23 NİSAN 2008 TORAKS DERNEĞİ 11.

KONGRE

HASTANIN HAZIRLANMASI

SEDASYON“Niçin” ve “Nasıl” Sorusunu Birlikte Yanıtlamak

Dr. OSMAN ELBEK

(osmanelbek@yahoo.com)

GAZİANTEP ÜNİVERSİTESİ ÖĞRETİM ÜYESİ

SUNU AKIŞI• Kapsam

• Hastaya Özgül Yaklaşım

• Nasal / Oral Uygulama

• Hastanın Hazırlanması

• Sedasyon

• Özel Durumlar

• Nonfarmakolojik Yaklaşımlar

• Özet (“Niçin” & “Nasıl”)

BRONKOSKOPİ / HASTA22 y

Öksürük ve ateş

Sağ üst lobda ince cidarlı kavite

ve konsolidasyon

İndükte Balgam ARB: ---

PPD: 25 mm (BCG skar+)

Nonspesifik antibiyotik

tedavisinden yarar görmedi

Özgeçmişinde özellik yok

Bronşial lavaj planlanmakta

64 y

Öksürük ve bayılma

FM: Bilateral yaygın ronküs

Toraks BT: Sağ üst lobda kitle

ve paratrakeal-subkarinal LAP

Kranial MRG: Soliter metastaz

DM, KOAH ve üç yıl önce

geçirilmiş MI öyküsü mevcut

Bronşial lavaj, fırça, biyopsi ve

TBİA planlanmakta

NAZAL / ORAL?

www.merck.com / www.wikipedia.org / www.bronchoscpy.org

NAZAL UYGULAMAAVANTAJ:

• Öğürme refleksi daha az

• Bronkoskop daha iyi kontrol edilebilir

• Bronkoskoba yönelen travma riski daha

DEZAVANTAJ:• Travma

• Epistaksis

• Mukus

• Hemoraji

• Kontrolün çabuk yitirilmesiwww.wikipedia.org / www.bronchoscpy.orgGuntupalli KK; J Bronchol, 1996.

ORAL UYGULAMAAVANTAJ:

• Solunum depresyonu veya

ciddi kanama varlığında

havayolu ventilasyonunun

optimal olmasını sağlar

DEZAVANTAJ:

• Bronkoskobun hastanın

dişlerinden zarar görmesi

www.wikipedia.org / www.bronchoscpy.orgGuntupalli KK; J Bronchol, 1996.

HAZIRLIK• İşlemden az 24 saat önce yazılı bilgi

• Sedasyon ve yapılacak uygulamalar hasta ile birlikte

tartışılmalı

• İşlem öncesinde kontrol listesi gözden geçirilmeli

• İşlem öncesinde aydınlatılmış onam alınmalı

KONTROL LİSTESİ• Endikasyonu uygun mu?

• Bronkoskopi öyküsü var mı?

• Sorun gelişmiş mi?

• Amaç, riskler, olası

komplikasyonlar biliniyor mu?

• Özel klinik problemler var mı?

• Hasta komplikasyonlara eğilim

taşımakta mı?

• Gerekli testler yapılmış mı?

• Premedikasyon ilaçları uygun ve

dozları doğru mu?

• Hasta için özel önlemler gerekli

mi?

• Bronkoskopi sonrası bakım planı

uygun mu?

• Gerekli tüm personel ve donanım

mevcut mu?

Gold WM, Murray JF, Nadel JA, (Çev: Tetikkurt C, Tetikkurt S); Göğüs Hastalıklarında Tanı Yöntemleri Atlası, 2003.

GEREKLİ TESTLER• Kan Testleri

• Kan Grubu

• Elektrokardiyografi

• Koagülasyon Parametreleri

• Solunum Fonksiyon Testleri

• Arter Kan Gazı İncelemeleri…?

Yüceege MŞ; Toraks, 2000.Prakash UBS; J Bronchol, 1994.

Wood-Baker R; Intern Med J, 2001.

