LAMPIRAN PERATURAN MENTERI PERTANIAN TANGGAL : … file4. Formulir Model-3 Surat Penundaan/Penolakan Permohonan Izin Eksplorasi SDG. A.n.Menteri Pertanian Kepala Pusat Perlindungan

LAMPIRAN PERATURAN MENTERI PERTANIAN NOMOR : 37/Permentan/OT.140/7/2011 TANGGAL : 20 Juli 2011

NO KODE NAMA FORMULIR DITANDATANGANI

OLEH 1 Formulir Model-1 Surat Permohonan Izin Eksplorasi

SDG. Pemohon

2. Formulir Model-2 Persetujuan Atas Dasar Informasi Awal (PADIA).

Kepala Adat/Suku setempat

3. Formulir Model-2a Persetujuan Atas Dasar Informasi Awal (PADIA).

Kepala Daerah Tk. II (Kabupaten/Kota)

4. Formulir Model-3 Surat Penundaan/Penolakan Permohonan Izin Eksplorasi SDG.

A.n.Menteri Pertanian Kepala Pusat Perlindungan Varietas Tanaman dan Perizinan Pertanian

5. Formulir Model-4 Surat Penolakan Permohonan Izin Eksplorasi SDG.

A.n.Menteri Pertanian Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian

6. Formulir Model-5 Keputusan Pemberian Izin Eksplorasi SDG.


7. Formulir Model-6 Surat Permohonan Perpanjangan Izin Eksplorasi SDG.

Pemohon

8. Formulir Model-7 Surat Penolakan Permohonan Perpanjangan Izin Eksplorasi SDG.


9. Formulir Model-8 Keputusan Pemberian Perpanjangan Izin Eksplorasi SDG.


10. Formulir Model-9 Keputusan Pencabutan Izin Eksplorasi SDG.


11. Formulir Model-10 Surat Penyampaian Laporan Eksplorasi SDG.

Pemohon

12. Formulir Model-11 Bukti Penerimaan Laporan dan Duplikat Hasil Eksplorasi


13. Formulir Model-12 Surat Permohonan Pendaftaran Kebun Koleksi/Tempat Penyimpanan SDG.

Pemohon

14. Formulir Model-13 Keputusan Pendaftaran Kebun Koleksi/Tempat Penyimpanan SDG.


15. Formulir Model-14 Surat Permohonan Izin Pemasukan SDG ke dalam Wilayah Negara R.I.

Pemohon

.

http://www.djpp.depkumham.go.id

16. Formulir Model-15 Surat Penolakan Permohonan Izin Pemasukan SDG ke dalam Wilayah Negara R.I.


17. Formulir Model-16 Surat Penolakan Permohonan Izin Pemasukan SDG ke dalam Wilayah Negara R.I.


18. Formulir Model-17 Keputusan Pemberian Izin Pemasukan SDG ke dalam Wilayah Negara R.I.

A.n.Menteri Pertanian, Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian

19. Formulir Model-18 Keputusan Pencabutan Izin Pemasukan SDG ke dalam Wilayah Negara R.I.


20. Formulir Model-19 Surat Permohonan Izin Pengeluaran SDG dari Wilayah Negara R.I.

Pemohon

21. Formulir Model-20 Surat Penolakan Permohonan Izin Pengeluaran SDG dari Wilayah Negara R.I.


22. Formulir Model-21 Surat Penolakan Permohonan Izin Pengeluaran SDG dari Wilayah Negara R.I.


23. Formulir Model-22 Keputusan Pemberian Izin Pengeluaran SDG dari Wilayah Negara R.I.

A.n.Menteri Pertanian, Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian

24. Formulir Model-23 Keputusan Pencabutan Izin Pengeluaran SDG dari Wilayah Negara R.I.


http://www.djpp.depkumham.go.id

LAMPIRAN I Formulir Model-01

Nomor

Lampiran

:

:

Kepada Yth.

Kepala Badan Penelitian dan Perihal : Permohonan Izin Eksplorasi SDG Pengembangan Pertanian Up. Kepala Pusat

Perlindungan Varietas Tanaman dan Perizinan Pertanian

` Di JAKARTA

Dengan ini kami:

1. Nama :………………………………………………………………

2. Alamat :………………………………………………………………

3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. NPWP :……………………………………………………………… Mengajukan permohonan izin untuk melakukan eksplorasi dan koleksi SDG di Kabupaten/kota ………. Propinsi …………., dengan penjelasan sebagai berikut:

a. Jenis SDG yang dicari ………………………………................................... b. Jumlah setiap jenis …………………………………………………………… c. Tujuan eksplorasi ……………………………………………………….......... d. Peralatan eksplorasi yang dibawa ………………………………………….. e. Metode eksplorasi ……………………………………………………………. f. Jangka waktu ………………………………………………………………….

Demikian disampaikan dan atas perhatian Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.

Tembusan :

1. Gubernur Provinsi setempat;

2. Bupati/Walikota setempat;

3. Kepala Adat.

Keterangan: *) coret yang tidak perlu

Nama dan

tanda tangan pemohon

Jabatan

Cap

Meterai Rp-6.000,- (Nama terang)

http://ngada,org

LAMPIRAN II

Formulir Model-02 Nomor : Kepada Yth.

