Click here to load reader

Gravide I praksis - PLO Efteruddannelse · Ved gentagne spontane aborter (abortus habitualis) Dvs. 3 eller flere verificerede aborter

  • View
    213

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Gravide I praksis - PLO Efteruddannelse · Ved gentagne spontane aborter (abortus habitualis) Dvs....

Lgedage

Gravide I praksis

Ved jordemoder Marie Juhl Jrgensen

2015

Lgedage

Introduktion

Hvem er jeg

Baggrund

Forbedre dialogen mellem primr og

sekundr sektor i forbindelse med

graviditet, fdsel og barsel

Lgedage

Vandre og svangerskabsjournal

Lgedage

Svangerskabsjournalens forml

Kommunikation mellem faggrupper Sikrer kvalitet i arbejdet, vigtige oplysninger videregives Samlet vurdering af ressourcer og Risici Fungerer som henvisning til fdestedet.

Lgedage

Sociale oplysninger

Civilstand :

- Enlige : er det eget nske ? Evt. srlige behov ? Netvrk ?

Tolkebehov

- Vigtigt for korrekt information/ kommunikation.

- Reducerer misforstelser og angst i forbindelse med

graviditet , fdsel og barsel

Lgedage

Sociale oplysninger

National oprindelse

- Obs PTSD ogs hos vir

- Afrikanske kvinder obs. omskrede/ female

genital mutilation

- Specielt Somalia hvor 98% af kvinder er omskret i

varierende grad

Lgedage

Tidligere fdsler

Paritet

- Frste eller fleregangsfdende.

- Antal brn , evt. mortalitet eller morbiditet i tidl. Graviditeter

Gestationsalder

-Tidligere fdt prmaturt ? Overbrent

Vgt

SGA tabt sig intrauterint

>=4500 gram obs. gestationel diabetes

Lgedage

Tidligere fdsler

Graviditets/fdselsforlb og oplevelse

- Sygdomme eller indlggelser i graviditeten.

- Tidligere udviklet preklampsi, GDM, leverpvirkning,

bldnings/ trombose komplikationer el. andet ?

- Komplikationer under fdslen: S-drop, epidural, vac.ext

uregelmssige fosterprsentationer,

- Komplicerede bristninger/ sphincter ruptur, ved fortsatte gener overvejes sectio.

Lgedage

Tidligere fdsler

Fdselsoplevelse: god, neutral, drlig:

- Stigende antal fdende nsker sectio p indikation maternal

request

Ofte fleregangsfdende med drlige fdselsforlb

- I 2008 var dette antal 14,8 % af alle kejsersnit.

- Svarende til ca 3 % af alle fdsler

Lgedage

Tidligere fdsler

Puerperium

- Mor eller barn indlggelser ?

- Amning hvor lnge ?

Barnets nuvrende tilstand

- Rask ?

- Udviklet sygdomme eller dysfunktioner

Lgedage

Tidligere aborter

Gentagne provokerede aborter

- Prventions vejledning post partum

Ved gentagne spontane aborter (abortus habitualis) Dvs. 3 eller flere verificerede aborter

- Gentagelses risiko

- Evt. udredning i gynkologisk regi

Lgedage

Anamnese

Terminsberegning

-SM 1 st. dag, menstruationscyclus

- P- pille ophr umiddelbart fr graviditet / usikker beregning

- Naegels regel : + 7 dage 3 mdr. fra sidste menstruation

- Graviditets triller

- UL

Lgedage

Fertilitets behandling

get risiko for flerfoldsgraviditet

-extra kontroller i graviditeten

-Igangsttelse af fdsel fr tid, tilbydes ved feks.

IVF/ ICSI beh.

