ANALJEZİ, SEDASYON ve PARALİZİ

Doç.Dr.Bilgin CÖMERTGATA İç Hastalıkları YBÜ

Hastaların optimal konfor ve güvenliğini sağlamak yoğun bakım çalışanlarının primer görevlerindendir.

ANALJEZİ

Hastanın ağrı duyusunu ve/veya huzursuzluk yaratan uyarıyı azaltmak veya ortadan kaldırmak.

Ağrı ve/veya huzursuzluk kaynakları

• Mevcut hastalık• İnvaziv girişimler• Takip ve tedavi araçları

– Kateterler– Drenler– NIV maskeleri– ET

• Rutin hemşire bakımı• Uzamış immobilizasyon

Ağrı/huzursuzluğun istenmeyen sonuçlarını

• Taşikardi• Myokardiyal oksijen tüketiminde

artış• Hiperkoagulabilite• İmmünosupresyon• Katabolizma• Pulmoner disfonksiyon

Ağrının Derecelendirilmesi

• VRS (Verbal Rating Scale)• VAS (Visual Analogue Scale)• NRS (Numeric Rating Scale)• Behavioral-Physiological Scale

Analjezik Ajanlar

İlaçYarı Ömrü

AnaljezikDoz (İV)

İntermittan

Doz

İnfüzyonDozu

Yan Etki

Fentanyl 1.5-6 saat 200 μg0.35-1.5μg/kg iv /0.5-1 saat

0.7-10μg/kg/saat

Yüksekdozlardarijidite

Morphine 3-7 saat 10 mg0.01-0.15mg/kg iv /1-2 saat

0.07-0.5mg/kg/saat

Histaminsalınımı

Meperidine 3-4 saat 75-100 mgMAOI veSSRI ile

kullanma

Codeine 3 saat 120 mgHistaminsalınımı

Remifentanil 3-10 dk0.6-15

μg/kg/saat

Ibuprofen1.8-2.5

saat

GIS kanama,renal etki

Acetaminophen

2 saat

SEDASYON

• Anksiyete• Ajitasyon

Anksiyete ve Ajitasyon Kaynakları

• İletişim yetersizliği• Gürültü

– Alarmlar– Personel– Tıbbi cihazlar

• Sürekli ışık• Aşırı uyarı

– Yetersiz analjezi– Sık vital bulgu takibi– Pozisyon değiştirme– Hareketsizlik– Oda ısısı

• Uyku siklusunun bozulması

RİKER SEDASYON-AJİTASYON SKALASI (SAS)

SKOR

DURUM AÇIKLAMA

7 Tehlikeli ajiteEndotrakeal tüpü (ET) ve kateterleri çeker, yataktan

kalkmaya çalışır ve debelenir, çalışanlara saldırır.

6 Aşırı ajiteET ısırır, sık sözlü uyarılara rağmen sakinleşmez, fiziksel

müdahale gerektirir.

5 AjiteAnksiyöz veya hafif ajite, oturmaya çalışır, sözlü uyarılar

ile sakinleşir.

4 Sakin ve koopere Sakin, kolayca uyanır, emirlere uyar.

3 SedatizeSözlü veya hafif sarsma ile uyanır, tekrar uyur, basit

emirlere uyar.

2 Aşırı sedatizeFiziksel uyarı ile uyanır fakat iletişim kurulamaz,

emirlere uyamaz.

1 Farkında değilUyarılara minimal yanıt veya yanıtsız, iletişim

kurulamaz, emirlere uyamaz.

MOTOR AKTİVİTE DEĞERLENDİRME SKALASI (MAAS)

SKOR

DURUM AÇIKLAMA

6 Tehlikeli ajiteEndotrakeal tüpü (ET) ve kateterleri çeker, yataktan

kalkmaya çalışır ve debelenir, çalışanlara saldırır.

5 AjiteETT ısırır, sık sözlü uyarılara rağmen sakinleşmez,

fiziksel müdahale gerektirir.

4 Huzursuz vekoopere

Uyarıya gerek yoktur, hasta çarşafla veya tüple oynar, üzerini açar, emirlere uyar.

3 Sakin ve koopereUyarıya gerek yoktur, hasta örtü ve giysilerini amaçlı

olarak düzeltebilir, emirlere uyar.

2Dokunma veya

adına yanıt veren

Dokunulduğunda ve adı ile seslenildiğinde gözlerini açar veya kaşlarını kaldırır veya başını uyarının geldiği tarafa çevirir veya ekstremitelerini hareket ettirir.

