Gadar,Anak,Maternitas Ners

12

PROGRAM PRAKTIK PROFESI NERSKEPERAWATAN ANAK, MATERNITAS DAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURATMAHASISWA PRODI NERS SEMESTER 1

KOORDINATOR :ZAKIAH RAHMAN, S. Kep. NsLINDA WIDIASTUTI, S.Kep. Ns

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANGTUAH TANJUNGPINANG

2012 – 2013

PROGRAM PRAKTIK PROFESI NERS Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013

12

KEPERAWATAN ANAK, MATERNITAS DAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

MAHASISWA PRODI NERS SEMESTER 1

I. PENDAHULUAN

A. Gambaran Umum

Praktek profesi Ners Keperawatan Anak, Keperawatan Maternitas dan

Keperawatan Gawat Darurat merupakan program yang menghantarkan mahasiswa dalam

adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian kewenangan secara bertahap dalam

melakukan asuhan keperawatan professional yang aman dan efektif, memberikan

pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada klien dan keluarganya,

membuat aspek legal dan etik serta menggunakan hasil penelitian terkini yang berkaitan

dengan Keperawatan Anak, Keperawatan Maternitas dan Keperawatan Gawat Darurat.

Praktik profesi Keperawatan Anak mencakup anak dengan berbagai tingkat usia

(neonatus, bayi, toddler, pra sekolah, sekolah dan remaja) dalam konteks keluarga yang

bertujuan untuk optimalisasi pertumbuhan dan perkembangan pada anak sehat, anak sakit

akut dan sakit yang mengancam kehidupan, anak dengan masalah pediatric social dan

manajemen terpadu balita sakit, dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan

ditatanan klinik.

Praktik profesi Keperawatan Maternitas dilakukan secara bertahap dimulai dari

prenatal, intranatal dan post natal serta yang mengalami masalah pada system reproduksi

dan pengaturan kehamilan.

Praktik profesi Keperawatan Gawat Darurat mencakup asuhan keperawatan dalam

konteks keluarga pada klien dengan berbagai tingkat usia yang mengalami masalah

pemenuhan kebutuhan dasarnya akibat gangguan salah satu system (organ) ataupun

beberapa system(organ) tubuhnya dalam keadaan gawat darurat.

Mata ajar ini mempunyai bobot 12 SKS (4 SKS Keperawatan Anak, 4 SKS

Keperawatan Maternitas dan 4 SKS Keperawatan Gawat Darurat) dengan siklus selama 8

minggu termasuk evaluasi. Proses pembelajaran selama praktik profesi ini adalah

konferensi klinik (pre dan post conference), pengelolaan kasus/klien, bed side teaching,

ronde keperawatan, belajar mandiri, diskusi, dan presentasi/seminar kasus. Semua proses

pembelajaran tersebut dilakukan oleh mahasiswa dibimbing oleh pembimbing klinik dan

pembimbing dari pendidikan.

B. Dasar Pelaksanaan Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013

12

1. Prokera dan Progiatdik Prodi Ners STIKES Hang Tuah Tanjungpinang T. A 2012 –

2013

2. Kurikulum Prodi Ners tahun 2012 – 2013

C. Tujuan

1. Keperawatan Anak

a. Tujuan Umum

Setelah menyelesaikan praktik profesi keperawatan anak mahasiswa mampu

menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien anak pada

berbagai tingkat usia (neonatus, bayi, toddler, pra sekolah, sekolah dan remaja)

dalam konteks keluarga ditatanan klinik

b. Tujuan Khusus

1) Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan

anak pada berbagai tingkat usia (neonatus, bayi, toddler, pra sekolah, sekolah

dan remaja) dalam konteks keluarga.

2) Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien bayi/anak yang sakit

akut/kronis yang dirawat di RS dengan gangguan pada sistem pernafasan.


akut/kronis yang dirawat di RS dengan gangguan pada sistem kardiovaskuler.


akut/kronis yang dirawat di RS dengan gangguan pada sistem pencernaan.


akut/kronis yang dirawat di RS dengan gangguan pada sistem perkemihan.


akut/kronis yang dirawat di RS dengan gangguan pada sistem persyarafan.


akut/kronis yang dirawat di RS dengan gangguan pada system hematologi.

8) Melaksanakan imunisasi

9) Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien bayi/anak dengan gangguan

tumbuh kembang.

10) Menerapkan konsep bermain pada klien/anak.

2. Keperawatan Maternitas

Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013

12

a. Tujuan Umum

Setelah menyelesaikan praktik profesi keperawatan maternitas mahasiswa mampu

menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien ibu hamil,

melahirkan dan paska melahirkan serta yang mengalami masalah pada system

reproduksi dan pengaturan kehamilan dalam konteks keluarga ditatanan klinik

b. Tujuan Khusus

1) Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan

pada ibu hamil, melahirkan dan paska melahirkan serta yang mengalami

masalah pada system reproduksi dan pengaturan kehamilan dan keluarganya.

2) Melaksanakan asuhan keperawatan pada ibu dalam masa kehamilan dengan

menggunakan pendekatan proses keperawatan.

3) Melaksanakan asuhan keperawatan pada ibu dalam masa persalinan dengan


4) Melaksanakan asuhan keperawatan pada bayi baru lahir dengan menggunakan

pendekatan proses keperawatan.

5) Melaksanakan asuhan keperawatan pada ibu post partum dengan


6) Melaksanakan asuhan keperawatan pada ibu dengan gangguan kesehatan

sistem reproduksi dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan.

7) Melaksanakan Asuhan Keperawatan Pada Pasangan Usia Subur dengan


8) Melaksanakan kerjasama sebagai anggota tim dalam memberikan asuhan

keperawatan.

3. Keperawatan Gawat Darurat

a. Tujuan Umum

Setelah menyelesaikan praktik profesi keperawatan gawat darurat mahasiswa

mampu menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien

dalam keadaan gawat darurat. Pemenuhan kebutuhan klien dengan gangguan

Airway (A), Breathing (B), Circulation (C), Drugs (D), Enviroment (E), Fluid

(F) pada system pernafasan, cardiovaskuler, pencernaan, perkemihan,

persyarafan, keracunan dan keadaan trauma di unit gawat darurat, unit intensif

care dan unit neonatal intensif care. Mempersiapkan klien terminal. Penggunaan

perlengkapan / peralatan khusus yang terpasang pada klien dengan trauma,


12

penggunaan ventilator, monitor haemodinamik dan dialisa. Penanganan klien

keracunan dan trauma di unit traumatic care.

b. Tujuan Khusus

1) Mahasiswa mampu mengkaji data-data secara holistic, terkait keadaan gawat

darurat (TRIAGE) system kardiovaskuler, pernafasan, perkemihan,

pencernaan, pernafasan, muskuloskeletal dan trauma care.

2) Mahasiswa mampu membedakan dan mengelompokkan data-data patologis

berdasarkan gangguan pada system tubuh.

3) Merumuskan diagnosa keperawatan berdasarkan hasil pengkajian dengan

menggunakan konsep kedaruratan medikal bedah.

4) Mahasiswa mampu menentukan prioritas diagnosa keperawatan

5) Mahasiswa mampu menentukan rencana asuhan keperawatan mandiri dan

kolaborasi untuk mengatasi diagnosa keperawatan yang telah diidentifikasi.

6) Mahasiswa mampu mengenali dan menggunakan alat-alat yang digunakan

pada klien dengan trauma seperti, ventilator, monitoring haemodinamik

D. Sasaran Kompetensi

Mahasiswa Prodi Ners semester I berjumlah 30 Mahasiswa (22 orang di Tanjungpinang

dan 8 orang di Tangjunguban) yang telah mendapatkan teori tentang Keperawatan Anak,

Keperawatan Maternitas dan Keperawatan Gawat Darurat di program studi S1

Keperawatan dengan standar kompetensi seperti pada lampiran.

II. STRATEGI PELAKSANAAN

A. Waktu Pelaksanaan

Kegiatan praktek profesi Ners keperawatan medikal bedah dilaksanakan selama 15

minggu pada tanggal 11Februari s/d 25 Mei 2013. Menggunakan 4 jenis ruangan yaitu:

- Ruang Anak

- Ruang Maternitas / VK/ Rumah Bersalin

- Ruang ICU/ICCU, NICU, PICU

- Instalasi Gawat Darurat ( IGD ),

- Kamar Operasi (OK)

B. Tempat Praktek Profesi


12

Praktek Profesi Ners dilaksanakan di 5 (lima) rumah sakit yaitu RS BLUD Kota

Tanjungpinang, RSUD Provinsi Kepulauan Riau, RSUD Tanjung Uban dan RS Budi

Kemulian Batam dan 2 (dua) Rumah Bersalin Bidan Murni Tanjung Pinang dan Rumah

Bersalin Tanjung Uban.

1. Ruangan yang digunakan di RS BLUD Kota Tanjungpinang adalah Ruang Rawat

Inap Anak (Anggrek) dan IGD.

2. Ruangan yang digunakan di RSUD Provinsi Kepulauan Riau adalah Ruang Rawat

Inap Kebidanan / VK, Poli Kebidanan, dan Poli KIA, ICU

3. Ruangan yang digunakan di RSAL Dr. Midiyato S adalah Ruang OK dan HD

4. Ruangan yang digunakan di RSUD Tanjung Uban adalah Ruang Rawat Inap Anak,

Ruang Rawat Kebidanan, VK, IGD, ICU, OK.

5. Ruangan yang digunakan di RS Budi Kemuliaan Batam adalah IGD dan

Perinatologi (NICU/PICU).

6. Ruangan yang digunakan di Rumah Bersalin Bidan Murni Tanjung Pinang adalah

Ruang VK dan Rawat Inap.

7. Ruangan yang digunakan di Rumah Bersalin Bidan Rahma Tanjung Uban adalah

Ruang VK dan Rawat Inap.

C. Sasaran Dan Jumlah Mahasiswa

Mahasiswa semester I Program Studi Ners sebanyak 30 Mahasiswa (22 orang di

Tanjungpinang dan 8 orang di Tangjunguban) dibagi menjadi 4 (empat) kelompok dan

masing – masing kelompok berjumlah 7 – 8 orang (susunan kelompok terlampir).

Untuk masing-masing kelompok, kegiatan praktek akan berpindah lahan setelah 1 – 3

minggu di tiap ruangan (jadwal pada lampiran). Peserta didik dibagi dalam tiga (3) shift

jaga dengan waktu yang disesuaikan dengan jadwal jaga ditetapkan oleh Stikes Hang

Tuah.

D. Pembimbing Klinik


12

Pembimbing klinik terdiri dari :

1. Keperawatan Anak

Pembimbing Akademik

a. Zakiah Rahman, S. Kep. Ns

b. Nur Meity S. A, S. Kep. Ns. M. Kep

c. Nurul Husni. S. Kep. Ns

d. Komala Sari, S. Kep. Ns

Pembimbing Klinik

a. Rosida, S.Kp. MM

b. Zuhaida, S. Kep. Ns (RSBK Perinatologi)

2. Keperawatan Maternitas

Pembimbing Akademik

a. Zakiah Rahman, S. Kep. Ns

b. Yusnaini Siagian, S. Kep. Ns

c. Komala Sari, S. Kep. Ns

Pembimbing Klinik

a. Bidan Murni AMKeb (RB Tanjungpinang)

b. Bidan Rahma AMKeb (RB Tanjung Uban)

c. ................(RSUD Provinsi)

3. Keperawatan Gawat Darurat

Pembimbing Akademik

a. Lidia Wati, S. Kep. Ns

b. Soni Hendra S. S. Kep. Ns

c. Nia Aprillia, S. Kep. Ns

d. Linda Widiastuti, S. Kep. Ns

Pembimbing Klinik

a. .................,(RSUD Provinsi)

b. ................., (RSAL Dr. Midiyato S)

c. Denni Robi Manel, S. Kep. Ns

d. Hotma Tambunan, S. Kep. Ns

E. Metode bimbingan


12

1. Metode Pembimbing Akademik 3 x / minggu dilaksanakan setiap hari senin, rabu

dan jumat atau menyesuaikan

2. Metode Pembimbing Lahan 3 x / minggu dilaksanakan setiap hari selasa, kamis dan

sabtu atau menyesuaikan

Praktek profesi Ners mahasiswa dibimbing oleh pembimbing institusi (CI pendidikan)

dan pembimbing dari lahan praktek (CI Lapangan).

Tugas CI pendidikan :

1. Melakukan bimbingan lapangan maksimal 3 kali dalam 1 minggu, mengadakan pre,

post comfrence, dan bed said teaching

2. Mengisi absensi bimbingan,

3. Memeriksa penugasan dan laporan kasus mahasiswa,

4. Memeriksa tugas makalah dan memberikan masukan didalam makalah.

Tugas CI lapangan :

1. Mendampingi dan memberikan arahan kepada mahasiswa selama mahasiswa

praktik dilahan mengadakan pre dan post confrence, dan bed said teaching

2. Melakukan orientasi ruangan dan alat serta kerja dari alat,

3. Menjelaskan alur kerja pelayanan keperawatan dimasing-masing ruangan,

4. Menilai penugasan dan ujian praktik sesuai dengan format tindakan,

5. Menegur dan memberikan sangsi kepada mahasiswa yang melakukan pelanggaran

selama melakukan praktik dengan mengkomunikasikan kepada CI pendidikan

untuk dilakukan tindak lanjut,

6. Menyerahkan nilai mahasiswa kepada STIKES Hang Tuah Tanjungpinang 1

minggu setelah berakhir seluruh jadwal praktek (tanggal 31 Mei 2013).

F. Kewajiban peserta didik :

1. Memenuhi pencapaian kompetensi yang telah ditetapkan oleh pendidikan (lampiran)

2. Mengikuti orientasi yang dilakukan di lahan praktek bersama CI Lapangan

3. Mengikuti pre dan post conference yang dilakukan oleh CI Lapangan dan CI

Pendidikan.

4. Membuat Laporan Pendahuluan dan Laporan Kasus kelolaan/ minggu yang

berhubungan dengan keperawatan medikal bedah pada masing – masing ruangan

tempat praktek (tata urutan penulisan terlampir)


12

5. Laporan Kasus kelolaan di konsultasikan terlebih dahulu kepada CI Lapangan.

Laporan Kasus kelolaan kemudian di serahkan kepada CI Pendidikan paling lambat

hari jumat sebelum masuk keruangan selanjutnya.

6. Membuat 1 (satu) Laporan Pendahuluan dan Laporan kasus/ minggu di setiap

ruangan dan di konsultasikan kepada CI Pendidikan dengan persetujuan CI

Lapangan (tata urutan penulisan terlampir).

7. Mengumpulkan Laporan Pendahuluan dan Laporan Kasus, Analisa Sintesa, Resume,

daftar hadir, dan Lembar Kompetensi kepada CI Pendidikan paling lambat hari

jumat setelah berakhir seluruh periode praktek.

