Upload
imsakul-fatimah
View
62
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
asuhan keperawatan kamar operasi
Citation preview
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. “C”
DENGAN Dx HEMOROID EXTERNA
DI RUANG OPERASI RSPAU Dr. S HARDJOLUKITO
Disusun Untuk Memenuhi Tugas PKK II mata kuliah KMB I & II
Semester IV Prodi D-IV Keperawatan
Disusun Oleh :
Karunia Indriyati Saputri P07120213025
Nurjanah Ayuk Saputri P07120213029
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
JURUSAN KEPERAWATAN
2015
LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. “C”
DENGAN Dx HEMOROID EXTERNA
DI RUANG OPERASI RSPAU Dr. S HARDJOLUKITO
Diajukan untuk disetujui pada :
Hari :
Tanggal :
Tempat :
Pembimbing Lapangan
Kholis, M.Kes
Pembimbing Pendidikan
Ns. Umi Istianah, M.Kep., Sp.MB
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Hemoroid adalah bagian vena yang berdilatasi dalam anal kanal.
Hemoroid sangat umum terjadi pada usia 50-an, 50% individu mengalami
berbagai tipe hemoroid berdasarkan luas vena yang terkena. Hemoroid
juga biasa terjadi pada wanita hamil. Tekanan intra abdomen yang
meningkat oleh karena pertumbuhan janin dan juga karena adanya
perubahan hormon menyebabkan pelebaran vena hemoroidalis. Pada
kebanyakan wanita, hemoroid yang disebabkan oleh kehamilan merupakan
hemoroid temporer yang berarti akan hilang beberapa waktu setelah
melahirkan. Hemoroid diklasifikasikan menjadi dua tipe. Hemoroid
internal yaitu hemoroid yang terjadi diatas stingfer anal sedangkan yang
mun cul di luar stingfer anal disebut hemoroid eksternal. (Brunner &
Suddarth, 1996)
Kedua jenis hemoroid ini sangat sering terjadi dan terdapat pada
sekitar 35% penduduk. Hemoroid bisa mengenai siapa saja, baik laki-laki
maupun wanita. Insiden penyakit ini akan meningkat sejalan dengan usia
dan mencapai puncak pada usia 45-65 tahun. Walaupun keadaan ini tidak
mengancam jiwa, tetapi dapat menyebabkan perasaan yang sangat tidak
nyaman. Berdasarkan hal ini kelompok tertarik untuk membahas penyakit
hemoroid.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengetahui asuhan keperawatan pada pasien pre-post operasi
2. Tujuan Khusus
a. Melakukan pengkajian keperawatan pada pasien pre-post operasi.
b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien pre-post operasi.
c. Menetapkan intervensi keperawatan pada pasien pre-post operasi.
d. Melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien pre-post operasi.
e. Melakukan evaluasi keperawatan pada pasien pre-post operasi.
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
1. Hemoroid merupakan pelebaran yang terjadi pada satu atau lebih vena
hemoroidalis (Mansjoer, 2000).
2. Hemoroid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di
daerah anus yang berasal dari plexus hemoroidalis (Sudoyo Aru, dkk
2009).
3. Penyakit hemoroid sering menyerang usia diatas 50 tahun. Hemoroid
seringkali dihubungkan dengan konstipasi kronis dan kehamilan.
Terkadang dihubungkan dengan diare, sering mengejan, pembesaran
prostat, fibroid uteri, dan tumor rectum. Komplikasi dapat menyebabkan
nyeri hebat, gatal dan perdarahan rectal (Chandrasoma, 2006)
4. Hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang
benar-benar berlebihan untuk penderita yang mengalami keluhan menaun
dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV (Sjamsuhidayat dan Jong,
2000).
Dari beberapa pengertian diatas maka dapat diambil kesimpulan
bahwa hemoroid merupakan pelebaran vena di daerah anus yang berasal
dari vena hemoroidalis
B. Anatomi Fisiologi
Bagian utama usus besar yang terakhir dinamakan rectum dan terbentang
dari colon sigmoid sampai anus, colon sigmoid mulai setinggi krista iliaka
dan berbentuk lekukan huruf S. Lekukan bagian bawah membelok ke kiri
waktu colon sigmoid bersatu dengan rectum. Satu inci dari rectum dinamakan
kanalis ani dan dilindungi oleh sfingter eksternus dan internus. Panjang
rectum dan kanalis ani sekitar 15 cm.
gambar 1.1 : usus besar-rectum
Usus besar secara klinis dibagi menjadi belahan kanan dan belahan kiri
sesuai dengan suplai darah yang diterimanya. Arteri mesentrika superior
memperdarahi belahan bagian kanan yaitu sekum, colon asendens dan dua
pertiga proksimal colon tranversum, dan arteria mesentrika inferior
memperdarahi belahan kiri yaitu sepertiga distal colon transversum, colon
desendens, sigmoid dan bagian proksimal rectum. Suplai darah tambahan
untuk rectum adalah melalui arteria sakralis media dan arteria hemoroidalis
inferior dan media yang dicabangkan dari arteria iliaka interna dan aorta
abdominalis.
gambar 1.2 : arteri - arteri pada rectum
Alir balik vena dari colon dan rectum superior melalui vena mesentrika
superior dan inferior dan vena hemoroidalis superior, yaitu bagian dari sistem
portal yang mengalirkan darah ke hati. Vena hemoroidalis media dan inferior
mengalirkan darah ke vena iliaka dan merupakan bagian dari sirkulasi
sistematik. Terdapat anastomosis antara vena hemoroidalis superior, media
dan inferior, sehingga peningkatan tekanan portal dapat mengakibatkan aliran
darah balik ke dalam vena-vena ini.
gambar 1.3 : vena-vena pada rectum
Terdapat dua jenis peristaltik propulsif: (1) kontraksi lamban dan tidak
teratur, berasal dari segmen proksimal dan bergerak ke depan, menyumbat
beberapa haustra; (2) peristaltik massa, merupakan kontraksi yang melibatkan
segmen colon. Gerakan peristaltik ini menggerakkan massa feces ke depan,
akhirnya merangsang defekasi. Kejadian ini timbul dua sampai tiga kali
sehari dan dirangsang oleh reflek gastrokolik setelah makan pertama masuk
pada hari itu.
