Guía Técnica de Diágnostico y Tratamiento de Depresión

1

Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras Fecha: 22/04/2013

Instituto Nacional de Salud Ministerio de Salud PER

Gua Tcnica

2013

GUIA TCNICA DE

DIAGNSTICO Y

TRATAMIENTO DE

DEPRESIN EN

ADULTOS DE 18 A 65

AOS PARA

MDICOS NO

PSIQUIATRAS

Unidad de Anlisis y

Generacin de Evidencias en

Salud Pblica (UNAGESP) CNSP- INS

2


Instituciones participantes

Direccin de Salud Mental Ministerio de Salud

Instituto Nacional de Salud (INS) - Unidad de Anlisis y Generacin de Evidencias en

Salud Pblica (UNAGESP)

Organizacin Panamericana de Salud

Comit Redactor

Fabin Fiestas-Saldarriaga1, Juan AntonioGlvez-Buccollini,Mara Caldern, Javier

Ponce, Gloria Cueva2

1 UNAGESP

2 Direccin de Salud Mental, MINSA

Financiacin

Instituto Nacional de Salud.

Centro Nacional de Salud Pblica

Direccin Ejecutiva de Enfermedades no Transmisibles

Unidad de Anlisis y Generacin de Evidencias en Salud Pblica (UNAGESP)

Conflicto de inters

Los autores declaran no tener conflictos de inters en la elaboracin de la presente

nota tcnica.

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EXPERTOS CLNICOS QUE VALORARON LA PRESENTE GUA

Apellidos Nombres Cargo o profesion

1 Adan Bustamante Pablo Jose Mdico Psiquiatra

2 Aguilar Rivera William Mdico Psiquiatra

3 Anticona Bringas Carlos Mdico Psiquiatra

4 Aragones Alosilla Luz Guadalupe Mdico Psiquiatra

5 Arias Albino Amelia Mdico Psiquiatra

6 Arias Duclas Carlos Alberto Mdico Psiquiatra

7 Baca Maria Edith Psicloga

8 Blitchtein Winicki De Levy Dora Mdica Epidemiloga

9 Bocanegra Sanchez Raquel Mdico Psiquiatra

10 Bromley Coloma Carlos Arbel Mdico Psiquiatra

11 Caballero opo Zila Patricia Mdico Psiquiatra

12 Cabra Bravo Miriam Enfermera

14 Campos Venegas Julio Mdico Psiquiatra

15 Carbajal Mas Diego Alonso Mdico Psiquiatra

16 Castillo Durante Aitor Mdico Psiquiatra

17 Cersso Gomez Prysca Magdalena Mdico Psiquiatra

18 Chuquizuta Ramos Carlos Milton Mdico Psiquiatra

20 Cutipe Cardenas Yuri Licinio Mdico Psiquiatra

21 Escalante Palomino Manuel Eduardo Mdico Psiquiatra

22 Fiestas Solorzano Victor Mdico Infectlogo

23 Gallegos Cazorla Carolina Felicidad Mdico Psiquiatra

24 Garcia Fernandez Lisset Mdico Infectlogo

25 Garcia Herbozo Jose Carlos Mdico Psiquiatra

26 Garcia Hildebrant Jorge Mdico Psiquiatra

27 Garcia Torres Elizabeth Mdica Gestora

28 Hijar Guerra Gisely Epidemiloga

29 Ladd Huamani Guillermo Mdico Psiquiatra

30 Lavado Carrillo Paula Mercedes Mdico Psiquiatra

31 Macciotta Felices Beatrice Mdico Psiquiatra

32 Machado Raza Teresa Maria Mdico Psiquiatra

33 Mitta Curay Ever Ramiro Mdico Psiquiatra

34 Nuez Del Prado Murillo Jean Philipp Mdico Psiquiatra

35 Osnayo Delgado Jose Luis Mdico Psiquiatra

36 Pacheco Armas Zoila Elizabeth Mdico Psiquiatra

37 Pizarro Sanchez Jorge Ernesto Mdico Psiquiatra

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38 Ramos Tupia Doris Cira Mdico Psiquiatra

39 Ranilla Collado Jose elmer Mdico Psiquiatra

40 Reyes Puma De Comesaa Nora Mdica Epidemiloga

41 Rueda Meloni Jorge Luis Mdico Psiquiatra

42 Salgado Valenzuela Carlos Alexis Mdico Psiquiatra

43 Sanchez Quintanilla Esther Luisa Elen Mdico Psiquiatra

44 Soledad Surpa R Elisa Soledad Mdico Psiquiatra

45 Stapelfed Garcia Christian Mdico Psiquiatra

46 Suarez Moreno Victor Javier Mdico Infectlogo

47 Tipiani Mostacero Silvana Eugenia Mdico Psiquiatra

48 Toledo Castillo Milagritos Pilar Mdico Psiquiatra

49 Torres Castro Silvio Mdico Psiquiatra

50 Uribe Obando Rita Marion Enfermera

51 Urrutia Landeo Roberto Oswaldo Mdico Psiquiatra

52 Valdizan Matos Hugo Guillermo Mdico Psiquiatra

53 Vargas Cajahuanca Gisella Esther Mdico Psiquiatra

54 Vargas Lopez Marco Mdico Psiquiatra

55 Vasquez Vasquez Luz Esther Mdica Epidemiloga

56 Vasquez Gomez Freddy Alberto Mdico Psiquiatra

57 Vega Adrianzen Paul Enrique Mdico Psiquiatra

58 Vega Dienstmaier Johann Martin Mdico Psiquiatra

59 Vega Galdos Favio Laureano Mdico Psiquiatra

60 Vidal Anzardo Margoth Haydee Mdica Epidemiloga

61 Vilchez Salcedo Luis Arturo Mdico Psiquiatra

62 Yarleque Dioses Vilma Enfermera

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GUA TCNICA DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE DEPRESIN

EN ADULTOS DE 18 A 65 AOS PARA MDICOS NO PSIQUIATRAS

I) FINALIDAD

Con el fin de establecer un sistema slido de atencin que pueda afrontar

satisfactoriamente la cada vez creciente demanda de atenciones por

problemas de salud mental en el pas, se deben establecer estrategias que

ayuden a los mdicos no psiquiatras a afrontar este tipo de problemas de

salud. Estas estrategias deben responder al contexto local, de tal manera

que puedan contar con los recursos suficientesque el contexto peruano

pueda ofrecer, y que sin dejar de corresponderse con la mejor evidencia

cientfico-mdica disponible, sean estrategias accesibles y ampliamente

aceptadas por los proveedores de salud y usuarios en el territorio nacional.

As, con la finalidad que los mdicos no-psiquiatras en el Per cuenten con

herramientas que le permitan afrontar enfermedades neuropsiquitricas de

alta frecuencia en la prctica clnica, como la depresin, se ha generado la

presente gua tcnica.