1Sadece aşırıuyarıya yanıt

veren

Sadece aşırı uyarı ile gözlerini açar veya kaşlarını kaldırır veya başını uyarının geldiği tarafa çevirir veya ekstremitelerini hareket ettirir.

0 Yanıtsız Aşırı uyarıya rağmen yanıt yoktur.

RAMSAY SKALASI

SKOR DURUM AÇIKLAMA

1

Uyanık

Hasta anksiyöz ve ajite veya huzursuz.

2 Hasta koopere, oryente ve sakin.

3 Sadece emirlere uyar.

4

Uykuda

Hafif glabellar vuruya veya yüksek sesli uyarıya belirgin yanıt verir.

5 Hafif glabellar vuruya veya yüksek sesli uyarıya hafif yanıt verir.

6 Hafif glabellar vuruya veya yüksek sesli uyarıya yanıt vermez.

SEDASYON HEDEFİ

• Kolay uyandırılabilen• Koopere olunabilen• Kabul edilebilir sükunette• Ağrıdan uzak• Yoğun bakım uygulamalarına uyum

gösteren sakin bir hastanın sağlanması• Normal uyku siklusunun kaybolmamasıdır

(Riker 3-4, MAAS 2-3, Ramsay skoru 3-4 ).

Nonfarmakolojik Yaklaşımlar

• Ses ve ışığı azaltmak• İnsancıl yaklaşım• İyi iletişim• Dokunma• Esnek vizit politikası• Bireysel haklara ve gizliliğe özen• Hastaya kontrol olasılığı verme • Gevşeme teknikleri• Müzik• Masaj

Nonfarmakolojik Yaklaşımı Engelleyen Faktörler

• Hipoksi• Hiperkarbi• Hipoglisemi• Serebral olaylar• Sepsis• Entoksikasyonlar

Farmakolojik Sedasyon Endikasyonları

• Ansiyete ve korku varlığı• Uyku temini• Mekanik ventilasyonun kolaylaştırılması• Hücre metabolizmasını azaltmak• Miyokard enfarktüsünden korunma • Ajitasyon kontrolü• İntrakraniyal basınç artışı• Paralizi sırasında amnezi sağlamak• Tetanoz• Status epileptikus

Sedatif Ajanlar

İlaçEtkinin

BaşlamaSüresi

İntermittan

İV Doz

İnfüzyonDozu

Yan Etki

Tedavimaliyeti(günlük-

YTL)

Diazepam 2-5 dk0.03-0.1mg/kg /

0.5-6 saatFlebit 6-9

Midazolam 2-5 dk0.02-0.08mg/kg /

0.5-2 saat

0.04-0.2mg/kg/saat

25-121

Propofol 1-2 dk5-80

μg/kg/dk

TG yüksekliği

Ağrılı inj.

22-338

Haloperidol

3-20 dk0.03-0.15mg/kg /

0.5-6 saat

0.04-0.15mg/kg/saat

QT uzaması 5-10

CAM-ICU (Confusion Assessment Method for the

ICU)Mental durumda akut

başlangıçlı değişiklik veya dalgalanma

veDikkat bozukluğu

Bilinç seviyesinde değişiklik

Düzensiz düşünce

DELİRYUM

ve

veya

Hasta rahat mı?

Reversibl sebepleri düzelt

Nonfarmakolojik yöntemler

Ağrı skalası ile ağrıyı değerlendir

Sedasyon skalası ile ajitasyon/anksiyeteyi değerlendir

Deliryum açısından değerlendir

Hedefe ulaşmak için tedaviyi titre et

Hergün uyandırıp sedasyonu yeniden düzenle

Hemodinami stabil değil iseFentanil 25-100 µg IVP q 5-15dk

Hemodinami stabil iseMorfin 2-5 mg IVP q 5-15dk Ağrı kesilinceye kadar devam, daha sonra uygun dozu order et

Akut ajitasyon

Midazolam 2-5 mg IVP q5-15 dk

Devam eden sedasyon

Lorazepam 1-4 mg 2-6 saat

Propofol 5-10μg/kg/dk, 5 dk.da bir titre et

Haloperidol 2-10 mg IVP q 20-30 dk, daha sonra 6 saatte bir yükleme dozunun %25’i

Hayır Evet

2 saatten daha sık IVP

gerekiyor mu?