Propulasi feces ke rectum mengakibatkan distensi dinding rectum dan
merangsang reflek defekasi. Defekasi dikendalikan oleh sfingter ani eksterna
dan interna. Sfingter interna dikendalikan oleh sistem saraf otonom, dan
sfingter eksterna berada di bawah kontrol volunter. Reflek defekasi
terintegrasi pada segmen sakralis kedua dan keempat dari medula spinalis.
Serabut-serabut parasimpatis mencapai rectum melalui saraf splangnikus
panggul dan bertanggung jawab atas kontraksi rectum dan relaksasi sfingter
interna. Pada waktu rectum yang mengalami distensi berkontraksi, otot
levator ani berelaksasi, sehingga menyebabkan sudut dan anulus anorektal
menghilang. Otot-otot sfingter interna dan eksterna berelaksasi pada waktu
anus tertarik atas melebihi tinggi massa feces. Defekasi dipercepat dengan
adanya peningkatan tekanan intra-abdomen yang terjadi akibat kontraksi
volunter. Otot-otot dada dengan glotis ditutup, dan kontraksi secara terus
menerus dari otot-otot abdomen (manuver atau peregangan valsava). Defekasi
dapat dihambat oleh kontraksi volunter otot-otot sfingter eksterna dan levator
ani. Dinding rectum secara bertahap akan relaks, dan keinginan untuk
berdefekasi menghilang.
C. Klasifikasi
1. Hemoroid internal
Adalah pelebaran plexus hemoroidalis superior. Diatas garis mukokutan
dan ditutupi oleh mukosa diatas sfingter ani. Hemoroid internal
dikelompokkan dalam 4 derajat :
a. Derajat I
Hemoroid menyebabkan perdarahan merah segar tanpa rasa nyeri
sewaktu defekasi. Tidak terdapat prolap dan pada pemeriksaan terlihat
menonjol dalam lumen.
b. Derajat II
Hemoroid menonjol melalui kanal analis pada saat mengejan ringan
tetapi dapat masuk kembali secara spontan.
c. Derajat III
Hemoroid akan menonjol saat mengejan dan harus didorong kembali
sesudah defekasi.
d. Derajat IV
Hemoroid menonjol keluar saat mengejan dan tidak dapat didorong
masuk kembali.
2. Hemoroid Eksternal
Adalah hemoroid yang menonjol keluar saat mengejan dan tidak dapat
didorong masuk. Hemoroid eksternal dikelompokkan dalam 2 kategori
yaitu:
a. Akut
Bentuk hemoroid akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada
pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma. Walaupun disebut
sebagai hemoroid trombosis eksterna akut. Bentuk ini sering sangat
nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit merupakan
reseptor nyeri.
b. Kronik
Bentuk hemoroid eksterna kronik adalah satu atau lebih lipatan kulit
anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh
darah.
(Sudoyo Aru, dkk 2009)
D. Etiologi
1. Faktor predisposisi merupakan faktor penyebab yang berasal dari
herediter, anatomi, makanan, psikis dan sanitasi. Sedangkan sebagai
faktor presipitasi adalah faktor mekanis (kelainan sirkulasi parsial dan
peningkatan tekanan intra abdominal). Menurut Tambayong (2000)
faktor predisposisi dapat diakibatkan dari kondisi hemoroid. Hemoroid
berdarah akibat dari hipertensi portal kantong-kantong vena yang
melebar menonjol ke dalam saluran anus dan rectum. Apabila terjadi
trombosis, ulserasi, dan perdarahan maka akan menimbulkan nyeri.
Darah segar sering tampak sewaktu defekasi atau mengejan. Menurut
Smeltzer dan Bare (2002) hemoroid sangat umum terjadi pada usia 50-
an. 50% individu mengalami berbagai tipe hemoroid berdasarkan vena
yang melebar.
2. Faktor penyebab terjadinya hemoroid adalah sebagai berikut:
a. Mengejan pada waktu defekasi.
b. Konstipasi menahun tanpa pengobatan.
c. Pola buang air besar yang salah.
d. Peningkatan tekanan intra abdomen karena tumor.
e. Kehamilan.
f. Usia tua.
g. Diare kronik.
h. Hubungan seks peranal.
i. Kurang minum air.
j. Kurang Olahraga.
E. Patofisiologi
Dalam keadaan normal sirkulasi darah yang melalui vena
hemoroidalis mengalir dengan lancar sedangkan pada keadaan hemoroid
terjadi gangguan aliran darah balik yang melalui vena hemoroidalis.
Gangguan aliran darah ini antara lain dapat disebabkan oleh peningkatan
tekanan intra abdominal. Apabila aliran darah vena balik terus terganggu
maka dapat menimbulkan pembesaran vena (varices) yang dimulai pada
bagian struktur normal di regio anal, dengan pembesaran yang melebihi
katup vena dimana sfingter ani membantu pembatasan pembesaran
tersebut. Hal ini yang menyebabkan pasien merasa nyeri dan feces
berdarah pada hemoroid interna karena varices terjepit oleh sfingter ani.
Peningkatan tekanan intra abdominal menyebabkan peningkatan vena
portal dan vena sistemik dimana tekanan ini disalurkan ke vena anorektal.