Esta herramienta clnica ha derivado de la adaptacin de Guas de Prctica

Clnica (GPC) internacionales de alta calidad, publicadas desde el 2007,

incluyendo las guas de la American PsychiatricAssociation, APA (2010),

del NationalInstituteforHealth and ClinicalExcelence, NICE (2009),

InstituteforClinicalSystemsImprovement, ICSI (2011), Nueva Zelanda,

Ministry of Health (2008), American College of Physicians, ACP (2008),

British Association of Psychopharmachology, BAP (2008), Organizacin

Mundial de la Salud, mhGAP (2011), Centro Nacional de Excelencia en

Salud, Mexico (2009), Espaa, Ministerio de Sanidad y Consumo (2008),

Canadian Network forMood and AnxietyTreatments, CANMAT (2009), y

la del Department of VeteransAffairs (VA) and TheDepartment of Defense

(DoD) (2009), las cuales han sido construidas siguiendo una metodologa

explcita, basada en la mejor evidencia cientfica actualmente existentes(1-

11).Las recomendaciones de estas GPC han sido resumidas para luego

sercontextualizadas a la realidad local por un panel de expertos locales.

De esta manera, se ha obtenido una gua tcnica de diagnstico y

tratamiento de depresin que se condice con la evidencia cientfica, con los

estndares internacionales y con el contexto local, de tal manera que se

constituye en una herramienta sencilla, fcil de administrar y que requiere

recursos que son accesibles en la mayor parte de establecimientos de salud

en el territorio nacional. Esta herramienta permitir a mdicos no-

psiquiatras identificar, diagnosticar y manejar pacientes con depresin en

un contexto como el peruano.

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II) OBJETIVO

Elaborar una gua tcnica para el diagnstico y el tratamiento dedepresin,

que pueda ser aplicado por mdicos no especializados en salud mental en

el contexto peruano.

III) AMBITO DE APLICACIN

El presente documento es de aplicacin y cumplimiento por los

establecimientos pblicos y privados del Sector Salud (Ministerio de

Salud, ESSALUD, Fuerzas Armadas, Fuerzas Policiales, Privadas y otros)

del mbito nacional.

La presente gua tcnica de diagnstico y tratamiento tiene la intencin de

servir como una gua prctica para identificar, diagnosticar y manejar

pacientes con depresin, y en tal sentido debe ser entendida como una

herramienta clnica que facilita el trabajo del mdico sin suplantar su

propio criterio clnico. Los parmetros de prctica especificados en esta

gua tcnica, deben ser entendidos como una gua bsica, que no asegura

un resultado exitoso para todos y cada uno de los pacientes. El mejor

cuidado de un paciente est determinado por toda la informacin clnica

que se obtenga de cada paciente, as comolas preferencias personales y

socioculturales de los pacientes, las cuales aseguran una alianza

teraputica y una buena adherencia al tratamiento. Todos estos factores

luego deben contrastarse con la mejor evidencia cientfica y las mejores

prcticas clnicas disponibles al momento de la toma de decisiones en el

manejo del paciente, y es all donde el algoritmo de diagnstico y

tratamiento ayuda.

IV) NOMBRE DEL PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR

Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos

para mdicos no psiquiatras.

V) CONSIDERACIONES GENERALES

Definiciones Operativas:

Existen una serie de definiciones de trastornos psiquitricos, siendo la que

corresponde a los criterios diagnsticos del Clasificacin Internacional de

Enfermedades, versin -10 (CIE-10) la recomendada por la Organizacin

Mundial de la Salud (12), y que el Per usa para efectos de reportes a dicha

institucin internacional.

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En esta gua existen dos trastornos clave, la depresin y el episodio maniaco. El

CIE-10 define estos trastornos de la siguiente manera:

Criterios Diagnsticos Generales para Episodio Depresivo segn CIE-10

A. El episodio depresivo debe durar al menos dos semanas. B. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno

mental orgnico.

C. Sndrome Somtico: comnmente se considera que los sntomas "somticos tienen un significado clnico especial y en otras clasificaciones se les

denomina melanclicos o endgenomorfo:

Prdida importante del inters o capacidad de disfrutar de actividades que normalmente eran placenteras

Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que habitualmente provocan una respuesta

Despertarse por la maana 2 o ms horas antes de la hora habitual

Empeoramiento matutino del humor depresivo

Presencia de enlentecimiento motor o agitacin

Prdida marcada del apetito

Prdida de peso de al menos 5% en el ltimo mes

Notable disminucin del inters sexual

Criterios Diagnsticos para Episodio Maniaco Segn CIE-10:

Los EPISODIOS MANIACOS se caracterizan principalmente por una exaltacin

del humor sin relacin con las circunstancias ambientales. La euforia se acompaa

de los siguientes sntomas:

- Aumento de vitalidad o hiperactividad. - Logorrea - Disminucin de las necesidades de sueo - Prdida de la inhibicin social - Imposibilidad de mantener la atencin - Ideas de grandeza o extraordinariamente optimistas.

El episodio debe ser lo suficientemente grave como para alterar la actividad

laboral y social.

Se requiere de una duracin de al menos una semana.

Adems, es importante mencionar que existe otra clasificacin ampliamente utilizada

en la prctica e investigacin de Salud Mental y desarrollada por la American

PsychiatricAssociation que es el Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders IV-TR (DSMIV-TR) (13), la cual es totalmente compatible con los criterios

de la CIE-10. Todos los diagnsticos del DSM-IV-TR tienen cdigos

correspondientes en el CIE-10.

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Criterios Diagnsticos Episodio Depresivo Mayor segn DSM-IV-TR:

A.- Cinco (o ms) de los sntomas siguientes durante el mismo perodo de 2 semanas

y representan un cambio respecto del desempeo previo; por lo menos uno de los

sntomas es (1) estado de nimo depresivo o (2) prdida de inters o placer

(1) Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi todos los das,

indicado por el relato subjetivo o por observacin de otros. (2) Marcada

disminucin del inters o del placer en todas, o casi todas, las actividades

durante la mayor parte del da, casi todos los das. (3) Prdida significativa

de peso sin estar a dieta o aumento significativo (p.e., un cambio de ms de

5% del peso corporal en un mes), o disminucin o aumento del apetito casi

todos los das. (4) Insomnio o hipersomnia casi todos los das. (5) Agitacin

o enlentecimiento psicomotor casi todos los das. (6) Fatiga o prdida de

energa casi todos los das. (7) Sentimientos de desvalorizacin o de culpa

excesiva o inapropiada (que pueden ser delirantes) casi todos los das (no

simplemente reproches o culpa por estar enfermo). (8) Menor capacidad de

pensar o concentrarse, o indecisin casi todos los das (indicada por el relato

subjetivo o por observacin de otros). (9) Pensamientos recurrentes de

muerte (no slo temor de morir), ideacin suicida recurrente sin plan

especfico o un intento de suicidio o un plan de suicidio especfico.