ÖYKÜ & FİZİK MUAYENE• KOAH veya astım varlığında SFT

• Kardiyak hastalığı olan/şüphelenilen olgularda EKG

• Risk grubundaki hastalara antibiyotik

• MI varlığında işleminin altı hafta sonraya ertelenmesi

• Aktif kanama varlığı

• Karaciğer-böbrek fonksiyonlarında bozukluk

• Malabsorbsiyon ve malnütrisyon

• Edinsel koagülopatiler

• Transbronşiyal biyopsi

Koagülasyon Parametreleri

Wood-Baker R; Intern Med J, 2001.British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.

HANGİ TETKİK?

• Biyopsi uygulanacak ise;

– INR < 1.6

– Trombosit > 50.000/mm3

– Hepatit B antijenin saptanmasıYüceege MŞ; Toraks, 2000.

Prakash UBS; J Bronchol, 1994.British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.

İŞLEM ÖNCESİ AÇ KALMA• İşlemden dört saat önce aç (ideal 8 saat)

• İki saat önce sıvı almaması

• Amerikan Anesteziyoloji Derneği;– İşlemden 2 saat önce sıvı

– 4 saat önce anne sütü

– 6 saat önce hazır mama veya hafif yemek

– 8 saat önce yemek yemeyi yasaklamakta

Wang KP, Mehta AC, Turner JF; Flexible bronchoscopy, 2004.

http://www.brucerobinson.com.au/Tsunami.html

NEDEN SEDASYON?• Anksiyetenin giderilmesi• Kas gevşetilmesi• Amnezi sağlanması • Öksürüğün baskılanması

• Ancak…– Yeterli ventilasyon ve oksijenasyon sağlanmalı– Etkisi hızla kaybolmalı

• Solunum Depresyonu

• Apne

• Hipotansiyon

• Senkop

• Ajitasyon

• Allerjik reaksiyonlar

• Methemoglobinemi

• Konvüzyon

• Laringospazm

• Bronkospazm

• Bulantı

• Kusma

SEDASYON

www.bronchoscopy.org

Lingual Tonsil

Lingual Tonsil

Larinks

Epiglot

Uvula

www.bronchoscopy.org

LOKAL ANESTEZİ

www.dailyiowan.com

Lidokain

Prilokain

Pantokain

Kokain

www.bronchoscopy.org

• Neden?– Daha güvenli – Bronşiyal hiperreaktiviteyi azalttığı

• Form;– %2’lik lidokain sprey (kalp ve karaciğer yetmezliklerinde tercih edilmemeli) – Ultrasonik nebülizatör (4 ml, %4)

• Uygulama;– Oral yoldan uygulanacaksa %10’luk– Nasal yoldan uygulanacaksa %4-10’luk– Vokal kordlar için %2-4’lik– Bronş ağacı için %0.5-2’lik lidokain kullanılmalı

• Etkinlik;– Etkisi 1-5 dakikada başlar – Etki süresi ortalama 30 dakika – Bronkoskopi ile verilen lidokain beş dakika sonra plazma pik düzeyine ulaşır

• Maksimum Doz;– 8 mg/kg’dır (%2’lik solüsyondan 29 ml). – Karaciğer ve kalp yetmezliği mevcut ise veya hasta yaşlı ise maksimum doz

5 mg/kg

British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001. Keane D; Eur Respir J, 1992. Teale C; Respir Med, 1990.

• n=150

• 4ml %4’lük Lidokain / 4ml Salin nebülizasyon

• Tüm hastalar;

• %10’luk lidokain nazofarinks (4 kez) ve orofarinks (2 kez)

• %1’lik lidokain vokal kord, trakea, sağ-sol ana bronş

• 5mg iv hidrokodon + midazolam

DİĞER LOKAL ANESTEZİK AJANLAR• Prilokain;

– İkinci tercih edilen topikal anestezik– Methemoglobinemi yapma etkisi lidokainden daha fazla– Hipoksemik hastalarda tercih edilmemesi önerilmekte

• Pantokain (Tetrakain);– Hakkında çok sınırlı sayıdaki literatür bilgisi mevcut– Kardiyak arrest ve sistemik toksik reaksiyona neden olmakta

• Kokain;– 4ml %2.5’lük kokain (intratrakeal enjeksiyon)– Nebülize lidokaine kıyasla daha etkili – Miyokardial iskemiye neden olmakta

Osula S; Thorax, 2003. Graham DR; Chest, 1992.

