AĞRI AĞRI ve ve

POSTOPERATİF POSTOPERATİF ANALJEZİ ANALJEZİ

Dr. Füsun EroğluDr. Füsun Eroğlu

SDÜ Tıp FakültesiSDÜ Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anesteziyoloji ve Reanimasyon ADAD

Sağlık Slaytları İndir

http://hastaneciyiz.blogspot.com

Ağrı bilimi -AlgolojiAğrı bilimi -Algoloji

•Algos: ağrı

Uluslar Arası Ağrı Uluslar Arası Ağrı Araştırmaları Teşkilatı Araştırmaları Teşkilatı

(IASP)(IASP) Ağrı; vücudun herhangi bir Ağrı; vücudun herhangi bir

yerinden kaynaklanan gerçek ya yerinden kaynaklanan gerçek ya da olası bir doku hasarı ile birlikte da olası bir doku hasarı ile birlikte bulunan, hastanın geçmişteki bulunan, hastanın geçmişteki deneyimleri ile ilgili, duyusal, deneyimleri ile ilgili, duyusal, afektif, hoş olmayan bir duyudur. afektif, hoş olmayan bir duyudur.

Ağrı her zaman kişiye özneldir. Bu Ağrı her zaman kişiye özneldir. Bu nedenle kişiden kişiye büyük nedenle kişiden kişiye büyük farklılıklar gösterir farklılıklar gösterir

ZARARLI UYARAN ZARARLI UYARAN

(cerrahi travma) (cerrahi travma)

AĞRIAĞRI

NÖROENDOKRİN NÖROENDOKRİN YANITYANIT

Ağrı’nın Ağrı’nın

NöroanatomiNöroanatomi

ve ve NörofizyolojisiNörofizyolojisi

AAğrığrı

Ağrının algılanmasını Ağrının algılanmasını gerçekleştirengerçekleştiren

özel reseptörler olan özel reseptörler olan

““NOCİCEPTÖRNOCİCEPTÖR” ”

tarafından hasara uğramış tarafından hasara uğramış inflamasyonlu bölgede lokal inflamasyonlu bölgede lokal olarak salınan mediyatörler olarak salınan mediyatörler

((ALJEZİKALJEZİK) tarafından uyarılması ile ) tarafından uyarılması ile algılanılıralgılanılır. .

Nosisepsiyon-Ağrı süreciNosisepsiyon-Ağrı süreci

Doku hasarı ile ağrının algılanması Doku hasarı ile ağrının algılanması arasında oluşan elektrokimyasal olaylar arasında oluşan elektrokimyasal olaylar serisinin bütünüdür.serisinin bütünüdür.

Nosiseptörler ile MSS iletilerek zararlı Nosiseptörler ile MSS iletilerek zararlı uyaranın algılanması ve buna karşı uyaranın algılanması ve buna karşı gerekli önlemlerin harekete gerekli önlemlerin harekete geçirilmesidir.geçirilmesidir.

Nosisepsiyonun 4 Nosisepsiyonun 4 aşamasıaşaması

TransdüksiyonTransdüksiyon - -uyarının elektriksel uyarının elektriksel aktiviteye dönüşmesiaktiviteye dönüşmesi

TransmisyonTransmisyon– Primer sensoryal afferent nöronların oluşan Primer sensoryal afferent nöronların oluşan

elektriksel aktiviteyi spinal korda iletimielektriksel aktiviteyi spinal korda iletimi– Uyarının spinal korddan asendan ileti sistemi ile Uyarının spinal korddan asendan ileti sistemi ile

beyin sapı ve talamusa iletimibeyin sapı ve talamusa iletimi– Talamokortikal projeksiyonTalamokortikal projeksiyon

ModülasyonModülasyon - -nosiseptif iletinin nöral nosiseptif iletinin nöral etkenlerle modifiye olması etkenlerle modifiye olması

Persepsiyon Persepsiyon --diğer aşamaların bireyin diğer aşamaların bireyin psikolojisi ve subjektif emosyenel psikolojisi ve subjektif emosyenel deneyimleri sonucu gelişen son aşama.deneyimleri sonucu gelişen son aşama.