B.- Los sntomas no cumplen los criterios de un episodio mixto

C.- Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro del

funcionamiento social, laboral o en otras esferas importantes

D.- Los sntomas no obedecen a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (por

ejemplo, una droga de abuso, una medicacin), ni a una enfermedad mdica general

(por ejemplo hipotiroidismo).

E.- Los sntomas no son mejor explicados por duelo, es decir que tras la prdida de un

ser querido, los sntomas persisten por ms de 2 meses o se caracterizan por visible

deterioro funcional, preocupacin mrbida con desvalorizacin, ideacin suicida,

sntomas psicticos o retraso psicomotor.

Criterios Diagnsticos para Episodio Maniaco Segn DSM-IV TR:

A. Un perodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duracin

si es necesaria la hospitalizacin).

B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo han persistido tres (o ms) de los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha

habido en un grado significativo:

1. autoestima exagerada o grandiosidad

9


2. disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras

slo 3 horas de sueo)

3. ms hablador de lo habitual o verborreico

4. fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado

5. distraibilidad (p. ej., la atencin se desva demasiado fcilmente hacia

estmulos externos banales o irrelevantes)

6. aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o

los estudios, o sexualmente) o agitacin psicomotora

7. implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto

potencial para producir consecuencias graves (p. ej., involucrarse en compras

irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones econmicas alocadas)

C. Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto. D. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave como para provocar

deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con

los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno

mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos.

E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.ej. una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica

(p. ej., hipertiroidismo).

Nota: Los episodios parecidos a la mana que estn claramente causados por un

tratamiento somtico antidepresivo (p. ej., un medicamento, teraputica

electroconvulsiva, teraputica lumnica) no deben ser diagnosticados como

trastorno bipolar I.

PHQ-9 (PatientHealthQuestionaire - 9):

Es un instrumento de tamizaje de Depresin que ha sido validado en diferentes

pases, incluido el Per (14). La principal ventaja del PHQ-9 sobre otros

instrumentos de tamizaje para depresin es que es rpido, puede ser auto-aplicado.

Adems, siendo aplicado por un mdico o personal de salud capacitado, este

instrumento puede ser una herramienta diagnstica, que establece tambin la

severidad del cuadro, por lo que servira para hacer un seguimiento del manejo y

monitorear la evolucin de cada paciente(15-17).

Pobre Adherencia:

Pobre adherencia queda definida por una toma de dosis menor al 80% de las dosis

prescritas (Test de Hyness-Sackett).

Remisin:

Se define como 3 semanas de ausencia de tristeza y falta de inters, y la presencia

de no ms de 3 de los otros sntomas de depresin. Operacionalmente, PHQ-9 de 4

o menos (1).

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Recada:

Cuando un paciente empeora antes de alcanzar la remisin completa o la

recuperacin.

Recurrencia:

Si el paciente presenta otro episodio depresivo despus de la recuperacin completa

o remisin.

VI) CONSIDERACIONES ESPECIFICAS

I. IDENTIFICACIN Y DIAGNSTICO DE CASOS

1.1 Se aplica el Cuestionario para Tamizaje de Depresin PHQ-2 (PatientHealthQuestionary-2)(Ver Anexo 1)auto-administrado o

administrado por algn personal de salud a todos los pacientes que acuden

al establecimiento de salud.

1.2 Si el puntaje del PHQ-2 es de 3 o ms, el mdico tratante aplicar el PHQ-9 (PatientHealthQuestionary-9) (Ver Anexo 2), interpretando y discutiendo

las respuestas con el paciente, para establecer diagnstico de depresiny

determinar la severidad del cuadro actual.

1.3 Si PHQ-9 indica Sntomas Depresivos Mnimos o Depresin leve: Aplique plan diagnstico y psicosocial (ver Item 1.5), poniendo nfasis en

identificar situaciones de emergencia (i.e., riesgo suicida, riesgo homicida)

y en comorbilidades mdicas o psiquitricas. Si no hay hallazgos

clnicamente significativos, entonces continuar con manejo con

psicoeducacin (Ver Anexo 3), recomendaciones psicosociales (Ver

Anexo 4) y seguimiento segn preferencias del paciente y recursos del

establecimiento de salud.

1.3.1 Para los casos de Depresin Leve, si los sntomas persisten por ms de 3-6 meses, entonces considerar iniciar el mismo manejo que para

depresin moderada/severa, especialmente si causan deterioro funcional.

1.4 Si PHQ-9 indica Depresin Moderada o Severa: Iniciar plan de diagnstico clnico y psicosocial e iniciar manejo psicofarmacolgico.

1.5 Plan diagnstico clnico y psicosocial: Incluye Historia Clnica completa, dando especial relevancia a:

- Descartar causas mdicas de sntomas depresivos (Ver anexo 5 )

11


- Descartar Riesgo de Conductas Suicidas y/o Homicidas (Ver GUIA TECNICA DE PACIENTES EN RIESGO SUICIDA)

- Descartar posibles comorbilidades fsicas que puedan influir en el manejo, segn criterio clnico del mdico tratante (Ver Anexo 6)

- Descartar posibles comorbilidades psiquitricas, especialmente, historia de mana, psicosis, problemas de uso de sustancia, entre otros.

(Ver Anexo 7)

- Indagar sobre cualquier experiencia con tratamientos previos por episodios depresivos, y la respuesta a los mismos.

- Establecer la calidad de las relaciones interpersonales - Indagar sobre las condiciones en que vive el paciente y sus conexiones

sociales.

- Indagar sobre eventos traumticos con relevancia del episodio actual, que pueda influir en su manejo.

- Procurar establecer clnicamente una lnea basal de lafuncin sexual del paciente y monitorearla, por ser sta un factor importante de pobre

adherencia al tratamiento.

1.6 Si algunos de estos aspectos antes mencionados, resulta significativo al criterio clnico del mdico, consultar con mdico psiquiatra (usar radio,

telfono u otro medio tecnolgico si no se cuenta con dicho especialista en la

misma institucin) y evaluar posibilidad de referencia del paciente segn caso

especfico.

1.7 Evaluar el contexto psicosocial del paciente:

- Aspectos relacionados con la cultura y creencias del paciente

- Experiencias personales relevantes (por ejemplo, situaciones de exposicin a violencia y maltrato,

desempleo, aislamiento social, divorcio, limitado acceso a

servicios de salud, problemas econmicos)

- Disposicin al cambio

1.8 Asimismo, considerar la necesidad de exmenes de laboratorio segn el criterio clnico y disponibilidad:

- Hemoglobina - Pruebas de funcin tiroidea - Pruebas de funcin heptica - Creatinina y electrolitos, Vitamina B12 y cido flico - Electrocardiograma (EKG), Reagina plasmtica rpida

(RPR) para diagnstico de Sfilis y perfil lipdico.

