Upload
audra
View
230
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
VİSSERAL AĞRI. PROF. DR. IŞIK AYDINLI. 13. ULUSAL AĞRI KONGRESİ 5-8 HAZİRAN 2014 İSTANBUL. VİSSERAL AĞRI. En sık rastlanılan ağrı tipidir. Tanısı zordur. Mekanizması tam anlaşılamamıştır. Tedavisi yetersizdir. VİSSERAL AĞRI. 2012. “İç organlardan kaynaklanan ağrı”. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
En sık rastlanılan ağrı tipidir.
Tanısı zordur.
Mekanizması tam anlaşılamamıştır.
Tedavisi yetersizdir.
VİSSERAL AĞRI
VİSSERAL AĞRI
Kalp, büyük damarlar,perivasküler yapılar (lenf nodülleri)
Hava yolları (farenks,trakea,bronşlar,akciğer,plevra)
Gastrointestinal sistem
Üst abdominal organlar (karaciğer,safra kesesi, pakreas, dalak, böbrekler)
Omentum, visseral periton
Ürolojik yapılar (mesane, uretra, prostat)
Üreme organları (uterus,overler,vajina,testisler,vas deferens)
“İç organlardan kaynaklanan ağrı”
2012
ACİL’e başvuru nedeni
Çok sayıda DR. ziyareti
Çok sayıda labaratuar sonucu ve görüntüleme
Ağrı: devamlı/intermittant
Yaşam kalitesi
FONKSİYONEL
ORGANİK (Kanser/Kanser dışı)
VİSSERAL ABDOMİNAL AĞRI
Akut VisseralAğrı
Kronik Visseral Ağrı
Otonomik ve emosyonal
cevaplar ön planda
Kökeni fizik muayene ile kolay anlaşılamaz !!
Yaşamı tehdit edebilir
%20-44
Collett B, 2013
%25
En sık 10. neden
OO+ >En sık 6. neden
Benson S 2014
Kano M 2013
Appendektomilerin %33’ünde App.
NORMAL !!
Nonspesifik abd.ağrı: %67
(100 milyon £/yıl)
SOMATİK AĞRI
Lokalizasyon: Yaygın, iyi lokalize edilemez
Ağrılı uyaran: Boşluklu organ distansiyonu
Mezenter traksiyonu
İskemi
İnflamasyon
Nitelik: Kolik tarzında, burulur gibi; Solid organda künt ve
keskin
Ağrı davranışı: Emosyonel ve otonom cevaplar belirgin
Kesme, ezilme, yakmaviseral dokudaağrı yapmaz !
VİSSERAL AĞRI &
1512-1513
Albrecht Dürer1471-1528 “Hasta Dürer”
“Parmağımla işaretlediğim,
sarı lekenin olduğu yer, ağryor”
Bremen Sanat Müzesi /Almanya Schott GD, BMJ 2004
Langley JN,1921
VİSSERAL NOSİSEPSİYON
Otonom kontolü düzenler !
Parasempatik sistem
“Parasempatik
sistem”
“Sempatiksistem”
Visseral ağrı !
Nozdrachev AD 2002
VİSSERAL SENSORYAL İNERVASYON
Visseral afferentlerin otonom sistem ile fiziksel birlikteliği bulunur.
Visseral afferentler, otonom sinir sisteminin efferentlerinin yanında MSS’e doğru yol alırlar.
Visseral afferentler, sensoryal liflerdir (Aδ ve C).
Spinal afferentler
BİLATERAL
T-Laff.
MedullaNTS
Preverteb. gangl.
Pelvik sinir
Paraverteb. gangl.
T1
S1
L2
C1 Vagal afferentler
L-Saff.
Bielefeldt K & Gebhart GF 2013
Christianson JA 2010
Nodosa
N. Vagus
Myenterik pleksus
Mukoza
Dairesel kasSubmokozalpleksus
Myenterik pleksus
Lumen
İntrinsik İnervasyon
Meissner plks.
Auerbach plks.
Bağımsız çalışır
Motilite, sekresyon, absorbsiyon, lokal kan akımı ve immun fonksiyonu
kontrol eder.
Nöropeptid salınımı ile nörolojik inflamasyonu başlatabilir,
şiddetlendirebilir.
Ekstrinsik sensoryal nöronları (ESN) sensitize ederek visseral ağrıyı
başlatabilir.