Nosiseptörlerin Nosiseptörlerin SınıflandırılmasıSınıflandırılmasıNosiseptörlerin Nosiseptörlerin SınıflandırılmasıSınıflandırılması

Mekanik nosiseptörlerMekanik nosiseptörler

Mekono-termal nosiseptörlerMekono-termal nosiseptörler

Polimodal nosiseptörlerPolimodal nosiseptörler

MyelinliMyelinliA Delta A Delta LifleriLifleri

MyelinsizMyelinsizİnceİnceA Beta A Beta ve C Liflerive C Lifleri

AkutAkutKeskinKeskinBatıcıBatıcıLokalizeLokalizeBirincil AğrıBirincil Ağrı

KronikKronikDiffüzDiffüzYanıcıYanıcıDonukDonukİkincil Ağrıİkincil Ağrı

İleti Hızıİleti Hızı5 – 30 m/sn5 – 30 m/sn

İleti Hızıİleti Hızı0.5 - 2 m/sn0.5 - 2 m/sn

ALJEZİKLERALJEZİKLER

Dokudan salınan mediyatörler;Dokudan salınan mediyatörler;Serotonin, histamin,Serotonin, histamin, potasyum, potasyum,

lökotrienlerlökotrienler

ve prostaglandinlerve prostaglandinler

Plazmadan salınan;Plazmadan salınan; KininlerKininler

Sinir uçlarından salınan;Sinir uçlarından salınan; “P” “P” (Supstans P)(Supstans P)

Aljezik Maddelerin EtkisiAljezik Maddelerin Etkisi

Yüksek eşik değerde ince afferentleri Yüksek eşik değerde ince afferentleri aktive eden, lokal olarak verildiğinde aktive eden, lokal olarak verildiğinde ağrıya yol açanağrıya yol açan

Histamin, bradikinin, K, serotonin, Histamin, bradikinin, K, serotonin, asetilkolinasetilkolin

Ağrı iletimini kolaylaştıranAğrı iletimini kolaylaştıran: : ProstaglandinlerProstaglandinler

Kendisi ağrıya yol açmayan bölgeyi Kendisi ağrıya yol açmayan bölgeyi hassas hale getirenhassas hale getiren: : P maddesiP maddesi

A Delta LiflerA Delta Lifler C LifleriC Lifleri

MiyelinliMiyelinli İleti hızı 20 m/snİleti hızı 20 m/sn Reseptif alanları Reseptif alanları

küme kümeküme küme Mekanotermal Mekanotermal Sensitizasyon varSensitizasyon var

MiyelinsizMiyelinsiz İleti hızı 2 m/snİleti hızı 2 m/sn Mekanik, termal, Mekanik, termal,

kimyasal uyarılara kimyasal uyarılara hassas (Polimodal hassas (Polimodal özellik)özellik)

Sensitizasyon varSensitizasyon var

Spinal KordSpinal Kord

Ağrı iletiminde, yalnızca bir durak Ağrı iletiminde, yalnızca bir durak değildirdeğildir

Modülasyon önemli ölçüde burada Modülasyon önemli ölçüde burada gerçekleşirgerçekleşir

Spinal MekanizmalarSpinal Mekanizmalar

C liflerinin ardışık uyarısı arka boynuzlarda C liflerinin ardışık uyarısı arka boynuzlarda reseptif bölgenin artışı (wind-up fenomeni)reseptif bölgenin artışı (wind-up fenomeni)

Spinal bölgede prostaglandin aktivasyonuSpinal bölgede prostaglandin aktivasyonu Aminoasit salınımında artışAminoasit salınımında artış NMDA tipi glutamat reseptörlerinin NMDA tipi glutamat reseptörlerinin

aktivasyonuaktivasyonu AraşidonAraşidonik asitik asit artışı ile glutamat artışı ile glutamat

inhibisyonuinhibisyonu NSAİİ spinal düzeyde aminoasit NSAİİ spinal düzeyde aminoasit

metabolizması üzerinden etkili olurlar.metabolizması üzerinden etkili olurlar.

Kapı Kontrol TeorisiKapı Kontrol Teorisi

Normal koşullarda Spinal Korda ağrılı Normal koşullarda Spinal Korda ağrılı uyaranlar, ağrısız uyaranlardan daha uyaranlar, ağrısız uyaranlardan daha yavaş ulaşır. yavaş ulaşır.

Ağrısız sinyaller kapıyı kapatan ‘lokal Ağrısız sinyaller kapıyı kapatan ‘lokal inhibitör süreçleri aktive ederek, inhibitör süreçleri aktive ederek, ağrılı sinyallerin Spinal Korddaki 2. ağrılı sinyallerin Spinal Korddaki 2. sıra nöronlarına ulaşmasını sıra nöronlarına ulaşmasını önlemektedir.önlemektedir.

