Lægedage

Gravide I praksis

Ved jordemoder Marie Juhl Jørgensen

2015

Lægedage

Introduktion

● Hvem er jeg

● Baggrund

● Forbedre dialogen mellem primær og

sekundær sektor i forbindelse med

graviditet, fødsel og barsel

Lægedage

Vandre og svangerskabsjournal

Lægedage

Svangerskabsjournalens formål

Kommunikation mellem faggrupper Sikrer kvalitet i arbejdet, vigtige oplysninger videregives Samlet vurdering af ressourcer og Risici Fungerer som henvisning til fødestedet.

Lægedage

Sociale oplysninger

● Civilstand :

- Enlige : er det eget ønske ? Evt. særlige behov ? Netværk ?

● Tolkebehov

● - Vigtigt for korrekt information/ kommunikation.

● - Reducerer misforståelser og angst i forbindelse med

graviditet , fødsel og barsel

Lægedage

Sociale oplysninger

National oprindelse

- Obs PTSD også hos vir

- Afrikanske kvinder obs. omskårede/ female

genital mutilation

- Specielt Somalia hvor 98% af kvinder er omskåret i

varierende grad

Lægedage

Tidligere fødsler

● Paritet

● - Første eller fleregangsfødende.

● - Antal børn , evt. mortalitet eller morbiditet i tidl. Graviditeter

● Gestationsalder

● -Tidligere født præmaturt ? Overbårent

● Vægt

● SGA tabt sig intrauterint

● >=4500 gram obs. gestationel diabetes

Lægedage

Tidligere fødsler

● Graviditets/fødselsforløb og oplevelse

• - Sygdomme eller indlæggelser i graviditeten.

• - Tidligere udviklet præeklampsi, GDM, leverpåvirkning,

blødnings/ trombose komplikationer el. andet ?

• - Komplikationer under fødslen: S-drop, epidural, vac.ext

uregelmæssige fosterpræsentationer,

• - Komplicerede bristninger/ sphincter ruptur, ved fortsatte gener overvejes sectio.

Lægedage

Tidligere fødsler

Fødselsoplevelse: god, neutral, dårlig:

- Stigende antal fødende ønsker sectio på indikation maternal

request

Ofte fleregangsfødende med dårlige fødselsforløb

- I 2008 var dette antal 14,8 % af alle kejsersnit.

- Svarende til ca 3 % af alle fødsler

Lægedage

Tidligere fødsler

● Puerperium

● - Mor eller barn indlæggelser ?

● - Amning hvor længe ?

● Barnets nuværende tilstand

● - Rask ?

● - Udviklet sygdomme eller dysfunktioner

Lægedage

Tidligere aborter

● Gentagne provokerede aborter

● - Præventions vejledning post partum

● Ved gentagne spontane aborter (abortus habitualis) Dvs. 3 eller flere verificerede aborter

● - Gentagelses risiko

● - Evt. udredning i gynækologisk regi

Lægedage

Anamnese

● Terminsberegning

● -SM 1 st. dag, menstruationscyclus

● - P- pille ophør umiddelbart før graviditet / usikker beregning

● - Naegels regel : + 7 dage – 3 mdr. fra sidste menstruation

● - Graviditets triller

● - UL

Lægedage

Fertilitets behandling

Øget risiko for flerfoldsgraviditet

-extra kontroller i graviditeten

-Igangsættelse af fødsel før tid, tilbydes ved feks.

IVF/ ICSI beh.

Lægedage

Prænatalrisikovurdering

● Arvelige sygdomme der kræver genetisk udredning

/ familiær disposition

● Tidligere gravid med sygt foster

● Tidligere født sygt barn

● Henvises til genetisk vejledning

Lægedage

Fosterdiagnostik

● Doubletest + nakkefoldscanning

● - Blodprøve fra mater tages fra uge 8+0-13+6

● - Maters alder

● - Nakkefolden måles ved UL fra uge 11+0-13+6

● - Disse parametre lægges sammen og giver en

risikoberegning for kvindens risiko for at føde et barn med

Downsyndrom

● - OBS meget vigtigt med korrekt information samt at gøre parret opmærksomme på det er et tilbud, ikke et krav

