พว. นรมล ลรฐพงค 2 กนยายน 2557

การบนทกทางการพยาบาลดวย Focus charting ณ Acute Stroke Unit

กรณศกษา

ผปวยรบใหมจาก ER.Case Rt.Temporal lobe infarction

c HT, c COPD หลงไดรบยา rt-PA

วนท 1. ผปวย E4VTM6 pupil BE 3 mm.RTL แขนและขาซายออนแรง grade 2 แขนและขาขวามแรงด on E-T tube c Ventilator สามารถ Wean เครองได

Plan off E-T tube วนพรงนอาการผปวย stable ครบ 24 hr. หลงได rt-PA สงท า CT brain ผล no hemorrhage

การบนทก Focus List ณ Stroke Unit

Focus List Goal

1. รบใหมจาก

ER ผปวย

ไดยา rt-PA

IV drip

- ผปวยไดรบการประเมนถกตอง รวดเรว และไดรบความ

ชวยเหลออยางทนทวงท ถาม

ภาวะแทรกซอนเชน เลอดออก

ในสมอง ฯลฯ

การบนทก Focus List ณ Stroke Unit

Focus List Goal

2. Wean off

Ventilator

- สามารถหยาเครองชวยหายใจได

- สามารถหายใจไดเอง ไมเหนอย P<120ครง/นาท

R <30ครง/นาท

- O2 sat > 92%

การบนทก Focus List ณ Stroke Unit

Focus List Goal

3.Discharge

Planning

- ภรรยาผปวยมความร และทกษะในการดแลผปวยและ

สามารถจ าหนายไดตาม

แผนการรกษา

- ภรรยาผปวยสามารถชวยเหลอผปวยในการท ากจวตร

ประจ าวนตางๆ ไดอยางถกตอง

การบนทก Focus Note ณ Stroke Unit

Date Focus Progress Note

วนท1 รบใหมจาก

ER ผปวย

ไดยา rt-PA

IV drip

A - ผปวย Case Rt.Temporal lobe

Infarction,ได ยา rt-PA เหลอ

15 ml IV drip ขณะเขา Ward

ประเมน NIHSS 11/42

E4VTM6 pupil BE 3 mm.RTL

แขนและขาซายออนแรง grade 2

แขนและขาขวามแรงด

การบนทก Focus Note ณ Stroke Unit

Date Focus Progress Note

วนท1 รบใหมจาก

ER ผปวย

ไดยาrt-PA

IV drip

I - ตรวจสอบยา rt-PA ใหไดรบตาม แผนการรกษา - ดแลให Absolute bed rest - จดทานอนศรษะสง 300 - Monitor VS ตาม CPG keep P 60-100 ครง/นาท R 16-30 ครง/นาท BP<185/110 mmHg - Monitor NS ถา GCS > 2 Notifyแพทย

การบนทก Focus Note ณ Stroke Unit

Date Focus Progress Note

วนท1 รบใหมจาก

ER ผปวย

ไดยา rt-PA

IV drip

I - สงเกตอาการผดปกตจากการใหยา เชนเลอดออกตามอวยวะตางๆ มจ า เลอดบรเวณแทงน าเกลอ รอยเจาะ เลอด สงเกตสของปสสาวะ อจจาระ หรออาเจยนทออกมา ถาพบใหรบ รายงานแพทย - สงเกตอาการปวดศรษะ คลนไส อาเจยน ถาพบใหรบรายงานแพทย

การบนทก Focus Note ณ Stroke Unit

Date Focus Progress Note

วนท1 รบใหมจาก

ER ผปวย

ไดยาrt-PA

IV drip

E - ยา rt-PA ใหไดหมดภายใน 1 hr. - ผปวย E4VTM6 pupil BE 3 mm. RTL แขนและขาซายออนแรงgrade2 แขนและขาขวามแรงด T 37.30C P 88ครง/นาท, R 22 ครง/นาท BP 160/90 mmHg, O2 sat 98% - NIHSS 11/42 - ไมพบ bleeding ตาม อวยวะตางๆ - ไมมคลนไส อาเจยน สพรรณ RN

การบนทก Focus Note ณ Stroke Unit

Date Focus Progress Note

วนท1 Wean off

Ventilator

A - ผปวยรสกตวด on E-T tube c Ventilator หายใจไมเหนอย P 98 ครง/นาท R 22 ครง/นาท O2 sat 97% แพทยไดWean Ventilator astolerate ดวย O2 T-piece 10 LPM

การบนทก Focus Note ณ Stroke Unit

Date Focus Progress Note

วนท1 Wean off

Ventilator

I - จดทา Fowler’s position - suction ใหเปนระยะๆ - monitor VS keep P<120ครง/นาท R < 30 ครง/นาท O2 sat > 92%

การบนทก Focus Note ณ Stroke Unit

Date Focus Progress Note

วนท1 Wean off

Ventilator

E - หายใจไมเหนอย P 100ครง/นาท R 24 ครง/นาท O2 sat 95% - ดดเสมหะไดสขาวขนจ านวน เลกนอย มทรยา RN