Kapı Kontrol TeorisiKapı Kontrol Teorisi

Spinal KordSpinal Kord Substansia Gelatinosa (SG)Substansia Gelatinosa (SG) Lamina-3 nöronlarıLamina-3 nöronları Arka boynuz ağrı Transmisyon Arka boynuz ağrı Transmisyon

nöronlarınöronları

Bölgelerinde meydana gelir.Bölgelerinde meydana gelir.

KognitifKognitif(Bilişsel)(Bilişsel)KontrolKontrol

KognitifKognitif(Bilişsel)(Bilişsel)KontrolKontrol

İnenİnenİnhibitörİnhibitörKontrolKontrol

İnenİnenİnhibitörİnhibitörKontrolKontrol

AksiyonAksiyonSistemiSistemiAksiyonAksiyonSistemiSistemi

Kapı Kontrol SistemiKapı Kontrol SistemiKapı Kontrol SistemiKapı Kontrol Sistemi

KalınLifler

PeriferdenGelenİnput

İnceLifler

SGSG Transmisyon

Kapı Kontrol TeorisiKapı Kontrol Teorisi

SG miyelinli ve miyelinsiz liflerin primer SG miyelinli ve miyelinsiz liflerin primer afferentleri için inhibitör etki gösterir.afferentleri için inhibitör etki gösterir.

Ağrıyı iletecek Transmisyon hücrelerine Ağrıyı iletecek Transmisyon hücrelerine iletim gelmesini engeller.iletim gelmesini engeller.

Miyelinli (kalın) liflerMiyelinli (kalın) lifler SG inh nöronlarını SG inh nöronlarını eksite ederek T-hüc girişi azaltır ve eksite ederek T-hüc girişi azaltır ve ağrıyı ağrıyı inhibe eder. inhibe eder.

Miyelinsiz (ince) liflerMiyelinsiz (ince) lifler ise inh-SG ise inh-SG nöronlarını inhibe ederek nöronlarını inhibe ederek T-hüc T-hüc çalışmasını sağlarçalışmasını sağlar..

Miyelinsiz liflerin artık karşı konulamayan Miyelinsiz liflerin artık karşı konulamayan etkisi ile etkisi ile T-hüc aktivasyon olur: AĞRIT-hüc aktivasyon olur: AĞRI

Ağrı MekanizmasıAğrı Mekanizması

Spinal kord arka boynuzunda ağrılı-Spinal kord arka boynuzunda ağrılı-ağrısız uyarılar Transmisyon nöronuna ağrısız uyarılar Transmisyon nöronuna (T) ulaşır.(T) ulaşır.

T-nöronu bilgiyi MSS’ne, T-T-nöronu bilgiyi MSS’ne, T-nöronlarının elektriksel deşarjı nöronlarının elektriksel deşarjı şeklinde kodlanmış sinyaller halinde şeklinde kodlanmış sinyaller halinde iletir.iletir.

MSS’den inen projeksiyon SK’a ulaşır MSS’den inen projeksiyon SK’a ulaşır ve T-nöronlarının ‘out-put’unu etkiler.ve T-nöronlarının ‘out-put’unu etkiler.

Ağrı MekanizmasıAğrı Mekanizması

Miyelinli lifler SK düzeyinde hem inh Miyelinli lifler SK düzeyinde hem inh hem de eks etkili. hem de eks etkili.

--1. cins ağrıya neden olur:1. cins ağrıya neden olur: hızlı, keskin hızlı, keskin ve iyi lokalize edilebilen ağrı (A-delta, ve iyi lokalize edilebilen ağrı (A-delta, pin-prick)pin-prick)

-İnh nöronları aktive eder.-İnh nöronları aktive eder. Miyelinsiz, C-lifleri ile daha yavaş Miyelinsiz, C-lifleri ile daha yavaş

taşınan ağrı taşınan ağrı 2. cins ağrıya2. cins ağrıya neden olur: neden olur: künt, etkisi yavaş başlayan ve iyi künt, etkisi yavaş başlayan ve iyi lokalize edilemeyenlokalize edilemeyen

AĞRI YOLLARIAĞRI YOLLARI

Primer afferent nöronlar SK arka kök Primer afferent nöronlar SK arka kök gaglionlarında lokalizedir.gaglionlarında lokalizedir.