Arteriola regio anorektal menyalurkan darah dan peningkatan tekanan
langsung ke pembesaran (varices) vena anorektal. Dengan berulangnya
peningkatan tekanan dari peningkatan tekanan intra abdominal dan aliran
darah dari arteriola, pembesaran vena (varices) akhirnya terpisah dari otot
halus yang mengelilinginya ini menghasilkan prolap pembuluh darah
hemoroidalis. Hemoroid interna terjadi pada bagian dalam sfingter anal,
dapat berupa terjepitnya pembuluh darah dan nyeri, hal ini akan
menyebabkan pendarahan dalam feces. Jumlah darah yang hilang sedikit
tetapi apabila dalam waktu yang lama bisa menyebabkan anemia.
Hemoroid eksternaakan ditandai di bagian luar sfingter anal tampak merah
kebiruan, jarang menyebabkan perdarahan dan nyeri kecuali bila vena
ruptur. Jika ada darah beku (trombus) dalam hemoroid eksternal bisa
menimbulkan peradangan dan nyeri hebat.
F. Manifestasi Klinis
1. Tanda
a. Perdarahan
Umumnya merupakan tanda pertama hemoroid interna trauma oleh
feces yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak
bercampur dengan feces. Walaupun berasal dari vena, darah yang
keluar berwarna merah segar karena kaya akan zat asam, jumlahnya
bervariasi.
b. Nyeri
Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid
interna dan hanya timbul pada hemoroid eksterna yang mengalami
trombosis dan radang.
2. Gejala
a. Anemia dapat terjadi karena perdarahan hemoroid yang berulang.
b. Jika hemoroid bertambah besar dapat terjadi prolap awalnya dapat
tereduksi spontan. Pada tahap lanjut pasien harus memasukkan
sendiri setelah defekasi dan akhirnya sampai pada suatu keadaan
dimana tidak dapat dimasukkan.
c. Keluarnya mucus dan terdapatnya feces pada pakaian dalam
merupakan ciri hemoroid yang mengalami prolap menetap.
d. Rasa gatal karena iritasi perianal dikenal sehingga pruritis anus
rangsangan mucus.
G. Manifestasi Klinis
Dalam keadaan normal sirkulasi darah yang melalui vena
hemoroidalis mengalir dengan lancar sedangkan pada keadaan hemoroid
terjadi gangguan aliran darah balik yang melalui vena hemoroidalis.
Gangguan aliran darah ini antara lain dapat disebabkan oleh peningkatan
tekanan intra abdominal. Apabila aliran darah vena balik terus terganggu
maka dapat menimbulkan pembesaran vena (varices) yang dimulai pada
bagian struktur normal di regio anal, dengan pembesaran yang melebihi katup
vena dimana sfingter ani membantu pembatasan pembesaran tersebut. Hal ini
yang menyebabkan pasien merasa nyeri dan feces berdarah pada hemoroid
interna karena varices terjepit oleh sfingter ani. Peningkatan tekanan intra
abdominal menyebabkan peningkatan vena portal dan vena sistemik dimana
tekanan ini disalurkan ke vena anorektal. Arteriola regio anorektal
menyalurkan darah dan peningkatan tekanan langsung ke pembesaran
(varices) vena anorektal. Dengan berulangnya peningkatan tekanan dari
peningkatan tekanan intra abdominal dan aliran darah dari arteriola,
pembesaran vena (varices) akhirnya terpisah dari otot halus yang
mengelilinginya ini menghasilkan prolap pembuluh darah hemoroidalis.
Hemoroid interna terjadi pada bagian dalam sfingter anal, dapat berupa
terjepitnya pembuluh darah dan nyeri, hal ini akan menyebabkan pendarahan
dalam feces. Jumlah darah yang hilang sedikit tetapi apabila dalam waktu
yang lama bisa menyebabkan anemia. Hemoroid eksternaakan ditandai di
bagian luar sfingter anal tampak merah kebiruan, jarang menyebabkan
perdarahan dan nyeri kecuali bila vena ruptur. Jika ada darah beku (trombus)
dalam hemoroid eksternal bisa menimbulkan peradangan dan nyeri hebat.
H. Asuhan Keperawatan
Pre Operasi
a. Pengkajian
1) Pengkajian yang dilakukan pada pola persepsi kesehatan dan
pemeliharaan kesehatan adalah kebiasaan olahraga pada pasien,
kemudian diit rendah serat, selain itu juga perlu dikaji mengenai
kebiasaan klien tentang minum kurang dari 2.000 cc/hari. Hal lain
yang perlu dikaji adalah mengenai riwayat kesehatan klien tentang
penyakit sirorcis hepatis.
2) Pengkajian mengenai pola nutrisi metabolik pada klien adalah
mengenai berat badan klien apakah mengalami obesitas atau tidak.
Selain itu juga perlu dikaji apakah klien mengalami anemia atau
tidak. Pengkajian mengenai diit rendah serat (kurang makan sayur
dan buah) juga penting untuk dikaji. Kebiasaan minum air putih
kurang dari 2.000 cc/hari.
3) Pengkajian pola eliminasi pada klien adalah mengenai kondisi klien
apakah sering mengalami konstipasi atau tidak. Keluhan mengenai
nyeri waktu defekasi, duduk, dan saat berjalan. Keluhan lain
mengenai keluar darah segar dari anus. Tanyakan pula mengenai
jumlah dan warna darah yang keluar. Kebiasaan mengejan hebat
waktu defekasi, konsistensi feces, ada darah/nanah. Prolap varices
pada anus gatal atau tidak.
4) Pengkajian pola aktivitas dan latihan pada klien mengenai kurangnya
aktivitas dan kurangnya olahraga pada klien. Pekerjaan dengan
kondisi banyak duduk atau berdiri, selain itu juga perlu dikaji
mengenai kebiasaan mengangkat barang-barang berat.