Lgedage

Prnatalrisikovurdering

Arvelige sygdomme der krver genetisk udredning

/ familir disposition

Tidligere gravid med sygt foster

Tidligere fdt sygt barn

Henvises til genetisk vejledning

Lgedage

Fosterdiagnostik

Doubletest + nakkefoldscanning

- Blodprve fra mater tages fra uge 8+0-13+6

- Maters alder

- Nakkefolden mles ved UL fra uge 11+0-13+6

- Disse parametre lgges sammen og giver en

risikoberegning for kvindens risiko for at fde et barn med

Downsyndrom

- OBS meget vigtigt med korrekt information samt at gre parret opmrksomme p det er et tilbud, ikke et krav

Lgedage

CVS

Tilbydes Gravide, der ved nakkefoldsskanning og double-test

har fet pvist en forhjet risiko for at vente et barn med Downs syndrom

Gravide, der tidligere har fdt et barn eller aborteret et foster

med en kromosomfejl

Gravide, der selv har eller hvor barnefaderen har, en

kromosomfejl

Gravide med visse arvelige sygdomme i familien (fx cystisk fibrose)

Udfres uge 11-15

Lgedage

Amniocentese

Indikation for prven, samme som ved CVS

Der er en risiko for abort p 0,5-1%. Ved tvillinger er risikoen 2-

3%.

Foretages uge 16-17.

En normal fostervandsprve er ingen garanti for at f et sundt

og normalt barn. Prven kan fx ikke afslre alle arvelige

sygdomme, medfdte hjertesygdomme eller andre rsager til

psykisk udviklingshmning.

Lgedage

Tripletest

Tidspunkt for Tripletest

Blodprven tages i 15.-20. graviditetsuge, bedst i uge 15 + 0 til

uge 18 + 0. Der kan ikke foretages risikoberegning fr 15. uge

Formlet med Tripletest screeningen er at give gravide

mulighed for at f foretaget screening for bne

neuralrrsdefekter (NRD), bugvgsdefekter (BVD), Downs

syndrom og trisomi 18.

Screenpositive tilbydes yderligere undersgelse

Dvs, amniocentese og UL

Lgedage

Misdannelses scanning

Foretages uge 18-22

Undersges for synlige misdannelser

Neuralrrsdefekter og nyredeformiteter opdages ofte.

Hjertesygdomme svrere at diagnosticere

Det kan vre en fordel for barnet, hvis en eventuel misdannelse er opdaget

fr fdslen. Det glder isr, hvis barnet skal opereres lige efter fdslen.

Evt. tegn p kromosomfejl.

Der ses efter tvillinger

Beregnes GA

Moderkagensplacering

Lgedage

NIPT test

Non invasiv prnatal test

Dna sekventering af maters blod.

Tller antallet af unormalt forekommende kromosomer

Kan pvise nsten alle fostre med trisomi 21 ( 99%)

Trisomi 18/ Edwards syndrom ( 96%)

Trisomi 13/ Patau ( 91%)

Udfres i nogle regioner gratis.

Alternativt private klinikker der samarbejder med

Amerikanskbiotek firma

Egen betaling p ml 6.500-14.600 kr.

Lgedage

Arbejdsmilj

Hrdt fysisk belastende arbejde/ ger risikoen for

bkkenlsning og hermed sygemelding

Natarbejde

Arbejde med kemikalier

Ved tvivl kontakt

arbejdsmedicinsk klinik

Lgedage

Allergi

Den gravide allergi ? Astma, hfeber,fdevareallergi.

CAVE oplysninger:Vigtig i forhold til medicin,antibiotika,morfin og

lign.

Barnets allergi disposition ?

- Amning og/ eller ernring med hjt hydrolyseret modermlkserstatning de frste 4 mdr. kan nedstte risikoen for komlksallergi og brneeksem.

OBS . Der kan kun laves grn recept til hjt-hydrolyseret modermlkserstatning ved diagnosticeret allergi hos barnet.

Ellers kan sges tilskud via kommunen, i henh.til servicelovensparagraf 41.

Lgedage

Kroniske sygdomme

Kredslb: Kendt hjertefejl eller opereret

Luftveje: Astma el. lign.

Thyreoidea: Behandlet for eller opereret i skjoldbruskkirtlen.