G. Tata tertib praktek dan sangsi :

1. Kehadiran di dalam praktek klinik adalah 100%

- Jika tidak hadir karena ada alasan misalnya di karenakan sakit / izin maka

diwajibkan mengganti dinas 1X

- Jika tidak hadir tanpa ada alasan/mangkir dan atau meninggalkan lahan praktek

tanpa pemberitahuan maka harus mengganti 3 hari dinas

2. Peserta didik wajib datang ke lahan praktik 15 menit sebelum pre conference

dimulai

3. Selama praktek klinik peserta didik tidak diperkenankan menggunakan cincin,

anting dan membawa Handphone. Bagi mahasiswa yang melanggar akan dikenakan

sanksi dari CI Lapangan

4. Bagi peserta didik yang meninggalkan tempat praktek (sementara) tanpa izin dari

CI Pendidikan ataupun CI Lapangan maka diwajibkan menambah jadwal dinas

selama 2 jam

5. Selama praktek peserta didik di wajibkan menggunakan seragam perawat lengkap

sesuai ketentuan pendidikan

6. Keterlambatan mengumpulkan tugas dikenakan sangsi berupa pengurangan nilai

sebesar 5% per harinya


12

III. EVALUASI

Penilaian dilakukan oleh CI Pendidikan dan CI Lapangan yang meliputi :

A. Penilaian praktek profesi Ners (60%)

1. Penilaian Laporan Pendahuluan dan Kasus : 30%

2. Penilaian Kompetensi Klinik : 35 %

3. Penilaian Pre dan Post conference : 10 %

4. Penilaian sikap dan kehadiran : 10%

5. Makalah kelompok : 15 %

B. Penilaian Ujian Akhir Program Praktek Profesi Ners (40%)

Petunjuk teknis dari masing – masing unsur penilaian ada pada format (lampiran)

Koordinator Kadep Maternitas dan Anak

Zakiah Rahman, S. Kep. NsNIK : 11085

Tanjungpinang, 21 Januari 2013Koordinator Kadep KMB dan Gadar

Linda Widiastuti, S. Kep. NsNIK : 11084

Menyetujui,Ketua Program Studi Ners

Nur Meity S. A, S. Kep. Ns. M.KepNIK : 11048


12

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DI UNIT GAWAT DARURAT

DIAGNOSA MEDIK :

TANGGAL DATANG DI IGD : JAM MASUK

: ANAMNESA :

JAM KELUAR :

I. IDENTITAS KLIEN :Nama (initial) : Tanggal Lahir / Usia :Status Perkawinan : Warga Negara : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat Rumah :

PENGANTAR :Nama : Hubungan Dengan Klien : Alamat :

II. TIRAGE :

Gawat Darurat (Klien yang tiba-tiba dalam keadaan gawat / akan menjadi gawat dan terancam nyawa atau anggota badan menjadi cacat bila tidak mendapat pertolongan secepatnya).Gawat (Klien dalam keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan darurat).Darurat (Klien mengalami musibah yang tiba-tiba, tetapi tidak mengancam nyawa dan anggota badannya).Tidak Gawat Tidak Darurat (Kondisi sakit biasa, tidak terjadi tiba-tiba, tidak mengancam nyawa / menjadi cacat bila tidak mendapat pertolongan secepatnya).

RIWAYAT :________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

KELUHAN MASUK :________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


NAMA MAHASISWA : NIM : RUANGAN / UNIT : TANGGAL PENGKAJIAN:

Allo Anamnesa

Auto Anamnesa

Lampiran Keperawatan Gadar

12

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RIWAYAT PENYAKIT :________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

RIWAYAT ALERGI :________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


13

III. PENGKAJIAN KEGAWATDARURATAN (* isi kotak dengan tanda v)

PENGKAJIAN (*) DIAGNOSA KEPERAWATAN (*)

TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI

A.AIRWAY (JALAN NAFAS)Sumbatan

Benda asing.Sputum.Cairan. Lidah jatuh.Tidak ada.

Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d ____________________________________________________________

Pola nafas tidak efektif b.d_________________________________________________


13



B.BREATHING (PERNAFASAN)Inspeksi :_____________________________________________________Frekuensi nafas :________ x/menit.Batuk :

Produktif.Non produktif.Tidak ada.

Nafas :Sesak. ApnoeRetraksi dada.Tidak ada.

Auskultasi Suara Nafas :

Wheezing. RonchiRales. Tidak ada.

Perkusi Pekak. Sonor.Timpani. Redup.

PalpasiVokal FremitusNyeri. Tidak ada.

Pola nafas tidak efektif b.d__________________________________________________________

Gangguan Pertukaran Gas b.d_________________________________________________________

Perubahan perfusi jaringan : otak/perifer/cardiopulmoner b.d _________________________________________________________


13



C.CIRCULATION (SIRKULASI)Suhu : ________ C.TD : ____/___ mmHg.HR : _______ X/menit.Nadi :________X/menit.

Lemah. Kuat.Tidak teraba.

Turgor Kulit : Baik. Sedang.Buruk.

Mata Cekung :Ya. Tidak.

Sianosis.Capillary refill < 3 detik.Ekstremitas dingin. Mual. Muntah. Nyeri kepala.Perdarahan :______cc.Melalui :_______________________________Nyeri dada menjalar ke_________________

Pem. Laboratorium :Darah Rutin : Hb :_____ Ht : ______Leukosit : __________

Penurunan curah jantung b.d__________________________________________________________

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d__________________

____________________ ____________________

Hipertermi b.d_________

____________________ ____________________


13

Trombosit :__________

LED :______________Serum Elektrolit :

_______________________________________AGD :pH :_____________PCO2 :_____________PO2 :_____________HCO3 :_____________SaO2 :_____________Lain-lain :____________________________________________________________________________________________________________

Syok Hipovolemik/ hemoragik/cardiogenik b.d ____________________

____________________

Nyeri b.d _____________ ____________________ ____________________

D.DISABILITYKesadaran (GCS) :M : ____ V :____ E :____Pupil :

Isokhor.Anisokhor.

Refleks Cahaya :Positif. Negatif.

Injuri b.d ____________________________________________

E.EXPOSUREPemeriksaan secara Head to Toe.Jejas pada daerah :

Pola nafas tidak efektif b.d_______________________________________________________


13

F.FLUID / FOLLEY CATHETER

Pemasangan Catheter.Urine yang Keluar: _________ cc.

Warna Urine :____________

Perubahan pola eliminasi; retention/inkontinentia b.d________________________________________



G.GASTRIC TUBE Pemasangan NGT.Cairan lambung yang Keluar: _________ cc.

Warna cairan Lambung:__________________

GOING TO :Intensive Care Unit.Rawat Inap.Kamar Operasi.Rujuk ke RS Lain.Pulang.Meninggal.

Perubahan nutrisi; kurang dari kebutuhan tubuh b.d______________________________________


13

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

(___________________________)

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DI KAMAR BEDAH

NAMA KLIEN (Initial) : UMUR : Thn/Bln/Hari

RUANGAN OPERASI : RUANGAN OPERASI :

DIAGNOSA MEDIS : Dr. BEDAH : Dr. ANESTHESI :

PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASIJAM TINDAKAN NAMA JAM NAMA

A.PRE OPERASICemas / takut ber-hubungan dengan :

( ) Prosedur operasi.

( ) Kurang informasi.

tentang prosedur

operasi.

( ) Mengkaji penyebab cemas / takut klien.

____________________________( ) Mengkaji pengetahuan klien tentang

pembedahan.____________________________

( ) Memperkenalkan klien kepada Petugas

Kamar Bedah : (dr. Bedah, dr. Anesthesi, Perawat).____________________________

( ) Mengkaji penyebab cemas /

( ) Ekspresi wajah klien tampak tenang/rileks.

( ) Ekspresi wajah klien tampak tidak tenang/rileks.

( ) Klien mengatakan masih cemas/takut.

Penyakit yang diderita :Pernah Operasi : ( ) Ya. ( ) Tidak.Kesadaran : _____________________Tanda-tanda Vital :TD : ____/____ mmHg. T : _____°C.N : _____ x/mnt. RR : _____ x/mnt. Pernapasan : Spontan / Dengan alat.Persiapan Operasi:


Lampiran Keperawatan Gadar.

13

Surat Izin Operasi : ( ) Ada. ( ) Tidak.Melepas Perhiasan : ( ) Ya. ( ) Tidak.Pasang F.Catheter : ( ) Ya. ( ) Tidak.Cukur : ( ) Ya. ( ) Tidak.Hasil Laboratorium : ( ) Ya ( ) Tidak.Persiapan Darah : ( ) Ada. ( ) Tidak.Infus : ___________,_____ cc, tetes/mnt.Obat yang telah diberikan :______________________________________________________________Pendidikan kesehatan yang telah diberikan :( ) Nafas dalam. ( ) Batuk efektif.( ) Latihan miring/Mobilisasi.

takut klien. ____________________________


____________________________( ) Mengajarkan teknik relaksasi

dengan nafas dalam.__________________________________


____________________________( ) Menjelaskan kepada klien tentang :

Tujuan pembedahan, prosedur pembedahan dan anestesi.

____________________________( ) Mengajak/menganjurkan klien untuk berdoa.

( ) Klien mengatakan tidak cemas/takut lagi.

( ) Klien mengatakan siap

Untuk operasi.

( ) Nadi < 100 x/menit.

PENGKAJIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASIJAM TINDAKAN NAMA JAM NAMA

B.INTRA OPERASI Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan efek anesthesia.

( ) Mengobservasi TTV :____________________________

( ) Mengkaji data fisik klien, termasuk ada-

nya penyakit pernafasan.____________________________

( ) Mengobservasi pemakaian intubasi.

____________________________( ) Memonitor kepatenan jalan nafas klien.

____________________________

( ) TTV dalam batas NTD:___/___ mmHg,T : ___°C, N :___ x/mnt.RR : _____ x/mnt.( ) ETT terpasang secara

Adekuat.( ) Tidak tampak adanya

sianosis.

Jam klien naik meja operasi :Jam anesthesi : Mulai : _____ WIB. Selesai : ___ WIB.Jenis Anesthesi : General / Spinal / Epidural / Lokal.Jenis Operasi : Kecil / Sedang / Besar.Posisi Operasi : _____________________ Jumlah urin dalam Urine bag : _______ cc.Desinfeksi Kulit : NaCl / Betadine / Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013

13

Alkohol.Insisi Kulit : Penggunaan Monitor / Mesin Anesthesi :( ) Ya. ( ) Tidak.Penggunaan Tourniqet :( ) Ya. ( ) Tidak.Irigasi luka dengan NaCl :( ) Ya. ( ) Tidak.Jumlah Kasa yang dipersiapkan sebelum operasi :Jumlah jarum yang dipersiapkan sebelum operasi : __________ pcs.Chromic : No.______Jumlah : _____ pcs.Silk : No. __________Jumlah : _____ pcs.Surgikal : No. ______Jumlah : _____ pcs.Plain No. _________Jumlah : _____ pcs.

Defisit volume cairan tubuh berhubungan dengan:

( ) Perdarahan.

( ) Pembatasan intake

Cairan.

Cidera berhubungan dengan:( ) Posisi yang tidak tepat selama pembe-

dahan.

( ) Instrumen pembe-

dahan yang terting gal.

Risiko infeksi berhubu-ngan dengan:( ) Proses penyakit.

( ) Teknik sterilisasi yang

( ) Mempertahankan keseimbangan cairan.

____________________________( ) Mengkaji sejak awal adanya tanda-tanda Syok.

____________________________( ) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian :Darah (Jenis : _______ Jumlah:____ cc.Infus : (Jenis : _______ Jumlah:____ cc.

( ) Memastikan posisi klien sesuai dengan tindakan pembedahan.

_____________________________( ) Memastikan fiksasi klien adekuat.

_____________________________( ) Mengkaji daerah penekanan selama

pembedahan._____________________________

( ) Mendesinfeksi area operasi dengan :

NaCl / Betadine / Alkohol / Mikrosil.____________________________

( ) Memeriksa tanggal kadaluarsa instrumen

yang digunakan.___________________________

( ) Mencuci tangan dengan

( ) TTV dalam batas N TD:___/___ mmHg,T : ___°C, N :___ x/mnt.RR : _____ x/mnt.( ) Akral teraba hangat.( ) Balance cairan dapat di pertahankan.

( ) Tidak ada kemerahan

Pd daerah penekanan.

( ) Jumlah Kassa, pisau,

Jarum, instrument yang

digunakan lengkap.

Sesuai dengan perhitungan pre operasi.


13

inadekuat. teknik steril____________________________

( ) Menutup luka dengan balutan steril.

____________________________

C.POST OPERASIBersihan jalan nafas tidak efektif b.d :( ) Penumpukan sekret.

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d:( ) Out put yang berle bihan.( ) Pembatasan intake Cairan.

Hypothermia b.d :( ) Suhu ruangan ka-

( ) Mengobservasi TTV tiap 5 menit :

____________________________( ) Memonitor kepatenan pernafasan klien.

___________________________( ) Memberikan posisi nyaman bagi klien.

____________________________( ) Memasang guedel (sesuai indikasi).

___________________________( ) Melaksanakan/Kolaborasi dengan Dokter untuk pemberian oksigen : ______ ltr/mnt.

( ) Memonitor TTV.____________________________

( ) Memonitor tanda-tanda dehidrasi.

____________________________( ) Mengukur/menghitung intake dan out put.

____________________________( ) Mengkaji adanya tanda-tanda syok.

____________________________( ) Melaksanakan/Kolaborasi dengan Dokter untuk pemberian Cairan Intra Vena.

( ) Mengukur suhu tubuh klien._____________________________

( ) TTV dalam batas NTD:___/___ mmHg,

T : ___°C, N :___ x/mnt.RR : _____ x/mnt.

( ) Pernafasan spontan.( ) Sekret / sputum (–).( ) Sianosis (–).( ) Oksigen : __ 3 ltr/mnt.

( ) TTV dalam batas NTD:___/___ mmHg,

T : ___°C, N :___ x/mnt.RR : _____ x/mnt.

( ) Capillary refill <3 detik.( ) Balance cairan dapat di

pertahankan.( ) Mukosa bibir lembab.

Jam masuk RR : _________ WIB.Keadaan Umum : _________________Kesadaran : _____________________Pernapasan : ( ) Spontan. ( ) Tidak.Sirkulasi : ( ) Baik. ( ) Buruk.Turgor Kulit : ( ) Baik. ( ) Buruk.Mukosa Mulut : ( ) Lembab. ( ) Tidak.Ekstremitas : ( ) Hangat ( ) Dingin.Posisi : ________________________Keadaan Emosi : ( ) Tenang. ( ) Gelisah.Menggigil : ( ) Ya. ( ) Tidak.Tanda-Tanda Vital :TD : ____/____ mmHg. T : _____°C.N : _____ x/mnt. RR : _____ x/mnt.Obat-obatan :_____________________________________________________________________________________________Keluar dari RR :Jam : ___________ WIB. Keruangan : ______________________


13

mar operasi.( ) Efek anesthesi.

( ) Menyelimuti klien dengan selimut

tebal._____________________________

( ) Mengatur suhu ruangan RR._____________________________

( ) Menghindari klien kontak dengan ben-

da/instrument yang dingin._____________________________

( ) Memberikan buli-buli panas._____________________________

( ) Turgor kulit elastis.

( ) Suhu : _____ °C.( ) Klien tidak mengeluh

kedinginan.( ) Klien tidak menggigil.


7474

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DI ICU

I. IDENTIFIKASI

A. KLIEN

Nama (Initial) : Tempat /Tgl. Lahir (Umur) : Jenis Kelamin : Laki-lakiPerempuan

Status Perkawinan : Jumlah Anak : Agama / Suku : Warga Negara : Bahasa yang digunakan : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat Rumah :

B. PENANGGUNG JAWAB

Nama : Alamat : Hubungan dengan Klien :

C. DATA MEDIK

1. Dikirim Oleh : UGD Dokter Praktik Rujukan RS lain.

2. Diagnosa Medik :Saat Masuk : Saat Pengkajian :

D. KEADAAN UMUM

1. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit : Ringan / Sedang / Berat / Tampak Tidak Sakit.Alasan : Tidak bereaksi / berbaring lemah / duduk / aktif / gelisah / Posisi tubuh :_________________ / pucat / sianosis / sesak nafas / Penggunaan alat medik : _____________________________________Lain – lain : ________________________________________________

2. Kesadaran :


Nama Mahasiswa yang Mengkaji : NIM :

Unit / Ruangan : ___________________ Tanggal Pengkajian : ______________________Kamar / No. TT : ___________________ Waktu Pengkajian : ______________________Tgl. Masuk RS : ___________________ Auto Anamnesa :

Lampiran Keperawatan Gadar.