1.9 Se debe iniciar el manejo desde la primera consulta (Consulta 1) independientemente de la llegada de los resultados. Luego con los resultados

se revaluar.

12


1.10 El mdico va evaluando conforme va surgiendo informacin como resultado de su evaluacin clnica y exmenes de laboratorio. Si en algn momento su

criterio clnico le hace ver que la condicin del paciente va ms all de sus

competencias o capacidades tcnicas, debe consultar con un mdico psiquiatra

(radio, telfono u otro medio tecnolgico si no hay especialista en la

institucin) y discutir posibilidad de referencia.

II. MANEJO Y TRATAMIENTO DE CASOS: INICIO EN FASE AGUDA

2.1 Tener claro el objetivo del tratamiento: Remisin completa del cuadro depresivo, retorno a funcionalidad completa y niveles de calidad de vida.

2.2 Todos los pacientes deben recibir Psicoeducacin (Anexo 3)

2.3 Todos los pacientes deben recibir consejera acerca de cmo manejar factores psicosociales generadores de estrs. Recomendaciones Psicosociales (Ver

Anexo 4)

2.4 Recomendar actividad fsica acorde a las condiciones y preferencias del paciente (Anexo 8)

2.5 Recomendar o motivar las actividades sociales acorde a las condiciones y preferencias del paciente (Anexo 9)

2.6 Si hubiera disponibilidad de profesional de salud capacitado en el establecimiento de salud, o el mdico tratante est capacitado, se puede aadir

al tratamiento farmacolgico terapia cognitivo-conductual, o terapia

interpersonal, o activacin conductual o terapia de pareja si es pertinente. Para

todos aquellos con depresin moderada o severa que no acepten tomar

medicamentos las terapias psicolgicas pueden ser una alternativa. Adems,

debe registrarse esta negativa en la historia clnica.

2.7 Prescriba psicofrmacos en depresiones moderadas o severas. Todos los tipos de frmacos antidepresivos tienen eficacia relativamente comparable. Sin

embargo, los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS,

como son la sertralina, fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram y

escitalopram) son generalmente preferidos como de primera lnea debido a su

perfil ms tolerable de afectos adversos. Las preferencias del paciente y las

comorbilidades mdicas tambin deben ser tomadas en cuenta a la hora de

prescribir el tratamiento. Brindar informacin sobre la medicacin al paciente

y familiares (Anexo 10).

2.8 Debido a su amplia disponibilidad y accesibilidad en el Per, se recomienda iniciar con sertralina, siguiendo el siguiente esquema:

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2.9 Consulta 1: Iniciar con Sertralina25mg va oral diario dado por la maana, por una semana y luego aumentar a 50 mg. En caso de depresin severa se puede

iniciar el tratamiento con 50mg del frmaco.

2.10 Si la ansiedad, agitacin, o insomnio son problemas para el paciente (excepto en aquellos con ansiedad crnica), considerar tratamiento adicional de corto

plazo (menor a 2 semanas) con Clonazepan0.5mg va oral en la noche.

2.11 Consulta 2: se cita a los 15 das de la Consulta 1. Evaluar efectos adversos y adherencia al esquema teraputico establecido, especialmente si el puntaje del

PHQ-9 no ha variado o ha empeorado. Revisar con el paciente las

indicaciones.

2.12 En todas las consultas sucesivas debe darse una evaluacin de efectos adversos y otras posibles amenazas a la adherencia.

2.13 Si la depresin es grave segn puntaje PHQ-9, puede darse antes de la Consulta 2 una consulta intermedia a los 8 das de la Consulta 1,

especialmente para evaluar la aparicin de conducta homicida, suicida, o de

sntomas psicticos. De ser el caso, aplicar Punto 1.6.

2.14 Consulta 3: se da a los 15 das despus de la Consulta 2 (i.e., aproximadamente, a las 4 semanas de la Consulta 1).

2.14.1 Si la mejora ha sido satisfactoria, mantener indicaciones y citar en 15 das.

2.14.2 Si ha habido una mejora poco satisfactoria (por ejemplo, una variacin en el PHQ-9 de menos del 25% respecto a la Consulta 1), sospechar de pobre

adherencia.

2.14.3 Nota: La variacin de 25% es solo referencial. El criterio clnico del mdico es esencial al definir la evolucin clnica del paciente. Se espera

que la mejora en cada consulta sea progresiva (p.ej., de 25% en 25%)

hasta alcanzar la remisin completa (definida operacionalmente como

PHQ-9 de 4 o menos).

2.14.4 Si la falta de respuesta al tratamiento es debida a una adherencia pobre, entonces discutir con el paciente y la familia las razones de la pobre

adherencia y reforzar la importancia de adherirse a las indicaciones

mdicas.

2.14.5 Si la adherencia ha sido buena, y a pesar de ello la mejora ha sido limitada, entonces considerar aumentar la dosis a 100mg de sertralina. Se

puede titular ms despacio (por ejemplo, pasar a 75 mg de sertralina y

luego de una semana pasar a 100 mg) dependiendo de la tolerancia a los

efectos adversos.

14


2.14.6 Se puede aumentar la dosis ms rpido si la severidad de la depresin as lo amerita y los efectos adversos son tolerables. Considere adems

incrementar la frecuencia de consultas, o hacer seguimiento al paciente

realizando llamadas telefnicas, mensajes de texto u otro medio

tecnolgico disponible en esos casos en los que hay demora en la respuesta

al tratamiento.

2.15 Consulta 4: se da a los 15 das de la consulta 3 (i.e., aproximadamente, a las 6 semanas de la Consulta 1). Si hay mejora de al menos 25% respecto al puntaje

del PHQ-9 de la Consulta 1 (p.ej., una variacin de 5 o ms puntos respecto a

un PHQ-9 de inicio de 20 puntos), entonces, mantener dosis e indicaciones.

Citar para la Consulta 5, en cuatro semanas. Recuerde que la variacin de 25%

es solo referencial. El criterio clnico del mdico es esencial al definir la

evolucin clnica del paciente.

2.15.1 Si a la Consulta 4, la mejora es menos del 25% respecto al puntaje del PHQ-9 de la Consulta 1, evaluar adherencia, causas de pobre adherencia,

incluyendo efectos adversos del frmaco (Anexo 11), estresores u otras

posibles causas. Re-evale tambin el diagnstico.

2.15.2 Si es probable que la falta de adherencia sea la causa de la falta de respuesta, intensifique la educacin y discuta con el paciente la

importancia de una buena adherencia, tanto al tratamiento farmacolgico

como al no-farmacolgico recomendado (p.e., realizacin de ejercicios

fsicos, actividades sociales o activacin conductual, etc.) y mantenga la

misma dosis.

2.15.3 Si la adherencia ha sido ms del 80% de las dosis (buena adherencia), entonces considere incrementar la dosis a 150mg de sertralina si los

efectos adversos son tolerables. Considere tambin, si estuviera disponible

en el establecimiento de salud, aplicar terapia cognitivo-conductual,

terapia interpersonal o de activacin conductual, as como tambin aplicar

terapia de pareja si fuera pertinente. Cite para la Consulta 5, en 2 semanas.