Lægedage

CVS

● Tilbydes Gravide, der ved nakkefoldsskanning og double-test

har fået påvist en forhøjet risiko for at vente et barn med Downs syndrom

● Gravide, der tidligere har født et barn eller aborteret et foster

med en kromosomfejl

● Gravide, der selv har eller hvor barnefaderen har, en

kromosomfejl

● Gravide med visse arvelige sygdomme i familien (fx cystisk fibrose)

● Udføres uge 11-15

Lægedage

Amniocentese

● Indikation for prøven, samme som ved CVS

● Der er en risiko for abort på 0,5-1%. Ved tvillinger er risikoen 2-

3%.

● Foretages uge 16-17.

● En normal fostervandsprøve er ingen garanti for at få et sundt

og normalt barn. Prøven kan fx ikke afsløre alle arvelige

sygdomme, medfødte hjertesygdomme eller andre årsager til

psykisk udviklingshæmning.

Lægedage

Tripletest

• Tidspunkt for Tripletest

● Blodprøven tages i 15.-20. graviditetsuge, bedst i uge 15 + 0 til

uge 18 + 0. Der kan ikke foretages risikoberegning før 15. uge

● Formålet med Tripletest screeningen er at give gravide

mulighed for at få foretaget screening for åbne

neuralrørsdefekter (NRD), bugvægsdefekter (BVD), Downs

syndrom og trisomi 18.

● Screenpositive tilbydes yderligere undersøgelse

● Dvs, amniocentese og UL

Lægedage

Misdannelses scanning

● Foretages uge 18-22

● Undersøges for synlige misdannelser

● Neuralrørsdefekter og nyredeformiteter opdages ofte.

● Hjertesygdomme sværere at diagnosticere

● Det kan være en fordel for barnet, hvis en eventuel misdannelse er opdaget

før fødslen. Det gælder især, hvis barnet skal opereres lige efter fødslen.

● Evt. tegn på kromosomfejl.

● Der ses efter tvillinger

● Beregnes GA

● Moderkagensplacering

Lægedage

NIPT test

Non invasiv prænatal test

Dna sekventering af maters blod.

Tæller antallet af unormalt forekommende kromosomer

Kan påvise næsten alle fostre med trisomi 21 ( 99%)

Trisomi 18/ Edwards syndrom ( 96%)

Trisomi 13/ Patau ( 91%)

Udføres i nogle regioner gratis.

Alternativt private klinikker der samarbejder med

Amerikanskbiotek firma

Egen betaling på ml 6.500-14.600 kr.

Lægedage

Arbejdsmiljø

● Hårdt fysisk belastende arbejde/ øger risikoen for

bækkenløsning og hermed sygemelding

● Natarbejde

● Arbejde med kemikalier

• Ved tvivl kontakt

arbejdsmedicinsk klinik

Lægedage

Allergi

● Den gravide allergi ? Astma, høfeber,fødevareallergi.

● CAVE oplysninger:Vigtig i forhold til medicin,antibiotika,morfin og

lign.

● Barnets allergi disposition ?

● - Amning og/ eller ernæring med højt hydrolyseret modermælkserstatning de første 4 mdr. kan nedsætte risikoen for komælksallergi og børneeksem.

● OBS . Der kan kun laves ” grøn” recept til højt-hydrolyseret modermælkserstatning ved diagnosticeret allergi hos barnet.

● Ellers kan søges tilskud via kommunen, i henh.til servicelovensparagraf 41.

Lægedage

Kroniske sygdomme

● Kredsløb: Kendt hjertefejl eller opereret

● Luftveje: Astma el. lign.

● Thyreoidea: Behandlet for eller opereret i skjoldbruskkirtlen.

● Diabetes: Har pt. Diabetes eller er der nært relaterede slægtninge der har. Henvises til OGTT.

● Epilepsi: Medicineret/teratogen effekt ved nogle præparater.

Flere attacks ? Hvornår ?