Lampiran :

Perihal : Persetujuan Atas ……………………………………

Dasar Informasi Awal

(Pemohon eksplorasi dan koleksi

SDG)

Di Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor ……………………, tanggal …………………… perihal ………….., dengan ini kami menyetujui permintaan Saudara untuk melaksanakan kegiatan eksplorasi dan koleksi:

1. Jenis SDG: ....................................................................................................................

2. Lokasi Eksplorasi dan Koleksi: ……………………………………………………………..

Setelah selesai melakukan eksplorasi, Saudara diwajibkan membuat laporan tertulis kepada pihak berwenang sesuai dengan Peraturan Menteri Pertanian Nomor ……………………………………….......................................................................................

Demikian Surat Persetujuan ini digunakan seperlunya.

Kepala Adat,

Cap

(Nama terang)

……………………………………… Tembusan :

1. Kepala Dinas Provinsi yang membidangi Komoditas Tanaman bersangkutan;

2. Kepala Dinas Kabupaten/Kota yang membidangi Komoditas Tanaman

bersangkutan.

http://ngada,org

LAMPIRAN II

Formulir Model-02a Nomor : Kepada Yth.

Lampiran :

Perihal : Persetujuan Atas ……………………………………

Dasar Informasi Awal


SDG)

Di Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor ……………………,tanggal …………………… perihal ………….., dengan ini kami menyetujui permintaan Saudara untuk melaksanakan kegiatan eksplorasi dan koleksi:

1. Jenis SDG: ......................................................................................................................

2. Lokasi Eksplorasi dan Koleksi: ………………………………………………………………

Setelah selesai melakukan eksplorasi, Saudara diwajibkan membuat laporan tertulis kepada pihak berwenang sesuai dengan Peraturan menteri Pertanian nomor ……………………………………….......................................................................................

Demikian Surat Persetujuan ini digunakan seperlunya.

Bupati/Walikota,

Cap

(Nama terang)

……………………………………… Tembusan :

1. Kepala Dinas Provinsi yang membidangi Komoditas Tanaman bersangkutan;

2. Kepala Adat/Suku setempat.

http://ngada,org

LAMPIRAN III Formulir Model-03

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran :

Perihal : Penundaan/Penolakan* ……………………………………

izin eksplorasi


SDG)

Di

Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor ……………………,tanggal …………………… perihal permohonan izin eksplorasi SDG …………… dengan ini diberitahukan, sesuai dengan Pasal 11 dan Pasal 12 Peraturan Menteri Pertanian Nomor …………….. tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman, permohonan Saudara ditunda/ditolak* dengan alasan:

a. …………………………………………………………………………………………………;

b. …………………………………………………………………………………………………;

c. …………………………………………………………………………………………………;

d. …………………………………………………………………………………………………; Saran/Arahan:

……………………………………………………….……………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………….

A.N. MENTERI PERTANIAN

KEPALA PUSAT PERLINDUNGAN

VARIETAS TANAMAN DAN PERIZINAN,

(…………………………………..)

http://ngada,org

LAMPIRAN IV Formulir Model-04

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran :

Perihal : Penolakan izin eksplorasi ……………………………………


SDG)

Di

Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor ……………………, tanggal …………………… perihal permohonan izin eksplorasi SDG …………… dengan ini diberitahukan, sesuai dengan Pasal 14 Peraturan Menteri Pertanian Nomor …………….. tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman, permohonan Saudara ditolak dengan alasan:

a. ………………………………………………………………………………………………;

b. ………………………………………………………………………………………………;

c. ………………………………………………………………………………………………;

d. ………………………………………………………………………………………………;

A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN,

(…………………………………..)

http://ngada,org

: 1. Peraturan Presiden Nomor 157/M Tahun 2010 tentang Pengangkatan Pejabat Eselon I Di Lingkungan Kementerian

Pertanian; 2. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 61/Permentan/OT.140/

10/2010 tentang Organisasi dan Tata kerja Kementerian Pertanian; 3. Peraturan Menteri Pertanian Nomor…..Tahun 2011 tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik

Tanaman;

LAMPIRAN V

Fomulir Model-05

KEPUTUSAN MENTERI PERTANIAN

NOMOR:

TENTANG

PEMBERIAN IZIN EKSPLORASI SUMBER DAYA GENETIK TANAMAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PERTANIAN

Menimbang : a. bahwa dengan Peraturan Menteri Pertanian Nomor

………………….. telah ditetapkan Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman;

b. bahwa sebagai tindak lanjut Pasal 6 ayat (1) dan Pasal 8 Peraturan Menteri Pertanian tersebut, perlu memberikan izin eksplorasi SDG;

Mengingat

Memperhatikan : 1. Surat Permohonan;

2. Surat Kepada PPVTPP;

3. Surat Komisi Nasional Sumber Daya Genetik Nomor …………………………tanggal …………………………………..;

Menetapkan :

MEMUTUSKAN:

KESATU : Memberikan izin eksplorasi Sumber Daya Genetik Tanaman ……………… kepada:

1. Nama : …………………………………………….. 2. Alamat :……………………………………………... 3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. NPWP :……………………………………………... 5. Lokasi :…………………………………….……….. 6. Jenis SDG :……………………………………………... 7. Jumlah setiap jenis :……………………………………………...

http://ngada,org

8. Tujuan eksplorasi :……………………………………….......... 9. Peralatan eksplorasi yang dibawa : ……………………………... 10. Metode eksplorasi :……………………………………………...