1. sıra nöronlar:1. sıra nöronlar: Periferik aff ve MSS Periferik aff ve MSS arasındaki ilk duraktır. Primer aff ile arasındaki ilk duraktır. Primer aff ile SK arasındaki sinapslardır. Bu SK arasındaki sinapslardır. Bu sinapslarda NT’ler var.sinapslarda NT’ler var.

Majör NörotransmitterlerMajör Nörotransmitterler

Eksitatör etkililer:Eksitatör etkililer:– Substans-P, CGRP, Glutamat, Aspartat, Substans-P, CGRP, Glutamat, Aspartat,

ATPATP İnhibitör etkililer:İnhibitör etkililer:

– Somatostatin, Asetilkolin, Enkefalinler, Somatostatin, Asetilkolin, Enkefalinler,

endorfin, Norepinefrin, Adenoendorfin, Norepinefrin, Adenozzin, in, Serotonin, GABA, GlisinSerotonin, GABA, Glisin

Primer afferent nosiseptörler SK Primer afferent nosiseptörler SK arka boynuzda 3 gruba ayrılırarka boynuzda 3 gruba ayrılır

Projeksiyon nöronlarıProjeksiyon nöronları Ağrı bilgisini daha üst merkeze iletirAğrı bilgisini daha üst merkeze iletir

Eksitatuar nöronlarEksitatuar nöronlar Ağrılı uyaranı ya periferik Ağrılı uyaranı ya periferik

nöronlarana ya da spinal refleksleri nöronlarana ya da spinal refleksleri uyaran motor nöronlara iletiruyaran motor nöronlara iletir

İnhibitör nöronlarİnhibitör nöronlar Ağrılı uyaranın kontrolünde rol oynarAğrılı uyaranın kontrolünde rol oynar

2. sıra nöronlar2. sıra nöronlar

Aff lifler SK’da boyutlarına göre ayrışır. S. Aff lifler SK’da boyutlarına göre ayrışır. S. Gelatinosa da 2. sıra nöronlara gelirler. Gelatinosa da 2. sıra nöronlara gelirler. Spinal kord düzeyinde karşı tarafa Spinal kord düzeyinde karşı tarafa geçerek 2 çıkan yolu oluşturur:geçerek 2 çıkan yolu oluşturur:

Neospinotalamik yol:Neospinotalamik yol: şiddet, yer, zaman şiddet, yer, zaman Paleospinotalamik yol:Paleospinotalamik yol: Ağrının affektif ve Ağrının affektif ve

otonom komponentlerinin oluşumunda otonom komponentlerinin oluşumunda rol oynar: Ağrının ızdırap verici özelliği..rol oynar: Ağrının ızdırap verici özelliği..

SpinoTalamik

SpinoRetiküler

SpinoMesensefalik

OMURiLiKOMURiLiK

Bulbus

Mezensefalon

Pons

Nosiseptif Çıkıcı SistemlerNosiseptif Çıkıcı Sistemler

SerebralKortexSerebralKortex

TalamusTalamus

3. sıra nöronlar3. sıra nöronlar

Talamusta lokalizeTalamusta lokalize Ağrının algılanması (persepsiyon) ve Ağrının algılanması (persepsiyon) ve

tam lokalizasyonutam lokalizasyonu Ağrının acı ve emosyonel öğeleri Ağrının acı ve emosyonel öğeleri

yönlendirilmektedir.yönlendirilmektedir.

Serebral KorteksSerebral Korteks

Ağrılı uyaranın algılanmasıAğrılı uyaranın algılanması Ağrıya karşı reaksiyonAğrıya karşı reaksiyon

Birinci duysal alan ya da postsantral Birinci duysal alan ya da postsantral girus ağrının diskriminatif boyutu ile, girus ağrının diskriminatif boyutu ile,

Posterior parietal ve frontal bölgeler Posterior parietal ve frontal bölgeler ise ağrının sembolizasyonu ile ise ağrının sembolizasyonu ile ilgilidir.ilgilidir.