5) Pengkajian pola persepsi kognitif yang perlu dikaji adalah keluhan
nyeri atau gatal pada anus.
6) Pengkajian pola tidur dan istirahat adalah apakah klien mengalami
gangguan pola tidur karena nyeri atau tidak.
7) Pengkajian pola reproduksi seksual yang perlu dikaji adalah riwayat
persalinan dan kehamilan.
8) Pola mekanisme koping dan toleransi terhadap serat. Koping yang
digunakan dan alternatif pemecahan masalah.
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri b.d. adanya pembengkakan, trombus pembuluh darah pada
anus.
2) Resti perdarahan b.d. penekanan pada vena hemoroidal akibat
konstipasi.
3) Cemas b.d. rencana pembedahan dan rasa malu.
4) Kurang pengetahuan b.d. kurang informasi tentang operasi.
c. Intervensi Keperawatan
1) Nyeri b.d. adanya pembengkakan, trombus pembuluh darah pada
anus.
Kriteria hasil: nyeri pada anus berkurang dengan skala nyeri 0-1,
wajah pasien tampak rileks.
Rencana tindakan:
a) Kaji skala nyeri
Rasional: Menentukan tingkat nyeri, untuk menentukan tindakan
yang tepat.
b) Anjurkan untuk menarik nafas dalam setiap kali timbul nyeri.
Rasional: Mengurangi rasa nyeri.
c) Berikan posisi yang nyaman sesuai dengan keinginan pasien.
Rasional: Memberikan rasa nyaman.
d) Observasi tanda-tanda vital.
Rasional: Identifikasi dini komplikasi nyeri ditandai dengan
peningkatan tekanan darah.
e) Berikan bantal/alas pantat.
Rasional: Untuk mengurangi rasa nyeri.
f) Anjurkan untuk tidak mengejan yang berlebihan saat defekasi.
Rasional: Mengurangi rasa nyeri dan prolap varices.
g) Berikan rendaman duduk sesuai anjuran duduk.
Rasional: Mengurangi rasa nyeri.
h) Kolaborasi untuk pemberian terapi analgetik.
Rasional: Mengurangi rasa nyeri.
i) Resti perdarahan b.d. penekanan pada vena hemoroidal akibat
konstipasi.
Kriteria Hasil: Tidak terjadi perdarahan yang ditandai dengan:
tanda-tanda vital dalam batas normal, tidak timbul perdarahan
pada feces dalam waktu 1-2 hari.
2) Resti perdarahan b.d. penekanan pada vena hemoroidal akibat
konstipasi.
Rencana tindakan:
a) Kaji tanda-tanda vital (TD, N, S, RR) setiap 4 jam.
Rasional: Indikator dini terhadap resiko perdarahan hebat ditandai
dengan tidak adanya peningkatan TD dan Nadi.
b) Monitor tanda-tanda hipovolemia.
Rasional: Deteksi dini untuk tindakan segera.
c) Periksa daerah rectal setiap 2 jam/setelah BAB.
Rasional: Deteksi dini perdarahan untuk pertolongan segera.
d) Beri air minum 2-3 liter/hari.
Rasional: Hidrasi yang adekuat membuat konsistensi feces
lembek.
e) Berikan banyak makan sayur dan buah.
Rasional: Meningkatkan masa feces sehingga lebih mudah
dikeluarkan.
f) Anjurkan untuk segera berespon bila ada rangsangan BAB.
Rasional: Untuk mencegah rangsangan hilang dan akan terjadi
konstipasi.
g) Kolaborasi untuk pemberian laxantia dan analgetik.
Rasional: Pelunak feces dan mengurangi nyeri saat BAB.
3) Cemas b.d. rencana pembedahan
Kriteria Hasil: pasien mengatakan kecemasan berkurang, pasien
berpartisipasi aktif dalam perawatan.
Rencana tindakan:
a) Kaji tingkat kecemasan.
Rasional: Menentukan tingkat kecemasan untuk menentukan
tindakan yang tepat.
b) Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang pembedahan.
Rasional: Menentukan informasi yang akan diberikan.
c) Berikan kesempatan pasien untuk mengungkapkan perasaannya.
Rasional: Mengurangi kecemasan.
d) Dampingi dan dengarkan pasien.
Rasional: Meningkatkan rasa percaya dan rasa aman sehingga
mengurangi cemas.
e) Libatkan keluarga atau pasien lain yang menderita penyakit yang
sama untuk memberikan dukungan.
Rasional: Sebagai support sistem dan mengurangi rasa malu.
f) Anjurkan pasien untuk mengungkapkan kecemasannya.
Rasional: Untuk mengurangi cemas.
g) Kolaborasi dengan dokter untuk penjelasan prosedur operasi.
Rasional: Pengetahuan yang cukup tentang prosedur operasi akan
mengurangi cemas.
h) Kolaborasi untuk terapi anti cemas (bila perlu).
Rasional: Mengurangi cemas.
4) Kurang pengetahuan b.d. kurang informasi tentang operasi.
Kriteria Hasil: pasien mengatakan ketidaktahuan mengenai tindakan
operasi berkurang.
Rencana tindakan:
a) Kaji tingkat pengetahuan
Rasional: Mengetahui tingkat pengetahuan tentang penyakit
b) Berikan pendidikan kesehatan tentang penyakit
Rasional: Meningkatkan pengetahuan
c) Diskusikan program latihan yang sesuai ketentuan
Rasional: menentukan program latihan yang sesuai
d) Bantu pasien untuk mengidentifikasi dan mulai merencanakan
perubahan hidup yang perlu
Rasional: Perubahan yang harus diprioritaskan secara realistik
untuk menghindari rasa tidak menentu dan berdaya.
Post Operasi
a. Pengkajian
1) Pola persepsi kesehatan dan pemeliharaan kesehatan adalah
pengkajian mengenai keadaan lingkungan yang tenang (nyaman),
pengkajian mengenai pengetahuan tentang perawatan pre operasi.