การบนทก Focus Note ณ Stroke Unit

Date Focus Progress Note

วนท1 Discharge

Planning

A - ผปวยมแขนและขาขางซาย

ออนแรง grade 2

ชวยเหลอตวเองไดนอย

ภรรยาผปวยไมมความรเรอง

โรคหลอดเลอดสมอง

การบนทก Focus Note ณ Stroke Unit

Date Focus Progress Note

วนท1 Discharge

Planning

I - แนะน าภรรยาผปวยในการ

เตรยมบานและผดแลตอเนอง

เพอชวยเหลอผปวยในการท า

กจวตรประจ าวน

- อธบายใหทราบรายละเอยด

ของโรค สาเหตการเกดโรค

แผนการรกษาและ

การฟนฟผปวย

การบนทก Focus Note ณ Stroke Unit

Date Focus Progress Note

วนท1 Discharge

Planning

E - ภรรยาผปวยพยกหนารบทราบ และบอกวาจะเปน care giver หลก นรยา RN

กรณศกษา

วนท 2. ผปวยสามารถ off E-T tube on O2 canular 2 LPM เรมให soft diet มความผดปกตดานการกลน ได retained N-G tube เรมมการฟนฟท ากายภาพบ าบดและเตรยมความพรอมในเรองการดแลตอเนอง

การบนทก Focus List ณ Stroke Unit

Focus List Goal

4. Swallowing

Problem

5. Risk for Fall

6. Risk for

Pressure sore

- ผปวยปลอดภยจากการส าลก ไมเกดภาวะ Aspirated

Pneumonia

- ไมเกดอนตรายจากการพลด

ตกเตยง

- ไมเกด Pressure sore

การบนทก Focus Note ณ Stroke Unit

Date Focus Progress Note

วนท2 Off E-T

tube

A - ผปวยรสกตวด on E-T tube c O2 T-piece 10 LPM. แพทยจะ off E-T tube และให O2canular 2 LPM. I - ชวยพ.สรศกด off E-T tube - on O2 canular 2 LPM. - Monitor VS keep R < 30 ครง/นาท P <120ครง/นาท O2 sat >92%

การบนทก Focus Note ณ Stroke Unit

Date Focus Progress Note

วนท2 Off E-T

tube

E - หายใจไมเหนอย R 26 ครง/นาท P 110 ครง/นาท O2 sat 96% นฤมล RN

การบนทก Focus Note ณ Stroke Unit

Date Focus Progress Note

วนท2 Swallowing

Problem

A - แพทยเรมใหผปวย รบประทาน Soft diet ประเมนการกลนไมผานมส าลก และไอ ในการกลนน าชอนท 5

การบนทก Focus Note ณ Stroke Unit

Date Focus Progress Note

วนท2 Swallowing

Problem

I - รายงานแพทยเจาของไข - อธบายใหผปวยและภรรยา ทราบถงความจ าเปนทตอง ใสสาย N-G tube - ชวยพ.สรศกด Retained N-G tube - สงใบปรกษาแพทย เวชศาสตรฟนฟ เพอกระตน เรองการกลน

การบนทก Focus Note ณ Stroke Unit

Date Focus Progress Note

วนท2 Swallowing

Problem

E - ผปวยและภรรยาเขาใจ ยนยอมใหใสสาย N-G tube มทรยา RN

การบนทก Focus Note ณ Stroke Unit

Date Focus Progress Note

วนท2 Risk for

Fall

A - ผปวยมแขนและขาขางซายออนแรง grade 2 ประเมนผปวยแลวม Obvious High Risk I - ตดปาย Fall ทหนารายงานเวชระเบยน ของผปวย - แขวนปาย Fall ทปลายเตยงผปวย - แนะน าภรรยาผปวยใหยก Side rail ขนทง 2 ขางเมอไมมกจกรรม ใดๆท าใหผปวย - ปรบระดบเตยงผปวยใหอยต าทสด

การบนทก Focus Note ณ Stroke Unit

Date Focus Progress Note

วนท2 Risk for Fall E - ภรรยาผปวยเขาใจและ จะปฏบตในสงทแนะน า มทรยา RN

การบนทก Focus Note ณ Stroke Unit

Date Focus Progress Note

วนท2 Risk for Pressure sore

A - ผปวยมแขนและขาขางซาย ออนแรง grade 2 ชวยเหลอ ตวเองไดนอย ประเมน Braden Score = 14

การบนทก Focus Note ณ Stroke Unit

Date Focus Progress Note

วนท2 Risk for

Pressure

sore

I - ปทนอนลม,จดผาปทนอนให เรยบ ตง - หลงท าความสะอาดผวหนง ทกครง ใหทา Vassaline เพอ เพมความชมชนใหผวหนง - พลกตะแคงตวทก 2 ชวโมง - อธบายใหภรรยาผปวยทราบ ถงเหตผลในการเปลยน ทานอนใหผปวย