KEDUA : Eksplorasi sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU wajib

dilakukan dengan:

a. menjaga kelestarian SDG dan fungsi lingkungan hidup; b. menyimpan dengan baik SDG yang dikumpulkannya; c. memperhatikan dan menghormati adat istiadat dan kebiasaan

setempat; dan, d. mentaati peraturan perundang-undangan.

KETIGA : Izin sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU berlaku untuk

jangka waktu 1 (satu) tahun, dan dapat diperpanjang untuk jangka waktu 6 (enam) bulan.

KEEMPAT : Pemegang izin sebagaimana dimaksud diktum KESATU wajib

menyerahkan duplikat SDG hasil eksplorasi untuk dikoleksi di ……………………………………

KELIMA : Izin sebagaimana dimaksud dalam diktum KEDUA dicabut apabila

tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud diktum KEDUA, atau tidak berlaku apabila dipindahtangankan kepada pihak lain.

KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di JAKARTA pada tanggal …………………


................................................

SALINAN Keputusan disampaikan Kepada Yth: 1. Menteri Pertanian; 2. Direktur Jenderal Komoditas Tanaman terkait; 3. Gubernur Provinsi setempat; 4. Bupati/Walikota setempat; 5. Kepala Adat.

http://ngada,org

LAMPIRAN VI Formulir Model-06

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : Permohonan Perpanjangan izin Kepala Badan Penelitian Eksplorasi SDG dan Pengembangan Pertanian

Up. Kepala Pusat Perlindungan Varietas Tanaman dan Perizinan Pertanian Di

JAKARTA

Dengan ini kami:

1. Nama :………………………………………………………………

2. Alamat :……………………………………………………………… 3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. NPWP :………………………………………………………………

Mengajukan permohonan perpanjangan izin untuk melakukan eksplorasi dan koleksi SDG di Kabupaten/Kota …………. Propinsi ……………sebagaimana dimaksud pada Keputusan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian Nomor ……………….. tanggal ………………………......................................................................................


Nama dan tanda tangan pemohon

Jabatan

Cap

Meterai Rp-6.000,- Tembusan :


2. Bupati/Walikota setempat;

3. Kepala Adat. Keterangan: *) coret yang tidak perlu

(Nama terang)

http://ngada,org

LAMPIRAN VII Formulir Model-07

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran :

Perihal : Penolakan izin perpanjangan ……………………………………

eksplorasi


SDG)

Di

Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor ……………………, tanggal …………………… perihal permohonan izin eksplorasi SDG …………… dengan ini diberitahukan, sesuai dengan Pasal 18 Peraturan Menteri Pertanian Nomor …………….. tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman, permohonan Saudara ditolak dengan alasan:

a. …………………………………………………………………………………………………;

b. …………………………………………………………………………………………………;

c. …………………………………………………………………………………………………;

d. …………………………………………………………………………………………………;


(…………………………………..)

http://ngada,org

: 1. Peraturan Presiden Nomor 157/M Tahun 2010 tentang Pengangkatan Pejabat Eselon I Di Lingkungan Kementerian Pertanian; 2. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 61/Permentan/OT.140/ 10/2010 tentang Organisasi dan Tata kerja Kementerian Pertanian; 3. Peraturan Menteri Pertanian Nomor…..Tahun 2011 tentang

LAMPIRAN VIII

Fomulir Model-08

KEPUTUSAN MENTERI PERTANIAN NOMOR:

TENTANG

PERPANJANGAN IZIN EKSPLORASI SUMBER DAYA GENETIK TANAMAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI PERTANIAN

Menimbang : a. bahwa dengan Keputusan Menteri Pertanian No. .... PT. .....atau perorangan telah diberikan izin eksplorasi; b. bahwa dengan izin sebagaimana dimakssud huruf a eksplorasi belum dapat diselesaikan dan masih perlu perpanjangan waktu eksplorasi; c. bahwa atas dasar tersebut di atas, perlu memberikan perpanjangan izin eksplorasi SDG;

Mengingat

Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman;

4. Keputusan Menteri Pertanian No. .......tentang Pemberian Izin Eksplorasi kepada PT......../Perorangan.....;

Memperhatikan : 1. Surat Permohonan; 2. Surat Kepada PPVTPP


Menetapkan :

MEMUTUSKAN:

KESATU : Memberikan perpanjangan izin eksplorasi SDG ……………… kepada:

1. Nama :……………………………………………...

http://ngada,org

2. Alamat :……………………………………………... 3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. NPWP :……………………………………………... 5. Jenis SDG : …………………………………………… 6. Jumlah setiap jenis :……………………………………………... 7. Tujuan eksplorasi :……………………………………….......... 8. Peralatan eksplorasi yang dibawa : ……………………………... 9. Metode eksplorasi :……………………………………….......... 10. Jangka waktu :………………………………………..........