7474

Kualitatif : Compos mentis Somnolens Coma ApatisSporocomatous

Kuantitatif : Coma Glasgow Scale : Respon Motorik : _____

Respon Bicara : _____ Total : Respon Membuka Mata : _____

Kesimpulan : ___________________________________________

Flaping Tremor / Asterixis : _______________________________________________

3. Tanda-tanda Vital

a. Tekanan Darah : ______________ mmHg.MAP : ______________ mmHg.Kesimpulan : __________________________________________________________________

b. Denyut Nadi :c. Pernafasan : Frekuensi : __________ x / menit.

Irama : Teratur Kusmaull Cheyene-Stokes

Jenis : Dada Perutd. Suhu : ________ C : Oral Axillar

Rectal

E. PENGUKURAN1. Lingkar Lengan Atas : ________ Cm2. Lingkar Kulit Triceps : ________ Cm3. Tinggi Badan : ________ Cm Berat Badan : ________ Kg.

IMT : ________ Kg/m2

Catatan :

F. GENOGRAM


7474

G. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 Pola Gordon)

A. Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan KesehatanRiwayat penyakit yang pernah dialami :(Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan / persalinan, abortus, transfusi, reaksi alergi)

Kapan : Catatan :

a. Data Subyektif

1. Keadaan sebelum sakit :

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Keadaan sejak sakit :

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b. Data Obyektif

Keadaan sejak sakit :


__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7474

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

B.Pola Nutrisi – Metabolik.

a. Data Subyektif

1) Keadaan sebelum sakit :

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2) Keadaan sejak sakit :

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b. Data Obyektif


____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

C.Pola Eliminasi

1. Data Subyektif

Keadaan sebelum sakit :

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Keadaan sejak sakit :

______________________________________________________________________________________________________________________________________


7474

______________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Data Obyektif


____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

D.Pola Aktivitas dan Latihan

1. Data Subyektif


________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Keadaan sejak sakit :

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Data Obyektif

Keadaan sejak sakit

__________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

________________________________________

E. Pola Tidur dan Istirahat.

a. Data Subyektif




7474

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b. Data Obyektif

1) Observasi :

a) Ekspresi wajah : Mengantuk : Negatif Positif

b) Banyak menguap : Negatif Positif

c) Palpebrae Inferior : Berwarna gelap : Negatif Positif

F. Pola Persepsi Kognitif

1. Data Subyektif



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Pengkajian Nyeri (PQRST):1. Provocative / Palliative.

a. Apa penyebabnya :__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Quality.a. Bagaimana dirasakan :

________________________________________________________________________________________________________________________________________

b. Bagaimana dilihat :________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Region.a. Dimana lokasinya :


7474

_____________________________________________________________________________ b. Bagaimana penyebarannya :

________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Severity (menganggu aktivitas) : ________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) :

___________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Data Obyektif

Keadaan sejak sakit

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

G.Pola Persepsi dan Konsep Diri

1. Data Subyektif



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Data Obyektif

1) Observasi :

a) Kontak Mata :

______________________________________________

b) Rentang Perhatian :

______________________________________________

c) Suara dan Cara Bicara:

______________________________________________

d) Postur Tubuh :

______________________________________________


7474

2) Pemeriksaan Fisik :

Kelainan bawaan yang nyata: _______________________________________

H.Pola Peran dan Hubungan Dengan Sesama

a. Data Subyektif


________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b. Data Obyektif

1) Observasi :

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

I. Pola Reproduksi – Seksualitas

1. Data Subyektif



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Data Obyektif

1) Observasi :


7474

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

J. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress.

1. Data Subyektif



________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Data Obyektif

1) Observasi :

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2) Pemeriksaan Fisik :

a) Tekanan Darah : Berbaring : ____ / ____ mmHg.

Duduk : ____ / ____ mmHg.

Berdiri : ____ / ____ mmHg.

d) Kesimpulan : Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif

b) Heart Rate : ______ x/menit

c) Kulit : Keringat Dingin : _____________________________________

Basah : _____________________________________

K. Pola Sistem Nilai Kepercayaan

a. Data Subyektif



7474

______________________________________________________________________________________________________________________________________Keadaan sejak sakit :

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b. Data Obyektif

1) Observasi :

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PEMERIKSAAN FISIK1. SISTEM PENGLIHATAN

a. Posisi Mata : ( ) Simetris ( ) Asimetrisb. Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosisc. Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormald. Konjunctiva : ( ) An Anemis ( ) Anemise. Kornea : ( ) Jernih ( ) Berkabut

( ) Perdarahan f. Sklera : ( ) Icterik ( ) Anicterikg. Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor

( ) Midriasis ( ) Miosish. Otot – otot mata : ( ) Juling ( ) Tidak ada kelainan

( ) Berada di atasi. Fungsi Penglihatan : ( ) Dapat melihat jelas jarak 30 cm

( ) Kabur( ) Dua bentuk (Diplopia)

j. Tanda – tanda radang : ( ) Ada ( ) Tidak adak. Pemakaian kacamata : ( ) Ya ( ) Tidakl. Pemakaian lensa kontak : ( ) Ya ( ) Tidakm. Reaksi terhadap cahaya (ka/ki): ( ) +/+ ( ) +/- ( ) -/+

2. SISTEM PENDENGARANa. Daun telinga : ( ) Simetris ( ) Asimetris

( ) Bengkak ( ) Sakit digerakkan

b. Karakteristik cerumen Warna : ............................................. Konsistensi : ............................................. Bau : .............................................

c. Kondisi liang telinga : ( ) Ada Lesi ( ) Kemerahan ( ) Ada cairan ( ) Ada darah ( ) Ada nanah

d. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( ) Tidake. Tinitus : ( ) Ya ( ) Tidakf. Fungsi pendengaran


7474

Tes dengan Garpu Tala (ka/ki) :( ) +/+ ( ) +/_ ( ) -/+

Tuli : ( ) Ya ( ) Tidakg. Pemakaian alat bantu/protesa : ( ) Ya ( ) Tidak

3. SISTEM WICARAa. Kesulitan/gangguan wicara : ( ) Ya ( ) Tidak

( ) Aphasia ( ) Aphonia( ) Dysartria ( ) Dysphasia

b. Pemakaian alat medik : ( ) Ya ( ) Tidak( ) Trakeostomi( ) ETT ( ) dll

4. SISTEM PERNAFASANa. Frekuensi pernafasan (RR) : ........ x / menitb. Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teraturc. Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkald. Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Ada sumbatan

( ) Sputum ( ) Lendir( ) Ludah ( ) Darah

e. Usaha nafas : ( ) Ya ( ) Tidak( ) Retraksi costal( ) Pernafasan cuping hidung( ) dll sebutkan....................

f. Batuk : ( ) Ya ( ) Tidak( ) Produktif ( ) Tidak produktif

g. Warna sputum : ( ) Putih ( ) Kuning ( ) Hijauh. Konsistensi sputum : ( ) Kental ( ) Encer

( ) Berbuihi. Hoemaptoe : ( ) Ya ( ) Tidak

j. Suara nafas tambahan : ( ) Ya ( ) Tidak( ) Ronchi ( ) Rales( ) Wheezing

5. SISTEM KARDIOVASKULERa. Sirkulasi Perifer

Nadi : ....... x / menit Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat

Tekanan darah (Tensi) : ....... mmHg Distensi Vena Jugularis

Kanan : ( ) Ya ( ) Tidak Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak

Temperatur kulit : ( ) Hangat ( ) Dingin Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis

: ( ) Kemerahan Pengisian kalpiler : ....... / detik Oedema : ( ) Ya ( ) Tidak

: ( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah

( ) Periorbital ( ) Muka

( ) Anasarkab. Sirkulasi jantung

Heart Rate (HR) : ……. x / menit


7474

Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur Bunyi Jantung tambahan : ( ) Ya ( ) Tidak

: ( ) Murmur ( ) Gallop Sakit dada (chest pain) : ( ) Ya ( ) Tidak Timbulnya sakit dada : ( ) Aktivitas ( ) Tanpa aktivitas Karakteristik sakit dada : ( ) Seperti terbakar

( ) Seperti ditusuk-tusuk( ) Seperti tertimpa beban berat

6. SISTEM HEMATOLOGIa. Mengeluh kesakitan : ( ) Ya ( ) Tidakb. Kelainan hematologi : ( ) Splenomegali

( ) Mimisan ( ) Echimosis( ) Perdarahan susah berhenti( ) Ptechiae ( ) Purpura( ) Pucat ( ) Hepatomegali( ) Gusi mudah berdarah

7. SISTEM SYARAF PUSATa. Tingkat kesadaran : ( ) Compos Mentis

( ) Somnolen ( ) Apatis( ) Coma ( ) Soporo coma

b. Glasgow Coma Scale (GCS) Respon membuka mata (Eye = E) : ……… Respon motoric (Motoric = M) : ………. Respon verbal (Verbal = V) : ………. +

TOTAL :Kesimpulan :

……………………………………………….

c. Peningkatan Tekanan Intra Cranial : ( ) Ya ( ) Tidakd. Kelainan persarafan : ( ) Kejang

( ) Perdarahan telinga/hidung( ) Kelumpuhan ekstremitas atas/bawah( ) Mulut mencong( ) Disorientasi( ) Bicara pelo

e. Refleks Babinski (kanan/kiri) : ( ) Positif ( ) Negatif

f. Refleks Patela (kanan/kiri) : ( ) Positif ( ) Negatifg. Uji Saraf Cranial

Nervus I : ………. Nervus II : ………. Nervus III – IV - VI : ………. Nervus V Sensorik : ………. Nervus V Motorik : ………. Nervus VII Sensorik : ………. Nervus VII Motorik : ………. Nervus VIII

TES KIRI KANAN

RINNEWEBER


7474

SWABACH

Nervus IX dan X : ………. Nervus XI : ………. Nervus XII : ……….

8. SISTEM PENCERNAANa. Keadaan mulut

Gigi : ( ) Karies ( ) bersih/tidak ada karies Gigi palsu/protese : ( ) Ya ( ) Tidak Stomatitis : ( ) Ya ( ) Tidak Lidah kotor : ( ) Ya ( ) Tidak Hipersalivasi : ( ) Ya ( ) Tidak

b. Muntah : ( ) Ya ( ) Tidak Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah Warna : ( ) Sesuai warna makanan

( ) Kehijauan ( ) Kuning( ) Coklat ( ) Hitam

c. Mual : ( ) Ya ( ) Tidakd. Nafsu makan : ( ) Tetap ( )Menurun

( ) Meningkate. Nyeri daerah perut : ( ) Ya ( ) Tidak

Rasa penuh di perut : ( ) Ya ( ) Tidak Karakteristik nyeri : ( ) Cramp ( ) Melilit

( ) Panas ( ) Seperti ditusukf. Kebiasaan BAB : ....... x / hari

Diare : ....... x / hari Konsistensi faeces : ( ) Encer ( ) Berbahan Warna faeces : ( ) kuning ( ) hitam

( ) coklat ( ) dempul Konstipasi : lamanya ...... hari Bising usus : ....... x / menit

g. Hepar : ( ) Teraba ( ) Tidak teraba( ) Membesar ( ) Mengecil

h. Keadaan abdomen : ( ) Supel ( ) Kembung/tympani( ) Ascites ( ) Teraba massa faeces( ) Tampak bayangan vena

9. SISTEM ENDOKRINa. Gula darah : ...... gr%b. Nafas berbau keton : ( ) Ya ( ) Tidakc. Kelainan endokrin : ( ) Poliuria ( ) Polidipsi

( ) Polineritis ( ) Poliphagiad. Data yang menunjang : .............................................................

10. SISTEM UROGENITALa. Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Inkontinensia

( ) Nocturia ( ) Tidak tempiasb. Kebiasaan BAK

Pola rutin : ...... x / hari: ( ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol

Jumlah/jam : ...... cc / .... jam


7474

c. Warna : ( ) Merah ( ) Kuning jernih( ) Putih ( ) Kuning kental( ) Kuning berkristal

d. Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( ) Tidake. Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( ) Tidakf. Kelainan/penyakit kelamin : ( ) Ya ( ) Tidak

( ) Bernanah ( ) Berdarah( ) Ada bercak putih pada kelamin( ) Ada kiste/polip

11. SISTEM INTEGUMENa. Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Burukb. Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis

( ) kemerahanc. Keadaan kulit : ( ) Bersih ( ) Ada lesi

( ) Ada ulkus( ) Ada luka( ) Ptechiae ( ) Gatal( ) Insisi op ( ) Luka bakar ( ) Dekubitus

d. Keadaan rambut Tekstur : ( ) Lembab ( ) Kering

( ) Bercabang Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak

12. SISTEM MUSKULOSKELETALUji Kekuatan otot :

Ektremitas Atas : Kiri :Kanan :

Ekstremitas Bawah : Kiri : Kanan

a. Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidakb. Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya ( ) Tidak

c. Fraktur : ( ) Ya ( ) TidakLokasi : ..........................................................

d. Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Skoliosis( ) Lordosis ( ) Kiposis( ) Lain-lain...........................................

Sebutkan .................................................e. Keadaan tonus otot : ( ) Hipotoni ( ) Hipertoni

( ) Atoni

13. SISTEM IMUNITAS/KEKEBALAN TUBUHa. Suhu : ....... oCb. Berat badan sebelum sakit : ....... Kgc. Berat badan setelah sakit : ....... Kgd. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : ( ) Ya ( ) Tidak

Jika ya, pembengkakan pada bagian tubuh apa ?Sebutkan ........................................................


1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

1 2 3 4 5

7474

PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG(Radiologi)

NO PEMERIKSAAN HASIL NORMAL

(Laboratorium)NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL


7474

PENATALAKSANAAN MEDIKNO TERAPI / OBAT DOSIS CARA

PEMBERIANINDIKASI

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( _______________________________ )


7474

ANALISA DATA

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : ___________/ _____

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : _________________

NO SYMPTOM(DATA SUBYEKTIF &

OBYEKTIF)

ETIOLOGY(PENYEBAB)

PROBLEM(MASALAH)


7474

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed :_____________/ ______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : ___________________

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS


7474

INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : ______________________ / _______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : ________________________________TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN

(DS & DO)TUJUAN

(HASIL YANG DIHARAPKAN &

KRITERIA EVALUASI)

INTERVENSI TINDAKAN KEPERAWATAN

RASIONALTINDAKAN TANDATANGAN& NAMA JELAS

Meliputi : Tindakan Observatif, Tindakan Keperawatan Mandiri, Pendidikan Kesehatan, Kolaborasi, atau Pelaksanaan Program Dokter


7474

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : __________________ / ________

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : ____________________________

NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI(RESPON KLIEN / DS DO)

EVALUASI( SOAP)


7474

PETUNJUK PENGISISAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. IDENTIFIKASI

A.Klien

1. Alamat rumah ditulis nama Jalan dan Kelurahan.

2. Lain-lain cukup jelas.

B.Penanggungjawab

Nama orang atau instansi yang bertanggungjawab terhadap biaya, hubungan dengan Klien, dan

C.Data Medik

1. Yang mengirim klien untuk dirawat di RS.

2. Diagnosa medik saat klien masuk dan saat pengkajian.

II. Keadaan Umum

A. Keadaan Sakit

Inspeksi saat kontak pertama dengan klien : Tampak tidak sakit, keadaan sakit ringan, sakit sedang,

atau sakit berat.

