Embed Size (px)
Citation preview
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7. Calon penerima bantuan merupakan anak yatim, piatu dan yatim piatu.
Pengisian Bantuan Sosial Beasiswa Yatim, Piatu, dan Yatim Piatu 2013
File Biodata Anak Yatim adalah file yang dibagikan kepada setiap sekolah dan mohon diisi sesuai dengan kebenarannya
File yang dibagikan kepada Dinas Pendidikan Kab/Kota adalah format baku dan kepada setiap Kab/Kota mohon agar jangan mengutak atik form yang sudah ada.
Rekening diisi dalam satu sheet/kolom dan dipisahkan sesuai dengan contoh form dari Dinas Pendidikan Provinsi
Apabila data usulan penerima Bansos Yatim, Piatu, dan Yatim Piatu yang dikirim oleh Dinas Pendidikan Kab/Kota atau Badan Dayah berbeda dengan form yang dibuat oleh Dinas Pendidikan Provinsi, maka Dinas Pendidikan Provinsi akan mengembalikan daftar penerima kepada Dinas Pendidikan Kab/Kota bersangkutan untuk diperbaiki.
Untuk menghindari tidak diterimanya data oleh Dinas Pendidikan Provinsi, maka Dinas Pendidikan Kab/Kota diharapkan dapat proaktif dengan memberitahu jumlah total data yang dikirimkan.
Data yang dikirimkan ke Dinas Pendidikan Provinsi oleh Dinas Pendidikan Kab/Kota harus dalam bentuk softcopy dan Hard Copy beserta biodata nama calon penerima Bansos.
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
A. DATA LOKASI
1KABUPATEN ACEH BESAR
JENJANG PENDIDIKAN V SMA/SMK/MA SEDERAJAT
SMP / MTs SEDERAJAT
SD/MI SEDERAJAT
DAYAH/PESANTREN
STATUS SEKOLAH V NEGERI SWASTA
NAMA SEKOLAH SMAN UNGGUL ALI HASJMY
NAMA KEPALA SEKOLAH JAMALUDDIN, S.Pd, M.Pd
ALAMAT SEKOLAH JALAN BANDA ACEH- MEDAN KM 22,5
GAMPONG LAM ILIE GANTO
KECAMATAN INDRAPURI
KABUPATEN ACEH BESAR
B. INDENTITAS ANAK
KELAS x (Sepuluh )
NOMOR INDUK SISWA 9981105066 * Wajib Diisi
NAMA LENGKAP SORAYA BUNGA KARMILA
NAMA PANGGILAN Ayya
TEMPAT LAHIR Jakarata
TGL. LAHIR 26 7 - 1998
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI v PEREMPUAN
ANAK KE 2 Kedua
AGAMA ISLAM
STATUS ANAK v YATIM PIATU YATIM PIATU
ALAMAT SEKARANG JALAN Banda Aceh - Medan .Ps.Samahani
GAMPONG Lamsiteh Cot
KECAMATAN Kuta Malaka
KABUPATEN Aceh Besar
C. IDENTITAS ORANG TUA
NAMA AYAH KANDUNG Ir.Anwar.A.G
STATUS MASIH HIDUP v MENINGGAL
PEKERJAAN -
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI V LAIN-LAIN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN -
GAMPONG -
KECAMATAN -
KABUPATEN -
NAMA IBU KANDUNG Merry Asri Yanti
v MASIH HIDUP MENINGGAL
PEKERJAAN IBU
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI LAIN-LAIN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN Keramat Jati
GAMPONG Kampung Tengah
KECAMATAN
KABUPATEN Jakarta Timur
D. PENGASUHAN
1. KELUARGA ORANG TUA v WALI
NAMA Lilis Munira
HUBUNGAN KELUARGA Isteri Adik Ayah
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN Banda Aceh - Medan. PS. Samahani
GAMPONG Leupung Riwat
KECAMATAN Kuta Malaka
KABUPATEN Aceh Besar
2. ORANG TUA ASUH ORANG TUA WALI
NAMA
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
3. YAYASAN/PANTI ORANG TUA WALI
NAMA YAYASAN/PANTI
NAMA PIMPINAN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
F. INDENTITAS BANK
NAMA BANK
NOMOR REKENING
F. LAIN-LAIN
PERNAH MENDAPAT BEASISWA V TIDAK PERNAH PERNAH
JIKA PERNAH, SUMBER DARI
MENGETAHUI 6-Jul-05
KEPALA SEKOLAH PETUGAS PENDATAAN
WALI KELAS
( ( JAMALUDDIN, S.Pd, M.Pd) ) ( )
Nip. 196804031994121006 Nip. 196003261984032005
MENGETAHUI
KEPALA DESA / GEUCHIK GAMPONG
( )
( Safwean Abd. )
KETERANGAN :
* Nomor KTP Di Isi Sesuai dengan Aslinya dan masih berlaku
* Beri Tanda √ pada salah satu kotak sesuai dengan Data sebenarnya.
* Nomor Rekening Bank dan Nama Anak Di Isi Sesuai Dengan Buku Tabungan Bank Aceh dan tidak menggunakan Bank Lain
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
A. DATA LOKASI
2KABUPATEN ACEH BESAR
JENJANG PENDIDIKAN V SMA/SMK/MA SEDERAJAT
SMP / MTs SEDERAJAT
SD/MI SEDERAJAT
DAYAH/PESANTREN
STATUS SEKOLAH V NEGERI SWASTA
NAMA SEKOLAH SMAN UNGGUL ALI HASJMY
NAMA KEPALA SEKOLAH JAMALUDDIN, S.Pd, M.Pd
ALAMAT SEKOLAH JALAN BANDA ACEH- MEDAN KM 22,5
GAMPONG LAM ILIE GANTO
KECAMATAN INDRAPURI
KABUPATEN ACEH BESAR
B. INDENTITAS ANAK
KELAS XI ( SEBELAS)
NOMOR INDUK SISWA 9978054482 * Wajib Diisi
NAMA LENGKAP MUHAJIR
NAMA PANGGILAN MUHAJIR
TEMPAT LAHIR MATANG ANOE
TGL. LAHIR 04 - JANUARI - 1997
JENIS KELAMIN V LAKI-LAKI PEREMPUAN
ANAK KE 3 ( KETIGA )
AGAMA ISLAM
STATUS ANAK V YATIM PIATU YATIM PIATU
ALAMAT SEKARANG JALAN TGK. CHIEK NO 1
GAMPONG AJUEN JEUMPET
KECAMATAN DARUL IMARAH
KABUPATEN ACEH BESAR
C. IDENTITAS ORANG TUA
NAMA AYAH KANDUNG SOFYAN
STATUS MASIH HIDUP V MENINGGAL
PEKERJAAN -
SEBAB MENINGGAL V KONFLIK TSUNAMI LAIN-LAIN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN -
GAMPONG -
KECAMATAN -
KABUPATEN -
NAMA IBU KANDUNG RUKIAH
V MASIH HIDUP MENINGGAL
PEKERJAAN IBU -
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI LAIN-LAIN
NOMOR KTP 1###1 0 8 0 3 4 1 0 9 7 3 0 0 0 2
ALAMAT SEKARANG JALAN DUSUN ALUE BULOEH
GAMPONG MATNG ANOE
KECAMATAN SEUNEUDDON
KABUPATEN ACEH UTARA
D. PENGASUHAN
1. KELUARGA ORANG TUA WALI
NAMA
HUBUNGAN KELUARGA
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
2. ORANG TUA ASUH ORANG TUA V WALI
NAMA NURHAYATI
NOMOR KTP 1 1 7 1 0 9 4 1 0 7 6 4 0 0 6 2
ALAMAT SEKARANG JALAN TGK. CHIEK NO 1
GAMPONG AJUEN JEUMPET
KECAMATAN DARUL IMARAH
KABUPATEN ACEH BESAR
3. YAYASAN/PANTI ORANG TUA V WALI
NAMA YAYASAN/PANTI ANAK YATIM JOHOR DI ACEH
NAMA PIMPINAN NUR AZIZAH
NOMOR KTP 1 1 7 1 0 9 4 4 0 4 6 8 0 0 0 1
ALAMAT SEKARANG JALAN TGK. CHIEK NO 1
GAMPONG AJUEN JEUMPET
KECAMATAN DARUL IMARAH
KABUPATEN ACEH BESAR
F. INDENTITAS BANK
NAMA BANK BANK ACEH
NOMOR REKENING 0###1###0 - 0 2 - 0###6 - 6###3###0###1 4 4 - 9
F. LAIN-LAIN
PERNAH MENDAPAT BEASISWA TIDAK PERNAH PERNAH
JIKA PERNAH, SUMBER DARI
MENGETAHUI 08' FEBRUARI 2013
KEPALA SEKOLAH PETUGAS PENDATAAN
WALI KELAS
( ( JAMALUDDIN, S.Pd, M.Pd) ) ( Dra. Hj. NURHAYATI, M. Pd )
Nip. 196804031994121006 Nip. 196003261984032005
MENGETAHUI
KEPALA DESA / GEUCHIK GAMPONG
AJUN JEUMPET, DARUL IMARAH, ACEH BESAR
( )
( Tgk. Zamzami )
KETERANGAN :
* Nomor KTP Di Isi Sesuai dengan Aslinya dan masih berlaku
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
A. DATA LOKASI
3KABUPATEN ACEH BESAR
JENJANG PENDIDIKAN V SMA/SMK/MA SEDERAJAT
* Beri Tanda √ pada salah satu kotak sesuai dengan Data sebenarnya.
* Nomor Rekening Bank dan Nama Anak Di Isi Sesuai Dengan Buku Tabungan Bank Aceh dan tidak menggunakan Bank Lain
3
SMP / MTs SEDERAJAT
SD/MI SEDERAJAT
DAYAH/PESANTREN
STATUS SEKOLAH V NEGERI SWASTA
NAMA SEKOLAH SMAN UNGGUL ALI HASJMY
NAMA KEPALA SEKOLAH JAMALUDDIN, S.Pd, M.Pd
ALAMAT SEKOLAH JALAN BANDA ACEH- MEDAN KM 22,5
GAMPONG LAM ILIE GANTO
KECAMATAN INDRAPURI
KABUPATEN ACEH BESAR
B. INDENTITAS ANAK
KELAS X ( SEPULUH)
NOMOR INDUK SISWA 9978514210 * Wajib Diisi
NAMA LENGKAP MULIA RAHMATINA
NAMA PANGGILAN Mulia ,Tina
TEMPAT LAHIR Dilib Bukti
TGL. LAHIR 04 - 12 - 1999
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI V PEREMPUAN
ANAK KE 4 ( KEEMPAT )
AGAMA ISLAM
STATUS ANAK v YATIM V PIATU YATIM PIATU
ALAMAT SEKARANG JALAN Banda Aceh - Medan Km. 17
GAMPONG Dilib Bukti
KECAMATAN Suka makmur
KABUPATEN ACEH BESAR
C. IDENTITAS ORANG TUA
NAMA AYAH KANDUNG Sofian Juned
STATUS V MASIH HIDUP v MENINGGAL
PEKERJAAN
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI V LAIN-LAIN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
NAMA IBU KANDUNG Nurlaili Daud
v MASIH HIDUP MENINGGAL
PEKERJAAN IBU PNS
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI LAIN-LAIN
NOMOR KTP 1### 1 0 6 0 6 4 4 0 8 5 8 0 0 0 2
ALAMAT SEKARANG JALAN Banda Aceh - Medan KM 17
GAMPONG Dilib Bukti
KECAMATAN Suka Makmur
KABUPATEN Aceh Besar
D. PENGASUHAN
1. KELUARGA V ORANG TUA WALI
NAMA Nurlalili Daud
HUBUNGAN KELUARGA IBU KANDUNG
NOMOR KTP 1### 1 0 6 0 6 4 4 0 8 5 8 0 0 0 2
ALAMAT SEKARANG JALAN Banda Aceh - Medan KM 17
GAMPONG Dilib Bukti
KECAMATAN Suka Makmur
KABUPATEN Aceh Besar
2. ORANG TUA ASUH ORANG TUA WALI
NAMA
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
3. YAYASAN/PANTI ORANG TUA WALI
NAMA YAYASAN/PANTI
NAMA PIMPINAN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
F. INDENTITAS BANK
NAMA BANK BANK ACEH
NOMOR REKENING 5 0 6 0 2 0 6 6 2 0 0###2 3 7
F. LAIN-LAIN
PERNAH MENDAPAT BEASISWA v TIDAK PERNAH PERNAH
JIKA PERNAH, SUMBER DARI
MENGETAHUI 20 FEBRUARI 2014
KEPALA SEKOLAH PETUGAS PENDATAAN
WALI KELAS
( ( JAMALUDDIN, S.Pd, M.Pd) ) ( Dra. Hj. NURHAYATI, M. Pd )
Nip. 196804031994121006 Nip. 196003261984032005
MENGETAHUI
KEPALA DESA / GEUCHIK GAMPONG
( )
( Yusri,Z )
KETERANGAN :
* Nomor KTP Di Isi Sesuai dengan Aslinya dan masih berlaku
* Beri Tanda √ pada salah satu kotak sesuai dengan Data sebenarnya.
