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Técnicas Cognitivo Conductuales Para El Tratamiento de La Depresión en Personas Adultas
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Técnicas cognitivo conductuales para el tratamiento de la
depresión en personas adultas.Guía de aplicación para terapeutas
REALIZADO POR:
Elizabeth Aguilar EstradaFabio Alan Espinoza Orozco
MAYO 2015
Técnicas cognitivo conductualespara el tratamiento de la
depresión en personas adultas.
Guía de aplicación para terapeutas
Universidad de GuadalajaraCentro Universitario de Ciencias
de la SaludDepartamento de Salud Mental
Fundamentos de Psicoterapia de adultosProfesor: Psic. Eduardo Muñóz Maciel
Alumnos:Elizabeth Aguilar EstradaFabio Alan Espinoza Orozco
Guadalajara, Jal. MX.Mayo, 2015
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ÍNDICE
TEMA PÁGINAPRESENTACIÓN
ACERCAMIENTO A LA DEPRESIÓN
1. ¿Qué es la depresión y qué la causa?
2. Evaluación y diagnóstico de la depresión
JUSTIFICACIÓN
¿Por qué el tratamiento Cognitivo Conductual
es efectivo en el abordaje de la depresión?
TÉCNICAS COGNITIVO CONDUCTUALES
PARA ABORDAR LA DEPRESIÓN
A. Técnicas Conductuales
B. Técnicas Cognitivas
CONCLUSIONES
2
REFERENCIAS
PRESENTACIÓN
Éste proyecto surge como producto final de la clase de ‘’Fundamentos de
psicoterapia de adultos’’, cursada durante el calendario 2015 A, en el Centro
Universitario de Ciencias de la Salud, de la Universidad de Guadalajara.
La depresión es un trastorno que aqueja a la sociedad actual, y como futuros
psicoterapeutas existen altas probabilidades de que nos enfrentemos a este
complejo problema en repetidas ocasiones durante toda nuestra práctica
profesional.
Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) actualmente 340
millones de personas alrededor del mundo sufren de depresión, y para el 2020
ésta será la segunda causa de incapacidad a nivel global.
La evidencia empírica pone de relieve que el tratamiento psicológico desde una
metodología cognitivo conductual en la depresión, ha conseguido ser más efectiva
que la sola medicación psiquiátrica (Garza, 2007).
Nuestro propósito es entonces, presentar en forma de guía práctica para el
psicoterapeuta, algunas de las técnicas, usos y aplicaciones más recientes y
eficaces del tratamiento cognitivo conductual para abordar la depresión en adultos
de forma efectiva.
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Guadalajara, Mayo de 2015.
ACERCAMIENTO A LA DEPRESIÓN
1. ¿Qué es la depresión y qué la causa?
Estar “deprimido” puede entenderse en tres niveles diferentes y cada uno de ellos
incorpora una aproximación diferente sobre su evaluación. En un primer nivel,
sintomatológico, la depresión hace referencia a un estado de ánimo decaído y
triste. En un segundo nivel, sindrómico, la depresión implica no sólo la existencia
de un determinado estado de ánimo sino, también una serie de síntomas
concomitantes (cambios en el apetito, problemas de sueño, pérdida de placer,
inactividad, etc.). El concepto de “episodio depresivo” que se emplea en sistemas
de clasificación como los DSM de la American Psychological Association hace
justamente referencia a este nivel sindrómico pues se trata de un conjunto de
síntomas con una gravedad y duración determinadas que puede estar ligado, de
modo inespecífico, a trastornos mentales tan diversos como la esquizofrenia, el
trastorno de ansiedad generalizada o la cleptomanía. Por último, podemos hacer
referencia en un nivel nosológico, a la existencia de un trastorno depresivo, es
decir, a la existencia de un episodio depresivo en el que los síntomas no se deben
exclusivamente a otro trastorno o condición (ej.: una reacción de duelo o una idea
delirante que entristece al paciente) y, por tanto, podemos hablar con propiedad
de “trastorno depresivo”.
La depresión se puede describir como el hecho de sentirse triste, melancólico,
infeliz, abatido o derrumbado. La mayoría de nosotros se siente de esta manera
de vez en cuando durante períodos cortos.
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La depresión clínica es un trastorno del estado anímico en el cual los sentimientos
de tristeza, pérdida, ira o frustración interfieren con la vida diaria durante un
período de algunas semanas o más.