KEDUA : Eksplorasi dilakukan di Kabupaten/Kota ……………………….........

Propinsi ……………………………………………………………......... KETIGA : SDG sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU digunakan

untuk penelitian.

KEEMPAT : Pelaksana eksplorasi dalam melakukan eksplorasi harus: a. menjaga kelestarian SDG dan fungsi lingkungan hidup; b. menyimpan dengan baik SDG yang dikumpulkannya; c. memperhatikan dan menghormati adat istiadat dan kebiasaan

setempat; dan, d. mentaati peraturan perundang-undangan.

KELIMA : Perpanjangan izin sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU berlaku untuk jangka waktu 6 (enam) bulan.

KEENAM : Duplikat SDG sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU diserahkan kepada Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian.

KETUJUH : Izin sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU dicabut apabila tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud diktum KEEMPAT, atau tidak berlaku apabila dipindahtangankan kepada pihak lain.

KEDELAPAN : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.


A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN

...........................................................

SALINAN Keputusan disampaikan Kepada Yth: 1. Menteri Pertanian; 2. Direktur Jenderal Komoditas Tanaman terkait; 3. Gubernur Provinsi setempat; 4. Bupati/Walikota setempat; 5. Kepala Adat.

http://ngada,org

: a. bahwa dengan Keputusan Menteri Pertanian No..... PT. .....atau perorangan telah diberikan izin eksplorasi; b. bahwa PT/perorangan sebagaimana dimaksud huruf a tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam diktum KEEMPAT Keputusan Menteri Pertanian No......; c. bahwa atas dasar tersebut di atas, perlu mencabut Keputusan Menteri Pertanian No...... ;

: 1. Peraturan Presiden Nomor 157/M Tahun 2010 tentang Pengangkatan Pejabat Eselon I Di Lingkungan Kementerian Pertanian;

2. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 61/Permentan/OT.140/ 10/2010 tentang Organisasi dan Tata kerja Kementerian Pertanian;

3. Peraturan Menteri Pertanian Nomor…..Tahun 2011 tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman;

LAMPIRAN IX

Fomulir Model-09


TENTANG

PENCABUTAN IZIN EKSPLORASI SUMBER DAYA GENETIK TANAMAN


MENTERI PERTANIAN Menimbang

Mengingat

Memperhatikan : Surat Komisi Nasional Sumber Daya Genetik Nomor

…………………………tanggal …………………………………..........; Menetapkan :

MEMUTUSKAN:

KESATU : Mencabut izin untuk melakukan eksplorasi SDG …………………… kepada:

1. Nama :……………………………………………... 2. Alamat :……………………………………………... 3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. NPWP :……………………………………………...

http://ngada,org

5. Jenis SDG : ………………………………………......... 6. Jumlah setiap jenis :……………………………………………... 7. Tujuan eksplorasi :…………………………………………...... 8. Peralatan eksplorasi

yang dibawa : ……………………………….................... 9. Metode eksplorasi : …………………………………………….. 10. Jangka waktu : ……………………………………………..

KEDUA : Dengan dikeluarakannya Keputusan Menteri Pertanian ini,

Keputusan Menteri Pertanian Nomor……………………. dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.


A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN

…………………………………………… SALINAN Keputusan disampaikan Kepada Yth:

1. Menteri Pertanian; 2. Direktur Jenderal Komoditas Tanaman terkait; 3. Gubernur Provinsi setempat; 4. Bupati/Walikota setempat; 5. Kepala Adat.

http://ngada,org

LAMPIRAN X

Formulir Model-10

Nomor : Kepada Yth. Lampiran : Kepala Badan Penelitian dan Perihal : Penyampaian Laporan Eksplorasi Pengembangan Pertanian Di

Dengan ini kami:

JAKARTA

1. Nama :…………………………………………………………… 2. Alamat :…………………………………………………………… 3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. NPWP :……………………………………………………………

Sesuai dengan izin eksplorasi dan koleksi SDG di Kabupaten/Kota …………. Provinsi ………….., sebagaimana dimaksud dalam Keputusan Menteri Nomor ………… tanggal ……………………. telah melakukan eksplorasi dan menyampaikan laporan dan duplikat hasil eksplorasi dan koleksi sebagaimana tercantum dalam lampiran pada surat ini.


Nama dan tanda tangan

pemohon

Jabatan

Cap

(Nama terang)

Tembusan:

Kepala Pusat Perlindungan Varietas Tanaman dan Perizinan Pertanian.