Selain itu juga penting dilakukan pengkajian mengenai harapan klien
setelah operasi.
2) Pengkajian pola nutrisi metabolik setelah operasi adalah mengenai
kepatuhan klien dalam menjalani diit setelah operasi.
3) Pengkajian pola eliminasi setelah operasi adalah ada tidaknya
perdarahan. Pengkajian mengenai pola BAB dan buang air kecil.
Pemantauan klien saat mengejan setelah operasi, juga kebersihan
setelah BAB dan buang air kecil.
4) Pengkajian pola aktivitas dan latihan yang penting adalah mengenai
aktivitas klien yang dapat menimbulkan nyeri, pengkajian keadaan
kelemahan yang dialami klien.
5) Pengkajian pola tidur dan istirahat adalah mengenai gangguan tidur
yang dialami klien akibat nyeri.
6) Pengkajian pola persepsi kognitif adalah mengenai tindakan yang
dilakukan klien bila timbul nyeri.
7) Pengkajian pola persepsi dan konsep diri klien adalah kecemasan yang
dialami klien setelah operasi.
b. Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri b.d. adanya luka operasi
2) Gangguan mobilitas fisik b.d. menurunnya kekuatan/ketahanan
konstruktur nyeri.
3) Resiko tinggi perdarahan b.d. hemoroidectomi
4) Defisit perawatan diri b.d. kelemahan, nyeri.
5) Resiko tinggi infeksi b.d. adanya luka operasi di daerah anorektal.
6) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b.d. resiko tinggi perdarahan.
c. Intervensi Keperawatan
1) Nyeri b.d. adanya luka operasi.
Kriteria Hasil: klien mengatakan nyeri pada luka operasi berkurang
dengan skala nyeri 0-1, wajah pasien tampak rileks.
Rencana tindakan:
a) Kaji skala nyeri
Rasional: Menentukan tingkat nyeri, untuk menentukan tindakan yang
tepat.
b) Anjurkan teknik nafas dalam dan pengalihan perhatian.
Rasional: Untuk mengurangi rasa nyeri.
c) Berikan posisi supine.
Rasional: Mengurangi regangan pada daerah anorectal.
d) Observasi tanda-tanda vital
Rasional: Identifikasi dini komplikasi nyeri.
e) Berikan bantalan flotasi di bawah bokong saat duduk.
Rasional: Menghindari penekanan pada daerah operasi.
f) Kolaborasi untuk rendaman duduk setelah tampon diangkat.
Rasional: Kehangatan meningkatkan sirkulasi dan membantu
menghilangkan ketidaknyamanan.
g) Kolaborasi pelunak feces dan laksatif. Beri masukan oral setiap hari
sedikitnya 2-3 liter cairan, makanan berserat
Rasional: Feces yang keras menekan insisi operasi.
h) Kolaborasi untuk pemberian terapi analgetik
Rasional: Mengurangi nyeri.
2) Gangguan mobilitas fisik b.d. menurunnya kekuatan/ketahanan
konstruktur nyeri.
Kriteria hasil: klien mampu melakukan pergerakan secara bertahap.
Rencana tindakan:
a) Tentukan kemampuan fungsional (skala 0-4) dan alasan
ketidakseimbangan.
Rasional: mengidentifikasi kebutuhan atau tingkat intervensi yang
dibutuhkan.
b) Catat respon emosional/ tingkah laku untuk mengubah kemampuan
Rasional: perubahan fisik dan kehilangan kemandirian seringkali
menciptakan perasaan marah, frustasi dan depresi yang dapat
dimanifestasikan sebagai keengganan untuk ikut serta dalam aktivitas.
c) Berikan motivasi dan latihan pada klien dalam memenuhi kebutuhan
ADL sesuai dengan kebutuhan.
Rasional: motivasi dapat meningkatkan perasaan klien untuk berusaha
memenuhi kebutuhan ADL.
d) Anjurkan keluarga untuk membantu melatih dan beri motivasi.
Rasional: keluarga berperan penting dalam membantu melatih dan
memberi motivasi klien.
3) Resiko tinggi perdarahan b.d. hemoroidectomi.
Kriteria Hasil: Tidak terjadi perdarahan setelah perawatan 48 jam, balutan
luka operasi tidak basah, tanda-tanda vital dalam batas normal.
Rencana tindakan:
a) Monitor tanda-tanda vital setiap 4 jam selama 24 jam pertama.
Rasional: Indikator dini perubahan volume darah.
b) Monitor tanda-tanda hipovolemik.
Rasional: Deteksi dini untuk tindakan segera.
c) Periksa daerah rectal atau balutan setiap dua jam selama 24 jam
pertama.
Rasional: Deteksi dini perdarahan untuk pertolongan segera.
d) Berikan kompres dingin.
Rasional: Vasokonstriksi pembuluh darah.
e) Kolaborasi untuk pemeriksaan Hb dan Ht.
Rasional: Indikator lain perubahan volume darah.
f) Kolaborasi untuk pemberian terapi astrigen.
Rasional: Untuk menciutkan pembuluh darah.
4) Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan, nyeri.
Kriteria hasil: aktifitas perawatan diri dalam tingkat kemampuan sendiri.
Rencana tindakan :
a) Kaji tingkat kemampuan dan tingkat kekurangan untuk melakukan
kegiatan sehari – hari.
Rasional: Membantu dalam merencanakan pemenuhan kebutuhan
secara individual.
b) Beri bantuan dalam pemenuhan kebutuhan ADL klien sesuai
kebutuhan.
Rasional :Untuk memandirikan pasien.
c) Libatkan keluarga dalam perawatan diri pasien.
Rasional: Supaya klien merasa diperhatikan oleh keluarganya.
