Format OVP

KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN MATERNAL

No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATANFORMULIR OVPRAHASIAKUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL DI MASYARAKATCATATAN:Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian perinatal dan neonatal (kematian janin sejak usia kehamilan 6 bulan (22 minggu) s/d bayi baru lahir sampai usia 28 hari; lahir mati maupun lahir hidup)

1. IDENTITAS RESPONDENBeri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuaiDiisi Tim

1.1a.Nama respondenb.Hubungan responden dengan neonatus

c.Apakah responden tinggal bersama neonatus .. 1. Ayah 2Ibu 3. Kakak 4.Keluarga lain 5Lainnya

1. Ya 2. Tidak

1.2a.Nama respondenb.Hubungan responden dengan neonatus c.Apakah responden tinggal bersama neonatus .. 1.Ayah 2. Ibu 3. Kakak 4.Keluarga lain5.Lainnya

1. ya 2. Tidak

2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN PERINATAL-NEONATALBeri lingkaran dan isi pertanyaanDiisi Tim

2.1a.Tanggal kematian

b.Jam kematian..//.. hh/bb/tt

/ jam/menit

2.2Tempat kematian1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu 5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya:

2.3Sebab neonatus meninggal1. Sakit (termasuk trauma lahir) 2. Cedera/kecelakaan 9. Tidak tahu

3. IDENTITAS NEONATUS, IBU DAN AYAHNoBeri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuaiDiisi Tim

3.1Nama neonatus.............................................................

3.2Nama ibu.

3.3Umur ibutahun

3.4Pekerjaan ibu

3.5Pendidikan ibu1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA 6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu

3.6Status pernikahan 1. Nikah 2, Tidak nikah

3.7Nama bapak..

3.8Umur bapak tahun

3.9Pekerjaan bapak

3.10Pendidikan bapak1.Tidak Sekolah 2.Tidak tamat SD 3.Tamat SD 4. Tamat SMP 5.Tamat SMA 6.Tamat Akademi /Universitas 9. Tidak tahu

3.11AlamatDesa/Kelurahan: .............................RT/RW:..............................................Kecamatan:..........................................Kabupaten/Kodya:............................

3.12Lantai rumah 1. Tanah 2. Bukan tanah

3.13Listrik1. Ya 2. Tidak

3.14Sumber air bersih1. Ya 2. Tidak

3.15Telepon1. Ya 2. Tidak

3.16Stiker P4K 1. Ya 2. Tidak

3.17Memiliki buku KIA1. Ya 2. Tidak

3.18a. Jarak rumah dengan Rumah Sakit terdekatb. Bisa ditempuh dalam................. km................. menit

3.19a.Jarak rumah ke petugas kesehatan/Puskesmasb. Bisa ditempuh dalam..................km................. menit

4. NEONATUS4a. KRONOLOGIS KASUS Tuliskan riwayat kronologis singkat yang ibu/bapak ketahui mengenai 1. Kejadian , 2.Tindakan 3.Hasilnya, termasuk 4. Proses pra rujukan mencari pengobatan ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................4b. KONDISI SAAT LAHIRDiisi Tim

4.1a.Tanggal kelahiran

b.Jam kelahiran..//.. hh/bb/tt/ jam/menit

4.2a.Tunggal atau kembarb.Jika kembar, jumlahnya & bagaimana kondisi kembarannya1. Tunggal 2. Kembar.1.Hidup 2. MatiJika mati, buat formulir kematian

4.3Jenis kelamin1. Laki-laki 2.Perempua 3. Tidak jelas

4.4Tempat kelahiran1.Rumah sendiri/keluarga 2.Rumah dukun3.Polindes/poskesdes 4.Puskesmas pembantu 5. BPS 6.Rumah bersalin 7. Puskesmas 8.Rumah sakit 9.Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan 10.Lainnya:

4.5a.Berat lahirb. Jika tidak ditimbang, besar bayi menurut pendapat ibu gram1.Sangat kecil 2.Kecil 3.Normal 4. Besar 5. Sangat besar

4.6Umur gestasi, saat neonatus lahir ...............minggu, atau .bulan

4.7Kelainan bawaanJika jawaban ya, kelainan pada:a. Kepalab. Wajahc. Punggungd. Mulut dan atau bibire. Mataf. Telingag. Saluran pencernaanh. Saluran kencingi. Jantungj. Kaki dan atau tangank. LainnyaApakah tahu nama kelainan tersebut diatas1. Ya 2. Tidak

1.Ya 2. Tidak 1.Ya 2. Tidak 1.ya 2. Tidak1.ya 2. Tidak 1.ya 2. Tidak 1.ya 2. Tidak 1.ya 2. Tidak 1.ya 2. Tidak 1.ya 2. Tidak 1.ya 2. Tidak .......................................................................