* Nomor Rekening Bank dan Nama Anak Di Isi Sesuai Dengan Buku Tabungan Bank Aceh dan tidak menggunakan Bank Lain
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
A. DATA LOKASI
3KABUPATEN ACEH BESAR
JENJANG PENDIDIKAN V SMA/SMK/MA SEDERAJAT
SMP / MTs SEDERAJAT
SD/MI SEDERAJAT
DAYAH/PESANTREN
STATUS SEKOLAH V NEGERI SWASTA
NAMA SEKOLAH SMAN UNGGUL ALI HASJMY
NAMA KEPALA SEKOLAH JAMALUDDIN, S.Pd, M.Pd
ALAMAT SEKOLAH JALAN BANDA ACEH- MEDAN KM 22,5
GAMPONG LAM ILIE GANTO
KECAMATAN INDRAPURI
KABUPATEN ACEH BESAR
B. INDENTITAS ANAK
KELAS X ( SEPULUH)
NOMOR INDUK SISWA 9961547248 * Wajib Diisi
NAMA LENGKAP MUHIBBULLAH
NAMA PANGGILAN Muhib
TEMPAT LAHIR Aceh Besar
TGL. LAHIR 09 - 11 - 1997
JENIS KELAMIN v LAKI-LAKI PEREMPUAN
ANAK KE 5 (KELIMA)
AGAMA ISLAM
STATUS ANAK V YATIM PIATU YATIM PIATU
ALAMAT SEKARANG JALAN Reukih - Tumbo
GAMPONG Seueuumoe
KECAMATAN Indrapuri
KABUPATEN Aceh Besar
C. IDENTITAS ORANG TUA
NAMA AYAH KANDUNG H.Syamsuddin ( Alm )
STATUS MASIH HIDUP V MENINGGAL
PEKERJAAN -
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI V LAIN-LAIN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN -
GAMPONG -
KECAMATAN -
KABUPATEN -
NAMA IBU KANDUNG Hj.Salamah
V MASIH HIDUP MENINGGAL
PEKERJAAN IBU IRT
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI LAIN-LAIN
NOMOR KTP 1###1 0 6 0 3 4 1 0 7 5 8 0 1 2 2
ALAMAT SEKARANG JALAN Reukih - Tumbo
GAMPONG Seueuumoe
KECAMATAN Indrapuri
KABUPATEN Aceh Besar
D. PENGASUHAN
1. KELUARGA V ORANG TUA WALI
NAMA SRI GUSTINAWATI
HUBUNGAN KELUARGA IBU KANDUNG
NOMOR KTP 1###1 0 6 0 3 4 1 0 7 5 8 0 1 2 2
ALAMAT SEKARANG JALAN Reukih - Tumbo
GAMPONG Seueuumoe
KECAMATAN Indrapuri
KABUPATEN Aceh Besar
2. ORANG TUA ASUH ORANG TUA WALI
NAMA
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
3. YAYASAN/PANTI ORANG TUA WALI
NAMA YAYASAN/PANTI
NAMA PIMPINAN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
F. INDENTITAS BANK
NAMA BANK BANK ACEH
NOMOR REKENING 6 1 4 0 2 2 1 0 0 0 0 2 9 1
F. LAIN-LAIN
PERNAH MENDAPAT BEASISWA V TIDAK PERNAH PERNAH
JIKA PERNAH, SUMBER DARI
MENGETAHUI 20' FEBRUARI 2014
KEPALA SEKOLAH PETUGAS PENDATAAN
WALI KELAS
( ( JAMALUDDIN, S.Pd, M.Pd) ) ( Dra. Hj. NURHAYATI, M. Pd )
Nip. 196804031994121006 Nip. 196003261984032005
MENGETAHUI
KEPALA DESA / GEUCHIK GAMPONG
SUKADAMAI SAREE ACEH BESAR
( )
( Marzuki Ibrahim )
KETERANGAN :
* Nomor KTP Di Isi Sesuai dengan Aslinya dan masih berlaku
* Beri Tanda √ pada salah satu kotak sesuai dengan Data sebenarnya.
* Nomor Rekening Bank dan Nama Anak Di Isi Sesuai Dengan Buku Tabungan Bank Aceh dan tidak menggunakan Bank Lain
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
A. DATA LOKASI
4
KABUPATEN ACEH BESAR
JENJANG PENDIDIKAN V SMA/SMK/MA SEDERAJAT
SMP / MTs SEDERAJAT
SD/MI SEDERAJAT
DAYAH/PESANTREN
STATUS SEKOLAH V NEGERI SWASTA
NAMA SEKOLAH SMAN UNGGUL ALI HASJMY
NAMA KEPALA SEKOLAH JAMALUDDIN, S.Pd, M.Pd
ALAMAT SEKOLAH JALAN BANDA ACEH- MEDAN KM 22,5
GAMPONG LAM ILIE GANTO
KECAMATAN INDRAPURI
KABUPATEN ACEH BESAR
B. INDENTITAS ANAK
KELAS X ( SEPULUH)
NOMOR INDUK SISWA 9990300763* Wajib Diisi
NAMA LENGKAP MAULIDA
NAMA PANGGILAN MAULIDA
TEMPAT LAHIR Desa Lamjamee Dayah
TGL. LAHIR 01 - JULI - 1999
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI V PEREMPUAN
ANAK KE 3 ( TIGA )
AGAMA ISLAM
STATUS ANAK V YATIM PIATU YATIM PIATU
ALAMAT SEKARANG JALAN -
GAMPONG Ateuk Lam Ura
KECAMATAN Simpang Tiga
KABUPATEN ACEH BESAR
C. IDENTITAS ORANG TUA
NAMA AYAH KANDUNG Sabri
STATUS MASIH HIDUP V MENINGGAL
PEKERJAAN -
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI V LAIN-LAIN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN -
GAMPONG -
KECAMATAN -
KABUPATEN -
NAMA IBU KANDUNG Mariani
V MASIH HIDUP MENINGGAL
PEKERJAAN IBU PNS
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI LAIN-LAIN
NOMOR KTP 1###1 0 6 1 5 4 3 0 7 6 3 0 0 0 1
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG Ateuk Lam Ura
KECAMATAN Simpang Tiga
KABUPATEN ACEH BESAR
D. PENGASUHAN
1. KELUARGA ORANG TUA WALI
NAMA Mariani
HUBUNGAN KELUARGA IBU KANDUNG
NOMOR KTP 1###1 0 6 1 5 4 3 0 7 6 3 0 0 0 1
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG Ateuk Lam Ura
KECAMATAN Simpang Tiga
KABUPATEN ACEH BESAR
2. ORANG TUA ASUH ORANG TUA WALI
NAMA
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
3. YAYASAN/PANTI ORANG TUA WALI
NAMA YAYASAN/PANTI
NAMA PIMPINAN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
F. INDENTITAS BANK
NAMA BANK BANK ACEH
NOMOR REKENING 5###0###6 - 0 2 - 0 6 - 6###3###2###7 4 9 - 3
F. LAIN-LAIN
PERNAH MENDAPAT BEASISWA TIDAK PERNAH V PERNAH
JIKA PERNAH, SUMBER DARI GUBERNUR ACEH
MENGETAHUI 20 FEBRUARI 2014
KEPALA SEKOLAH PETUGAS PENDATAAN
WALI KELAS
( ( JAMALUDDIN, S.Pd, M.Pd) ) ( Dra. Hj. NURHAYATI, M. Pd )
Nip. 196804031994121006 Nip. 196003261984032005
MENGETAHUI
KEPALA DESA / GEUCHIK GAMPONG
JANTHO MAKMUR ACEH BESAR
( )
Mahdi
KETERANGAN :
* Nomor KTP Di Isi Sesuai dengan Aslinya dan masih berlaku
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
A.
5
DATA LOKASI
KABUPATEN ACEH BESAR
JENJANG PENDIDIKAN V SMA/SMK/MA SEDERAJAT
SMP / MTs SEDERAJAT
SD/MI SEDERAJAT
DAYAH/PESANTREN
STATUS SEKOLAH V NEGERI SWASTA
NAMA SEKOLAH SMAN UNGGUL ALI HASJMY
NAMA KEPALA SEKOLAH JAMALUDDIN, S.Pd, M. Pd
ALAMAT SEKOLAH JALAN BANDA ACEH- MEDAN KM 22,5
GAMPONG LAM ILIE GANTO
KECAMATAN INDRAPURI
KABUPATEN ACEH BESAR
B. INDENTITAS ANAK
KELAS XI ( SEBELAS)
NOMOR INDUK SISWA 9971929937 * Wajib Diisi
NAMA LENGKAP SAIFUL AKBAR
NAMA PANGGILAN SAIFUL
TEMPAT LAHIR ALUE REUDANG
TGL. LAHIR 06 - JANUARI - 1997
JENIS KELAMIN V LAKI-LAKI PEREMPUAN
ANAK KE 4 ( EMPAT )
AGAMA ISLAM
STATUS ANAK V YATIM PIATU YATIM PIATU
ALAMAT SEKARANG JALAN TGK. CHIEK NO.1
GAMPONG AJUN JEUMPET
* Beri Tanda √ pada salah satu kotak sesuai dengan Data sebenarnya.
* Nomor Rekening Bank dan Nama Anak Di Isi Sesuai Dengan Buku Tabungan Bank Aceh dan tidak menggunakan Bank Lain
KECAMATAN DARUL IMARAH
KABUPATEN ACEH BESAR
C. IDENTITAS ORANG TUA
NAMA AYAH KANDUNG ADHAR
STATUS MASIH HIDUP V MENINGGAL
PEKERJAAN -
SEBAB MENINGGAL V KONFLIK TSUNAMI LAIN-LAIN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN -
GAMPONG -
KECAMATAN -
KABUPATEN -
NAMA IBU KANDUNG JARIAH
V MASIH HIDUP MENINGGAL
PEKERJAAN IBU TANI
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI V LAIN-LAIN
NOMOR KTP 1 1 0 8 0 3 4 1 0 7 7 2 0 1 1 5
ALAMAT SEKARANG JALAN -
GAMPONG COT PATISAH
KECAMATAN SEUNUDDON
KABUPATEN ACEH UTARA
D. PENGASUHAN
1. KELUARGA ORANG TUA WALI
NAMA NUR AZIZAH BINTI HASAN
HUBUNGAN KELUARGA
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
2. ORANG TUA ASUH ORANG TUA V WALI
NAMA Nurhayati Binti Shalat
NOMOR KTP 1 1 7 1 0 9 4 1 0 7 6 4 0 0 6 2
ALAMAT SEKARANG JALAN TGK. CHIEK NO.1
GAMPONG AJUN JEUMPET
KECAMATAN DARUL IMARAH
KABUPATEN ACEH BESAR
3. YAYASAN/PANTI ORANG TUA WALI
NAMA YAYASAN/PANTI ANAK YATIM JOHOR DI ACEH
NAMA PIMPINAN NUR AZIZAH BINTI HASAN
NOMOR KTP 1 1 7 1 0 9 4 4 0 4 6 8 0 0 0 1
ALAMAT SEKARANG JALAN TGK. CHIEK NO. 1
GAMPONG AJUN JEUMPET
KECAMATAN DARUL IMARAH
KABUPATEN ACEH BESAR
F. INDENTITAS BANK
NAMA BANK BANK ACEH
NOMOR REKENING 0###1###0 - 0 2 - 0 3 - 6###0###2###2 7 2 - 8
F. LAIN-LAIN
PERNAH MENDAPAT BEASISWA TIDAK PERNAH V PERNAH
JIKA PERNAH, SUMBER DARI GUBERNUR ACEH
MENGETAHUI 20 FEBRUARI 2014
KEPALA SEKOLAH PETUGAS PENDATAAN
WALI KELAS
( ( JAMALUDDIN, S.Pd, M.Pd) ) ( Dra. Hj. NURHAYATI, M. Pd )
Nip. 196804031994121006 Nip. 196003261984032005
MENGETAHUI
KEPALA DESA / GEUCHIK GAMPONG
AJUN JEUMPET ACEH BESAR
( )
( Tgk. Zamzami )
KETERANGAN :
* Nomor KTP Di Isi Sesuai dengan Aslinya dan masih berlaku
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
A. DATA LOKASI
6
* Beri Tanda √ pada salah satu kotak sesuai dengan Data sebenarnya.