Yüceege MŞ; Toraks, 2000.Aral B; Tuberk Toraks, 1995.

www.bronchoscopy.org

www.bronchoscopy.org

SÜPERİOR LARİNGEAL SİNİR BLOKAJI

5ml %2’lik lidokain Graham DR; Chest, 1992.Webb AR; Thorax, 1990.

“Bilinç Düzeyi”

“Derin Sedasyon”

BENZODİAZEPİNLER• Etki;

– Anterograd amnezi – Anksiyolitik etki – Doz bağımlı sedatif

• Doz;– Bronkoskopi esnasında intravenöz uygulama ile ayarlanmalı – Konforu sağlayan mümkün olan en düşük dozda kullanılmalı

• Kombinasyon;– Analjezik, antitussif, anksiyolizis ve öforik etkiler nedeniyle – Benzodiazepin + opiyat kombinasyonu – Solunum depresyonu, bulantı ve kusma gibi yan etki olasılığı artmakta

Matot I; Respir Med, 2000. British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.

MİDAZOLAM• Sedatif, amnestik ve anksiyolitik etkili

• Etkisi diazepamdan ve lorezepamdan daha fazla

• 1-3 dakika etkinliği başlar ve 20-40 dakika sürer

• İki saat içerisinde elimine olduğu için diazepama tercih edilmeli

• Oral, intramüsküler ve intravenöz kullanılabilir

• İdeal dozu 0.07 mg/kg

• Küçük dozlardan (2 mg) başlanmalı ve iki dakika sonra alınan yanıta göre 1mg/dk dozunda olacak biçimde doz titre edilmeli

• Yaşlı ve obez hastalarda eliminasyon süresi uzamakta

• Yaşlı ve KOAH hastalarında belirgin olacak biçimde solunum sisteminde depresyona neden olmakta

Boyacı H; Akciğer Arşivi, 2005. / Stolz D; Thorax, 2004.de Blic J; Eur Respir J, 2002. / Arbak P; Tuberk Toraks, 2001.

British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.

DİĞER BENZODİAZEPİNLER• Diazepam;

– Dakikalar içinde etki gösterir

– Eliminasyonu uzun (21-37 saat)

– Etkinliği midazolamın %25-50’si kadar

– Standart yetişkin dozu 10-20 mg

– Enjeksiyon biçiminde uygulanırsa ağrı ve tromboflebite neden olur

– İşlemden bir saat önce oral yoldan verildiğinde anksiyolitik

• Lorazepam;– Diazepamdan dört kat daha potent

– Etki başlama süresi geç ve eliminasyonu uzun

– İntravenöz / Oral (2 mg)

– İşlemden 1.5 saat önce verilmelidir

Matot I; Respir Med, 2000.Maltais F; Chest, 1996.

OPİODLER• Fentanil;

– Midazolama ek olarak kullanılabilir

– İntravenöz bir narkotik

– Doz bağımlı analjezi, sedasyon ve solunum depresyonu

– Kombine kullanımda maksimum dozu 0.5-2 µg/kg

• Remiftanil;– İnfüzyon biçiminde uygulanması önerilmekte

– Solunum depresyonu, hipotansiyon ve kardiyak debide düşme

– İleri yaştaki olgularda genel anestezi eşliğinde uygulanacak bronkoskopik prosedürler için uygun bir seçenek

Dal Y; Uzmanlık Tezi, 2007.Crawford M; Br J Anaesth, 1993.