B. Kesadaran : dikaji secara Kualitatif dan Kuantitatif.

C. Tanda-tanda Vital : Cukup jelas.

D. Pengukuran :

Pilih salah satu cara pengukuran berikut :1. Lingkar Lengan Atas.

2. Lingkar Kulit Triceps.

3. Perhitungan IMT (Index Massa Tubuh) berlaku bagi klien lebih dari 12 tahun.

Rumus IMT :

IMT =

Contoh :

Klien A : BB = 60 Kg, TB = 160 Cm.

IMT = = = 23,4375

Dibulatkan menjadi = 23,44 Kg/m2


BB (dalam Kg)TB2(dalam meter kuadrat)

60 (Kg)1,60 (m2)

602,56

7474

Makna hasil perhitungan :

IMT KRITERIAKurang 18,5 Tubuh kurang pangan

18,5 – kurang dari 20,5 Berat Badan Kurang20,5 – 22 Berat Badan Ideal

Lebih dari 22 – 25 Berat Badan NormalLebih dari 25 – 30 Berat Badan Berlebih (BBB)

Lebih dari 30 ObesitasKesimpulan ditarik dari data yang diperoleh.

Catatan : Jelaskan bila klien : sedang hamil, adanya massa tumor, asites dan edema yang masif.

E. Genogram

1. Sesuai dengan kasus, misalnya penyakit keturunan, penyakit keluarga, penyakit menular.

2. Dibuat dalam 3 generasi. Klien berada pada generasi menengah, namun pada klien yang belum

berkeluarga dapat berada pada generasi yang paling terakhir.

3. Simbol-simbol baku dalam Genogram :

= Pria normal.

= Wanita normal.

= Kembar (wanita).

= Klien.

= Umur klien.

= Tinggal serumah.

= Orang terdekat klien.

= Cerai / putus hubungan.

= Meninggal.

= Mengidap penyakit yang sama dengan klien.

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 Pola Gordon)

Isilah kolom data subyektif yang kosong dalam bentuk narasi yang padat, singkat, dan relevan secara

kreatif.


40

7474

Data Subyektif :

Keadaan Sebelum Sakit :

Merupakan kebiasaan hidup sehari-hari sebelum muncul tanda dan gejala yang dialami saat ini.

Keadaan Sejak Sakit :

Merupakan keadaan sejak timbul gangguan atau munculnya tanda dan gejala yang dialami

berhubungan dengan penyakit saat ini sampai saat klien dikaji.

A.Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan

1. Riwayat penyakit yang pernah dialami :

Kolom yang disediakan hanya 3, apabila dalam pengkajian ditemukan lebih dari 3 riwayat

penyakit, mahasiswa dapat menulis pada lembaran (kertas) tambahan atau dibalik lembaran yang

bersangkutan.

Catatan : Mencatat hal-hal yang berkaitan dengan penyakit yang pernah dialami.

Contoh :

Kapan : Catatan :

]

2. Data Subyektif

a. Sebelum sakit :

Bagaimana persepsi status kesehatan klien?

Sering sakit / flu?, sering absen kerja/sekolah karena sakit?

Upaya-upaya yang dilakukan klien untuk mempertahankan kesehatan dan perlindungan diri

(obat-obatan yang digunakan, misalnya : Vitamin, suplemen, jamu, dll).

Hal-hal yang membuat status klien berubah : merokok, konsumsi alcohol, obat-opbatan, polusi,

lingkungan, ventilasi, baju bergantungan?

Pemeriksaan rutin yang dilakukan; medical check up, SADARI, dll?

Apakah pernah mengalami kecelakaan.

Pada masa lalu, mudah untuk mendapatkan pertolongan Dokter atau tenaga kesehatan lain?


Kencing manis5 tahun yang lalu Klien mengatakan gula darah tertinggi 500, sampai saat ini klien tidak patuh pada diet yang ditentukan, tidak pernah berolahraga, jarang kontrol ke Dokter, belum pernah mendapat suntikan Insulin, terbangun untuk kencing di malam hari 4 – 5 kali, tidak menggunakan pemanis pengganti gula, sering merasa haus, dan banyak minum.

7474

b. Sejak sakit :

Apa penyebab sakit kali ini? Upaya apa yang dilakukan saat gejala dirasakan? (termasuk alas

an klien dirawat di RS). Hasil upaya tersebut? Apa yang penting bagi klien saat dirawat?

(harapan klien masuk RS).

3. Data Obyektif

a. Observasi :

Diisi dengan kata “”bersih” atau “”kotor”, alasan / uraian / keterangan.

B.Pola Nutrisi – Metabolik.

1. Data Subyektif

a. Sebelum sakit :

Jenis, frekuensi, dan jumlah makanan yang masuk dalah sehari?

Makanan tambahan/suplemen (vitamin, makanan kecil)?

Jenis makanan yang disukai?

Nafsu makan berlebih atau berkurang?

Jenis dan jumlah minuman / cairan yang masuk?

Ketaatan terhadap diet tertentu?

Proses penyembuhan jaringan? Cepat atau lambat?

b. Sejak sakit :

Jenis, frekuensi, dan jumlah makanan yang masuk dalah sehari?

Makanan tambahan/suplemen (vitamin, makanan kecil)?

Jenis dan jumlah minuman / cairan yang masuk?

Nafsu makan?

Kesulitan makan : nyeri? Mual? Muntah? Kembung?

Sulit menelan / batasan diet? Ketaatan diet?

Adakah demam? dan uraikan kejadian demam secara lengkap!

Apakah sering berkeringat banyak?

Masalah kulit : lesi, kering? bersisik?

Rambut mudah rontok atau patah? Berwana pirang? Kusam/tidak mengkilat?

2. Data Obyektif


7474

a. Observasi :

Berapa jumlah Intake & Output? (tulis dalam berapa jam).

b. Pemeriksaan Fisik : Jelas.

c. Pemeriksaan Diagnostik : Pemeriksaan yang berhubungan dengan nutrisi – metabolik.

d. Terapi : Terapi yang berhubungan dengan nutrisi metabolik, termasuk terapi diit.

C.Pola Eliminasi

1. Data Subyektif

a. Sebelum sakit :

Pola BAB : Frekuensi, karakteristik?, ketidaknyamanan?, masalah pengontrolan? Penggunaan

laxantive?

Pola eliminasi urine : Frekuensi? Masalah pengontrolan?, poliuria?, oligouria, anuria?,

disuria?.

b. Sejak sakit :

Peningkatan respirasi / keringat?, masalah bau ureum?

Diare? Bercampur darah?, inkontinensia?, dan sebutkan warna feses!, adakah bentuk feses

kecil seperti ekor tikus karena lubang anus menyempit? (karena keganasan).

Kebiasaan BAK. Apakah sering menahan BAK? Tidak bias menahan berkemih?

(inkontinensia), mengompol?, berkemih tidak terasa?, banyak berkemih dimalam hari?.

2. Data Obyektif

a. Observasi :

Bentuk feses, konsistensi, warna, jumlah (volume)?

Urine : warna, jumlah, bau, ada endapan?, berbusa?.

Apakah ada cacing?.

Colostomy atau Ileostomy?

Penggunaan kateter?


c. Pemeriksaan Diagnostik : Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola eliminasi.

d. Terapi : Terapi atau obat yang berhubungan dengan pola eliminasi.

D.Pola Aktivitas dan Latihan

1. Data Subyektif


7474

a. Sebelum sakit :

Tanyakan kebiasaan aktivitas sehari-hari dirumah dan ditempat kerja.

Adakah kegiatan olahraga rutin?.

Aktivitas diwaktu senggang?

Keluhan / ada keterbatasan atau tidak?

b. Sejak sakit :

Adakah keluhan pada pernapasan?.

Keluhan pada jantung, seperti; berdebar?, nyeri dada?, rasa lemah badan?

Kaji batas aktivitas klien yang masih dapat dilakukan dan aktivitas yang tidak mampu

dilakukan.

Adanya hambatan dalam beraktivitas?

2. Data Obyektif

a. Observasi :

Postur tubuh : dilihat tegak, simetris?.

Fiksasi : Seperti adanya penggunaan Gips, mitella, bidai, traksi, collar, korset lumbal.

Menggunakan kursi roda?, dll.


Alat pacu jantung dapat dilihat didaerah subclavicula, bulat pipih seperti mata uang dengan

diameter ± 3 – 4 Cm.

Romberg Test positif mengharuskan klien dalam pengawasan Perawat karena gangguan

keseimbangannya yang dapat membahayakan (bias terhuyung-huyung lalu jatuh).

c. Pemeriksaan Diagnostik :

Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola aktivitas dan latihan.

d. Terapi :

Terapi atau obat yang berhubungan dengan pola aktivitas dan latihan, sesuai kondisi saat

pengkajian, termasuk terapi oksigen dan fisiotherapi.

E. Pola Tidur dan Istirahat.

1. Data Subyektif

a. Sebelum sakit :

Kebiasaan waktu tidur sehari-hari : jumlah jam tidur perhari.

Merasa segar atau tidak saat bangun tidur? Dapat melakukan aktivitas sehari-hari setelah

bangun tidur?, tidur siang?.


7474

Perlu pengantar tidur atau tidak (minum susu, makanan kecil, membaca, mendengar musik,

nonton TV).

Susana gelap / terang?

Menggunakan kipas angin / AC?.

Menggunakan obat-obat tidur?

b. Sejak sakit :

Sering bermimpi yang menakutkan?. Mudah / sering terbangun; untuk berkemih, mimpi buruk,

gatal-gatal, nyeri, atau sesak napas?.

Berapa jam defisit tidur klien saat ini?

2. Data Obyektif : Jelas.

F. Pola Persepsi Kognitif

Pada pola ini, selain mengkaji Pola kognitif, juga mengakaji Pola sensori.

1. Data Subyektif

Kajian pola ini baik sebelum sakit maupun sejak sakit mencakup :

Penggunaan alat batu pendengaran? Penglihatan? Cek terakhir?.

Mudahkah untuk mempelajari sesuatu? Adakah kesulitan (lamban, terbelakang)?.

Bila ada rasa tidak nyaman; nyeri, bagaimana cara mengatasinya?.

Adakah gangguan persepsi sensori seperti Penglihatan kabur? Pendengaran terganggu?

Ganmgguan pengecapan? Gangguan perabaan? : terasa kebal/kebas/baal? Kesemutan? Nyeri?.

Adakah gangguan pada reflex-refleks yang membahayakan kehidupan klien seperti hilangnya

reflex batuk, sehingga berisiko terjadi aspirasi? Hilangnya reflex menegakkan badan, sehingga

risiko terjatuh karena terganggunya persepsi keseimbangan tubuh?

Adakah gangguan proses berpikir? Gangguan terhadap daya pengenalan lingkungan (ruang),

orang dan waktu (orientasi)?

Gangguan pengenalan terhadap rasa posisi / sikap tubuh / rasa gerak / keseimbangan?

Perubahan dalam konsentrasi / daya ingat?

2. Data Obyektif

a. Observasi :

Penggunaan alat bantu?

Kemampuan bicara?

Orientasi / disorientasi? Terhadap waktu? Tempat? Orang?


7474

Respon non verbal?

b. Pemeriksaan nyeri : Jelas.

c. Pemeriksaan Fisik : Jelas.

d. Pemeriksaan Diagnostik :

Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola persepsi kognitif.

e. Terapi :

Therapi yang berhubungan dengan pola persepsi kognitif.

G.Pola Persepsi dan Konsep Diri

1. Data Subyektif

a. Sebelum sakit :

Ingatkan kembali 5 elemen konsep diri : Identitas diri, ideal diri, harga diri, citra diri

(gambaran diri) dan peran diri.

Bagaimana menurut klien tentang dirinya?

Pernah merasa putus harapan / frustasi?

b. Sejak sakit :

Sering merasa tidak enak dalam dirinya?

Ada perubahan cara klien merasakan tentang dsirinya atau tubuhnya?

Adakah ungkapan klien yang menunjukkan adanya kecemasan? Adanya ancaman terhadap

dirinya? Merasa tidak berdaya? Ungkapan yang menyatakan tidak ada harapan tentang suatu

hal?

Adakah ungkapan klien yang yang menunjukkan terganggunya konsep diri dalam kehidupan

keluarga, teman-teman, masyarakat, maupun terhadap dirinya sendiri seperti kurang percaya

diri? Selalu ragu-ragu? Tidak mampu mengambil keputusan? Ada rasa bersalah? Merasa

bodoh? Rasa berdosa? (gangguan harga diri).

Adakah ungkapan klien tentang tubuhnya yang menyebabkan perasaan malu / rendah diri /

menjadikan dirinya canggung, seperti : kegemukan, rasa pendek, terlalu jangkung, asimetris,

bagian anggota gerak yang diamputasi, mempunyai tanda lahir yang mencolok / memalukan,

payudara terlalu besar atau terlalu kecil?

2. Data Obyektif

a. Observasi :

Postur tubuh.


7474

Jelas.

H.Pola Peran dan Hubungan Dengan Sesama.

1. Data Subyektif

a. Sebelum sakit :

Apakah klien hidup sendiri? Hidup berkeluarga? Ikut saudara? Bagaimana struktur keluarga

dan peran klien dalam keluarga tersebut? Apakah klien merasa puas?

Apa peran klien dalam masyarakat dan lingkungan kerja? Apakah klien merasa puas dengan

peran tersebut?

Merasa tersisihkan / terisolir dari tetangga dimana klien tinggal?

Keluarga atau orang lain yang menjadi tanggungan?

b. Sejak sakit :

Jika perlu, bagaimana perasaan keluarga terhadap penyakit klien saat ini?

Adakah gangguan dalam hubungan dengan keluarga (konflik / keterpisahan / keterasingan?

Adakah gangguan dalam peran klien sebagai orangtua, anggota masyarakat / lingkungan?

Adakah ungkapan yang menunjukkan bahwa klien merasa terisolasi : Pembatasan diri karena

hokum pidana, sanksi agama, larangan diri untuk berpidato, ceramah, dan lain-lain.

2. Data Obyektif

a. Observasi :

Adakah gangguan komunikasi verbal, seperti : pelo, gagu, gagap, latah, suara sengau, tidak

bisa mengucapkan ”R”, dan sebagainya.

Apakah ada gangguan dalam berinteraksi dengan anggota keluarga atau orang lain?

Bagaimana interaksi klien dengan petugas kesehatan (Dokter atau Perawat) atau dengan klien

lain.

Adakah keluarga, rekan kerja atau sekolah yang mejenguk klien.

I. Pola Reproduksi – Seksualitas.

Kajian pola ini disesuaikan dengan kondisi klien.

1. Data Subyektif

a. Sebelum sakit :

Kaji sesuai usia, jenis kelamin dan situasi.

Kapan mulai menstruasi? Periode menstruasi terakhir? Masalah saat menstruasi?

Penggunan kontrasepsi dan permasalahan yang timbul?


7474

b. Sejak sakit :

Kaji pengetahuan klien tentang hubungan penyakit dengan masalah seksualitas.

Adakah gangguan fungsional seksual, seperti impotensi? Frigiditas? Dispareunia?

Klien mengalami perubahan atau masalah seksualitas yang berhubungan dengan penyakit

kronik yang diderita klien seperti diabetes mellitus? Riwayat operasi ginekologik?