* Nomor Rekening Bank dan Nama Anak Di Isi Sesuai Dengan Buku Tabungan Bank Aceh dan tidak menggunakan Bank Lain
KABUPATEN ACEH BESAR6
JENJANG PENDIDIKAN V SMA/SMK/MA SEDERAJAT
SMP / MTs SEDERAJAT
SD/MI SEDERAJAT
DAYAH/PESANTREN
STATUS SEKOLAH V NEGERI SWASTA
NAMA SEKOLAH SMAN UNGGUL ALI HASJMY
NAMA KEPALA SEKOLAH JAMALUDDIN, S.Pd, M. Pd
ALAMAT SEKOLAH JALAN BANDA ACEH- MEDAN KM 22,5
GAMPONG LAM ILIE GANTO
KECAMATAN INDRAPURI
KABUPATEN ACEH BESAR
B. INDENTITAS ANAK
KELAS XI ( SEBELAS)
NOMOR INDUK SISWA 9971240175 * Wajib Diisi
NAMA LENGKAP FIKA YUNIDAR
NAMA PANGGILAN FIKA
TEMPAT LAHIR ACEH BESAR
TGL. LAHIR 22 - JUNI - 1997
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI V PEREMPUAN
ANAK KE 2 ( DUA )
AGAMA ISLAM
STATUS ANAK V YATIM PIATU YATIM PIATU
ALAMAT SEKARANG JALAN B. ACEH- MEULABOH KM 29,5 LHOKSEUDU
GAMPONG LAYEUN
KECAMATAN LEUPUNG
KABUPATEN ACEH BESAR
C. IDENTITAS ORANG TUA
NAMA AYAH KANDUNG SABIRIN
STATUS MASIH HIDUP V MENINGGAL
PEKERJAAN -
SEBAB MENINGGAL KONFLIK V TSUNAMI LAIN-LAIN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN -
GAMPONG -
KECAMATAN -
KABUPATEN -
NAMA IBU KANDUNG ZAHRAWATI
V MASIH HIDUP MENINGGAL
PEKERJAAN IBU IRT
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI V LAIN-LAIN
NOMOR KTP 1 1 0 6 2 2 4 2 0 3 8 0 0 0 0 1
ALAMAT SEKARANG JALAN B. ACEH- MEULABOH KM 29,5 LHOKSEUDU
GAMPONG LAYEUN
KECAMATAN LEUPUNG
KABUPATEN ACEH BESAR
D. PENGASUHAN
1. KELUARGA V ORANG TUA WALI
NAMA ZAHRAWATI
HUBUNGAN KELUARGA IBU KANDUNG
NOMOR KTP 1 1 0 6 2 2 4 2 0 3 8 0 0 0 0 1
ALAMAT SEKARANG JALAN B. ACEH- MEULABOH KM 29,5 LHOKSEUDU
GAMPONG LAYEUN
KECAMATAN LEUPUNG
KABUPATEN ACEH BESAR
2. ORANG TUA ASUH ORANG TUA WALI
NAMA
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
3. YAYASAN/PANTI ORANG TUA WALI
NAMA YAYASAN/PANTI
NAMA PIMPINAN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
F. INDENTITAS BANK
NAMA BANK BANK ACEH
NOMOR REKENING 5###0###6 - 0 2 - 0 6 - 6###3###2###7 4 8 - 0
F. LAIN-LAIN
PERNAH MENDAPAT BEASISWA TIDAK PERNAH V PERNAH
JIKA PERNAH, SUMBER DARI GUBERNUR ACEH
MENGETAHUI 20 FEBRUARI 2014
KEPALA SEKOLAH PETUGAS PENDATAAN
WALI KELAS
( ( JAMALUDDIN, S.Pd, M.Pd) ) ( Dra. Hj. NURHAYATI, M. Pd )
Nip. 196804031994121006 Nip. 196003261984032005
MENGETAHUI
KEPALA DESA / GEUCHIK GAMPONG
LAYEUN ACEH BESAR
( )
( )
KETERANGAN :
* Nomor KTP Di Isi Sesuai dengan Aslinya dan masih berlaku
* Beri Tanda √ pada salah satu kotak sesuai dengan Data sebenarnya.
* Nomor Rekening Bank dan Nama Anak Di Isi Sesuai Dengan Buku Tabungan Bank Aceh dan tidak menggunakan Bank Lain
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
A. DATA LOKASI
7KABUPATEN ACEH BESAR
JENJANG PENDIDIKAN V SMA/SMK/MA SEDERAJAT
SMP / MTs SEDERAJAT
SD/MI SEDERAJAT
DAYAH/PESANTREN
STATUS SEKOLAH V NEGERI SWASTA
NAMA SEKOLAH SMAN UNGGUL ALI HASJMY
NAMA KEPALA SEKOLAH JAMALUDDIN, S.Pd, M.Pd
ALAMAT SEKOLAH JALAN BANDA ACEH- MEDAN KM 22,5
GAMPONG LAM ILIE GANTO
KECAMATAN INDRAPURI
KABUPATEN ACEH BESAR
B. INDENTITAS ANAK
KELAS X ( SEPULUH)
NOMOR INDUK SISWA 9961086083 * Wajib Diisi
NAMA LENGKAP RAHMI SAUJANA
NAMA PANGGILAN RAHMI
TEMPAT LAHIR SAREE
TGL. LAHIR 01 - APRIL - 1997
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI V PEREMPUAN
ANAK KE 1 (SATU)
AGAMA ISLAM
STATUS ANAK V YATIM PIATU YATIM PIATU
ALAMAT SEKARANG JALAN BANDA ACEH - MEDAN KM. 70
GAMPONG SUKA DAMAI SAREE
KECAMATAN LEMBAH SEULAWAH
KABUPATEN ACEH BESAR
C. IDENTITAS ORANG TUA
NAMA AYAH KANDUNG HARIS
STATUS MASIH HIDUP V MENINGGAL
PEKERJAAN -
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI V LAIN-LAIN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN -
GAMPONG -
KECAMATAN -
KABUPATEN -
NAMA IBU KANDUNG SRI GUSTINAWATI
V MASIH HIDUP MENINGGAL
PEKERJAAN IBU IRT
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI LAIN-LAIN
NOMOR KTP 1###1 0 6 1 4 7 1 0 8 7 5 0 0 0 1
ALAMAT SEKARANG JALAN BANDA ACEH - MEDAN KM. 70
GAMPONG SUKA DAMAI SAREE
KECAMATAN LEMBAH SEULAWAH
KABUPATEN ACEH BESAR
D. PENGASUHAN
1. KELUARGA V ORANG TUA WALI
NAMA SRI GUSTINAWATI
HUBUNGAN KELUARGA IBU KANDUNG
NOMOR KTP 1###1 0 6 1 4 7 1 0 8 7 5 0 0 0 1
ALAMAT SEKARANG JALAN BANDA ACEH - MEDAN KM. 70
GAMPONG SUKA DAMAI SAREE
KECAMATAN LEMBAH SEULAWAH
KABUPATEN ACEH BESAR
2. ORANG TUA ASUH ORANG TUA WALI
NAMA
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
3. YAYASAN/PANTI ORANG TUA WALI
NAMA YAYASAN/PANTI
NAMA PIMPINAN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
F. INDENTITAS BANK
NAMA BANK BANK ACEH
NOMOR REKENING 5 0 6 0 2 0 6 6 3 2 7 4 4 4
F. LAIN-LAIN
PERNAH MENDAPAT BEASISWA V TIDAK PERNAH PERNAH
JIKA PERNAH, SUMBER DARI
MENGETAHUI 08' FEBRUARI 2013
KEPALA SEKOLAH PETUGAS PENDATAAN
WALI KELAS
( ( JAMALUDDIN, S.Pd, M.Pd) ) ( Dra. Hj. NURHAYATI, M. Pd )
Nip. 196804031994121006 Nip. 196003261984032005
MENGETAHUI
KEPALA DESA / GEUCHIK GAMPONG
SUKADAMAI SAREE ACEH BESAR
( )
KETERANGAN :
* Nomor KTP Di Isi Sesuai dengan Aslinya dan masih berlaku
PEMERINTAH ACEH
* Beri Tanda √ pada salah satu kotak sesuai dengan Data sebenarnya.
* Nomor Rekening Bank dan Nama Anak Di Isi Sesuai Dengan Buku Tabungan Bank Aceh dan tidak menggunakan Bank Lain
DATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
A. DATA LOKASI
8KABUPATEN ACEH BESAR
JENJANG PENDIDIKAN V SMA/SMK/MA SEDERAJAT
SMP / MTs SEDERAJAT
SD/MI SEDERAJAT
DAYAH/PESANTREN
STATUS SEKOLAH V NEGERI SWASTA
NAMA SEKOLAH SMAN UNGGUL ALI HASJMY
NAMA KEPALA SEKOLAH JAMALUDDIN, S.Pd, M. Pd
ALAMAT SEKOLAH JALAN BANDA ACEH- MEDAN KM 22,5
GAMPONG LAM ILIE GANTO
KECAMATAN INDRAPURI
KABUPATEN ACEH BESAR
B. INDENTITAS ANAK
KELAS XI ( SEBELAS)
NOMOR INDUK SISWA 9962563950 * Wajib Diisi
NAMA LENGKAP ABDULLAH
NAMA PANGGILAN ABDULLAH
TEMPAT LAHIR MATANG ANOE
TGL. LAHIR 03 - MEI - 1996
JENIS KELAMIN V LAKI-LAKI PEREMPUAN
ANAK KE 4 ( EMPAT )
AGAMA ISLAM
STATUS ANAK YATIM PIATU V YATIM PIATU
ALAMAT SEKARANG JALAN TGK. CHIEK NO.1
GAMPONG AJUN JEUMPET
KECAMATAN DARUL IMARAH
KABUPATEN ACEH BESAR
C. IDENTITAS ORANG TUA
NAMA AYAH KANDUNG M. HASAN
STATUS MASIH HIDUP V MENINGGAL
PEKERJAAN -
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI V LAIN-LAIN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN -
GAMPONG -
KECAMATAN -
KABUPATEN -
NAMA IBU KANDUNG MARIANI UMAR
MASIH HIDUP V MENINGGAL
PEKERJAAN IBU -
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI V LAIN-LAIN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN -
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
D. PENGASUHAN
1. KELUARGA ORANG TUA WALI
NAMA Nur Azizah Binti Hasan
HUBUNGAN KELUARGA pengasuh
NOMOR KTP 1 1 7 1 0 9 4 4 0 4 6 8 0 0 0 1
ALAMAT SEKARANG JALAN TGK. CHIEK NO.1
GAMPONG AJUN JEUMPET
KECAMATAN DARUL IMARAH
KABUPATEN ACEH BESAR
2. ORANG TUA ASUH ORANG TUA v WALI
NAMA Nurhayati Binti Shalat
NOMOR KTP 1 1 7 1 0 9 4 1 0 7 6 4 0 0 6 2
ALAMAT SEKARANG JALAN TGK. CHIEK NO.1
GAMPONG AJUN JEUMPET
KECAMATAN DARUL IMARAH
KABUPATEN ACEH BESAR
3. YAYASAN/PANTI ORANG TUA WALI
NAMA YAYASAN/PANTI ANAK YATIM JOHOR DI ACEH
NAMA PIMPINAN NUR AZIZAH BINTI HASAN
NOMOR KTP 1 1 7 1 0 9 4 4 0 4 6 8 0 0 0 1
ALAMAT SEKARANG JALAN TGK. CHIEK NO. 1
GAMPONG AJUN JEUMPET
KECAMATAN DARUL IMARAH
KABUPATEN ACEH BESAR
F. INDENTITAS BANK
NAMA BANK BANK ACEH
NOMOR REKENING 5###0###6 - 0 2 - 0 6 - 6###3###2###7 4 5 - 6
F. LAIN-LAIN
PERNAH MENDAPAT BEASISWA TIDAK PERNAH V PERNAH
JIKA PERNAH, SUMBER DARI GUBERNUR ACEH
MENGETAHUI 20 FEBRUARI 2014
KEPALA SEKOLAH PETUGAS PENDATAAN
WALI KELAS
( ( JAMALUDDIN, S.Pd, M.Pd) ) ( Dra. Hj. NURHAYATI, M. Pd )
Nip. 196804031994121006 Nip. 196003261984032005
MENGETAHUI
KEPALA DESA / GEUCHIK GAMPONG
AJUN JEUMPET ACEH BESAR
( )
( Tgk. Zamzami )
KETERANGAN :
* Beri Tanda √ pada salah satu kotak sesuai dengan Data sebenarnya.