GİSVİSSERAL SENSORYAL İNERVASYON
(108 nöron)
Longitudinal kas
Submokozal pleksus
Ekstrinsik sensoryal aff.ler
SubmokozalPleksus
Myenterik Pleksus
3
“Küçük beyin: İkinci beyin”
Costes LMM 2013, Gershon M 1998Vermeulen W 2014, Blackshaw LA 2007,
VAGAL AFFERENTLER
N.Vagus Dorsal Medulla NodosaNTS
Liflerinin %80’i sensoryal afferentlerdir. %20’si parasempatik efferentlerdir.
Hücre gövdelerinin çoğu Nodosa ve azı Juguler ganglionlardadır.
Santral uçları bilateral olarak dorsal medullada NTS da sonlanır.
Vagal informasyon beyinde VM Talamus yolu ile affektif cevabı düzenleyen
bölgere (insular kortekse, ACC’e ve amigdalaya) projekte olur.
1
Kemonosisepsiyonda ve
visseral ağrının affektif
boyutunda önemli rol oynar.
Bielefeldt K & Gebhart GF 2013, Davis MP 2012
Proksimal kolon dahil tüm üst batını inerve eder.
İnsula - ACC -Amigdala
Bilateral N. Vagus vücudun en geniş yayılımlı siniridir.
VMTALAMUS
VİSSERAL SPİNAL AFFERENTLER-I
Sempatik eff.lerin yanında seyreden T-L spinal afferentler
Parasempatik eff.lerin yanısıra seyreden Sakral afferentler
Hücre gövdeleri DRG’dadır. (Hücre gövdeleri, somatik nöronlardan daha büyük.)
Somatik spinal afferentlerden farklı olarak, pre ve paraspinal ganglionlardan
geçerek spinal korda ulaşırlar.
Torakolomber
spinal
afferentler
Sakral (pelvik)
afferentler
2
Nodosa gang.
N. Vagus
DRG
Bielefeldt K & Gebhart GF 2013
MS
Splanknik sinirler
MS’de servikalden
sakral
spinal segmentlere
kadar yayılım
gösterirler.
Prespinalgangl.
Pelvik sinir
IASP 2012
Paraspinal gangl.
Prespinal gonglionda kolleteral dallar verirler:İnterganglionik motor ve
sekresyon nöronları ile sinaps yaparlar.
Paraspinal sempatik gangliona vardıklarında sempatik zincir içinde
rostral ve kaudal yayılırlar.
Visseral spinal aff.’in santral uçları spinal segmente arka kökten girerler.
VİSSERAL SPİNAL AFFERENTLER-II2
Paraspinal gangl.
Prespinal gangl.
Supraspinal Somatik doku
Visseral organ
Beyaz ramus
DRG
Sempatik zincir DC STT
Bielefeldt K & Gebhart GF 2013
IIIV X
XVII
I
V X
III
Visserosomatik konvergenz
Gelen aff.
AktifII.nöron
DRG
LİSSAUER’S TRAKT
MS
Visseral spinal aff.
Somatik doku
Sempatik eff. cevap
(Sakral Parasempatik n).
ParaV.Semp. Gang.
PreV. Semp. Gang.
Visserovisseralkonvergenz
%50%5-15
<
YAYGIN KARAKTER
ZAYIF LOKALİZASON
Aδ, C
Sinir bloğu, klinisyeni zorlar !!
VİSSERAL SPİNAL AFFERENTLER-III2
Aydınlı,Keskinbora Bielefeldt K & Gebhart GF 2013
Vermeulen W 2014
Sistit Kolit
XVII
I
MS
İpsilateral DC’daKuneatalamik yol ALF’d
a STT
DRG
VPLTTALAMUS
RVM
N. Kuneatus
VİSSERAL İMPULSUN SPİNAL KORDTA İLERLEMESİ
Aydınlı,Keskinbora
Vermeulen W 2014Bielefeldt K & Gebhart GF 2013
Anteriorsingulatkorteks
Prefrontalkorteks
Posterior İnsulaSensoryal korteks
TALAMUS
Amigdala
SANTRAL PROJEKSİYON
Somatik impulslarıön ve orta insula alır
Bu bölgeler somatik impusların da projekte olduğu bölgelerdir.
Sensoryal kortekse (S1) zayıf projeksiyon, zayıf lokalizasyonun bir diğer nedenidir.
Visseral impulsun serebral yayılımı, visseral ağrının çok belirgin olan emosyonel cevabını açıklar.
Somatik impulsun aksineprimer SSK’e (S1) zayıf projekte olur.