Diabetes: Har pt. Diabetes eller er der nrt relaterede slgtninge der har. Henvises til OGTT.

Epilepsi: Medicineret/teratogen effekt ved nogle prparater.

Flere attacks ? Hvornr ?

Lgedage

GDM screening

Risikofaktorer:

-Tidligere GDM

-Familir disposition

-BMI >= 27

-Barn> 4500 gr.

-Urin + Glucose

Lgedage

Kroniske sygdomme

PSYKISKSYGDOM:

Anamnese vedrrende tidligere og nuvrende psykisk lidelse

symptomer p psykisk lidelse undervejs i graviditeten og i givet

fald etablere kontakt til psykiater hurtigst muligt sikre, at den

gravide ved, hvilken medicin hun m tage

Team af jordemoder, obstetriker og psykiater samt evt.

psykolog og brne- og ungdomspsykiater med henblik p

tidlig tvrfaglig indsats og koordinering. Sundhedsplejersken inddrages i teamet i sidste trimester

Lgedage

Kroniske sygdomme

Undersge og vurdere partnerens ressourcer som primr

omsorgsperson for barnet i tilflde af moderens alvorlige

psykiatriske lidelse

Udarbejde en plan for fdsel og barselsophold

Observere og vurdere tilknytningen mellem mor og barn under

graviditeten og i barselsperioden

At planlgge og koordinere udskrivelse og sttte i hjemmet med

henblik p at sikre kontinuitet i indsatsen

At sikre, at der fortsat ydes stor opmrksomhed p familiens og

barnets trivsel fremover.

Lgedage

Kroniske sygdomme

Herpes genitalis

Recidiverende Herpes genitalis : Lille smitterisiko 0-3 % til barnet

med neonatal Herpes.

Anbefales oftest vaginal fdsel

Primr Herpes genitalis :Stor smitterisiko for neonatal smitte.

Hj ddelighed for barnet og ofte sequelae ved overlevelse.

Primr Herpes ved termin ofte sectio samt medicinsk

behandling.

Lgedage

Recidiverende UVI

Urindyrkning og evt. resistensbestemmelse foretages

rutinemssigt i uge 16 hos gravide med anamnese omfattende hyppige urinvejsinfektioner, tidligere

urinvejsinfektion i graviditeten, prterme veer og eller

prterm vandafgang i tidligere graviditet eller pyelonefrit.

Ved fund af gruppe B streptokokker (GBS) i urinen pfres

dette kvindens vandrejournal, idet der s behandles med

penicillin i.v. under fdslen

Fdestedet orienteres

Lgedage

Recidiverende UVI

Risiko for prterm fdsel

Prterm vandafgang

Prterm indlggelse grundet partus prm. Imm.

Lgedage

Medicin

Tager den gravide fast medicin

Obs teratogen effekt

Obs vehmmende el laktationshindrende

Pvirkes barnet neonatalt ? F.eks. ved psykofarmaka

Smertestillende

Lgedage

Rubella

Sprges om vaccinationsstatus

Kvinder der ikke er vacc. Tilbydes vacc. efter endt

graviditet

Ved mistanke om eller eksposition i graviditeten

undersges for antistoffer

Gravide med aktuel Rubella henvises til obstetrisk

vurdering

Lgedage

Sygdomme/operationer med

relevans for graviditeten

Operationer p livmoder, ggestokke eller

ggeledere

Andre operationer der kan danne arvv

Gastric bypass OBS !

Lgedage

Gastric bypass

Stigende antal fertile kvinder er gastric bypass opererede

Komplikationer : vitamin malabsorbtion

IUGR

Diabetes, BT stigning

Mave/ tarm problemer

Intern Hernie komplikationer

Obstetrisk vurdering

Lgedage

Rusmiddelforbrug

Alkohol

Der anbefales ud fra forsigtigheds princip, nedre grnse

kendes ikke prcist.