La depresión es una enfermedad clínica severa que afecta al cerebro. Es más que
sentirse "hundido" o "triste" por algunos días. Los síntomas pueden incluir:
● Tristeza
● Pérdida de interés o placer en actividades que suele disfrutar
● Pérdida o aumento de peso
● Dificultad para dormir o sueño excesivo
● Pérdida de energía
● Sentimientos de desvalorización
● Ideas de muerte o de suicidio
Existen muchas causas, incluyendo los genes, causas ambientales, psicológicas y
factores bioquímicos. La depresión puede ser de tipo reactivo (de afuera) o
endógeno (de adentro).
En el primer caso, constituye la respuesta hacia un estímulo externo que ocasiona
duelo -la muerte de un ser querido o la pérdida de un trabajo-; sin embargo,
cuando éste no logra superarse, se transforma en depresión y pierde relación con
el estímulo inicial. En el segundo caso, se trata de procesos que nada tienen que
ver con la realidad, la persona simplemente se deprime sin existir una causa real.
Una tercera postura es la que considera que en una depresión pueden estar
implicados ambos factores, tanto endógenos como exógenos, en distintas
proporciones en los distintos pacientes.
Realmente es difícil encontrar una alteración física que no afecte al estado de
ánimo y viceversa. El estado de ánimo y el cuerpo solo se pueden desgajar
teóricamente.
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En cuanto a la edad de aparición de los episodios, los datos epidemiológicos más
recientes están cuestionando lo que se sabía hasta ahora. La edad modal de inicio
de depresión mayor se sitúa entre los 25-35 años pero ha decrecido en las últimas
cuatro generaciones (Klerman y Weissman, 1989). Por otro lado, y de nuevo
relevante para la intervención y la prevención, parece que cuanto más precoz es el
inicio, mayor será la probabilidad de recurrencias (Smith y Weissman, 1992).
Algunas personas tienen un trastorno afectivo estacional en el invierno. La
depresión es una parte del trastorno bipolar.
Las recurrencias sucesivas implican un progresivo agravamiento y empeoramiento
del paciente puesto que suponen un peor funcionamiento general y una mayor
necesidad asistencial.
De aquí se deriva la necesidad de diseñar intervenciones que puedan reducir el
riesgo de recaídas, algo en lo que las intervenciones psicológicas pueden tener
mayor eficacia que las farmacológicas (Vázquez, 1997). Un aspecto importante a
considerar es que la mayoría de las personas no busca ayuda durante su primer
episodio sino en episodios sucesivos y, por lo tanto, su estado de funcionamiento
suele estar ya muy afectado cuando por fin acuden a consulta por una depresión.
Existen tratamientos eficaces para la depresión que incluyen antidepresivos y
psicoterapia. La mayoría de las personas mejora más rápidamente si utiliza
ambos.
2. Evaluación y Diagnóstico
La depresión es un trastorno que se puede diagnosticar de forma fiable y que
puede ser tratado de formar rápidas y variadas dentro de la psicoterapia clínica,
desde las entrevistas clínicas a profundidad, escalas de depresión y otras baterías
más especializadas para identificar la depresión, magnitudes, rangos de edad y
tiempo aproximado con el trastorno.
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En cuanto a los instrumentos para la evaluación podemos encontrar la escala de
valoración de Hamilton para la evaluación de la depresión (Hamilton depresión
rating scale (HDRS)) es una escala, heteroaplicada, con el objetivo de evaluar
cuantitativamente la gravedad de los síntomas y valorar los cambios del paciente
deprimido. Se valora de acuerdo con la información obtenida en la entrevista
clínica y acepta información complementaria de otras fuentes secundarias.
No es un instrumento diagnóstico y debe utilizarse solamente una vez que se ha
establecido el diagnóstico de depresión, para evitar que otras patologías puedan
influir en la evaluación final. En la HAM-D los criterios de valoración se
representan preferentemente por los temas, la integración tras una valoración
objetiva y la exposición subjetiva de los síntomas.
El Inventario de Depresión de Beck (BDI, BDI-II), creado por el psiquiatra,
investigador y fundador de la Terapia Cognitiva, Aaron T. Beck, es un cuestionario
auto administrado que consta de 21 preguntas de respuesta múltiple. Es uno de
los instrumentos más comúnmente utilizados para medir la severidad de
una depresión. Las versiones más actuales de este cuestionario pueden ser
utilizadas en personas de a partir de 13 años de edad. Está compuesto por ítems
relacionados con síntomas depresivos, como la desesperanza e irritabilidad,
cogniciones como culpa o sentimientos como estar siendo castigado, así como
síntomas físicos relacionados con la depresión (por ejemplo, fatiga, pérdida de
peso y de apetito sexual). Existen tres versiones del BDI: la versión original,
publicada en 1961, la revisión de 1971 bajo el título de BDI-1A; y el BDI-II,
publicado en 1996. El BDI es bastante utilizado como herramienta de evaluación
de la depresión por profesionales de la salud y por investigadores en diversas
áreas. El resultado del BDI no es suficiente para realizar un diagnóstico de
depresión, se necesitan evaluaciones complementarias (entrevista
psicológica/psiquiátrica, valoración del contexto psicosocial, etc.), pero es una
herramienta útil para despistaje o chequeo.