SSS’deki Ağrı Kontrol SSS’deki Ağrı Kontrol SistemleriSistemleri

Kapı Kontrol SistemiKapı Kontrol Sistemi İnici Kontrol Sistemiİnici Kontrol Sistemi

Endorfin SistemiEndorfin Sistemi

İnen kontrol sistemiİnen kontrol sistemi

MSS’de, SK düzeyinde primer aff MSS’de, SK düzeyinde primer aff deprese ederek ağrılı uyaranları deprese ederek ağrılı uyaranları kontrol altında tutan bir sistemdir:kontrol altında tutan bir sistemdir:

1. Segmental inhibisyon1. Segmental inhibisyon 2. Supraspinal inhibisyon2. Supraspinal inhibisyon

Korteks

Diensefalon

MezensefalikMezensefalikPeriakuaduktalPeriakuaduktalgri cevhergri cevher

MezensefalikMezensefalikPeriakuaduktalPeriakuaduktalgri cevhergri cevher

Pons-Bulbus

OmurilikEK

MRMR

5-HT5-HT5-HT5-HTEkEkEkEk

EkEkEkEk

EDED

EDEDEDED

Dorso-Lateralfasikulus

NANANANA

İnici İnhibitör Sistemin Komponentleriİnici İnhibitör Sistemin Komponentleriİnici İnhibitör Sistemin Komponentleriİnici İnhibitör Sistemin Komponentleri

İnen kontrol sistemiİnen kontrol sistemi

SonuçtaSonuçta

Ağrılı uyaranlar periferden A-delta Ağrılı uyaranlar periferden A-delta ve C-lifleri ile SK arka köklerdeki ve C-lifleri ile SK arka köklerdeki 1. nörona gelirler.1. nörona gelirler.

Buradan SG’daki 2. nörona Buradan SG’daki 2. nörona taşınırlar. SK düzeyinde karşı taşınırlar. SK düzeyinde karşı tarafa geçerek yukarı merkezlere tarafa geçerek yukarı merkezlere çıkar.çıkar.

Ağrı bilgisi kortekste Ağrı bilgisi kortekste değerlendirilir ve yanıt oluşur.değerlendirilir ve yanıt oluşur.

MEGMEGTalamus

HipotalamoHipotalamoHipofizerHipofizerEndorfinEndorfin

HipotalamoHipotalamoHipofizerHipofizerEndorfinEndorfin Limbik

Sistem

Korteks

Do

laşı

m

Dorsal Dorsal BoynuzBoynuzHücresiHücresi

SpinalSpinalEkEk

SpinalSpinalEkEkNosiseptör

Sempatik Refleks

FleksörRefleks

AnterolateralAnterolateralSistemSistem

5-HT5-HT5-HT5-HT

Beyin SapıBeyin SapıEKEK

Beyin SapıBeyin SapıEKEK

NANANANA

AAAA

CCCC

DDDD

EEEE

BBBB

LemniskalSistem

AAa, C

Ağrı Oluş MekanizmasınınAğrı Oluş MekanizmasınınTedaviye YansımasıTedaviye Yansıması

Ağrı Oluş MekanizmasınınAğrı Oluş MekanizmasınınTedaviye YansımasıTedaviye Yansıması

Postoperatif ağrı kontrolünde ;Postoperatif ağrı kontrolünde ;

Başarının sağlanmasında anahtar

Perioperatif ağrı

yönetimi

Perioperatif ağrı yönetimiPerioperatif ağrı yönetimi

Ağrı değerlendirme ve tedavisinin, cerrahi öncesi, hasta ile tartışılması

Anesteziyolog

Hemşire Cerrah

FizyoterapistEczacı

Ağrı yönetimi planının, hasta ile işbirliği içerisinde yapılması

Ağrının, rutin postoperatif aktiviteler esnasında yatak başında değerlendirilmesi

Ağrının şiddetinin, düzenli aralıklarla değerlendirilerek kayıt edilmesi

Ağrıya müdahale sonrası, pik etkinin sağlanması için yeterli süre geçtikten sonra ağrının yeniden değerlendirilmesi

Ağrı SınıflamasıAğrı Sınıflaması Zamana Zamana

göregöre– AkutAkut– KronikKronik

Mekanizmalara Mekanizmalara

göre göre

– Nosiseptif ağrıNosiseptif ağrı

– Nöropatik ağrıNöropatik ağrı

– Deaferentasyon Deaferentasyon

ağrısıağrısı

– Reaktif ağrıReaktif ağrı

– Psikosomatik Psikosomatik

ağrıağrı

Kliniğine Kliniğine

göre göre

– SomatikSomatik

– SempatikSempatik

– VisseralVisseral

Akut ağrıAkut ağrı semptomsemptom

kısa sürelikısa süreli

doku hasarı doku hasarı ++

Kronik ağrıKronik ağrı sendromsendrom

uzun süreliuzun süreli

doku hasarı doku hasarı +/-+/-

Kronik, Süregen AğrılarKronik, Süregen Ağrılar

Kronik, uzun süreli ağrılar ise artık başlıKronik, uzun süreli ağrılar ise artık başlı başına bir hastalıktır. başına bir hastalıktır.