Keterangan: *) coret yang tidak perlu

http://ngada,org

LAMPIRAN XI

KOP BADAN LITBANG

Formulir Model-11

Nomor : Kepada Yth. Lampiran : Perihal : Tanda terima laporan dan ……………………………………..

duplikat hasil eksplorasi (Pemohon eksplorasi & koleksi SDG) Di

Sehubungan dengan telah selesainya kegiatan eksplorasi SDG yang Saudara lakukan pada ...................... (waktu) di daerah ...................., dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku Saudara telah memenuhi kewajiban untuk menyerahkan Laporan dan duplikat hasil eksplorasi.

Untuk itu, saya ucapkan terima kasih dan penghargaan atas kerjasamanya.


(…………………………………..)

http://ngada,org

LAMPIRAN XII Formulir Model-12 Nomor : Kepada Yth. Lampiran : Kepala Badan Penelitian Perihal : Permohonan pendaftaran dan Pengembangan Pertanian

Kebun Koleksi/Tempat Up. Kepala Pusat Penyimpanan SDG. Perlindungan Varietas Tanaman

dan Perizinan Pertanian Di

Dengan ini kami: JAKARTA

1. Nama :……………………………………………………………… 2. Alamat :……………………………………………………………… 3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. NPWP :………………………………………………………………

Mengajukan permohonan pendaftaran Kebun Koleksi/Tempat Penyimpanan SDG, dengan penjelasan sebagai berikut:

a. Jenis SDG**) :...…………………………… b. Jumlah setiap jenis**) :............…………………….. c. Sarana kebun koleksi**) : …………………….............

1) Luas lahan (ha) :........................................... 2) Bangunan kantor :........................................... 3) Gudang :........................................... 4) Jenis dan jumlah peralatan lapangan :........................................... 5) Sistem pengamanan dan keamanan kebun :..................................... 6) Sumber daya manusia (orang) :........................................... 7) Pendanaan :........................................... 8) Dokumentasi :...........................................

d. Sarana tempat penyimpanan**) :

1) Bangunan dengan ruang yang suhu dan kelembabannya dapat diatur :...........................................

2) Peralatan pengolahan :........................................... 3) Pengemasan dan penyimpanan benih :........................................... 4) Jaminan pasokan daya listrik :........................................... 5) Sumber daya manusia :........................................... 6) Pendanaan :........................................... 7) Dokumentasi :...........................................

http://ngada,org


Tembusan :

1. Direktur Jenderal Komoditas Tanaman terkait;


3. Bupati/Walikota setempat. Keterangan: *) coret yang tidak perlu;

**) dibuat secara terinci pada lampiran.


Jabatan

Cap

Meterai Rp-6.000,-

http://ngada,org

: a. bahwa dengan Peraturan Menteri Pertanian Nomor …........ telah ditetapkan Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman;

b. bahwa sebagai tindak lanjut Pasal 27 Peraturan Menteri Pertanian No. .................................... perlu memberikan


2. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 61/Permentan/OT.140/ 10/2010 tentang Organisasi dan Tata kerja Kementerian Pertanian;


LAMPIRAN XIII

Fomulir Model-13


TENTANG

PENDAFTARAN KEBUN KOLEKSI DAN/ATAU TEMPAT PENYIMPANAN


MANTERI PERTANIAN,

Menimbang

tanda daftar Kebun Koleksi dan/atau Tempat Penyimpanan SDG;

Mengingat

Memperhatikan : 1. Surat Permohonan; 2. Surat Kepada PPVTPP


http://ngada,org

Menetapkan :

MEMUTUSKAN:

KESATU : memberikan tanda daftar Kebun Koleksi dan/atau Tempat Penyimpanan dengan Nomor ........... untuk atas nama: 1. Nama : ……………………………………………….. 2. Alamat : ……………………………………………….. 3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. NPWP : ……………………………………………….. sebagai Kebun Koleksi dan/atau Tempat Penyimpanan SDG.

KEDUA : PT/Perorangan ...................... sebagaimana dimaksud diktum

KESATU dalam menyelenggarakan kebun koleksi atau tempat penyimpanan wajib membuat laporan paling kurang 1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun kepada Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian dengan tembusan Kepala Pusat PVTPP.

KETIGA : PT/Perorangan ....................... sebagaimana dimaksud diktum

KESATU tidak melaporkan sebagaimana dimaksud diktum KEDUA tanda daftar kebun koleksi atau tempat penyimpanan SDG dicabut.



……………………………………………. SALINAN Keputusan disampaikan Kepada Yth:

1. Menteri Pertanian; 2. Gubernur setempat; 3. Bupati/walikota setempat; 4. Dirjen Komoditas Tanaman terkait.

http://ngada,org

LAMPIRAN XIV Formulir Model-14

Nomor : Kepada Yth. Lampiran : Kepala Badan Penelitian Perihal : Permohonan izin pemasukan dan Pengembangan

SDG Up. Kepala Pusat Perlindungan Varietas Tanaman dan Perizinan Pertanian Di

Dengan ini kami: JAKARTA

1. Nama :……………………………………………………… 2. Alamat :……………………………………………………… 3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. Ruang lingkup usaha :……………………………………………………… 5. NPWP :………………………………………………………

mengajukan permohonan pemasukan SDG ……………….., dengan penjelasan sebagai berikut: a. Jenis SDG **) : ……………………………………………............. b. Varietas/klon/hibrida :…………………………………………………….. c. Bentuk SDG :........................................................................... d. Jumlah SDG :........................................................................... e. Negara Asal SDG :........................................................................... f. Negara Pengirim SDG :........................................................................... g. Pengirim SDG

1. Nama :........................................................................... 2. Pekerjaan :........................................................................... 3. Alamat :...........................................................................

h. Tempat pemasukan :……………………………………………………… i. Tujuan pemasukan :……………………………………………………… Demikian disampaikan. Atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.

