handdatorer redan i sjuksköterskeutbildningen är en stor fördel och minskar senare utbildningskrav. Med ökad användning av handdatorer inom vården i framtiden kommer det att krävas att alla högskolor anpassar utbildningsprogrammen till de tekniska framsteg som görs. Nedan följer förslag på hur sjuksköterskor på strokeavdelningen kan utbildas inför användningen av handdatorer.

Sjuksköterskor som experter Exempelvis kan personalen få prototyp-system att öva på, först med en lärare och sedan på egen hand. Prototyp-systemen kan installeras på stationära datorer. En eller några av sjuksköterskorna på avdelningen kan utses till experter. Dessa är aktiva under hela projektets gång och agerar först som kravställare på produkten. Under utvecklingsfasen kan de testanvända handdatorer för vissa arbetsuppgifter. Efter att utvecklingen av handdatorerna är avslutad och handdatorerna införs på avdelningen har en del av sjuksköterskorna redan aktivt använt den nya tekniken och kan handleda nyanvändarna. Alla har åtminstone sett handdatorn användas i praktik och vet i princip hur användningen går till.

Stegvis utbildning En möjlighet vore att stegvis lägga till nya arbetsuppgifter som kan utföras med handdatorn. Det kan ställa för stora krav på personalen att från en dag till den andra ställa om från papperslappar och muntlig kommunikation till användningen av handdatorer. Exempelvis kan man börja med de funktioner där felanvändning har minst konsekvenser.

16

I Bedside-projektet som genomförs på Norrtälje sjukhus gjordes en behovsanalys med önskade funktioner av handdatorn. “Den enklaste och mest önskade är en så kallad att göra-lista. När en arbetsuppgift är utförd bockas den av och försvinner” (Håfström, 2007). Detta vore en väldigt bra funktion att börja med. För det första är det den funktionen som var mest eftertraktad av sjuksköterskorna i Norrtälje och för det andra framhävs denna funktion som “den enklaste”. En särskild behovsanalys borde göras för en strokeavdelning, men de generella behoven är antagligen väldigt lika oberoende avdelning. Om funktionen är enkel att programmera skulle den kunna implementeras i ett tidigt stadium av utvecklingsfasen. Sjuksköterskorna skulle kunna börja vänja sig vid handdatorerna med att till en början endast använda att göra-listan. Vartefter tillkommer nya funktioner och flera arbetsuppgifter utförs med hjälp av handdatorn. Fördelen med stegvist införande av funktioner i handdatorn är att förändringen inte blir så överväldigande för sjuksköterskor. Detta minskar även risken för felanvändning. Personalen får tid att övergå från gamla till nya rutiner. Nackdelen är att förändringsfasen på avdelningen blir väldigt långdragen. Om handdatorn bara kan användas till vissa arbetsuppgifter ersätter den inte traditionell pappersdokumentation. Under övergångsfasen måste sjuksköterskor använda både handdatorn och pappersanteckningar. Detta är givetvis inte optimalt, men det går knappast att uppnå optimala arbetsrutiner under en förändringsfas. Målet är att göra övergången så enkel och motiverande som möjligt.

Diskussion Genom att studera och genomföra en analys av det aktuella projektet på Norrtälje sjukhus och liknande projekt, även platsobservation på strokeavdelningen på Södersjukhuset, har vi diskuterat handdatorinförandet som en lösning och undersökt olika aspekter när det gäller olika avdelningar. Främst på akutsjukvårdsavdelningar som strokeavdelningen finnas ett ökat behov och efterfrågan på handdatorer, då personalen är i ständig rörelse. Handdatorinförandet kan medföra både möjligheter och begränsningar. Vilket som överväger är beroende av hur förändringsarbetet genomförs. Bland de möjligheter vi kan se finns effektivitet, ökad arbetskvalitet, bättre arbetsrutiner och bättre patientsäkerhet. Förväntade restriktioner och problem skulle kunna vara dåligt utnyttjande av handdatorn, motstånd hos personalen, brist på användarvänlighet och ökad ansvarsbörda. Det viktigaste med ett förändringsarbete är att det sker på ett professionellt sätt. Arbetet ska ta den tid det behöver för att få alla inblandade med i processen. Ett sätt att göra det är att genomföra nivåanpassade utbildningar för personalen. Detta skulle, förutom att tidigt förankra införande av ett nytt system, troligen bryta ner personalens ovilja att ta till sig något nytt och krångligt. Dessutom kan risker minimeras genom att studera liknande projekt och se vilka problem som har förekommit, både i den tekniska biten och den organisatoriska, och hur problemen har hanterats.

17

Referenser Burd, Stephen D. (2003) Systems Architecture, Thomson Course Technology Carlsson, Peter (2007). Sjuksköterskestudenter testar ny teknik inom vården.

LearningNet – Innovativt lärande inom högre utbildning. Åtkomst 2007-09-14 från http://webnews.textalk.com/se/article.php?id=273689&context=

Håfström, Dan. (2007). Norrtälje satsar på liten revolution med handdatorer. Dagens Medicin – IT i vården. Åtkomst 2007-09-03 från http://www.dagensmedicin.se/nyheter/2007/05/23/handdatorer/

Koch Sabine, Maria Hägglund,Isabella Scandurra,Dennis Moström(2005), Technical Support

for Mobile Close Care, Final report. Åtkomst 2007-09-04 frånhttp://www.medsci.uu.se/mie/project/closecare/indexSV.htm

Kurose, James. Ross, Keith. (2007) Computer Networking: A Top-Down Approach

Featuring the Interne, Addisson Wesley Lewis, James P. (2002) Fundamentals on Project Management, Amacom Lundqvist, Siw (2007),Nurse Companion. Ehälsoinstitutet _ flexibelt lärande i morfologisk

hematologi med hjälp av it. Åtkomst 2007-09-14 från http://www.hik.se/ehalsa/

Norman, Donald A. (2002) The design of everyday things, Basic Books Inc Sandblad Bengt, Niklas Johansson, Isabella Scandurra, Lena Eriksson ( 2004 ), VIHO,

verksamhetsnära it-stöd i hemtjänst och omsorgarbete. Åtkomst 2007-09-04 från http://www.it.uu.se/research/project/viho?lang=sv

Södersjukhuset, Avdelning 37 stroke.

Åtkomst 2007-09-03 från http://sodersjukhuset.se/Web/Department____6356.aspx

Intervju med en sjuksköterska/barnmorska (2007)