Otro instrumento actualmente utilizado es la Escala de Ansiedad y Depresión de
Goldberg es tanto una prueba de detección, con usos asistenciales y
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epidemiológicos, como una guía del interrogatorio. Se trata de un test que no sólo
orienta el diagnóstico hacia ansiedad o depresión (o ambas en casos mixtos), sino
que discrimina entre ellos y dimensiona sus respectivas intensidades.
El Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg contiene 2 subescalas con nueve
preguntas en cada una de ellas: subescala de ansiedad (preguntas 1–9) y
subescala de depresión (preguntas 10–18). Las 4 primeras preguntas de cada
subescala (preguntas 1–4) y (preguntas 10–13) respectivamente, actúan a modo
de precondición para determinar si se deben intentar contestar el resto de
preguntas. Concretamente, si no se contestan de forma afirmativa un mínimo de 2
preguntas de entre las preguntas 1–4 no se deben contestar el resto de preguntas
de la primera subescala, mientras que en el caso de la segunda subescala es
suficiente contestar afirmativamente a una pregunta de entre las preguntas 10–13
para poder proceder a contestar el resto de preguntas.
Encontrarse en un momento determinado más triste o con el estado de ánimo más
bajo no es suficiente para un diagnóstico de depresión.
Para eso, es preciso que la intensidad de los síntomas, su duración (al menos, 2
semanas) y la incapacidad que generan, sean de una entidad suficiente como
para afectar el normal o adecuado funcionamiento de la persona.
● Entrevista diagnóstica.
● Descarte de enfermedad orgánica mediante: pruebas diagnósticas y
valoración por otros especialistas.
● Pruebas de psicodiagnóstico.
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JUSTIFICACIÓN DE LAS TÉCNICAS
¿Por qué el tratamiento cognitivo conductual es efectivo en el abordaje de la depresión?
Los recientes avances en el tratamiento conductual de la depresión y la creciente
insatisfacción ante las intervenciones médicas, han provocado un renovado interés
en los tratamientos derivados del análisis conductual.
Al revisar los modelos conductuales para la depresión, de reciente surgimiento,
notamos como estos enfatizan diversos factores.
Primero, los modelos iniciales incorporan el planteamiento de Skinner (1953;
1974) de que sentimientos como la depresión son subproductos respondientes,
fruto de las interacciones conducta-ambiente. Por ejemplo, el no poder conciliar el
sueño (que sería un reforzador para el insomne), podría producirle síntomas
depresivos.
Los modelos subsecuentes se centran en los aspectos directamente funcionales
de la depresión.
En particular, estos modelos consideran a la depresión como una consecuencia de
la falta de reforzamiento, ya sea en términos de una baja densidad de
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reforzamiento positivo (Ferster, 1973) o de tasas bajas de reforzamiento positivo
contingente a las respuestas (Hoberson & Lewinsohn, 1974, 1975).
También se ha conceptualizado la depresión en términos del control aversivo
(Ferster, 1973; Grosscup & Lewinshon, 1980) o en términos de pérdida de
contingencias debido al castigo (Selgman, 1975).
El modelo cognitivo de la depresión, considera que la principal alteración en la
depresión está en el procesamiento de la información. Durante la depresión están
activados una serie de esquemas (formas de percibir la realidad que incluyen
creencias y emociones) que la favorecen. Estos esquemas suelen adquirirse en la
infancia pero pueden permanecer latentes (inactivos) y activarse cuando el sujeto
se encuentra con situaciones estresantes similares a aquellas en que se formaron.
Estos esquemas activados durante la depresión llegan a ser predominantes,
favoreciendo (filtrando) la percepción y el recuerdo de los estímulos congruentes
con ellos. Por eso, la persona deprimida está convencida de que las cosas son tan
negativas como ellas las ven.
En cuanto a las técnicas cognitivas estas cambia las ideas pesimistas, las
expectativas irreales y la auto-evaluación abiertamente crítica, que ocasionan la
depresión y la mantienen. La terapia cognitiva ayuda a la persona deprimida a
reconocer qué problemas en su vida son críticos y cuáles son de menor
envergadura. También ayuda a plantearse metas positivas en la vida y una mejor
forma de auto-supervisión positiva.