5) Resiko tinggi infeksi b.d. adanya luka operasi di daerah anorektal.
Kriteria Hasil: luka sembuh dengan baik, tanda-tanda vital dalam batas
normal.
Rencana tindakan:
a) Observasi tanda-tanda vital.
Rasional: Peningkatan nilai tanda-tanda vital merupakan indikator dini
proses infeksi.
b) Berikan rendaman duduk setiap kali setelah BAB selama 1-2 minggu.
Rasional: Mematikan kuman penyebab infeksi.
c) Kaji daerah operasi terhadap pembengkakan dan pengeluaran pus.
Rasional: Merupakan tanda-tanda infeksi.
d) Kolaborasi untuk pemberian terapi antibiotika.
Rasional: Membunuh bakteri yang menyebabkan infeksi.
6) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b.d. resiko tinggi perdarahan.
Kriteria hasil: pasien tidak mengalami kekurangan volume cairan, TTV
dalam batas normal.
Rencana tindakan:
a) Ukur dan catat pemasukan dan pengeluaran, tinjau ulang catatan intra
operasi.
Rasional: dokumentasi yang akurat akan membantu dalam
mengidentifikasi pengeluaran cairan/keutuhan pengantian dan pilihan-
pilihan mempengaruhi intervensi.
b) Kaji pengeluaran urinarius terutama untuk tipe prosedur operasi yang
dilakukan.
Rasional: mungkin akan terjadi penurunan (penghilangan setelah
prosedur pada sistem genitourinarius dan atau struktur yang
berdekatan.
c) Pantau tanda-tanda vital pasien.
Rasional: hipertensi, takikardi, penurunan pernafasan mengidentifikasi
kekurangan cairan.
d) Periksa pembalut, alat drain pada interval reguler. Kaji luka untuk
terjadinya pembengkakan.Rasional: perdarahan yang berlebihan dapat
mengacu pada hipovolemia/hemoragi. Pembengkakan lokal mungkin
mengindikasikan formasi hematoma/perdarahan.
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
Hari/Tanggal : Senin, 1 Juni 2015
Jam : 13.00 WIB
Tempat : Ruang Persiapan, Ruang OK
Oleh : Karunia Indriyati Saputri dan Nurjanah Ayuk Saputri
Metode : Wawancara, Observasi dan Studi dokumen
Sumber Data : Klien, Keluarga Klien dan Dokumen
1. Identitas
a. Klien
1) Nama : Nn. C
2) Umur : 17 tahun
3) Jenis Kelamin : Perempuan
4) Alamat : Gedang Sari, Wonosari, Gunung Kidul
5) Status Perkawinan : Belum Kawin
6) Agama : Islam
7) Suku/Kebangsaan : Jawa/Indonesia
8) Pendidikan : SMK
9) Pekerjaan : Pelajar
10) Diagnosa : HE
11) No. RM : 103381
b. Keluarga/Penanggungjawab
1) Nama : Ny. “A”
2) Umur : 38 tahun
3) Alamat : Gedang Sari, Wonosari, Gunung Kidul
4) Hub dengan klien : Ibu
2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Klien
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluhan utama :
Klien mengeluh buang air besar bercampur darah dan nyeri
pada saat mengejan.
Klien masuk rumah sakit tanggal 30 Mei 2015 melalui poli
kemudian dirawat di bangsal Camar untuk operasi tanggal 1
Juni 2015
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan saat BAB sakit sejak 2 tahun yang lalu.
Keluarga mengatakan bahwa klien sudah diperiksakan dan
dianjurkan untuk operasi tetapi klien tidak mau. Sebelumnya
klien belum pernah menjalani operasi di rumah sakit.
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan belum pernah ada yang menderita penyakit
seperti ini sebelumnya. Klien mengatakan bahwa keluarga
tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan
3) Pengkajian Pre Operasi
Hari/Tanggal : Senin, 1 Juni 2015
Jam : 13.00 WIB
a. Pengkajian psikososial
Klien menyatakan sedikit takut akan operasi yang akan dijalani.
b. Pengkajian Fisik
- Tanda vital :
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 76 x/menit
Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 36,2 °C
BB : 43 kg
TB : 160 cm
- Sistem integumentum
Pucat -
Sianosis -
Penyakit kulit di area badan -
- Sistem Kardiovaskuler
Gangguan pada sistem cardio -
Menderita penyakit jantung -
Kebiasaan minum obat jantung sebelum
operasi
-
Kebiasaan merokok, minum alcohol -
Oedema -
Irama dan frekuensi jantung Reguler HR 76 x/menit
- Sistem pernafasan
Pasien bernafas teratur
Bunyi nafas tambahan -
- Sistem gastrointestinal
Pasien diare -
- Sistem saraf
Kesadaran Composmentis
- Validasi persiapan fisik pasien
pasien puasa
Lavement -
Klisma -
Perhiasan dilepas
Make up -
Scheren / cukur bulu pubis
Pakaian pasien / perlengkapan
operasi
Obat pre medikasi
Pasien alergi terhadap obat. -
Pemeriksaan cephalo kaudal
1) Kepala
Bentuk kepala mesochepal, pertumbuhan rambut merata, rambut
hitam panjang.
2) Mata
Klien tidak mengalami gangguan penglihatan, conjungtiva normal
(merah muda).
3) Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak ada cairan keluar dari telinga, fungsi
pendengaran baik, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
4) Hidung
Hidung tidak ada luka, tidak ada cairan keluar dari hidung.
5) Leher
Tidak ada pembesaran tiroid, bentuk leher simetris, tidak ada
keluhan gerak leher.
6) Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada lesi, warna kulit
coklat merata
Palpasi : Ekspansi dada seimbang, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Resonan
Auskultasi : Vesikuler
7) Abdomen
Inspeksi : warna kulit coklat merata.
