FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : _____________________________

RUMAH SAKIT : ________________________________________

Nama : ________________________ Tanda Tangan :

NIM : ________________________ ___________________

Dokter Pembimbing : ________________________ ___________________

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : __________________________________

Jenis Kelamin : __________________________________

Umur : __________________________________

Alamat : __________________________________

Pekerjaan : __________________________________

Status Pernikahan : __________________________________

B. ANAMNESIS

Autoanamnesa / Alloanamnesa (dari ______________ pasien)

Dilakukan Tanggal : _________________________________

Keluhan Utama : ______________________________________________________________________________________

Keluhan Tambahan : ______________________________________________________________________________________

Riwayat Perjalanan Penyakit :

1

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Alergi :

C. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum :

Kesadaran :

Tanda Vital

Tekanan Darah :

Nadi :

Suhu :

Pernafasan :

Berat Badan :

Tinggi Badan :

Kepala dan Leher

Rambut :

Mata :

THT :

Mulut :

Leher :

Thoraks

Paru-paru :

Jantung :

Abdomen :

Ekstremitas :

2

D. STATUS DERMATOLOGIS / VENEREOLOGIS

Keterangan

Lokasi :

Distribusi :

Bentuk :

Ukuran :

Batas :

Effloresensi :

OUE :

Batang penis :

Glands penis :

Kantung zakar :

KGB inguinal :

3

E. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

F. RESUME

G. DIAGNOSIS

Diagnosis Kerja :

Diagnosis Banding :

H. PENATALAKSANAAN

4

I. PENCEGAHAN

J. KOMPLIKASI

K. PROGNOSIS

Ad vitam :

Ad fungsionam :

Ad sanationam :

Ad kosmetikum :

5