Narkotik analjezik

veya sedatif infüzyonu

Narkotik analjezik

veya benzodiazepi

ni her gün %25 azalt

Evet

Analjezi ve Sedasyonda Dikkat Edilecek Noktalar• Sedasyona ağrı mücadelesi tamamlandıktan

sonra başlanmalı• İstenilen sedasyon derecesi sedasyon

skalalarından biri ile belirlenmeli ve ağır sedasyondan kaçınılmalı

• Sedasyonun sistematik olarak azaltılması veya her gün kesilip yeniden titre edilerek uzamış sedatif etki yan etkisi azaltılmalıdır

• Opiyat, benzodiazepin ve propofolun yüksek doz ve 7 günü aşan tedavilerinde yoksunluk sendromunu önlemek için doz sistematik olarak azaltılmalıdır.

Nöromüsküler bloker ilaç kullanım endikasyonları

• Entübasyonu kolaylaştırmak • Ventilasyonu kolaylaştırmak• Yeterli sedasyona rağmen hasta-ventilatör

uyumsuzluğu• Yetersiz oksijenasyon• İntrakraniyal basıncı yüksek hastalar • Tetanus• Status epileptikus• Oksijen tüketimini azaltmak

Nöromuskuler Bloke Edici Ajanlar

Cisatracurium

(Nimbex)

Atracurium(Tracrium)

Mivacurium(Mivacuron)

Pancuronium(Pavulon)

Vecuronium(Norcuron)

Rocuronium(Esmeron)

Başlangıç Dozu(mg/kg)

0.1-0.2 0.4-0.5 0.15-0.25 0.06-0.1 0.08-0.1 0.6-1.0

İnfüzyon Dozu(g/kg/dk)

2.5-3.0 4-12 9-10 1-2 0.8-1.2 10.12

Etkinin Kayboluş süresi (dk)

90 40-60 10-20 120-180 45-60 20-30

Böbrek Yetmezliği

Değişiklik yok

Değişiklik yok

Süre artar Etkisi artar Etkisi artar Minimal

Karaciğer yetmezliği

Minimal, değişiklik yok

Minimal, değişiklik yok

Süre artarHafif etki

artışıDeğişken Orta

Histamin –Hipotansiyon

YokMinimal,

doza bağımlıMinimal,

doza bağımlıYok Yok Yok

Vagal blok taşikardisi

Yok 3-20 dk Yok Orta-belirgin YokYüksek

dozlarda

Ganglionik blokaja bağlı hipotansiyon

YokMinimal,

değişiklik yokYok Yok Yok Yok

Nöromuskuler Blokerlerin Genel Komplikasyonları

• Uzamış kas zayıflığı• Uyanık, paralize, anksiyeteli ve panik hasta• Azalmış lenfatik akım• Periferik sinir hasarı• Korneal abrazyon, konjuktivit• Myositis osifikans• Santral sinir sistemi toksisitesi• Taşiflaksi

Nöromuskuler Blokerlerin İlaç Etkileşimleri

Etkiyi Artıranlar• Lokal anestezikler• Lidokain• Antibiyotikler (Aminoglikozidler, Klindamisin,

Polimiksin, Tetrasiklin)• Antiaritmikler • Magnezyum• Kalsiyum kanal blokörleri• β-adrenerjik blokörler• İmmun supresif ajanlar • Dantrolen• Diüretik• Lityum karbonat

Etkiyi Azaltanlar• Fenitoin• Karbamazepin• Teofilin• Ranitidin

NMBA ihtiyacı?•Mekanik ventilasyon•Tetanoz•Artmış kafa içi basınç

Hasta sedasyonu yeterli mi?

NMBA ihtiyacı?

Vagolitik ilaç kontrendikasyonu?

Hepatik veya renal yetmezlik?

Pancuronium bolus/infüzyon

Sedasyon ve analjezinin

optimizasyonu

Sedasyon ve analjeziye devam

Pancuroniumdan kaçın

Hepatik veya renal disfonksiyon varsa atracurium veya cisatracurium

Cisatracurium/atracurium bolus/infüzyon

Evet

Evet

Evet

Evet

Hayır

Hayır

Hayır

Hayır

Evet

NMBA Kullanımında Dikkat Edilecek Noktalar

• Paralitik ajana başlamadan önce yeterli sedasyon (Ramsay 4-5) ve analjezi sağlanmalı

• CS veya aminoglikozid kullanımı myopati riskini ve weaningi zorlaştıracağı için NMBAlar en kısa sürede kesilmelidir

• Hepatik ve renal yetmezlikli hastalarda atracurium veya cisatracurium kullanılmalıdır

• İlaç tatili kas zayıflığı komplikasyonunu azaltır• Taşiflaksi geliştiğinde başka nöromuskuler

bloker ile değiştirilmelidir• Paralizi mümkün olan en kısa sürede kesilmelidir