* Nomor KTP Di Isi Sesuai dengan Aslinya dan masih berlaku* Nomor Rekening Bank dan Nama Anak Di Isi Sesuai Dengan Buku Tabungan Bank Aceh dan tidak menggunakan Bank Lain
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
A. DATA LOKASI
9KABUPATEN ACEH BESAR
JENJANG PENDIDIKAN V SMA/SMK/MA SEDERAJAT
SMP / MTs SEDERAJAT
SD/MI SEDERAJAT
DAYAH/PESANTREN
STATUS SEKOLAH V NEGERI SWASTA
NAMA SEKOLAH SMAN UNGGUL ALI HASJMY
NAMA KEPALA SEKOLAH JAMALUDDIN, S.Pd, M. Pd
ALAMAT SEKOLAH JALAN BANDA ACEH- MEDAN KM 22,5
GAMPONG LAM ILIE GANTO
KECAMATAN INDRAPURI
KABUPATEN ACEH BESAR
B. INDENTITAS ANAK
KELAS XII ( DUABELAS)
NOMOR INDUK SISWA 0014477404 * Wajib Diisi
NAMA LENGKAP RIFKA FITRIA
NAMA PANGGILAN RIFKA
TEMPAT LAHIR MONTASIK
TGL. LAHIR 28 - JANUARI - 1996
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI V PEREMPUAN
ANAK KE 4 ( EMPAT )
AGAMA ISLAM
STATUS ANAK YATIM PIATU V YATIM PIATU
ALAMAT SEKARANG JALAN MONTASIK- COT GOH
GAMPONG EMPE TANONG
KECAMATAN MONTASIK
KABUPATEN ACEH BESAR
C. IDENTITAS ORANG TUA
NAMA AYAH KANDUNG Drs. ZAINUDDIN USMAN
STATUS MASIH HIDUP V MENINGGAL
PEKERJAAN -
SEBAB MENINGGAL KONFLIK V TSUNAMI LAIN-LAIN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN -
GAMPONG -
KECAMATAN -
KABUPATEN -
NAMA IBU KANDUNG Dra. NURHAYATI
MASIH HIDUP V MENINGGAL
PEKERJAAN IBU -
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI V LAIN-LAIN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN -
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
KECAMATAN
KABUPATEN
D. PENGASUHAN
1. KELUARGA ORANG TUA V WALI
NAMA ACHRIA NAZWAR
HUBUNGAN KELUARGA ABANG KANDUNG
NOMOR KTP 1 1 0 6 0 5 2 1 1 2 8 6 0 0 0###2
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG EMPE TANONG
KECAMATAN MONTASIK
KABUPATEN ACEH BESAR
2. ORANG TUA ASUH ORANG TUA WALI
NAMA
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
3. YAYASAN/PANTI ORANG TUA WALI
NAMA YAYASAN/PANTI
NAMA PIMPINAN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
F. INDENTITAS BANK
NAMA BANK BANK ACEH
NOMOR REKENING 5###0###6 - 0 2 - 0 6 - 6###2###0###2 9 6 - 9
F. LAIN-LAIN
PERNAH MENDAPAT BEASISWA TIDAK PERNAH V PERNAH
JIKA PERNAH, SUMBER DARI GUBERNUR ACEH
MENGETAHUI 20 FEBRUARI 2014
KEPALA SEKOLAH PETUGAS PENDATAAN
WALI KELAS
( ( JAMALUDDIN, S.Pd, M.Pd) ) ( Dra. Hj. NURHAYATI, M. Pd )
Nip. 196804031994121006 Nip. 196003261984032005
MENGETAHUI
KEPALA DESA / GEUCHIK GAMPONG
EMPE TANONG, MONTASIK, ACEH BESAR
( )
( Tgk.Ismayadi )
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
A. DATA LOKASI
10
KABUPATEN ACEH BESAR
10
JENJANG PENDIDIKAN V SMA/SMK/MA SEDERAJAT
SMP / MTs SEDERAJAT
SD/MI SEDERAJAT
DAYAH/PESANTREN
STATUS SEKOLAH V NEGERI SWASTA
NAMA SEKOLAH SMAN UNGGUL ALI HASJMY
NAMA KEPALA SEKOLAH JAMALUDDIN, S.Pd, M. Pd
ALAMAT SEKOLAH JALAN BANDA ACEH- MEDAN KM 22,5
GAMPONG LAM ILIE GANTO
KECAMATAN INDRAPURI
KABUPATEN ACEH BESAR
B. INDENTITAS ANAK
KELAS XII (DUABELAS)
NOMOR INDUK SISWA 9967318607 * Wajib Diisi
NAMA LENGKAP DESI MALINDA
NAMA PANGGILAN DESI
TEMPAT LAHIR SIKEMBROK
TGL. LAHIR 22 - DESEMBER - 1996
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI V PEREMPUAN
ANAK KE 3 (TIGA )
AGAMA ISLAM
STATUS ANAK YATIM V PIATU YATIM PIATU
ALAMAT SEKARANG JALAN SM AL - HABSYI
GAMPONG KEUDAH
KECAMATAN KUTA RAJA
KABUPATEN BANDA ACEH
C. IDENTITAS ORANG TUA
NAMA AYAH KANDUNG SULAIMAN
STATUS V MASIH HIDUP MENINGGAL
PEKERJAAN WIRASWASTA
SEBAB MENINGGAL KONFLIK V TSUNAMI LAIN-LAIN
NOMOR KTP 1 1 7 1 0 6 2 4 1 2 6 3 0 0 0 1
ALAMAT SEKARANG JALAN JL. SM. AL-HABSYI
GAMPONG KEUDAH
KECAMATAN KUTA RAJA
KABUPATEN BANDA ACEH
NAMA IBU KANDUNG DARLINA
MASIH HIDUP V MENINGGAL
PEKERJAAN IBU -
SEBAB MENINGGAL KONFLIK V TSUNAMI LAIN-LAIN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN -
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
KECAMATAN
KABUPATEN
D. PENGASUHAN
1. KELUARGA V ORANG TUA WALI
NAMA SULAIMAN
HUBUNGAN KELUARGA AYAH KANDUNG
NOMOR KTP 1 1 7 1 0 6 2 4 1 2 6 3 0 0 0###1
ALAMAT SEKARANG JALAN JL. SM ALHABSYI
GAMPONG KEUDAH
KECAMATAN KUTA RAJA
KABUPATEN BANDA ACEH
2. ORANG TUA ASUH ORANG TUA WALI
NAMA
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
3. YAYASAN/PANTI ORANG TUA WALI
NAMA YAYASAN/PANTI
NAMA PIMPINAN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
F. INDENTITAS BANK
NAMA BANK BANK ACEH
NOMOR REKENING 5###0###6 - 0 2 - 0 6 - 6###2###0###2 9 9 - 4
F. LAIN-LAIN
PERNAH MENDAPAT BEASISWA TIDAK PERNAH V PERNAH
JIKA PERNAH, SUMBER DARI GUBERNUR ACEH
MENGETAHUI 08 FEBRUARI 2013
KEPALA SEKOLAH PETUGAS PENDATAAN
WALI KELAS
( ( JAMALUDDIN, S.Pd, M.Pd) ) ( Dra. Hj. NURHAYATI, M. Pd ) Nip. 196804031994121006 Nip. 196003261984032005
MENGETAHUI
AN. KEPALA DESA / GEUCHIK GAMPONG
KEUDAH BANDA ACEH
( )
( Fathian )
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
A. DATA LOKASI
11KABUPATEN ACEH BESAR
JENJANG PENDIDIKAN V SMA/SMK/MA SEDERAJAT
11
SMP / MTs SEDERAJAT
SD/MI SEDERAJAT
DAYAH/PESANTREN
STATUS SEKOLAH V NEGERI SWASTA
NAMA SEKOLAH SMAN UNGGUL ALI HASJMY
NAMA KEPALA SEKOLAH JAMALUDDIN, S.Pd, M.Pd
ALAMAT SEKOLAH JALAN BANDA ACEH- MEDAN KM 22,5
GAMPONG LAM ILIE GANTO
KECAMATAN INDRAPURI
KABUPATEN ACEH BESAR
B. INDENTITAS ANAK
KELAS XII ( DUABELAS)
NOMOR INDUK SISWA 9961547240 * Wajib Diisi
NAMA LENGKAP MIRNA DILLA
NAMA PANGGILAN MIRNA
TEMPAT LAHIR MEUNARA
TGL. LAHIR 14 - JANUARI - 1996
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI V PEREMPUAN
ANAK KE 5 ( ( LIMA )
AGAMA ISLAM
STATUS ANAK V YATIM PIATU YATIM PIATU
ALAMAT SEKARANG JALAN BANDA ACEH -MEDAN KM. 23
GAMPONG MEUNARA
KECAMATAN INDRAPURI
KABUPATEN ACEH BESAR
C. IDENTITAS ORANG TUA
NAMA AYAH KANDUNG M. DAHLAN
STATUS MASIH HIDUP V MENINGGAL
PEKERJAAN -
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI V LAIN-LAIN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN -
GAMPONG -
KECAMATAN -
KABUPATEN -
NAMA IBU KANDUNG AMATAN LATIEF
V MASIH HIDUP MENINGGAL
PEKERJAAN IBU PETANI
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI LAIN-LAIN
NOMOR KTP 1###1 0 6 0 3 4 1 0 7 5 9 0 0 9 0
ALAMAT SEKARANG JALAN BANDA ACEH -MEDAN KM. 23
GAMPONG MEUNARA
KECAMATAN INDRAPURI
KABUPATEN ACEH BESAR
D. PENGASUHAN
1. KELUARGA ORANG TUA WALI
NAMA AMATAN LATIEF
HUBUNGAN KELUARGA IBU KANDUNG
NOMOR KTP 1###1 0 6 0 3 4 1 0 7 5 9 0 0 9 0
ALAMAT SEKARANG JALAN BANDA ACEH -MEDAN KM. 23
GAMPONG MEUNARA
KECAMATAN INDRAPURI
KABUPATEN ACEH BESAR
2. ORANG TUA ASUH ORANG TUA WALI
NAMA
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
3. YAYASAN/PANTI ORANG TUA WALI
NAMA YAYASAN/PANTI
NAMA PIMPINAN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
F. INDENTITAS BANK
NAMA BANK BANK ACEH
NOMOR REKENING 5### 0### 6 - 0 2 - 0 6 - 6### 2### 0### 3 0 0 - 7
F. LAIN-LAIN
PERNAH MENDAPAT BEASISWA TIDAK PERNAH PERNAH
JIKA PERNAH, SUMBER DARI GUBERNUR ACEH
MENGETAHUI 20' FEBRUARI 2014
KEPALA SEKOLAH PETUGAS PENDATAAN
WALI KELAS
( ( JAMALUDDIN, S.Pd, M.Pd) ) ( Dra. Hj. NURHAYATI, M. Pd )
Nip. 196804031994121006 Nip. 196003261984032005
MENGETAHUI
KEPALA DESA / GEUCHIK GAMPONG
MEUNARA INDRAPURI ACEH BESAR
( )
( Suryadi Dahlan )
KETERANGAN :
* Nomor KTP Di Isi Sesuai dengan Aslinya dan masih berlaku
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
* Beri Tanda √ pada salah satu kotak sesuai dengan Data sebenarnya.
