PRESENTASI KASUS FRAKTUR FEMURPembimbing : Dr. Rizal L, Sp.OT

Oleh :Elizabeth Purnamasari 2011.061.027

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu BedahFakultas Kedokteran Unika Atma Jaya JakartaRS POLRI Pusat Raden Said Soekanto

IDENTITASNama: Tn. DDUmur: 27 tahunAlamat: TangerangDirawat di: Mahoni II

KELUHAN UTAMAKaki sebelah kanan tidak dapat berdiri sendiri sejak 3 bulan SMRS

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG3 bulan SMRS, pasien mengalami kecelakaan motor, mekanisme pasien terjatuh tidak diketahui, tetapi menurut pasien kaki sebelah kanannya terhantam motor dan nyeri. Pasien kemudian berobat ke tukang urut dan kaki sebelah kanannya diuurut. Keluhan nyeri pada tempat lain disangkal. Tampak benjolan seperti tulang pada paha pasien ketika kaki kanan pasien digerakkan ke atas saat posisi tertidur. Sejak kecelakaan, pasien tidak dapat berjalan dan hanya mengandalkan kaki kiri dibantu dengan tongkat.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien juga merasa kaki sebelah kanannya menjadi lebih pendek. Trauma pada kepala disangkal. Pingsan setelah kecelakaan disangkal. Mual dan muntah disangkal.Pasien belum pernah dirawat atau mendapatkan terapi lain selain diurut pada kakinya tersebut.Pasien juga mengatakan tidak pernah memeriksakan kakinya ke dokter ataupun melakukan pemeriksaan radiologis sebelum ke RS.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien kemudian mendapatkan rujukan dari kesatuan tempat OS bekerja untuk berobat ke RS Polri Kramat Jati.Pasien datang ke UGD RS. Polri dengan keluhan kaki kanan tidak dapat dipergunakkan untuk berjalan maupun menapak. Pasien tidak merasakan adanya nyeri, tungkai dan jari-jari kaki kanan masih dapat digerakkan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULURiwayat hipertensi disangkalRiwayat DM disangkalRiwayat asma disangkalRiwayat alergi obat disangkal

PEMERIKSAAN FISIK (16/04/13)Keadaan umum: tampak tenangKesadaran: compos mentisTekanan darah: 130/90 mmHgLaju nadi : 82 x/menitLaju napas: 20 x/menitSuhu: 36oC

Status GeneralisKepala : Normocephali, deformitas (-)Wajah: Simetris, jejas (-), luka (-), edema (-)Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera Ikterik -/-Leher: Pembesaran KGB (-)Thoraks Cor: BJ I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)Pulmo: Bunyi napas vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-AbdomenI : cembung, massa (-), jejas ()P: supel, nyeri tekan (-)P: timpani pada seluruh kuadranA: BU + 3-4x/menitEkstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik

STATUS LOKALISRegio Femur dextraL : edema (-), deformitas (+), angulasi (+), pemendekan (+) 5 cm, pseudoartrosis (+)F: nyeri tekan (-), krepitasi (-), pulsasi A.dorsalis pedis baik, sensibilitas distal tidak terganggu, capillary refill time

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LAB16/4/13Hb15,5Ht46Leukosit9.800Trombosit344.000

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab19/4/13Protein total6,4 g/dlAlbumin4,5 g/dlGlobulin1,9 g/dlBilirubin total0,69 mg/dlBilirubin direk0,21 mg/dlBilirubin indirek0,48 mg/dlSGOT17,1 U/LSGPT16,9 U/LUreum24 mg/dlKreatinin1,1 mg/dlGDS68 mg/dlBT/CT2/11

RO REGIO FEMUR DEXTRA

DIAGNOSISFraktur non union femur dextra 1/3 medial komplit tertutup

PENATALAKSANAAN IVFD RL 14 tpmKetorolac k/pPro skeletal traksi

FRAKTUR

DEFINISIDiskontinuitas pada struktur tulang

KLASIFIKASIKelengkapan garis patahBentuk garis patahanJumlah garis patahanLokasi anatomisKerusakan jaringan sekitar

KELENGKAPAN GARIS PATAHANFraktur komplit: garis patah melalui seluruh penampang tulang. Contohnya adalah pada fraktur oblik.

KELENGKAPAN GARIS PATAHANFraktur inkomplit / tidak komplit: garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang. Contohnya adalah pada fraktur greenstick.

BENTUK GARIS PATAHANFraktur transversal: tegak lurus dengan pinggir tulang. Sehingga jika permukaan fraktur saling bertemu secara akurat, fraktur tersebut stabil terhadap gaya kompresi. Oleh karena itu, dengan adanya reduksi yang akurat, fraktur transversal masih aman.