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TÉCNICAS COGNITIVO CONDUCTUALES PARA ABORDAR LA DEPRESIÓN
A. Técnicas Conductuales
El Modelo de Privación de Reforzamiento.La simple idea de que la falta o reducción del reforzamiento positivo produce
depresión ha servido como fundamento para la mayoría de las teorías
conductuales sobre este fenómeno. Estas teorías han interpretado la depresión
literalmente, enfatizando la reducción en la frecuencia total del comportamiento y
en su variabilidad.
El modelo de privación del reforzamiento para la depresión propone que la
reducción en las tasas de reforzamiento producirá una reducción en las tasas de
respuesta. Esto es ciertamente el caso cuando los reforzadores se pierden por
completo.
Probablemente el ejemplo más común, es la muerte o el divorcio de la esposa,
aunque los ejemplos también pueden incluir la pérdida del trabajo, la reubicación
en un ambiente nuevo, o la perdida de actividad cognitiva o física, debida al
envejecimiento o a la enfermedad.
Erosión del reforzamientoLa erosión del reforzamiento es un término acuñado por quienes desarrollaron la
Terapia Marital Conductual (Jacobson & Margolin, 1979), para referirse a procesos
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tales como la saciedad y la habituación, los que hacen que estímulos previamente
reforzantes, con el tiempo pierdan su capacidad reforzante. Además de la
saciedad y la habituación, también pueden jugar algún papel otros factores como
la edad y la historia personal.
Por ejemplo, las bromas de un amigo, tan simpáticas cuando se conocieron,
empiezan a sonar aburridas después de oírlas tantas veces. Igualmente, el
atractivo sexual desaparece con la familiaridad y la vida sexual de la pareja se
vuelve aburrida y rutinaria, conforme pasa el tiempo.
En estas situaciones, aunque están presentes los eventos que una vez fueron
reforzantes, han cambiado sus propiedades reforzantes y el reforzamiento
efectivamente se ha perdido.
Déficit de habilidadesEl papel de los déficits en habilidades sociales sobre la depresión se han
investigado durante muchos años por investigadores conductuales y no
conductuales. El punto de vista original era que un individuo debería tener en su
repertorio las habilidades necesarias para obtener reforzamiento social; si estas
habilidades eran deficientes, las tasas de reforzamiento social serían reducidas y
surgiría la depresión (Lewinsohn, 1974, 1975). Desafortunadamente, mucha de la
investigación que sustenta este modelo se basa en correlaciones y solo muestra
que los individuos deprimidos también ostentan deficiencias en habilidades
sociales (Youngren & Lewinsohn, 1980). De hecho, algunos investigadores han
encontrado que los déficits en habilidades sociales son consecuencias y no
causas, de la depresión (Cole & Milstead, 1989). Por otro lado, también se ha visto
que pueden ser precipitantes y consecuencias de la depresión (Barnett & Gotlib,
1988).
Además de las habilidades sociales, las habilidades activas para resolver
problemas (Nezu, 2004; D’Zurilla & Goldfried, 1971) y las habilidades para regular
las emociones (Linehan, 1993), se han considerado como importantes habilidades
de afrontamiento, relevantes para la depresión.
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B. Técnicas Cognitivas
AutoevaluaciónLa auto-evaluación es un proceso siempre en curso. Evaluamos como es que
vamos manejando las acciones que efectuamos en la vida y nos fijamos si
estamos haciendo lo que deberíamos, diciendo lo correcto o actuando en la forma
que debiéramos.
En la depresión, la auto-evaluación generalmente es negativa y crítica. Cuando
ocurre un error, pensamos “ya la regué, soy un bueno para nada, por mi culpa lo
eché a perder”.
Cuando alguien está deprimido, tiende a atribuirse responsabilidades de todo lo
que sale mal y tiende a darle crédito a otros por las cosas que salen bien.
Los psicólogos asumen que la auto-evaluación, en los individuos deprimidos, es
demasiado crítica, alimenta una autoestima baja y promueve un sentimiento de
fracaso.
Identificación de déficit de habilidadesAlgunas veces, la persona deprimida puede identificar acertadamente un déficit de
habilidades. “No soy muy bueno para expresar lo que espero de los demás”. Esto
generalmente va de la mano con una auto-evaluación negativa “así que, es culpa
mía no haber logrado lo que quería”. Sin embargo, en la depresión, la persona
asume que no es posible que pueda aprender a hacer lo que es necesario para
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alcanzar sus metas. La persona deprimida cree que no puede aprender a actuar
diferente.