* Nomor Rekening Bank dan Nama Anak Di Isi Sesuai Dengan Buku Tabungan Bank Aceh dan tidak menggunakan Bank Lain
A. DATA LOKASI
12KABUPATEN ACEH BESAR
JENJANG PENDIDIKAN V SMA/SMK/MA SEDERAJAT
SMP / MTs SEDERAJAT
SD/MI SEDERAJAT
DAYAH/PESANTREN
STATUS SEKOLAH V NEGERI SWASTA
NAMA SEKOLAH SMAN UNGGUL ALI HASJMY
NAMA KEPALA SEKOLAH JAMALUDDIN, S.Pd, M.Pd
ALAMAT SEKOLAH JALAN BANDA ACEH- MEDAN KM 22,5
GAMPONG LAM ILIE GANTO
KECAMATAN INDRAPURI
KABUPATEN ACEH BESAR
B. INDENTITAS ANAK
KELAS XII ( DUABELAS)
NOMOR INDUK SISWA 9963852645 * Wajib Diisi
NAMA LENGKAP NANDA PUTRI
NAMA PANGGILAN NANDA
TEMPAT LAHIR EMPE ARA
TGL. LAHIR 27 - AGUSTUS - 1996
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI V PEREMPUAN
ANAK KE 3 ( TIGA )
AGAMA ISLAM
STATUS ANAK V YATIM PIATU YATIM PIATU
ALAMAT SEKARANG JALAN INDRAPURI - MONTASIK KM. 3
GAMPONG EMPE ARA
KECAMATAN INDRAPURI
KABUPATEN ACEH BESAR
C. IDENTITAS ORANG TUA
NAMA AYAH KANDUNG AMIRULLAH
STATUS MASIH HIDUP V MENINGGAL
PEKERJAAN -
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI V LAIN-LAIN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN -
GAMPONG -
KECAMATAN -
KABUPATEN -
NAMA IBU KANDUNG NURZAITON
V MASIH HIDUP MENINGGAL
PEKERJAAN IBU IRT
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI LAIN-LAIN
NOMOR KTP 1###1 0 6 0 3 4 7 0 1 6 4 0 0 0 2
ALAMAT SEKARANG JALAN INDRAPURI - MONTASIK KM. 3
GAMPONG EMPE ARA
KECAMATAN INDRAPURI
KABUPATEN ACEH BESAR
D. PENGASUHAN
1. KELUARGA ORANG TUA WALI
NAMA NURZAITON
HUBUNGAN KELUARGA IBU KANDUNG
NOMOR KTP 1###1 0 6 0 3 4 7 0 1 6 4 0 0 0 2
ALAMAT SEKARANG JALAN INDRAPURI - MONTASIK KM. 3
GAMPONG EMPE ARA
KECAMATAN INDRAPURI
KABUPATEN ACEH BESAR
2. ORANG TUA ASUH ORANG TUA WALI
NAMA
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
3. YAYASAN/PANTI ORANG TUA WALI
NAMA YAYASAN/PANTI
NAMA PIMPINAN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
F. INDENTITAS BANK
NAMA BANK BANK ACEH
NOMOR REKENING 5###0###6 - 0 2 - 0 6 - 6###2###0###3 0 3 - 2
F. LAIN-LAIN
PERNAH MENDAPAT BEASISWA TIDAK PERNAH V PERNAH
JIKA PERNAH, SUMBER DARI GUBERNUR ACEH
MENGETAHUI 20' FEBRUARI 2014
KEPALA SEKOLAH PETUGAS PENDATAAN
WALI KELAS
( ( JAMALUDDIN, S.Pd, M.Pd) ) ( Dra. Hj. NURHAYATI, M. Pd )
Nip. 196804031994121006 Nip. 196003261984032005
MENGETAHUI
KEPALA DESA / GEUCHIK GAMPONG
EMPE ARA, INDRAPURI ACEH BESAR
( )
( Supriadi Abdullah )
KETERANGAN :
* Nomor KTP Di Isi Sesuai dengan Aslinya dan masih berlaku
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
* Beri Tanda √ pada salah satu kotak sesuai dengan Data sebenarnya.
* Nomor Rekening Bank dan Nama Anak Di Isi Sesuai Dengan Buku Tabungan Bank Aceh dan tidak menggunakan Bank Lain
A. DATA LOKASI
13KABUPATEN ACEH BESAR
JENJANG PENDIDIKAN V SMA/SMK/MA SEDERAJAT
SMP / MTs SEDERAJAT
SD/MI SEDERAJAT
DAYAH/PESANTREN
STATUS SEKOLAH V NEGERI SWASTA
NAMA SEKOLAH SMAN UNGGUL ALI HASJMY
NAMA KEPALA SEKOLAH JAMALUDDIN, S.Pd, M.Pd
ALAMAT SEKOLAH JALAN BANDA ACEH- MEDAN KM 22,5
GAMPONG LAM ILIE GANTO
KECAMATAN INDRAPURI
KABUPATEN ACEH BESAR
B. INDENTITAS ANAK
KELAS XII ( DUABELAS)
NOMOR INDUK SISWA 9951107585 * Wajib Diisi
NAMA LENGKAP NISWATUL WARIDAH
NAMA PANGGILAN UUL
TEMPAT LAHIR KUTA TUHA
TGL. LAHIR 29 - NOVEMBER - 1995
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI V PEREMPUAN
ANAK KE 2 ( DUA)
AGAMA ISLAM
STATUS ANAK V YATIM PIATU YATIM PIATU
ALAMAT SEKARANG JALAN IRIAN NO. 48
GAMPONG MEUDANG ARA
KECAMATAN BLANG PIDIE
KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
C. IDENTITAS ORANG TUA
NAMA AYAH KANDUNG MAHMUD UMAY
STATUS MASIH HIDUP V MENINGGAL
PEKERJAAN -
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI V LAIN-LAIN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN -
GAMPONG -
KECAMATAN -
KABUPATEN -
NAMA IBU KANDUNG HARSYIDAH
V MASIH HIDUP MENINGGAL
PEKERJAAN IBU PEGAWAI NEGERI
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI LAIN-LAIN
NOMOR KTP 1###1 1 2 0 1 4 8 0 5 5 4 0 0 0 1
ALAMAT SEKARANG JALAN IRIAN NO. 48
GAMPONG MEUDANG ARA
KECAMATAN BLANG PIDIE
KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
D. PENGASUHAN
1. KELUARGA ORANG TUA WALI
NAMA HARSYIDAH
HUBUNGAN KELUARGA IBU KANDUNG
NOMOR KTP 1###1 1 2 0 1 4 8 0 5 5 4 0 0 0 1
ALAMAT SEKARANG JALAN IRIAN NO. 48
GAMPONG MEUDANG ARA
KECAMATAN BLANG PIDIE
KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
2. ORANG TUA ASUH ORANG TUA WALI
NAMA
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
3. YAYASAN/PANTI ORANG TUA WALI
NAMA YAYASAN/PANTI
NAMA PIMPINAN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
F. INDENTITAS BANK
NAMA BANK BANK ACEH
NOMOR REKENING 5###0###6 - 0 2 - 0 6 - 6###2###0###2 9 7 - 1
F. LAIN-LAIN
PERNAH MENDAPAT BEASISWA TIDAK PERNAH V PERNAH
JIKA PERNAH, SUMBER DARI GUBERNUR ACEH
MENGETAHUI 20' FEBRUARI 2014
KEPALA SEKOLAH PETUGAS PENDATAAN
WALI KELAS
( ( JAMALUDDIN, S.Pd, M.Pd) ) ( Dra. Hj. NURHAYATI, M. Pd )
Nip. 196804031994121006 Nip. 196003261984032005
MENGETAHUI
KEPALA DESA / GEUCHIK GAMPONG
( )
( )
KETERANGAN :
* Nomor KTP Di Isi Sesuai dengan Aslinya dan masih berlaku
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
* Beri Tanda √ pada salah satu kotak sesuai dengan Data sebenarnya.
* Nomor Rekening Bank dan Nama Anak Di Isi Sesuai Dengan Buku Tabungan Bank Aceh dan tidak menggunakan Bank Lain
A. DATA LOKASI
14KABUPATEN ACEH BESAR
JENJANG PENDIDIKAN V SMA/SMK/MA SEDERAJAT
SMP / MTs SEDERAJAT
SD/MI SEDERAJAT
DAYAH/PESANTREN
STATUS SEKOLAH V NEGERI SWASTA
NAMA SEKOLAH SMAN UNGGUL ALI HASJMY
NAMA KEPALA SEKOLAH JAMALUDDIN, S.Pd, M.Pd
ALAMAT SEKOLAH JALAN BANDA ACEH- MEDAN KM 22,5
GAMPONG LAM ILIE GANTO
KECAMATAN INDRAPURI
KABUPATEN ACEH BESAR
B. INDENTITAS ANAK
KELAS XII ( DUABELAS)
NOMOR INDUK SISWA 9968730389 * Wajib Diisi
NAMA LENGKAP KHAIRUNNISA. S
NAMA PANGGILAN NISA
TEMPAT LAHIR SEULIMUEM
TGL. LAHIR 19 - DESEMBER - 1996
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI V PEREMPUAN
ANAK KE 3 ( TIGA )
AGAMA ISLAM
STATUS ANAK YATIM V PIATU YATIM PIATU
ALAMAT SEKARANG JALAN BANDA ACEH - MEDAN KM. 42
GAMPONG PASAR SEULIMUEM
KECAMATAN SEULIMUEM
KABUPATEN ACEH BESAR
C. IDENTITAS ORANG TUA
NAMA AYAH KANDUNG SAHNAN S
STATUS V MASIH HIDUP MENINGGAL
PEKERJAAN ANGOTA POLRI
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI LAIN-LAIN
NOMOR KTP 1 1 0 6 0 4 2 7 0 7 6 0 0 0 0 1
ALAMAT SEKARANG JALAN BANDA ACEH - MEDAN KM. 42
GAMPONG PASAR SEULIMUEM
KECAMATAN SEULIMUEM
KABUPATEN ACEH BESAR
NAMA IBU KANDUNG ARMILAWATI
MASIH HIDUP V MENINGGAL
PEKERJAAN IBU -
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI V LAIN-LAIN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
D. PENGASUHAN
1. KELUARGA V ORANG TUA WALI
NAMA SAHNAN S
HUBUNGAN KELUARGA AYAH KANDUNG
NOMOR KTP 1 1 0 6 0 4 2 7 0 7 6 0 0 0 0 1
ALAMAT SEKARANG JALAN BANDA ACEH - MEDAN KM. 42
GAMPONG PASAR SEULIMUEM
KECAMATAN SEULIMUEM
KABUPATEN ACEH BESAR
2. ORANG TUA ASUH ORANG TUA WALI
NAMA
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
3. YAYASAN/PANTI ORANG TUA WALI
NAMA YAYASAN/PANTI
NAMA PIMPINAN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
F. INDENTITAS BANK
NAMA BANK BANK ACEH
NOMOR REKENING 5###0###6 - 0 2 - 0 6 - 6###2###0###3 0 2 - 1
F. LAIN-LAIN
PERNAH MENDAPAT BEASISWA TIDAK PERNAH V PERNAH
JIKA PERNAH, SUMBER DARI GUBERNUR ACEH
MENGETAHUI 20 FEBRUARI 2014
KEPALA SEKOLAH PETUGAS PENDATAAN
WALI KELAS
( ( JAMALUDDIN, S.Pd, M.Pd) ) ( Dra. Hj. NURHAYATI, M. Pd )
Nip. 196804031994121006 Nip. 196003261984032005
MENGETAHUI
KEPALA DESA / GEUCHIK GAMPONG
PASAR SEULIMUEM, ACEH BESAR
( )
( Tgk. Marwan Ibr )
KETERANGAN :
* Nomor KTP Di Isi Sesuai dengan Aslinya dan masih berlaku
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
* Beri Tanda √ pada salah satu kotak sesuai dengan Data sebenarnya.