BENTUK GARIS PATAHANFraktur oblik: mirip dengan fraktur transversal dimana tidak menunjukkan gambaran torsi pada fraktur, sudut garis tidak tegak lurus dengan tulang melainkan pada sudut 45-60 derajat.

BENTUK GARIS PATAHANFraktur spiral: fraktur yang garis frakturnya memiliki komponen torsi, umumnya terjadi pada trauma berotasi.

BENTUK GARIS PATAHANFraktur greenstick: patah tulang parsial di mana salah satu sisi tulang patah dan sisi lain melengkung. Fraktur greenstick sering terjadi pada tulang panjang anak terutama pada tulang ulna.

JUMLAH GARIS PATAHANFraktur kominutif: fraktur yang memiliki lebih dari 2 fragmen patahan dan patahan masih berhubungan dimana patahan cenderung berbentuk serpihan.

JUMLAH GARIS PATAHANFraktur segmental: fraktur yang garis patahan lebih dari 1 namun masih berada pada tulang yang sama.

JUMLAH GARIS PATAHANFraktur multipel: fraktur dimana garis patah lebih dari 1 dan berada pada tulang yang berlainan tempat.

LOKASI ANATOMISTulang panjang :1/3 proximal1/3 medial1/3 distal

Intraartikular (parsial / komplit)Ekstraartikular

KERUSAKAN JARINGAN SEKITARFraktur terbukaFraktur tertutup

FRAKTUR TERBUKAFraktur dimana terdapat kontak antara tulang dengan dunia luar pada daerah robekan sehingga mengakibatkan jaringan dibawah kulit tempat luka menjadi terkontaminasi. Luka pada fraktur terbuka mempunyai resiko terjadinya infeksi. Gustilo-Anderson: ukuran luka, derajat kontaminasi, konfigurasi tulang, mode of action

FRAKTUR TERBUKA (GUSTILO DAN ANDERSON)Derajat 1: Fraktur terbuka dengan luka yang bersih dengan ukuran luka kurang dari 1 cm (low energy fracture).Contoh : fraktur spiral tanpa comminuted

Derajat 2: Fraktur terbuka dengan ukuran luka lebih dari 1 cm, namun tidak terjadi kerusakan jaringan secara signifikan (low to moderate energy fracture).

Fraktur terbuka (Gustilo dan Anderson)

Derajat 3 adanya luka laserasi yang luas. Kerusakan yang ekstensif pada kulit dan jaringan lunak dibawahnya. (high energy fracture), dibagi menjadi 3A, 3B, 3C.III A. Luka > 10 cm disertai dengan adanya kerusakan jaringan namun masih terdapat jaringan yang cukup untuk melapisi tulang. Atau fraktur yang berasal dari trauma dengan energi tinggi, berapapun ukuran lukanya, contohnya pada fraktur kominutif yang berat meskipun dengan luka laserasi 1 cm.III B. Fraktur terbuka dengan dasar tulang di mana terjadi robekan dari periosteum dan umumnya merupakan luka terkontaminasi.III C. Fraktur terbuka yang disertai dengan gangguan pembuluh arteri yang membutuhkan repair, tanpa memperhatikan ukuran luka.Fraktur terbuka (Gustilo dan Anderson)

Fraktur terbuka (Gustilo dan Anderson)

FRAKTUR TERTUTUPKlasifikasi TscherneGrade 0: Tidak ada kerusakan atau sedikit jaringan lunak.Grade 1. Abrasi superfisial + kontusio pada jaringan kulit atau subkutis.Grade 2. Adanya abrasi yang terkontaminasi + kontusio sampai otot. Grade 3. Kontusio dan kerusakan jaringan yang hebat, dapat ditemukan adanya gangguan vaskularisasi, compartment syndrome.

PENYEMBUHAN DENGAN PEMBENTUKAN CALLUSMerupakan penyembuhan alami pada tulang tubular.5 stage:Hematoma (24-48 jam)Proliferasi selulerPembentukan kalus (>4 minggu)Konsolidasi (>8 bulan)Remodelling (>1 tahun)

HEMATOMAPembuluh darah robek dan terbentuk hematoma di sekitar dan di dalam fraktur.Tulang yang tidak mendapat persediaan darah akan mati sepanjang 1-2 mm.

PROLIFERASI SELULARTerjadi reaksi radang akut dan terjadi migrasi sel-sel inflamasi, serta proliferasi dan diferensiasi mesenchymal stem cells dari periosteum, kanal medulla, otot sekitarnya.Ujung fragmen fraktur akan dikelilingi oleh jaringan selular yang menghubungkan sisi fraktur.Hematoma perlahan-lahan akan diabsorbsi dan kapiler baru akan tumbuh pada area tersebut.