Auskultasi : peristaltik usus 15 x/mnt
Perkusi : Timpani
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
8) Ekstremitas Atas
Ekstremitas atas lengkap, tidak ada keluhan gerak, tidak ada lesi
dan capillary reffil kembali kurang dari 2 detik.
9) Ekstremitas bawah
Ekstremitas bawah lengkap, tidak ada keluhan gerak, tidak ada lesi
dan capillary reffil kembali kurang dari 2 detik.
4) Pengkajian Post Operasi
Hari/Tanggal : Senin, 1 Juni 2015
Jam : 13.50 WIB
Status Respirasi
Jalan nafas bersih
Dapat nafas dalam
Jenis pernafasan Pernafasan dada
Bunyi nafas Vesikuler, tidak ada bunyi nafas
tambahan
Status sirkulatori
Nadi 69
Tekanan darah 100/71
Suhu 36,8°C
Warna kulit Kecoklatan
Kenyamanan
Terdapat nyeri -
Mual -
Muntah -
Keselamatan
Diperlukan penghalang samping tempat
tidur
Kabel panggil yang mudah dijangkau -
Alat pemantau dipasang dan dapat
berfungsi
Perawatan
Cairan infus, kecepatan, jumlah cairan,
kelancaran cairan.
Infuse RL 10 tetes/menit.
Nyeri
Waktu -
Tempat. -
Frekuensi -
Kualitas -
Faktor yang memperberat /
memperingan
-
ANALISIS DATA
Pra operasi
Hari/Tanggal : Senin, 1 Juni 2015
Jam : 13.00 WIB
Data Masalah Penyebab
DS:
1. Klien mengatakan sedikit takut akan
operasi yang akan dijalani
2. Klien mengatakan baru kali ini menjalani
operasi
DO:
1. klien terlihat cemas
Ansietas Belum pernah
menjalani
operasi
DS:
1. Klien mengatakan nyeri saat BAB, dan
saat BAB keluar darah.
2. Klien mengatakan nyerinya hilang timbul.
DO:
1. Klien terlihat meringis menahan nyeri .
2. P : nyeri muncul saat BAB
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : di sekitar anus
S : Skala nyeri 2
T : nyeri hilang timbul
Nyeri (akut) Cedera biologis
Post Operasi
Tanggal : 1 Juni 2015
Jam : 13.50 WIB
Data Masalah Etiologi
DS : -
DO : terdapat luka insisi pada kelenjar hemorhoid
Risiko infeksi Efek samping
pembedahan
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pra Operasi
1. Ansietas berhubungan dengan takut akan operasi yang akan dijalani
ditandai dengan :
DS:
Klien mengatakan sedikit takut akan operasi yang akan dijalani
Klien mengatakan baru kali ini menjalani operasi
DO:
Klien terlihat cemas dan tegang
2. Nyeri (akut) berhubungan dengan agen cedera biologi
ditandai dengan :
DS:
Klien mengatakan nyeri saat BAB, dan saat BAB keluar darah.
Klien mengatakan nyerinya hilang timbul.
DO:
Klien terlihat meringis menahan nyeri .
P : nyeri muncul saat BAB
Q : seperti tertusuk-tusuk
R : di sekitar anus
S : Skala nyeri 2
T : nyeri hilang timbul
Post Operasi
1. Risiko infeksi berhubungan dengan tindakan pembedahan.
Ditandai dengan
DS : -
DO :
- terdapat luka insisi pada kelenjar hemorhoid
C. Perencanaan
Pra Operasi
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN PERENCANAAN
INTERVENSI RASIONAL
1 Ansietas berhubungan
dengan takut akan
operasi yang akan
dijalani
ditandai dengan :
DS :
KKlien mengatakan
nyeri saat BAB, dan
saat BAB keluar
darah.
Klien mengatakan
nyerinya hilang
timbul.
DO :
Klien terlihat
cemas dan tegang
Senin, 1 Juni 2015
Jam : 13.00 WIB
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1x10 menit,
diharapkan klien
mampu mengontrol
perasaan ansietas
dengan kriteria :
Klien
menyatakan siap
menghadapi
operasi.
Klien tampak
rileks
Senin, 1 Juni 2015
Jam : 13.00 WIB
1. Diskusikan dengan
klien mengenai
prosedur
pembedahan
2. Berikan penjelasan
mengenai tujuan
dan manfaat
dilakukan
pembedahan
3. Beri kesempatan
klien untuk
mengajukan
pertanyaan atau
menyatakan
masalah yang
dihadapi
4. Anjurkan kepada
klien untuk berdoa
1. Mengetahui tingkat
pemahaman klien
2. Meningkatkan
pengetahuan klien
3. Membuat perasaan
terbuka dan bekerja
sama, serta membantu
mengidentifi-
kasi masalah
4. Berdoa dapat membuat
perasaan tenang.
2 Nyeri (akut)
berhubungan dengan
agen cedera biologi
ditandai dengan :
DS:
KKlien
mengatakan nyeri
saat BAB, dan saat
BAB keluar darah.
KKlien
mengatakan
nyerinya hilang
timbul.
DO:
Klien terlihat
meringis menahan
nyeri .
P : nyeri muncul
saat BAB
Q : seperti
tertusuk-tusuk
R : di sekitar anus
S : Skala nyeri 2
T : nyeri hilang
timbul
Senin, 1 Juni 2015
Jam : 13.00 WIB
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1x10 menit
Diharapkan nyeri
yang dirasakan klien
berkurang dengan
kriteria :
⁻ Klien
mengungkapkan
nyeri berkurang
⁻ Nyeri hilang
⁻ Wajah tampak
rileks
Senin, 1 Juni 2015
Jam : 13.00 WIB
1. Kaji skala nyeri
2. Anjurkan klien
melakukan nafas
dalam saat nyeri
muncul
3. Anjurkan kepada
klien untuk
mempertahankan
posisi nyaman
1. Mengetahui derajat nyeri
2. Mengurangi nyeri
3. Mengurangi posisi nyeri
Post Operasi
NO DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN PERENCANAAN
INTERVENSI RASIONAL
1 Resiko infeksi berhubungan
dengan tindakan pembedahan
ditandai dengan :
DS : -
DO :
Terdapat luka insisi
pada kelenjar
hemorhoid.