Lægedage

GDM screening

Risikofaktorer:

-Tidligere GDM

-Familiær disposition

-BMI >= 27

-Barn> 4500 gr.

-Urin + Glucose

Lægedage

Kroniske sygdomme

PSYKISKSYGDOM:

● Anamnese vedrørende tidligere og nuværende psykisk lidelse

● symptomer på psykisk lidelse undervejs i graviditeten og i givet

fald etablere kontakt til psykiater hurtigst muligt sikre, at den

gravide ved, hvilken medicin hun må tage

● Team af jordemoder, obstetriker og psykiater samt evt.

psykolog og børne- og ungdomspsykiater med henblik på

tidlig tværfaglig indsats og koordinering. Sundhedsplejersken inddrages i teamet i sidste trimester

Lægedage

Kroniske sygdomme

● Undersøge og vurdere partnerens ressourcer som primær

omsorgsperson for barnet i tilfælde af moderens alvorlige

psykiatriske lidelse

● Udarbejde en plan for fødsel og barselsophold

● Observere og vurdere tilknytningen mellem mor og barn under

graviditeten og i barselsperioden

● At planlægge og koordinere udskrivelse og støtte i hjemmet med

henblik på at sikre kontinuitet i indsatsen

● At sikre, at der fortsat ydes stor opmærksomhed på familiens og

barnets trivsel fremover.

Lægedage

Kroniske sygdomme

● Herpes genitalis

● Recidiverende Herpes genitalis : Lille smitterisiko 0-3 % til barnet

med neonatal Herpes.

● Anbefales oftest vaginal fødsel

● Primær Herpes genitalis :Stor smitterisiko for neonatal smitte.

Høj dødelighed for barnet og ofte sequelae ved overlevelse.

● Primær Herpes ved termin ofte sectio samt medicinsk

behandling.

Lægedage

Recidiverende UVI

● Urindyrkning og evt. resistensbestemmelse foretages

rutinemæssigt i uge 16 hos gravide med anamnese omfattende hyppige urinvejsinfektioner, tidligere

urinvejsinfektion i graviditeten, præterme veer og eller

præterm vandafgang i tidligere graviditet eller pyelonefrit.

● Ved fund af gruppe B streptokokker (GBS) i urinen påføres

dette kvindens vandrejournal, idet der så behandles med

penicillin i.v. under fødslen

● Fødestedet orienteres

Lægedage

Recidiverende UVI

● Risiko for præterm fødsel

● Præterm vandafgang

● Præterm indlæggelse grundet partus præm. Imm.

Lægedage

Medicin

● Tager den gravide fast medicin

● Obs teratogen effekt

● Obs vehæmmende el laktationshindrende

● Påvirkes barnet neonatalt ? F.eks. ved psykofarmaka

● Smertestillende

Lægedage

Rubella

● Spørges om vaccinationsstatus

● Kvinder der ikke er vacc. Tilbydes vacc. efter endt

graviditet

● Ved mistanke om eller eksposition i graviditeten

undersøges for antistoffer

● Gravide med aktuel Rubella henvises til obstetrisk

vurdering

Lægedage

Sygdomme/operationer med

relevans for graviditeten

● Operationer på livmoder, æggestokke eller

æggeledere

● Andre operationer der kan danne arvæv

● Gastric bypass OBS !

Lægedage

Gastric bypass

● Stigende antal fertile kvinder er gastric bypass opererede

● Komplikationer : vitamin malabsorbtion

● IUGR

● Diabetes, BT stigning

● Mave/ tarm problemer

● Intern Hernie komplikationer

● Obstetrisk vurdering

Lægedage

Rusmiddelforbrug

Alkohol

● Der anbefales ud fra forsigtigheds princip, nedre grænse

kendes ikke præcist.