Tembusan: Kepala Badan Karantina Pertanian.

Keterangan: *) coret yang tidak perlu; **) dibuat secara terinci pada lampiran.


Jabatan Cap

Meterai Rp-6.000,- (Nama terang)

http://ngada,org

LAMPIRAN XV

Formulir Model-15

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran :

Perihal : Penolakan Dokumen Administrasi …………………………………… Permohonan Pemasukan SDG (Pemohon Pemasukan SDG) Di

Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor ……………………, tanggal …………………… perihal permohonan izin pemasukan SDG …………… dengan ini diberitahukan, sesuai dengan Pasal 39 Peraturan Menteri Pertanian Nomor …….... tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman, permohonan Saudara ditolak dengan alasan:

a. …………………………………………………………………………………………………;

b. …………………………………………………………………………………………………;

c. …………………………………………………………………………………………………;

d. …………………………………………………………………………………………………;

A.N. MENTERI PERTANIAN KEPALA PUSAT PERLINDUNGAN VARIETAS TANAMAN DAN PERIZINAN,

Tembusan :

Kepala Badan Karantina Pertanian

(………………………………….)

http://ngada,org

LAMPIRAN XVI Formulir Model-16

KOP BADAN LITBANG

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran :

Perihal : Penolakan izin pemasukan …………………………………… SDG (Pemohon Pemasukan SDG) Di

Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor ……………………,tanggal …………………… perihal permohonan izin pemasukan SDG …………… dengan ini diberitahukan, sesuai dengan Pasal 41 Peraturan Menteri Pertanian Nomor……........ tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman, permohonan Saudara ditolak dengan alasan:

a. ………………………………………………………………………………………………;

b. ………………………………………………………………………………………………;

c. ………………………………………………………………………………………………;

d. ………………………………………………………………………………………………;


(…………………………….)

Tembusan :


http://ngada,org

LAMPIRAN XVII Fomulir Model-17


TENTANG

PEMBERIAN IZIN PEMASUKAN SUMBER DAYA GENETIK TANAMAN


MENTERI PERTANIAN,

Menimbang : a. bahwa dengan Peraturan Menteri Pertanian Nomor ….......... telah ditetapkan Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman;

b. bahwa sebagai tindak lanjut Pasal 35 Peraturan Menteri Pertanian tersebut, perlu memberikan izin pemasukan SDG;

Mengingat :

1.

2.

Peraturan Presiden Nomor 157/M Tahun 2010 tentang Pengangkatan Pejabat Eselon I Di Lingkungan Kementerian Pertanian; Peraturan Menteri Pertanian Nomor 61/Permentan/OT.140/

3.

10/2010 tentang Organisasi dan Tata kerja Kementerian Pertanian; Peraturan Menteri Pertanian Nomor…..Tahun 2011 tentang


Memperhatikan :

1.

Surat Permohonan;

2. Surat Kepada PPVTPP 3. Surat Komisi Nasional Sumber Daya Genetik Nomor

…………………………tanggal …………………………………..;

Menetapkan :

MEMUTUSKAN:

KESATU : Memberikan izin pemasukan SDG……………… kepada:

1. Nama :……………………………………………... 2. Alamat :……………………………………………... 3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. NPWP :……………………………………………... 5. Jenis SDG **) :............................………………………… 6. Jumlah setiap jenis **) : ……………………………………………

http://ngada,org

7. Tujuan pemasukan : …………………………………………….. 8. Jangka waktu :…………………………………………...... 9. Negara asal :..................................................………… 10. Negara pengirim :................................................………….. 11. Nama, pekerjaan, alamat pengirim :………................................ 12. Tempat pemasukan :...........................................……………...

KEDUA : Pemegang izin pemasukan harus:

a. menjaga kelestarian SDG dan fungsi lingkungan hidup; b. menyimpan dengan baik SDG yang dimasukkannya; c. mengikuti ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang

karantina tumbuhan. KETIGA : Izin sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU berlaku untuk

jangka waktu 6 (enam) bulan. KEEMPAT : Pemegang izin wajib melaporkan pelaksanaan pemasukan SDG

kepada Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan Pertanian dan Kepala PPVTPP jangka waktu paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak realisasi pemasukan dilakukan.

KELIMA : Izin sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU dicabut

apabila tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud diktum KEDUA, atau tidak berlaku apabila dipindahtangankan kepada pihak lain.

KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.



KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN,

..............................................................