Adakah penyimpangan pada seksual, seperti : sodo masochist? Homoseksual? Lesbianisme?

Adakah gangguan menstruasi, seperti dismenorhoe? Metroragia?

Adakah keluhan leucorrhoea?

Adakah keluhan belum berhasil punya anak atau ingin tambah anak lagi?

2. Data Obyektif

a. Observasi :

Apakah ada perilaku yang menyimpang, yang tidak sesuai dengan jenis kelamin klien?

b. Pemeriksaan Fisik :

Dilakukan bila ada masalah yang ditemukan seperti : Bartholinitis, anus bentuk corong?, dll.

c. Pemeriksaan Diagnostik :

Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola reproduksi – seksualitas, termasuk bila ada FAM.

d. Terapi : Therapi yang berhubungan dengan pola reproduksi – seksualitas.

J. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress.

1. Data Subyektif

a. Sebelum sakit :

Hal yang sering membuat klien marah? Takut? Cemas? Tegang? Depresi? Tidak dapat

mengontrol diri? Apa yang dapat membantu untuk mengatasi?

Siapa yang sangat membantu untuk dapat diajak bicara untuk mengatasi masalah?

Bagaimana mekanisme koping yang biasa digunakan?

b. Sejak sakit :

Adakah gangguan penyesuaian diri klien terhadap lingkungan dan situasi baru?

Apakah klien mampu bertahan terhadap tekanan yang datang, baik nyata atau tidak nyata?

Adakah ungkapan klien tentang penyangkalan atau penolakan terhadap dirinya sendiri /

keluarga?

Adakah ketidakmampuan koping terhadap berbagai hal?

Adakah riwayat tindakan / pikiran nekat terhadap dirinya sendiri / keluarga?

Penggunaan obat, obat terlarang, alcohol untuk membuat relaks?


7474

2. Data Obyektif

a. Observasi :

Ekspresi wajah?

Bekas sayatan sejajar atau cicatrix di lengan bawah?

Aktivitas motorik yang tidak mempunyai tujuan, seperti berjalan mondar-mandir, meremas-

remas jari, sering menggigit bibir, sering menarik napas dalam.

Mata merah, dan lain-lain.


c. Terapi :

Therapi yang berhubungan dengan pola mekanisme koping dan toleransi terhadap Stress.

K.Pola Sistem Nilai Kepercayaan

1. Data Subyektif

Apa yang menjadi tujuan hidup? Rencana penting dimasa mendatang?

Adakah tata nilai kehidupan yang menjadi pedoman yang dianut dalam hidupnya? Misalnya tata

nilai budaya masyarakat Jawa, Melayu, Batak, dll.

Adakah ungkapan klien tetang kebutuhan spiritual yang diinginkan?

Adakah ungkapan klien tentang adanya tekanan spiritual, misalnya larangan untuk transfusi darah

menurut agama yang dianutnya, serta makanan pantangan?

Apakah selama dirawat di RS mengganggu / mempengaruhi kegiatan beribadah?

2. Data Obyektif

a. Observasi :

Adakah alat untuk berdoa / sholat? aksesoris spiritual? Tampak melakukan kegiatan ibadah?

ANALISA DATA

Memilah dan memilih data yang diperoleh dari hasil pengkajian, lalu dikelompokkan untuk menentukan

masalah dan etiologi.

Hal-hal yang perlu diperhatikan :

Satu data tidak hanya untuk satu masalah.

Pada pengelompokan data harus mencakup Data Subyektif dan Data Obyektif (hasil observasi,

laboratorium, test diagnostik, pemeriksaan fisik).

Data yang dipilih atau dikelompokkan adalah data dari hasil kajian (data tersebut harus ada dalam

lembaran pengkajian).


7474

Nama Klien : _______________________________________________________

Diagnosa Medik : _______________________________________________________

A. Tindakan Keperawatan Yang Dilakukan :

_____________________________________________________________________________________________

_________________________________________________

B. Diagnosa Keperawatan Yang Mendasari Tindakan :

_____________________________________________________________________________________________

_________________________________________________

C. Tujuan Tindakan Dilakukan :

_____________________________________________________________________________________________

_________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_________________________________________________

_______________________________________________________________________

D. Prinsip Dan Rasional Tindakan :

NO PRINSIP RASIONAL


Nama Mahasiswa : ______________________ Tanggal : _________________

NIM : ______________________ Ruangan : _________________

FORMAT LAPORAN ANALISA SINTESA KOMPETENSI TINDAKAN KEPERAWATAN(KEPERAWATAN ANAK & MATERNITAS)

7474

E. Bahaya Yang Dapat Terjadi Akibat Tindakan Tersebut Dan Cara Pencegahannya :

NO BAHAYA PENCEGAHAN

F. Hasil Yang Didapat :

_____________________________________________________________________________________________

_________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_________________________________________________

G. Evaluasi Diri :


7474

_____________________________________________________________________________________________

_________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

_________________________________________________

Mengetahui :

Pembimbing KLinik

( ______________________ )

Pembimbing Akademik

( ______________________ )

Contoh Pengisian Format

Nama Klien : Tn. N

Diagnosa Medik : Stroke Hemorrhagik

A. Tindakan Keperawatan Yang Dilakukan :

Memasang Infus RL 500 cc, 14 tetes/menit.

B. Diagnosa Keperawatan Yang Mendasari Tindakan :

Risiko kekurangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake cairan yang inadekuat.C. Tujuan Tindakan Dilakukan :

1. Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit.2. Sebagai media untuk pemberian terapi injeksi intravena.

D. Prinsip Dan Rasional Tindakan :

NO PRINSIP RASIONAL


Nama Mahasiswa : Tanggal :

NIM : Ruangan :

FORMAT LAPORAN ANALISA SINTESA KOMPETENSI TINDAKAN KEPERAWATAN(KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH)

7474

1 Sistematis Menghindari adanya tindakan yang terlewatkan.

2 Teknik steril Mencegah terjadinya infeksi.

3 dll…..

E. Bahaya Yang Dapat Terjadi Akibat Tindakan Tersebut Dan Cara Pencegahannya :

NO BAHAYA PENCEGAHAN

1 Emboli udara Memastikan set dan pipa infus bebas gelembung udara.

2 Infeksi Melaksanakan tindakan dengan teknik steril.

3 Kelebihan cairan Memastikan pemberian cairan sesuai dengan kebutuhan (tetesan / menit yang ditentukan).

4 dll…

F. Hasil Yang Didapat :

1. Infus terpasang dengan baik dengan sekali tusukan.2. Klien kooperatif selama pemasangan.3. Terapi pemberian cairan dapat dilakukan.4. Tetesan infus lancar.

G. Evaluasi Diri :

1. Saya sudah dapat melakukan secara mandiri secara sistematis sesuai dengan prosedur.2. Saya masih kurang percaya diri.3. Saya lupa untuk mengkomunikasikan kepada klien sebelum melakukan prosedur.

Mengetahui :

Pembimbing KLinik

( ______________________ )

Pembimbing Akademik

( ______________________ )


7474

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN UNIT HEMODIALISA

DIAGNOSA MEDIK :

HEMODILASA KE :

TANGGAL : JAM :


NAMA MAHASISWA :_______________________ NIM : ____________________

RUANGAN / UNIT :_______________________ TANGGAL : _____________________

RIWAYAT PENYAKIT :

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

IDENTITAS KLIEN :Nama (initial) : ________________________________________________________Tanggal Lahir / Usia : _______ / ______________ / ________ (_____) Hari/Bulan/Tahun.Status Perkawinan : ________________________________________________________Warga Negara : ________________________________________________________Pendidikan : ________________________________________________________Pekerjaan : ________________________________________________________Alamat Rumah : ________________________________________________________

________________________________________________________

7474

A. PENGKAJIAN

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN


INTRA HEMODIALISA :

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

PRE HEMODIALISA :

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

PRE HEMODIALISA :

1. ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

7474

C. INTERVENSI KEPERAWATAN


INTRA HEMODIALISA :

1. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

POST HEMODIALISA :

1. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

PRE HEMODIALISA :

1. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

POST HEMODIALISA :

1. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

7474

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN


INTRA HEMODIALISA :

1. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

POST HEMODIALISA :

6. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

8. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

9. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

10. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

PRE HEMODIALISA :

1. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

7474

E. EVALUASI KEPERAWATAN


INTRA HEMODIALISA :

1. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

POSTHEMODIALISA :

1. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

PRE HEMODIALISA :

1. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

7474


INTRA HEMODIALISA :

1. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

POST HEMODIALISA :

1. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

7474

LAPORAN PENDAHULUAN PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa :………………………………………………………….NIM :…………………………………………………………Tanggal :…………………………………………………………Ruang Praktik :…………………………………………………………

A. KONSEP DASAR MEDIK1. PENGERTIAN 2. ANATOMI DAN FISIOLOGI3. ETIOLOGI4. PATOFISIOLOGI (Buat Web of Caution)5. MANIFESTASI KLINIS6. KOMPLIKASI 7. PENATALAKSANAAN MEDIK8. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN

B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN1. PENGKAJIAN2. DIAGNOSA KEPERAWATAN yang Sering muncul (minimal 4)3. RENCANA KEPERAWATAN DAN RASIONALISASI

Daftar Pustaka (minimal 5)

LAPORAN KASUS KELOLAAN PRAKTIK PROFESI NERS


7474

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN : Sesuai dengan format pengkajian Keperawatan Medikal BedahB. DATA FOKUS : Pengelompokan data berdasarkan Data Obyektif (DO) dan Data Subyektif (DS)C. ANALISA DATA : Rumusan Masalah berdasarkan prioritasD. DIAGNOSA KEPERAWATANE. RENCANA KEPERAWATANF. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN : berupa catatan keperawatan per hariG. EVALUASI : catatan perkembanganH. KEGIATAN PENYULUHAN (SAP) : jika ada

FORMAT PENILAIAN

LAPORAN PENDAHULUAN (LP)

Nama Mahasiswa :……………………………………..

NIM :……………………………………..

Ruangan :……………………………………...

No. Aspek yang dinilai 1 2 3 4 51 Konsep dasar penyakit yang dibuat2 Pemahaman konsep anatomi fisiologi

penyakit3 Pemahaman patofisiologi penyakit4 Pemahaman pemeriksaan fisik,

laboratorium dan diagnostic5 Pemahaman timbulnya diagnose

keperawatan yang sering muncul6 Daftar pustaka

Total skor

Nilai : Total skor X 100 =……………..

30


7474

Keterangan:

1. : Memahami LP, dituliskan Benar & Lengkap4 : Memahami LP, dituliskan benar tapi kurang lengkap2 : Kurang memahami LP, dituliskan Benar & Lengkap2 : Kurang memahami LP, dituliskan Benar & kurang lengkap1 : Tidak memahami LP, dituliskan tidak lengkap & salah

Pembimbing

(………………………..)

PENILAIAN KINERJA KLINIK

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH TAHAP PROFESI NERS

Ruangan:

Komponen yang dinilai Inisial Mahasiswa dan Nilai

1 2 3 4A. Proses Keperawatan (20%)

Mahasiswa mampu:1. Melakukan pengkajian keperawatan secara komprehensif (Bio-

psiko-sos-spiritual)2. Melakukan pengkajian secara akurat3. Mengembangkan diagnose keperawatan dengan tepat dan

benar (PES sesuai dengan data penunjang)4. Mengidentifikasi masalah actual dan resiko5. Menetapkan prioritas diagnose keperawatan6. Menetapkan tujuan yang realistic7. Mengidentifikasi tindakan keperawatan mandiri dan kolaborasi8. Melakukan implementasi dan evaluasi (SOAP)9. Memodifikasi rencana sesuai evaluasi10. Mendokumentasikan rencana keperawatan dengan benar


7474

JumlahProsentase 20%

B. Komunikasi (15%)Mahasiswa mampu:1. Menciptakan interaksi dengan pasien/keluarga dengan percaya diri2. Menggunakan komunikasi verbal dan non verbal yang efektif

Keterangan :4 = sangat baik3 = baik2 = kurang1 = sangat kurang

FORMAT PENILAIAN PRE DAN POST CONFRENCE

PRE & POST COMFRENCE

NO ASPEK YANG DINILAIPENILAIAN DALAM ANGKA

4 3 2 1

1 Mempertahankan prinsip kerja2 Mampu menjawab pertanyaan selama response dengan tepat

dan benar3 Mampu menjelaskan dan berargumentasi dalam tanya jawab

dengan tepat dan benar

JUMLAH

Nilai = Jumlah nilai yang di dapat = ....................Jumlah item yang di nilai (3)

FORMAT PENILAIAN SIKAP & RESPONSI / BED SIDE TEACHING


7474

SIKAP & RESPONSI / BED SIDE TEACHING

NO ASPEK YANG DINILAIPENILAIAN DALAM ANGKA

4 3 2 1

1 Bekerja sistematis2 Hati – hati dalam bekerja3 Berkomunikasi selama melakukan prosedur4 Teliti 5 Tanggap terhadap respon pasien6 Memperhatikan kerapihan7 Menjaga privacy

JUMLAH

Nilai = Jumlah nilai yang di dapat = ....................Jumlah item yang di nilai (7)


FORMAT MAKALAH SEMINAR GAWAT DARURAT

Halaman depanKata pengantarDaftar isiBAB I : I. Latar Belakang

II. Tujuan penulisanIII. Manfaat Penulisan

BAB II : Tinjauan Teori

BAB III : Pembahasan Kasus

I. Gambaran KasusII. Hasil Pengkajian dan pemeriksaan fisik, laboratorium dan diagnosticIII. Diagnosa keperawatan, intervensi dan rasionalIV. Implementasi dan Evaluasi

BAB IV : Pembahasan

BAB V : Penutup


7474

I. Kesimpulan

II. Saran

DAFTAR PUSTAKA

FORMAT PENILAIAN MAKALAH KASUS KELOMPOK

Nama Mahasiswa :1 52 63 74 8

NO ASPEK YANG DINILAI

PENILAIAN DALAM ANGKA

4 3 2 1

I PENGKAJIAN

1 Data dasar sesuai dengan kondisi pasien2 Relevansi data fokus dengan kondisi pasien3 Ketepatan penggunaan alat pengumpulan data pemeriksaan fisik4 Ketetapan penentuan sumber data5 Ketepatan rumusan analisa data

II DIAGNOSA KEPERAWATAN

6 Rumusan diagnosa benar


7474

7 Diagnosa sesuai dengan kondisi pasien

III PERENCANAAN

8 Ketepatan memprioritaskan masalah9 Ketepatan merumuskan tujuan10 Ketepatan merumuskan rencana tindakan keperawatan11 Rencana tindakan bersifat operasional12 Dokumentasi rencana asuhan keperawatan

IV IMPLEMENTASI

13 Pendokumentasian tindakan keperawatan secara benarJIKA MELAKUKAN PENDIDIKAN KESEHATAN

14 Membuat rancangan penyuluhan kesehatan15 Strategi/langkah - langkah efisien dan benar16 Melaksanakan evaluasi hasil penyuluhan kesehatan 17 Pendokumentasian kegiatan penyuluhan dengan tepat dan benar

V EVALUASI

18 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan sesuai dengan SOAP19 Mendokumentasikan hasil evaluasi selama praktik profesi

JUMLAH


FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KASUS KELOMPOK

Kelompok : ………………………………………

NO PENILAIANSKALA

1 2 3 4A. Fisik

1. Kesiapan2. Kerjasama3. Media4. Penyampaian5. Ketepatan Waktu

B. Isi 6. Sistematika penyampaian7. Bahasa yang jelas8. Logika analistik9. Penguasaan materi10. Berdasarkan rujukan Ilmiah


Nilai = Jumlah Nilai : Jumlah Item (5)

7474

Total


Tanjungpinang ,…………….20……

Penguji

(……………………)

STRATEGI PELAKSANAAN UJIAN AKHIR PROGRAM

PRODI NERS KEPERAWATAN GAWAT DARURAT,

KEPERAWATAN ANAK DAN KEPERAWATAN MATERNITAS

Tugas CI Akademik dan CI Klinik :

1. Menjelaskan mekanisme pelaksanaan ujian akhir program praktek profesi Ners kepada mahasiswa

2. Memberikan satu kasus kelolaan yang baru sesuai dengan lahan praktek (bagi lahan praktek dengan

kasus yang minimal maka kasus kelolaan mahasiswa dijadikan untuk kasus ujian)

3. Menjelaskan waktu ujian sebagai berikut :

a. Jam 07.00 - 08.30 mahasiswa mampu melakukan pengkajian lengkap sesuai dengan format

pengkajian.