Senin, 1 Juni 2015
Jam : 13.50 WIB
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1x10 menit
diharapkan klien tidak
mengalami infeksi
dengan kriteria :
- Balutan bersih, tidak
terdapat pendarahan
- Tidak terdapat
tanda-tanda infeksi
Senin, 1 Juni 2015
Jam : 13.50 WIB
1. Awasi tanda-
tanda vital,
perhatikan
adanya demam
atau menggigil
2. Observasi insisi
luka
3. Kolaborasi
berikan
antibiotik yang
sesuai
4. Anjurkan pada
klien dan
keluarga untuk
tetap menjaga
kebersihan luka
post operasi
1. Mengetahui
segera tanda-tanda
infeksi
2. Memberikan
deteksi dini jika
terjadi infeksi
3. Menurunkan
jumlah bakteri
penyebab infeksi
4. Menurunkan
risiko terjadinya
pertumbuhan dan
penyebaran
bakteri
D. Evaluasi
Pre Operasi
No Diagnosa
keperawatan
Implementasi Evaluasi
1 Ansietas
berhubungan
dengan takut
akan operasi
yang akan
Senin, 1 Juni 2015
Jam : 13.00 WIB
1. Mendiskusikan dengan klien
mengenai prosedur pembedahan
2. Memberikan penjelasan mengenai
Senin, 1 Juni 2015
Jam : 13.10 WIB
S:
Klien mengatakan bahwa dia lebih
mantap untuk menjalani operasi
dijalani tujuan dan manfaat dilakukan
pembedahan
3. Memberi kesempatan klien untuk
mengajukan pertanyaan atau
menyatakan masalah yang
Dihadapi
4. Menganjurkan kepada klien untuk
berdoa
Karunia
supaya penyakit yang dideritanya bisa
cepat sembuh.
O :
Klien tampak rileks
A :
Ansietas teratasi, tujuan tercapai
P :
Hentikan intervensi
Karunia
2 Nyeri (akut)
berhubungan
dengan agen
cedera biologi
Senin, 1 Juni 2015
Jam : 13.00 WIB
1. Mengkaji skala nyeri
2. Melatih klien nafas dalam
3. Menganjurkan klien melakukan
nafas dalam saat nyeri muncul
4. Menganjurkan klien untuk tetap
mempertahankan posisi nyaman
Karunia
Senin, 1 Juni 2015
Jam : 13.10 WIB
S :
Klien mengatakan nyeri berkurang
setelah melakukan nafas dalam
O :
Klien terlihat lebih rileks
A :
Nyeri akut teratasi, tujuan tercapai
P:
Hentikan intervensi
Karunia
Post Operasi
No Diagnosa Implementasi Evaluasi
1 Resiko infeksi
berhubungan
dengan
tindakan
pembedahan
Senin, 1 Juni 2015
Jam : 13.50 WIB
1. Mengawasi tanda-tanda vital
2. Mengobservasi insisi post
operasi
3. Menganjurkan kepada klien
dan keluarga untuk menjaga
kebersihan luka post operasi
Ayuk
Senin, 1 Juni 2015
Jam : 14.00 WIB
S :-
O :
Balutan insisi bersih
Vital sign
Tekanan Darah : 100/71 mmHg
Respirasi : 20 x/menit
Nadi : 69 x/menit
Suhu : 36,8°C
Kesadaran : Compos mentis
A : Resiko infeksi dapat dicegah, tujuan
tercapai
P : Hentikan intervensi
Ayuk
BAB IV
PENUTUP
Kesimpulan
Dari hasil pengkajian yang dilakukan kelompok terhadap keluarga klien dan Nn.
C dengan diagnosis medis Hemoroid Externa, didapatkan dua diagnosa
keperawatan pre operasi dan satu diagnosa keperawatan post operasi sebagai
berikut :
Pre Operasi
1. Ansietas berhubungan dengan takut akan operasi yang akan dijalani
Dari diagnosa tersebut perencanaan sudah dilakukan dan mendapatkan hasil
dari evaluasi dengan tujuan tercapai, yaitu:
a. Klien menyatakan siap menghadapi operasi.
b. Klien tampak rileks
2. Nyeri (akut) berhubungan dengan agen cedera biologi
Dari diagnosa tersebut perencanaan sudah dilakukan dan mendapatkan hasil
dari evaluasi dengan tujuan tercapai, yaitu:
a. Klien mengungkapkan nyeri berkurang
b. Nyeri hilang
c. Wajah tampak rileks
Post Operasi
1. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan pembedahan
Dari diagnosa tersebut perencanaan sudah dilakukan dan mendapatkan
hasil dari evaluasi dengan tujuan tercapai, yaitu:
a. Balutan bersih, tidak terdapat pendarahan
b. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Vol. 2. Jakarta: EGC.
Chandrasoma, T. 2006. Ringkasan patologi anatomi. Edisi2. Jakarta: EGC.
Jong, W. D. Syamsuhidayat, R. 2000. Buku ajar ilmu bedah, Editor: R. Syamsuhidajat, W. D. Jong, Edisi revisi. Jakarta:EGC.
Mansjoer, A. 2000. Kapita selekta kedokteran. Edisi 3. Jakarta: Penerbit Media Aeskulapius.
Sudoyo Aru dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1, 2, 3, edisi keempat. Jakarta : Internal Publishing