● Anbefaling: Ingen alkohol i graviditeten

● Specielt ikke i 1 trimester da fosteret her er særlig følsom for

den teratogene effekt

● Ved forbrug på mere end 1 genstand om dagen eller flere genstande på en gang , anbefales uddybende rådgivende

● Andre former for rusmidler, Hash , kokain, designer drugs

henvises altid

Lægedage

Rusmiddelforbrug

● Husk alkohol udskilles i modermælk, samme koncentration

som i moders blod

● Spædbørn har ikke færdig udviklet deres lever og vil derfor i

højere grad end voksne være berørt af alkoholpåvirkning

● Risiko for føtalt alkoholsyndrom samt andre neurologiske/ udviklingsmæssige skader

Lægedage

Rusmiddelforbrug

● FØTALTALKOHOLSYNDROM ( FAS)

● -Medfødt tilstand som følge af alkoholforbrug under

graviditeten

● -Specielle ansigtstræk, smalle øjne, smalle læber, kranieform,

● - Indlæringsvanskeligheder for barnet i varierende grad

● -hæmmet vækst, hyperaktivitet og motoriske problemer

● - Ca 1 ud af 1000 børn , fødes med FAS

● - Ofte diagnostiseres børnene også med andre udviklingsforstyrrelser f.eks. ADHD og autisme

Lægedage

Føtalalkoholsyndrom

Lægedage

Familieambulatorier

● Find dit regionale familieambulatorium

● Der er nu oprettet familieambulatorier i alle fem regioner :

Nordjylland,Midtjylland,Syddanmark, Sjælland og Hovedstaden

● Gravide, partnere og pårørende samt sundhedsprofessionelle kan

henvise gravide direkte ved bekymring om overforbrug af alkohol

eller andre rusmidler

Lægedage

Familieambulatorier

Lægedage

Kost råd for gravide

De 10 kostråd:

• 1. Spis varieret

• 2. Spis frugt og grønt

• 3. Spis fisk dog max 100 gr pr uge. Af rovfisk

feks. Sværdfisk, gedde, aborre, tun. Dette grundet

højt indhold af kviksølv/ tungmetaller. Obs dåsetun

ok ?

Obs Østersølaks indeholder høje doser dioxin ( max

100 gr pr mdr)

Lægedage

Kost råd for gravide

4. Vælg fuldkorn

5. Magert kødpålæg

6. Magre mejeriprodukter

7. Mindre mættet fedt

8. Mindre salt

9. Mindre sukker

10.Drik vand

Lægedage

Kosttilskud

-Folsyre : 400 mikrogram dgl.

3mdr før og det første trimester.

-Jern : 40-50 mg/dgl fra uge 10.

Obs tages ikke samtidig med calcium.

-Calcium : ½ l mælk el mælkeprodukter

eller 500 mg calcium tabl.

-D- vit. 400 IU dgl . Øget dosis til kvinder med

kendt D vit. Mangel

Lægedage

Rygning og graviditet

• Rygeafvænning tilbydes altid

• Børn født af rygere er i gennemsnit 250 gr mindre end ikke

rygere.

• Ilt optagelsen til fosteret reduceres

• Øget risiko for komplikationer; moderkageløsning ,forliggende

moderkage for tidlig fødsel m.m

• Flere undersøgelser viser dobbelt så høj risiko for fosterdød

under fødslen eller det første leveår.

• Risikoen for vuggedød er 2-4 gange større hvis barnet

udsættes for tobaksrøg under graviditeten eller efter fødslen.

• Øget risiko for astma og luftvejslidelser hos barnet

Lægedage

Motion og gravide

• Sundhedsstyrelsen anbefaler raske gravide mindst 30 mins. Dgl

fysisk aktivitet.

• Cykling, svømning, yoga

• Husk bækkenbundstræning før under og efter graviditet.

• Undgå skisport,hestesport og lign. Risiko for fald med alvorlige

konsekvenser for graviditeten.