Anbefaling: Ingen alkohol i graviditeten

Specielt ikke i 1 trimester da fosteret her er srlig flsom for

den teratogene effekt

Ved forbrug p mere end 1 genstand om dagen eller flere genstande p en gang , anbefales uddybende rdgivende

Andre former for rusmidler, Hash , kokain, designer drugs

henvises altid

Lgedage

Rusmiddelforbrug

Husk alkohol udskilles i modermlk, samme koncentration

som i moders blod

Spdbrn har ikke frdig udviklet deres lever og vil derfor i

hjere grad end voksne vre berrt af alkoholpvirkning

Risiko for ftalt alkoholsyndrom samt andre neurologiske/ udviklingsmssige skader

Lgedage

Rusmiddelforbrug

FTALTALKOHOLSYNDROM ( FAS)

-Medfdt tilstand som flge af alkoholforbrug under

graviditeten

-Specielle ansigtstrk, smalle jne, smalle lber, kranieform,

- Indlringsvanskeligheder for barnet i varierende grad

-hmmet vkst, hyperaktivitet og motoriske problemer

- Ca 1 ud af 1000 brn , fdes med FAS

- Ofte diagnostiseres brnene ogs med andre udviklingsforstyrrelser f.eks. ADHD og autisme

Lgedage

Ftalalkoholsyndrom

Lgedage

Familieambulatorier

Find dit regionale familieambulatorium

Der er nu oprettet familieambulatorier i alle fem regioner :

Nordjylland,Midtjylland,Syddanmark, Sjlland og Hovedstaden

Gravide, partnere og prrende samt sundhedsprofessionelle kan

henvise gravide direkte ved bekymring om overforbrug af alkohol

eller andre rusmidler

Lgedage

Familieambulatorier

Lgedage

Kost rd for gravide

De 10 kostrd:

1. Spis varieret

2. Spis frugt og grnt

3. Spis fisk dog max 100 gr pr uge. Af rovfisk

feks. Svrdfisk, gedde, aborre, tun. Dette grundet

hjt indhold af kvikslv/ tungmetaller. Obs dsetun

ok ?

Obs sterslaks indeholder hje doser dioxin ( max

100 gr pr mdr)

Lgedage

Kost rd for gravide

4. Vlg fuldkorn

5. Magert kdplg

6. Magre mejeriprodukter

7. Mindre mttet fedt

8. Mindre salt

9. Mindre sukker

10.Drik vand

Lgedage

Kosttilskud

-Folsyre : 400 mikrogram dgl.

3mdr fr og det frste trimester.

-Jern : 40-50 mg/dgl fra uge 10.

Obs tages ikke samtidig med calcium.

-Calcium : l mlk el mlkeprodukter

eller 500 mg calcium tabl.

-D- vit. 400 IU dgl . get dosis til kvinder med kendt D vit. Mangel

Lgedage

Rygning og graviditet

Rygeafvnning tilbydes altid

Brn fdt af rygere er i gennemsnit 250 gr mindre end ikke

rygere.

Ilt optagelsen til fosteret reduceres

get risiko for komplikationer; moderkagelsning ,forliggende

moderkage for tidlig fdsel m.m

Flere undersgelser viser dobbelt s hj risiko for fosterdd

under fdslen eller det frste lever.

Risikoen for vuggedd er 2-4 gange strre hvis barnet

udsttes for tobaksrg under graviditeten eller efter fdslen.

get risiko for astma og luftvejslidelser hos barnet

Lgedage

Motion og gravide

Sundhedsstyrelsen anbefaler raske gravide mindst 30 mins. Dgl

fysisk aktivitet.

Cykling, svmning, yoga

Husk bkkenbundstrning fr under og efter graviditet.

Undg skisport,hestesport og lign. Risiko for fald med alvorlige

konsekvenser for graviditeten.