2.16 Consulta 5, ocurre aproximadamente a las 10 semanas de la Consulta 1 en pacientes en que la respuesta clnica ha sido favorable hasta la cuarta consulta.

Si la respuesta clnica contina mejorando, mantener indicaciones. Cite para la

Consulta 6 en 4-8 semanas.

2.17 Sin embargo, la Consulta 5 ocurre aproximadamente a las 8 semanas de la Consulta 1 si la respuesta ha sido en generalpobre hasta la Consulta 4. Si a la

Consulta 5 hay, respecto a la Consulta 4, una mejora satisfactoria (p.ej., una

mejora del 25% o ms en el PHQ-9 entre las consultas 4 y 5), entonces

mantenga indicaciones. Si por el contrario, no ha habido buena mejora

respecto a la Consulta 4, evale adherencia y considere aumentar la dosis si

los efectos adversos son tolerables (considere alcanzar dosis mximas de

sertralina, 200 mg/da). Citar en 15 das para la siguiente consulta.

15


2.18 Consulta 6, ocurre luego de 4 a 8 semanas de la Consulta 5 (i.e., de 14 a 18 semanas de la primera consulta) para aquellos pacientes con evolucin

satisfactoria hasta este punto de su tratamiento. Si la evolucin se mantiene

satisfactoriamente y se ha alcanzado la remisin, entonces programar

subsiguientes consultas cada 8 semanas, manteniendo la misma dosis, hasta

descontinuacin (ver ms adelante).

2.18.1 Para aquellos con evolucin poco satisfactoria, la Consulta 6 ocurre a las 2 semanas de la quinta consulta (i.e., aproximadamente, a 10 semanas de la

primera). Si hay mejora satisfactoria respecto a la Consulta 5 (p.ej., una

variacin del 25% entre las consultas 5 y 6), programe en 4 semanas la

Consulta 7. Si por el contrario, la evolucin en esta sexta consulta ha sido

menor a 25% respecto a la Consulta 5, evale adherencia y considere

aumentar la dosis si los efectos adversos son tolerables (considere alcanzar

dosis mximas de sertralina, 200 mg/da), consulte con mdico psiquiatra

(por radio, telfono u otro medio tecnolgico si no hay disponible en su

institucin) y discuta con l/ella la conducta a seguir.

2.19 Consulta 7, ocurre a 2-4 semanas de la consulta previa (i.e., aproximadamente a 12-14 semanas de la primera consulta) para aquellos con evolucin poco

satisfactoria hasta esta consulta. Si ha habido mejora satisfactoria respecto a

la sexta consulta (p.ej., una variacin del 20% entre las consultas 6 y 7),

mantenga la dosis. Programe en 4-8 semanas la Consulta 8. Si la evolucin

favorable se mantiene a la Consulta 8 y se ha logrado remisin, entonces, se

puede programar subsiguientes consultas cada 8 semanas hasta

descontinuacin.

2.19.1 Por el contrario, si a la Consulta 7, nuevamente ocurre una mejora poco satisfactoria respecto a la Consulta 6, entonces consulte con mdico

psiquiatra la conducta a seguir, discutindose la posibilidad de referencia a

manejo especializado.

2.20 Durante las consultas con el mdico psiquiatra por pobre respuesta al rgimen de tratamiento, discuta la posibilidad de cambiar de frmaco tomando en

cuenta si se necesita un tiempo de eliminacin del frmaco (wash-out) entre que se descontina uno y se empieza el siguiente frmaco para evitar el

sndrome serotoninrgico (Anexo 12).

2.21 Tener en cuenta que algunos frmacos pueden intercambiarse sin necesidad de un periodo de eliminacin (wash-out). El intercambio puede ser entre frmacos de la misma familia. Quiz el intercambio ms sencillo por efectos

adversos o pobre respuesta sea cambiar de Sertralina a Fluoxetina, lo cual

puede implementarse a partir de la Consulta 7 en coordinacin con el mdico

psiquiatra.

2.22 El cambio a Fluoxetina puede iniciarse a una dosis de 20 mg en un esquema de consultas subsiguientes similar al que se ha seguido con la Sertralina,

16


aumentando la dosis de 20 en 20mg. Si luego de llegar a las dosis mximas de

fluoxetina (80mg/da), o mximas tolerables, y la mejora contina siendo

pobre, consultar con mdico psiquiatra.

2.23 Si se presentan efectos adversos no tolerados por el paciente (Anexo 10), se debe considerar reducir la dosis en el momento en que aparecen y evaluar en 1

a 2 semanas. Si stos permanecen, considerar cambio de medicamento

consultando con mdico psiquiatra.

III. MANEJO Y TRATAMIENTO DE CASOS: CONTINUACIN

3.1 Objetivo: Evitar la recada luego de la remisin, dado que es el periodo ms vulnerable del tratamiento.

3.2 La Fase de Continuacin del tratamiento se refiere al periodo luego que la remisin se ha alcanzado hasta el momento en que se decide descontinuar el

tratamiento.

3.3 El frmaco debe ser mantenido por 4-9 meses luego de la remisin completa a la misma dosis efectiva usada en la fase aguda para prevenir la recada. No se

debe reducir la dosis a menos que algn efecto adverso clnicamente

significativo aparezca o alguno se intensifique.

3.4 Monitorear clnicamente posibilidad de recada, efectos colaterales y funcionalidad.

3.5 Tener en cuenta que el riesgo de recada es de 20% a 85% en los siguientes 6 meses a la remisin.

3.6 Si est disponible, aadir terapia cognitivo-conductual.

3.7 Si el paciente recae en la Fase de Continuacin, se debe regresar a la Fase Aguda. Usualmente, el primer paso es aumentar la dosis de la medicacin,

aadir o cambiar el tratamiento. Consultar de ser necesario con mdico

psiquiatra.

IV. MANEJO Y TRATAMIENTO DE CASOS: FASE DE MANTENIMIENTO

4.1 Objetivo: Proteger a los pacientes susceptibles de la recurrencia de depresin.

4.2 Se recomienda pasar a la Fase de Mantenimiento en los siguientes casos:

17


4.2.1 Pacientes que presentan dos o ms episodios de depresin en el pasado con significativo deterioro funcional.

4.2.2 Pacientes consntomas residuales, tres o ms episodios previos, episodios previos severos prolongados o con inadecuada respuesta al tratamiento,

historia familiar de trastornos del nimo, trastornos mdicos o

psiquitricos comrbidos.

4.2.3 Pacientes con recadas severas (p.e., aquellas con intento suicida, prdida funcional, disrupcin severa en su vida, o incapacidad para trabajar).