Hamaguchi T 2013,Hong JY 2014,Jiang Z 2013,
Bielefeldt K & Gebhart GF 2013Davis MP 2012
Visseral sensoryal bilgi talamusdan kortekse bilateral projekte olur.
**Diskriminatif projeksiyon zayıftır !!
Sensoryal korteks
TALAMUS
Amigdala Anteriorsingulatkorteks
Prefrontalkorteks
Posterior İnsula
Orta beyin
Pons
Medulla
NTSVagal aff.
İnen modülasyon
Spinal aff.
Spinalkord
PAG
DLP
RVM
SPİNAL VİSSERAL AĞRININ İNEN MODÜLASYON
Bielefeldt K & Gebhart GF 2013
Vermeulen W 2014
Çıkantransmisyon
+-
İnen modülasyonun disregülasyonu
“visseral aşırı duyarlılıkta”
rol oynar.
“Multi-modal nosiseptörler”
Aδ ve C
Aδ ve C
Somatik nosiseptörlerin çok azı multimodal !!
VİSSERAL AFFERENT PERİFERİK UÇLAR
Visseral spinal aff. periferik uç
Vagal aff. periferik uç
MekanosensitifKemosensitif
Termosensitif
Bielefeldt K & Gebhart GF 2013
MekanosensitifKimosensitif
Termosensitif
Somatik sensoryal afferentler gibi serbest sinir uçlarıdır
Sensitize olabilirler
VİSSERAL MEKANOSENSİTİF AFFERENT UÇLAR
Uyarı şiddetine kodlanmışlardır.
Tüm boşluklu visseral organların kas tabakalarında lokalizedirler.
Visseral nosisepsiyonda rol oynarlar.
Organ hasarında veya inflamasyonda da sensitize olabilirler.
(uyarılma eşiklerini düşürebilirler).
İnflamasyonda “sessiz mekanoreseptörler” de aktifleşir (%25).
“Düşük eşikli” mekanoreseptör (<5mm Hg)
“Yüksek eşikli” mekanoreseptör (>25-30mm Hg)
%20-25
%75-8
0
Bielefeldt K & Gebhart GF 2013
VİSSERAL KEMONOSİSEPSİYON
Entero-kromoffinhücre(ECC)
Epitel hücre
ATP
ATP
5HT
5HT
LUMEN
Aδ ve C
Asid ToksinlerEnzimler Isı değişimiMekanik uy.Hücre hasarı
MfjPeriferik GLİA
PIC
Mast hücresi Histami
nTriptaz
5HT
PGE2
BK
NGF
T
5HT
ECC
LTC4
5HT3
P2X2/3
ATP
ATPASIC
TRPV1/V4
H+
H+
Endj.LipidlerTemp.5HTHistamin
Reflü, İS, Colit, İBSPankreatit, Pankreas CA, Metastaz
TrkA
PAR
TriptazTripsin
sP
CGRP
sP
CGRP
NK1
sP
TRPA1
TTXr-Nav1.8
Na+
Na+
Na+
CaM
PKCPKA
Kolit, İ.Sistit
İskemi, Ülser
MUKOZA
Vazodilatasyon
İnflm./İBS
Κ
μ
PERİFERİK SENSİTİZASYON İBS’de SCN5A
mutasyonu
H+
H+
Aydınlı,Keskinbora
Stein C 2013,Vermeulen W 2014,Christianson JA 2010, Qi FH 2011,
Davis MP 2012SenguptaJN 2009
AIC/Endf.
VDCC
SP
GL
Sp. nöronVisseral spinal
aff. nöron
Ca++
Ca++
AMPA
mGluR
NMDAMg++
NK1
ER
mGluR1Ca+
+
DRG
PKC
PKA NOS
ERKCREB
c-FOS
SANTRAL SENSİTİZASYON
MSARKA BOYNUZ
Aydınlı,Keskinbora
GLİA
PIC NGF
K+K+
Bradesi S 2010Davis MP 2012
Gebhart GF & Bielefeldt K 2008Sengupta JN 2009
SP
GL
K+
NMDA
AMPA
NMDA
Postsinaptik membranda kalıcı yapısal değişim
Spinal sensitizasyon
PIC
MS
Ca++
Supraspinalmekanizmaların
katılımı
VİSSERAL HİPERALJEZİ
PRİMER HİPERALJEZİ
Sessiz aff.ler
ALLODİNİ
Visserovisseral /visserosomatik konvergenz
Aydınlı,Keskinbora
Bradesi S 2010,Farmer AD 2013, Mayer EA 2012
VİSSERAL AŞIRI DUYARLILIK
Periferik inflamasyon
Gebhart GF 2008
Ağrı alanı genişler Palpasyonla ağrı olur
Sensitizasyon oluştuğunda “ağrılı olmayan
uyarılar”
AĞRI veya RAHATZISLIK hissine yol
açabilmektedir.