Los psicólogos ayudan a la persona deprimida a identificar sus déficits en
habilidades sociales y les auxilian a desarrollar un plan para mejorar tales
habilidades.
Evaluación de las experiencias de vidaEstando deprimida, una persona se enfocará en pequeños detalles negativos de lo
que sería, de otra manera, una experiencia vital positiva. Por ejemplo, luego de
unas vacaciones en la playa, la persona deprimida recordará el único día en que
estuvo lloviendo, y no los otros seis días con sol brillante.
Si algo sale mal, la persona deprimida evalúa toda la experiencia como un fracaso
o como una experiencia vital negativa. Como resultado, sus recuerdos, son casi
todos negativos. Lo que nos revela un conjunto de expectativas irreales.
Nada en la vida ocurre exactamente como uno quiere. Si esperamos la perfección,
siempre estaremos decepcionados.
Los psicólogos ayudan a plantearse expectativas realistas y a identificar lo que
uno quiere como diferente a lo que uno necesita.
Dialogo internoEl dialogo interno es una manera de describir las cosas que nos decimos a
nosotros mismos a lo largo del día, conforme nos enfrentamos a obstáculos,
tomamos decisiones y resolvemos problemas.
Todos nos involucramos en un diálogo interno. Generalmente es parte de nuestro
proceso de pensamiento o a lo que denominamos “la voz de la consciencia”.
Cuando enfrentamos la necesidad de tomar una decisión o de resolver un
problema, podemos pensar “Bueno ¿cómo le voy a hacer?” o “Esto se ve difícil,
mejor busco alguien que me ayude” o “Ya se cómo hacerle”.
Pensamiento automático
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Los pensamientos automáticos son repetitivos. Cosas que nos decimos a nosotros
mismos siempre que estamos en ciertas situaciones. Pueden ser positivos o
negativos. Se desarrollan problemas psicológicos cuando nuestros pensamientos
automáticos son consistentemente negativos.
Por ejemplo, si platicamos con alguien y este sonríe, pensamos que se está riendo
de nosotros y no que está contento de vernos. Los pensamientos automáticos
producen expectativas de algo negativo.
Como muchas cosas de la vida resultan vagas y pueden interpretarse de diversa
manera, podemos aprender a evaluar el mundo de manera negativa y hacerlo
consistente con nuestro pensamiento negativo automático.
Los psicólogos ayudan a identificar estos pensamientos negativos automáticos y a
desarrollar alternativas positivas de estas ideas.
Ideas y creencias irracionalesAlbert Ellis fue quien primero presentó la idea de que las creencias irracionales
estaban en el centro de muchos problemas psicológicos. También podemos
denominar a estas creencias como irreales, incorrectas o mal adaptativas. Los
psicólogos también han sugerido que estas ideas son irracionales, pues no son
lógicas o se basan en suposiciones falsas. Algunos ejemplos de suposiciones
irracionales son:
• No puedo ser feliz si no es que todos me quieran
• Si hago todo lo que se espera de mí, mi vida será maravillosa
• A la gente buena no le suceden cosas malas
• Al final, la gente mala recibirá su castigo
• Si soy inteligente (y trabajo duro), tendré mucho éxito
Lo que hace a estas ideas irracionales es el pensar que siempre serán
ciertas.
CONCLUSIONES
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REFERENCIAS
Garza, F. (2007). Depresión en la infancia y adolescencia. México: Trillas.
Shaffer, D. y Waslick, B. (2003). Las múltiples caras de la depresión en niños y
adolescentes. Barcelona: Psiquiatría editores.
Klerman, G. y Weissman, M. (1989). Continuities and discontinuities in anxiety
disorders. En P. Williams, G. Wilkinson et al. (eds), The scope of epidemiological
psychiatry: Essays in honour of Michael Shepherd (pp. 181-195). Florence, KY:
Taylor y Francis/Routledge.
Vázquez, C. & Ring, J. (1996). Estrategias de afrontamiento ante la depresión: Un
análisis de su frecuencia y utilidad mediante el «Coping Inventory of Depression»
(CID). Psicología Conductual, 4, 9-28.
Kanfer, J. W., Cautilli, J. D., Busch, A. M. y Baruch, D. E. (2005).Toward a
Comprehensive Functional Analysis of Depressive Behavior: Five Enviromental
Factors and a Possible Sixth and Seventh. The Behavior Aanalyst Today, Vol. 6,
Num. 1
Vargas-Mendoza, J. E. (2009) Terapia cognitiva de la depresión. México:
Asociación Oaxaqueña de Psicología A.C. En
http://www.conductitlan.net/terapia_cognitiva_depresion.ppt
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