4.3 El uso de antidepresivos en esta fase es durante al menos 2 aos, a la dosis efectiva con la que se logr la remisin en la fase aguda.

4.4 Monitorear los posibles sntomas de recadas dado que un 50-85% de pacientes recaen en los 2 a 3 aos luego de remisin.

4.5 Para decidir si se necesita terapia de mantenimiento por ms de dos aospuede consultar con mdico psiquiatra (radio, telfono u otro medio tecnolgico).

V. MANEJO Y TRATAMIENTO DE CASOS: FASE DE DESCONTINUACIN

5.1 Hablar de antemano con el paciente sobre la finalizacin del tratamiento.

5.2 Disminuir la medicacin gradualmente en un periodo no menor de 4 semanas.

5.3 Para prevenir los sntomas de descontinuacin, se debe evitar suspender la medicacin abruptamente. Monitorizar y manejar estos sntomas de

descontinuacin de antidepresivos (Ver Anexo 11). Si hubiera sntomas de

descontinuacin, mantener la dosis mnima en la cual no estuvieron presentes

estos sntomas de descontinuacin y coordinar con el mdico psiquiatra al

respecto. En estos casos, se recomienda generalmente una reduccin ms lenta

de la dosis del antidepresivo al momento de descontinuarlo.

5.4 Informar a los pacientes sobre el riesgo de recada y hacer un plan para buscar ayuda si sucede.

18


VII) ANEXOS

ANEXO 1: PATIENT HEALTH QUESTIONAIRE-2 (PHQ-2)(16)

Durante las ltimas 2 semanas con qu

frecuencia ha sentido molestia debido a

cualquiera de las siguientes condiciones?

Para

nada

Varios

das

(por

ejemplo,

entre 1

y 6

das)

Ms de

la mitad

de los

das

(por

ejemplo,

entre 7 y

11 das)

Casi

todos los

das

(por

ejemplo,

12 das o

ms)

1. Poco inters o placer en hacer las cosas 0 1 2 3

2. Sentirse desanimado/a, deprimido/a, triste

o sin esperanza

0 1 2 3

Puntaje total ( _____ + _____ + _____ ) =

Interpretacin de puntaje obtenido en PHQ-2:

Un puntaje de 3 o ms indica sospecha de Depresin, seguir con PHQ-9.(2)

19


ANEXO 2: PATIENT HEALTH QUESTIONAIRE-9 (PHQ-9)(14, 16)

Durante las ltimas 2 semanas con qu frecuencia ha

sentido molestia debido a cualquiera de las siguientes

condiciones?

Para nada Varios das

(por

ejemplo,

entre 1 y 6

das)

Lamitad de

los das o

ms

(por

ejemplo,

entre 7 y

11 das)

Casi todos

los das

(por

ejemplo,

12 das o

ms)

1. Poco inters o placer en hacer las cosas 0 1 2 3

2. Sentirse desanimado/a, deprimido/a, triste o sin

esperanza

0 1 2 3

3. Problemas para dormir o mantenerse dormido/a, o en

dormir demasiado

0 1 2 3

4. Sentirse cansado/a o tener poca energa 0 1 2 3

5. Tener poco apetito o comer en exceso 0 1 2 3

6. Sentirse mal acerca de s mismo/a o sentir que es un/una fracasado/a o que se ha fallado a s mismo/a o a

su familia

0 1 2 3

7. Dificultad para poner atencin, concentrarse en

cosas tales como leer el peridico o ver televisin

0 1 2 3

8. Moverse o hablar tan despacio que otras personas lo

pueden haber notadoo lo contrario: estar tan inquieto/a o intranquilo/a que se ha estado moviendo

mucho ms de lo normal

0 1 2 3

9. Pensamientos de que sera mejor estar muerto/a o

que quisiera hacerse dao de alguna forma

0 1 2 3

Puntaje total ( _____ + _____ + _____ ) =

FUNCIONALIDAD

Si marc algn problema, Cunto le han dificultado estos problemas realizar su trabajo, encargarse de

las cosas en la casa, o llevarse bien con otras personas?

Nada en absoluto Algo difcil Muy difcil Extremadamente difcil

Interpretacin de puntajes obtenidos en PHQ-9:

Puntaje de severidad Diagnstico

5 a 9 Sntomas depresivos mnimos o leves

10 a 14 Depresin mayor leve

15 a 19 Depresin mayor moderada

20 Depresin mayor severa

20


ANEXO 3: PSICOEDUCACION (para la persona y su familia, segn

corresponda)(7)

- La depresin es un problema muy frecuente que le puede ocurrir a cualquier persona

- Las personas deprimidas tienden a tener opiniones negativas de si mismas

- Es posible el tratamiento efectivo. Generalmente, transcurren por lo menos dos semanas antes de que el tratamiento comience a disminuir los sntomas de la

depresin. Es importante la adherencia a cualquier tratamiento prescrito

- Los antidepresivos no generan adiccin.

- Es necesario poner nfasis en lo siguiente:

- La importancia de continuar, en la medida de lo posible, con las actividades

que solan ser interesantes o placenteras, independientemente de si las

mismas parecen ser interesantes o placenteras en este momento;

- La importancia de tratar de mantener un ciclo de sueo regular (en general,

acostarse a dormir a la misma hora todas las noches, tratar de dormir la misma

cantidad de horas que antes, evitar dormir en exceso). Especficamente, se

debe mantener una adecuadahigiene del sueo, lo cual incluye:

1. Ir a la cama slo cuando se tenga sueo 2. Levantarse todos los das, incluidos los fines de semana, a la misma

hora.

3. Evitar quedarse en la cama despierto ms tiempo del necesario Evitar las siestas durante el da

4. Reducir o evitar el consumo de alcohol, cafena, hipnticos 5. Evitar comidas copiosas antes de acostarse 6. Mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir

(temperatura, ventilacin, ruidos, luz )

7. Evitar actividades estresantes en las horas previas de acostarse 8. Realizar un ejercicio fsico moderado al final de la tarde 9. Practicar ejercicios de relajacin antes de acostarse 10. Tomar baos de agua a temperatura corporal por su efecto relajante(18)

- El beneficio de la actividad fsica peridica, hasta donde sea posible segn

las condiciones fsicas del paciente

- El beneficio de actividades sociales peridicas, incluyendo la participacin

en actividades sociales habituales, hasta donde sea posible.

- En las personas mayores, la importancia de continuar buscando ayuda para

los problemas de salud fsica.

21


ANEXO 4 RECOMENDACIONES PSICOSOCIALES: Abordaje de los factores

psicosociales estresantes actuales(7)

- Ofrezca a la persona la oportunidad de hablar en un rea privada siempre que sea posible. Pida a la persona su opinin sobre las causas de sus sntomas

- Pregunte sobre los factores psicosociales estresantes actuales y, en la medida de lo posible, aborde las dificultades sociales y la capacidad para resolver

problemas relacionados con factores psicosociales estresantes, con la ayuda de

servicios/recursos comunitarios

- Evale y maneje cualquier situacin de maltrato, abuso (por ejemplo, violencia domstica) y descuido (por ejemplo, de nios o personas mayores).

