Giriimsel Sedasyon Analjezi

Giriimsel Sedasyon Analjezi(GSA)Dr. Murat Yeilaras zmir Tepecik Eitim ve Aratrma Hastanesi Acil Tp Klinii Asistan Eitim Program28.09.2010

Kaynaklar

AmaGiriimsel sedasyon analjezi kullanmnn salanmasTanm Hastalarn arl /hoa gitmeyen ilemleri tolore etmesini kolaylatrmak amacyla, kardiyorespiratuvar fonksiyonlar korunurken sedatif / disosiatif ila (analjezikler eklenebilir) uygulamalardr.

Havayolu korunurKoruyucu refleksler tamFiziksel ve/veya szel uyaranlara yant var

Clinical Policy: Procedural Sedation and Analgesia in the Emergency Department [Ann Emerg Med. 2005;45:177-196.]Tarihe Farmakolojik gelimeler ile 80li ylarda lkemizde kullanlmaya baland.

EndikasyonlarRedksiyonApse DrenajKardiyoversiyonLaserasyon onarmYara debridmanTp torakostomiArl tm durumlardaBazen muayene iin bile

Neden uygulamaktan ekiniyoruz?Ar sedasyon korkusu...Komplikasyonlarla baa kamama...Fizik muayene bulgularn deitirir mi?Zaman yok

Ancak GSA hastalara sunduumuz bir ltuf deil, standart tbbi uygulamalarn bir parasdr.Komplikasyon iin yksek riskli hastalarAltta yatan kardiyopulmoner hastalkMultipl travmaCiddi kafa travmasMSS basklayc ajan (alkol, ar ila)AlerjiDolu mideObez-uyku apnesiAnatomik hava yolu anomalisiAcil Servis fark...24 saat her an ihtiya olabilirElektif deilTokluk zaman kestirilemez (tok)Alkoll, zehirlenmi hastalarKronik altta yatan hastalklarAcil uygulanma gereklilii9olgu36 yanda erkek hasta, zemin dmesiSol el bileinde ar deformiteEk yaknma yok. Genel durumu iyiOrtopedi konsltasyonu isteniyor.

Olgu 1. ihtimal

AAAAAAAHHHH**=}#]@@|@Olgu 2. ihtimalDamar yoluFentanyl 50 g + Dormicum 1 mg V

AAAAAAAHHHH**=}#]@@|@Olgu 3. ihtimalumalm ki dersin sonunda olsun.Hasta SeimiEndikasyonHastann ilem hakknda bilgilendirilmesiHasta onamnn alnmasArtlar eksilerUygun koullarn salanmasAlternatif yntemler

Hasta SeimiParmak travmasDolam normalCiddi KOAHSaturasyon %92Solunum says 26/dkHastann genel durumu eskiyle ayn

Hastaya genel yaklam nasl olmaldr?GSA ncesi DeerlendirmeOlayn ksa yks

Alk zamanACEP Acilde ksa alk zamannn ocuk ve erikinlerle komplikasyonlar arttrmaz. Kant dzeyi CASA Berrak svlar iin 2 saat, Anne st 2-4 saatForml gda 6 saatTam yemek 8 saat

GSA ncesi Deerlendirmezgemi, Komorbid hastalklarKOAH / AstmHTMalignensiDMKAH / KKYKalp kapak hastalKomplikasyonlu anestezi

KC yetmezliiKBYGebelik EmzirmeGlokomPsikiyatrik hastalkPacemaker

la seimi, sedasyon derecesi, sedasyonun yaplaca yerGSA ncesi DeerlendirmeAlerjilerYumurtaSoya yaGliserolDier (etken ve yardmc maddelere dikkat)

Bu alerjilerde propofol kontrendikedir.

GSA ncesi DeerlendirmeThe American Society of Anesthesiologists (ASA) Fiziksel Snflama (anestezist olmayan GSA uygulayclar iin)Hangi hasta daha hastanerilen ASA 1 ve 2 hastalarn acilde giriimsel sedasyon analjezi uygulanmasdr.ASA 3 ve st hastalarda komplikasyon oranlar yksektir.GSA ncesi Deerlendirme

HazrlkHasta onamOksijen AspiratrEntbasyon malzemeleriMonitorizasyon .End tidal CO2Antidotlar .Havayolu deerlendirmesiZor havayolu mu?LEMONHazrlk Look externally Evaluate 3-3-2 ruleMallampatiObstructionNeck Mobility

lalarla uygulamasna balamadan nce giriim iin gerekli tm ekipman hazr olmaldr.Ayn doktorun hem sedasyonu verip hem de ilemi yapmas nerilmez. lem ncesinde giriimi yapacak doktor hazr olmaldr.