Lægedage

vægt / BMI

Vægtøgning under graviditeten: Undervægtig 13-18 kg

Normal vægtige 10-15 kg

Overvægtige ( BMI 25-29,9) 8-10 kg

Svært overvægtige BMI >30 6-9kg

Lægedage

Overvægt

1/3 af alle gravide er overvægtige

12 % er svært overvægtige

Risici:

Øget abort risiko, Hypertension, præeklampsi, GDM

Fødselskomplikationer , øget sectio rate, instrumentel forløsning

Blødninger , høj fødselsvægt , skulder dystoci ,blødning efter fødslen

Lægedage

Blodprøver

● Hgb. status

● Blodtype, hiv, hepatitis, Syfilis tages på ALLE

● Parvo,toxoplasmose, CMV, varicella m.fl. kun

på indikation

● OBS D-vit status på kvinder med mørk hud, og

eller tildækket påklædning

Lægedage

Blodprøver

● Hæmoglobinopatier ( Thalassæmi og

seglcelleanæmi)

● Gravide med anden etnisk oprindelse feks: Afrika,

middelhavslandene,mellemøsten, sydøstasien

tilbydes screening.

● Er en genetisk arvelig sygdom

● HUSK RH neg. Ny blodprøve i uge 24 mhp.

blodtypebestemmelse af barn og evt. Anti-D

Lægedage

Øvrige prøver

• OBS ved indlæggelse eller ophold på sygehus i

udlandet SKAL den gravide MRSA podes hos egen

læge inden fødslen

Lægedage

Vurdering af ressourcer og ricisi

Generel opsummering af kvindens anamnese

Risiko vurdering

Niveaudeling af graviditets tilbud

Henvisning til special læge

Lægedage

Niveau deling 1-4

Niveau 1 : Basis tilbud til kvinder der vurderes uden

øget risiko

Niveau 2: Let udvidet tilbud til kvinder med

individuelt tilpassede behov. F.eks.; rygestop ,

overvægt, diabetes, Gemelli gravide og kvinder

med tidligere dårlige fødsels eller ammeforløb

Lægedage

Niveaudeling 1-4

● Niveau 3: Kvinder der har behov for tværfagligt

samarbejde mellem faggrupper. F.eks.

psykologiske problemstillinger, somatisk sygdom der

kræver samarbejde mellem speciallæger o.lign.

● Niveau 4: Ved behov for samarbejde mellem

special institutioner f.eks. familie amb.

Rusmiddelproblemer el. svære psykiatriske

problemstillinger

Lægedage

Den gravide kvinde

Lægedage

Kvindens valg af fødested

98-99% af alle fødsler i DK foregår på sygehus

1-2% fødende vælger at føde hjemme eller på klinik

uden tæt tilknytning til fødeafdeling

Lægedage

Vandre journal

Lægedage

Vandrejournal

● Termin påføres

● BMI obs. adipositas, OGTT

● RH type – Rh NEG. Husk blodtype uge 24

● Vandrejournalen bruges som kommunikation ml.

forskellige behandlere

Lægedage

Den gravide kvinde

● VANDREJOURNAL:

● Besøg hos EL uge ca 8-12 + 24 og 32.

● 24 +32 ugers besøg hvad er vi opmærksomme på ?

● Kvindens psykiske tilstand og almene

velbefindende

● Vægt øgning: ved markant vægtstigning obs.

ødemer

● BT stigning / hypertension obs præeklampsi

Lægedage

Urinprøve

● Undersøges for : Protein, glucose, leucocytter og

nitrit

● Ved proteinuri,obs. præeklampsi, symptomer? -

evt. tidligere præeklampsi el. hypertension

● Obs. let proteinuri uden yderligere sympt. Ny prøve

evt. manglende væske

Lægedage

Urinprøve

● Ved Glucosuri

● Henvises til OGTT

● GDM giver øget risiko for type 2

diabetes for både mor og barn på

længere sigt

Lægedage

Urinprøve

Ved leucocyt fund :

● Anbefalinger vedr. gruppe B-streptokokker

● Alle gravide screenes for asymptomatisk bateriuri, der ved positiv urinmikroskopi eller ved urinstix positiv for nitrit eller

leukocytter suppleres med en urindyrkning.

Lægedage

Urinprøve

● Ved leucocyt fund :

● Ved fund af GBS i urindyrkning (uanset mængde)

behandles med antibiotika. Fødestedet orienteres

om fundet.

● Endvidere gives antibiotikabehandling i.v. under

fødslen for at forebygge ,GBS-sygdom hos det

nyfødte barn.