Pngase en contacto con los recursos legales y comunitarios, segn

corresponda

- Identifique los familiares de apoyo e involcrelos lo ms posible y de manera oportuna

22


ANEXO 5:CAUSAS MEDICAS DE SINTOMAS DEPRESIVOS(11, 19)

Problemas del colgeno:

- Fibromialgia - Polimialgia reumtica

Problemas endocrinos

- Insuficiencia Adrenal - Sndrome de Cushing - Diabetes - Hiperparatiroidismo - Deficiencia de testosterona - Disfuncin de tiroides

Infecciones:

- SIDA/VIH - Mononucleosis infecciosa - Influenza - Sifilis Terciaria - Tuberculosis - Hepatitis Viral

Neoplasias:

- Carcinomatosis diseminada - Cncer pancretico

Neurolgicas:

- Demencia - Sndrome del Lbulo Frontal - Enfermedad de Huntington - Alteraciones cognitivas leves - Enfermedad de Parkinson

Toxicidad:

- Donepezil - Beta bloqueadores, especialmente propanolol - Corticoesteroides - Anticonceptivos - Ciclosporina

Deficiencia de Vitaminas

- B12 - C - Folato - Niacina - Tiamina

23


ANEXO 6: COMORBILIDADES MEDICAS(11)

Enfermedades Cardiovasculares:

- Enfermedad Coronaria - Insuficiencia Cardiaca - Accidente Cerebro Vascular - Demencias Vasculares

Sndrome de dolor Crnico

- Fibromialgia - Distrofia simptica refleja - Dolor lumbar - Dolor plvico crnico - Dolor asociado a enfermedad sea

Enfermedades Degenerativas:

- Problemas auditivos - Enfermedad de Alzheimer - Enfermedad de Parkinson - Enfermedad de Huntington

Desordenes inmunes

- VIH - Esclerosis mltiple - Lupus Eritematoso Sistmico - Sarcoidosis

Condiciones metablicas / endocrinas (incluido desorden renal y pulmonar)

- Malnutricin, deficiencia de vitaminas - Hipo/hipertiroidismo - Enfermedad de Addison - Diabetes Mellitus - Enfermedad Heptica (Cirrosis) - Enfermedad Obstructiva Crnica o Asma - Enfermedad Renal

Neoplasia

- Cualquier tipo especialmente de pncreas y del Sistema Nervioso Central

Trauma

- Traumatismo encfalo craneal, amputacin, quemaduras

24


ANEXO 7:COMORBILIDADES PSIQUIATRICAS

Condiciones psiquitricas que pueden complicar el tratamiento o poner al paciente en

riesgo de tener resultados negativos(11):

- Desorden bipolar - Uso de sustancias: alcohol, marihuana, cocana u otras sustancias - Tendenciasuicida - Tendenciahomicida - Psicosis.

Problemas psiquitricos a considerar en el diagnstico diferencial del desorden

depresivo mayor(19):

nimo:

- Trastorno Bipolar - Ciclotimia - Distimia

Ansiedad:

- Agorafobia - Desorden de Ansiedad Generalizada - Desorden de Estrs Post traumtico - Fobia social

Relacionado a consumo de sustancias:

- Alcohol, Anfetaminas, Cocana

Somatomorfos:

- Hipocondriasis - Desorden de Somatizacin

Personalidad:

- Limtrofe - Histrinica - Narcisista - Evitante

Mental Orgnico:

- Delirio - Demencia - Alteraciones cognitivas

25


ANEXO 8: PROGRAMA DE ACTIVIDAD FISICA REGULADA(7)

- Organizacin de actividades fsicas de duracin moderada (por ejemplo 45 minutos) 3 veces por semana teniendo en cuenta la condicin fsica y mdica

del paciente.

- Explore con la persona qu clase de actividad fsica es ms atractiva y apyela para que aumente gradualmente la cantidad de actividad fsica, comenzando

por ejemplo con 5 minutos

ANEXO 9:REESTABLECER LAS REDES SOCIALES(7)

- Identifique las actividades sociales previas de la persona que, si se reiniciaran, tendran el potencial de proveer apoyo psicosocial directo o indirecto (por

ejemplo, reuniones familiares, salidas con amigos, visitas a los vecinos,

actividades sociales en los sitios de trabajo, deportes, actividades

comunitarias.)

- Estimule las fortalezas y habilidades de la persona y motvela a reanudar las actividades sociales previas, en la medida de lo posible

ANEXO 10: INFORMACION IMPORTANTE SOBRE EL TRATAMIENTO

FARMACOLOGICO ANTIDEPRESIVO(7, 11, 20)

Informacin a Paciente y Familiares:

- La demora en el inicio del efecto de la medicacin - Los posibles efectos secundarios y el riesgo de estos sntomas, que busquen

ayuda inmediata si los mismos producen malestar, y cmo identificar las

seales de mana

- La posibilidad de sntomas de descontinuacin si se omiten dosis, y que estos sntomas generalmente son leves y autolimitados, pero que ocasionalmente

pueden ser graves, especialmente si la medicacin se interrumpe

abruptamente.

- Los antidepresivos no son adictivos. - La duracin del tratamiento, aclarando que los antidepresivos son efectivos

tanto para el tratamiento de la depresin como para la prevencin de su

recurrencia.

- La importancia de continuar el tratamiento durante el tiempo indicado por el mdico luego de alcanzada la remisin de los sntomas.

-

26


ANEXO 11. ASPECTOS FARMACOLAGICOS DE LA SERTRALINA Y FLUOXETINA (11, 20)

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACION DE SEROTONINA (ISRS)

Genrico Dosis de

Inicio

(Adultos)

Dosis

Mxima

(Adultos)

Excepcin Mrgenes de

Seguridad

Tolerabilidad Eficacia Simplicidad Sntomas de

Descontinuaci

n

Sertralina 50mg 200mg

Reducir la

dosis en

ancianos y

pacientes

con falla

renal o

heptica

No hay toxicidad

sistmica seria

despus de una

sobredosis

sustancial.

Interaccionan con

antidepresivos

tricclicos,

carbamazepina,wa

rfarina entre otros.

Nausea,

insomnio,

sedacin, fatiga,

mareo, disfuncin

sexual, prdida de

peso, sudoracin,

malestar

gastrointestinal,

agitacin,

ansiedad,

hipotensin leve

Tasa de

respuesta:

2-4

semanas

Dosis diaria

durante la

maana.

Mareo, cefalea,

nausea, dolor

abdominal,

diaforesis,

ansiedad,

parestesias,

sensaciones tipo

descarga

elctrica.