4.8Trauma lahir(Jejas pada bayi baru lahir akibat proses persalinan)Jika jawaban ya, jejas tsb didapatkan di:a. Kepalab. Tangan/kaki tidak bisa digerakkanc. Tulang patahd. Kulit memar/lukae. Lainnya1. Ya 2. Tidak

1.Ya 2. Tidak1.Ya 2. Tidak1.Ya 2. Tidak1.Ya 2. Tidak..

4.9Lahir dalam keadaanJika lahir mati wawancara ke 3c, langsung ke no 4 dst tetapi jika lahir hidup ke pertanyaan 3 d dst1. Lahir hidup 2.Lahirmati 9.Tidak tahu

4c. NEONATUS LAHIR MATIBeri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim

4.10Apakah yang ibu ketahui tentang kondisi janin sebelum lahirkan

1. Gerakan janin1. Denyut jantung janinc. Janin hidup saat proses persalinan1Ada 2.Tidak ada, mulai kapan..1.Ada 2.Tidak ada, mulai kapan

1. Ya 2. Tidak

4.11Pada bayi yang lahir didapatkana.Maserasi/ mengelupas Jika ya, b. Mengelupas seberapa banyak c. Berbau1.Ya 2. Tidak1.Sedikit 2. luas tubuh 3.Lebih dari luas tubuh 1. Ya 2. Tidak

4d. NEONATUS LAHIR HIDUPBeri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang sesuai Diisi Tim

4.12a.Penilaian nafas saat lahirb.Jika bernafas, lingkari jawaban yang sesuai1.Bernafas 2. Tidak bernafas1. Normal 2.Megap-megap3.Tidak tahu

4.13Air ketuban tidak jernih atau bercampur mekonium1.Ya 2. Tidak 3.Tidak tahu

4.14Bayi ditolong agar bernapas / menangis Jika ya, jelaskan apa yang dilakukan

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

..

4.1515Pelayanan yang didapat:a.a.Vit K1bb..Salep matac.c.Mandi > 6 jam dd.Inisiasi menyusu Dini (IMD)ee.Diselimuti dan diberi topiff.Perawatan tali pusargg.Immunisasi

Diperiksa petugas kesehatan h.umur 6-48 jam i. umur 3-7 hari j. umur 8-28 hari1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu1. Ya 2. Tidak 1. Ya,sebutkan ....................... 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak 1. Ya 2. Tidak

4e. KONDISI TERBURUK NoJika didapatkan masalah/kelainan, catat pada usia berapaDiisi Tim

4.1616Kulit bayi:a.Merah mudab.Kebiruan c.Pucat d.Bernanah e.Kuning

Jika kulit kuning:

1.Ya 2. Tidak1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak 1.Ya,pada usia ............. . 2.Tidak1.Ya,pada usia .............. 2.Tidak1.Muncul pada umur < 24 jam 2.Menetap pada > 14 hari 3.Sampai telapak kaki /tangan, pada usia ...

4.1717Tali pusar:Jika tidak normal:a.Kemerahan pada pangkal b.Kemerahan meluas sampai kulit c.Berbau d.Nanah e. Perdarahan 1. Normal 2. Tidak normal

1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak1. Ya, pada usia.......... 2. Tidak

f.e.Perawatan tali pusar yang telah diberikan, jika tidak normal1.Bersih dan kering 2.Alkohol3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik 5.Lainnya..............