Lægedage

Ødemer

● Ca. 90 % får ødemer. Naturlig fysiologisk tilstand

● Men kan også forekomme som led i begyndende

præeklampsi

● Ødemer i hænder og arme fører ofte til

karpaltunnelsyndrom ( sovende hænder og fingre)

Lægedage

Symfyse-fundusmåling

● Symfyse fundus måling

● Målet bør sædvanligvis være svarende til GA men

med naturlig variation på 2 cm.

● Bør helst foretages af samme person

● Ikke meget valid indikator for fosterskøn, men kan

bruges som guide

● Bør ALTID reageres ved vigende SF mål- henv. til UL

og CTG

Lægedage

Vurdering af fosteret

● Fosterpræsentation og fosterskøn

● Uge 24: Kan være vanskeligt , ingen klinisk

betydning med lejring ved kontrol i almen praksis,

vægt estimering 900-1000 gr.

● Uge 32: Foster præs. Obs. UK eller tværleje. Pt.

orienteres om check på fødestedet ca uge 37.

Vægt ca. 23-2400 gr.

● Obs. SGA , Polyhydramnion , makrosomi

Lægedage

Foster bevægelser

● Foster aktivitet

● Den gravide SKAL mærke regelmæssige

fosterbevægelser fra uge 24 HVER dag.

● Ved mindre eller manglende bevægelser, henvises

til CTG og evt. UL på fødestedet

Lægedage

Faresignaler i graviditeten

Blødning i 1 trimester :

● Tidlig blødning før 12 uge: slimhindeblødning/

kontakt blødning, abort, blinded ovum eller andre

gyn. Problemstillinger

● Vurdering gyn. eller henv. Gyn. afd. afhængig af

blødnings omfang

Lægedage

Faresignaler i graviditeten

Blødning i 2 og 3 trimester :

● Slimhinde blødning oftest ufarligt, Obs. gentagne blødninger

vurdering af evt. maligne tilstande på cervix

● Blødning obs. cervix insufficiens, partus præmaturus imminens,

Placenta prævia

● Har kvinden mange plukveer ? Smerter ?

● Henvises ved modne forhold til UL af cervix, Ctg og evt.

indlæggelse

Lægedage

Plukveer/ kontraktioner

Behandling af plukveer:

● Ved modne cervikale forhold. OBS conisatio. Ved gentagne

conisatio UL af cercix, risiko for at føde for tidligt

● Hvile, fraværsmelding, Indlæggelse.

● Diagnose:Vg. Expl. ( obs ikke ved prævia)

● Urin stix obs. UVI

● UL af cervix

● CTG mhp. antallet af kontraktioner

Lægedage

Hyperemesis gravidarum

Hyperemesis

● Opstår før 20 uge oftest mest udtalt i 1 trimester

● Opkastning x flere dgl.

● Beh : B1 vit, akupunktur, køresygearmbånd

● Ved langvarigt forløb, markant vægttab eller

forstyrrelser i BP billede, Indlægges til væsketerapi

Lægedage

Bækkensmerter

Bækkensmerter/ Bækkenløsning

● Smerter i symfysen og/ eller sacroiliacaleddene

● Instrueres i øvelser, Fysioterapi, varmtvandstræning

● Som regel ikke en hindring for at føde normalt.

● Nyligt kommet studie der viser at tunge løft på

arbejdspladsen øger risiko for bækkenløsning

Lægedage

Case 1

• 1 Gravida 1 para

• Gravid ved ægdonation efter flere IVF forsøg

• Samboende med barnefader

• Arbejder som læge i skiftende vagter

• BMI på 28

• Familiær disp. Til diabetes

Lægedage

Case 2

4 gravida , 3 para

Kvinde fra Somalia

Tidligere vaginale fødsler x 2 i Somalia

Arbejder som rengørings assistens

Boet i DK i 2 år , taler sparsomt dansk.

Har sin 13 årige datter med som tolk

Barnefader ikke i arbejde grundet psykiske problemer

Lægedage

Tak for i dag