* Nomor Rekening Bank dan Nama Anak Di Isi Sesuai Dengan Buku Tabungan Bank Aceh dan tidak menggunakan Bank Lain
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
A. DATA LOKASI
15KABUPATEN ACEH BESAR
JENJANG PENDIDIKAN V SMA/SMK/MA SEDERAJAT
SMP / MTs SEDERAJAT
SD/MI SEDERAJAT
DAYAH/PESANTREN
STATUS SEKOLAH V NEGERI SWASTA
NAMA SEKOLAH SMAN UNGGUL ALI HASJMY
NAMA KEPALA SEKOLAH JAMALUDDIN, S.Pd, M.Pd
ALAMAT SEKOLAH JALAN BANDA ACEH- MEDAN KM 22,5
GAMPONG LAM ILIE GANTO
KECAMATAN INDRAPURI
KABUPATEN ACEH BESAR
B. INDENTITAS ANAK
KELAS X ( SEPULUH)
NOMOR INDUK SISWA 9971924615 * Wajib Diisi
NAMA LENGKAP RAHMAD JUANDA
NAMA PANGGILAN RAHMAD
TEMPAT LAHIR SIRON
TGL. LAHIR 12 - JANUARI - 1997
JENIS KELAMIN V LAKI-LAKI PEREMPUAN
ANAK KE 5 ( LIMA )
AGAMA ISLAM
STATUS ANAK V YATIM PIATU YATIM PIATU
ALAMAT SEKARANG JALAN BANDARA SULTAN ISKANDAR MUDA
GAMPONG SIRON
KECAMATAN INGIN JAYA
KABUPATEN ACEH BESAR
C. IDENTITAS ORANG TUA
NAMA AYAH KANDUNG IBRAHIM ALI
STATUS MASIH HIDUP V MENINGGAL
PEKERJAAN -
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI V LAIN-LAIN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN -
GAMPONG -
KECAMATAN -
KABUPATEN -
NAMA IBU KANDUNG NURSIAH JUNED
V MASIH HIDUP MENINGGAL
PEKERJAAN IBU IRT
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI LAIN-LAIN
NOMOR KTP 1###1 0 6 1 0 6 9 1 5 4 0 0 0 0 2
ALAMAT SEKARANG JALAN BANDARA SULTAN ISKANDAR MUDA
GAMPONG SIRON
KECAMATAN INGIN JAYA
KABUPATEN ACEH BESAR
D. PENGASUHAN
1. KELUARGA V ORANG TUA WALI
NAMA NURSIAH JUNED
HUBUNGAN KELUARGA IBU KANDUNG
NOMOR KTP 1###1 0 6 1 0 6 9 1 5 4 0 0 0 0 2
ALAMAT SEKARANG JALAN BANDARA SULTAN ISKANDAR MUDA
GAMPONG SIRON
KECAMATAN INGIN JAYA
KABUPATEN ACEH BESAR
2. ORANG TUA ASUH ORANG TUA WALI
NAMA
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
3. YAYASAN/PANTI ORANG TUA WALI
NAMA YAYASAN/PANTI
NAMA PIMPINAN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
F. INDENTITAS BANK
NAMA BANK BANK ACEH
NOMOR REKENING 5###0###6 - 0 2 - 0 6 - 6###3###2###7 4 3 - 2
F. LAIN-LAIN
PERNAH MENDAPAT BEASISWA TIDAK PERNAH V PERNAH
JIKA PERNAH, SUMBER DARI GUBERNUR ACEH
MENGETAHUI 08' FEBRUARI 2013
KEPALA SEKOLAH PETUGAS PENDATAAN
WALI KELAS
( ( JAMALUDDIN, S.Pd, M.Pd) ) ( Dra. Hj. NURHAYATI, M. Pd )
Nip. 196804031994121006 Nip. 196003261984032005
MENGETAHUI
KEPALA DESA / GEUCHIK GAMPONG
JANTHO MAKMUR ACEH BESAR
( )
( )
KETERANGAN :
* Nomor KTP Di Isi Sesuai dengan Aslinya dan masih berlaku
* Beri Tanda √ pada salah satu kotak sesuai dengan Data sebenarnya.
* Nomor Rekening Bank dan Nama Anak Di Isi Sesuai Dengan Buku Tabungan Bank Aceh dan tidak menggunakan Bank Lain
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
A. DATA LOKASI
15KABUPATEN ACEH BESAR
JENJANG PENDIDIKAN V SMA/SMK/MA SEDERAJAT
SMP / MTs SEDERAJAT
SD/MI SEDERAJAT
DAYAH/PESANTREN
STATUS SEKOLAH V NEGERI SWASTA
NAMA SEKOLAH SMAN UNGGUL ALI HASJMY
NAMA KEPALA SEKOLAH JAMALUDDIN, S.Pd, M.Pd
ALAMAT SEKOLAH JALAN BANDA ACEH- MEDAN KM 22,5
GAMPONG LAM ILIE GANTO
KECAMATAN INDRAPURI
KABUPATEN ACEH BESAR
B. INDENTITAS ANAK
KELAS XI ( SEBELAS)
NOMOR INDUK SISWA 9963066546 * Wajib Diisi
NAMA LENGKAP CUT DIAN NOVITA
NAMA PANGGILAN DIAN
TEMPAT LAHIR MEULABOH
TGL. LAHIR 9 - NOPEMBER - 1996
JENIS KELAMIN V LAKI-LAKI PEREMPUAN
ANAK KE 3 ( TIGA
AGAMA ISLAM
STATUS ANAK V YATIM PIATU YATIM PIATU
ALAMAT SEKARANG JALAN T.UMAR
GAMPONG UJONG KALAK
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
KABUPATEN ACEH BARAT
C. IDENTITAS ORANG TUA
NAMA AYAH KANDUNG T.YUSUP KAMIL
STATUS MASIH HIDUP V MENINGGAL
PEKERJAAN WIRASWASTA
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI V LAIN-LAIN
NOMOR KTP 1 1 0 5 0 1 0 5 0 8 5 1 0 0 0 1
ALAMAT SEKARANG JALAN T.UMAR
GAMPONG UJONG KALAK
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
KABUPATEN ACEH BARAT
NAMA IBU KANDUNG ZAINAH
MASIH HIDUP V MENINGGAL
PEKERJAAN IBU
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI LAIN-LAIN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
D. PENGASUHAN
1. KELUARGA V ORANG TUA WALI
NAMA T.YUSUF KAMIL
HUBUNGAN KELUARGA AYAH KANDUNG
NOMOR KTP 1 1 0 5 0 1 0 5 0 8 5 1 0 0 0 1
ALAMAT SEKARANG JALAN T.UMAR
GAMPONG UJONG KALAK
KECAMATAN JOHAN PAHLAWAN
KABUPATEN ACEH BARAT
2. ORANG TUA ASUH ORANG TUA WALI
NAMA
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
3. YAYASAN/PANTI ORANG TUA WALI
NAMA YAYASAN/PANTI
NAMA PIMPINAN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
F. INDENTITAS BANK
NAMA BANK BANK ACEH
NOMOR REKENING 5###0###6 - 0 2 - 0 6 - 6###3###2###7 4 7 - 1
F. LAIN-LAIN
PERNAH MENDAPAT BEASISWA TIDAK PERNAH V PERNAH
JIKA PERNAH, SUMBER DARI GUBERNUR ACEH
MENGETAHUI 20' FEBRUARI 2014
KEPALA SEKOLAH PETUGAS PENDATAAN
WALI KELAS
( ( JAMALUDDIN, S.Pd, M.Pd) ) ( Dra. Hj. NURHAYATI, M. Pd )
Nip. 196804031994121006 Nip. 196003261984032005
MENGETAHUI
KEPALA DESA / GEUCHIK GAMPONG
JANTHO MAKMUR ACEH BESAR
( )
( )
KETERANGAN :
* Nomor KTP Di Isi Sesuai dengan Aslinya dan masih berlaku
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
A. DATA LOKASI
15KABUPATEN ACEH BESAR
JENJANG PENDIDIKAN V SMA/SMK/MA SEDERAJAT
SMP / MTs SEDERAJAT
SD/MI SEDERAJAT
DAYAH/PESANTREN
STATUS SEKOLAH V NEGERI SWASTA
NAMA SEKOLAH SMAN UNGGUL ALI HASJMY
NAMA KEPALA SEKOLAH JAMALUDDIN, S.Pd, M.Pd
ALAMAT SEKOLAH JALAN BANDA ACEH- MEDAN KM 22,5
GAMPONG LAM ILIE GANTO
KECAMATAN INDRAPURI
KABUPATEN ACEH BESAR
B. INDENTITAS ANAK
KELAS X ( SEPULUH)
NOMOR INDUK SISWA 9978512157 * Wajib Diisi
NAMA LENGKAP AZKA RIJAL
NAMA PANGGILAN AZKA
TEMPAT LAHIR LAMJREUN
TGL. LAHIR 18 - JANUARI - 1998
JENIS KELAMIN V LAKI-LAKI PEREMPUAN
ANAK KE 6 ( KEENAM
AGAMA ISLAM
STATUS ANAK V YATIM PIATU YATIM PIATU
ALAMAT SEKARANG JALAN BANDA ACEH - MEDAN
GAMPONG LAMSITEH
KECAMATAN KUTA MALAKA
KABUPATEN ACEH BESAR
C. IDENTITAS ORANG TUA
NAMA AYAH KANDUNG SYAHBUDDIN
STATUS MASIH HIDUP V MENINGGAL
* Beri Tanda √ pada salah satu kotak sesuai dengan Data sebenarnya.