7474

b. Jam 08.30 – 10.00 mahasiswa mampu melakukan perumusan Diagnosa Keperawatan berdasarkan

prioritas ( minimal 3 Dx Kep ) sampai intervensi keperawatan

c. Jam 10. 00 – 11.30 mahasiswa mampu melakukan implementasi keperawatan dan evaluasi

keperawatan

d. Jam 11.30 – 12. 30 responsip dengan CI pendidikan dan CI lapangan

4. Menilai hasil ujian praktik (format penilaian terlampir)

FORMAT PENILAIAN UJIAN AKHIR PROGRAMPRAKTEK PROFESI NERS KEPERAWATAN GAWAT DARURAT,

KEPERAWATAN ANAK DAN KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa :NIM :Ruangan :Tanggal :

NO

KOMPONEN PENILAIAN NILAI

1 PENGKAJIAN2 ANALISA DATA3 INTERVENSI


7474

4 IMPLEMENTASI5 EVALUASI6 RESPON KOGNITIF

Jumlah Nilai akhir (jml/6)


Penguji

(……………………)

Keterangan:

Rentang Nilai adalah:A = 85-100 (Singkat Memuaskan)B = 75 – 84 (Memuaskan)C = 65 – 74 (Cukup)D = 56 – 64 (Kurang)E = ≤ 55 (Sangat Kurang)

YAYASAN NALASTIKES HANG TUAH TANJUNGPINANG

FORMAT PENILAIAN UJIAN AKHIR PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN GAWAT DARURAT,

KEPERAWATAN ANAK DAN KEPERAWATAN MATERNITASMAHASISWA PRODI NERS SEMESTER I STIKES HANG TUAH TANJUNGPINANG

NO NAMA MAHASISWA NILAI


7474


Penguji

(……………………)


7474


ABSEN UJIAN AKHIR PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN MAHASISWA PRODI NERS SEMESTER I STIKES HANG TUAH TANJUNGPINANG

RUANGAN : TANGGAL :

NO NAMA MAHASISWA JAM UJIANPARAF

MHS

PARAF PEMBIMBING

AKADEMIK

PARAF PEMBIMBING

KLINIKKETERANGAN

Pembimbing Klinik

(……………………)

Tanjungpinang ,…………….20……Pembimbing Akademik

(……………………)


7474


FORMAT PENILAIAN MAHASISWA PROFESI NERSPROGRAM PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT,

KEPERAWATAN ANAK DAN KEPERAWATAN MATERNITAST.A 2012 – 2013

Ruangan :

NO NAMA MAHASISWALAPORAN

PENDAHULUAN

LAPORAN

KASUS

RESUME

KLIEN

ANALISA

SINTESA

MAKALAH

KELOMPOK

PRESENTASI

KELOMPOKABSENSI

PRE POST

CONFERENCE

BED SAID

TEACHING &

SIKAP

1

2

3

4

5

6

7

8

Tanjungpinang ,…………….20……Pembimbing

(……………………)


127

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

A. IDENTITAS KLIENInsial : …………….. (MR. ) Tempat/tanggal lahir : ……………..Alamat : ……………..

Nama ayah : ……………...Pendidikan ayah : ……………..Pekerjaan ayah : ……………..

Nama ibu : ……………..Pendidikan ibu : ……………..Pekejaan ibu : ……………..

Agama : ……………..Suku/bangsa : ……………..Diagnosa Medis : ……………..

B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANGKeluhan utama

Saat masuk Rumah sakit : ..…………………………………………………………..Keluhan saat pengkajian : ……………..………………………………………………Alasan Masuk Rumah Sakit : …………………………………………………………

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN 1. Masa Prenatal

Jumlah kunjungan ANC :Tempat :Pendidikan kesehatan yang diperoleh:

2. Masa Intra natal :Lama persalian :Saat persalinan : Komplikasi persalinan :Tempat melahirkan :

3. Masa post natal:Usaha nafas :Apgar Score :Trauma Lahir :Keluarnya urin/BAB :

D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALUPenyakit yang pernah diderita : ……………………………………………………………..Hopitalisasi : …………………………………………………………………………………Operasi : ……………………………………………………………………………………..Pengobatan yang diperoleh : ………………………………………………………………...Alergi : ……………………………………………………………………………………....Imunisasi : Hepatitis B : ……………………………….DPT : …………………………………Campak : …………………………………..

BCG : ……………………………………………Polio: …………………………………………….Lain-lain :………………………………………..



127

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGASosial Ekonomi : ………………………………………………………………………….Lingkungan Rumah : ……………………………………………………………………...Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………...Genogram :

Ket.symbol genogram :Pria : Wanita : Pasien

F. RIWAYAT SOSIALYang mengasuh : ………………………………………………………………………….Hub.dengan anggota keluarga : ……………………………………………………………Hub.dengan teman sebaya : ……………………………………………………………….Pembawaan secara umum : ……………………………………………………………….Lingkungan rumah : ………………………………………………………………………

G. RIWAYAT PERKEMBANGAN Perkembangan sesuai usia : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

H. KEBIASAAN SEHARI-HARI SEBELUM SAKIT1. POLA NUTRISI

Frekuensi makan : ....... x/hariNafsu makan : ( ) Baik ( ) Kurang ( ) Mual ( ) Muntah Alasan : ................................................................................................Jenis makanan di rumah : ............................................................................................Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : ( ) Ada ( ) TidakBerat Badan (BB) : ...... KgTinggi Badan (TB) : ...... Cm

2. POLA ELIMINASIBuang Air Besar (BAB)- Frekuensi : ...... x/hari- Warna : ...........................................- Waktu : ...........................................- Bau : ...........................................- Konsistensi : ...........................................- Keluhan : ...........................................Buang Air Kecil (BAK)- Frekuensi : ...... x/hari- Warna: ...........................................- Jumlah : ...........................................


127

- Keluhan : ...........................................

3. POLA KEBERSIHAN DIRIMandi- Frekuensi : ...... x/hari- Sabun : ( ) Ya ( ) TidakOral hygiene- Frekuensi : ...... x/hari- Sabun : ( ) Pagi ( ) Sore

( ) Setelah makanCuci rambut- Frekuensi : ...... x/hari- Shampoo : ( ) Ya ( ) Tidak

4. POLA ISTIRAHAT DAN TIDURLama tidur : ...... jam/hariTidur siang : ( ) Ya ( ) Tidak

KEBIASAAN DI RUMAH SAKIT1. POLA NUTRISI

Frekuensi makan : ...... x / hariBerat Badan (BB) : ...... KgTinggi Badan (TB) : ...... CmDiet : ...... Kalori

2. PERSONAL HYGIENEMandi- Frekuensi : ...... x / hari- Sabun : ( ) Ya ( ) TidakOral Hygiene- Frekuensi : ...... x / hari- Waktu : ( ) Pagi ( ) Sore

( ) Setelah makanCuci rambut- Frekuensi : ...... x / hari- Shampoo : ( ) Ya ( ) Tidak

3. POLA ISTIRAHAT DAN TIDURLama Tidur : ...... jam / hariTidur Siang : ( ) Ya ( ) Tidak

I. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………… Tingkat Kesadaran : Composmentis/ Apatis/ Samnolen / Supor / Delirium / Koma

Coma Glasgow Scale : Respon motorik : ……………Respon Bicara : …………....Respon Membuka Mata : …………Total : …….……

Tanda-tanda Vital : TD : mm/HgS : ˚CN : x/ menit

Takikardia / Bradikardia


127

RR : x/ menit. Irama Pernafasan : Eupnea / Takepnea / Bradipnea /

Cheyne Stoke / Biots / Kusmaul Berat badan : Kg.Panjang badan : cm.Lingkar kepala : ……………….cm

Bentuk kepala : ………………..

Integument : - Warna : …………………………………………………………..- Ikterik : …………………………………………………………..- Turgor : …………………………………………………………..- Rash : …………………………………………………………..- Petekie : ………………………………………………………….- Tanda Lahir : …………………………………………………………..

Kepala :- Inspeksi : …………………………………………………………..- Palpasi : …………………………………………………………..

Mata : - Ukuran / Bentuk : ……………………………………………………………- Kelopak mata : ……………………………………………………………- Bola mata : ……………………………………………………………- Pupil : ……………………………………………………………- Gerakan Bola mata : ………………………………………………………….. - Alis Mata : ……………………………………………………………

Telinga :- Ukuran : …………………………………………………………….- Jumlah Kartilago : …………………………………………………………….- Kanal Auditori : …………………………………………………………….

Hidung : - Bentuk : …………………………………………………………….- Letak : …………………………………………………………….- Kepatenan : …………………………………………………………….- Konfigurasi Tulang Hidung : …………………………………………………..

Mulut : - Letak : …………………………………………………………….- Bibir : …………………………………………………………….- Gerakan Lidah : …………………………………………………………….- Palatum : …………………………………………………………….- Dagu : …………………………………………………………….- Saliva : …………………………………………………………….

Leher :- Inspeksi : …………………………………………………………….- Palpasi : …………………………………………………………….- Kelenjar Tiroid : …………………………………………………………….

DadaParu :- Inspeksi : ……………………………………………………………….


127

- Palpasi : ……………………………………………………………….- Perkusi : …………………………………………………………….....- Aukultasi : ……………………………………………………………….- Suara tambahan : ronkhi basah / ronkhi basah halus / ronkhi basah kasar / ronkhi kering /

krepitasi/ pleura friction rub

Jantung- Inspeksi : ……………………………………………………………….- Palpasi : ……………………………………………………………….- Auskultasi : ……………………………………………………………….- Bunyi jantung : ……………………………………………………………….

Abdomen : ……………………………………………………………….- Inspeksi : ……………………………………………………………….- Palpasi : ……………………………………………………………….- Bising Usus : ……………………………………………………………….

System reproduksi :- Inspeksi : ……………………………………………………………….- Palpasi : ……………………………………………………………….

Punggung :- Inspeksi : ……………………………………………………………….- Palpasi : ……………………………………………………………….

Genitalia : Kepatenan anus, spincter, mekonium ……………………….

Ekstremitas :- Inspeksi : ……………………………………………………………….- Palpasi : ……………………………………………………………….- Jumlah Jari : ……………………………………………………………….- Pergerakan sendi: ……………………………………………………………..

Pemeriksaan Refleks :- Menghisap / Sucking & rooting refleks : …………………………………….- Menelan / Swallowing refleks : ………………………………………………- Menjulurkan Lidah / Extrusion refleks : ……………………………………..- Glabelar / Myerson’s Refleks : ……………………………………………….- Tonic neck/ fencing : …………………………………………………………- Menggenggam / Grasp refleks : ………………………………………………- Moro : ……………………………………………………………………….- Tarik ke duduk / traction reflex : ……………………………………………..- Terkejut / Startle refleks: ……………………………………………………..- Merangkak / Crawling refleks : ………………………………………………- Trunk incurvation / Galant Refleks: ………………………………………….- Melangkah / Walking Refleks : ………………………………………………- Tendon Dalam / Deep Tendon refleks: ………………………………………- Ekstensi Menyilang/ Crossed extension refleks: …………………………….- Magnet Refleks: ……………………………………………………………..- Babinski Refleks……………………………………………………………...


127

J. INFORMASI PENUNJANGDiagnosa Medik : Pemeriksaan Diagnostik :

K. ANALISA DATANo. Data Etiologi Masalah Keperawatan

1

2.

3.

DS:

DO:

DS:

DO:

DS:

DO:

L. DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KEPERAWATAN

1. 2.3.

M. RENCANA ASUHAN KEPERAWATANPada (MR. )

NoDiagnosa

keperawatanTujuan Intervensi Rasional

1

2


127

3

N. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

By.Hari/tanggal :

JamDiagnosa

keperawatanImplementasi Evaluasi

1. Dx.

S: -

O: -

A:

P:


127

LAPORAN PELAKSANAANTERAPI BERMAIN

DI ..........

Logo STIKES Hang Tuah

Disusun Oleh :

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAHPROGRAM STUDI KEPERAWATAN

TANJUNGPINANG2013


127

PENGKAJIAN TERAPI BERMAINDI .......

A. IDENTITAS ANAKNama : Umur : Jenis Kelamin : Agama : Alamat :

B. IDENTITAS ORANG TUANama : Umur : Jenis Kelamin : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat :

C. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN1. Personal Sosial :2. Motorik Halus :3. Bahasa :4. Motorik kasar :

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN SEKARANGRiwayat penyakit dahulu :Riwayat penyakit sekarang :

E. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS1. Kehamilan :2. Persalinan :3. Nifas :

F. PERMAINAN YANG DISUKAI DIRUMAH

G. ANALISA DATA



127

H. PERENCANAAN TERAPI BERMAINTUJUAN KLASIFIKASI

BERMAINALAT/SARANA AKTIVITAS WAKTU

I. PELAKSANAAN TERAPI BERMAINAktifitas Bermain Respon Anak

Menggunakan SAP

J. KESIMPULANK. SARANL. PENUTUP


127

SAP TERAPI BERMAIN

Pokok Bahasan : Terapi Bermain Pada Anak Di.............Sub Pokok Bahasan : Terapi Bermain Anak Usia.................Tujuan : Tempat : Waktu : Sasaran :Metode : 1. Ceramah2. Bermain bersamaMedia : Pembagian tugas kelompok : Pemandu : Notulis: Observer : Fasilitator : Rencana Pelaksanaan :

No Terapis Waktu Subjek terapi

1 Persiapan

a. Menyiapkan ruangan.b. Menyiapkan alat-alat.c. Menyiapkan anak dan

keluarga2 Proses :

Membuka proses terapi bermain dengan mengucap kan salam, memperkenalkan diri.

Menjelaskan pada anak dan keluarga tentang tujuan dan manfaat bermain, menjelaskan cara permainan.

Mengajak anak bermain .

Mengevaluasi respon anak dan keluarga.

3 Penutup (1 menit).

Menyimpulkan, mengucapkan salam


127

LAPORAN PELAKSANAANDETEKSI DINI TUMBANG PADA ANAK DENGAN DDST II

DI ..........

