8

BAB 2TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Fraktur GreenstickFraktur greenstick adalah fraktur dimana salah satu sisi patah dan sisi lainnya melengkung. Disebut fraktur greenstick karena bentuk patahannya sama dengan patahan dahan hijau (pohon muda segar), dimana jika dahan hijau patah maka hanya satu sisi saja yang patah sedangkan sisi yang lainnya melengkung tetapi masih intak. Fraktur greenstick terjadi apabila ada robekan periosteum dan kortex pada daerah konveks dari deformitas.Pada fraktur greenstick, ada bagian korteks yang masih intak. Jadi pada fraktur greenstick, fraktur terjadi pada korteks yang terdapat pada sisi yang berlawanan dari arah energi sedangkan korteks yang langsung mendapat energi masih intak. Fraktur greenstick merupakan fraktur yang stabil karena sebagian dari tulang tetap utuh dan tak terputus.

Gambar : Greenstick Fracture (sumber: http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/greenstick-fractures/basics/definition/con-20027302)2.2 PatofisiologiBentuk fraktur yang unik pada anak-anak adalah hasil dari perbedaan biologis antara anak-anak dengan dewasa. Secara spesifik, keberadaan lempeng pertumbuhan (growth plate), periosteum yang tebal, serta kemampuan tulang anak-anak yang elastis seperti plastik, dan kemampuan mengalami remodelling adalah dasar dari gambaran fraktur yang khas pada anak-anak.Tulang pada anak-anak lebih lembut dan lebih elastis daripada tulang dewasa, sehingga lebih tahan terhadap tekanan. Kepadatan tulang pada anak-anak lebih rendah daripada tulang dewasa, tetapi periosteumnya lebih tebal. Karena tulang pada anak-anak mempunyai elastisitas yang tinggi dan periosteum yang tebal maka jarang didapatkan fraktur komplit pada anak-anak. 1,6,9,14Fraktur greenstick merupakan fraktur inkomplit pada anak-anak. Fraktur greenstick terjadi karena adanya kompresi longitudinal dan torsional. Ada dua jenis fraktur greenstick yaitu angulasi ke volar (sering ditemukan) dan angulasi ke dorsal (jarang ditemukan). 4,15Pola fraktur greenstick terjadi sebagai akibat dari elastisitas tulang. Fraktur pada anak-anak paling sering disebabkan jatuh karena bermain atau sedang berolahraga. Faktor resiko terjadinya fraktur greenstick adalah aktivitas dengan resiko jatuh atau dapat juga karena adanya pukulan (kompresi) pada lengan bawah. 132.3 Gambaran klinis2.3.1 AnamnesaSering kali pasien datang sudah dengan keluhan bahwa tulangnya patah karena jelasnya keadaan patah tulang tersebut bagi pasien. Sebaliknya juga mungkin, fraktur tidak disadari oleh penderita dan mereka datang dengan keluhan keseleo, terutama patah yang disertai dislokasi fragmen yang minimal. 12Riwayat trauma tertentu, seperti jatuh, terputar, tertumbuk, dan berapa kuatnya trauma tersebut. Pada pasien dengan riwayat trauma yang perlu ditanyakan adalah waktu terjadinya, cara terjadinya, posisi penderita dan lokasi trauma. Pada fraktur greenstick dapat terjadi karena jatuh (kompresi longitudinal) atau adanya pukulan pada lengan bawah. 4,12,13 Dapat juga didapatkan keluhan nyeri meskipun fraktur yang fragmen patahannya stabil, kadang tidak menimbulkan keluhan nyeri. Pada anak-anak yang lebih kecil akan menghindari gerakan pada lengannya sehingga terjadi pseudoparalisis. Pada fraktur greenstick juga terdapat nyeri di daerah fraktur. 2,12,13Perlu diperhatikan lokasi keluhannya. Anak-anak dengan fraktur pada lengan bawah akan terjadi nyeri, bengkak dan krepitasi yang merupakan diagnosa pasti. Fraktur greenstick dapat menunjukkan deformitas lebih jelas yang menjelaskan bahwa terjadi kerusakan yang lebih berat. 2,122.3.2 Pemeriksaan fisik Pemeriksaan untuk menentukan ada atau tidaknya fraktur terdiri atas tiga langkah yaitu lihat (inspeksi/look), raba (palpasi/feel), dan gerakan (move). 12a. Inspeksi / lookTerlihat adanya asimetris pada kontur atau postur, pembengkakan, dan perubahan warna local. Pasien merasa kesakitan, mencoba melindungi anggota badannya yang patah, terdapat pembengkakan, perubahan bentuk berupa bengkok, terputar, pemendekan, dan juga terdapat gerakan yang tidak normal. Pasien diinstruksikan untuk menggerakkan bagian distal lesi, bandingkan dengan sisi yang sehat.b. Palpasi / feelNyeri yang secara subyektif dinyatakan dalam anamnesis, didapatkan juga secara objektif pada palpasi. Nyeri itu berupa nyeri tekan yang sifatnya sirkuler dan nyeri tekan sumbu pada waktu menekan atau menarik dengan hati-hati anggota badan yang patah searah dengan sumbunya. Status neurologis dan vaskuler di bagian distalnya perlu diperiksa. Lakukan palpasi pada daerah ekstremitas tempat fraktur tersebut, meliputi persendian di atas dan di bawah cedera, status vaskuler di bagian distal lesi. Keadaan vaskuler ini dapat diperoleh dengan memeriksa warna kulit dan suhu di distal fraktur. Neurovaskularisasi yang perlu diperhatikan pada bagian distal fraktur diantaranya, pulsasi arteri, warna kulit, pengembalian cairan kapiler (capillary refill test), dan sensibilitas. 7,12c. Gerakan / movePemeriksaan gerak persendian secara aktif termasuk dalam pemeriksaan rutin fraktur. Adanya keterbatasan gerakan disertai nyeri dan deformitas menunjukkan adanya fraktur. 12,15 2.3.3 Pemeriksaan penunjangSebagai penunjang, pemeriksaan yang penting adalah pemeriksan Radiologi. Untuk melengkapi deskripsi fraktur dan dasar untuk tindakan selanjutnya. Foto rontgen minimal harus dua proyeksi yaitu anteroposterior(AP) dan lateral. Foto rontgen X-ray dapat menunjukkan fraktur greenstick. Tetapi dalam beberapa kasus, pada foto rontgen X-ray susah dilihat adanya fraktur greenstick, hal ini disebabkan karena tulang pada anak-anak masih lunak sehingga gambaran pada foto rontgen X-ray kurang jelas. Dalam kasus ini, ultrasound atau computerized tomography (CT) scan dapat menunjukkan gambaran yang lebih baik. 7,16