BiBirr çok dal, ağrılı hastalıklarla ilgilidir. çok dal, ağrılı hastalıklarla ilgilidir. HHastanın tek bir dal tarafından değil, astanın tek bir dal tarafından değil, bir ekip tarafından değerlendirilmesi bir ekip tarafından değerlendirilmesi gerekir. gerekir.

Ağrı çok yönlü olarak ele alınmalıdır.Ağrı çok yönlü olarak ele alınmalıdır. Ağrılı hastanın ekip bilinci ile ele Ağrılı hastanın ekip bilinci ile ele

alınması hem ağrısının çok daha kısa alınması hem ağrısının çok daha kısa sürede dindirilmesini hem de zaman ve sürede dindirilmesini hem de zaman ve maddi kayba uğramasını engeller. maddi kayba uğramasını engeller.

Akut AğrıAkut Ağrı

Ani olarak başlayan, Ani olarak başlayan, Daima nosiceptif nitelikteDaima nosiceptif nitelikte NNeden olan lezyon ile arasında yer, zaman, eden olan lezyon ile arasında yer, zaman,

şiddet açısından yakın ilişkinin olduğu, şiddet açısından yakın ilişkinin olduğu, DDoku hasarıyla başlayan, oku hasarıyla başlayan, YYara iyileşmesi süresince giderek azalan ve ara iyileşmesi süresince giderek azalan ve

kaybolan ağrı tablosudurkaybolan ağrı tablosudur AkutAkut ağrı ağrı bir sendrom değil bir semptomdur bir sendrom değil bir semptomdur Genellikle 6 aydan kısa süreli olma Genellikle 6 aydan kısa süreli olma

özelliklerini taşır.özelliklerini taşır.

Akut AğrıAkut Ağrı

Beklenen ağrıBeklenen ağrı Önceden tahmin Önceden tahmin

edilebiliredilebilir Koruyucu tedbir Koruyucu tedbir

alınabiliralınabilir

- Diş cerrahisi, - Diş cerrahisi, doğum, ameliyatlardoğum, ameliyatlar

Beklenmeyen ağrıBeklenmeyen ağrı Önceden ağrı Önceden ağrı

beklenmediği için, beklenmediği için, hastanın ağrı eşiği hastanın ağrı eşiği yüksek olabiliryüksek olabilir

Ağrı, en azından Ağrı, en azından her zaman, her zaman, başlangıçta çok başlangıçta çok şiddetli olmayabilirşiddetli olmayabilir

- Yanıklar ve - Yanıklar ve travmatravma

Akut Ağrının Tıbbi SonuçlarıAkut Ağrının Tıbbi Sonuçları

Ekonomik etkileriEkonomik etkileri--HHastanede kalış astanede kalış süresinin uzamasısüresinin uzaması--TTedavi masraflarında edavi masraflarında artışartış--ÜÜretkenliğin azalmasıretkenliğin azalması-Tekrar hst gelmeyi -Tekrar hst gelmeyi zorlaştırırzorlaştırır-Kronik ağrı gelişmesi-Kronik ağrı gelişmesi

Fiziksel etkileriFiziksel etkileri-Ö-Öksürük ve soluk ksürük ve soluk alma kısıtlanmasıalma kısıtlanması--Atelektazi Atelektazi --AAkciğer enf riskikciğer enf riski--PnömoniPnömoni--Mobilizasyon-DVT Mobilizasyon-DVT veve PE riskiPE riski - -HHareketsizlikareketsizlik, , kas kas atrofisiatrofisi-Yaşam kalitesi azalır-Yaşam kalitesi azalır-taşikardi, HT, -taşikardi, HT, miyokard Omiyokard O22 tüketiminin artar-MI tüketiminin artar-MI riskiriski