PEMBENTUKAN CALLUSStem cell yang berdiferensiasi membentuk sel kondrogenik dan osteogenik.Sel tersebut akan mulai membentuk tulang dan kartilago.Osteoklas (dihasilkan oleh pembuluh darah baru) akan membersihkan tulang yang mati.Terbentuk massa selular yang tebal dengan tulang imatur dan kartilago, membentuk callus.Tulang fibrosa yang imatur (woven bone) akan menjadi lebih padat, gerakan pada tempat fraktur akan semakin berkurang dan pada 4 minggu setelah trauma fraktur akan menyatu.

KONSOLIDASIDengan berlanjutnya aktivitas osteoklas dan osteoblas, woven bone akan berubah menjadi lamelar bone.Merupakan proses yang lambat dan perlu kurang lebih 8 bulan sampai tulang cukup kuat untuk membawa beban yang normal.

REMODELLINGFraktur telah dijembatani oleh tulang yang padat.Dalam waktu beberapa 1 tahun, remodelling ini dibentuk oleh proses resorpsi dan pembentukan tulang yang terus-menerus.Lamela yang lebih tebal diletakkan pada tempat yang tekanan tinggi, dinding yang tak dikehendaki dibuang, dan terbentuk rongga medulla.

STATUS LOKALISLook : Pembengkakan, memar dan deformitas dan apabila ditemukan lapisan luka dasarnya adalah tulang, cedera ini termasuk fraktur terbuka. Jika tidak tampak ada luka, namun terdapat deformitas kemungkinan merupakan fraktur tertutup. Melihat bagian distal ekstrimitas dan menilai warna kulit.Feel : Perabaan secara perlahan dapat menimbulkan nyeri pada daerah yang cedera.Movement : Krepitasi dan gerakan abnormal dapat diidentifikasi

PENGUKURAN PANJANG ANGGOTA GERAK DAN UKURAN-UKURANNYASecara ideal pengukuran dilakukan dari titik tengah kaput femur.

Secara klinik hal ini sulit dilakukan sehingga titik ukur diambil dari titik yang paling mendekati yaitu spina ilika anterior superior.

1. PENGUKURAN PANJANG KLINIK (TRUE LEG LENGTH)Panjang klinik diukur dari spina iliaka interior superior (SIAS) sampai ke pinggir bawah maleolus lateralis atau pinggir maleolus medialis. Dengan pengukuran ini dibandingkan antara kiri dan kanan.

Bila terdapat pemendekan maka harus ditentukan apakah ditemukan : Di atas trochanter melalui pengukuran segitiga dari Bryant, garis dari nelaton, garis dari Schoemaker.Di bawah trochanter

2. PENGUKURAN PANJANG TAMPAK/PALSU(APPARENT LEG LENGTH)Pemeriksaan diukur dari titik di garis tengah tubuh yaitu dari xiphisternum, dari pusat atau dari pubis ke maleolus medialis.

3. PENGUKURAN PANJANG ANATOMIS (ANATOMICAL LENGTH)Pemeriksaan diukur dari 2 sendi, diukur dari trochanter hingga ke condylus lateralis.

PEMERIKSAAN PENUNJANGX-RayRules of 2 ( 2 views, 2 joints, 2 limbs, 2 injuries, 2 occations )

KOMPLIKASI FRAKTURDelayed Union fraktur yang gagal untuk menyatu seperti yang diharapkan tetapi tetap menunjukkan aktivitas biologis.Non union Fraktur tanpa bukti bahwa terjadi penyembuhan secara klinis maupun radiologis (dan tanpa bukti kemampuan progresi untuk penyembuhan) 6-9 bulan setelah trauma.Mal union Fraktur yang telah menyembuh dalam posisi yang salah sehingga menyebabkan kerusakan signifikan. Tulang yang menyembuh biasanya mengalami angulasi, dapat terotasi keluar dari posisi, atau ujung tulang mengalami overlapping shortening. Terjadi karena imobilisasi yang tidak adekuat, alignment saat imobilisasi yang salah, atau pengangkatan cast atau alat imobilisasi yang terlalu cepat (sebelum waktunya).

Non Union dibagi menjadi :Atrophic non union avaskular dan kurang kapasitas biologis untuk menyembuh.Ujung dari tulang menyempit (seperti ujung pensil) dan avaskular. Tatalaksana dari atrophic non union meliputi stimulasi dati aktivitas biologis lokal (seperti dengan bone graft atau kortikotomi untuk transpot tulang).Hypertrophic non union hipervaskular dan memiliki kapasitas biologis untuk mengalami penyembuhan. Ujung tulang biasanya hipertrofi dan tampak seperti fraktur mengalami penyembuhan. Tatalaksana adalah dengan menambahan stabilisasi mekanis lebih lanjut (seperti fiksasi dengan plate and screw), bone grafting tidak diperlukan. Respom biologis inisial untuk plate stabilisasi mineralisasi fibrokartilago.