SALINAN Keputusan disampaikan Kepada Yth: 1. Menteri Pertanian; 2. Dirjen Bea dan Cukai Kemenkeu; 3. Kepala Badan Karantina Pertanian; 4. Dirjen komoditas tanaman terkait.

Keterangan: *) coret yang tidak perlu; **) dibuat secara terinci pada lampiran

http://ngada,org

: a. bahwa dengan Keputsan Menteri Pertanian No. .... PT. .....atau perorangan telah diberikan izin pemasukan;

b.

bahwa PT/perorangan sebagaimana dimaksud huruf a tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam

diktum KEDUA Keputusan Menteri Pertanian No. .....;

c.

bahwa atas dasar tersebut di atas, perlu mencabut Keputusan Menteri Pertanian No. ..... ;

:

1.

Peraturan Presiden Nomor 157/M Tahun 2010 tentang

Pengangkatan Pejabat Eselon I Di Lingkungan Kementerian Pertanian;

2. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 61/Permentan/OT.140/ 10/2010 tentang Organisasi dan Tata kerja Kementerian

3.

Pertanian; Peraturan Menteri Pertanian Nomor…..Tahun 2011 tentang


LAMPIRAN XVIII Fomulir Model-18


TENTANG

PENCABUTAN IZIN PEMASUKAN SUMBER DAYA GENETIK TANAMAN


MENTERI PERTANIAN Menimbang

Mengingat


…………...………….……tanggal ……………...……………………; Menetapkan :

MEMUTUSKAN:

KESATU : Mencabut izin pemasukan SDG ……………… kepada:

1. Nama :…………………………………………..

2. Alamat :…………………………………………..

3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*)

4. NPWP :…………………………………………..

http://ngada,org

KEDUA : Dengan diterbitkan Keputusan Ini, Keputusan Menteri Pertanian Nomor…………………….dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.



KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN

................................................... SALINAN Keputusan disampaikan Kepada Yth:

1. Menteri Pertanian; 2. Dirjen Bea dan Cukai Kemenkeu; 3. Kepala Badan Karantina Pertanian; 4. Dirjen komoditas tanaman terkait lingkup Kementan.

Keterangan: *) coret yang tidak perlu;

http://ngada,org

LAMPIRAN XIX Fomulir Model-19

Nomor Lampiran

: :

Kepada Yth. Kepala Badan Penelitian dan

Perihal : Permohonan izin pengeluaran Pengembangan Pertanian SDG Up. Kepala Pusat Perlindungan

Varietas Tanaman dan Perizinan Pertanian

Di JAKARTA

Dengan ini kami: 1. Nama :.....………………………………………………….. 2. Alamat :……………………………………………………… 3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. Ruang lingkup usaha :……………………………………………………… 5. NPWP :………………………………………………………

mengajukan permohonan pengeluaran SDG……………….., dengan penjelasan sebagai berikut: a. Jenis SDG **) : ……………………………………………............. b. Varietas/klon/hibrida :……………………………………………………… c. Bentuk SDG :……………………………………………………… d. Jumlah SDG :……………………………………………………… e. Negara Tujuan SDG :……………………………………………………… f. Penerima SDG

1. Nama :……………………………….….…………………. 2. Pekerjaan :………………………………..….………………… 3. Alamat :………………………………………………….......

j. Tempat pengeluaran :…………………………………….……………….. k. Tujuan pengeluaran :………………………………….…………………..

Demikian disampaikan. Atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu diucapkan terima kasih.

Tembusan: Kepala Badan Karantina Pertanian;

Keterangan: *) coret yang tidak perlu; **) dibuat secara terinci pada lampiran.


Jabatan

Cap

Meterai Rp-6.000,-

(Nama terang)

http://ngada,org

LAMPIRAN XX

KOP BADAN LITBANG Formulir Model-20

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran :

Perihal : Penolakan izin pengeluaran …………………………………… SDG (Pemohon eksplorasi dan koleksi SDG) Di

Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor ……………………, tanggal …………………… perihal permohonan izin pengeluaran SDG …………… dengan ini diberitahukan, sesuai dengan Pasal 53 Peraturan Menteri Pertanian Nomor …….... tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman, permohonan Saudara ditolak dengan alasan:

a. ………………………………………………………………………………………………;

b. ………………………………………………………………………………………………;

c. ………………………………………………………………………………………………;

d. ………………………………………………………………………………………………;


KEPALA PUSAT PERLINDUNGAN VARIETAS TANAMAN DAN PERIZINAN,

(………………………………….)

Tembusan:


http://ngada,org

LAMPIRAN XXI

KOP BADAN LITBANG

Formulir Model-21

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran :

Perihal : Penolakan izin pengeluaran …………………………………… SDG (Pemohon ..............SDG) Di

Sehubungan dengan Surat Saudara Nomor ……………………, tanggal …………………… perihal permohonan izin pengeluaran SDG …………… dengan ini diberitahukan, sesuai dengan Pasal 55 Peraturan Menteri Pertanian Nomor ……tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik Tanaman, permohonan Saudara ditolak dengan alasan:

a. ………………………………………………………………………………………………;

b. ………………………………………………………………………………………………;

c. ………………………………………………………………………………………………;

d. ………………………………………………………………………………………………;


(………………………………….)