Logo STIKES Hang Tuah

Disusun Oleh :


127

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAHPROGRAM STUDI KEPERAWATAN

TANJUNGPINANG2011

LAPORAN KEGIATAN PELAKSANAAN DDST II

I. PENGKAJIAN A. IDENTITAS ANAK

Nama :Tanggal Lahir :Tanggal pengkajian : Umur Anak : Jenis Kelamin : Agama : Alamat :

B. IDENTITAS ORANG TUANama : Umur : Jenis Kelamin: Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat :

C. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN1. Personal Sosial :

2. Motorik Halus :

3. Bahasa :

4. Motorik kasar :

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN SEKARANG1. Riwayat penyakit dahulu :

2. Riwayat penyakit sekarang :

E. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS



127

1. Kehamilan :2. Persalinan :3. Nifas :

F. PERMAINAN YANG DISUKAI DIRUMAH

II. PELAKSANAANa. PERSIAPAN DDST II

Aktifitas Alat dan Sarana Waktu

b. PELAKSANAAN DDST IIAktivitas Respon Anak Interpretasi

penilaianInterpretasi

hasil testEvaluasi

Personal

Sosial

Motorik

Halus

Bahasa

Motorik Kasar

III. KESIMPULAN IV. SARANV. PENUTUP


127

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PRE NATAL

KEPERAWATAN MATERNITAS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : .........................................................................................

Umur : .........................................................................................

Status Perkawinan : .........................................................................................

Agama : .........................................................................................

Suku : .........................................................................................

Pendidikan : ........................................................................................

Nama Suami : ........................................................................................

Umur Suami : ........................................................................................

Alamat : ........................................................................................

Pekerjaan : ........................................................................................

Diagnosa Medis : ........................................................................................

Tanggal Masuk RS : ........................................................................................

II. KELUHAN UTAMA

....................................................................................................................................

III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

..........................................................................................................................................

V. RIWAYAT GINEKOLOGI



127

..........................................................................................................................................

VI. RIWAYAT OBSTETRI

a. Menarche usia : ............................................................................................

b. Siklus Menstruasi : teratur/ tidak,............hari.

c. Karakteristik mens : ............................................................................................

G.....P.....A.....

d. HPMT : ............................................................................................

e. HPL : ............................................................................................

f. Keluhan selama kehamilan ini

Trimester : ...............................................................................................................

Trimester II : ...................................................................................................

Trimester III : ...................................................................................................

VII. KEBIASAAN YANG MERUGIKAN

Merokok [ ] Obat-obat terlarang [ ]

Alkohol [ ] Obat-obat yang dijual bebas [ ]

VIII. KELUARGA BERENCANA

..........................................................................................................................................

IX. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

a. Persepsi dan pemeliharaan Kesehatan

..............................................................................................................................

b. Nutrisi dan Metabolisme

..............................................................................................................................

c. Eliminasi ....................................................................

..........................................................

d. Aktivitas dan latihan

..............................................................................................................................

e. Istirahat dan Tidur

..............................................................................................................................

f. Persepsi dan Kognitif

..............................................................................................................................


127

g. Persepsi terhadap diri sendiri

..............................................................................................................................

h. Hubungan-Peran

.............................................................................................................................

i. Seksualitas-Reproduksi

.............................................................................................................................

j. Stres dan Koping

..............................................................................................................................

k. Kepercayaan dan Nilai

..............................................................................................................................

X. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

a. Kesadaran : ...........................................................................................

.........................................

b. BB : ....... kg (kenaikan BB selama hamil : ......kg),

TB :........m

c. Tanda Vital : P :.........x/menit T : .........C

R : ........x/menit BP : .........mmHg

d. Kulit

Linea nigrae [ ] Cloasma [ ]

Striae gravidarum [ ] Pucat [ ]

Angioma [ ] Eritema [ ]

e. Kuku dan kaki

Oedema [ ]

Lainnya : ...............................................................................................................

f. Kepala

Sklera : ...................................................................................................

Konjungtiva : ...................................................................................................

Palpebra : ...............................................................................................................

Pembesaran limphe nodi : .......................................................................................

Pembesaran kelenjar tiroid : ......................................................................................

Telinga : ....................................................................................................................

THT : .........................................................................................................................


127

g. Thoraks

Jantung : ...............................................................................................................

Paru : ...............................................................................................................

Payudara : ...............................................................................................................

h. Abdomen

....................................................................................................................................

i. Perineum

....................................................................................................................................

j. Muskuloskeletal

....................................................................................................................................

k. Syaraf

...................................................................................................................................

XI. INFORMASI LAIN

.........................................................................................................................................

XII. ANALISA DATA

DATA PROBLEM ETIOLOGY

DS:

DO:

XIII. PRIORITAS MASALAH

a. .....................................................................................................................................

b. .....................................................................................................................................

c. .....................................................................................................................................

XIV. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan

Kriteria Hasil

(NOC)

Intervensi (NIC) Rasional

1

2

3


127

XV. CATATAN PERKEMBANGAN

NoDiagnosa

Keperawatan

Hari/tgl/jamImplementasi

Hari/tgl/jam Evaluasi Tanda-

tangan

1 S

O

A

P

2

3


127

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL


I. IDENTITAS PASIEN

Nama : ......................................................................................

Umur : ......................................................................................

Status Perkawinan : ......................................................................................

Agama : ......................................................................................

Suku : ......................................................................................

Pendidikan : ......................................................................................

Nama Suami : ......................................................................................

Umur Suami : ......................................................................................

Alamat : ......................................................................................

Pekerjaan : ......................................................................................

Diagnosa Medis : ......................................................................................

Tanggal Masuk RS : ......................................................................................

II. DATA KESEHATAN

a. TB :..............cm; BB : (sekarang :......kg) (sebelum hamil :......kg)

b. Masalah kesehatan khusus

..................................................................................................................................

c. Obat-obatan yang dikonsumsi :

..................................................................................................................................

d. Riwayat alergi, sebutkan :

..................................................................................................................................

e. Diet khusus :

..................................................................................................................................

f. Penggunaan alat bantu : ..........................................................................................

g. BAB :.............x/hari, masalah : ...............................................................................



127

h. BAK :.............x/hari, masalah : ...............................................................................

i. Kebiasaan waktu tidur : ..........................................................................................

III. DATA MATERNITAS

a. Kehamilan sekarang direncanakan : ya / tidak

G.......P.......A.......

b. UK :............................HPMT : ..............................HPL :........................................

c. Data anak :

NoJenis

Kelamin

Cara

Lahir

Penolong

Persalinan

Tempat

Persalinan

BB

lahir

Masalah

selama

persalinan

Keadaan

sekarangUmur

d. Mengikuti antenatal care : ya / tidak,.........kali

a. Masalah kehamilan / persalinan yang

lalu : .........................................................................................................................

.........

e. Masalah kehamilan sekarang :

Trimester I : .............................................................................................................

Trimester II: .............................................................................................................

Trimester III : ..........................................................................................................

f. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang

timbul .......................................................................................................................

...........

g. Rencana KB setelah kehamilan

ini : ...........................................................................................................................

.......

h. Makanan bayi sebelumnya : ASI ekslusif / PASI sejak

umur .........................................................................................................................

.........

sebutkan jenisnya : .................................................................................................


127

i. Pendidikan kesehatan yang ingin didapatkan selama perawatan : cara menyusui /

perawatan payudara / perawatan perineum / senam nifas / kontrasepsi / lainnya,

sebutkan : .................................................................................................................

j. Yang diharapkan membantu selama kelahiran bayi ini : suami / orang tua /

lainnya, sebutkan : ...................................................................................................

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

a. Mulai kontraksi,

tanggal .........................................jam ..........................................

b. Kontraksi saat ini : ..........x/menit,

kekuatan ...........................................................

c. Mulai pengeluaran per vaginam,

tanggal : .........................jam : ............................

berupa : ...................................................................................................................

d. DJJ : ..............x/menit,

kekuatan : ...........................................................................

e. TB : .........cm, BB : (sekarang) :..........kg, (sebelum hamil) :

.........kg

f. BP : ........mmHg, P : ......x/menit, R : ......x/menit,

T : .......C

g. Ekstremitas : edema / tidak

h. Pemeriksaan dalam

Jam : ...............................................................................................................

Oleh : ...............................................................................................................

Hasil : ...............................................................................................................

Ketuban : utuh / pecah, pecah tanggal .............................Jam..............................

Warna.......................................................................................................................

i. Pemeriksaan penunjang

Hari/Tanggal/Jam Jenis Terapi Hasil Interpretasi


127

j. Terapi yang diberikan

Hari/Tanggal/Jam Jenis Terapi Rute

Pemberian

Dosis Indikasi

V. DATA PSIKOSOSIAL

a. Penghasilan keluarga / bulan : Rp ….

…………………..........................................

b. Perasaan ibu tentang kehamilan ini

………………………………………………

c. Perasaan pasangan tentang kehamilan

in ................................................................

d. Respon sibling terhadap kehamilan

ini ...................................................................

VI. LAPORAN PERSALINAN

KALA I

Hari/tanggal Jam Hasil Observasi

ASUHAN KEPERAWATAN KALA I

No Hari/tgl/jam Diagnosa

Keperawatan

Tujuan

dan

kriteria

hasil

(NOC)

Intervensi

(NIC)

rasional implementasi Evaluasi Tanda

tangan


127

KALA II

Hari / tanggal Jam Hasil observasi

ASUHAN KEPERAWATAN KALA II

No Har/tgl/jam Diagnosa

Keperawatan

Tujuan

dan

kriteria

hasil

(NOC)

Intervensi

(NIC)


tangan

Data Bayi Baru Lahir :

Hari/tanggal lahir : .................................. Jam : .......................................

Jenis kelamin : .................................. Lingkar kepala : ......................................

Berat badan : .................................. Lingkar dada : .......................................

Panjang badan : ..................................

APGAR score :


127

No Tgl / jam Karakteristik yang dinilai Menit ke 1 Menit ke 5

1 Denyut jantung

2 Pernafasan

3 Refleks

4 Tonus otot

5 Warna kulit

Jumlah total

Kesimpulan : ...............................................................................................................................

......................................................................................................................................................

.......................

KALA III


ASUHAN KEPERAWATAN KALA III


Keperawatan

Tujuan

dan

kriteria

hasil

(NOC)

Intervensi

(NIC)


tangan


127

KALA IV


ASUHAN KEPERAWATAN KALA IV


Keperawatan

Tujuan

dan

kriteria

hasil

(NOC)

Intervensi

(NIC)


tangan

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL


I. IDENTITAS PASIEN

Nama : ......................................................................................

Umur : ......................................................................................

Status Perkawinan : ......................................................................................

Agama : ......................................................................................

Suku : ......................................................................................

Pendidikan : ......................................................................................

Nama Suami : ......................................................................................

Umur Suami : ......................................................................................

Alamat : ......................................................................................



127

Pekerjaan : ......................................................................................

Diagnosa Medis : ......................................................................................

Tanggal Masuk RS : ......................................................................................

II. KELUHAN UTAMA

..........................................................................................................................................

III. RIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT INI

a. Lama persalinan : ...................................................................................................

b. Posisi fetus : ...................................................................................................

c. Tipe kelahiran : ...................................................................................................

d. Penggunaan analgetik dan anastesi : .......................................................................

e. Masalah selama persalinan : ...................................................................................

IV. DATA BAYI SAAT INI

..........................................................................................................................................

V. KEADAAN PSIKOLOGI IBU

..........................................................................................................................................

VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

..........................................................................................................................................

VII. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

..........................................................................................................................................

Genogram


127

VIII. RIWAYAT GINEKOLOGI

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

IX. RIWAYAT GINEKOLOGI

Menarche usia : ...... tahun

Siklus menstruasi : teratur / tidak, .............hari

Karakteristik mens : ...................................................................................................

G.....P....A.....

HMT : ...................................................................................................

HPL : ...................................................................................................

Keluhan selama kehamilan ini :

Trimester I : ...................................................................................................

Trimester II : ...................................................................................................

Trimester III : ...................................................................................................

X. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

..........................................................................................................................................

XI. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

..........................................................................................................................................

XII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : .......................................BB : .......kg, TB : ..........cm

TTV : P :........x/menit, BP :..........mmHg, R :.......x/menit, T :.........C

Kepala : ..............................................................................................................

Leher : ..............................................................................................................

THT : ..............................................................................................................

Thoraks : ..............................................................................................................

Abdomen : ..............................................................................................................

Genital : ..............................................................................................................


127

Anus dan rectum : ..........................................................................................................

Muskuloskletal : ............................................................................................................

XIII. RIWAYAT KESEHATAN

a. Persepsi dan pemeliharaan Kesehatan

.................................................................................................................................

b. Nutrisi dan Metabolisme

.................................................................................................................................

c. Eliminasi ........................................................................

.........................................................

d. Aktivitas dan latihan

.................................................................................................................................

e. Istirahat dan Tidur

.................................................................................................................................

f. Persepsi dan Kognitif

.................................................................................................................................

g. Persepsi terhadap diri sendiri

.................................................................................................................................

h. Hubungan-Peran

................................................................................................................................

i. Seksualitas-Reproduksi

.................................................................................................................................

j. Stres dan Koping

.................................................................................................................................

k. Kepercayaan dan Nilai

.................................................................................................................................

XIV. PROFIL KELUARGA

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

XV. KELUARGA BERENCANA

..........................................................................................................................................


127

XVI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hari/tanggal/jam Jenis pemeriksaan Hasil Interpretasi

XVII. TERAPI YANG DIPEROLEH

Hari/tanggal/jam Jenis TerapiRute

PemberianDosis

Indikasi

Terapi

XVIII. ANALISA DATA

DATA PROBLEM ETIOLOGY

XIX. PRIORITAS MASALAH

a. ..................................................................

b. .................................................................

XX. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan

Tujuan dan

Kriteria Hasil

(NOC)

Intervensi (NIC) Rasional

1

2

3

XXI. CATATAN PERKEMBANGAN

NoDiagnosa

Keperawatan

Hari/tgl/jamImplementasi

Hari/tgl/jam Evaluasi Tanda-

tangan

1 S

O


127

A

P

2

3

FORMAT PENILAIAN UJIAN PROFESI NERS

Nama Mahasiwa : …………………………………………. L/P *)Tanggal Ujian : ………………………………………….Tempat Ujian : ………………………………………….Nama Penilai : ………………………………………….Kasus : ………………………………………….

No ASPEK YANG DINILAI BOBOTSKOR NILAI

(Bobot x Skor)1 2 3 4

I.A.

PROSES KEPERAWATAN PENGKAJIAN1. Ketepatan data2. Kelengkapan data3. Relevansi dan nyata4. Analisa dan sintesa5. Perumusan diagnosa

keperawatan

2

B. PERENCANAAN1. Prioritas masalah2. Tujuan3. Kriteria keberhasilan

1


127

4. Rencana tindakan dan rasionalC. IMPLEMENTASI

1. Prosedur keperawatan2. Menciptakan lingkungan

terapeutik3. Pendidikan keperawatan4. Kolaborasi5. Interaksi klien6. Perilaku & penampilan

profesional7. Advokasi8. Ketepatan pelaksanaan tindakan9. Menilai respon klien kembali10. Dokumentasi keperawatan

2

D. EVALUASI1. Kesesuaian kriteria keberhasilan2. Penilaian secara obyektif3. Pengamatan perubahan4. Pengambilan keputusan

1

II. RESPONSI 1. Pengetahuan gangguan sistem2. Rencana keperawatan3. Tindakan keperawatan

- Prosedur- Pendidikan keperawatan- Kolaborasi

4. Studi obat5. Proses keperawatan

4

Np = Jumlah Nilai (I + II) =

10 Tanjungpinang,

Penguji / Pembimbing


127

FORMAT PENILAIAN SEMINAR PROFESI NERS

I. PENYAJIAN (BOBOT : 3)

NO ASPEK YANG DINILAIN I L A I

1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

1. Sesuai waktu

2. Kemampuan mengemukakan intisari kasus

3. Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian

4.Penampilan yang diuji

JUMLAH = jumlah nilai x Bobot (3)

Jumlah aspek (4)

II. ISI TULISAN (BOBOT :4)


1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

1. PENGKAJIAN

Data lengkap, relevansi dan akurat


127


1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

Klasifikasi data Perumusan masalah /

diagnosa keperawatan2. PERENCANAAN

Prioritas Tujuan dan asaran

(SMART) Rencana Tindakan Rasional

3. PELAKSANAAN

Berbentuk narasi (Descriptive action)

Penulisan tindakan sesuai standart

Respon dari tindakan Adanya waktu Pengkajian ulang / masalah

4.EVALUASI ( formatif dan sumatif) Menilai efektifitas tindakan

sesuai rencana Perkembangan klien

(SOAPIER)JUMLAH = Jumlah nilai x Bobot (4)

Jumlah aspek (4)

III. TANYA JAWAB (BOBOT : 3)


1 1,5 2 2,5 3 3,5 4

1.Ketepatan menjawab

2. Kemampuan mengemukakan argument

3. Sikap mahasiswa selama tanya jawab


127

JUMLAH = jumlah nilai x Bobot (3)

Jumlah aspek (3)

N.A : I + II + III =

10

Tanjungpinang,

Penguji / Pembimbing

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Peserta Didik : ………………………………………………………Tempat / Tgl Praktik : ………………………………………………………Bobot :

1. ASPEK TEORITIS KASUS

NO

ASPEK YANG DINILAISKORE

1-4KET.