* Nomor Rekening Bank dan Nama Anak Di Isi Sesuai Dengan Buku Tabungan Bank Aceh dan tidak menggunakan Bank Lain
PEKERJAAN
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI V LAIN-LAIN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
NAMA IBU KANDUNG NURASNANI
V MASIH HIDUP MENINGGAL
PEKERJAAN IBU PETANI
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI LAIN-LAIN
NOMOR KTP 1 1 0 6 0 4 1 4 0 9 8 5 0 0 0 1
ALAMAT SEKARANG JALAN BANDA ACEH - MEDAN
GAMPONG LAMJREUN
KECAMATAN SEULEMEUM
KABUPATEN ACEH BESAR
D. PENGASUHAN
1. KELUARGA V ORANG TUA WALI
NAMA NELLY AFRIDA
HUBUNGAN KELUARGA
NOMOR KTP 1 1 0 6 1 7 7 1 1 0 8 1 0 0 0 1
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
2. ORANG TUA ASUH ORANG TUA V WALI
NAMA NELLY AFRIDA
NOMOR KTP 1 1 0 6 1 7 7 1 1 0 8 1 0 0 0 1
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
3. YAYASAN/PANTI ORANG TUA WALI
NAMA YAYASAN/PANTI
NAMA PIMPINAN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
F. INDENTITAS BANK
NAMA BANK
NOMOR REKENING
F. LAIN-LAIN
PERNAH MENDAPAT BEASISWA TIDAK PERNAH PERNAH
JIKA PERNAH, SUMBER DARI
MENGETAHUI 20' FEBRUARI 2014
KEPALA SEKOLAH PETUGAS PENDATAAN
WALI KELAS
( ( JAMALUDDIN, S.Pd, M.Pd) ) ( Dra. Hj. NURHAYATI, M. Pd )
Nip. 196804031994121006 Nip. 196003261984032005
MENGETAHUI
KEPALA DESA / GEUCHIK GAMPONG
GAMPONG LAMSITEH COT
( )
( SAFWAN ABD )
KETERANGAN :
* Nomor KTP Di Isi Sesuai dengan Aslinya dan masih berlaku
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
A. DATA LOKASI
15KABUPATEN ACEH BESAR
JENJANG PENDIDIKAN V SMA/SMK/MA SEDERAJAT
SMP / MTs SEDERAJAT
SD/MI SEDERAJAT
DAYAH/PESANTREN
STATUS SEKOLAH V NEGERI SWASTA
NAMA SEKOLAH SMAN UNGGUL ALI HASJMY
NAMA KEPALA SEKOLAH JAMALUDDIN, S.Pd, M.Pd
ALAMAT SEKOLAH JALAN BANDA ACEH- MEDAN KM 22,5
GAMPONG LAM ILIE GANTO
KECAMATAN INDRAPURI
KABUPATEN ACEH BESAR
B. INDENTITAS ANAK
* Beri Tanda √ pada salah satu kotak sesuai dengan Data sebenarnya.
* Nomor Rekening Bank dan Nama Anak Di Isi Sesuai Dengan Buku Tabungan Bank Aceh dan tidak menggunakan Bank Lain
KELAS X ( SEPULUH)
NOMOR INDUK SISWA 9981104322 * Wajib Diisi
NAMA LENGKAP SITI NURHALIZAH
NAMA PANGGILAN LIZA
TEMPAT LAHIR LAMJREUN
TGL. LAHIR 26 - SEPTEMBER - 1997
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI V PEREMPUAN
ANAK KE 1 PERTAMA
AGAMA ISLAM
STATUS ANAK V YATIM PIATU YATIM PIATU
ALAMAT SEKARANG JALAN BANDARA SULTAN ISKANDAR MUDA
GAMPONG COT KARING
KECAMATAN BLANMG BINTANG
KABUPATEN ACEH BESAR
C. IDENTITAS ORANG TUA
NAMA AYAH KANDUNG SAIFUL BAHRI
STATUS MASIH HIDUP V MENINGGAL
PEKERJAAN
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI V LAIN-LAIN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
NAMA IBU KANDUNG NURBAHRY
V MASIH HIDUP MENINGGAL
PEKERJAAN IBU SWASTA
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI LAIN-LAIN
NOMOR KTP 1 1 0 6 1 0 4 6 0 6 7 5 0 0 0 1
ALAMAT SEKARANG JALAN BANDARA SULTAN ISKANDAR MUDA
GAMPONG COT KARING
KECAMATAN BLANMG BINTANG
KABUPATEN ACEH BESAR
D. PENGASUHAN
1. KELUARGA V ORANG TUA WALI
NAMA NURBAHRY
HUBUNGAN KELUARGA ANAK KANDUNG
NOMOR KTP 1 1 0 6 1 0 4 6 0 6 7 5 0 0 0 1
ALAMAT SEKARANG JALAN BANDARA SULTAN ISKANDAR MUDA
GAMPONG COT KARING
KECAMATAN BLANMG BINTANG
KABUPATEN ACEH BESAR
2. ORANG TUA ASUH ORANG TUA V WALI
NAMA NELLY AFRIDA
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
3. YAYASAN/PANTI ORANG TUA WALI
NAMA YAYASAN/PANTI
NAMA PIMPINAN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
F. INDENTITAS BANK
NAMA BANK BANK BPD
NOMOR REKENING 6 1 3 0 2 2 0 0 0 5 5 2 7 6
F. LAIN-LAIN
PERNAH MENDAPAT BEASISWA TIDAK PERNAH PERNAH
JIKA PERNAH, SUMBER DARI
MENGETAHUI 20' FEBRUARI 2014
KEPALA SEKOLAH PETUGAS PENDATAAN
WALI KELAS
( ( JAMALUDDIN, S.Pd, M.Pd) ) ( Dra. Hj. NURHAYATI, M. Pd )
Nip. 196804031994121006 Nip. 196003261984032005
MENGETAHUI
KEPALA DESA / GEUCHIK GAMPONG
GAMPONG COT KARING
( )
( BACHTIAR )
KETERANGAN :
* Nomor KTP Di Isi Sesuai dengan Aslinya dan masih berlaku
* Beri Tanda √ pada salah satu kotak sesuai dengan Data sebenarnya.
* Nomor Rekening Bank dan Nama Anak Di Isi Sesuai Dengan Buku Tabungan Bank Aceh dan tidak menggunakan Bank Lain
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
A. DATA LOKASI
15KABUPATEN ACEH BESAR
JENJANG PENDIDIKAN V SMA/SMK/MA SEDERAJAT
SMP / MTs SEDERAJAT
SD/MI SEDERAJAT
DAYAH/PESANTREN
STATUS SEKOLAH V NEGERI SWASTA
NAMA SEKOLAH SMAN UNGGUL ALI HASJMY
NAMA KEPALA SEKOLAH JAMALUDDIN, S.Pd, M.Pd
ALAMAT SEKOLAH JALAN BANDA ACEH- MEDAN KM 22,5
GAMPONG LAM ILIE GANTO
KECAMATAN INDRAPURI
KABUPATEN ACEH BESAR
B. INDENTITAS ANAK
KELAS XII ( DUABELAS)
NOMOR INDUK SISWA 9961086083 * Wajib Diisi
NAMA LENGKAP AGUNG ARI MUFTI
NAMA PANGGILAN AGUNG
TEMPAT LAHIR BANDA ACEH
TGL. LAHIR 21 - NOPEMBER - 1996
JENIS KELAMIN V LAKI-LAKI PEREMPUAN
ANAK KE 1 PERTAMA
AGAMA ISLAM
STATUS ANAK V YATIM PIATU YATIM PIATU
ALAMAT SEKARANG JALAN KAKAP VI NO 16
GAMPONG LAMPRIET/BANDA BARU
KECAMATAN KUTA ALAM
KABUPATEN BANDA ACEH
C. IDENTITAS ORANG TUA
NAMA AYAH KANDUNG ALI IMRAN
STATUS MASIH HIDUP V MENINGGAL
PEKERJAAN
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI V LAIN-LAIN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
NAMA IBU KANDUNG NURNIATI
V MASIH HIDUP MENINGGAL
PEKERJAAN IBU KARYAWAN SWASTA
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI LAIN-LAIN
NOMOR KTP 1 1 7 1 0 2 6 5 0 2 7 6 0 0 0 1
ALAMAT SEKARANG JALAN KAKAP VI NO 16
GAMPONG LAMPRIET/BANDA BARU
KECAMATAN KUTA ALAM
KABUPATEN BANDA ACEH
D. PENGASUHAN
1. KELUARGA V ORANG TUA WALI
NAMA MURNIATI
HUBUNGAN KELUARGA ANAK KANDUNG
NOMOR KTP 1 1 7 1 0 2 6 5 0 2 7 6 0 0 0 1
ALAMAT SEKARANG JALAN KAKAP VI NO 16
GAMPONG LAMPRIET/BANDA BARU
KECAMATAN KUTA ALAM
KABUPATEN BANDA ACEH
2. ORANG TUA ASUH ORANG TUA V WALI
NAMA MURNIATI
NOMOR KTP 1 1 7 1 0 2 6 5 0 2 7 6 0 0 0 1
ALAMAT SEKARANG JALAN KAKAP VI NO 16
GAMPONG LAMPRIET/BANDA BARU
KECAMATAN KUTA ALAM
KABUPATEN BANDA ACEH
3. YAYASAN/PANTI ORANG TUA WALI
NAMA YAYASAN/PANTI
NAMA PIMPINAN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
F. INDENTITAS BANK
NAMA BANK BANK BPD
NOMOR REKENING 5 0 6 0 2 0 6 6 3 2 2 4 6 2
F. LAIN-LAIN
PERNAH MENDAPAT BEASISWA TIDAK PERNAH PERNAH
JIKA PERNAH, SUMBER DARI
MENGETAHUI 20' FEBRUARI 2014
KEPALA SEKOLAH PETUGAS PENDATAAN
WALI KELAS
( ( JAMALUDDIN, S.Pd, M.Pd) ) ( Dra. Hj. NURHAYATI, M. Pd )
Nip. 196804031994121006 Nip. 196003261984032005
MENGETAHUI
KEPALA DESA / GEUCHIK GAMPONG
GAMPONG BANDAR BARU
( )
( MAHYUNI )
KETERANGAN :
* Nomor KTP Di Isi Sesuai dengan Aslinya dan masih berlaku
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
A. DATA LOKASI
15KABUPATEN ACEH BESAR
JENJANG PENDIDIKAN V SMA/SMK/MA SEDERAJAT
SMP / MTs SEDERAJAT
SD/MI SEDERAJAT
DAYAH/PESANTREN
STATUS SEKOLAH V NEGERI SWASTA
NAMA SEKOLAH SMAN UNGGUL ALI HASJMY
NAMA KEPALA SEKOLAH JAMALUDDIN, S.Pd, M.Pd
ALAMAT SEKOLAH JALAN BANDA ACEH- MEDAN KM 22,5
GAMPONG LAM ILIE GANTO
KECAMATAN INDRAPURI
KABUPATEN ACEH BESAR
B. INDENTITAS ANAK
KELAS X ( SEPULUH)
NOMOR INDUK SISWA 9985752925 * Wajib Diisi
NAMA LENGKAP SRAJUL MUNIRA
NAMA PANGGILAN SRAJUL
TEMPAT LAHIR LEUPUNG BALEU
* Beri Tanda √ pada salah satu kotak sesuai dengan Data sebenarnya.
* Nomor Rekening Bank dan Nama Anak Di Isi Sesuai Dengan Buku Tabungan Bank Aceh dan tidak menggunakan Bank Lain
TGL. LAHIR 24 - MARET - 1998
JENIS KELAMIN LAKI-LAKI V PEREMPUAN
ANAK KE 3 ( KETIGA )
AGAMA ISLAM
STATUS ANAK V YATIM PIATU YATIM PIATU
ALAMAT SEKARANG JALAN BANDA ACEH - MEDAN
GAMPONG LEUPUNG BALEU
KECAMATAN KUTA COT GLIE
KABUPATEN ACEH BESAR
C. IDENTITAS ORANG TUA
NAMA AYAH KANDUNG M.HASAN
STATUS MASIH HIDUP V MENINGGAL
PEKERJAAN
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI V LAIN-LAIN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
NAMA IBU KANDUNG MARIANI
V MASIH HIDUP MENINGGAL
PEKERJAAN IBU PETANI
SEBAB MENINGGAL KONFLIK TSUNAMI LAIN-LAIN
NOMOR KTP 1 1 0 6 1 6 5 2 0 4 7 6 0 0 0 1
ALAMAT SEKARANG JALAN BANDA ACEH - MEDAN
GAMPONG LEUPUNG BALEU
KECAMATAN KUTA COT GLIE
KABUPATEN ACEH BESAR
D. PENGASUHAN
1. KELUARGA V ORANG TUA WALI
NAMA MARIANI
HUBUNGAN KELUARGA IBU KANDUNG
NOMOR KTP 1 1 0 6 1 6 5 2 0 4 7 6 0 0 0 1
ALAMAT SEKARANG JALAN BANDA ACEH - MEDAN
GAMPONG LEUPUNG BALEU
KECAMATAN KUTA COT GLIE
KABUPATEN ACEH BESAR
2. ORANG TUA ASUH ORANG TUA V WALI
NAMA
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
3. YAYASAN/PANTI ORANG TUA WALI
NAMA YAYASAN/PANTI
NAMA PIMPINAN
NOMOR KTP
ALAMAT SEKARANG JALAN
GAMPONG
KECAMATAN
KABUPATEN
F. INDENTITAS BANK
NAMA BANK BANK BPD
NOMOR REKENING 5 0 6 0 2 0 6 6 3 1 7 0###0 0
F. LAIN-LAIN
PERNAH MENDAPAT BEASISWA TIDAK PERNAH PERNAH
JIKA PERNAH, SUMBER DARI
MENGETAHUI 20' FEBRUARI 2014
KEPALA SEKOLAH PETUGAS PENDATAAN
WALI KELAS
( ( JAMALUDDIN, S.Pd, M.Pd) ) ( Dra. Hj. NURHAYATI, M. Pd )
Nip. 196804031994121006 Nip. 196003261984032005
MENGETAHUI
KEPALA DESA / GEUCHIK GAMPONG
GAMPONG LEUPUNG BALEU
( )
( SAIFULLAH IBR )
KETERANGAN :
* Nomor KTP Di Isi Sesuai dengan Aslinya dan masih berlaku
* Beri Tanda √ pada salah satu kotak sesuai dengan Data sebenarnya.
