RUMAH SAKIT UMUM NGUDI WALUYO WLINGI INSTALASI KAMAR OPERASIASUHAN KEPERAWATAN KAMAR OPERASINama: .Diagnosa Medis: .

Umur: .Tindakan: .

Jenis Kelamin: .dr.Opr/Ass: .

: .dr.anastesi: .

R.rawat: .Perawat OK: .

No.RM: .Tanggal: .

PRE OPERASIPENGKAJIAN

Penyakit yang diderita:

Keadaan umum ( ) baik( ) sedang( ) buruk

Kesadaran( ) CM( ) apatis( ) somnolen( ) soporo( ) koma

Tanda-tanda vitalTD: mmHgBB: .. kgN= .x/menitRR= x/menitS= ...... 0C

Pernafasan( ) spontan( ) tenang( ) canula( ) cemasO2= .. l/menit( ) tidak ada respon

Surat ijin operasi/informed consent ( ) ya( ) tidak

Protese(gigi palsu,cat kuku,kontak) ( ) ya( ) tidak

Perhiasan ( ) ya( ) tidak

Folly cateter/drain ( ) ya( ) tidak

Persiapan kulit/cukur ( ) ya( ) tidak

Huknah,gliserin,yall( ) ya( ) tidakPukul:

Hasil laborotorium( ) ya( ) tidakGol.darah:

Persediaan darah( ) ya( ) tidakJumlah: Jenis:

Contoh darah( ) ya( ) tidak

Hasil rotgen,USG,CT-scan MRI,lain( ) ya( ) tidak

Infus : ..

Obat yang telah diberikan: ..

Alergi obat( ) ya( ) tidakJenis: ..

Obat premedika( ) ya( ) tidak

Pernah operasi( ) ya( ) tidak( ) < 6 bulan ( ) > 6 bulan

Pendkes yang diberikan( ) nafas dalam( ) batuk ( ) latihan miring( ) lain-lain

Marker area Operasi( ) ya( ) tidak

Glasgow Coma ScaleRespon membuka mataRespon verbalRespon motorik

SpontanDiajak bicaraRangsang sakitTidak membuka: 4: 3: 2: 1Orientasi penuhBingungBicara kacauMenggumamTidak bicara: 5: 4: 3: 2: 1

Mampu mengikuti perintah sederhanaBerespon terhadap rangsangan nyeriFleksiFleksi abnormalEkstensi abnormalTidak berespon: 6: 5 : 4: 3: 2: 1

MASALAH KEPERAWATANINTERVENSI/IMPLEMENTASIEVALUASI (PARAF/TGL)

Cemas/takut b.d( ) Prosedur operasi( ) Kurang informasi tentang prosedur operasi Tanyakan kepada pasien penyebab cemas/takut Tanyakan kepada pasien mengenai hal apa saja yang diketahui tentang pembedahan Beri kesempatan pasien untuk bertanya Kenalkan pasien tentang lingkungan kamar operasi(dr.bedah,dr.anastesi,perawat) Anjurkan pasien untuk berdoa Ajarkan pasien untuk menurunkan cemas diskusikan pasien tentang: tujuan pembedahan prosedur pembiusan prosedur pembedahan( )Evaluasi wajah tidak tenang( )Pasien tenang( )Nadi < 100( )Pasien mengatakan tidak cemas

Nyeri b.d ( ) spasme otot( ) kerusakan jaringan Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ... Tingkatkan istirahat Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur( )klien melaporkan nyeri berkurang( )Nadi < 100( )Skala nyeri 1-3

INTRAOPERASIPENGKAJIAN

Anastesi mulai:Pembedahan :

Jenis Pembiusan( ) spinal/regional( ) GA/umum( ) lokal

Posisi

Posisi operasi( ) terlentang( ) miring( ) tengkurap/lithotomi

Jenis operasi( ) bersih

Posisi tangan( ) terlentang/tengkurap

Fotty Cath( ) Ya( ) tidakNomer :Ket:

Dipasang oleh:

Disinfeksi kulit( ) betadine 7,5%( ) betadine 10%( ) alkohol( ) mikrosil

Insisi kulit( ) mediana( ) pranmetial

Diatermi( ) ya ( ) tidak( ) monopolar( ) bipolar

Code diatermi( ) valley lap( ) aspen ( ) martin( ) erben/lain-lain

Dipasang oleh:

Lokasi ( ) bokong( ) tungkai/kaki( ) bahu( ) paha/kaki

Mesin anestesi( ) ya( ) tidak( ) standby

Unit pemanas( ) ya( ) tidak( ) ternamed( ) thermoquet mulai s/d.