Lgedage

vgt / BMI

Vgtgning under graviditeten: Undervgtig 13-18 kg

Normal vgtige 10-15 kg

Overvgtige ( BMI 25-29,9) 8-10 kg

Svrt overvgtige BMI >30 6-9kg

Lgedage

Overvgt

1/3 af alle gravide er overvgtige

12 % er svrt overvgtige

Risici:

get abort risiko, Hypertension, preklampsi, GDM

Fdselskomplikationer , get sectio rate, instrumentel forlsning

Bldninger , hj fdselsvgt , skulder dystoci ,bldning efter fdslen

Lgedage

Blodprver

Hgb. status

Blodtype, hiv, hepatitis, Syfilis tages p ALLE

Parvo,toxoplasmose, CMV, varicella m.fl. kun

p indikation

OBS D-vit status p kvinder med mrk hud, og

eller tildkket pkldning

Lgedage

Blodprver

Hmoglobinopatier ( Thalassmi og

seglcelleanmi)

Gravide med anden etnisk oprindelse feks: Afrika,

middelhavslandene,mellemsten, sydstasien

tilbydes screening.

Er en genetisk arvelig sygdom

HUSK RH neg. Ny blodprve i uge 24 mhp.

blodtypebestemmelse af barn og evt. Anti-D

Lgedage

vrige prver

OBS ved indlggelse eller ophold p sygehus i

udlandet SKAL den gravide MRSA podes hos egen

lge inden fdslen

Lgedage

Vurdering af ressourcer og ricisi

Generel opsummering af kvindens anamnese

Risiko vurdering

Niveaudeling af graviditets tilbud

Henvisning til special lge

Lgedage

Niveau deling 1-4

Niveau 1 : Basis tilbud til kvinder der vurderes uden get risiko

Niveau 2: Let udvidet tilbud til kvinder med

individuelt tilpassede behov. F.eks.; rygestop ,

overvgt, diabetes, Gemelli gravide og kvinder

med tidligere drlige fdsels eller ammeforlb

Lgedage

Niveaudeling 1-4

Niveau 3: Kvinder der har behov for tvrfagligt

samarbejde mellem faggrupper. F.eks.

psykologiske problemstillinger, somatisk sygdom der

krver samarbejde mellem speciallger o.lign.

Niveau 4: Ved behov for samarbejde mellem

special institutioner f.eks. familie amb.

Rusmiddelproblemer el. svre psykiatriske

problemstillinger

Lgedage

Den gravide kvinde

Lgedage

Kvindens valg af fdested

98-99% af alle fdsler i DK foregr p sygehus

1-2% fdende vlger at fde hjemme eller p klinik

uden tt tilknytning til fdeafdeling

Lgedage

Vandre journal

Lgedage

Vandrejournal

Termin pfres

BMI obs. adipositas, OGTT

RH type Rh NEG. Husk blodtype uge 24

Vandrejournalen bruges som kommunikation ml.

forskellige behandlere

Lgedage

Den gravide kvinde

VANDREJOURNAL:

Besg hos EL uge ca 8-12 + 24 og 32.

24 +32 ugers besg hvad er vi opmrksomme p ?

Kvindens psykiske tilstand og almene

velbefindende

Vgt gning: ved markant vgtstigning obs.

demer

BT stigning / hypertension obs preklampsi

Lgedage

Urinprve

Undersges for : Protein, glucose, leucocytter og

nitrit

Ved proteinuri,obs. preklampsi, symptomer? -

evt. tidligere preklampsi el. hypertension

Obs. let proteinuri uden yderligere sympt. Ny prve

evt. manglende vske

Lgedage

Urinprve

Ved Glucosuri

Henvises til OGTT

GDM giver get risiko for type 2

diabetes for bde mor og barn p

lngere sigt

Lgedage

Urinprve

Ved leucocyt fund :

Anbefalinger vedr. gruppe B-streptokokker

Alle gravide screenes for asymptomatisk bateriuri, der ved positiv urinmikroskopi eller ved urinstix positiv for nitrit eller

leukocytter suppleres med en urindyrkning.

Lgedage

Urinprve

Ved leucocyt fund :

Ved fund af GBS i urindyrkning (uanset mngde)

behandles med antibiotika. Fdestedet orienteres

om fundet.