PENATALAKSANAAN FRAKTUR TERTUTUPRekognisi (diagnosis pasti)Reduksi: tertutup (traksi) dan terbukaRetensi (imobilisasi):Eksternal: OREF, traksi, gips, braceInternal: ORIFRehabilitasi

REDUKSI TERTUTUP

REDUKSI TERBUKAIndikasi :Apabila reduksi tertutup tidak dapat dilakukan akibat kesulitan untuk mengontrol fragmentasi atau diantara patahan terdapat jaringan lunakApabila terdapat fragmentasi persendian besar yang membutuhkan keakuratan untuk memposisikan fragmentasiApabila terdapat fraktur tipe avulsi dimana fragmentasi tulang saling berjauhan

FIKSASI EKSTERNALIndikasi :Fraktur dengan cedera jaringan lunak yang besar atau terkontaminasi, dimana pertimbangan untuk melakukan fiksasi internal terlalu berisiko dan daerah cedera akan dipakai untuk pemeriksaan lain atau bedah plastikFraktur sekitar sendi yang sebenarnya dapat direduksi dengan fiksasi internal, namun pembengkakan pada daerah cedera terlalu besar sehingga pembedahan yang aman tidak dapat dilakukanPasien dengan cedera dengan kerusakan yang multipel, seperti fraktur pada kedua os femur, fraktur pelvis dengan perdarahan masif, dan fraktur yang terkait dengan kepala atau thorax

FIKSASI EKSTERNAL

TRAKSI Gravitasi (U-slab)SkinSkeletal

GIPS

BRACING FUNGSIONALImobilisasi fraktur dengan tidak memfiksasi pergerakan sendi

FIKSASI INTERNALIndikasi :Fraktur yang tidak dapat tereduksi kecuali dengan operasiFraktur yang tidak stabil dan rentan untuk terjadi re-displace setelah direduksiFraktur yang penyembuhannya lambat terutama fraktur pada leher femurFraktur patologis dimana terdapat penyakit tulang yang menghalangi penyembuhanFraktur multiple dimana dengan melakukan tindakan fiksasi internal maupun eksternal, dapat mengurangi komplikasi dan kegagalan organ tubuhFraktur pada pasien yang sulit untuk mendapatkan perawatan ( paraplegia, cedera multiple, dan orang tua )

FIKSASI INTERNAL

PENATALAKSANAAN FRAKTUR TERBUKAWound toiletDebridement lukaBiarkan luka terbukaAntibiotikAnti tetanus

DebridementMembersihkan luka dari benda asing dan jaringan mati Kulit disekitar luka dibersihkan dengan dilakukan irigasi dengan garam fisiologis dan dicukur Eksisi kulit disekitar luka sedikit mungkinFasia dibuka secara meluas agar sirkulasi tidak terhalangBuangan jaringan otot yang mati (warna keunguan, konsistensi yang buruk, tidak berkontraksi jika dirangsang dan tidak berdarah jika dipotong)Sterilitas dan antibiotik profilaksisBerikan antibiotik yang dapat mencangkup bakteri gram positif dan negatif yang dapat masuk ke luka saat terjadi cedera (terutama untuk gram negatif dengan memberikan gentamycin atau metronidazole selama 4 atau 5 hari)

Anti tetanus toksoidProfilaksis 1.500 IUTerapeutik 10.000-20.000 IU

Perawatan sesudahnyaTungkai ditinggikan dan sirkulasinya dipantauLakukan drainase pada luka jika terjadi septikemiaJika terjadi infeksi pada tulang sekuester yang kecil harus dibuang

TERIMA KASIH

DAFTAR PUSTAKABrinker MR. Review of Orthopaedic Trauma. 2nd Edition. Lippincott Williams & Wilkins; 2013. Canale, T., Beaty, J. Campbells Operative Orthopaedics.11th Edition. Mosby Elsevier, USA; 2007.Greene, W. Netters Orthopaedics. 1st Edition. Saunders, USA; 2006.Koval, K., Zuckerman, J. Handbook of Fracture. 3rd Edition. Lippincott Williams & Wilkins, USA; 2006.Rasjad,Chairuddin. Pengantar Ilmu bedah Ortopedi. Yarsif watampone, Jakarta; 2007.Solomon L, Warwick DJ, Nayagam S. Apleys Concise System of Orthopaedics and Fractures, 3rd Edition. CRC Press; 2005.Surgeons of American College. ATLS: Advanced Trauma Life Support for Doctors (Student Course Manual). 8th Edition. American College of Surgeons; 2008.

*********************************************