การบนทก Focus Note ณ Stroke Unit

Date Focus Progress Note

วนท2 Risk for

Pressure

sore

E - ไมพบ Pressure sore บรเวณผวหนง และป มกระดกตางๆ นงนภส RN

กรณศกษา

วนท 3. ยายผปวยไปยงหอผปวยอายรศาสตร

เพอเตรยมความพรอมในการดแลตอเนอง

การบนทก Focus List ณ Stroke Unit

Focus List Goal

7. Transfer - ผปวยไดยายไปหอผปวยอนเพอเตรยมความพรอมในการ

ดแลตอเนอง

การบนทก Focus Note ณ Stroke Unit

Date Focus Progress Note

วนท3 Swallowing

Problem

A - ผปวย on NG tube Feeding ประเมนการกลนผปวยยง ไมผาน มส าลกน าชอนท 8

การบนทก Focus Note ณ Stroke Unit

Date Focus Progress Note

วนท3 Swallowing

Problem

I - อธบายใหภรรยาผปวยทราบถง แผนการฟนฟในเรองการกลน - สอนและสาธตวธการใหอาหาร ทางสายยาง - แนะน าเจาหนาท OT ใหภรรยาผปวย ทราบวาจะมาชวยฝกเรองการกลน ใหผปวย - แนะน าภรรยาดวธการฟนฟ ในเรองการกลนและชวย กระตนการกลนใหผปวย เชา เยน

การบนทก Focus Note ณ Stroke Unit

Date Focus Progress Note

วนท3 Swallowing

Problem

E - ภรรยาสนใจฟงและตงใจ ดการสาธตเปนอยางด มทรยา RN

การบนทก Focus Note ณ Stroke Unit

Date Focus Progress Note

วนท3 Transfer

A - ผปวยมแขนและขาซายออนแรง grade 2,on O2 canular 2 LPM. มแผนการฟนฟการท ากายภาพ บ าบดและฝกภรรยาในการดแล ผปวยตอ

การบนทก Focus Note ณ Stroke Unit

Date Focus Progress Note

วนท3 Transfer

I - ปรกษาแพทยเจาของไข หาเตยง อายรศาสตรเพอใหผปวยไดรบการ ดแลรกษาและฟนฟตอเนอง - ตดตอหนวยปฐมภมศรราช เพอตดตาม เยยมทบาน - รายงานอาการและประเดน ปญหาตอเนอง ใหกบพยาบาล หอผปวยอายรศาสตร รบทราบ

การบนทก Focus Note ณ Stroke Unit

Date Focus Progress Note

วนท3 Transfer

E – ผปวยไดยายไปตกอายรศาสตร พรอมญาต นรยา RN

การบนทก Focus Note ณ Stroke Unit

Focus Progress Note

รบใหมจาก ER

หลงท า

Thrombectomy

A - ผปวย Case Rt.MCA infarction หลงท า Thrombectomy ผปวย รสกตวด E4V5M6 แขนและขาซาย ออนแรง grade 2 แขนและขาขวา มแรงด มแผลทขาหนบขวา

การบนทก Focus Note ณ Stroke Unit

Focus Progress Note

รบใหมจาก ER

หลงท า

Thrombectomy

I - ใหผปวย Absolute bed rest - Monitor VS keep BP<185/110 mmHg P<100 ครง/นาท R<30ครง/นาท - Monitor NS ถา GCS > 2 ใหรายงาน แพทย - Monitor dorsalis pedis pulse - สงเกตปลายเทา 2 ขาง วามบวม สผวปกต - ตรวจสอบแผลบรเวณขาหนบ

การบนทก Focus Note ณ Stroke Unit

Focus Progress Note

รบใหมจาก ER

หลงท า

Thrombectomy

E - แผลทขาหนบแหงด ไมม bleeding - ปลายเทาสองขางไมบวม สผวปกต คล าชพจรปลายเทาได 88 ครง/นาท - P 80 ครง/นาท, R 24ครง/นาท BP 160/90 mmHg มทรยา RN

การบนทก Focus Note ณ Stroke Unit

Focus Progress Note

Risk for IICP A - ผปวย case hemorrhagic Stroke E3M6V5 แขนและขาขวาออนแรง grade 4 มอาการปวดศรษะ pain score 5 มคลนไสแตไมมอาเจยน P 100 ครง/นาท R 24 ครง/นาท BP 140/90 mmHg

การบนทก Focus Note ณ Stroke Unit

Focus Progress Note

Risk for

IICP

I - รายงานพ.สรศกด รบทราบอาการผปวย - จดทานอนใหศรษะสง 30o - Monitor VS keep BP < 140/90 mmHg - Monitor NS ถา GCS > 2 ใหรายงานแพทย - จดสงแวดลอมใหสงบเงยบ - วาง cold pack ใหบรเวณศรษะ

การบนทก Focus Note ณ Stroke Unit

Focus Progress Note

Risk for

IICP

E - อาการปวดศรษะทเลาลง pain score 3 ไมมคลนไส อาเจยน - P 80 ครง/นาท R 22 ครง/นาท BP 130/80 mmHg มทรยา RN