SZ SEDASYONU VERN BEN GELYORUMOsman yaa. Bi colles var gelebilir misin?Her ey TamamHastaAydnlatlm onamSedasyon ncesi deerlendirmeSedasyon ncesi hazrlk Sedasyonu verecek ekiplemi yapacak ekip

Artk sedsyon analjezi ilemine geebiliriz.la SeimiPropofolMidazolamTiyopentalNSADFentanyl, morfin, aldolanKetamin Amnezi Sedasyon Uyku Analjezi29GSA ilalarGenellikle ksa etkili ilalar tercih edilir.lalar genellikle kombine kullanlr. Kombine kullanmlarda ila dozlar drlmelidir.lalar titre edilerek kullanlmaldr.la seimi hastaya ve giriime gre yaplmaldr. Farkl ilalar kullanmaktan kanmayn.lalarn hepsi 1 dkda enjekte edilir. Ek dozlar iin 3 dk beklenir

Midozolam + fentanylKetamin (+ atropin)PropofolPiroksikam + midozolammorfinOlgu 16 yanda erkek ocuk, frontal blgede keskin bir cisimle oluan 2cm laserasyonEn uygun ajanlarKetaminFarmastik ekli:Ketalar flakon,10 mg/mL, 50 mL flakonIM,IV uygulama, arsz..Suda ve yada znr...KCde metabolize...Atropinle ayn enjektrde uygulanabilir.

Kullanm Dozu:IV1-2mg/kg (0.25 mg/kglk ek dozlar) M, rektal, PO 2-4 mg/kg

KetaminAvantajlarMotor refleksler ve kardiyorespiratuar stabilite korunur. zellikle ocuklarda tercih edilir. Tek ajanla GSA uygulayabilme...Ksa etki balangc...Titre etmek gerekmez...Damar yolu / monitrizasyon gereksinimi olmayabilir...KetaminDezavantajlarUyanmadaki yan etkilerDeliryum, halusinasyonlar oluabilir. Midazolam (0.02-0.04 mg/kg) ile kullanm bu yan etkiyi azaltr.Yal, debil, kardiyopulmoner hastalarda..Bron sekr. arttrr. (ocukta atropin 0.01 mg/kg)Hipertansiyon, taikardintrakraniyal ve intraokler basnc arttrr.KetaminAilenin bilgilendirilmesiNistagmusDistoniLaringospazmIklar ak ama evde kimse yokSonrasnda kusma, halsinasyonlarKetaminKontrendikasyonlar KAH (AP, KKY, anevrizma..)Psikiyatrik bzk, glokomPulmoner hipotansiyonFaringial giriimleriKafa travmas?, SSS kitleSYE, pulmoner enfeksiyon3 ay altndaPorfiriMidozolam + fentanylKetamin (+ atropin)PropofolPiroksikam + midozolamUygun redksiyonda teknii ile gerek olmayabilirOlgu 228 yanda bayan yatakta sadan sola dnerken omzunun ktn fark edip acile bavuruyor.Bu hastann 8. omuz k!!!En uygun ajanlarPropofolFarmastik ekliDiprivan amp10 mg/mL, 20 mL amp

Etki hzla balar (30 sn), Ksa srer (10-15 dk) Genel anestezik ajandr. Karacierden met. olur.

Kullanm dozu:0.5-2.0 (1 ideal) mg/kg iv. bolus doz sonras 25-50 mg iv. bolus enjeksiyonlar veya2.5 g/kg/dk dozunda devaml infzyon eklinde balanp 100 g/kg/dka kadar titre edilebilir.

PropofolDezavantajlarAmnestik ve analjezik etkileri yoktur. Arl giriimlerde analjezi salamak iin baka bir ajanlar eklenmelidir.Uyanma dneminde, bulant, kusma ve ba ars gzlenebilir. Enjeksiyon yerinde flebit ve tromboz yapabilirleri derecede solunum depresyonu, geici apne ve hipotansiyona neden olur. Uygulama ncesi 1 L sv infzyonu hipotansiyonu nleyebilir.Olgu 333 yanda bayan hasta, gluteal blgede son gnlerde artan ilik, kzarklk Ar 8/10, oturamyorEn uygun ajanlarFentanyl + MidozolamKetamin (+ atropin)PropofolPiroksikam + midozolamMorfin + etomidatMidazolamFarmastik ekli:Midazolam amp1 mg/mL, 5 mL amp5mg/mL, 3 ve 10 mL amp

