Yoğun Bakımda Sedayon, Analjezi ve Deliryum

Dr. Remzi BağToraks 2007

Ajitasyon%71

Aksiyetedeliryum, psikozlar

ağrıdispne

uyku yoksunluğu yoğun bakım ortamı, rutinleri ve tedavisi

aşırı motor aktivite

SıkıntıSıkıntı

Anksiyete%50

• Istırap• Sağlık durumunun hızla

bozulması • ölüm korkusu• iletişim kuramama• Kaderini yabancılara

bırakma• Hastalıklar• ilaçlar (teofilin, yoksunluk

sendromları vs.)

• Bulantı• İştahsızlık• nefes darlığı• baş dönmesi, baş ağrısı• Uykusuzluk• çarpıntı ve angina• Terleme• Taşikardi• Hiperventilasyon• titreme, gerginlik• MV uyumsuzluk

Gerçek veya farazi tehlikelere karşı geliştirilen sürekli endişe ve otonomik uyarılmışlık hali

Anksiyeteye Yol Açan Tıbbi Durumlar

• Kardiyovasküler• Anjina• Aritmi• Konjestif Kalp Yetmezliği• Hipovolemi• Myokard enfarktüsü• Senkop• Kapak hastalıkları

• Endokrin ve Metabolik• Hiperadrenalizm• Hipokalsemi• Hiper ve hipotiroidi• Hipoglisemi• Hiponatremi, hiperkalemi

• Diğer• Anemi• İlaçlar

• Nörolojik• Ensefalopati• Konvülziyon• Huzursuz ayak sendromu• Deliryum

• Solunumsal• Astım• KOAH• Pnömoni• Pulmoner ödem• Pulmoner emboli• Pnömotoraks• Ventilatör bağımlılığı

• Tümörler• Karsinoid• İnsulinoma• Faekromositoma

YBda Anksiyete ve Ajitasyon Sık Nedenleri

• İletişim yetersizliği• Gürültü

• Alarmlar• Tıbbi cihazlar

• Sürekli ışık• Aşırı uyarı

• Yandaki hastaların durumu

• Yetersiz analjezi• Oda ısısı

• Yoğun bakım tedavisi• Sık vital bulgu takibi• Pozisyon değiştirme• Hareketsizlik

• Uyku siklus bozuklukları

Anksiyete Nasıl Azaltılır?

• Iletişim (hasta ve yakınları)• Her vizitte konuşmak, hal-hatır sormak• Hastaya durumunu anlatmak

• Adam yerine koymak• Temas (elini tutma vs.)• Insani davranış• Sık olarak reorientasyon• Konfor sağlamak• Çevresel optimizasyon

Sedatifler

• Ajite YB hastalarında sedasyon ancak yeterli analjezi sağlandıktan ve reversibl fizyolojik nedenler ortadan kaldırıldıktan sonra kullanılır (Grade C)

Sedasyon ve Ajitasyonda Kullanılan Skalalar

• Riker Sedasyon Ajitasyon Skalası• Motor Activity Assessment Scale

(MAAS)• Ramsay skalası

RİKER SEDASYON-AJİTASYON SKALASI (SAS)

SKOR DURUM AÇIKLAMA

7 Tehlikeli ajite Endotrakeal tüpü (ET) ve kateterleri çeker, yataktan kalkmaya çalışır ve debelenir, çalışanlara saldırır.

6 Aşırı ajite ET ısırır, sık sözlü uyarılara rağmen sakinleşmez, fiziksel müdahale gerektirir.

5 Ajite Anksiyöz veya hafif ajite, oturmaya çalışır, sözlü uyarılar ile sakinleşir.

4 Sakin ve koopere Sakin, kolayca uyanır, emirlere uyar.

3 Sedatize Sözlü veya hafif sarsma ile uyanır, tekrar uyur, basit emirlere uyar.

2 Aşırı sedatize Fiziksel uyarı ile uyanır fakat iletişim kurulamaz, emirlere uyamaz.

1 Farkında değil Uyarılara minimal yanıt veya yanıtsız, iletişim kurulamaz, emirlere uyamaz.

MOTOR AKTİVİTE DEĞERLENDİRME SKALASI (MAAS)

SKOR DURUM AÇIKLAMA

6 Tehlikeli ajite Endotrakeal tüpü (ET) ve kateterleri çeker, yataktan kalkmaya çalışır ve debelenir, çalışanlara saldırır.

5 Ajite ETT ısırır, sık sözlü uyarılara rağmen sakinleşmez, fiziksel müdahale gerektirir.

4 Huzursuz vekoopere

Uyarıya gerek yoktur, hasta çarşafla veya tüple oynar, üzerini açar, emirlere uyar.

3 Sakin ve koopere Uyarıya gerek yoktur, hasta örtü ve giysilerini amaçlı olarak düzeltebilir, emirlere uyar.

2 Dokunma veyaadına yanıt veren

Dokunulduğunda ve adı ile seslenildiğinde gözlerini açar veya kaşlarını kaldırır veya başını uyarının geldiği tarafa çevirir veya ekstremitelerini hareket ettirir.

1 Sadece aşırıuyarıya yanıt veren

Sadece aşırı uyarı ile gözlerini açar veya kaşlarını kaldırır veya başını uyarının geldiği tarafa çevirir veya ekstremitelerini hareket ettirir.