Gambar 6 foto rontgen X-ray fraktur greenstick

Gambar 7 CTscan fraktur greenstick2.4 DiagnosaDiagnosa ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yaitu radiologis. 4Pada anamnesa didapatkan adanya riwayat trauma (jatuh/kompresi longitudinal atau terpukul pada lengan bawah), nyeri, pembengkakan, perubahan bentuk pada lengan bawah. 7,12 Pada pemeriksaan fisik pada lengan bawah didapatkan deformitas (angulasi dan rotasi), bengkak atau kebiruan, fungsio laesa, nyeri tekan, krepitasi serta nyeri bila digerakkan, baik gerak aktif maupun pasif. 7,12 Sebagai penunjang, pemeriksaan yang penting adalah pemeriksan radiologi. Untuk melengkapi deskripsi fraktur dan dasar untuk tindakan selanjutnya. Foto rontgen minimal harus dua proyeksi yaitu AP dan lateral. Ultrasound atau computerized tomography (CT) scan dapat juga digunakan untuk menunjukkan gambaran yang lebih baik. 7,12,162.5 PenatalaksanaanPedoman terapi fraktur berdasarkan umur dari anak, lokasi fraktur dan derajat displacement dan angulasi. Terapi yang digunakan adalah dengan reposisi tertutup dan immobilisasi dengan gips. Reposisi fraktur dapat menggunakan semua teknik anestesi secara umum, termasuk intramuscular, sedasi intravena, blok axilla atau anestesi umum. Fraktur pada anak-anak jarang dibutuhkan tindakan bedah dibandingkan fraktur pada dewasa. Fraktur sepertiga distal sampai sepertiga tengah dari lengan bawah dapat diterapi dengan short-arm cast, long-arm cast dapat juga digunakan untuk mencegah terjadinya late displacement atau angulasi. Displacement yang signifikan pada fraktur lengan bawah dapat digunakan long-arm cast untuk mengontrol rotasi dan angulasi. Karena pada fraktur greenstick terdapat rotasi dan angulasi maka sebaiknya menggunakan long-arm cast dengan siku difleksikan 90 derajat. Angulasi pada fraktur greenstick dapat direposisi dengan traksi dan kontertraksi. Pada fraktur greenstick sering dilakukan pematahan pada korteks yang berlawanan untuk mencegah angulasi berulang selama di dalam gips. 2,10,13Derajat angulasi yang dapat diterima pada fraktur sepertiga tengah radius dan ulna yaitu hingga 30 derajat pada bayi, sedangkan pada anak-anak hingga 15 derajat tergantung umur. Pada anak-anak, jika angulasi kurang dari 10 derajat dengan umur kurang dari 10 tahun maka tidak memerlukan koreksi angulasi. Sedangkan angulasi yang dapat diterima pada fraktur sepertiga distal radius dan ulna yaitu hingga 30 derajat pada bayi dan 15 derajat pada anak-anak. 17Pemasangan gips untuk immobilisasi bervariasi tergantung umur : 170 2 tahun2 3 minggu

2 5 tahun3 4 minggu

6 10 tahun5 6 minggu

> 10 tahun6 8 minggu

Fraktur greenstick bisa memerlukan waktu lama untuk menyembuhkan karena mereka cenderung terjadi di tengah, bagian tulang tumbuh lebih lambat. 16Reposisi pada fraktur greenstick dengan angulasi ke volar adalah dengan memposisikan lengan bawah dalam posisi pronasi, sedangkan jika angulasi ke dorsal maka lengan bawah dalam posisi supinasi. Selama reposisi perlu untuk menjaga tekanan pada sendi periosteal tetap utuh. Long-arm cast dapat digunakan setelah lengan bawah diposisikan supinasi atau pronasi. 17 Evaluasi terapi dilakukan setiap minggu selama 3 minggu untuk mengetahui adanya re-angulasi pada fraktur setelah swelling menghilang. Jika re-angulasi terjadi kurang dari 2 minggu maka dapat dilakukan koreksi manual, tetapi jika sudah lebih dari 2 minggu angulasi dapat menjadi permanen karena proses penyembuhan berjalan cepat. Selama dan sesudah pemasangan gips, pada umumnya pasien tidak memerlukan latihan fisioterapi secara khusus. 10,132.6 KomplikasiDapat terjadi penjeratan neurovascular pada daerah lengan bawah. Selain itu dapat terjadi deformitas berulang, re-angulasi lebih banyak terjadi pada fraktur greenstick dengan angulasi ke ventral daripada dorsal. Dan banyak juga terjadi pada fraktur greenstick pada radius sedangkan ulna masih intak. 17

2