Fluoxetina 20mg 80mg

27


ANEXO 11. SIGNOS DE ALARMA GENERALES PARA REFERENCIA DE

PACIENTES A CUIDADO ESPECIALIZADO O MANEJO DE

EMERGENCIA (11)

El pacientenecesitatratamiento de emergencia, si hay presencia de:

Pensamientosuicida y/o planes quehacen sospechar de la seguridad del paciente.

Agresividad/Pensamientos Homicidas y/o planes que hacensospecharacerca de la seguridad del paciente u otros.

Incapacidadpara cuidarse a s mismo

Pensamientopsictico

Mana

Desorden mental serioquecausaalteracin en el funcionamiento social, familiar, vocacional o educacional.

Delirio

Si alguna de estascondiciones est presente, considerereferira centro especializado en

Salud Mental/ hospitalizacin.

Existeabuso/dependencia de algunasustanciaqumica?

Si est presente o se sospecha, considerarreferiraespecialista para realizar manejo de

dependencia.

Existehistoria de pocaadherencia o abuso de medicacinpsicofarmacolgica?

Si est presente o se sospecha, referirparamanejoespecializado

Existesospecha de algn trastorno de personalidad?

Si est presente o se sospecha, referirparamanejoespecializado

ANEXO 12: SINDROME SEROTONINRGICO(21)

El sndrome serotoninrgico (SS) resulta del uso teraputico de medicamentos que

estimulan el sistema serotoninrgico, o de un envenenamiento intencional con ste

tipo de frmacos o de su interaccin con otros medicamentos. Hay 3 caractersticas

importantes sobre el SS:

- El SS no es una reaccin adversa a medicamentos idioptica, es ms bien una consecuencia predecible de un exceso de agonismo en los receptores

serotoninrgico del Sistema Nervioso Central y perifricos.

- El exceso de serotonina produce sntomas identificables. - El SS tiene un espectro que va desde sntomas leves hasta un cuadro

potencialmente letal

28


El SS se describe frecuentemente como una triada clnica de cambios en el estado

mental, hiperactividad autonmica y anormalidades neuromusculares.

Una serie de drogas o combinaciones de drogas estn asociados al

SindromeSerotoninrgico. Entre estos se incluyen los Inhibidores de la Monoamino

Oxidasa (IMAOS), antidepresivos tricclicos, inhibidores de la recaptacin de la

serotonina (como la sertralina y la fluoxetina), analgsicos opiceos, antitusgenos,

antiemticos, agentes reductores de peso, antiemticos, antimigraosos, entre otros

Identificacin del SndromeSerotoninrgico (SS)

Las presentaciones neuromusculares de clonus e hiperreflexiason altamente

sugerentes de SS y su ocurrencia en el caso de un paciente que usa una droga

serotoninrgica establece el diagnstico.

Se ha administrado algn agente serotoninrgico en las ltimas 5 semanas?

No

No es Sndrome Serotoninrgico

Alguno de los siguientes esta presente? - Temblor e hiperreflexia - Clonus espontaneo - Rigidez muscular, temperatura >38 y cualquiera de

las siguientes: clonus ocular o clonus inducido - Clonus ocular y cualquiera de las siguientes: agitacin

o diaforesis - Clonus inducible y cualquiera de las siguientes:

agitacin o diaforesis

No es Sndrome Serotoninrgico

Considerar SindromeSerotoninrgico

No

Si

Si

29


VIII) BIBLIOGRAFIA

1. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the treatment of

patients with Major Depressive Disorder 2010.

2. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Depression: The

treatment and Management od Depression in Adults. 2009.

3. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Major Depression in Adult

in Primary Care. 2012.

4. New Zealand Guidelines Group. Identification of Common Mental Disorders

and Management of Depression in Primary Care. 2008.

5. Qaseem A, Snow V, Denberg TD, Forciea MA, Owens DK. Using second-

generation antidepressants to treat depressive disorders: a clinical practice guideline

from the American College of Physicians. Annals of internal medicine. 2008 Nov

18;149(10):725-33.

6. Anderson IM, Ferrier IN, Baldwin RC, Cowen PJ, Howard L, Lewis G, et al.

Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a

revision of the 2000 British Association for Psychopharmacology guidelines. Journal

of psychopharmacology (Oxford, England). 2008 Jun;22(4):343-96.

7. World Health Organization (WHO). Gua de Intervencin: mhGAP.

Intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in non-

specialized health setting. 2010.

8. Gobierno Federal de Mexico: Consejo de Salubridad General. Diagnostico y

Tratamiento del Transtorno Depresivo en Adulto. 2009.

9. Ministerio de Sanidad y Consumo de Espaa. Gua de Practica Clnica sobre

el Manejo de la Depresin Mayor en Adulto. 2008.

10. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT). Clinical

Guidelines for the management of major depressiove disorders in adults. 2009.

11. Department of Veterans Affairs (VA). VA/DoD Clincal Practice Guideline for

Management of Major Depressive Disorder (MDD). 2009.

12. World Health Organization. International Classification of Diseases (ICD-10)

Classification of Mental and Behavioural Disorders. Geneva: World Health

Organization; 1994; Available from: http://www.who.int/classifications/icd/en/.

13. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders (DSM IV-TR). Wasington, DC: American Psychiatric

Association2000.

14. Calderon M, Galvez-Buccollini JA, Cueva G, Ordoez C, Bromley C, Fiestas

F. Validacin de la versin peruana del PHQ-9 para el diagnstico de depresin. Rev

Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):578.

15. Baader M T, Molina F JL, Venezian B S, Rojas C C, Faras S R, Fierro-

Freixenet C, et al. Validacin y utilidad de la encuesta PHQ-9 (Patient Health

Questionnaire) en el diagnstico de depresin en pacientes usuarios de atencin

primaria en Chile Rev chil neuro-psiquiatr. 2012.

16. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief

depression severity measure. Journal of general internal medicine. 2001

Sep;16(9):606-13.

17. Diez-Quevedo C, Rangil T, Sanchez-Planell L, Kroenke K, Spitzer RL.

Validation and utility of the patient health questionnaire in diagnosing mental

disorders in 1003 general hospital Spanish inpatients. Psychosomatic medicine. 2001

Jul-Aug;63(4):679-86.

30


18. Vela-Bueno A. Sueo y Procesos Cognitivos: Prevencin de los trastornos del

sueo. Higiene del sueo: Ramos Platon, MJ; 1996.

19. Tesar GE. Recognition and Treatment of Depression. Cleveland Clinic:

Cleveland Clinic: Center for Continuing Education; 2011 [cited 2011]; Available

from:

http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/psychiatry-

psychology/recognition-treatment-of-depression/.

20. Mann JJ. The medical management of depression. The New England journal

of medicine. 2005 Oct 27;353(17):1819-34.

21. Boyer EW, Shannon M. The Serotonin Syndrome. New England Journal of

Medicine. 2005;352(11):1112-20.

Documents

Guía Técnica de Diágnostico y Tratamiento de Depresión