PENOLAKAN RESUSITASI (DNR)

Dokter Pelaksana Tindakan

Pemberi Informasi

Penerima Informasi / pemberi penolakan*

NOJENIS INFORMASIISI INFORMASITANDA (v)

1Diagnosis (WD & DD)

2Dasar Diagnosis

3Tindakan Kedokteran

4Indikasi Tindakan

5Tata Cara

6Tujuan

7Risiko

8Komplikasi

9Prognosis

10Alternatif & Risiko

11Lain-lain

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya

* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat

PENOLAKAN TINDAKAN RESUSITASI (DNR)

Yang bertandatangan di bawah ini, saya , nama _________________________ , umur ______ tahun, laki-laki/ perempuan*, alamat _____________________________________________________, dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan RESUSITASI terhadap saya / _________________saya* bernama __________________________, umur _______ tahun, laki-laki / perempuan*, alamat _____________________________________________ . Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan. Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya tindakan RESUSITASI tersebut. ______________, tanggal _____________ pukul _____ Yang menyatakan * Saksi:

(_______________________) (___________________) (_______________)