4.1818Perawatan tali pusar sebelum sakit. Jika ya, lingkari yang sesuai

1. Ya 2. Tidak1.Bersih dan kering 2.Alkohol3.Yodium povidon 4.Salep antibiotik 5.Lainnya ............

4.1919Menangis

Jika menangis tidak normal:a.Lemah /merintih b.Melengking1.Normal 2.Tidak normal 3.Tidak menangis, pada usia.......

1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak1.Ya,pada usia .......... 2.Tidak

4.2020Gerakan bayi Jika no 2& 3,mulai kapan1. Normal aktif 2. Hanya ada gerakan jika dirangsang, pada usia3. Tidak ada gerakan meski dirangsang, pada usia...

4.2121Suhu tubuh (pada dengan perabaan)1. Normal 2.Dingin , pada usia 3.Demam, pada usia...

4.2222Kejang1.Ya 2. Tidak

4.2323

Ubun-ubun 1. Rata 2. Cekung, pada usia .3. Cembung/membonjol, pada usia

4.2424MataJika tidak normala.Cekung /cowong b.Bengkakc.Belekan d.Kuning1.Normal 2. Tidak normal 1. Ya, pada usia .. 2.Tidak1. Ya, pada usia .. 2.Tidak1. Ya, pada usia .. 2.Tidak1. Ya, pada usia .. 2.Tidak

4.2525Mulut bayia.Mencucub.Kebiruanc.Mengeluarkan air liur terusd.Bercak putih1. Ya, pada usia .. 2.Tidak1. Ya, pada usia .. 2.Tidak1. Ya, pada usia .. 2.Tidak1. Ya, pada usia .. 2.Tidak

4.2626Telinga a.Mengeluarkan cairan b.Jika jawaban ya, apakah berbaub.Cairan berbau 1. Ya, pada usia .. 2.Tidak

1. Ya, pada usia .. 2.Tidak

4.2727Gangguan nafasJika jawaban ada:a.Megap-megapb.Tarikan kuat dinding dadac.Cuping hidung kembang-kempisd.Nafas cepate.Sesak nafas1. Ada 2. Tidak ada

1. Ya, pada usia 2.Tidak1. Ya, pada usia 2.Tidak1. Ya, pada usia 2.Tidak1. Ya, pada usia 2.Tidak1. Ya, pada usia 2.Tidak

4.2828 Jika ya, jelaskan a.Tindakan yang dilakukan. b.Kapan?( tanggal & jam) c.Siapa yang melakukan?.........

4.2929 Gangguan minum

1. Ya, pada usia. 2. Tidak

4.3030Menyusu/minum1. Kuat 2. Lemah 3. Tidak bisa

4.3131ASI1. Ya 2. Tidak

4.3232Minuman/makanan lain yang diberikan selain ASI Jika jawaban ada, sebutkan 1.Ada,pada usia ..Sebutkan2.Tidak

4.3333MuntahJika jawaban ya a.Muntah sejak lahira. Warna muntahan hijaub. Muntah lendirc. Muntah, jika diberi minum 1. Ya 2. Tidak

1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak1.Ya, pada usia .............. 2. Tidak1. Ya, pada usia .............. 2. Tidak

4.3434PerutJika jawaban tidak normal:a.Kembungb.Tegangc. Ada benjolan1. Normal 2.Tidak normal

1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak1.Ya,pada usia ......... 2.Tidak

4.3535Berak:a. Tidak berak dalam 24 jam pertamab. Frekuensi lebih sering dari biasanyac. Warna tinja dempuld.Lendire.Ada darah1.Ya 2. Tidak1.Ya, pada usia.. 2. Tidak1.Ya, pada usia.. 2. Tidak1.Ya, pada usia.. 2. Tidak1.Ya, pada usia.. 2. Tidak

4.3636Kencing:1. a.Tidak kencing dalam 24 jam pertama 2. b.Kencing 3 hari 1.Ya 2. Tidak 1.Ya, pada usia.. 2. Tidak

4.3737Neonatus pernah mendapatkan pengobatan selama sakitJika jawaban ya, Isilah informasi dibawah ini1. Ya 2. Tidak, alasannya

4.3838Informasi rujukan

a. Kemana neonatus dirujuk?Tempat/orang yang dituju /dicari.

b. Siapa yang menemani neonatus waktu rujukan??

c. Kapan mencari pertolongan tsb?Tanggal: .......jam .........