Ksa (90 sn) etki balangcKsa etki sresi (1.5-3 saat)kardiyopulmoner etki az

Kullanm dozu:V 0.02-0.1mg/kg (erikin)0.05-0.15mg/kg (ocukta) Mutlaka yava IV uygulaSalkl gen erikinde 2.5-4 mg>60 ya ve debil 1-1.5 mg

MidazolamYan etkilerSolunum depresyonu (z, yallarda)HipotansiyonFlumazenil (Anexate 1mg/10 mL Amp) erikinlerde 0.5-1.0 mg iv

Kontrendikasyonlar Dar al glokomAlkoll hastalarda solunum depresyonu artarFentanylFarmastk ekli:50 g/mL, 2, 5 ve 10 mL ampLipid znrl yksekMorfinden 100, meperidinden 1000 katHzl etki balangc 30 sn.Etkinlik sresi 30 dkRedistribsyonKullanm dozu:V0.5-1 g/kg 60 sn de uygulanacak ekilde titre edilerek (2-4 g/kg)

FentanylSolunum depresyonu (hipoksemi-geici apne)BradikardiNeonatal bradikardiGs ve ene kaslarnda rigiditeNaloksan!!! (Naloxane 0,4 mg amp. )Erikinde 0.1-0.8 mg MorfinFarmastk ekil: 10 mg/mL, 1 mL ampulOpioidlerin prototipiAnaljezi, fori, sedasyonKan-beyin bariyerini yava geerEtki pik sresi IV:15-30dkEliminasyon yar mr 114 dkKullanm ekli:V0.1-0.15 mg/kg, 0.05mg/kg ek dozlar Total doz 10-20 mg

MorfinUzun sreli analjezide ucuz ve idealBOS piki yava: ksa prosedrlerde uygun deilSolunum ynnden KOAH, KKY vbde DKKAT !

MorfinTam karacier yetmezlii hari metabolizma etkilenmezHipotansiyon ve bronkospazm Bulant, kusmaBradikardiSolunum depresyonu, idrar retansiyonu MAO inh. ile kullanm lmcl reaksiyon Naloksan antidotu MeperidinFarmastik ekli:Aldolan, Petidine amp50mg/mL, 2 mL ampIV etki balangc 15 dkIM etki balangc 30 dkEtki sresi 3-4 saat

Kullanm dozu:V, M1-2 mg/kg

MeperidinAktif metabolit normeperidin Morfine oranla daha az biliyer spazma Artan normeperidine dzeyine bal olarak Sinirlilik Orientasyon bozukluuTremor HalsinasyonNbet Psikoz

MAO inh. beraber ENSEFALOPAT / EXITUSOlgu 618 yanda erkek hasta, multipl travma, kafa ve gs yaralanmas var, TA 100/65, nb:105Toraks tp uygulanacak En uygun ajanlarMorfin + midozolamKetamin (+ atropin)Propofol +fentanylEtomidat + fentanylmeperidinEtomidatFarmastik ekli: Etomidate Lipuro amp, Hypnomidate amp (2mg/mL, 10mL'lik amp)

Analjezik etkisi yokEtki balangc hzl, barbitratlardan farkl yapda bir sedatif hipnotiktirKullanm dozu: V0.1-0.3mg/kg

EtomidatKB azaltrGeici solunum depresyonu Epileptik aktiviteyi arttrr.IV uygulama arlUzun sreli kullanmda srrenal basklanma Epilepsi de nbeti tetikleyebilir.GSA: Kombinasyon nerileriFentanyl-MidazolamFentanyl-EtomidatKetamin-Midazolam (atropin)Propofol-FentanylSedasyon derinliila uygulamalar sedasyon derinliine gredir.Ramsey sedasyon skalas

Sedasyonun sonlandrlmasUygun sedasyon derinliine ulaldnda ilem yaplr.lem uzarsa veya ilem srasnda sedasyon derinlii azalrsa ek ila uygulamalar gerekebilir.Hastann acil servisten ayrlmas gerekiyorsa (grafi, konsltasyon) kendine gelene kadar beklenmelidir.

Taburculuk Alderete Taburculuk Skorlamas

8 puan ve zeri taburcu olabilir.

DokmantasyonDemografik bilgilerAydnlatlm onam formuHastadan alnan bilgilerDoktor deerlendirmesiUygulanan ila miktarlarGSA balang ve biti zaman GSA srasnda vital bulgularn takibiKomplikasyonlar Taburculuk durumu

Teekkrler