Postoperatif ağrıPostoperatif ağrı

SANTRAL SENSİTİZASYONSANTRAL SENSİTİZASYON Primer hiperaljezi: insizyon Primer hiperaljezi: insizyon

bölgesindebölgesinde Sekonder hiperaljezi: komşu bölgedeSekonder hiperaljezi: komşu bölgede

HÜCRE HASARI

ARAŞİDONİK ASİT

LLİPOOKSİJENAZ SSİKLOOKSİJENAZ

LÖKOTRLÖKOTRİEN PROSTAGLANDİN

Sinir uçlarının hassaslaşması

Vazodilatasyon

Kapiller permeabilite artışı

Mikrodolaşımın bozulmasıSinir köklerine bası

ÖDEM

DOKU HARABİYETİ NEDENLİ AĞRI OLUŞMASI

POSTOPERATİF AĞRIPOSTOPERATİF AĞRI

Temel nedeni cerrahi travma - Temel nedeni cerrahi travma - doku doku hasarıhasarı

SSomatik ve visseral ağrının bir omatik ve visseral ağrının bir kombinasyonukombinasyonu olarak görülebilir. olarak görülebilir.

Bu nedenle ağrı tedavisi, her iki Bu nedenle ağrı tedavisi, her iki komponenti de etkileyen ve ağrıya komponenti de etkileyen ve ağrıya karşı cevabı artıran (anksiete veya karşı cevabı artıran (anksiete veya depresyon) diğer nedenleri de depresyon) diğer nedenleri de tedavi eden teknikleri içermelidir.tedavi eden teknikleri içermelidir.

Akut ağrının neden olduğu fizyolojik Akut ağrının neden olduğu fizyolojik stress (sempatik cevap: mücadele stress (sempatik cevap: mücadele veya kaçma) biyolojik olarak yararlıdır. veya kaçma) biyolojik olarak yararlıdır.

Ancak postoperatif devredeki stress Ancak postoperatif devredeki stress cevap tüm fizyolojik sistemlerde ters cevap tüm fizyolojik sistemlerde ters etkiler oluşturur. etkiler oluşturur.

Postoperatif ağrının geçirilmesinin Postoperatif ağrının geçirilmesinin cerrahinin hem mortalite hem de cerrahinin hem mortalite hem de morbiditesini azaltığı ve cerrahiden morbiditesini azaltığı ve cerrahiden sonra daha erken iyileşmeyi sağlar. sonra daha erken iyileşmeyi sağlar.

Perioperatif ağrının uygun tedavisi ile Perioperatif ağrının uygun tedavisi ile kronik ağrı sendromlarının gelişmesini kronik ağrı sendromlarının gelişmesini önleyebilmek de olasıdır.önleyebilmek de olasıdır.

Postoperatif ağrı yönetim stratejileriPostoperatif ağrı yönetim stratejileri

Ağrı değerlendirmesi

Dökümantasyon+

Anahtar aktivite ;

Ağrının görünür hale getirilmesi

Ağrı düzeyinin skorlanmasıAğrı düzeyinin skorlanması

En sensitif skala VAS (Vizüel Analog Skala)

Hastalardan, ağrı şiddetini, skala üzerinde, ağrının yokluğu ile mümkün olabilecek en kötü ağrı arasında değerlendirmeleri istenir.

Diğer skalalar

Sayısal değerlendirme skalaları

Sözel değerlendirme skalaları

Postoperatif ağrı yönetimiPostoperatif ağrı yönetimi

Amaç ;

Vital organların fonksiyonel bozuklukları ile sonuçlanabilecek, travma ile indüklenen otonom nosiseptif uyarıları inhibe etmek !

Ağrı ve hasara verilen fizyolojik cevabı azaltmak !

Daha az komplikasyon

Ağrının değerlendirilmesiAğrının değerlendirilmesi

Ağrının en basit ve gerçek indeksi ;

Hastanın sözel

bildirimiYapılan çalışmalar ;

Hastaya bakan kimselerin, hastanın bildirdiklerini dinlemek isteseler bile,

Hastaların ağrıları ile ilgili anlattıklarını kabul etmeye geldiğinde,

Kendi yaklaşımlarından etkilendiklerini göstermektedir.