d.Proses pra rujukan (ceritakan tindakan yang dilakukan sebelum dirujuk dll)..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

d. Dimana pertolongan tsb diberikan?

e. Jarak ke tempat rujukan ...................km

f. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus, atau neonatus sampai ke tempat penolong? Tanggal: .....jam ............

g. Berapa lama neonatus mulai mendapat pertolongan sejak tiba di tempat tsb? ......jam ......menit

h. Jika pertolongan terlambat, alasannya?.......................................

i. Pertolongan yang dilakukan (Jelaskan semua tindakan, termasuk obat )...........................................................................................................................................................................................................

j. Hasil pertolongan yang dilakukan........................................

k.Jika dirujuk lebih dari 1 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa?....................................................................................................................

5.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARANG5 a. KEHAMILAN DAN ASUHAN ANTENATALNoBeri lingkaran dan isi pertanyaan yang sesuai Diisi Tim

5.1Gravida/Partus/Abortus

G.....P......A......

5.2Apakah ibu memeriksakan kehamilanJika Ya, Teruskan ke pertanyaan 4.3 s/d 4.71. Ya 2.Tidak

5.3Tempat ibu memeriksakan kehamilan1.Posyandu 2.Polindes/poskesdes3.BPS 4.Rumah bersalin5.Puskesmas pembantu 6.Puskesmas 7. Rumah Sakit 8.Dokter praktek swasta

5.4Siapa yang paling sering memeriksa kehamilan ibu1. Perawat 2.Bidan 3.Dokter umum 4.Dokter spesialis 9. Tidak tahu

5.5

Berapa kali ibu memeriksakan kehamilanTrimester I ....kali,II.....kali, III........kaliTotal: .............................. kali

5.6Perencanaan persalinan apa saja yang sudah disiapkan:a. Penolong.......................................................................................................b.Tempat ...c. Dana ......................................................d.Pendonor darah ..................................e.Transport

5.7Tanda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan:

a. Hb 10 g%b. Letak lintang pada usia kehamilan > 32 mingguc. Letak sungsang pada primigravidad. Kehamilan gandae. Perkiraan janin besar/kecilf. Edema muka/tangang. Tekanan darah S>140, D>90tinggih. Sakit kepala yang tidak hilangi. Berkurang atau hilangnya gerakan janin1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

5.8j. Apakah selama hamil, ibumerokok /alkohol/ obat/NAPZA 1.Ya 2.Tidak

5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

Lingkari dan isi pertanyaan Diisi Tim

5.9Perdarahan sebelum melahirkan 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

5.10 Keluar air ketuban sebelum mulas 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

5.11Partus macet/kelainan letak 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

5.12Pre-eklamsi (Nyeri kepala/pandangan mata kabur/tekanan darah tinggi) 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

5.13Kejang-kejang karena eklamsi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

5.14Panas tinggi 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

5.15Keluar cairan berbau 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

5.16Kesadaran menurun 1.Ya 2. Tidak 9. Tidak tahu

5.17Penyakit ibu lainnyaa.INFEKSIBeri lingkaran pada jawaban yang sesuai, bisa lebih dari satu 1.Malaria 2.TBC3.TORCH(Toksoplasma/Rubella/Sitomegalovirus /Herpes)sebutkan 4.Hepatitis B 5.Lainnya ...................

b. NON INFEKSIBeri lingkaran pada jawaban yang sesuai, bisa lebih dari satu

1.Penyakit jantung 2.Penyakit ginjal 3.Anemia 4.Kelainan darah 5.Kelainan tiroid 6.Asma7.Diabetes 8.Penyakit keganasan ibu9. Lainnya ............

5c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANGNoBeri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuaiDiisi Tim

5.18Lama persalinan ............. jam atau ........... menit

5.19Berapa jam ibu merasa perut mulas (lama dan teratur) sampai melahirkan? ..............Jam

5.20Pada waktu bersalin, apa yang keluar dahulu1. Kepala 2. Kaki 3. Bokong2. Tangan 9. Tidak tahu

5.21Cara persalinan1.Spontan/Normal 2.Vakum/forsep3.Ekstraksi Bokong 4.Versi ekstraksi5.Seksio sesarea 6.Lainnya..

