DMAE EXUDATIVA DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN

Elvira López Arroquia

R4 OFTALMOLOGÍA

HOSPITAL DE JEREZ

• DMAE es la principal causa de ceguera en Occidente– 85 - 90% DMAE atrófica o seca

– 10-15% son de la forma exudativa

• Principal FR: edad (de hecho, por el envejecimiento poblacional, se estima que en 2020 el número de pacientes con DMAE aumentará un 60%)

– Otros: antecedentes familiares, tabaquismo, hipermetropía, hipertensión, hipercolesterolemia, mujer, enf. cardiovasc.

• Estadío inicial: MAE (sólo drusas)

– Duras (bordes bien delimitados, pequeñas). Riesgo de DMAE 1%

– Blandas (bordes mal delimitados, amorfas).

– Confluentes. Riesgo de DMAE 18%

• Trastorno en membrana de Bruch rotura brotes de → →tejido neovascular procedentes de la coriocapilar perforan la cara externa y crecen bajo EPR.

• Papel del VEGF: VEGF-A y VEGF-A 165 (Mediador de angiogénesis ocular por hipoxia)– Acciones:

• Degradación matriz extracelular: migración cels endoteliales.

• Favorece mitosis cels endoteliales.

• Aumenta la permeabilidad vascular.

• Clínica: Inicio SÚBITO de pérdida de AV, metamorfopsias y escotomas paracentrales.

• Funduscopia: acumulación sub/intrarretiniana de lípidos, líquido o sangre (la presencia de una hemorragia intrarretiniana puede ser un signo temprano de una proliferación angiomatosa intrarretinana -RAP-); desprendimientos del EPR (DEP); desgarros del EPR; la propia lesión gris-verdosa de la NVC, cicatriz disciforme en casos avanzados.

Líquido subretiniano, depósitos lipídicos y hemorragias

Líquido subretiniano y hemorragias en un ojo con drusas

Desprendimiento seroso del EPR

Rotura del EPR

PATRONES ANGIOGRÁFICOS EN DMAE EXUDATIVA

• NVC clásica: crece entre la retina y el EPR.–Punto hiperfluorescente–En encaje

• NVC oculta: crece entre la Mb. de Bruch y el EPR que bloquea la fluorescencia→no se visualiza en la AFG.–Patrón AFG Tipo I de Yannuzzi = MNC oculta + DEP:

•HiperFL irregular en el área del DEP que va aumentando hasta ocupar todo el DEP en t tardíos.

–Patrón AFG Tipo II de Yannuzzi = MNC oculta sin DEP:•Escape tardío de origen indeterminado.

MEMBRANA MEMBRANA CLÁSICACLÁSICA

PATRÓN EN PATRÓN EN ENCAJEENCAJE

MEMBRANA OCULTA MEMBRANA OCULTA TIPO I DE YANUZZITIPO I DE YANUZZI

MEMBRANA OCULTA MEMBRANA OCULTA TIPO II DE YANUZZITIPO II DE YANUZZI

DEP EN DMAE

• DEP fibrovasculares, son un tipo de NVC oculta: hiperfluorescencia moteada inicial, con acumulación de contraste en la etapa final del angiograma.

• DEP serosos: hiperfluorescencia brillante uniforme desde la etapa inicial, limitando bien los bordes. Fuga escasa hacia tiempos finales.

• DEP hemorrágicos: con sangre que proviene de membrana sub o yuxtalesional. Produce bloqueo de la fluorescencia.

• DEP drusenoide: áreas extensas de drusas blandas confluentes. La hiperfluorescencia va descendiendo a medida que avanza el angiograma. Contornos irregulares.

DEP DRUSENOIDEDEP DRUSENOIDE

DEP DEP FIBROVASCULARFIBROVASCULAR

DEP SEROSODEP SEROSO

CLASIFICACIÓN ANGIOGRÁFICA SEGÚN COMPONENTES DE LA LESIÓN

- MNC 100% clásica: sin otro componente de la lesión.

- MNC predominantemente clásica: >50% lesión es MNC clásica.

- MNC mínimamente clásica: < 50% lesión es MNC clásica.

- MNC oculta: no hay MNC clásica en toda la lesión.

* Componentes de la lesión: MNC, sangre, exudación, cicatriz, cambios EPR, fibrosis, pigmento…

•Implicación pronóstica:

–Sin tratamiento, la evolución natural de las lesiones con NVC clásica o predominantemente clásica es peor que la de las lesiones con NVC mínimamente clásica u ocultas.

–50% de los casos con NVC no clásica pueden desarrollar una NVC clásica tras un año de evolución sin tratamiento.

MEMBRANA MEMBRANA PREDOMINANTEMENPREDOMINANTEMENTE CLÁSICATE CLÁSICA

MEMBRANA MEMBRANA MÍNIMAMENTE MÍNIMAMENTE CLÁSICACLÁSICA

MEMBRANA OCULTAMEMBRANA OCULTA

MEMBRANA MEMBRANA MÍNIMAMENTE MÍNIMAMENTE CLÁSICACLÁSICA

• Los términos NVC mal definida o mal elimitada y NVC bien definida o bien delimitada no son sinónimos de clásica u oculta, sino que se refieren a la medida en que los límites de la lesión se diferencian de la retina no afectada.

• MNC extrafoveal: >200 μ del centro geométrico de la ZAF

• MNC yuxtafoveal: 1-199 μ del centro geométrico de la ZAF

• MNC subfoveal: afecta el centro geométrico de la ZAF (la más frecuente)

CLASIFICACIÓN ANGIOGRÁFICA SEGÚN LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA DMAE EXUDATIVA

• MACROANEURISMAS ARTERIALES RETINIANOS

• DISTROFIA VITELIFORME DEL ADULTO

• VASCULOPATÍA COROIDEA POLIPOIDEA

• CSC

• VKH

• LUPUS

• ESCLERITIS POSTERIOR

• TUMORES COROIDEOS

Bibliografía• Retina y vitreo. Academia Americana de Oftalmología. Sección 12.• Ryan. Retina. Volumen II.• Pulido. Los requisitos en Oftalmología. Retina, coroides y vítreo.• Carrasco Sánchez D. Diagnóstico y terapeútica actual de la DMAE.

Sesión clínica Servicio Oftalmología Hospital de Jerez.