Görsel analog skala Görsel analog skala (visual analogue scale-VAS)(visual analogue scale-VAS)

001010

Hiç ağrı yokHiç ağrı yok Dayanılmaz Dayanılmaz ağrıağrı

McGrath’s Face ScaleMcGrath’s Face Scale

Akut ve postoperatif ağrı Akut ve postoperatif ağrı tedavisinde genel prensiplertedavisinde genel prensipler

1.1. Opioid uygulaması: im, sc, oral, PCA, rektal, Opioid uygulaması: im, sc, oral, PCA, rektal, iv, epidural, transmukozal, intranazal, iv, epidural, transmukozal, intranazal, sublingualsublingual

2.2. Periferik antienflamatuar ilaç tedavisiPeriferik antienflamatuar ilaç tedavisi

3.3. Bölgesel teknikler ile uygulanan lokal Bölgesel teknikler ile uygulanan lokal anestezikler: Epidural, spinal, paravertebral, anestezikler: Epidural, spinal, paravertebral, periferik sinir bloğu, yara infiltrasyonu, periferik sinir bloğu, yara infiltrasyonu, intraplevral, intraartiküler intraplevral, intraartiküler

4.4. Nonfarmakolojik yöntemler: transkutan Nonfarmakolojik yöntemler: transkutan elektriksel sinir stimülasyonu (TENS), elektriksel sinir stimülasyonu (TENS), kriyoanaljezi, akupunkturkriyoanaljezi, akupunktur

5.5. Psikolojik yöntemler Psikolojik yöntemler

6.6. Bunların kombinasyonu.Bunların kombinasyonu.

Multimodal YaklaşımMultimodal Yaklaşım

Aynı yoldan verilen ve farklı Aynı yoldan verilen ve farklı mekanizma ile etki eden iki ilacın mekanizma ile etki eden iki ilacın beraber kullanımı ile daha etkin beraber kullanımı ile daha etkin analjezi sağlanırken yan etkiler analjezi sağlanırken yan etkiler azaltılabilir.azaltılabilir.

Analjezik Kullanım İlkeleriAnaljezik Kullanım İlkeleri

Öncelikle oral yoldan verilmeleri Öncelikle oral yoldan verilmeleri tercih edilirtercih edilir

Verilme sıklığı, her hasta için ayrı Verilme sıklığı, her hasta için ayrı düzenlenirdüzenlenir

Düzenli aralıklarda ve ağrı Düzenli aralıklarda ve ağrı başlamadan verilirbaşlamadan verilir

Merdiven sistemine uyularak Merdiven sistemine uyularak değiştirilmelidirdeğiştirilmelidir

WHO- Üç basamaklı WHO- Üç basamaklı merdivenmerdiven

1. Non-opioidler (non-steroidler, 1. Non-opioidler (non-steroidler, antipiretikler)antipiretikler)

2. Zayıf opioidler (kodein, tramadol)2. Zayıf opioidler (kodein, tramadol)

3. Kuvvetli opioidler (morfin)3. Kuvvetli opioidler (morfin)

+ Sekonder Analjezikler+ Sekonder Analjezikler

Analjeziklerin Analjeziklerin SınıflandırılmasıSınıflandırılması

1. Periferik Etkili Analjezikler1. Periferik Etkili Analjezikler

2. Santral Etkili Analjezikler-2. Santral Etkili Analjezikler-prototipi prototipi morfindir.morfindir.

3. Lokal Anestezikler3. Lokal Anestezikler

Sekonder AnaljeziklerSekonder Analjezikler Başka hastalıkların tedavisinde kullanılan çeşitli Başka hastalıkların tedavisinde kullanılan çeşitli

ilaçların analjezik etkileri saptanmıştır. Bu ilaçlar ilaçların analjezik etkileri saptanmıştır. Bu ilaçlar analjeziklerin etkilerini arttırmak için kullanabildiği analjeziklerin etkilerini arttırmak için kullanabildiği gibi kendi başlarına da ağrı kesici etki gibi kendi başlarına da ağrı kesici etki göstermektedirler. göstermektedirler.

AntihistaminlerAntihistaminler KafeinKafein

DekstroamfetaminDekstroamfetamin SteroidlerSteroidler

AntikonvülsanlarAntikonvülsanlar FenotiyazinlerFenotiyazinler AnksiyolitiklerAnksiyolitikler

Antidepresanlar Antidepresanlar Kas gevşeticiler Kas gevşeticiler AntihipertansiflerAntihipertansifler Çeşitli hormonlarÇeşitli hormonlarSağlık Slaytları İndir

http://hastaneciyiz.blogspot.com