Thorniquet ( ) ya( ) tidakLokasi: ( ) lengan( ) kaki

Mulai: s/dTekanan:..Diawasi oleh:..

Pemakaian implant( ) ya( ) tidakLokasi: ..Jenis:

Irigasi luka( ) ya( ) tidakCairan:( ) NaCl( ) antibiotik( ) H2O2( ) RL

TamponKassa yang dipakai sebelum operasiKassa yang dipakai sesudah operasiJumlah jarum sebelum operasiBisturi sebelum operasiBisturi sesudah operasiRoll kassa sebelum operasiRoll kassa sesudah operasiJumlah deppers sebelum operasiJumlah deppers sesudah operasiDiperiksa olehInstrument lengkap:Cairan masukJumlah total cairan keluarJumlah totalBalanceJaringan PA/kultur/sitology/analisaNama jaringanJumlah: : : : : : : : : : ( ) ya ( ) tidak: : ...: : : : :

Ukuran: .Ukuran: .

Jumlah: .

MASALAH KEPERAWATANINTERVENSI/IMPLEMENTASIEVALUASI (PARAF/TGL)

( ) Risiko tidak efektifnya jalan nafas b.d efek anestesi Ukur TTV Cek data fisik termasuk penyakit pernapasan Observasi ETT Monitor kepatenan jalan nafas TTV dalam batas normal ETT terpasang secara benar Tidak ada sianosis

( ) Risiko defisit volume cairan b.d Pertahankan keseimbangan cairan Kaji sejak awal tanda-tanda syok Kolaborasi pemberian darahgolongan: Jenis : ..Jumlah : .. Cairan : jumlah: .. TTV dalam batas normal Akral hangat Balance cairan dapat dipertahankan

( ) Risiko tinggi infeksi b.d Proses pembedahan Tindakan invasif Bersihkan daerah yang akan dioperasi dengan antiseptik dan pasang drapping Cek kadaluarsa alat yang dipakai Pertahankan sterilitas selama pembedahan Cuci tangan secara steril, jas, dan sarung tangan Tutup luka operasi dengan kassa steril Tanda infeksi ( - ) Luka operasi tertutup

( ) Risiko cidera b.d Posisi yang tidak tepat selama pembedahan Benda asing tertinggal

Perawat Kamar Operasi

( ) Pastikan posisi pasien yang sesuai tindakan operasi Cek daerah penekanan selama operasi Pasang sabuk atau tali pengaman Hitung jumlah kassa, jarum, bisturi, deppers, dan instrument baik sebelum dan setelah operasi

Perawat Anestesi

( ) Tidak ada kemerahan pada daerah yang tertekan Jumlah kassa, jarum, deppers, bisturi, dan instrument baik sebelum dan sesudah operasi lengkap

POST OPERASIMasuk RR jam:

Tanda-tanda vitalTD: mmHgN= .x/menitRR= x/menitS= ...... 0C

Meninggal ( ) ya( ) tidak

Keadaan umum( ) baik( ) sedang ( ) buruk

Kesadaran ( ) CM( ) apatis( ) soporo( ) somnolen( ) coma

Pernafasan ( ) spontan( ) tersumbatO2 : ( ) nasal ( ) oral

Sirkulasi( ) merah muda( ) sianosis

Turgor kulit( ) elastis( ) tidak elastis

Mukosa mulut( ) kering( ) lembab

Ekstremitas ( ) hangat( ) dingin

Posisi ( ) terlentang( ) fowler/semi fowler( ) miring kanan/kiri

Perdarahan : .. cc

Folly cath( ) ya( ) tidakWarna: .Jumlah:

Keadaan emosi( ) tenang( ) gelisah

Jaringan PA dan formulir

Yang menerima( ) ya ( ) IKO( ) jumlah( ) ruangan:

Resep( ) ya( ) tidak

MASALAH KEPERAWATANINTERVENSI/IMPLEMENTASIEVALUASI (PARAF/TGL)

( ) Risiko tidak efektif jalan nafas b.d penumpukan secret Observasi TTV tiap 5 menit Monitor kepatenan pernafasan klien Berikan posisi nyaman bagi klien Pasang guedel sesuai indikasi Kolaborasi pemberian O2 l/menit TTV dalam batas normal Nafas spontan Dahak (-) Sianosis (-)\ O2 L/menit

( ) Risiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b.d Output berlebihan Pembatasan intake cairan Monitor TTV Monitor tanda dehidrasi Ukur intake dan output Kaji tanda syok Kolaborasi pemberian cairan IV TTV dalam batas normal Pengisian darah kapiler