1. Ketepatan pengertian kasus yang diambil 2. Kemampuan pembuatan patobiologi/

perjalanan penyakit secara sitemnatik3. Ketepatan penatalaksanaan kasus dan

komplikasi Jumlah : Jumlah Nilai X Bobot (4 ) Jumlah Aspek (3 )

2. ASPEK TEORITIS KEPERAWATAN

NO

ASPEK YANG DINILAISKORE

1-4KET

1. Ketepatan dalam penentuan diagnosa keperawatan

2. Kemampuan pembuatan tujuan dan kriteria hasil

3. Ketepatan dalam rencana tindakan 4. Kemampuan merasionalkan rencana

tindakan Jumlah : Jumlah Nilai X Bobot (4 ) Jumlah Aspek (3 )


127

3.ASPEK TEORITIS REFERENSINO

ASPEK YANG DINILAISKORE1-4

KET.

1. Ketepatan referensi yang digunakan 2. Tahun refensi yang digunakan 3. Kemampuan merangkum referensi Jumlah : Jumlah Nilai X Bobot (2 ) Jumlah Aspek (3 )Nilai Akhir : I + II + III =

10 Tanjungpinang, ………………..

Penguji/Pembimbing

NIP.

FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Peserta Didik : ……………………………………………………..Tempat Praktik : ……………………………………………………..Pembimbing Klinik :………………………………………………………Bobot : ( 20 % )

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOTSKORE(1 – 4 )

NILAI(BOBOT X SKOR)

1.

2.3.4.

4.

5.

6.

7.

A. PersiapanKemampuan mempersiapkan peralatan yang dibutuhkanKemampuan mempersiapkan pasienKemampuan mempersiapkan lingkungan pasienB. PelaksanaanKemampuan melaksanakan teknik komunikasiKemampuan melaksanakan kegiatan sesuai standarKemampuan menjaga privasi klien dan teknik aseptikC. Hasil akhirKemampuan mengidentifikasi hasil (kemampuan dan respons klien)

TOTALPresentasi = Total nilai x 20%


127

Tanjungpinang,Penguji / Pembimbing

--------------------------- NIP.

FORMAT PENILAIAN SIKAP

Tempat Praktik :Tanggal :

Petunjuk PengisianSkala 1-4 (kurang=1, Cukup=2, Baik=3, Sangat baik=4)

No. Aspek yang DinilaiNilai Minggu Ke

1 2 3 4 51. Kesiapan Praktik2. Pendekatan kepada klien/keluarga3 Komunikasi dengan tim kesehatan lain4 Partisipasi dan inisiatif di tempat praktik5 Menerima beban tugas sesuai prosedur6 Memanfaatkan setiap kesempatan untuk belajar7 Melaksanakan tugas sesuai dengan kewenangannya8 Melaksanakan Askep sesuai standar yang berlaku9 Efisien penggunaan alat/bahan10 Proaktif, kreatif, dan inisiatif dalam melaksanakan tugas11 Menandatangani daftar hadir sesuai jam datang/pulang12 Datang dan pulang tepat waktu13 Meninggalkan tempat tugas setelah melakukan serah

terima tugas14 Menaati tata tertib yang berlaku15 Menghargai klien atau keluarga


127

16 Menghargai anggota tim kesehatan17 Kerjasama dalam tim18 Pakaian bersih dan rapi19 Tidak ragu-ragu dalam bertindak20 Teliti dalam melakukan asuhan keperawatan21 Teliti dalam pendokumentasian22 Merahasiakan dan menghindari pembicaraan yang tidak

perlu tentang klien/keluarga/tim kesehatan23 Menyerahkan laporan setelah selesai tugas

Jumlah skor totalNILAI

Keterangan:NILAI= Jumlah skor total

NILAI AKHIR SIKAP = JUMLAH TOTAL NILAI SELAMA PRAKTIK 5


--------------------------- NIP.

FORMAT PENILAI PEMBIMBING KLINIK

Minggu ke

Ruang Nama Pembimbing Klinik Paraf

1.2.3.4.5.


127

FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

No Aspek yang di nilaiNILAI

1 2 3 4

1 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Ketepatan, relevansi, dan kelengkapan data2. Analisis data

2 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

3. Ketepatan identifikasi masalah4. Ketepatan dalam menentukan prioritas masalah5. Perumusan Tujuan

3 INTERVENSI

6. Kesesuaian tindakan keperawatan dengan masalah7. Rasionalisasi

4 IMPLEMENTASI

8. Kemampuan dalam melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana yang dibuat

9.Membuat dokumentasi

5 EVALUASI


127

10. Evaluasi dilakukan setiap hari

11. Dokumentasi evaluasi dengan benar

TOTAL NILAI

Nilai Akhir= Total nilai x 100

44

Nilai 1: Tidak dilakukan (25%), Nilai 2 : dilakukan salah (50%)Nilai 3 : dilakukan kurang tepat (75%), Nilai 4 : dilakukan dengan sempurna (100%)


--------------------------- NIP.

FORMAT PENILAIAN PRE DAN POST CONFERENCE

No ASPEK YANG DI NILAI NILAI

1 2 3 4

1 PERSIAPAN

1. Kesiapan mahasiswa mengikuti praktik klinik2. Ketepatan waktu3. Motivasi mahasiswa dalam mendiskusikan pengenalan

klien4. Keaktifan mahasiswa dalam menentukan kasus kelolaan


127

5. Keaktifan mahasiswa dalam menentukan tindakan keperawatan

2 PELAKSANAAN

6. Kesesuaian laporan pendahuluan dengan kasus yang akan dikelola

7. Motivasi mahasiswa dalam melakukan bed side teaching8. Motivasi mahasiswa dalam melakukan ronde

keperawatan9. Kemampuan mahasiswa dalam proses keperawatan dari

pengkajian, diagnose, intervensi, implementasi dan evaluasi

10. Keaktifan mahasiswa dalam post conference3 EVALUASI

11. Ketepatan mahasiswa dalam menyimpulkan hasil yang dicapai selama memberikan asuhan keperawatan

12. Kelengkapan asuhan keperawatan13. Ketepatan dalam melakukan dokumentasi

TOTAL NILAI

Nilai Akhir = Total nilai x100 52

Nilai 1: Tidak dilakukan (25%)Nilai 2 : dilakukan salah (50%)Nilai 3 : dilakukan kurang tepat (75%)Nilai 4 : dilakukan dengan sempurna (100%)


--------------------------- NIP.

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN


127

Praktik Klinik Profesi Keperawatan Anak

Nama Mahasiswa : ……………………….. Nim :……………………Tanggal praktek :………………………...Ruang rawat :…………………………Diagnosa medis :…………………………

a. Definisi dan insiden penyakit

b. Etiologi

c. Patofisiologi

d. Manifestasi klinis

e. Pemeriksaan penunjang

f. Penatalaksanaan

g. Pendidikan kesehatan

h. Prognosis penyakit

i. Asuhan keperawatan :

j. Pathway/ WOC

k. Referensi


127

PANDUAN PEMBUATANSATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)

POKOK BAHASAN :

SUB POKOK BAHASAN :SASARAN :

TEMPAT :

WAKTU :

1. Latar Belakang :

2. Tujuan Instruksional Umum :

3. Tujuan Instruksional Khusus :

4. Metode :

5. Media :

6. Rencana Pembelajaran :

No Kegiatan Penyuluhan Waktu Kegiatan Audiens

1 Pembukaan

2 Pelaksanaan

3 Penutup

7. Materi Evaluasi


127

8. Daftar Pustaka

FORMAT TERAPI BERMAIN

INTERVENSI/STIMULASI TUMBUH KEMBANG

Format terapi bermain/ bermain sebagai intervensi/stimulasi tumbuh kembang.

Komponen PenilaianSkor

1 2 3 4

Persiapan Analisa data kebutuhan klien Analisa kemampuan perawat Analisa kondisi ruangan

Bentuk kreativitas : Berhubungan dengan masalah keperawatan

klien Mudah dalam aplikasinya Variasi kegiatan Sesuai dengan kelompok umur

Pelaksaan Waktu pelaksaan sesuai dengan rencana Memperhatikan aspek kemana klien Melakukan evaluasi terhadap respon klien Dokumentasi

Keterangan :1: Kurang 3: Baik N: Skore x 100


127

2: Cukup 4 : Baik sekali 44


--------------------------- NIP.

FORMAT PENILAIAN RONDE KEPERAWATAN

NO KOMPONEN PENILAIAN NILAI MAKSIMAL

NILAI

1 Kemampuan menjelaskan kasus/ pengkajian secara ringkas jelas

15

2 Kemampuan mengidentifikasi masalah dan merumuskan diagnosa keperawatan

25

3 Kemampuan menetapkan intervensi keperawatan dan kolaborasi yang tepat.

25

4 Kemampuan menjelaskan rasional dari setiap intervensi & beragumentasi dari pertanyaan di ajukan

25

5 Pendokumentasi 10

JUMLAH 100


127


--------------------------- NIP.

Pedoman presentasi kasus

a. Presentasi kasus diadakan pada minggu terakhir praktik klinik.

b. Presentasi kasus membahas kasus yang dikelola mahasiswa terkait dengan :

c. Pada saat presentasi mahasiswa melaporkan kreatifitas dalam merawat klien

termasuk kreatifitas untuk ruang rawat.


127

Konsep penyakit, WOC dan rencana keperawatan.

Pengkajian keperawatan.

Penegakan diagnosa keperawatan

Penetapan tujuan dan criteria evaluasi.

Implementasi

Evaluasi

Kesimpulan dan saran.

d. Presentasi kasus melibatkan perawat di ruangan anak dan bagian keperawatan

rumah sakit.


127

FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KASUS

Komponen Nilai maksimal Nilai

1. Penyajian; Kemampuan mengemukan intisari kasus Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian Kesesuaian waktu Sikap dan penampilan dalam penyajian

25

2. Isi tulisan/ makalah :b. Pengkajian

Data lengkap, relevan, akurat Analisa data Perumusan dan prioritas diagnosa

keperawatanc. Perencanaan

Tujuan Criteria hasil dapat diukur Prioritas intervensi Rasional yang relevan

d. Pelaksanaan Pelaksanaan sesuai intervensi Modifikasi intervensi Penulisan sesuai standar

e. Evaluasi Menilai efektifitas sesuai rencana SOAP & pendokumentasiannya sesuai

standar.

40

3. Tanya jawab: Ketetapan menjawab Kemampuan mengemukakan argument Sikap selama tanya jawab

35

JUMLAH 100



127

--------------------------- NIP.

FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN

No Aspek di nilai Nilai maksimal Nilai Keterangan

1 Penampilan & sikap

2 Bahasa yang digunakan jelas, sederhana & sistematis

3 Materi yang disampaikan sesuai dengan situasi dan keadaan klien saat iti.

4 Mengevaluasi materi yang disampaikan.

5 Memberikan feed back dengan bahasa yang dimengerti klien.

Jumlah 100


--------------------------- NIP.


127

FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI KEPERAWATAN ANAK

a. Memandikan klien ditempat tidurb. Memandikan bayic. Memberikan obat melalui IMd. Memberikan obat melalui IVe. Memberikan obat melalui SCf. Memberikan obat intratekalg. Memberikan O2

h. Lumbal punksii. Melaksanakan suction.j. Melalui resusitusi anak/neonatusk. Melakukan persiapan klien pre operasi.l. Memasang NGTm. Pengambilan spesimen darah arterin. Pengambilan darah venao. Perawatan lukap. Memasang infusq. Melakukan perawatan kolostomir. Melakukan oral hygienes. Imunisasit. Melakukan MTBSu. Melakukan stimulasi tumbangv. Melaksanakan tepid water spongew. Melakukan DDST


127

x. Melakukan penkes

FORMAT NILAI KOMPETENSI KLINIK

NO KOMPETENSINILAI

(0-100)

TANGGAL &

TTD PEMBIMBING

1

2

3


127

4

5

6

7

8

9

10


--------------------------- NIP.


127

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

NO ASPEK YANG DINILAIPENILAIAN

4 3 2 1I PENGKAJIAN1 Data dasar sesuai dengan kondisi pasien2 Resume pasien

3Data fokus relevan dengan kondisi pasien dalam rencana keperawatan

4 Metode dalam pengumpulan data sesuai dan tepat6 Ketepatan rumusan analisa data7 Ketepatan menentukan masalah keperawatan

II DIAGNOSA KEPERAWATAN 8 Rumusan diagnosa benar 9 Diagnosa sesuai dengan prioritas dari kondisi pasien

III PERENCANAAN

10Ketepatan merumuskan tujuan berdasarkan prioritas diagnosa

11Ketepatan merumuskan kriteria hasil berdasarkan prioritas diagnosa

12 Ketepatan menyusun dan menetapkan rencana tindakan13 Rencana tindakan kolaborasi14 Dokumentasi rencana asuhan keperawatan

IV IMPLEMENTASIJIKA MELAKUKAN PROSEDUR KEPERAWATAN

15 Melakukan komunikasi dengan klien16 Persiapan alat dan bahan benar17 Kulitas alat (sterilitas dan kebersihan) sesuai kebutuhan18 Ketepatan penggunaan alat sesuai dengan fungsinya19 Memodifkasi tindakan, atau alat dan bahan20 Langkah-langkah tindakan sesuai prinsip21 Pendokumentasian tindakan keperawatan benar

JIKA MELAKUKAN PENDIDIKAN KESEHATAN22 Menyusun SAP pendidikan kesehatan23 Persiapan klien yang akan diberikan pendidikan kesehatan24 Persiapan alat, sarana dan prasarana 25 Materi Pendidikan kesehatan menarik26 Mampu menyampaikan pendidikan kesehatan27 Melaksanakan evaluasi hasil penyuluhan kesehatan28 Pendokumentasian tindakan keperawatan dengan benar

V EVALUASI

29Melakukan evaluasi tindakan keperawatan yang telah dilakukan selama praktek lapangan

30 Mendokumentasikan hasil evaluasi selama praktek lapanganVI SIKAP31 Sistematis


127

32 Hati – hati 33 Berkomunikasi 34 Mandiri35 Teliti 36 Tanggap terhadap respon pasien37 Rapi38 Menjaga privacy39 Penampilan diri40 Sopan


Documents

Gadar,Anak,Maternitas Ners