Tembusan:


http://ngada,org

LAMPIRAN XXII Formulir Model-22


TENTANG

PEMBERIAN IZIN PENGELUARAN SUMBER DAYA GENETIK TANAMAN


MENTERI PERTANIAN,

Menimbang : a. bahwa dengan Peraturan Menteri Pertanian Nomor …....... telah ditetapkan Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya

Genetik Tanaman; b. bahwa sebagai tindak lanjut Pasal 50 Peraturan Menteri

Pertanian tersebut, perlu memberikan izin pengeluaran SDG;

Mengingat :

1.

Peraturan Presiden Nomor 157/M Tahun 2010 tentang Pengangkatan Pejabat Eselon I Di Lingkungan Kementerian

2.

Pertanian; Peraturan Menteri Pertanian Nomor 61/Permentan/OT.140/

10/2010 tentang Organisasi dan Tata kerja Kementerian Pertanian;

3. Peraturan Menteri Pertanian Nomor…..Tahun 2011 tentang Pelestarian dan Pemanfaatan Sumber Daya Genetik

Tanaman;

Memperhatikan :

1.

Surat Permohonan;

2. Surat Kepada PPVTPP 3. Surat Komisi Nasional Sumber Daya Genetik Nomor

…………………………tanggal …………………………………..;

Menetapkan :

MEMUTUSKAN :

KESATU : Memberikan izin pengeluaran SDG ……………… kepada:

1. Nama :………………………………………….. 2. Alamat :………………………………………….. 3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*) 4. NPWP :………………………………………….. 5. Jenis SDG **) :................... …………………………… 6. Jumlah setiap jenis**) : …………………………………………. 7. Jangka waktu :…………………………………………... 8. Negara Tujuan :............................................................. 9. Tempat Pengeluaran :............................................................. 10. Tujuan pengeluaran :……………………………………………

http://ngada,org

KEDUA : Pelaksanaan pengeluaran harus mengikuti:

a. Ketentuan peraturan perundang-undangan di bidang Karantina Tumbuhan; dan

b. Undang-undang Nomor 4 Tahun 2006. KETIGA : Izin sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU berlaku untuk

jangka waktu 6 (enam) bulan. KEEMPAT : Izin sebagaimana dimaksud dalam diktum KESATU dicabut

apabila tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud diktum KEDUA, atau tidak berlaku apabila dipindahtangankan kepada pihak lain.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.



KEPALA BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN PERTANIAN,

………………………………..

SALINAN Keputusan disampaikan Kepada Yth: 1. Menteri Pertanian; 2. Dirjen Bea dan Cukai Kemenkeu; 3. Kepala Badan Karantina Pertanian; 4. Dirjen komoditas tanaman terkait lingkup Kementan.

Keterangan: *) coret yang tidak perlu; **) dibuat secara terinci pada lampiran

http://ngada,org

: a. bahwa dengan Keputusan Menteri Pertanian Nomor ……… kepada PT/Perorangan .....telah diberikan izin pengeluaran SDG ..........;

b. bahwa PT/perorangan sebagaimana dimaksud huruf a tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana dimaksud dalam diktum KEEMPAT Keputusan Menteri Pertanian No. .....;

c. bahwa atas dasar hal tersebut di atas, perlu mencabut Keputusan Menteri Pertanian No. ..... ;


2. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 61/Permentan/OT.140/ 10/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Pertanian;


LAMPIRAN XXIII

Fomulir Model-23

KEPUTUSAN MENTERI PERTANIAN

NOMOR:

TENTANG

PENCABUTAN IZIN PENGELUARAN SUMBER DAYA GENETIK TANAMAN


MENTERI PERTANIAN, Menimbang

Mengingat


…………...………….……tanggal ……………...……………………; Menetapkan :

MEMUTUSKAN:

KESATU : Mencabut izin pengeluaran SDG:

1. Nama : …………………………………………………….

http://ngada,org

2. Alamat : …………………………………………………….

3. Bentuk usaha : Perorangan/badan hukum*)

4. NPWP : ……………………………………………………. KEDUA : Dengan diterbitkan Keputusan Ini, Keputusan Menteri Pertanian

Nomor…………………….dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Ditetapkan di JAKARTA

pada tanggal …………………


........................................... SALINAN Keputusan disampaikan Kepada Yth:

1. Menteri Pertanian;

2. Dirjen Bea dan Cukai Kemenkeu;

3. Kepala Badan Karantina Pertanian;

4. Dirjen komoditas tanaman terkait lingkup Kementan.

Keterangan: *) coret yang tidak perlu;

http://ngada,org

Documents

LAMPIRAN PERATURAN MENTERI PERTANIAN TANGGAL : … file4. Formulir Model-3 Surat Penundaan/Penolakan Permohonan Izin Eksplorasi SDG. A.n.Menteri Pertanian Kepala Pusat Perlindungan