5.22Penolong persalinan (Lingkari, bisa lebih dari 1 pilihan)1. Dukun 2. Keluarga3.Bidan 4.Dokter5.SpOG 6. Lainnya, .............

5.23Mencari pengobatan untuk ibuJika jawaban ya,a.Tempat yang dihubungib.Kapan?c.Jarak ketempat rujukand.Pengobatan yang didapate.Hasil pertolongan1. Ya 2.TIdak

a.bcde

6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU NoBeri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuaiDiisi Tim

6,1Tanggal persalinan terdahulu (terakhir) .././..hh/bb/tt

6.2Hasil kehamilan terdahulu (terakhir):

1. Belum pernah hamil 2. Lahir hidup, cukup bulan, masih hidup3. Lahir hidup, cukup bulan, meninggal 4. Lahir hidup, kurang bulan, masih hidup5. Lahir hidup, kurang bulan, meninggal6. Lahir mati7. Abortus9. Tidak tahu

b.Jika jawaban 3 atau 5, (lahir hidup, meninggal):1. 0-6hari 2. 7-28 hari3.29 hari - < 12 bulan 4. .> 12 bulan

c. bayi lahir dengan kelainan bawaan?1.Ya, sebutkan .......... 2.Tidak

6.3Masalah pada kehamilan terdahulu (yang terakhir) aPre-eklamsia ( nyeri kepala/ pandangan mata kabur /tekanan darah tinggi)b.Eklampsi ( kejang)c.Robekan jalan lahird.Janin besare.Operasi sesarl. Lainnya Jawaban bisa lebih dari satu1.Ya 2. Tidak1.Ya 2. Tidak1.Ya 2. Tidak1.Ya 2. Tidak1.Ya 2. Tidak1.Ya 2. Tidak...............................

7. MASALAH NON MEDISApakah masalah berikut ditemui?SistemContohLingkariDiisi Tim

Personal/Keluarga/Masyarakat Terlambat mencari bantuan1. Ya 2. Tidak3.Tidak tahu

Menolak pengobatan atau dirawat2. Ya 2. Tidak9. Tidak tahu

Status sosial ekonomi1. Rendah2. Cukup9. Tidak tahu

Sistem di masyarakat (SIAGA, DASOLIN, Desa Siaga, RW Siaga, P4K)1. Ada2. Tidak ada9. Tidak tahu

Kondisi lain yang relevan (mis. bayi tidak diinginkan, kekerasan dalam rumah tangga)1. Ada2. Tidak ada9. Tidak tahu

Hubungan pasien dengan keluarga, masyarakat dan petugas kesehatan1.Baik2.Tidak baik9. Tidak tahu

Hubungan keluarga dengan masyarakat dan petugas kesehatan1.Baik2.Tidak baik9. Tidak tahu

Kebiasaan setempat jika ada bayi yang memerlukan pertolongan 1.Ada2.Tidak ada9.Tidak tahu

Sistem Logistik (Transportasi, Komunikasi, Akses ( Jarak, Budaya, Sosial ekonomi))Tidak tersedianya transportasi dari rumah ke fasilitas kesehatan1. Ya 2. Tidak9. Tidak tahu

Tidak tersedianya transportasi antar fasilitas kesehatan1. Ya 2. Tidak9. Tidak tahu

Lokasi fasilitas sulit dijangkau1. Ya 2. Tidak9. Tidak tahu

Tidak tersedianya biaya untuk persalinan/rujukan1. 1. Ya 2. Tidak9. Tidak tahu

AdministrasiKesulitan dalam pengurusan Surat Keterangan Tidak Mampu (Askes Gakin)1. Ya 2. Tidak9. Tidak tahu

8. RESUMEKEMATIAN 0-6 HARI, TERMASUK LAHIR MATI1. Keadaan bayi : .............................................................................................................................2. Keadaan ibu : .............................................................................................................................KEMATIAN 7-28 HARI 1. Keadaan bayi : ...........................................................................................................................2. Keadaan ibu ...................................................................................................................

9. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama

Jabatan

TeleponFax

TanggalTanda tangan:

Hal 1 dari 12OVP RAHASIA

Documents

Format OVP