VİSSERAL AŞIRI DUYARLILIK
“Periferde inflamasyon (kimyasal) veya organ hasarı
(yapısal) olmadan da visseral afferentler sensitize
olabilmektedir.”
“Fonksiyonel Abdominal Ağrı Sendromları”
Mayer EA 2011
Mayer EA 2012
İnen modülasyonun disregülasyonu
Nöromatriksde reorganizasyon
Beyin – barsak aksının disregülasyonu
Hipotalamik-hipofizer adrenal aksın disregülasyonu (HHA)
VİSSERAL AŞIRI DUYARLILIK
Mayer EA 2011
Mayer EA 2012
Supraspinalmekanizmaların
katılımı
STRESÖR
AmygPAG
PFC
ACC
aINSSII
SI
pINS
RVM
T PFC
PFCPFC
Hipotalamo-Hipofizer
Aks
Endojen kognitif uyarı
Olumsuz düşünceler,
Anksiyete,
felaketleştirme
Geçmiş kötü deneyim/
Çocuklukta travma
Sosyal red edilme
Ailevi-mesleki
problemler
İMMUNSİSTEM
SENSORYAL SİSTEM
Lee MC & Tracey I 2010
CRFGlikokortikoidlerKatekolaminler
Otonom Sinir Sistemi
(Beyin-Barsak Aksı)
VİSSERAL AŞIRI DUYARLILIK
Spinalnöron
Fukudo S 2013, Konturek PC 2011, Mayer EA 2011,Mayer EA 2012,
FRONTAL-AMİGDALAR DÖNGÜ
Vaiopoulou A 2014,
Cristianson JA 2009,Cristianson JA 2010, Videlock EJ 2009,
DUYARLILIK
ENDOKRİN
SİSTE
M “Glikokortikoid Reseptör”
gen ekspresyonunda değişimler
Stres cevabın artması
Ağrı barsak hareketleri,yemek yeme, (O) mensesile ilişkili mi?
+
Anamnez ve FM’de herhangi bir alarm işareti var mı?
Ağrıyı açıklayan herhangi bir organik neden yok veROME III kriterleri (+)
İnflamatuar, iskemik, jinekolojiknedenleri araştır
Uygun diyagnostiktestleri başlat
Fonksiyonel GİS Sendromları (IBS, FD, FAAS)
Evet
Hayır
Evet
Hayır
Evet
DİYAGNOSTİK ALGORİTMA
Pankreatit CA-met. Taş İnfeksiyon v.b.
Farmer DA & Aziz Q 2013
Multidisipliner
PATOLOJİNİNTEDAVİSİ
PSİKİYATRİK TEDAVİ
AĞRITEDAVİSİ
TEDAVİ
Cerrahi
Kemo-radyoterapi
İmmun modilatörler
Antibiyotik
FARMOKOLOJİK
GİRİŞİMSEL
Nörolitik bloklar
SCS
İntrasp.tedavi
I
II
IIIWHO
ADJ
ADJ
ADJ
Hasta eğitimi (Dr.-Hasta ilişkisi)
Bilişsel/ davranışsal tedavi
Antipsikotik
Fonks. GİS Sendr.
OPİOİD Hiperaljezi!
• TSAD• SNRI• SSRI• α2δ agonist (±)
Akut Ağrı
?+
Sağduyu ile!
RF ablasyon
Orta hat myelotomi
Grundmann RT 2010Giamberardino MA 2005
Farmer DA & Aziz Q 2013
Iturrino J 2014
+
GELECEK
Mikroglia inhibisyonu
İon kanallarının antagonizasyonu İon kanallarının genetik maniplasyonu
Farell KE 2014,
Kiyatkin ME 2013,
Vergnolle N 2014,
Dinan TG 2010
Luo XQ 2014, Kannampalli P 2014, Lu CL 2014
Schwartz ES 2011,
Vermeulen W 2014,
Davis MP 2012, Blackshaw LA 2010,Holzer P 2011,
VİSSERAL AĞRININ TEDAVİSİ
• NMDA-R• TRP
ailesi • Nav1.8