• Sedatif ve hipnotik bir genel anestezik

• 1 dakika içerisinde etkisi başlar

• Etki süresi 4 dakika

• Sadece intravenöz yoldan kullanılabilir

• İndüksiyon Dozu Bolus / Sürekli İnfüzyon

• Midazolama kıyasla– Etkisi daha erken başlar

– Daha erken sonlanır

– Daha fazla desatürasyona neden olur

• Uzun sürecek, komplike işlem gerektiren güç bronkoskopilerde tercih edilmeli

• Solunum depresyonu

• Miyokardial depresyon

• Hipotansiyon

• Topikal lidokain veya alfentanil ile kombine edildiğinde hemodinamik parametreleri daha az etkilemekte

Göktaş U; Solunum, 2007.Dal Y; Uzmanlık Tezi, 2007.

Öztürk T; Anestezi, 2002. Crawford M; Br J Anaesth, 1993.

• 28 haftadan önce işlemden kaçınılmalı

• Alternatif görüntüleme yöntemleri

• Sözlü ve yazılı olarak risk ve yararlar

tanımlanmalı

• Bronkoskopist, anestezist, obstetrik ve acil

neonatal ekibi hazır bulunmalı

• “Bilinçli Sedasyon” uygulanmalı

• Kalp hızı, ritmi, oksijen ve tansiyon takip edilmeli

• Olanaklı ise fötal monitörizasyon sağlanmalı

• Sol lateral dekübitis pozisyonunda, çok deneyimli

bir bronkoskopist tarafından işlem gerçekleştirilmeli

de Padua AI; Respir Med, 2004.

GEBELİK & BRONKOSKOPİ

GEBELİK & SEDASYON• Diazepam

• Midazolam

• Fentanil

• Lidokain • Meperidin • Propofol

D

C

B

Lidokain

Meperidin

Propofol

de Padua AI; Respir Med, 2004.

ATROPİN / SKOPOLAMİN / GLİKOPROLAT

• Bronşiyal sekresyonları azaltmak ve vagal aktiviteyi baskılamak için…

• Rutin olarak her hastada kullanılması önerilmemekte• Herhangi bir antikolinerjik ajanın

– Sekresyon– Kanama – Desatürasyona yönelik olumlu bir katkı sağlamadığı

• Atropin Proaritmojenik (taşikardi, glokom krizi)• Skopolamin Dezoryantasyon• Glikoprolat Üriner retansiyon

Williams T; Chest, 1998. / Cowl CT; Chest, 2000. / Matot I; Respir Med, 2000.British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.

ASTIM BRONŞİALE & FOB

• İşlemden 15 dakika önce

• Nebülizasyon yolu

• Beta-2 agonist

• Beta-2 agonist ve antikolinerjik

Wood-Baker R; Intern Med J, 2001.

• İşlem Öncesi; – İntravenöz kanül

– 2l/dk O2 nasal kanül (FEV1<1L ise mutlaka)

• İşlem Süresi;– Arteryel oksijen satürasyonu

– Kalp hızı ve ritmi

– Kan basıncı

– Acil servislerde, genel anestezi varlığında ve “derin sedasyon” mevcudiyetinde karbondioksit monitörizasyonu yapılmalı

• İşlem Sonrası;– Arteryel oksijen basıncında yaşanan düşmenin işlem sona erdikten sonra yaklaşık dört saat

daha sürmekte

Jones AM; Chest, 2001. / Wood-Baker R; Intern Med J, 2001.Wang KP, Mehta AC, Turner JF; Flexible bronchoscopy, 2004.

British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.

NONFARMAKOLOJİK YAKLAŞIMLAR

MüzikBronkoskopi Mekanı

Triller N; Respiration, 2006.

ELECTROCAUTERYCRYOTHERAPY

BALOONS

MONITORS

BI-PLANE DIGITAL PULSE FLUORO

STENTS AUTOFLUORESCENCE

ENDOBRONCHIAL ULTRASOUND

ARGON PLASMA COAG

THORACOSOPYSUPERDIMENSION

EPACS

MONITORS

Herth FJF, AFB, EBUS, EUS, HRCT, OCT, or yet something else….