Endvidere gives antibiotikabehandling i.v. under

fdslen for at forebygge ,GBS-sygdom hos det

nyfdte barn.

Lgedage

demer

Ca. 90 % fr demer. Naturlig fysiologisk tilstand

Men kan ogs forekomme som led i begyndende

preklampsi

demer i hnder og arme frer ofte til

karpaltunnelsyndrom ( sovende hnder og fingre)

Lgedage

Symfyse-fundusmling

Symfyse fundus mling

Mlet br sdvanligvis vre svarende til GA men

med naturlig variation p 2 cm.

Br helst foretages af samme person

Ikke meget valid indikator for fosterskn, men kan

bruges som guide

Br ALTID reageres ved vigende SF ml- henv. til UL

og CTG

Lgedage

Vurdering af fosteret

Fosterprsentation og fosterskn

Uge 24: Kan vre vanskeligt , ingen klinisk

betydning med lejring ved kontrol i almen praksis,

vgt estimering 900-1000 gr.

Uge 32: Foster prs. Obs. UK eller tvrleje. Pt.

orienteres om check p fdestedet ca uge 37.

Vgt ca. 23-2400 gr.

Obs. SGA , Polyhydramnion , makrosomi

Lgedage

Foster bevgelser

Foster aktivitet

Den gravide SKAL mrke regelmssige

fosterbevgelser fra uge 24 HVER dag.

Ved mindre eller manglende bevgelser, henvises

til CTG og evt. UL p fdestedet

Lgedage

Faresignaler i graviditeten

Bldning i 1 trimester :

Tidlig bldning fr 12 uge: slimhindebldning/

kontakt bldning, abort, blinded ovum eller andre

gyn. Problemstillinger

Vurdering gyn. eller henv. Gyn. afd. afhngig af

bldnings omfang

Lgedage

Faresignaler i graviditeten

Bldning i 2 og 3 trimester :

Slimhinde bldning oftest ufarligt, Obs. gentagne bldninger

vurdering af evt. maligne tilstande p cervix

Bldning obs. cervix insufficiens, partus prmaturus imminens,

Placenta prvia

Har kvinden mange plukveer ? Smerter ?

Henvises ved modne forhold til UL af cervix, Ctg og evt.

indlggelse

Lgedage

Plukveer/ kontraktioner

Behandling af plukveer:

Ved modne cervikale forhold. OBS conisatio. Ved gentagne

conisatio UL af cercix, risiko for at fde for tidligt

Hvile, fravrsmelding, Indlggelse.

Diagnose:Vg. Expl. ( obs ikke ved prvia)

Urin stix obs. UVI

UL af cervix

CTG mhp. antallet af kontraktioner

Lgedage

Hyperemesis gravidarum

Hyperemesis

Opstr fr 20 uge oftest mest udtalt i 1 trimester

Opkastning x flere dgl.

Beh : B1 vit, akupunktur, kresygearmbnd

Ved langvarigt forlb, markant vgttab eller

forstyrrelser i BP billede, Indlgges til vsketerapi

Lgedage

Bkkensmerter

Bkkensmerter/ Bkkenlsning

Smerter i symfysen og/ eller sacroiliacaleddene

Instrueres i velser, Fysioterapi, varmtvandstrning

Som regel ikke en hindring for at fde normalt.

Nyligt kommet studie der viser at tunge lft p

arbejdspladsen ger risiko for bkkenlsning

Lgedage

Case 1

1 Gravida 1 para

Gravid ved gdonation efter flere IVF forsg

Samboende med barnefader

Arbejder som lge i skiftende vagter

BMI p 28

Familir disp. Til diabetes

Lgedage

Case 2

4 gravida , 3 para

Kvinde fra Somalia

Tidligere vaginale fdsler x 2 i Somalia

Arbejder som rengrings assistens

Boet i DK i 2 r , taler sparsomt dansk.

Har sin 13 rige datter med som tolk

Barnefader ikke i arbejde grundet psykiske problemer

Lgedage

Tak for i dag