* Nomor Rekening Bank dan Nama Anak Di Isi Sesuai Dengan Buku Tabungan Bank Aceh dan tidak menggunakan Bank Lain
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
Nip. 196003261984032005
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
Nip. 196003261984032005
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
Nip. 196003261984032005
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
Nip. 196003261984032005
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
Nip. 196003261984032005
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
Nip. 196003261984032005
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
Nip. 196003261984032005
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
Nip. 196003261984032005
PEMERINTAH ACEH
DATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
Nip. 196003261984032005
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
Nip. 196003261984032005
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
Nip. 196003261984032005
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
Nip. 196003261984032005
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
Nip. 196003261984032005
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
Nip. 196003261984032005
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
Nip. 196003261984032005
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
Nip. 196003261984032005
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
Nip. 196003261984032005
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
Nip. 196003261984032005
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
Nip. 196003261984032005
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
Nip. 196003261984032005
PEMERINTAH ACEHDATA BANSOS ANAK YATIM/PIATU/YATIM PIATU
DALAM SEKOLAH TAHUN ANGGARAN 2013
Nip. 196003261984032005
DAFTAR USULAN PENERIMA BANTUAN SOSIAL BEASISWA YATIM,PIATU, DAN YATIM PIATUTINGKAT SLTA TAHUN ANGGARAN 2013
KAB/KOTA ...............................................
DATA ANAK DATA SEKOLAH/DAYAH DATA ORANG TUA DATA PENGASUH DATA BANK
KETNO NO PENDIDIK NAMA
LAHIR
AGAMA
ALAMAT ANAK
ASAL SEKOLAH/DAYAH JENJANG KELAS KAB / KOTA KECAMATAN
AYAH IBU ALAMAT ORANG TUA
NAMA
ALAMAT
NAMA BANKTEMPAT TGL
YA
TIM
PIA
TU
YA
TIM
PIA
TU
KAB / KOTA KECAMATAN MUKIM DESA NAMA AYAH PEK. AYAH
STATUS
NO. PENDUDUK IBU PEK.IBU
STATUS
NO. PENDUDUK KAB / KOTA KECAMATAN MUKIM DESA KAB/ KOTA KEC MUKIM DESAHIDUP
MENINGGAL
HIDUP
MENINGGAL
KONFLIK TSUNAMI LAIN-LAIN KONFLIK TSUNAMI LAIN-LAIN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
1 9961086083 AGUNG ARI MUFTI Banda Aceh 21/11/1996 L Islam √ Banda Aceh Kuta Alam Bandar Baru SMAN Unggul Ali Hasjmy SLTA XI Aceh Besar Indrapuri Ali Imran Alm √ Murniati Karyawan Swasta √ 1171026502760001 Banda Aceh Kuta Alam Bandar Baru Orang Tua (ibu) Murniati Banda Aceh Kuta Alam Bandar Baru 506.02.06.632746-8
2 9978054482 MUHAJIR Matang Anoe 04/01 /1997 L Islam √ Aceh Besar Darul Imarah Ajun Jeumpet SMAN Unggul Ali Hasjmy SLTA X Aceh Besar Indrapuri Sofyan Alm √ Rukiah IRT √ 1108094109730002 Aceh Utara Seuneuddon Matang Anoe Yayasan / Panti Nur Azizah Aceh Besar Darul Imarah Ajuen Jumpet 010.02.06.630144-9
3 9963066546 CUT DIAN NOVITA Meulaboh 11/9/1996 P Islam √ Aceh Barat Ujong Kalak SMAN Unggul Ali Hasjmy SLTA X Aceh Besar Indrapuri T. Yusuf Kamil Wiraswasta √ 1105010508510001 Zainah Almh √ Aceh Barat Johan pahlawan Ujong Kalak Orang Tua ( ayah) T. Yusuf Kamil Aceh Barat Johan Pahlawan Ujong Kalak 506.02.06.632747-1
4 9078990528 CUT FARADILLA Ujong Blang 11/1/1997 P Islam √ Aceh Besar Kota Jantho Jantho Makmur SMAN Unggul Ali Hasjmy SLTA X Aceh Besar Indrapuri T. Ridwan Alm √ Fauziah Hanum PNS √ 1106154507640003 Aceh Besar Kota Jantho Jantho Makmur Orang Tua ( ibu) Fauziah Hanum Aceh Besar Kota Jantho 506.02.06.632749-3
5 9971929937 SAIFUL AKBAR Alue Reudang 06/01/1997 L Islam √ Aceh Besar Darul Imarah Ajun Jeumpet SMAN Unggul Ali Hasjmy SLTA X Aceh Besar Indrapuri Adhar Alm √ Jariah Tani √ 1108094107720110 Aceh Utara Seuneuddon Cot Patisah Yayasan / Panti Nur Azizah Aceh Besar Darul Imarah Ajuen Jumpet 010.02.03.602272-8
6 9971240175 FIKA YUNIDAR Aceh Besar 6/22/1997 P Islam √ Aceh Besar Leupung Layeun SMAN Unggul Ali Hasjmy SLTA X Aceh Besar Indrapuri Sabirin Alm √ Zahrawati IRT √ 1106224203800001 Aceh Besar Leupung Layeun Orang tua (ibu) Zahrawati Aceh Besar Leupung Layeun 506.02.06.632748-0
7 9971360270 RAHMI SAUJANA Aceh Besar 4/1/1997 P Islam √ Aceh Besar SMAN Unggul Ali Hasjmy SLTA X Aceh Besar Indrapuri Haris Alm √ Sri Gustinawati IRT √ 1106147108750001 Aceh Besar Sukadamai Sri Gustinawati (ibu) Sri Gustinawati Aceh Besar 506.02.06.632744-1
8 9962563950 ABDULLAH Matang Anoe 5/3/1996 L Islam √ Aceh Besar Darul Imarah Ajun Jeumpet SMAN Unggul Ali Hasjmy SLTA X Aceh Besar Indrapuri M.Hasan Alm √ Nurhayati Almh √ Aceh Utara Seuneuddon Matang Anoe Yayasan / Panti Nur Azizah Aceh Besar Darul Imarah Ajuen Jumpet 506.02.06.632745-6
9 0014477404 RIFKA FITRIA Montasik 1/28/1996 P Islam √ Aceh Besar Montasik Empee Tanong SMAN Unggul Ali Hasjmy SLTA XI Aceh Besar Indrapuri Drs. Zainuddin Alm √ Nurhayati Almh √ Aceh Besar Montasik Empe Tanong Achria Nazwar Aceh Besar Montasik Empe Tanong 506.02.06.620296-9
10 9967318607 DESI MALINDA Sekembrok 12/22/1996 P Islam √ Aceh Besar Ingin Jaya Lambaro SMAN Unggul Ali Hasjmy SLTA XI Aceh Besar Indrapuri Sulaiman Wiraswasta √ 1171062412630001 Darlina Alm √ 1171062412630001 Banda Aceh Kuta Raja Keudah Orang tua (ayah) Sulaiman Banda Aceh Kuta Raja Keudah 506.02.06.620299-4
11 9961547240 MIRNA DILLA Meunara 1/14/1996 P Islam √ Aceh Besar Indrapuri Meunara SMAN Unggul Ali Hasjmy SLTA XI Aceh Besar Indrapuri M.Dahlan Alm √ Amatan Latief √ 1106034107590090 Aceh Besar Indrapuri Meunara Orang Tua (ibu) Amatan Latief Aceh Besar Indrapuri Meunara 506.02.06.620300-7
12 9963852645 NANDA PUTRI Empe Ara 8/27/1996 P Islam √ Aceh Besar Indrapuri Empe Ara SMAN Unggul Ali Hasjmy SLTA XI Aceh Besar Indrapuri Amirullah Alm √ Nurzaiton √ 1106034701640002 Aceh Besar Indrapuri Empe Ara Orang Tua (ibu) Nurzaiton Aceh Besar Indrapuri Empe Ara 506.02.06.620303-2
13 9951107585 Kuta Tuha 11/29/1995 P Islam √ Blang Pidie Meudang Ara SMAN Unggul Ali Hasjmy SLTA XI Aceh Besar Indrapuri Amirullah Alm Harsyidah 1112014805560001 Aceh Besar Blang Pidie Meudang Ara Orang Tua ( ibu) Harsyidah Blang Pidie Meudang Ara 506.02.06.620297-1
14 9968730389 KHAIRUNNISA. S Seulimeum 12/19/1996 P Islam √ Aceh Besar Seulimeum SMAN Unggul Ali Hasjmy SLTA XI Aceh Besar Indrapuri Sahnan. S Polisi √ 1106042707600001 Armilawati Alm √ Aceh Besar Seulimeum Orang Tua (Ayah) Armilawati Aceh Besar Seulimum 506.02.06.620302-1
15 9971924615 RAHMAD JUANDA Siron 1/12/1997 L Islam √ Aceh Besar Ingin Jaya Siron SMAN Unggul Ali Hasjmy SLTA X Aceh Besar Indrapuri Ibrahim Ali Alm √ Nursiah 1106106915400002 Aceh Besar Ingin Jaya Siron Orang Tua ( ibu) Nursiah Aceh Besar Ingin Jaya Siron 506.02.06.632743-2
JENIS KELAMIN
(L/P)
STATUS ANAK
STATUS PENGASUH
WALI DARI KELUARGA /ORANG
TUA ASUH/YAYASAN
/PANTI
Bank Aceh Capem Aneuk Galong
Bank Aceh Capem Aneuk Galong
Johan Pahlawan
Bank Aceh Capem Aneuk Galong
Jantho Makmur
Bank Aceh Capem Aneuk Galong
Bank Aceh Kantor Pusat Operasional
Bank Aceh Capem Aneuk Galong
Lembah Seulawah
Sukadamai Saree
Lembah Seulawah
Lembah Seulawah
Sukadamai Saree
Bank Aceh Capem Aneuk Galong
Bank Aceh Capem Aneuk Galong
Wali dari Keluarga ( abang kandung)
Bank Aceh Capem Aneuk Galong
Bank Aceh Capem Aneuk Galong
Bank Aceh Capem Aneuk Galong
Bank Aceh Capem Aneuk Galong
NISWATUL WARIDAH
Aceh Barat Daya
Aceh Barat Daya
Bank Aceh Capem Aneuk Galong
Pasar Seulimeum
Pasar Seulimeum
Pasar Seulimuem
Bank Aceh Capem Aneuk Galong
Bank Aceh Capem Aneuk Galong