0 Yanıtsız Aşırı uyarıya rağmen yanıt yoktur.

RAMSAY SKALASI

SKOR DURUM AÇIKLAMA

1

Uyanık

Hasta anksiyöz ve ajite veya huzursuz.

2 Hasta koopere, oryente ve sakin.

3 Sadece emirlere uyar.

4

Uykuda

Hafif glabellar vuruya veya yüksek sesli uyarıya belirgin yanıt verir.

5 Hafif glabellar vuruya veya yüksek sesli uyarıya hafif yanıt verir.

6 Hafif glabellar vuruya veya yüksek sesli uyarıya yanıt vermez.

SEDASYON HEDEFİ

• Kolay uyandırılabilen• Koopere olunabilen• Kabul edilebilir sükunette• Ağrıdan uzak• Yoğun bakım uygulamalarına uyum gösteren• Sakin hasta• Normal uyku siklusunun korunması• (Riker 3-4, MAAS 2-3, Ramsay skoru 3-4 ).

Sedatif ve Antipsikotik Ajanlar. Society of Critical Care Medicine kılavuzundan modifiye edilmiştir (5)

İlaçEtkininBaşlama

SüresiYarı Ömrü İntermittan

İV Dozİnfüzyon

Dozu Yan Etki

Diazepam 2-5 dk 20-120 sa0.03-0.1mg/kg /

0.5-6 saatFlebit

Midazolam 2-5 dk 3-11 sa.0.02-0.08mg/kg /

0.5-2 saat

0.04-0.2mg/kg/saat

Propofol 1-2 dk 26-32 sa 5-80μg/kg/dk

TG yüksekliğiAğrılı inj.

Haloperidol 3-20 dk 18-54 sa0.03-0.15mg/kg /

0.5-6 saat

0.04-0.15mg/kg/saat QT uzaması

Sedatif ilaçların etki spektrumu

Analjezik AjanlarSociety of Critical Care Medicine kılavuzundan modifiye edilmiştir (5)

İlaç Yarı Ömrü

AnaljezikDoz (İV)

İntermittanDoz

İnfüzyonDozu Yan Etki

Fentanil 1.5-6 saat 200 μg 0.35-1.5 μg/kg iv /0.5-1 sa

0.7-10 μg/kg/sa

Yüksek dozlarda rijidite

Morfin 3-7 saat 10 mg 0.01-0.15 mg/kg iv /1-2 sa

0.07-0.5 mg/kg/sa

IV bolus ile histamin salınımı

Meperidin 3-4 saat 75-100 mg MAOI ve SSRI ile kullanma

Remifentanil 3-10 dk 0.6-15μg/kg/sa Süper pahalı

Asetaminofen 2 saat 325-650 mg oral q 4-6 sa

Deliryum

• Organik mental bir sendrom• Zaman içinde değişkenlik gösteren (azalıp

artan), geri dönüşüm olasılığı olan hezeyanlarla karakterize, bilinç ve yüksek beyin fonksiyon bozukluğu hali

• Kısa süreli hafızada bozulma, algılama bozukluğu ve aralıklı disorientasyon

YBda Deliryum• Renal yetmezlik• Karaciğer yetmezliği• Sepsis• Tiroid hst.• Travma• Hipoksemi• Akut serebral hadiseler• Ilaçlar

• benzodiazepin, antihistamine, beta blocker, corticosteroid, antiarrhythmic, digitalis glycosides, atropine, H2 blocker

• Alkol ve uyuşturucu çekilme sendromları

CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the ICU)

Mental durumda akut başlangıçlı değişiklik veya dalgalanma

ve

Dikkat bozukluğu

Bilinç seviyesinde değişiklik

Düzensiz düşünce

DELİRYUM

ve

veya

Sedasyon, ama nasıl?

• Bireye özgü • Amnezi ya da bilinç kaybı her zaman gerekmez• Sakinlik cevapsızlık değildir !• Rahat (hem fiziksel, hem psikolojik), koopere, bakıma

uyum gösteren hasta.• Komada olup, ventilatörle uyumsuz olanlar

• Sedasyon yetersiz!• Entübe, MV, multipl kateterler; alert ve huzurlu

• Yeterli sedasyon

Hasta rahat mı?

Reversibl sebepleri düzelt

Nonfarmakolojik yöntemler

Ağrı skalası ile ağrıyı değerlendir

Sedasyon skalası ile ajitasyon/anksiyeteyi değerlendir

Deliryum açısından değerlendir

Hedefe ulaşmak için tedaviyi titre et

Hergün uyandırıp sedasyonu yeniden düzenle

Hemodinami stabil değil iseFentanil 25-100 µg IVP q 5-15dk

Hemodinami stabil iseMorfin 2-5 mg IVP q 5-15dk Ağrı kesilinceye kadar devam, daha sonra uygun dozu (standart ve gerektikce) order et

Akut ajitasyon

Midazolam 2-5 mg IVP q5-15 dk

Devam eden sedasyon

Midazolam 1-5 mg/sa IV + 2-5 mg q5-15 dk

Propofol 5-10μg/kg/dk, 5 dk.da bir titre et (3 gune kadar)

Haloperidol 2-10 mg IVP q 20-30 dk, daha sonra 6 saatte bir yükleme dozunun %25’i

Hayır Evet

2 saatten daha sık IVP gerekiyor

mu?

Narkotik analjezik +

sedatif infüzyonu

Narkotik analjezik /

benzodiazepini her gün %10-25

tire et

Evet