ÖZET (I)• Bronkoskopi Öncesi;

– Detaylı bilgi ve yazılı onam

– Hiperkapnik hastalarda sedasyondan kaçınılmalı ve oksijen çok dikkatle verilmeli

– Asplenik, kapak protezi veya endokardit anamnezi varsa profilaktik antibiyotik

– MI’dan altı hafta sonra bronkoskopi

– Astımlı hastalara işlem öncesi bronkodilatör tedavi

– KOAH’dan şüphelenilen hastalara SFT

– Oksijen satürasyonu %93’den daha düşük veya FEV1<%40 ise AKG

– TBB yapılmayacaksa sadece risk faktörü bulunan hastalarda trombosit sayımı ve/veya protrombin zamanı

– Oral antikoagülanlar 3 gün önce kesilmeli veya düşük doz K vitamini verilmeli

– Antikoagülanlara devam edilecekse INR<2.5 ve heparin başlanmalı

– Hasta işlem öncesi 4 saat aç kalmalı ve 2 saat öncesinde sıvı gıda almamalı

– İşlem öncesi damaryolu açılmalı ve odadan çıkana kadar yerinde bırakılmalı

– Kontrendikasyon yoksa hastalar sedatize edilmeli

– Bronkoskopi öncesi atropin rutin olarak yapılmamalı

British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.

ÖZET (II)• Bronkoskopi Esnasında;

– Pulse oksimetre ile monitörizasyon

– Oksijen satürasyonu %90’ın altında olan hastalara oksijen

– Maksimum lidokainin 8.2 mg/kg’dır (%2’lik solüsyondan yaklaşık 29 ml)

– Lidokain jel (%2’lik) nazal anestezi için spreye tercih edilmeli

– İşlem sırasında en az miktarda lidokain kullanılmalı

– Sedatifler artan dozlarda kullanılmalı

– Fluroskopi lokalize akciğer lezyonlarında kullanılmalı

– Asgari iki endoskopi asistanı -bunlardan biri kalifiye hemşire- bulunmalı

– Ciddi kalp hastalığı anamnezi olan ve oksijen uygulanmasına rağmen hipoksisi devam eden hastalarda monitörizasyon düşünülmeli

– Resusitasyon ekipmanı hazır bulunmalı

British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.

ÖZET (III)• Bronkoskopi Sonrası;

– Akciğer fonksiyonları bozulmuş ve ağır sedasyonda oksijen

– TBB’den bir saat sonra posteroanterior akciğer grafisi

– TBB uygulanan hastalara yazılı ve sözlü bilgilendirme

– İşlemden 24 saat sonrasına kadar araba kullanmama, dikkat gerektiren

işlerden kaçınma ve kanuni bağlayıcılığı olan dokümanlara imza atmama

– Riskli hastaların işlem sonrası bir geceyi gözlem altında geçirmeleri

tercih edilmeli

British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee; Thorax, 2001.

“NİÇİN” & “NASIL”• Hasta Neden Korkar / Çekinir?

– %54’ü ağrı hissedebileceğinden

– %18’i solunum güçlüğü yaşayabileceğinden

– %8’i orofaringeal irritasyondan

– %4’ü sedasyon ve enfeksiyondan

– %3’ü hastalığı nedeni ile saptanacak bronkoskopi

bulgularından…

Poi PJ; Eur Respir J, 1998.“Kendi Bedenlerimizle İlgili Özgürlüğümüze Tecavüz” (I. Illich)

Lechtzin N; Am J Respir Crit Care Med, 2000.

Lechtzin N; Am J Respir Crit Care Med, 2000.

Son Söz Yerine…• Bronkoskopi hazırlığının en önemli kısmını,

– hastanın komorbid hastalıklarına

– ruhsal durumuna

– eğitim düzeyine dikkat eden bir hekimin,

– hastasının “niçin” ve “nasıl” sorularına yönelik

ayrıntılı yanıtları oluşturmaktadır.

“Dil bürokratik bir fan-fin-fona dönüşmüş” (I. Illich)